王海华医生的科普号

一 概述 槌状指骨折是一种俗称，其正规叫法是：伸指肌腱止点撕脱骨折。这种骨折，发生于末节指骨基底背侧，所以也叫末节指骨基底背侧撕脱骨折，骨折块有明显的移位。 槌状指骨折是槌状指的一种特殊类型，发生率不到20%。 讨论槌状指骨折，离不开槌状指畸形。 二 槌状指 1 什么是槌状指畸形 手指外伤后出现木槌形状的畸形叫做槌状指畸形，借用此名称命名诊断，即，这种外伤叫槌状指。 虽然广义上，手指末节外伤后不能主动伸直的，都可称作槌状指畸形，但是，大家讨论的槌状指畸形，一般特指间接暴力导致的闭合外伤，不含拇指。直接暴力如挤压、切割等导致的开放伤，一般就直接称作伸指肌腱（止点）损伤。 2 受伤机制 戳伤、挫伤、扭伤等。有时外伤力量可能小到让患者感到不解。最典型的病例，患者只是弹了个‘鼻涕妞’就出现了槌状指畸形。因此，槌状指是一种常见伤，多发生于环小指。 3 临床表现 末节手指低垂，不能主动伸直，伴发近侧指间关节不同程度的过伸。局部可以有、也可以没有肿痛。 4 槌状指的分型 本医生推荐以下四型分型方法，对治疗选择和预后判断很有帮助。 Ⅰ 型：最为常见。X片正常。损伤部位在伸指肌腱止点附近，损伤面为肌腱～肌腱，为完全的腱性损伤。 Ⅱ 型：X片上有片状或点状高密度影，是伸指肌腱止点上比较小的骨皮质，被肌腱拽下来并向近端移位。损伤完全在止点面，为骨～肌腱。 Ⅲ型：正是我们所指的槌状指骨折。侧位X片上，末节指骨基底背侧有较大的三角形骨块，包含部分关节面，并有明显移位。骨块大小，一般以矢状位上撕脱的关节面的比例来描述。这种类型，损伤不在肌腱上，为骨～骨，肌腱与撕脱骨折块连接完整，末节的低垂来自骨折间隙。 Ⅳ型：Ⅲ型加远侧指间关节半脱位。很少见，是严重的槌状指骨折。 三 槌状指的治疗 Ⅰ 型 新鲜的，保守治疗，无需争议！ 保守治疗的手段：我们用一种叫做‘小夹板’的单指支具固定伤指。 小夹板置于伤指屈侧，让近侧指间关节屈曲和远侧指间关节过伸，用尼龙扣缠绕并依靠尼龙扣的松紧来调节压迫力量。手指和小夹板、尼龙扣间衬有软垫。 小夹板适用于伤后一个月以内的患者，固定时间6-8周。 本医生建议，先严格固定满6周，然后剪去小夹板近侧一半，允许近侧指间关节被动加主动练习，远侧指间关节继续固定2周。接下来，做远侧指间关节的屈曲主动练习和握拳练习，每次5-10秒，早晚各练习半小时。夜晚和出门时再戴上支具。2-4周后彻底去除支具。 被动练习和主动练习的概念，参见本医生的另一篇医学科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗 最全攻略’。 Ⅱ 型 治疗方法和过程同Ⅰ型，只是这类损伤相对稍重，结果可能稍差。 Ⅲ型 这类槌状指骨折的治疗选择，应根据骨折间隙大小和就诊时间决定，具体分析看下文。 Ⅳ型 必须手术治疗。 四 槌状指骨折的治疗 1 经过多年的临床实践，本医生不建议使用传统的手术标准：关节面涉及1/2甚至1/3就建议手术治疗。 2 对于受伤时间不长，比如一个月以内的病例，建议先用小夹板固定，戴着小夹板再拍片，骨折对位多数会有改善。根据X片显示，建议考虑三方面。第一，骨折间隙，必须消除；第二，骨折端接触比例，越大越好，撕脱骨块小的，可能有50%就行；第三，关节面涉及比例，可能是越小做好。其中，第一条最重要。骨折端间隙过大或者撕脱骨块翻转，就没有第二条。第二条中骨折端接触比例与关节面对合正相关，接触比例越大，关节面‘台阶’越小。撕脱骨块的大小，与涉及关节面比例正相关。如果撕脱骨块较大，就要求骨折端接触比例较高，关节面‘台阶’就越小。因此，第二第三条要综合考虑，但目前还不能提供一个量化的标准。 3 末节指骨基底关节面上的‘台阶’，肯定是越小越好。实际上，槌状指骨折，都会有不同程度的关节面‘台阶’，而且很难手法满意复位。但是，‘台阶’大，不是手术的绝对指征，它对结果的影响没有大家想象的那么大，出现创伤性关节炎的机会，只是个例，不比手术病例多。 4 槌状指骨折夹板固定后，骨折对合有无改善，主要取决于伤后时间。伤后一个月以内的，都有保守治疗的机会，时间越短机会越大。伤后一个月以上的，小夹板固定后骨折间隙很难消除，建议手术治疗。 5 新鲜的槌状指骨折，多数可以保守治疗，一个月以上的陈旧性骨折，多适用手术治疗，除非不治。 6 伴有远侧指间关节半脱位的槌状指骨折（Ⅳ型槌状指），必须手术。 7 手术方法（不作为重点讨论内容） 手术方法有很多种，比如单纯的克氏针（一枚或多枚）固定，钢丝加克氏针固定，钩板固定等，术式的选择，依赖手术医生的习惯和擅长。个人喜好用‘Y形切口，复位后，用一枚克氏针固定关节。 8 手术后的处置 ⑴ 手术后支具外保护，3-4天换药一次。手术后半个月拆线。 ⑵ 拆线后自行消毒指端的‘针眼’，每天早晚练习近侧指间关节屈伸几次后仍用支具保护。 ⑶ 术后满六周拔针，再一周左右可下水。 ⑷ 拔针后即可开始功能练习：远侧指间关节只能做主动练习，每次5-10秒；近侧指间可做被动练习，每次按压1-2分钟；最后练习充分的握拳，也是每次5-10秒。早晚各练半个多小时即可。建议睡觉和出门时还是戴上支具维持2-4周。如此练习持续四周左右，才可做远侧指间关节屈曲的被动练习，力量和时间上要循序渐进。被动练习和主动练习的概念，请参见本医生的另一篇医学科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗？ 最全攻略’。 五 要点补充 1 槌状指骨折治疗的必要性 ⑴ 同Ⅰ型Ⅱ型槌状指一样，外观差。 ⑵ 屈曲畸形明显的，影响使用。 ⑶ 比起Ⅰ型Ⅱ型槌状指，槌状指骨折远期容易出现创伤性关节炎，导致关节僵硬和用力时关节疼痛等，严重影响功能。 2 槌状指骨折手术治疗的结果，不会比保守治疗的结果更好。但是，只有伤后一个月以内的病例才有机会接受保守治疗，部分病例即使在一个月以内可能也需要手术治疗。受伤时间越长，需要手术治疗的可能性越大。 3 Ⅰ型Ⅱ型槌状指（新鲜的），手术治疗的结果也不会比保守治疗的结果更好，还有可能更差。不同的是，一个月以内的病例，都应该选择保守治疗。伤后越早用小夹板固定，结果越好。 4 早期就诊，早期诊断，早期治疗，非常重要，与治疗结果直接相关。 5 对于伤后1-2个月的 Ⅰ型Ⅱ型槌状指，如果屈曲畸形不很明显，外观要求不高，仍建议患者用小夹板固定，可以在一定程度上改善畸形，至少可以阻止畸形加重。对于伤后两个月以上才就诊的陈旧性槌状指，如果畸形明显，患者要求改善，应选择手术治疗。 6 槌状指骨折，是因为手指指端受到较大外力，外力没有导致肌腱在止点断裂，而是将末节指骨基底背侧的、与肌腱止点连接的部分骨组织，连同部分关节面，从末节指骨上‘拽’下来。 7 手指的自然位或休息位，依赖于屈伸肌腱的张力平衡。骨折发生后，末节失去伸肌腱的牵拉，在屈肌腱的作用下出现低垂，更不能主动伸直。 8 槌状指多发生于环小指，原因不明。有些患者感觉受伤外力很小，伤后并无肿痛。推测，这部分患者，伸肌腱在伤前可能已有‘问题’。 9 槌状指发生后，由于伸肌腱侧腱束能够‘不受限’地向近端移动，而患者本能地越伸不直越想努力伸，造成伸肌腱中央腱束张力过大，出现近侧指间关节过伸。 10 Ⅰ型和Ⅱ型槌状指小夹板固定治疗，其原理是：通过小夹板固定，让伸肌腱断端‘堆在’止点处，依赖人体自身瘢痕修复能力达到愈合连接。因此，外固定必须非常严格，在治疗过程中，一次都不能让末节手指弯曲！ 11 保守治疗的最终满意率能够达到70%以上。结果不满意的患者，如果末节伸直欠缺不是很多，多数不会再去手术治疗。估计只有不到10%的患者小夹板固定无效，末节弯曲仍很明显，既影响外观又影响功能，才选择手术治疗。 12 小夹板固定失败后需要手术的患者，不能急于实施手术，需要通过练习把伤指的两个关节的僵硬和肿胀消除。因为手指用夹板已经固定很长时间了，关节自然肿硬，而手术后仍需固定至少六周。两次固定叠加，关节没有好结果。只要关节没有僵硬，一直都有手术治疗的机会。 13 槌状指（包括槌状指骨折）保守治疗失败的原因 ⑴ 患者就诊时间较晚。 ⑵ 患者没有严格固定。再次强调：固定期间，手指末节一次也不能弯曲！ ⑶ 患者固定时，远侧指间关节已有屈曲固定畸形，或者，患者关节天生较硬，不能伸直位或过伸位固定。 ⑷ 支具本身不合适。外固定治疗槌状指的支具有很多种设计，但是，经过很多年的实践摸索，积水潭医院手外科最终定型使用现在的这种小夹板支具，其最重要的原因，就是它对远侧指间关节伸直位的控制最可靠。能够保证远侧指间关节尽可能伸直的支具才符合要求。 14 小夹板固定的注意事项 固定过松，无法达到治疗效果；固定过紧，手指血运不畅，过度肿胀，长期下去，可能出现皮肤溃疡。因此，患者戴上小夹板的前一两天，需要自行调整尼龙扣的松紧，找到合适的松紧度。小夹板位置如有移动，需要及时自行调整。小夹板固定后一周左右，应门诊就诊，让医生看看固定是否符合要求。在治疗后半程，应该每天解开尼龙扣检查指背皮肤。伤指中末节肿胀，尼龙扣下有压痕出现凹陷，都算正常，但是，如果皮肤出现破溃，必须摘下夹板终止固定并及时门诊就诊。 15 拇指的槌状指，如末节休息位屈曲明显，无任何主动伸直反应，应选择手术。 16 手指的X片检查，离不开正侧位。现在仍有很多医院只拍手指的正斜位，很容易会对一些手指的伤情造成误判。在此特作提示。 如本文对您或您的亲友确有很大帮助，就请给个好评鼓励一下。谢谢大家阅读。 北京积水潭医院 手外科 王海华 本文系王海华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一 什么是新鲜的舟骨骨折 按骨折发生时间，可以把舟骨骨折分为新鲜、陈旧和不愈合。新鲜的舟骨骨折，一般是指伤后一个月内的骨折。一个月以上的，都叫陈旧骨折。陈旧的舟骨骨折，如果确定已经不愈合，就叫舟骨骨折不愈合或者骨不连。 在实际临床实践中，外伤后一个月以上就诊的患者极少。没有在伤后及时就诊的患者，大多数直到发生骨折不愈合出现症状时才就诊，可能已经在伤后半年到几年甚至十几年。 因此，我们把舟骨骨折不愈合也习惯地称作陈旧性舟骨骨折。 二 舟骨骨折的特点 1 舟骨位于近排腕骨最桡侧，形似腰果，但比普通腰果大一倍。 2 舟骨骨折，比起掌骨、指骨骨折少很多。在八块腕骨中，骨折发生机会少于钩骨排在第二位。 3 按部位，舟骨骨折分结节部骨折、腰部（中段）骨折和近极骨折。腰部骨折估计占90%以上。因此，很多对舟骨骨折的讨论、建议，其所指，都是舟骨腰部（中段）骨折！ 4 舟骨骨折按发生部位，愈合率相差很大：近极极难愈合，腰部很难愈合，结节部容易愈合。在成人骨折中，除了老年人的股骨颈骨折，腰部舟骨骨折最难愈合，更难的是舟骨的近极骨折。 5 多发生于青壮年，男性明显多于女性。 6 出现外伤后，这种骨折容易被患者忽略不去急诊就诊拍片。就诊了的患者，容易被遗漏：一是医生的专业性不强不够重视，二是医疗条件所限。 7 等伤后腕部肿胀逐渐消失，腕部疼痛也同步消失。尽管骨折存在，腕关节即使用力也无肿胀和疼痛感，也就是说，骨折与肿痛不一致。这一特点，让很多患者错过门诊就诊机会，最终导致不愈合。 8 等出现舟骨骨折不愈合，虽然大部分病例还有手术的机会，但是，手术的付出较大，腕关节都会遗留不同程度的功能影响。 9 舟骨骨折不愈合，当然伴发舟骨缺血表现，但是，缺血坏死的认定需要慎重，这与下一步的手术术式选择和最终功能预期直接相关。 三 新鲜的舟骨骨折的诊断 1 了解受伤机制特别重要！向前摔倒，手掌撑地，伴有腕关节极度背伸。 2 伤后腕关节疼痛，伴腕关节活动因疼痛受限。几小时后出现腕背肿胀，肿胀最高峰出现在伤后24-48小时。肿胀主要在鼻烟窝，应有压疼。 3 舟骨骨折的确诊依赖CT。一般先拍X片，至少要拍舟骨位和侧位。有条件的，都应该做CT检查。 4 有症状、X片未见骨折，又没有条件做CT的，都应先行掌侧石膏托固定，让患者去上级医院做CT检查，或者三周后再拍X片，这时可能看到早期看不到的骨折线。 四 新鲜的舟骨骨折的保守治疗 1 保守治疗的适应症 新鲜的舟骨腰部骨折，如果骨折端没有分离或移位，可以接受保守治疗。 结节部舟骨骨折，一般都用保守治疗。 2 保守治疗的方法 新鲜的腰部骨折，用标准的管型石膏外固定，如果当地医院有条件，可以用可塑性材料支具固定，比起管型石膏舒适很多。 其实，最严格的外固定，应同时固定肘关节，以控制前臂旋转提高愈合率，但在临床实践中我们很少使用：第一，患者很难接受或者难以坚持；第二，固定不固定肘关节，愈合率的差异可能没有研究结果那么显著；第三，由于微创手术日益成熟，真正在意愈合率和生活质量的患者，一般都选择手术去了。 结节部骨折，按普通骨折对待，一般用掌侧石膏托固定六周即可。 3 保守治疗的过程 患者外伤后，急诊拍片，发现舟骨腰部骨折。对于稳定的骨折，如果患者不愿意接受微创手术，或者当地没有相应的医疗条件，就可以用管型石膏或者支具外固定。 对于高度怀疑舟骨骨折而X片没有看到骨折的病例，应该接着做CT检查。如果没有条件，可以用掌侧石膏托外固定三周，再拍X片。此时如X片正常，腕部软组织损伤正好也养好了，就可以开始功能练习；如果X看到了骨折线，应换管型石膏固定。 管型石膏固定时间（如果有三周掌侧石膏托固定，应该计入）一般十周起步，直到骨折线模糊才开始功能练习。临床上实际固定时间大多3-4个月。 管型石膏或者支具固定后，除非外固定出现问题需要调整，一般不需要频繁拍片。从固定满两个月起每个月拍片一次就算很‘勤’了。实际临床上，X片意义大不。建议满三个月时，直接做CT，一个月一次。看到骨折线模糊就去除石膏或支具，开始腕关节的主动练习，3-4周后被动加主动练习。CT结果确认愈合，即可恢复正常使用。主动练习和被动练习的概念，参考本医生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗？ 最全攻略’。 4 保守治疗的问题 保守治疗的主要问题，是腕关节伴发的僵硬。腕关节严格的固定，时间3-4个月（部分患者可能达到4-6个月），一定会出现不同程度的关节僵硬，需要患者在去石膏后通过功能练习恢复。不难理解，有部分患者最终遗留腕关节的屈伸受限。 其次，石膏固定期间，患者生活质量较差。如果换成支具固定，相对好些：固定满一个月后，可以自行拆开洗澡再戴上。 第三，外固定的保守治疗，愈合率不是最高的，最终仍有少数病例不愈合。这些不愈合的病例，可能多数最初不适合选择保守治疗。 当然，如果掌握好保守治疗的适应症，仍然是大概率愈合（近极舟骨骨折除外）。因此，骨折愈合率不是保守治疗的主要问题。 五 新鲜的舟骨骨折的手术治疗 1 手术方法：经皮空心钉内固定。属于微创手术。 2 手术适应症：适用于所有的新鲜的腰部骨折和近极骨折。特别适用于X片上骨折间隙明显，骨折端存在成角和移位的舟骨骨折。 3 手术后功能练习时机：一般固定6周，满6周后开始主动功能练习，满8-10周开始加被动练习。一般满4个月能够完全愈合，腕关节恢复正常使用。空心钉留在骨内不用取出。主动练习和被动练习的概念，参考本医生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗’？ 最全攻略’。 4 手术费用: 目前住院总费用大约为1.5-2.0万。 5 手术的优势: 第一，微创手术损害小。第二，早期功能练习，避免腕关节僵硬。第三，生活质量高，对文案类工作影响很小，手术后满两周允许有限地使用电脑和书写等（戴着支具）。第四，保证愈合，功能完全恢复。具体愈合率不详，但本医生经手的此类手术，尚未见到不愈合的。 6 手术治疗的问题：最主要的问题是，这种微创手术极其依赖专业医生的技术；其次，需要一定的费用；第三，患者伤后不够重视，不能早期就诊、早期发现。 六 要点补充 1 尽管大多数的舟骨骨折能够凭X片做出诊断。但是，对X片阴性的可疑病例，CT才是确诊的手段。 2 CT片上，舟骨长轴位断层非常重要，这方面有赖于各医院放射科在对CT扫描数据重建断层时，稍作技术处理。 3 什么是舟骨位？最简单的摆法：手心朝下、手和前臂平放在桌面，然后背伸腕关节30度再尺偏，后前拍片。 4 临床实践中，最让医生头疼的是，门诊就诊的患者，其外固定已满半年，但是，片子上看，骨折仍然没有明确愈合现象。说实话，本医生也不知道怎么办。本着关节优先的原则，还是建议去除外固定开始腕关节的主动练习，在适当练习的同时，定期拍片观察骨折愈合进展。如果将来确认成为不愈合，手术成为唯一手段，但是没有微创手术了。 5 新鲜的舟骨骨折的手术治疗，唯有经皮空心钉内固定才有优势。这种微创手术对局部损害很小，只留0.5厘米切口。切开空心钉固定和经皮克氏针固定甚或切开克氏针固定等，手段相对落后。 6 经皮空心钉内固定的手术，具有医疗设备和医生技术的依赖性。没有局部的解剖知识，没有很好的立体空间感，没有顺手的辅助设备器械，没有几十例的操作实践，很难做好这个手术。本医生有几百例舟骨空心钉固定的手术数量积累，做起来相对容易，最快记录只有八分钟。 7 经皮空心钉内固定，绝对适用于骨折端对合不好或者间隙明显的新鲜的舟骨骨折。对于适用保守治疗的腰部骨折病例，如果有条件，也强烈推荐。 8 符合上述受伤机制，腕背肿胀，鼻烟窝压疼的外伤，要警惕舟骨骨折的发生。即使X片没有问题，也要用CT排除。 北京积水潭医院手外科 王海华 本文系王海华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一 掌骨骨折最常发生的部位： 1 第五掌骨颈，多因拳击致伤，多为粉碎性。主要表现为骨折处背侧成角畸形，X片上好似‘低头’。有时伴有第四掌骨颈骨折。 2 第五掌骨基底附近的骨折，受伤机制同颈部骨折，有很多种类型，多为粉碎性。最简单的是基底部骨折，骨折部位成角畸形。严重点的，第五掌骨基底粉碎，涉及掌骨基底的关节面。再重的病例，合并第五腕掌关节脱位和第四掌骨基底或者第四掌骨干的骨折。有些特殊病例，骨折没有出现在第五掌骨基底，而是出现在钩骨背侧，这类损伤，一定存在脱位或者半脱位，常合并第四掌骨基底骨折。 3 第四掌骨干，一般呈大斜形或者螺旋形。 4 第一掌骨基底附近的骨折，类似于第五掌骨基底。最轻的也是基底部的简单骨折，骨折成角畸形，多数向桡侧和背侧成角。严重的是第一掌骨基底的粉碎骨折，涉及关节面。有种特殊类型的骨折，骨折线经关节面同时出现第一腕掌关节半脱位。 二 手术治疗原则 1 有脱位的，必须手术治疗。 2 骨折累及关节面且关节面有明显‘台阶’的，必须手术治疗。 3 手指出现旋转畸形的，应选择手术。 4 骨折成角过大或者移位显著的，应选择手术。 5 年龄较大、一般身体状况无手术禁忌的，建议手术。 6 手术时机，一个月内手术都不能算是耽误，但两周内是最佳时机。掌骨干部的骨折，可以放宽到一个多月甚至两个月。有些病例，耽误了手术时机，需要评估手术的利弊。伴有脱位的骨折，在没有出现创伤性关节炎之前，可能都该手术治疗。 三 保守治疗注意事项 1 简单的、稳定的、没有任何移位和成角的骨裂，应该保守治疗。移位或者成角不明显的掌骨骨折，可以选择保守治疗。有些骨折从X片上看似‘简单’，但可能不适合保守治疗。手指的外形永远要比片子上的骨折形态重要！ 2 保守治疗的方法：石膏固定（中医用夹板），有条件的可以用可塑形材料支具固定，自费，但比较舒适。 3 石膏固定后，一般满一周和满两周时拍片，以防骨折端‘跑位’，耽误最佳手术时机。 4 骨折固定满两周后，因骨折端出现纤维连接，一般情况下，骨折不太容易‘跑位’。可以满四周和六周时再拍片。 5 一般情况下，保守治疗满六周开始功能练习。 6 关于整复，俗称‘捏骨’或‘捏拿’，只有很少的病例有这样的机会，一般限于伤后3天之内。整复后，用石膏（夹板、绷带卷等）维持相对满意的骨折对合，需要定期拍片及时发现位置变化。绝大多数的骨折不适合做整复：一是因为根本做不到复位，或者复位后完全无法用石膏维持，二是整复大概率在做坏事，可能让骨折移位或者成角更加严重并增加软组织损伤。因恐惧手术而过度追求整复，可能耽误手术时机，影响最终功能结果。 三 手术治疗方法 首选内固定次选外架固定，内固定中，首选板钉内固定次选克氏针。只有在操作上无法使用板钉内固定的，才会使用克氏针和外固定架。这跟手术后功能恢复有关。单纯的克氏针固定，一般用到2-3根，尾端留在皮外，将来拔除方便，不用手术。外架固定一般都与克氏针一起使用。骨折都是自己长上的，错位和成角的骨折一样可以畸形愈合。医生能做的只是把骨折的移位、成角和脱位纠正并可靠固定。其中，板钉内固定最为牢固有效，允许术后早期功能练习，获得相对满意的功能结果。 四 功能练习的相关事项 1 一般情况下，保守治疗满六周，开始主动练习伸直和握拳。因为屈伸力量的不同，伸直比起屈曲更难练，这在指骨骨折，尤其是接受手术治疗的指骨骨折的病例中特别明显。 2 所谓主动练习，是指不加外力不碰其它物体，完全依赖伤侧肢体发力所做的练习。 3 具体地，固定满六周后，早晚各练习半个多小时，做全力的伸直和握拳动作，每次坚持5-10秒。需要克服疼痛，不能因为疼痛而担心骨折出问题。疼痛来自关节僵硬，不是骨折有错位！严格的主动练习，不会引起骨折松动。 4 如此主动练习满两周，即满八周后，应该加上被动练习，被动练习与主动练习交替。每天早晚各练习一小时。 5 所谓被动练习，是指用另一只手或者别人帮忙，按压关节，期望进一步增加关节活动度。被动练习，力量上需要循序渐进，一次可以按压2-3分钟。被动练习的作用：一是让关节够到主动练习无法达到的关节角度，二是强行让患者适应克服关节僵硬带来的疼痛，更有效地做主动练习。 6 所谓被动练习和主动练习交替：先被动按压关节，需要承受一定的不适或疼痛感，否则无效。按压2分钟后，患者主动用力让关节努力达到刚才按压到的角度，全力忍疼，一次5-10秒，喘口气再做，做上5次。以上算是一个循环。被动练习是手段，主动练习才是结果。 7 上述指导适用于一般情况，具体做法，应以医生交待为准。 8 年老患者，外固定的保守治疗后，关节极易僵硬，关节活动恢复困难，应适当提前主动练习时机，而不是延后！ 9 掌骨两端没有移位或成角的骨裂，功能练习时机，应该提前1-2周。 10 掌骨骨折板钉内固定手术后，一般会用掌侧石膏保护，术后第二天就应该在石膏内主动练习伸直，全力忍疼，一次坚持5-10秒，开始时早晚各练习10分钟就行，逐渐增加练习时间。 11 手术后一般3-4天换药一次，手术后满半个月左右去石膏拆线。 12 拆线后，除了继续练习伸直，要加上握拳的主动练习。只是练习，不可以使用伤手。有效的练习，早晚各一个小时足够。 13 手术后的主动练习，一般很难做到充分的握拳。手术后满四周，可以开始加被动练习，被动主动交替。被动练习，力量要循序渐进，一次2-3分钟。具体做法同前述。 14 需要强调，手术后练习的时机、方法和力度，你的手术医生最有发言权，这与骨折碎裂情况和手术中固定是否牢固有关。因此，应以手术医生指导为准。 15 一般情况下，骨折后不论是否手术，满两个月，手指活动度应该完全或者接近正常，后面的事，就是等待骨折完全愈合，伤手恢复正常使用。 16 掌骨骨折愈合的平均时间为三个月左右。骨干部骨折比骨两端的愈合时间要慢2-4周。伤手何时能够恢复正常的受力，需要听从医生的指示。 17 现实中，见到的多是功能练习过于保守。提醒那些功能恢复落后一般进程太多而又不敢加大练习力度的患者：骨折不愈合还有手术的机会，关节僵死了，将来连手术的机会都没有！ 18 用克氏针固定，和或，用外固定架固定的掌骨骨折，手术后一般不能早期功能练习，需要拔针或拆架后才能开始。去除时间一般在手术后满六周。因此，这两类术式的患者，功能恢复的时机和状态比板钉固定的要晚四周左右，最终平均结果肯定也差。 19 每次练习之前，可以用温热水加中药泡手几分钟，能够减轻疼痛和僵硬，提高练习效率。手部有伤口和‘针眼’的不能泡手。 20 功能练习建议早晚各做一个时段，其它时间休息，以利肿胀吸收。过度的练习，可能加重肿胀最终影响练习进程，也可能造成骨折端松动影响骨折愈合。 五 要点补充 1 掌骨骨折，保守治疗的优点是不开刀少花钱，手术治疗的优点是能早期功能练习，且有满意结果的确定性。因此，手术适用范围的扩大，也是非常合理的建议。 2 年龄越大，越应选择手术（不能耐受手术者除外）。年长者比起年轻人，石膏固定后关节容易僵硬，功能恢复相对困难。 3 掌骨干部的骨折，绝对适用板钉内固定。克氏针固定不如不做。 4 观察掌骨骨折对手指造成的旋转畸形非常非常重要！手指伸直时是看不到旋转畸形的，只有在做握拳的动作过程中才能观察得到，完全握拳时就很明显了。当然，刚骨折时一般很难做到完全握拳。观察手指有无旋转，在指骨骨折的病例中更加重要。 5 看X片，不能只看骨折的错位和成角，要先评估拍片时伤手摆放的体位是否正确，否则应该重拍。这一点，在指骨骨折病例中更加重要。 6 功能练习，说的都是有效的练习。练习过程中，尤其是开始时，没有体会到疼痛和劳累，估计都是无效练习。练习的总体原则，要追求质量，不要追求数量和时间。即使是最为标准的练习，也会有第二天早晨感觉明显退步的现象，这很正常。可能十几岁的青少年没有这样的体会，但是年龄越大感觉越是这样，甚至到进三退二的程度。没关系，继续按计划进行。 7 凡是骨折病例，没有自然而然的功能恢复，人人都要经历艰苦的功能练习过程。固定时应该严格固定，该练习时就要认真吃苦奈疼。因为怕疼延误了最佳练习时机，后果无法挽回。人群中，人与人的疼痛敏感度相差极大，这可能决定了最终功能结果。在这里，鼓励一下对疼痛比较敏感的患者：开始练习的头几天，疼痛比较剧烈难忍，但请记住，不会总是这么疼！坚持下去，随着关节和组织越练越软，疼痛就会越来越轻。 8 年长患者，从伤后第一天起，就要注意肘关节尤其是肩关节的活动。稍微一个不注意就会遗留肩关节的僵硬疼痛和活动受限。 9 关于肿胀 这是很多患者特别在意的事情。 ⑴ 骨折后当然会局部肿胀，甚至出现大片瘀紫，这是骨折端出血所致。肿胀程度由出血量决定。手术后刀口周围肿胀也很正常。人体组织有清除血肿的能力，如果软组织条件好，两三周就能消肿。切开复位的骨折，手术本身会破坏部分软组织，因此，消肿时间会更长，术后两个月仍有轻度肿胀也不用奇怪。 ⑵ 功能练习尤其是被动练习开始时，局部肿胀会反弹，这是正常现象！固定时间长了，关节和肌腱周围会出现粘连，功能练习，就是要一点一点地把这些粘连拉开拉断，就会伴随微小出血导致肿胀反弹，只要肿胀反弹不是特别明显就行。如果肿胀反弹过快，可能是练习过度：一是练习力量过大，二是时间过长。我们期望的是，练习造成的微出血与组织吸收达到平衡，这样才能按计划练习。再继续下去，出血渐少，肿胀渐轻直至消除。 ⑶ 不论骨折是否顺利愈合，功能恢复差的病例，都有共同的表现：手和腕僵硬并且伴随肿胀！不仅是骨折的那列手指，其它手指包括腕也是如此。这些病例，都是由于各种原因，没有做好甚至没能去做我们所要求的功能练习。这种肿胀是水肿，跟骨折端没有任何关系！肢体的血液循环，尤其是淋巴循环，离不开手部正常并且充分的屈伸活动，长期没有做这样的活动，就会出现水肿。这样的肿胀，如果及时补救，部分患者还有机会，如果水肿继续发展成纤维性固定僵硬，谁也帮不了。 10 板钉取出时间，一般在手术后6-12个月。即使晚几个月可能也没关系，如果手术后三年了想起来要取，估计没有医生会接手这个手术。跨关节固定的，因为存在微动钛板容易断裂，应该早期取出。 11 一般情况下，在哪个医院做的手术，还回哪个医院取。因为不同的医疗器械公司的产品，螺丝钉的尺寸和尾帽形状不同，取出所用的改锥很可能不一样。 12 板钉的取与不取 板钉永久留在骨内，骨的强度无法完全恢复正常。因此，年轻人建议取出，年长者可以不取。取与不取，差别不很显著。跨关节的板钉必须取出，螺丝钉过多建议取出，关节内的板钉，如果术后功能很好，建议不取。 13 现在使用的板钉，一般都是钛合金材料的。确定是钛合金板钉，不影响安检和核磁检查。 14 刀口拆线后，3天左右即可着水，克氏针拔除后4-5天可以，外架螺纹针针眼较粗，取出后一周左右才行。如果是长时间泡在水里，都需要延后几天，需要谨慎。 15 皮肤软组织完好的掌骨骨折，选择了正确的治疗方法，大概率能够完全恢复正常功能。掌骨骨折的总体效果，比起指骨骨折要好很多。手术后不愈合的非常少见。手术后更多的问题可能是掌指关节屈曲受限。在二次手术取板时还有机会改善，前提是，手术医生要专业和用心。 16 本文论述均对14岁以上病例。严重开放伤合并神经血管肌腱损伤的病例，也不能照搬本文论述。 六 结尾 本文字句不够精炼，多占用了阅读者几分钟时间。 希望受伤疼者，有信心有心情，克服眼前困难，早日康复。 如本文对您或您的亲友确有帮助，请顺手来个点赞鼓励一下。谢谢大家。 北京积水潭医院 手外科 王海华 本文系王海华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

北京积水潭医院手外科王海华： 陈旧性舟骨骨折，手术是惟一可能治愈的手段。石膏和夹板等固定，已经晚了，是无效的。 手术应当早做，否则关节损害会更多。因为这种损害是不可逆的。 患者：右手活动不灵活 上个暑假6月份摔的 一直没固定 到现在才固定 想预约一名专家当面分析 化验、检查结果：

北京积水潭医院手外科王海华： 3周的孩子患腱鞘炎算是比较晚的了。不知道你发现孩子的拇指不能伸直有多长时间了？ 刚得时或是刚发现，还是先观察，很多孩子1年左右会自愈。平时帮忙局部揉搓，经常将末节扳直，以防止长时间固定在屈曲位而影响关节发育。 如果发现拇指不能伸直半年甚至一年多了，末节从来都掰不直，就下决心手术。 这种手术不大，一般的医院都能做。当然，如果是专科医生做可能更有保障。我院做这种手术，费用在几千元，要求住院，时间为一周左右。只是床位些紧张，不太容易住上院。患者：三岁小孩右手拇指弯曲不能伸直了解之后可能是小儿狭窄性腱鞘炎哪家医院治疗的效果好。费用是多少，从治疗到住院要多长时间？谢谢

北京积水潭医院手外科王海华： 你的情况在年轻人中较常见。 多见于学生打篮球，戳伤手指，致指间关节以屈侧为主的关节囊损伤，当天就会因损伤处内出血，出现手指肿胀、疼痛和瘀紫。有的人还可能反复戳伤。长时间后，损伤关节的关节囊继发挛缩。表现为关节主、被动伸直受限。 X线表现一般无特殊异常。 现在的关键是看你的小指伸直受限程度和心理预期。如果伸直受限在45度以内，建议用弹性牵引支具；如果大于45度，建议手术治疗。 支具和手术两种治疗方法，虽然不能让畸形痊愈，但在一般情况下，结果还是比较满意的。其费用分别为几百元和几千元。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 王大夫您好：我左手小指第二关节09年11月初因打篮球受伤，当时是小手指直接触到了高速行进中的篮球上，之后肿胀了一段时间，无法伸直，后来去医院，拍片，说是关节间隙变小，到现在还是伸不直，但可以弯曲，请问王大夫这种情况可以治愈吗？ 拍过片子，自己平时练习伸展，无效果 能否治愈？如何治？费用？患者：片子不在身边