经常碰上一些谈“瘤”色变的女性,发现自己患有子宫肌瘤十分恐慌,经常很紧张地问医生:这种病是不是很严重?是不是一定得做手术?会不会恶变成癌症……更甚者,来找大夫,就是要求做手术的。相反,有一些需要手术的子宫肌瘤女性,对手术极为恐惧,需要做手术了,却踌躇不决,一推再推,直至身体渐渐跨下来,甚至并发了贫血性心脏病、发生了晕厥或休克等。当然,也经常有患者询问,除了手术,有没有其他治疗方法? 实际上,作为一种最常见的良性肿瘤,子宫肌瘤的发病率很高,据报道,35岁以上妇女中约20%患有此病,以40-50岁最多见,20岁以下少见。一般为宫体部位肌瘤(占92%),而宫颈肌瘤较少见(占8%);子宫壁结构如同房屋的一堵墙,子宫壁内层即子宫腔的内表面,相当于屋内粉刷的墙面,为粘膜层,子宫壁外表面被覆一层浆膜,为浆膜层,粘膜层和浆膜层之间的部分,为子宫壁的肌层,根据肌瘤与子宫壁的关系肌瘤分为肌壁间肌瘤(位于子宫壁肌层)、浆膜下肌瘤(位于子宫壁的浆膜层)和粘膜下肌瘤(位于粘膜层)。 为什么会得子宫肌瘤? 不少患子宫肌瘤的女性曾问过该问题,“我为什么这么倒霉,得了子宫肌瘤?”遗憾的是,子宫肌瘤同其他肿瘤一样,具体病因并没有彻底搞清楚,但一般认为,子宫肌瘤属于一种激素依赖性肿瘤,与女性体内的雌孕激素有关系,故多发生于生育年龄妇女,妊娠期往往迅速增大,而绝经后肌瘤大多停止生长,甚至萎缩。有些患者有家族史,即有一定家族聚集现象。 子宫肌瘤有哪些表现? 一些肌瘤患者并无明显症状,仅于体检时偶被发现,症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性密切相关,常见症状有:①月经改变:最常见症状。多表现为经量多、经期长,月经周期缩短,也有不规则流血者;②白带增多;③腹部包块;④下腹疼痛:如肌瘤红色变、浆膜下肌瘤蒂扭转或粘膜下肌瘤娩出时;⑤下腹坠胀、腰酸背痛;⑥压迫症状:排尿异常、排便异常、尿潴留等;⑦不孕:约占25%-40%;⑧继发贫血等。查体时,表现为腹部包块者,在腹部即可扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时,子宫常增大,表明不规则、单个或多个结节状突起;浆膜下肌瘤有时可扪及质硬、球状物与子宫相连;粘膜下肌瘤子宫常均匀增大,有时宫口扩张,肌瘤位于宫口内或脱出在阴道,红色,实性、表明光滑,伴感染时表面则有渗出液覆盖或溃疡形成。常用的辅助检查手段是超声检查。 如何诊断子宫肌瘤? 对于有不适症状者,通过妇科检查,结合超声,子宫肌瘤的诊断多无困难。当然,有不少子宫肌瘤患者并无特殊不适症状,仅体检时发现的。 如何治疗子宫肌瘤? 大部分肌瘤小,无症状,根本不需要治疗,仅随访观察即可;症状轻微者,近绝经年龄及全身情况不能耐受手术者,可给予药物对症治疗;而需要手术治疗者,仅限于一小部分患者。治疗是许多患者迫切想了解的,在此重点介绍。一、随访观察 子宫肌瘤患者中需要治疗者是少数。大多数肌瘤患者是不需治疗或暂时不需要治疗的,包括无明显症状,肌瘤小,特别是近绝经或已绝经的患者,雌激素水平低落,肌瘤可自然萎缩或消失,可每3-6个月随访一次,若随访期间,发现肌瘤增大或出现明显症状,再考虑进一步治疗。随访观察的方法,使大多子宫肌瘤患者受益而免于手术之苦,即便是对于后来又需要手术治疗的患者,一般不会带来不良影响。 然而,对年轻要求生育的妇女,孕前发现肌瘤>3cm直径(而不是>5-6cm直径)或疑为粘膜下肌瘤者,不论有无明显症状,应手术摘除肌瘤,以免妊娠后肌瘤增大而造成不良影响,对不孕的肌瘤患者应进行肌瘤摘除,而不应列入期待疗法之内。详细介绍见:为什么未生育患者有大的子宫肌瘤要挖除?二、药物治疗 1.药物治疗的适应证 子宫肌瘤是一种激素依赖性良性肿瘤,发病原因与雌孕激素有关。采用针对女性激素的药物治疗往往能收到暂时缓解的效果,如子宫及肌瘤缩小,症状改善,贫血的相关症状得到纠正,手术时术中出血量明显下降等,但如果患者没有绝经,停药后往往又“反弹”。因此,药物治疗主要用于:近绝经的子宫肌瘤妇女,经药物治疗后,往往可过渡到自然绝经,可达到治疗肌瘤的目的;肌瘤合并贫血,为避免术中输血,可以药物治疗达到闭经,贫血得以纠正后择期手术;较大的子宫肌瘤,术前需要将肌瘤体积缩小,以减少手术难度,或者为腹腔镜手术或阴式子宫切除提供机会;因子宫肌瘤拟行内镜手术,术前 (如宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术),可先药物治疗,缩小瘤体,以便减少术中出血;有外科手术禁忌者,先药物治疗,缓解症状。 2.常用药物、治疗原理及常见副作用 主要有雄激素、性腺激素释放激素激动药(GnRHα)和米非司酮等。 ⑴雄激素:如甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等,雄激素有对抗雌激素的作用,也可直接作用于子宫或血管平滑肌使之收缩,致子宫内膜萎缩,控制子宫出血。长期使用雄激素制剂可以抑制垂体,使卵巢的内分泌功能抑制,使绝经提前,肌瘤缩小。适用于近绝经期合并子宫肌瘤的妇女,每月总量不宜超过300 mg,否则易导致男性化,高血压患者和肝肾功能不全者不用。 ⑵性腺激素释放激素激动药(GnRHα):目前多选用亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支,每4周皮下埋植1次;戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支,每28天皮下埋植1次;曲普瑞林(达菲林)3.75mg/支,每28天肌内注射1次,共3~6个月。主要副作用为与雌激素水平低下相关的症状,类似于绝经妇女的改变,如潮热、多汗、阴道干燥、性欲下降、情绪波动等,停药后可恢复。GnRHa较长时间应用可导致骨质疏松。一般用药3个月以上,应采用反向添加治疗,即补充少量的雌、孕激素。反向添加治疗可延长GnRHa的应用时间,减轻副作用,而不降低治疗子宫肌瘤的疗效。反向添加治疗中为避免雌激素水平过高而造成肌瘤复发,一般可监测血雌激素(E2)水平,以不高于35pg/ml为准。另外,GnRHa治疗价格昂贵,尚难在国内普及。 ⑶米非司酮:米非司酮每日10-25mg,连续服用3个月。偶可出现抗糖皮质激素效应,部分患者出现轻微的潮热、关节疼痛和转氨酶暂时性升高,患者均可耐受,停药后即可恢复。 ⑷其他:如炔诺酮宫内缓释系统(曼月乐环)能有效地控制子宫肌瘤生长,减少出血,而且副反应如对体重、肝肾功能和心血管系统的影响比全身用药小。芳香化酶抑制剂有望成为子宫肌瘤新的治疗药物,也有丹那唑、孕三烯酮和三苯氧胺成功治疗子宫肌瘤的例子,中药对治疗子宫肌瘤也有一定疗效。 ⑸子宫收缩药及止血药的应用:对子宫肌瘤本身无治疗作用,在子宫肌瘤患者出血多时应用有暂时的止血作用。子宫收缩药如益母草浸膏、麦角浸膏和麦角新碱等;止血药如抗纤溶药物氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸(止血环酸),增强血小板功能药物酚磺乙胺和巴曲酶等。三、手术治疗 除了定期随访者之外,需要治疗者,手术治疗仍为主要的子宫肌瘤治疗方法,手术方式仍分为子宫肌瘤摘除手术和子宫切除术两类手术。与既往观念不同的是,子宫肌瘤剔除保留子宫的手术与子宫切除术相比有增多的趋势;经阴道与经内镜进行的微创手术有增多趋势。这不仅仅是因为部分子宫肌瘤患者尚未生育或仍有生育要求,很重要的另一个原因是对子宫内分泌功能的认识和人们对生活质量的高要求,历来认为子宫仅有产生月经和孕育胎儿两大功能,但近年发现子宫还有内分泌功能如可分泌前列腺素、泌乳素、松弛素、胰岛素生长因子,内皮素及上皮生长因子等,这些激素参与下丘脑垂体卵巢功能的调节,子宫切除后卵巢供血受影响,卵巢功能下降、内分泌紊乱,所以子宫作为一个内分泌器官越来越受到重视。临床发现子宫切除可影响卵巢功能,子宫切除后的妇女更早出现更年期综合征,阴道干涩、性功能减退,生活质量受到影响。因而,切除子宫一定要审慎,近些年来,越来越多的子宫肌瘤患者要求保留子宫。详见切除子宫会变老么?随着微创化观念的深入,子宫肌瘤领域的微创手术也越来越多,而经腹肌瘤剔除术相对有所下降。此外,介入治疗也逐渐得到人们关注。还出现了高强度聚焦超声,射频以及各种消融治疗技术等。治疗方案的选择,应根据患者的症状,年龄、生育状况及保留生育的愿望,肿瘤的大小与部位,以及全身情况来决定。 哪些患者需要手术治疗呢?一般来讲,子宫肌瘤的手术指征有以下情况: 1.症状性子宫肌瘤:(1)患者由于子宫肌瘤,经量多,经期长,长期月经失血过多可导致继发性贫血,甚至引起贫血性心脏病,严重时,出现全身乏力,面色苍白,气短、心慌等症状。多见于黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤。此种情况,不能随意拖延,建议在合适时机手术才是有效的治疗方法,否则,有可能危及生命。有一位边远山区子宫肌瘤患者,由于多发子宫肌瘤,长期月经量大,持续时间长,贫血越来越重,出现乏力、气短、心慌,不能再劳动时,才来就诊,患者重度贫血貌,血色素仅40g/L,劝其住院治疗,患者却自行回家,在家上厕所时晕倒,患者死亡。;(2)肌瘤压迫盆腔器官出现相应症状:如压迫膀胱出现尿急、尿频甚至小便困难;压迫直肠出现直肠刺激症状甚至大便困难等;肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤,压迫输尿管致输尿管、肾盂出现积水者。出现盆腔器官压迫症状者不一定同时有经量多,经期长的表现。 一般来讲,宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤,一经发现,就应考虑手术治疗。 2.怀疑肌瘤恶性变者:子宫肌瘤恶变的几率很小,一般在1%以下。多见于年龄大,肌瘤大且生长快者,特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现肌瘤时更应提高警惕。因此,尽管大多数子宫肌瘤绝经后萎缩,但是仍不能完全掉以轻心,仍应当定期复查一些时间。 3.浆膜下肌瘤蒂扭转时:往往表现为急性下腹疼痛,如不及时手术,可扭转坏死的肌瘤可继发感染,严重时感染性休克,还可继发肠粘连,肠梗阻等。 4.肌瘤引起不孕不育:因子宫角部肌瘤压迫输卵管入口,妨碍受孕,此外肌瘤患者常伴有卵巢功能障碍导致不孕。子宫肌瘤使子宫变形妨碍受精卵着床,还可影响子宫内膜的增生,即使胚胎着床,因为肌瘤的存在,容易造成流产。子宫肌瘤妇女不孕而其他一切检查正常,此时不孕的原因可能就是子宫肌瘤。怀疑肌瘤引起不孕不育,应当及时手术。 5.当子宫肌瘤不易与卵巢肿瘤区分开时:有时,无论是从临床症状,体格检查还是辅助检查如超声等,辨别不清是子宫肌瘤还是卵巢肿瘤时,要及时手术。 6.一些相对适应证:单个肌瘤直径达到5厘米以上;肌瘤患者子宫增大超过怀孕10周子宫大小时,不伴有上述情形時。 在此,奉劝患者朋友,莫要谈“瘤”色变,发现子宫肌瘤,不要恐慌,在医生的指导下,采取合适的措施,有手术适应证时,及时手术;另外,还给医务人员提个醒,子宫肌瘤手术一定要把握好手术适应证。 保留子宫的子宫肌瘤剔除术有哪些手术方式? 1.腹式子宫肌瘤剔除术:应用最为普遍,凡有手术指征的所有子宫肌瘤患者,如需要或要求保留子宫,均可进行该手术。 2.经阴道子宫肌瘤剔除术:除了摘除有蒂的粘膜下肌瘤外,肌瘤患者,要求保留子宫,如果适应证选择好,也可选择阴式子宫肌瘤剔除术。阴式子宫肌瘤剔除术比腹式子宫肌瘤剔除术的手术效果好、创伤小、术后并发症少、康复快,是一种值得推广、应用的微创术式。当然,经阴道子宫肌瘤剔除术的视野相对于腹式手术小,手术难度相对大,需要有经验的医生来进行。 3.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术:除粘膜下肌瘤外,理论上讲,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术无绝对禁忌证,但子宫肌瘤剔除术在腹腔镜下进行是一类较为困难的手术,应根据肌瘤的个数、大小、部位、类型及手术者的熟练程度进行综合评价,判断能否进行腹腔镜手术。 4.宫腔镜下子宫肌瘤剔除术:任何有症状的粘膜下、肌壁间内突型肌瘤和宫颈管肌瘤可考虑行宫腔镜手术治疗。当然在实际临床工作中应由大夫考虑决定。 妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中剔除肌瘤绝对安全吗? 我国近些年来妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈逐年上升趋势。剖宫产时行子宫肌瘤剔除是否安全一直是妇产科工作者和广大患者关注的问题。大多数认为,剖宫产术中选择性行子宫肌瘤剔除术,一般是安全的,术中出血量往往在可接受范围内,对患者影响轻微或无明显不良影响,对患者来说可以说是“一箭双雕”,避免了日后手术的风险。但是有以下情况者不宜同时行肌瘤剔除术:⑴特殊部位肌瘤,如子宫下段、宫角部位、阔韧带内的大肌瘤和宫颈肌瘤。这些部位一旦发生出血,往往来势汹涌,难以控制,损伤惨重,有时对患者带来的损失是难以弥补的;⑵子宫收缩乏力时不宜剔除肌瘤;⑶危重病人如妊娠合并心脏病、重度子痫前期或子痫、 弥漫性血管内凝血、妊娠期急性脂肪肝等剖宫产时,应尽量缩短手术时间,为了产妇生命安全,不应行肌瘤手术;⑷特别大的肌壁间肌瘤特别是直径在10cm以上的肌瘤,以及多发性子宫肌瘤,大出血的风险极高者。剖宫产剔除子宫肌瘤术中有可能出血多,患者及其家属一定要明白利害关系,术中备足血,由于妊娠时肌瘤的软化,加上妊娠子宫肌层肥厚,即使直接在子宫上排摸,也可能难以发现肌瘤的可能。对于妊娠合并子宫肌瘤,只要选择好病例,作好充分的准备和预防措施,剖宫产时剔除子宫肌瘤是大部分情况下是安全可行的。 切除子宫的手术,方式基本同剔除手术,包括经腹子宫切除,经阴道子宫切除,腹腔镜切除或腹腔镜辅助下阴式子宫切除等。可由主治大夫来决定。 介入治疗或子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是怎么回事? 子宫动脉栓塞术即在局部麻醉下行股动脉穿刺,置入导管,在 X线数字减影血管造影 (DSA) 下通过同轴导丝的引导,超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种介入性治疗技术。由于子宫肌瘤患者的子宫动脉则明显增粗,肌瘤局部的血供非常丰富,栓塞左右子宫动脉后,肌瘤部位的血管供应被阻断,子宫及其肌瘤的平滑肌细胞缺氧,发生细胞变性坏死,从而达到治疗肌瘤的目的。子宫动脉栓塞术能在短期内控制子宫肌瘤导致的月经量过多、过频、经期延长等临床症状,使子宫肌瘤体积缩小,缓解盆腔压迫和贫血症状。 什么情况下适合子宫动脉栓塞术? 国内外尚无统一的意见。认为症状性子宫肌瘤,患者要求保留子宫或者希望避免手术均可行子宫动脉栓塞治疗,但以下几种情况不提倡使用:瘤蒂细长的浆膜下肌瘤;较小或蒂长的粘膜下肌瘤,可经阴道或借助宫腔镜切除者;巨大的肌壁间肌瘤;年轻患者要求生育者;阔韧带肌瘤、血流不丰富的肌瘤也不宜实施介入治疗。治疗前,对患者进行评价,以确定子宫肌瘤是其症状的唯一或主要原因,并排除其他妇产科疾患。 什么情况下绝对不能应用子宫动脉栓塞术来治疗子宫肌瘤? 有血管造影禁忌;心、肺、肝、肾等重要器官病变;凝血功能障碍; 不能排除子宫恶性肿瘤 (如子宫内膜癌、子宫肉瘤等);卵巢 (附件) 肿块;妇科急慢性炎症;严重动脉硬化;盆腔有手术史 (因盆腔侧枝循环不丰富);严重盆腔动脉畸形;子宫脱垂、妊娠、张力性尿失禁等。 子宫动脉栓塞术对对生育功能有影响吗? ⑴对卵巢功能的影响:部分学者认为子宫动脉栓塞术会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供,而且子宫动脉卵巢支的血供占卵巢血供的50%-70%,栓塞卵巢支会导致卵巢功能受影响;而部分学者则认为由于有卵巢动脉的存在,而且子宫动脉栓塞术未破坏卵巢内正常的血管网,因此不影响卵巢的功能。目前一般认为,子宫动脉栓塞术对卵巢功能无影响或只有轻微的、短暂的、可恢复的影响,不影响以后患者的生育。⑵对子宫内膜的影响:目前尚无子宫肌瘤介入治疗导致子宫内膜损伤的程度、发生率等确切数据的报道,但在宫腔镜下确实观察到子宫肌瘤介入治疗后子宫内膜收到损伤的病例。从临床上看,发生闭经者很少,永久性闭经的更少。故认为,子宫内膜即使受损,绝大多数可以恢复正常。⑶介入治疗后妊娠情况:有学者认为,子宫动脉栓塞术不影响子宫、卵巢的正常功能,并有患者治疗后怀孕的报道。但目前报道的受孕率尚不够满意,且产后胎盘粘连,产后大出血几率增加,有待进一步观察。目前,对于年轻子宫肌瘤患者要求生育者一般不能行介入治疗。 子宫肌瘤有无其他治疗方法? 近些年来也有一些新技术用于子宫肌瘤的治疗如子宫肌瘤的射频自凝刀和刚兴起的聚焦超声治疗技术等,均有一定局限性。 1.射频凝固术和射频自凝刀:仅用于治疗直径<5cm的单发肌瘤或直径<3cm、个数少于3个的多发肌瘤,且不能用于浆膜下肌瘤的治疗。术后可有下腹坠痛,可能发生子宫穿孔、膀胱肠管等脏器损伤以及阴道流血、感染等。 2.高强度聚焦超声(即海扶刀HIFU ):目前仅用于:位于子宫前壁的单个肌瘤,直径4-6cm,肌瘤血供不丰富,生长缓慢,患者无生育要求,且无手术史,且腹壁较薄。应用时间尚短,尚需更多的病例来进一步观察。 总之,子宫肌瘤是最常见的女性良性肿瘤,大多数仅随访观察即可,仅少数需要治疗,随着对子宫内分泌功能的认识和人们对生活质量的高要求,保留生育功能的治疗越来越受到关注,子宫肌瘤剔除术明显增多,微创手术比例也逐渐增加,此外,药物治疗、介入治疗和高强度聚焦超声等技术也可选择性地用于子宫肌瘤的治疗。注意新技术的适用情况,应恰当运用新方法来正确处理子宫肌瘤。患者朋友在选择治疗方法时,一定要多听听主管大夫的建议,因为,主管大夫一般是在综合了各方面的因素后慎重选择出的治疗方法。郑州大学一附院 妇产科郭瑞霞
CIN在育龄期妇女中相当常见,不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险,抑或过度处理可导致的并发症发生。因此,对CIN采取科学合理的处理是预防宫颈癌的关键组成部分。一、诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。1、宫颈细胞学检查:是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南;巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查,必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。2、阴道镜检查:是“三阶段”诊断中关键的一步。观察转化区、上皮、血管,观察醋酸及碘试验情况,可以病变部位活检。目前主要存在两个问题;一是滥用阴道镜;二是阴道镜活检与术后病理的符合率较低而受到质疑。3、组织病理学检查:是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。1)宫颈活检:组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检,必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。2)颈管搔刮术ECC:ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC:可疑宫颈管的病变(例如阴道排液量多、宫颈管膨大等);巴氏III级以上或HSIL,阴道镜图像满意/未见病变;CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时,阴道镜检查图像不满意时。原则上,妊娠期阴道镜检查禁行ECC。3)诊断性宫颈锥形切除术:适应症参见2006ASCCP指定的指南:①组织学活检为CIN1,阴道镜检查不满意者;②组织学活检为CIN1,病变持续存在达1年以上者;③组织学活检确诊为HSIL(CIN2/3和原位癌CIS)者;④三阶梯技术的诊断结果不一致者;⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者;⑥锥切标本切缘阳性者(首选4—6个月的阴道镜随访或ECC,也可重复锥切);⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者(仅提倡宫颈诊断性切除,不提倡大锥切,建议用LEEP或冷刀锥切)。4)刮宫术:≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。二、处理强调个体化治疗原则。治疗依据:1)CIN级别;2)病变部位与范围;3)年龄和生育生理要求;4)先前细胞学结果;5)高危HPV DNA检测结果;6)医疗资源、技术水平、医师经验;7)随访条件;8)特殊人群。1、CIN1 处理:治疗原则:以随访为主,酌情处理。经组织学诊断的CIN1,应再次回顾病史及阴道镜图像,根据细胞学、HPV DNA检测结果及移行带类型、患者年龄、生育要求以及是否存在明显异常阴道镜表现等综合考虑。1)细胞学为HSIL或AGC-AOS,阴道镜图像不除外宫颈浸润癌者,应行宫颈锥行活检。2)阴道镜图像满意,未见特殊异常表现者,可随访或行激光气化治疗。3)阴道镜图像不满意,未见特殊异常表现者,应行宫颈管搔刮活检。4)阴道镜图像不满意,且有异常阴道镜图像,可能存在更重病变者,宜行宫颈锥形活检。5)年轻有生育要求者,可定期以细胞学、阴道镜检查随访,时限为24个月。6)CIN1病灶累及腺体的处理要点:建议按照CIN2/3处理,不建议单纯随访。随访要点:1)如果阴道镜检查结果(图像)满意,未见更高级别CIN者可选择随访,于第6和12个月重复细胞学检查以及第12个月重复高危性HPV DNA。如果细胞学检查结果为ASC及以上级别的病变,或HPV DNA阳性,应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性,或1次HPV DNA阴性,转为常规随访。2)妊娠期妇女:阴道镜检查结果不满意的CIN1可定期随访。3)青春期(≤20岁)和年轻妇女:采用12个月重复细胞学随诊。如第12个月时,细胞学结果为HSIL或以上者,做阴道镜检查;如第24个月时,细胞学结果仍为ASC或以上改变者,做阴道镜检查。不宜通过HPV DNA检测方法进行随访。注意事项:1)经活检确诊的CIN1,可选择的治疗方法包括宫颈病变消融或切除,但在治疗前应行宫颈管诊刮。2)对于采用消融治疗后复发的CIN1,最好选择宫颈病灶切除。3)对于阴道镜检查结果不满意的CIN1,最好采用病灶切除术,不宜采用消融治疗。因为宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶,在这类患者锥切标本中,CIN2,CIN3的检出率为10%。4)不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段。2、CIN2/3的处理。治疗原则1)对于阴道镜检查结果满意的CIN2/3患者,在除外浸润癌之后,可选择宫颈病灶切除或消融治疗。为保证疗效,这一操作应去除整个移行带,而不只是阴道镜下的可见病变。宫颈病灶切除可以得到所切除标本的病理诊断,减少隐匿性浸润癌漏诊的风险。2)对于阴道镜检查结果不满意的CIN2/3患者,由于有高达7%几率存在隐匿性浸润癌,可在诊断性宫颈锥切时发现,目前多推荐采用诊断性宫颈锥切切除术。随访要点1)对于治疗后的2/3患者,可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访,间隔为4—6个月。如采用细胞学随访,结果≥ASC,进一步行阴道镜检查同时ECC。连续2次细胞学结果阴性,可常规细胞学筛查随访。可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法。如果高危型HPV DNA阳性,推荐采用阴道镜检查同时ECC。HPV DNA检测结果阴性者,可常规筛查随访。治疗后6个月和12个月内需行一次阴道镜评估,建议同时行ECC。2)对于宫颈锥切后组织边缘受累的病例,最好采用阴道镜检查同时ECC的方法随访,间隔4—6个月。对于选择进一步治疗的患者,可重复宫颈病变切除。对于不宜行再次宫颈病变切除术的病例,才采用全子宫切除术。3)妊娠期CIN2/3极少发展为浸润癌,产后自然消退率较高。而妊娠期CIN的手术并发症发生率较高;①严重的手术中出血;②完全性切除病灶几率低,导致高复发率或持续病灶存在。因此,原则上应避免妊娠期治疗CIN;妊娠期宫颈锥切的唯一指征是疑诊宫颈浸润癌。阴道镜检查排除宫颈浸润癌,进行随访,待妊娠终止后6周复诊进一步处理。若诊断为浸润癌,则按妊娠期宫颈癌诊疗方案处理。4)青春期CIN2/3者,既可宫颈锥切治疗,也可定期随访观察;确诊为CIN2者,首选随访观察;确诊为CIN3者,或阴道镜图像不满意者,首选宫颈锥切。定期随访者,建议间隔6个月行阴道镜检查和细胞学检查,时限不超过24个月;2次细胞学检查阴性结果,同时阴道镜检查结果正常者,可进入常规筛查周期。若阴道镜检查发现病变加重或细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL,或阴道镜下病变持续1年,建议再次活检;若组织病理学诊断为CIN3或从最初诊断起CIN2/3已持续达24个月者,建议行宫颈锥切术。注意事项1)不宜以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2/3,特殊人群除外。2)不宜将全子宫切除术作为CIN2、CIN3首要的或初始的治疗手段。3)不宜根据1次HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。
“宫颈糜烂(cervical erosion)”这一妇产科学的专业术语,自1850年至上世纪的80年代,用于诊断“慢性宫颈炎”达百余年。随着医学科学的进步,特别是近10年来对宫颈癌及其癌前期病变病因与发病机理的深入研究,在全球范围内不断获得的大量的循证医学的研究成果表明:大约有15种致癌型人乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染(至少超过2年以上),与宫颈癌及其癌前期病变的发生发展密切相关。曾认为与宫颈癌有关的“宫颈糜烂”,现认为与宫颈癌的发生无关。 上世纪80年代,美国的妇产科学专著与教科书将术语“宫颈糜烂”删除,改称“宫颈柱状上皮外翻或移位(cervical ectopy)”。我国也在近年修订出版的妇产科学教科书中将其摈弃。 遗憾的是,迄今国内还有相当多的妇产科医生继续使用“宫颈糜烂”这一术语,给那些虽有“宫颈糜烂”却无宫颈疾病的妇女提供不必要的治疗并带来伤害。 一、“宫颈糜烂”的本质是什么? 国内教科书以往对“宫颈糜烂”的描述是:宫颈外口充血、发红、颗粒状外观。宫颈被覆上皮在胚胎发生期有两种:原始鳞状上皮与柱状上皮。青春期前,原始鳞-柱交界位于宫颈管内或外或阴道穹窿的任何处。青春期后,在雌激素的作用下,宫颈体积迅速增长并大大地超过了子宫体,随即发生宫颈外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口,呈“红色粗糙状”:红色是因为柱状上皮呈单层排列其下方有丰富的血管网;粗糙是因为柱状上皮相互融合呈绒毛或颗粒状。过去,将宫颈外口“红色粗糙状”误作“被覆上皮缺失”用术语“宫颈糜烂”描述,这是一个不恰当的、错误的术语,应该放弃。 “宫颈糜烂”的本质是宫颈外翻,这一生理现象从女性青春期持续到未来的几十年中。 二、“宫颈糜烂”-宫颈转化区与鳞状上皮化生 宫颈被覆上皮由宫颈管内至外依次为:柱状上皮、化生上皮和原始鳞状上皮。宫颈管外口常为宫颈转化区(transformation zone, TZ)的区域。转化区由活跃的化生上皮所构成。 1. 宫颈柱状上皮外移与鳞状上皮化生:已知雌激素作用于子宫颈,可使柱状上皮由宫颈管内移动至宫颈管外。当柱状上皮暴露于阴道的酸性环境中,引起位于柱状上皮下方的储备细胞暴露、增生,分化,进而形成薄而多层的假复层(即化生上皮)。这种由宫颈柱状上皮向鳞状上皮方向转化的生理过程称为鳞状上皮化生,化生大约需1-3周,且不可逆转。女性一生中大约有60%以上的柱状上皮发生鳞化。 2. 新近的研究显示,宫颈的化生上皮对致癌型HPV特别地易感!但原因不明。这就解释了为什么绝大多数的宫颈癌及其癌前期病变位于转化区内而非外。 3. 转化区类型与宫颈病变的解剖学位置:宫颈转化区在女性一生中呈动态变化(即上下移动)。胚胎期(胎盘激素的作用)、青春期、妊娠期或长期口服避孕药的妇女,其转化区多位于宫颈管外口(旧称“宫颈糜烂”),其内的鳞状上皮化生十分活跃。为判断宫颈病变的解剖学位置,阴道镜下将转化区分为三种类型,:I型转化区(满意的阴道镜检查):转化区全部位于宫颈管外。II型转化区(不满意的阴道镜检查):转化区部分位于宫颈管外/部分位于宫颈管内。III型转化区(不满意的阴道镜检查):转化区全部位于宫颈管内。CIN或宫颈 癌多位于转化区内,识别转化区的类型,是为了判断宫颈病变是位于宫颈管内、外、还是内外皆有?了解宫颈转化区的类型与鳞状上皮化生机制,对临床医生识别宫颈的病生理变化并对宫颈疾病进行鉴别诊断是十分有用的基础知识。 三、治疗“宫颈糜烂”的危害有哪些? 几十年来国内对宫颈中、重度糜烂提倡给予电熨、激光、冷冻等物理治疗。近年来还将西方发达国家专门用于治疗宫颈癌前期病变(CIN)的LEEP(即宫颈电外科环形切除术)技术,也用于宫颈糜烂的治疗。在经济利益的驱动下,这种治疗有进一步扩大化的趋势,令 人十分担忧! 治疗“宫颈糜烂”的危害都有那些?首先,治疗“宫颈糜烂”有悖医学伦理,因受治的妇女可能并无宫颈疾病,因治疗带给妇女身心的负担与经济的损失是不道德的!其次,不做宫颈筛查即行治疗,可能遗漏宫颈浸润癌或高级别癌前期病变(CIN3/AIS),这对患病妇女 来说是危险的。另外,治疗还可能带来以下伤害,如:宫颈外口粘连或闭锁、创伤导致“宫颈炎症”或“宫颈子宫内膜异位症”引起性交后出血或长期白带有血、宫颈机能受损致妊娠期流产或早产等等。 人们认识宫颈癌已有200多年历史,在不发达的国家与地区,宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。在我国的多数地区,因医疗条件有限,临床医生习惯仅以肉眼观察来判断宫颈有无疾病。可经肉眼辨识的宫颈浸润癌仅为少数。典型的宫颈浸润癌,其解剖学外观多有失常,癌组织的无序增长使宫颈呈不规则或菜花状,表面多伴有被覆上皮的脱失(即真实的糜烂:其病理学意义与浅表溃疡相一致)或有侵蚀性、空洞型的溃疡,宫颈表面常有出血或接触性出血等。相反,外表光滑的宫颈被普遍认为是健康的。这些认知用今天循证医学的思维重新审视,都是错误的。仅靠肉眼观察来判断有无宫颈疾病,通常是困难的。 四、宫颈癌前期病变的诊断方法为“三阶梯技术” 宫颈浸润癌起源于子宫颈的鳞状上皮或腺上皮。其自然史的早期阶段为高危型HPV的持续性感染,导致宫颈移行区上皮的成熟分化过程被缓慢地破坏,这一早期阶段即为宫颈癌前期病变。筛查宫颈癌的主要方法为宫颈细胞学,辅助方法有高危型HPV DNA检测。确诊宫颈癌及其高级别癌前期病变(≥CIN2/AIS)的方法为“三阶梯技术”,即:宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学。对高级别癌前期病变的治疗方法只有一种:切除全部病变。 宫颈癌防治的重点在于早期检出宫颈癌及其高级别癌前期病变并给予规范化治疗。