马跃峰医生的科普号

胆囊结石是目前非常常见的消化系统疾病，当胆囊结石出现胆囊炎症状、胆囊萎缩、合并胆囊息肉，或者无症状胆囊结石病史超过10年、结石直径超过3cm，往往需要手术治疗。随着目前医疗器械的改进和治疗观念的更新，胆囊手术方式呈现多样化，但各种方法往往有各自的手术适应症，选择恰当的手术方式对患者来讲非常重要。 1、胆囊穿刺引流术 主要适用于急性胆囊炎发作，高龄合并严重心肺疾患，不能耐受全麻手术；胆囊炎症太重，与周围组织肠管严重粘连，实施手术无法进行安全分离或发生严重并发症可能性大的情况（我的经验是胆囊炎症连持续发展超过7天，手术难度明显上升，不要轻易挑战！）。做法：在彩超或X线监视下，通过经皮肤肝脏穿刺进胆囊，然后放置引流管，目的是引流出胆囊内化脓的胆汁，使得胆囊炎症逐渐消退，一般2个月后胆囊炎症减轻后可以实施手术。如果2个月后仍然无法耐受手术，可以将引流管扩张，进行胆道镜取石手术，也叫PTCS手术。 2、胆囊造瘘术 也是适用于急性胆囊炎发作，已经实施手术，但术中发现胆囊和肠管及周围重要脏器粘连严重，无法安全分离，无法完成胆囊切除，这时可将胆囊切开，取出胆囊内结石，然后放置引流管，目的是保障患者安全，同时能够缓解胆囊炎症状，但是手术后两个月后往往仍然需要手术治疗，目前这种手术基本被胆囊穿刺引流替代，尽量避免这种手术实施。 3、保胆手术 随着人民生活水平提高和对美好生活的追求，胆囊的作用被人民更加重视，保胆手术近年来在国内逐渐开展，已经成为治疗胆囊结石一种重要手术方式。保胆手术目前存在一定争议性，关于这方面问题我会在后续文章中探讨，保胆手术中国医师协会内镜微创保胆委员会已经多次更新治疗指南，力求将这一手术方案更趋于合理化。目前主要适用于胆囊结石发病早期、胆囊功能良好、胆囊结石复发因素可控等情况下，该手术缺点是尚不能完全抑制保胆后结石复发。 目前保胆手术主要有两点流派，腹腔镜派和内镜派 3.1腹腔镜保胆手术 目前主要采用三孔法、两孔法、单孔法建立腹腔通道，在胆囊底部切开，吸引出胆囊内胆汁，采用电子胆道镜进入胆囊内部，观察胆囊内结石、胆汁情况、粘膜情况，采用取石网篮取净结石，采用特制透明帽探查胆囊颈管，在保证胆囊颈管通畅无结石情况退出胆道镜，采用可吸收缝线精细缝合胆囊切口。胆道镜的使用和缝合材料的改进使得保胆手术明确区别与胆囊切除时代的保胆手术，在取净结石方面没有问题，在实施该手术时要重视胆道镜下观察，对于胆囊壁可疑病变、胆囊畸形、腺肌症，明显胆汁淤积表现的胆囊，术中均有可能同家属协商，改变手术方式，进行胆囊切除，因此该手术无疑对外科医生提出了更高的要求。 3.2经自然腔道的保胆手术 经自然腔道进行保胆手术主要是内镜医师操作，也是我们国家医疗界的技术创新，但目前也是争议较大，主要做法是通过胃镜或肠镜，经口腔或肛门进入人体胃或结肠，在胃或者结肠上切口进入腹腔，然后找到胆囊，然后胆囊切口，进入胆囊内取石。取净结石后要内镜下缝合胆囊和胃或结肠。该操作对于内镜医师来讲比较复杂，难度较大，目前国内少数大的消化内镜中心开展。该操作最大优势是体表无创口，手术第二天无疼痛，比较适合对美容需求强烈人群。争议焦点是体表创口和胃或结肠创口那个更重要。 4、胆囊切除手术 是治疗胆囊结石最为经典方法，也是开展最多的手术之一。目前基本都是采用腹腔镜手术，最新胆囊炎东京指南认为，开腹手术对于腹腔镜手术并无优势。手术方式：分离出胆囊动脉和胆囊颈管，结扎切断胆囊动脉和胆囊管，从胆囊床上剥离胆囊。手术步骤比较简单，腹腔镜手术依据手术难度和患者美容需求可采用四孔、三孔、两孔和单孔。胆囊切除手术难度差异较大，受到肝门部解剖变异较多和胆囊炎症重影响较大，容易成为外科医生的绊脚石和噩梦。其中腹腔镜手术中胆管损伤对患者造成伤害最大，严重可导致反复胆管狭窄、肝内胆管结石或肝硬化，个别患者因此实施肝移植手术的也有报道，同时对外科医生的心理影响也很大，被黄志强院士成为外科医生永远的痛。因此，不要单纯认为就是一个小手术，要高度重视。 结语： 疾病和外科技术都是不断发展和变化的，没有一种技术手段可包打天下，胆囊结石是我国主要的慢性疾病，医疗界在一直探查，将最合理的技术手术应用到患者的治疗上来。

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石 ，该类型结石的成因主要是以局部的胆道解剖有关，如果胆道存在狭窄，近端就容易出现胆汁瘀滞，从而容易产生结石（图1）。胆道镜是治疗肝内胆管结石有利武器，镜下发现胆管狭窄（图2），针对狭窄胆管进行造影，发现后方胆管扩张，其内存在巨大结石，胆道球囊扩张狭窄胆管（图3）， 胆管扩张后胆道镜可以进行狭窄胆管后方进行取石,取净结石后胆道造影可见胆管内无结石（图4），胆道镜观察胆管腔内无结石（图5）

在门诊，经常有患者问马跃峰医生，“我这个胆囊结石或者胆管结石能不能微创手术治疗 ” ？一般我的回答是没有问题！可以采用微创手术方法。之所以这样回答，是因为我们大连大学附属中山医院的胆石病微创外科具备了治疗胆石病所需要的全部微创手术技术。目前胆石病治疗的微创技术包括：腹腔镜手术类、内镜手术类（胆道镜、十二指肠镜）和穿刺介入结合胆道镜及碎石技术。这些微创技术都具有各自独特的微创治疗优势，但同时也具有各自的局限性。单一技术不可能包打天下！比如腹腔镜技术可以完成大多数普通外科腹部手术，但要进行微创保胆取石、取息肉手术，就需要结合胆道镜技术，才能取净结石和取净息肉；对于胆道结石，腹腔镜也需要结合胆道镜技术，有时还要有碎石技术，有时对于胆总管直径0.6-0.8cm的正常范围情况的胆总管结石，腹腔镜手术切开胆总管就有胆管损伤较大、后期有发生胆管狭窄风险的缺点，而此时通过十二指肠镜进行逆向胰胆管造影取石技术（ERCP技术，也通俗称为经口十二指肠镜取石手术）就非常有优势，不会对胆管造成损伤。对于年老体弱，不能耐受手术麻醉等情况的患者，腹腔镜技术和ERCP技术可能风险都很高，而采用穿刺技术+胆道镜技术(PTCS技术)可使得老年患者在非常低的风险下取出结石。由此我们可以看出，同一个疾病可以有很多种发病情况、可发病在不同的人群，而不同人群也有不同要求和选择，因此符合患者实际情况的个性化治疗非常必要，这就对当代医生提出了更高的要求。马跃峰主任强调，胆石病的微创专科化治疗，是针对同一类疾病配备了多种治疗技术手段，医生会根据疾病实际情况、患者自主需求、自身情况（经济情况、身体情况）等因素综合考虑，从而制定出最符合患者的微创治疗方案，这是是技术上的MDT模式。如果不是专科化的治疗，比如传统普通外科大一统的模式，科室仅仅掌握了有限的微创治疗手段，难免会陷入王婆卖瓜，自卖自夸的情况，患者也就不能完全保证活动最近的治疗方案。

在临床中有一个比较常见现象，就是做过胃大部切除或胃癌根治术后的患者，非常容易患胆囊结石，这样患者腹腔粘连比较重、解剖结构紊乱，实施腹腔镜微创治疗具有一定难度和风险，马跃峰医生每年都要实施这类复杂微创手术30-50例。那么问题来了，为什么做过胃切除手术的患者容易患胆囊结石？ 胆囊内胆汁排出主要依赖胆囊收缩功能，而胆囊收缩功能受腹腔迷走神经支配，在胃手术过程中会损伤或切断支配胆囊的迷走神经，造成胆囊内胆汁不能排出或排出减少，导致胆汁淤积，久而久之 就形成了结石。因此对于胃手术患者，要定期体检了解胆囊功能变化，及时发现胆囊病变。

保胆手术是一项腹腔镜联合胆道镜的微创治疗技术，该手术与传统腹腔镜胆囊切除术有很大区别，

关于胆囊结石有太多的介绍，为了能让大家有清晰认识，我尽量把这个讲得简单。胆囊结石总体分有症状和无症状两种情况。先说无症状结石，一般可以观察，可以不干预，但要保持低脂肪饮食，防止胆囊炎发作。出现下列情况的无症状胆囊结石要治疗：1、10年以上胆囊结石病史，因为怕癌变，胆囊癌可是癌中之王，预防为主；2、医疗条件不好或者特殊职业人群，如野外地区工作、飞机上空乘人员、航母上的战士、国外求学孩子，一旦胆囊炎发作，无法得到及时有效治疗；3、老年、心肺疾患，趁着还能手术时及时治疗，否则犯病时手术风险极高；4、胆囊萎缩、瓷化，胆囊已经没有了。有症状胆囊结石一定要治疗，这个病疼起来刻骨铭心，得过了才知道。治疗方法有两类：保留胆囊清除结石的治疗和胆囊切除两大类保留胆囊清除结石方法：溶石、碎石、排石、手术保胆取石。下面简单评论一下各个方法溶石，适用于胆固醇结石（彩超提示结石、CT上看不见结石，年轻人居多），口服药物熊去氧胆酸，一般6月左右，目前采用较多；碎石、排石，目前不推荐，均有导致结石进入胆总管导致胆道堵塞可能， 后果比胆囊结石严重；手术保胆取石，适用于胆囊功能正常、取石后不容易复发情况，术前需要进行较好评估胆囊功能，分析胆囊成石原因，取石后针对病因改变生活方式、口服一段时间药物促进胆囊功能恢复。该类手术国内尚有争议，结石复发率10%左右。胆囊切除手术彻底性较好，不存在胆囊结石复发问题（胆囊都没了），不足之处在于：对于胆囊功能良好患者，胆囊切除后腹泻情况可能较严重，远期也有增加肠道肿瘤发病率的报道。 胆囊结石目前还没有一个十全十美的治疗方案，各个方法各有利弊，只能具体情况具体分析，按照每人情况个体化治疗。

在门诊接诊患者经常被问到一个问题：医生，我这个胆囊结石能不能用药物排出来？我一般的回答都是 不推荐，原因是太危险！大连大学附属中山医院肝胆外科、胆石病微创外科马跃峰排石治疗要使结石从胆囊进入胆总管，然后排出到十二指肠，才能算结石成功排出。而这个过程容易导致结石梗阻在胆总管，导致胆汁排出堵塞，出现梗阻性黄疸、胆道感染，甚至是危及生命的感染性休克、胆源性胰腺炎。通俗讲，胆囊是储存胆汁的仓库，有结石导致仓库存储功能受损，影响相对较小，比如较大结石，因为不能进入胆囊管和胆总管，可以很长时间没有症状；胆管是胆汁流动的通道，管径一般只有6-8毫米，而胆管的出口更是只有笔尖大小，即便是小结石也非常容易堵塞胆管，导致胆汁不能排出，这个后果就非常严重了。

【胆源性胰腺炎内镜治疗】胆管与胰管具有共同通道是胆源性胰腺炎发病的解剖基础。下午这例内镜手术，为共同通道结石导致胆道、胰管梗阻，发生胆管炎、胰腺炎。内镜下取出结石，胆管、胰管均放置引流管，病情快速缓解。

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石胆囊炎的常见手术方式，磁共振检查是实施该手术前常见检查。有很多患者表示不理解，认为我胆囊彩超和CT都做了，诊断非常明确了，为什么还要做比较贵的磁共振检查呢？ 其实胆囊手术做磁共振检查是非常必要的，首先，腹腔镜胆囊切除术虽然是一个不大的手术，但却是一个比较危险的手术，胆囊管和胆管汇合方式存在非常多的变异，一旦没有识别这些变异，常会导致灾难性的胆管损伤情况，而常规的彩超和CT检查均无法发现这种变异情况，而磁共振MRCP则可以清晰呈现胆囊管和胆管的关系，使得医生在手术时做到心中有数，有据可循，大大提高了手术的时间和安全性。如图中所提示情况，胆囊管汇入肝右后叶胆管是非常少见情况，如果按常规分离、“三管一壶腹”传统手术方式，损伤右后叶可能性极大，而这例手术，我们手术前详细阅读磁共振检查后，发现这种变异，术中很快找到变异胆管汇合部位，非常安全有效完成了该手术。其次，胆囊结石常合并胆总管内结石，而彩超不能很好显示胆总管下端（受肠腔气体干扰）， CT对于胆总管内不透X线结石无能为力，磁共振可以清晰显示胆总管情况，不受气体和阴性结石影响，最大限度避免了胆总管结石漏诊。

许多体检者做彩超时发现自己的胆囊壁增厚，十分困惑，也很担心，今天我和大家介绍一下关于胆囊壁后知识。 胆囊壁增厚是超声检查中常见的表现，胆囊壁增厚可由胆囊本身疾病造成，也可因非胆囊疾病引起。胆囊本身疾病包括急慢性胆囊炎、胆囊腺肌增生症、胆囊癌等，非胆囊疾病原因包括肝硬化、低蛋白血症、急性病毒性肝炎、慢性右心衰、长期禁食、胃大部切除术后、慢性肾炎及多发性骨髓瘤等。 具体特征 (1)胆囊炎：慢性胆囊可正常大小或缩小，胆囊壁弥漫性增厚，囊壁毛糙，不光滑，囊内透声性变差，回声可变强。(2)胆囊腺肌增生症：可分为节段型、弥漫型、局限型，胆囊壁增厚部内可见类圆形无回声液性囊腔，可合并囊壁内强回声小结石，后方可伴有彗星尾征，囊内透声好，脂餐试验时收缩功能可正常，也可亢进。(3)胆囊癌：可分为壁厚型、小结节型、实块型、蕈伞型，胆囊壁不均质增厚，可见乳头状低回声及混合回声凸向囊腔，CDFI 见较丰富血流信号，部分低回声内见强回声，后见声影，囊腔缩小，囊内见絮状低回声及斑样强回声。 非胆囊性疾病导致的胆囊壁增厚，其原因多见于肝脏疾病，其中因肝硬化引发门静脉脉高压导致的腹水最为常见。患者多为低蛋白血症，血浆胶体渗透压较低，使胆囊壁内液体积聚，胆囊壁增厚。早期病毒性肝炎患者胆囊可出现炎症表现，胆囊壁水肿，可见“双边征”，胆囊内可见不均质悬浮点状强回声，可充满胆囊腔，较易误诊为胆囊癌，待患者黄疸消退后胆囊可显示清晰，胆囊壁恢复正常，囊内恢复正常无回声。病毒性肝炎时，因病毒直接作用与胆囊，使胆囊静脉及淋巴液回流受阻，同时肝细胞受损发生肿胀，肝内胆管压力增高，加剧了胆囊静脉及淋巴结回流的受阻，使胆囊壁水肿增厚，胆囊内胆汁透声差。晚期肝病患者胆囊浸泡在腹水中，胆囊肿胀，胆囊壁增厚；随着病情的进一步发展，患者发生心力衰竭，胆囊静脉受阻，导致胆囊壁水肿。肝硬化患者肝脏多因受损发生改变，肝内血管减少，严重患者发生门静脉高压，胆囊静脉回流受阻，胆囊血管瘀血，处于低氧状态，肝内毛性血管通透性增加，肝脏淋巴回流受阻，肝胆淋巴等进入腹膜腔导致胆囊壁发生水肿增厚。