1.抗疫与抗癌并重 乳腺癌患者面临抗癌和抗疫的双重困难。新型冠状病毒传染力强,在人群聚集的医院就诊,容易发生群体性交叉感染。乳腺癌患者一旦感染新冠病毒,病毒感染对生命威胁可能比肿瘤本身还要大。 乳腺癌患者做好戴口罩、勤洗手、勤通风、避免人群聚集等个人防护措施是非常必要的。若不幸感染,应该立刻去定点医院就诊,积极治疗新冠病毒肺炎,停止抗肿瘤治疗,如果是轻症感染,则正在接受内分泌治疗的患者在征得医生同意后,可以继续维持单药内分泌治疗。新冠病毒肺炎这种急性病对健康影响更严重,乳腺癌是病情进展相对较慢的肿瘤,大多数抗肿瘤治疗手段推迟几周,并不会影响总体的治疗疗效。 2.就近治疗 肿瘤患者是免疫功能较差的人群,由于癌细胞对人体的长期消耗,以及抗肿瘤治疗造成的骨髓抑制、白细胞减低和低蛋白血症等副作用,肿瘤患者感染病毒的风险更是增高。因此,建议患者就近抗肿瘤治疗,以避免长途旅行造成的疲劳以及交叉感染风险。 建议按照前期的治疗方案在当地医院继续治疗,患者没必要非往大医院跑,在基层医院即可得到有效治疗。很多医生都开通了线上诊疗,患者也可以通过远程方式与自己原来的医生保持沟通。 3.疫情期间,需要化疗的患者怎么办? 对于拟行化疗的患者,医生应详细评估患者的化疗风险;对于适合化疗的患者,建议在当地医院化疗。 体力评分较差、年龄大或既往化疗出现严重不良反应的患者,医生和患者应沟通能否推迟化疗,或根据病情,适度减少化疗药物剂量和/或延长化疗周期;对于术后辅助化疗、预后良好或肿瘤缓解期进行化疗的患者,确保不影响预后的前提下适度延后化疗时间,以避免化疗造成骨髓抑制、肝肾功能损害和免疫力下降等副作用,从而减少感染机会。 在给药途径方面,考虑更换为口服化疗药物,实现居家治疗,特别是姑息治疗阶段的患者。 4.HER2阳性乳腺癌患者的靶向治疗 辅助靶向治疗的疗程为12个月,被迫延期2~4周对总体疗效影响不大。HER2阳性复发转移乳腺癌的一线治疗,尽可能维持指南推荐的方案治疗;已完成4~6个周期联合治疗有效的患者,根据每个患者的具体情况,在征得主管医生同意后,可以考虑停用化疗,保留靶向药物作为维持治疗。 疫情防控期间,治疗药物用完了怎么办?疫情期间,国家医保局实施“长处方”报销政策,支持医疗机构根据患者的实际情况,合理增加单次处方用药量,原来是可处方一个月,通过“长处方”可一次购足2个月的用药量。如果担心医院交叉感染,建议可通过所在城市的肿瘤药物零售药房购药。 5.接受内分泌治疗的患者,OFS药物选择长效剂型 接受内分泌治疗的激素受体(HR)阳性乳腺癌患者,疫情期间尽量开“长处方”在家坚持治疗。如病情发生变化,建议患者就近门诊检查,患者通过远程方式将检查结果发给医生,医生根据检查结果进行病情评估。 复发风险是中危和高危的HR阳性早期乳腺癌绝经前患者,指南建议辅助内分泌治疗加用卵巢功能抑制(OFS),需要OFS治疗的患者一般需要去医院注射,医院属于人群密集的公共区域,使用OFS长效剂型,有助于减少去医院注射的频次,从而减少交叉感染的风险。 国内可用的OFS药物有GnRHa 3月剂型和1月剂型,亮丙瑞林的3月剂型是目前我国唯一获得乳腺癌适应症的3月长效GnRHa。1月剂型和3月剂型在降低激素水平、疗效和副作用方面相似。在疫情防控的特殊时期,推荐使用亮丙瑞林 11.25mg 等3月剂型,降低就诊次数,避免不必要感染。 6.乳腺癌患者的复查 复查提倡网络会诊,建议在门诊复查,或当地医院就近复查;复查过程中尽量简化复查程序及手段,减少可做可不做的检查项目,减少患者的在院时间。 对于常规复查患者,建议在不影响疾病预后的前提下,可延缓复查。例如术后辅助内分泌治疗的患者在病情稳定的情况下,没有必要3~4个月复查一次,疫情时期可以考虑6个月复查一次,术后5年以上的患者1年复查一次;复发转移的乳腺癌患者可根据病情和医嘱安排复查的时间,例如单纯骨转移患者接受内分泌治疗,如果情况良好,3~4个月或6个月复查也可。 总之,疫情期间,医生更加需要加强患者全程管理,合理安排患者的诊治,及时处理不良反应,帮助患者做到疫情防控和疾病治疗两不误。
作者:贾小波 2017-08-02 甲状腺手术患者药吃得好不好,关乎术后甲状腺功能的快速恢复,直接影响病人术后恢复。在指导患者术后用药的过程中,会遇到各种提问,比如: 手术不是挺成功吗,为什么还要吃药治疗? 我切除的是右侧甲状腺,你为什么偏偏要给吃左甲状腺素片? 你说这药吃多了导致甲亢,吃少了又会加减,那我到底该怎么吃呢? 回答得不清楚或令患者不十分信服的话,很可能导致患者不遵嘱服药、私下随意停药,最终影响治疗效果。 出现这种问题,不能单单埋怨患者不听话,医生也要反思:自己解答后患者所认为的是否与你想让他认为的内容一致(有点拗口,请多读两遍体会)。 当两者在某领域的知识水平差距越大,这种准确无误地沟通传递信息的难度越高。来看下优秀的医生是如何解决这一问题的。 开聊前提 开聊之前,首先要说明两个问题。 1. 本文提到的甲状腺部分切除是指因甲状腺良性疾病如甲亢、甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿等切除甲状腺一叶或一叶加另一叶部分,而剩余部分有功能甲状腺残叶; 2. 甲状腺全切除是指因甲状腺良性疾病或甲状腺恶性肿瘤(文中特指分化型甲状腺癌,90% 以上的甲状腺性肿瘤都是此种类型)而切除全部甲状腺组织。 问题一:为什么术后要吃甲状腺素片? 谈到这个话题,首先我们要了解甲状腺到底是干什么的。 我们知道甲状腺的人体最大的内分泌腺,它的主要功能就是合成、贮存和分泌甲状腺激素。而甲状腺激素的主要功能包括: 促进生长发育,对儿童期脑和骨的生长发育及成熟尤为重要;促进新陈代谢和产热,对糖、脂肪和蛋白质的合成和分解都有促进作用;促进神经系统的分化和成熟。 所以,我们在切除甲状腺后,要吃药来替代或者补充丧失的甲状腺功能。对于甲状腺全切除的病人要坚持终身服药,对于甲状腺部分切除的,要至少服药 6 个月到 2 年,待甲功正常、残余甲状腺功能代偿后尝试停药。 甲状腺激素包括甲状腺素又称四碘甲状腺原氨酸(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)两种,与体内的甲状腺球蛋白结合(TBG),贮存在甲状腺的滤泡中。 甲状腺激素要发挥功能,就要释放到血液中,其中 T3 的含量是 T4 的 1/10,但是它的生理活性却是 T4 的 5 倍左右,而且 T4 会在肝脏和肾脏中经过脱碘转变为 T3。简单点说就是 T3 含量少,但活性高,代谢快,发挥主要作用;T4 活性低,但含量高,代谢慢,起到补充作用。 所以,我们补充甲状腺激素通常吃的是甲状腺素片,补充的是 T4,药物在进入人体吸收后再转变为 T3 发挥功能。 但仍有少数患者对 T4 反应欠佳,此时就需要服用干甲状腺片(T4 +T3)、T3 等药物。 问题二:为什么偏偏是左甲状腺素片?(有没有右甲状腺素片?) 左甲状腺片,又叫左旋甲状腺素钠片,商品名就是我们通常所说的优甲乐、雷替斯又或者加衡等等。它的主要成分化学名称为 4-氧-(4-羟基-3,5-二碘苯基)-3,5-二碘-L-酪氨酸钠,说人话就是左旋甲状腺素钠(L-T4),我们说的「左」就是「左旋」的意思。 那为什么偏偏是「左」,而不是「右」,又或者「中」呢? 要说明这个问题,我们首先要解释一个化学概念——「手性分子」,它指的是化学中结构上镜像对称而又不能完全重合的分子。手性分子之间的分子式完全相同,物理性质相同,化学性质却可能有很大差异,两者之间在药力、毒性等方面往往存在差别,有的甚至作用相反。 打个比方,就像我们的左手和右手。虽然都是手,但还是有左撇子和右撇子之分。 而科学研究发现除了少数动物或昆虫的特定器官内含有少量的右旋氨基酸之外,组成地球生命体的几乎都是左旋氨基酸,而没有右旋氨基酸! 人体是由左旋氨基酸组成的生命体,它不能很好地代谢右旋分子,所以服用含有右旋分子的药物往往就会成为负担,甚至造成对生命体的损害。 所以我们往往看到很多药物的成分中通常都带有「左」字,比如左氧氟沙星、左炔诺孕酮、左甲状腺素钠。。。。。。 那是不是还有右甲状腺素钠?是不是右旋分子都不能服用呢? 答案是还真有右甲状腺素钠片,而且还真的可以服用,不过它主要用于治疗高脂蛋白血症。同理还有右旋糖酐等等,是不是很有意思。 问题三:术后要怎么吃左甲状腺素片? 当经你讲解,患者彻底明白了上面两个问题,那么,他必然做好了认真遵嘱吃药的准备。此时,到了真正显示你的专业水准的时候了,一定要交代清楚了。 对于甲状腺术后的病人,L-T4 的剂量要根据患者的体重、年龄、血清促甲状腺素(TSH)水平以及临床症状等情况综合考虑来确定最佳的个体化剂量,并根据病情变化遵医嘱调整。 一般来说,建议术后尽早开始服药, L-T4 完全替代剂量约为 1.6 ug/kg。血清 TSH 水平是调节药物剂量的主要参考标尺,起始治疗 4-6 周后,复查甲功根据 TSH 增减剂量。之后每 4-6 周循环复查,调整剂量,直至 TSH 达标后维持剂量,可降至 4~6 个月复查一次。 1. 因甲状腺良性疾病手术患者,建议将 TSH 稳定在 0.5-3.5mU/L。 (1)对于甲状腺部分切除患者,起始日推荐剂量为 25-50ug,至少服药 6 个月到 2 年; (2)对于甲状腺全切除患者,推荐起始使用完全替代剂量,需终身服药。 2. 因甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全切除患者,需要 TSH 抑制治疗,并终身服药。 TSH 抑制治疗的目标是: (1)复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在<0.1mU/L 水平,但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应,可将 TSH 控制目标调整为 0.1~0.5mU/L; (2)复发与进展危险度低的患者,推荐 将 TSH 控制在 0.5~2.0mU/L。 同时,对于术后需进行 I131 治疗的此类病人,在治疗前要停药 2~3 周,治疗后 2~3 天恢复用药。 附录 1.之前普外频道推出了一篇咨询文章,感兴趣的医生可点击标题看看 Elfenbein 医学博士的这项研究结果,文章发表在 The American College of Surgeons 杂志上:一表读懂 | 甲状腺切除后 左甲状腺素片该怎么吃?>> 2.吃左甲状腺素片的注意事项 (1)建议规律用药,每天起床后,在早餐前半小时,一次性口服一天的剂量。如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量。 (2)由于药物半衰期很长,对于少数依从性较差的患者也可以考虑每周一次口服一周剂量,或者每周服药两次、每次一半周剂量。 (3)为了不影响药物吸收,服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时,与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时,与奶、豆类食品间隔 4 小时。 (4)老年人、冠心病患者等人群的起始剂量应遵医嘱酌情降低,同时复查频率要适度提高。 (5)需要 TSH 抑制治疗的病人,尤其是老人和绝经期妇女,要警惕心律失常、骨质疏松以及甲状腺毒症等相关表现。 本文首发于丁香园旗下微信公众号普外时间,更多原创内容,尽在普外时间。 编辑:程培训 来源:丁香园
乳腺囊性增生到乳腺癌,究竟有多远? 2017-07-05 医学界肿瘤频道 囊性增生是如何一步步沦为乳腺癌的? 作者丨张雨雨 来源丨医学界肿瘤频道 乳腺囊性增生病是以乳腺小叶小导管及末端导管高度扩张形成的囊肿为特征,伴有乳腺结构不良病变的疾病。又称为慢性囊性乳腺病、囊肿性脱皮性乳腺增生病、纤维囊性乳腺病等。与单纯性乳腺增生相比较,该病乳腺增生与不典型增生共存,存在恶变的危险。 国内资料一般认为本病有五种基本改变, 即囊肿形成、导管上皮增生、中小导管乳头状瘤病、腺管性腺病(盲管性腺病)、上皮细胞大汗腺化生。只要找到其中3 种或主要病变中的2种, 即可诊断为乳腺囊性增生病。上述病变包括上皮的非典型增生的出现, 而且可伴发乳腺各种腺病及间质纤维化和纤维腺瘤形成倾向。 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%,在妇女仅次于子宫癌,它的发病常与遗传有关,以及40—60岁之间,绝经期前后的妇女发病率较高。 为何囊性增生会变成乳腺癌? 在详细了解乳腺囊性增生病和乳腺癌的关系前,我们先来了解两个病例。 病例一:王某某,女,45岁,发现双乳肿块5年,患者曾于2年前第一次到我院就诊,当时完善乳腺钼靶及乳腺彩超均考虑乳腺囊性增生病,后行穿刺活检,病检符合乳腺囊性增生病,医生建议手术切除肿块,但患者拒绝,之后一直未复诊,半月前无明显诱因出现左侧乳房持续胀痛,到我院门诊复查乳腺彩超,提示左乳外上象限占位性病变,右乳囊性增生。之后进一步行穿刺活检,考虑乳腺癌,遂行左乳改良根治术,术后病检是左乳浸润性导管癌。 病例二:孙某,女,38岁,8年前在外院确诊为乳腺小叶增生,未做特殊治疗,发现右乳肿块伴乳头溢液1月入院,乳腺彩超及钼靶提示右乳内下象限占位性肿块,考虑乳腺癌可能性大,医生建议手术治疗,术中快速病检证实为乳腺癌,遂行乳腺癌根治术。 研究发现,乳腺囊性增生的临床症状和体征有时与乳癌相混。那么,乳腺囊性增生为什么会转变成乳腺癌呢? 第一,乳腺囊性增生病的发生与女性激素关系密切, 而乳腺癌与性激素的密切相关性也早已明确, 例如妊娠哺乳期乳腺癌进展迅速;卵巢去势可减弱乳腺癌的生长势能;以及动物实验雌激素可诱发乳腺上皮增殖等, 均支持这一观点。理论上, 乳腺癌与囊性增生病具有同一种重要的致病因子。 第二,近年对乳腺囊性增生病的研究已深入到分子生物学水平,研究发现,乳腺囊性增生与乳腺癌在ras,c-myc,c-erbB2癌基因和抗癌基因P58表达、细胞核DNA含量、细胞超微结构等方面均有相关的内在联系。 第三,流行病学调查发现 ①切除的乳腺癌标本经常可见到纤维囊性乳腺病的变化, 而且这种上皮的增生程度比没有癌的一般人群严重; ②回顾性研究,将浸润性乳腺癌患者从前取过的活检标本重新检查, 发现其上皮呈旺盛的增生甚至非典型增生, 而不是一般的增生形式; ③在不同的人群, 其乳腺癌的发生率与乳腺良性增生性疾病的发生率呈平行关系, 具有乳癌家族史的人群, 其良性增生的发生率亦高。 乳腺囊性增生到乳腺癌,究竟有多远? 有乳腺囊性增生病的妇女发生乳腺癌的危险性是一般妇女的2-4 倍, 10年随访乳腺癌发生率约5%, 从活检病理证实至发现乳腺癌平均间隔10 年, 而临床也发现囊性增生病高发年龄比乳腺癌早约10 年。 综合大量前瞻性研究结果, 支持“ 乳腺囊性增生病多在30 岁左右发病, 40 岁左右可有肿瘤趋向, 50岁左右可进展为癌”的观点。 虽然乳腺囊性增生病可能发展为乳腺癌,但是大家也不要过于担心,因为研究发现,乳腺癌的发病其实是多因素的共同作用,比如,家族遗传,月经初潮早(55岁);未婚,未育,晚育,未哺乳;胸部接受过高剂量放射线的照射;长期服用外源性雌激素;绝经后肥胖;长期过量抽烟,酗酒,假体植入等这些都与乳腺癌密切相关。 如何避免乳腺囊性增生病转变为乳腺癌? (1)乳腺囊性增生病的女性所以应控制体重在标准范围,而控制体重的科学方式是坚持运动和合理的膳食结构。每周坚持运动3-5天,每天20-30分钟,以低强度有氧运动为主,多进食新鲜蔬菜水果,不吃霉变食物,不吃腌、熏、烤制品,低脂饮食。 (2)抽烟及酗酒是乳腺癌的危险因素,因此应该戒烟,同时尽量避免吸入二手烟,戒酒。 (3)有乳腺囊性增生病的女性,应该注意自我检查,建议每月1次。方法为脱去上衣,在明亮的光线下,面对镜子。 ①自己观察两侧乳房大小是否对称,乳头是否居中、有无内陷、抬高及指向改变。观察有无乳头溢液。观察乳房皮肤有无红肿、糜烂及桔皮样改变。 ② 乳房触诊要按照一定的顺序进行,一般先外上、外下象限, 后内上、内下象限,最后乳头及乳晕。用左手触摸右乳, 用右手触摸左乳,乳房触摸完毕后还要触摸腋窝淋巴结和锁骨上下淋巴结。触诊的手法也很重要, 检查时,手指并拢,以指腹按压各个部位,且勿抓捏乳房。乳腺增生和良性肿瘤一般活动性好, 质韧或硬, 圆形或卵圆形。恶性肿瘤肿块常不规则,边界不清,因易与周围组织粘连故活动度差或固定不活动、质地不均,多为周围软或韧、中心坚硬突起。 (4)保持乐观的精神状态, 避免长期劳累、精神紧张、过度悲伤等不良情绪,以免引起内分泌功能紊乱导致雌激素分泌异常;提倡母乳喂养, 尽量不用口服避孕药和激素类药物。 (5)对于发现乳腺囊性增生病的女性,应避免隆胸,建议每半年复查1次乳腺彩超或每2年查1次钼靶,现在很多医院都有开设了专门的乳腺外科门诊,可以咨询专业医生,对于恶变风险较高的乳腺囊性增生病,可以手术切除干预。
2016年,甲状腺癌领域热词榜首非甲状腺微小乳头状癌(PTMC)莫属。PTMC的话题不仅在全球引起非凡热议,在我国的演绎亦如火如荼。2016年在我国的各大学术会议、各类医学网站以及医学App几乎均能看到PTMC这个热词。 PTMC话题缘何如此火爆?究其原因有二:一是PTMC在新诊断的甲状腺癌病例中占比高达50%左右[1-3];二是2015ATA甲状腺癌指南关于“低危PTMC可暂不手术,但须严密监测”的推荐[4] 可谓石破天惊,颠覆了传统。针对2015ATA指南的推荐,一时间学术纷争四起,各执一词,其中,大家最关心的核心问题有如下三个: 一、微小癌=低危癌吗? ? 当前有些媒体报道将甲状腺微小癌等同于低危癌,事实果真如此吗? 笔者综阅了国内外的研究,结果提示: 淋巴结转移发生率:国外文献提示的PTMC淋巴结转移率可达13.5%~39%[5-10];国内文献提示的PTMC淋巴结转移率可达30.5%~55.7%[11-15]。 腺外侵犯发生率:国外文献显示的PTMC腺外侵犯率可达38.7%~56.9%[6-7,10,16-17];国内文献显示的PTMC腺外侵犯率可达20.1%~67.3%[11,18-19]。 多灶性发生率:国外文献提示的PTMC多灶性率可达22.0%~42.2%[5-6,20-21];国内文献提示的PTMC多灶性率可达6.7%~47.9%[11,15,19,22-23]。 术后复发率:2014年Mehanna等的Meta分析及其他中位随访均在5年左右的研究提示,PTMC的复发率约为3%[24] 。然而,一项中位随访长达35年共纳入2070例PTMC的日本回顾性研究显示[25],35年总复发率虽只为3.5%,但进一步分析发现,Φ≤5 mm的PTMC患者35年累积复发率为3.3%,而6~10 mm的PTMC患者35年累积复发率为14%。年龄>55岁的PTMC患者30年累积复发率为40%,年龄≤55岁的PTMC患者30年累积复发率
妊娠期甲功正常但甲状腺抗体阳性:治不治? 众所周知,甲状腺功能异常(甲亢或甲减)与妊娠期母婴安全,特别是胎儿的健康发育密切相关。随着优生优育意识的提高,女性在孕前及孕早期(通常是在怀孕 8 周以前)进行甲功筛查已经逐渐成为一种常规。 当筛查结果发现「甲亢」或「甲减」时,一般都会采取积极的治疗措施来防止不良妊娠结局的发生。 但若检查结果只是单纯甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb 等)阳性,而甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)正常时(注:这种情况约占育龄期妇女 5~8%),临床上往往重视不够,处理意见也不统一。 本文就来谈谈单纯甲状腺自身抗体阳性对孕妇及胎儿的危害以及如何干预的有关问题。 甲状腺自身抗体是个什么东东? 甲状腺自身抗体是自身甲状腺的某些组织成分作为抗原刺激机体产生免疫应答所产生的抗体。作为抗原成分,最多见的是滤泡细胞表面的促甲状腺素受体 (TSHR)、甲状腺滤泡细胞合成的甲状腺球蛋白 (TG)、甲状腺过氧化物酶 (TPO),与之对应的抗体分别是促甲状腺素受体抗体 (TRAb)、甲状腺球蛋白抗体 (TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)。 TRAb 是 Graves 病的特异标志物,是 Graves 病诊断与停药的重要参考依据,可用于区别其它病因所致的甲亢。而 TGAb 和 TPOAb 是诊断自身免疫性甲状腺疾病 (AITD),特别是桥本氏甲状腺炎的重要依据。由于 TPOAb 比 TGAb 的阳性率更高,因此,TPOAb 被认为是诊断自身免疫性甲状腺疾病最敏感、最有价值的标志物。 单纯甲状腺自身抗体阳性有哪些潜在危害? 1. 可能导致「不孕」 甲状腺自身抗体阳性可能与妇女生育能力低下有一定关系。国内有人做过调查,不孕妇女 TPOAb 阳性率远高于生育功能正常的妇女。甲状腺自身抗体与不孕是否存在确切的因果关系,尚待研究。 2. 可导致「亚临床甲减」或「临床甲减」 单纯甲状腺自身抗体阳性的妇女,在怀孕之后,随着妊娠期甲状腺激素需求量的增加,已经受到自身免疫抗体损伤的甲状腺因为失代偿可以出现「亚临床甲减」甚至「临床甲减」。据统计,抗体阳性者每年有 5% 的人逐步进展为「亚临床甲减」或「临床甲减」。 3. 可增加不良妊娠结局的风险 国内有人做过比较:TPOAb 阳性的孕妇发生流产、早产、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎盘早剥和低出生体重的风险比 TPOAb 阴性的孕妇明显增加,因此, TPOAb 阳性被视为导致不良妊娠结局的一个重要危险因素。 4. 可导致「产后甲状腺炎」 产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT)自身免疫性甲状腺炎的一个类型,是指在妊娠前和妊娠期间无甲状腺功能异常,在产后 1 年内发生甲状腺功能异常。 TPOAb 与 PPT 的发生有密切的关系,在妊娠早期 TPOAb 阳性的女性中, PPT 的发生率高达 50%,明显高于 TPOAb 阴性者;并且,血清 TPOAb 滴度越高,发生 PPT 的可能性越大。 5. 可能对后代智力产生一定影响 甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb 等)对胎儿的危害是通过孕母的甲状腺功能间接影响的。国内有人比较 TPOAb 阳性组和阴性组孕妇所产新生儿的 Apgar 评分,发现前者的得分要明显低于后者,并且 5 分钟 Apgar 评分少于 7 分的新生儿前者所占的比例也明显多于后者。 还有学者观察发现,甲状腺抗体阳性的孕母后代智力得分较甲状腺抗体阴性的孕母后代智力得分明显偏低,并且下降幅度与母体所检测到的 TPOAb 滴度呈正相关,因此,孕妇合并单纯性甲状腺自身抗体阳性可能是影响后代智力发育的一个重要因素。 单纯甲状腺自身抗体阳性:如何治疗和监测? 来自国内外的许多观察研究发现,单纯甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)会增加流产、早产等妊娠并发症的风险,但也有少数研究得出的结论与上述观点不全一致。因此,目前国内外对于妊娠期单纯甲状腺自身抗体阳性的危害以及临床干预的必要性尚无定论。 美国甲状腺学会(ATA)指南推荐对于 TPOAb 阳性的亚临床甲减妊娠妇女给予 L-T4(优甲乐)治疗;对单纯甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)孕妇既不推荐也不反对给予干预治疗,但是建议这类孕妇在整个妊娠期间要密切监测甲状腺功能。在孕早期,每 4~6 周检查一次甲功。由于妊娠期对甲状腺激素的需求呈逐渐增高趋势,故在孕中期(13~27 周)需要每 4 周监测 1 次,在妊娠 26~32 周应至少检测一次。一旦发现 TSH 升高幅度超过了正常范围,就应及时给予 L-T4 治疗。 哪些措施可以降低甲状腺自身抗体? 国内外大量的观察研究发现,甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb)与流产、早产、胎儿发育停滞等密切相关,是影响妊娠结局的一个重要因素。尽管目前指南对于单纯甲状腺自身抗体阳性是否需要干预不置可否,然而降低甲状腺自身抗体对于改善妊娠结局的重要性毋庸置疑。但遗憾的是,目前临床上还没有特别有效的办法使甲状腺抗体转阴。 据文献报道,对于单纯甲状腺自身抗体阳性(甲状腺功能正常)的妇女,通过口服甲状腺素(优甲乐)以及静脉注射免疫球蛋白等方式来纠正甲状腺自身免疫的异常,可以提高怀孕机率,降低流产、早产和死胎的发生风险。 根据国外的一项 meta 分析研究,在甲状腺自身抗体阳性的孕妇中,经甲状腺素治疗后其发生流产的相对危险度降低了 52%,而早产的相对危险率降低 69%。另外,在 L-T4 基础上加硒(硒酵母 150 微克/天)治疗,TPOAb 抗体滴度比单用 L-T4 显著降低。目前对于联合硒治疗单纯性甲状腺自身抗体阳性尚未形成统一看法,仍需进一步验证。 临床小结 根据目前国内外的研究成果,单纯甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)的孕妇,罹患甲状腺相关疾病 (主要指甲状腺功能减退和产后甲状腺炎等) 及发生不良妊娠结局的风险增加,而且对胎儿的神经系统发育也可能造成不良影响。 因此,我们有必要对高危人群进行筛查,早期诊断、及早干预,以有效降低甲状腺自身免疫异常孕妇妊娠不良结局的发生率。然而针对具体的干预治疗方案,目前仍缺乏基于我国孕妇的大样本随机对照试验研究以及循证医学证据。
乳腺增生会癌变吗?到底要不要治? 生理性乳腺增生,不治也没问题 乳房的生理性增生,是乳房的腺体出现体积膨胀的一种生理变化,其细胞的组成及结构均是正常的。成年女性的乳房腺体由15~20个腺叶组成。这些乳房的腺叶由乳腺导管和腺泡构成,结构好像一棵树:导管相当于“树干”和“树枝”,腺泡相当于“树叶”;腺泡负责分泌乳汁,导管负责输送乳汁。当乳腺没有增生时,腺叶像一颗“小树”,枝干又短又细,树叶也稀落落的。当乳腺明显增生时,腺泡和乳腺导管的体积增大,数量增加,腺叶像一棵枝繁叶茂的“大树”。乳房有限的容量要装下十几个膨大的腺叶,有时难免感到胀痛。但无论是“大树”、“小树”,都是健康的“树”,不会对健康造成影响,所以不用过分担心。 病理性乳腺增生,需要防恶变 病理性增生是指乳腺组织内的细胞形态发生了一些良性改变,导致腺体结构出现了变化,使其有异于正常的腺体组织。常见的变化是乳腺导管的内皮细胞数量增多或形态发生了改变,乳房内出现经久不消退的肿块、钙化,或者乳头有异常分泌物,一般不能通过自身的调节好转,因为部分病理性乳腺增生有恶变的倾向,所以应及早干预、定期观察,必要时需手术切除。 预防 少吃含高雌激素食物,保持心情舒畅 体内雌激素水平升高可以刺激乳腺腺体,导致增生。雌激素相当于乳腺细胞的‘肥料’,体内雌激素的水平越高,增生越厉害。如果雌激素的量在短期升高后能迅速下降,回复到正常水平,乳腺增生可以自行好转;如果体内雌激素的量长期维持在高水平,乳腺就会发生病理性增生,不再能自行回复正常。所以,育龄女性在日常的预防方面,要注重饮食健康,避免通过食物摄入过量的雌激素。同时要养成良好的作息规律、调控好情绪,避免不良生活习惯造成体内雌激素的分泌失衡,诱发或加重乳腺增生。 1.饮食预防 以下食物不利于乳房健康,不宜多吃: ①蜂胶、蜂王浆、雪蛤膏、胎盘等食物含有大量的动物雌激素,大量摄入会导致体内雌激素含量增高。 ②全脂奶、红肉、乳酪含有大量的饱和脂肪,如摄取过多会刺激雌激素过度分泌。 以下食物有利于乳房健康,可以合理食用: ①黄豆及豆制品中含有大豆异黄酮,它具有双向调节和平衡雌激素的作用。 ②富含硒和锌的食物对平衡雌激素也有特殊功效。含硒蔬菜有荠菜、大蒜、香菇、番茄、南瓜等;含锌食物有牡蛎、青花鱼、鳗鱼、海带、豆类、芝麻、胡桃等。 ③坚果、种子、鱼、橄榄油中的不饱和脂肪对平衡激素水平有一定功效。 ④海带、紫菜等海藻类食物也有一定平衡激素的作用。 ⑤每天摄取40克以上的食物纤维,并减少20%脂肪摄入,可以保持激素水平平衡。 2.生活作息调养 生活无规律,昼夜颠倒或睡眠不足,可造成生长素、促性腺激素、性激素、泌乳素和甲状腺素等多种激素的分泌紊乱。其中促性腺激素、性激素、泌乳素的分泌异常会增加乳腺增生发生的几率。早睡早起、充足的睡眠及运动是乳房健康的重要保障。 3.情绪调控 不良情绪及过于激烈的情绪波动会引起体内激素分泌紊乱,加重乳腺增生,所以育龄女性要尽量保持心情舒畅,心态平和。 治疗 病理性增生,需定期随访 很多女性像郑虹一样,关心查出乳腺增生后到底要不要治?为什么? 其实答案很简单:生理性增生能自行好转,几乎不会恶变,可以不治疗。病理性增生有一定的恶变机会,故需要随访或药物治疗,甚至手术治疗。 生理性增生和病理性增生如何区分? 大多数增生都会出现乳房疼痛或乳房肿块,可以观察一两个月经周期,根据疼痛或肿块的变化做一个大致的判断。 生理性增生一般有以下特点:①乳房疼痛在排卵期或月经前加重,月经后减轻或缓解;②乳房肿块在月经前增大变硬,月经后缩小变软,甚至消失;③乳腺的彩超及钼靶检查无明显异常。BI-RADS分级一般为1~2级。 病理性增生一般有以下特点:①乳房疼痛没有随月经周期而变化的规律;②乳房肿块的大小及硬度不会随月经周期而改变。③乳头可出现单孔或多孔的异常分泌物,分泌物的颜色多为无色透明、淡黄色、黄色混浊或灰绿色。④乳腺彩超经常能发现腺体组织的异常回声,钼靶检查常能发现阴影或钙化。BI-RADS分级一般为3~4级。 并且病理性的乳腺增生需要定期随访,根据恶变风险的不同,每3~4个月、每半年或每年接受乳腺检查。如果乳腺彩超或钼靶的BI-RADS分级是2级,一年检查一次就够了;如果达到3级,要半年到一年检查一次;如果是4a级,需要活检或3个月后复查。4b级以上,需要尽早活检。但是由于不同医院检查人员的经验和仪器设备的差异,检查所得的报告也有些许差别,建议患者按医生的建议安排复查时间,不要随意自行决定。 即使在病理性乳腺增生中,会恶变的也仅占少数。专家强调,病理性乳腺增生可分成两类,其中一类恶变倾向不明显,恶变率仅比正常人增加30%左右,这种风险是可以接受的,只要正常生活、定期体检就足够了,不需要额外的治疗。但还有一类病理性乳腺增生恶变可能性较高,其中的不典型增生,其恶变几率较正常人高4~12倍,故需要积极治疗。 当乳房的肿块增大较快且质地变硬,乳头的分泌物转为血性,绝经后妇女的乳房长出新的肿块或原有的肿块增大,均需尽快到医院就诊,因为以上均为恶变表现。
胃癌(gastriccarcinoma)是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位,胃癌发病有明显的地域性差别,在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上,男女发病率之比为2:1。由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因,使得胃癌呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位,其中半数以上发生于胃窦部,胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌,早期无明显症状,或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状,常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似,易被忽略,因此,目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。二病因1.地域环境及饮食生活因素胃癌发病有明显的地域性差别,在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高,与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。2.幽门螺杆菌(Hp)感染我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖,导致畸变致癌;幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用,胃癌患者中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。3.癌前病变胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃,这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生,有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变,是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变,根据细胞的异型程度,可分为轻、中、重三度,重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。4.遗传和基因遗传与分子生物学研究表明,胃癌患者有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程,涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变,而基因改变的形式也是多种多样的。三分类1.按大体形态分类(1)早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层的胃癌,按肉眼形态可分为隆起型、平坦型和凹陷型。(2)进展期胃癌是指癌组织浸润深度已超越黏膜下层的胃癌,又可分为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四类。2.组织病理学分类可分为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌等,绝大多数是胃腺癌。按组织结构不同,腺癌还可分为乳头状癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。按细胞分化程度不同,可分为高分化、中分化、低分化3种。按组织起源可分为肠型和胃型(弥漫型)。3.按发病部位分类可分为胃底贲门癌、胃体癌、胃窦癌等,不同部位的胃癌决定手术术式的不同。四临床表现早期胃癌多数患者无明显症状,少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状,难以引起足够的重视。随着肿瘤的生长,影响胃功能时才出现较为明显的症状,但均缺乏特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀,随着病情进展上腹疼痛加重,食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同,也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现。当肿瘤破坏血管后,可有呕血、黑便等消化道出血症状;如肿瘤侵犯胰腺被膜,可出现向腰背部放射的持续性疼痛;如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象;肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时,可出现黄疸;远处淋巴结转移时,可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。五转移途径胃癌的扩散和转移有以下途径:1.直接浸润贲门胃底癌易侵及食管下端,胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后,易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。2.血行转移发生在晚期,癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散,形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处,以肝转移为多。3.腹膜种植转移当胃癌组织浸润至浆膜外后,肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上,形成转移结节。腹膜种植最易发生于上腹部,肠系膜上。直肠、膀胱处的种植是胃癌晚期的征象。直肠前凹的转移癌,直肠指检可以发现。女性胃癌患者可发生卵巢转移性肿瘤。4.淋巴转移是胃癌的主要转移途径,进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右,早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进,但也可发生跳跃式淋巴转移,即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移,或经肝圆韧带转移至脐部。六检查1.X线钡餐检查数字化X线胃肠造影技术的应用,目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影,通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常,进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。2.纤维胃镜检查直接观察胃黏膜病变的部位和范围,并可获取病变组织作病理学检查,是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜,对病变区域进行超声探测成像,有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。3.腹部超声在胃癌诊断中,腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况。4.螺旋CT与正电子发射成像检查多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术,是一种新型无创检查手段,有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲和性,采用正电子发射成像技术(PET)可以判断淋巴结与远处转移病灶情况,准确性较高。5.肿瘤标记物血清CEA、CA50、CA72-4、CA19-9等肿瘤相关抗原可升高,但敏感性和特异性均不高,有助于判别肿瘤的预后及化疗的疗效。七诊断病史、体格检查及实验室检查符合胃癌特点,且X线气钡双重造影或内镜发现占位性病变,即可临床诊断胃癌,但最终确诊胃癌还须根据活组织检查或细胞学检查结果。凡有下列情况者,及时进行全面检查:1.胃溃疡患者经严格内科治疗而症状仍无好转者;2.40岁以后出现中上腹不适或疼痛,无明显节律性并伴有明显食欲缺乏和消瘦者;3.年龄40岁以上,既往有慢性萎缩性胃炎或不典型增生,近期症状加重者;4.既往有慢性胃病史,大便潜血检查,发现便潜血阳性,持续2周以上者;5.胃息肉大于2cm者。通过胃镜检查及活检获得胃癌定性诊断后,还需进行一系列影像学检查,进行胃癌的分期诊断(TNM分期)。准确的分期对制定合理的治疗方案、判断预后、评价疗效甚为重要。TNM分期主要通过描述原发胃癌病灶的浸润深度(T)、淋巴结转移(N)、远处转移(M)状况,再根据T、N、M的不同分期的组合来确定总分期(0,Ⅰ~Ⅳ期),分期越高,病情越晚、生存期越短。八治疗1.手术治疗(1)根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部,按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结,重建消化道。(2)姑息性手术原发灶无法切除,为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术,如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。2.化疗用于根治性手术的术前、术中和术后,延长生存期。晚期胃癌患者采用适量化疗,能减缓肿瘤的发展速度,改善症状,有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗,有下列情况者应行辅助化疗:病理类型恶性程度高;癌灶面积大于5厘米;多发癌灶;年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌治疗。3.靶向治疗靶向治疗可针对性地损伤癌细胞,减轻正常细胞损害。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限。靶向治疗药物主要有表皮生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂等。4.其他治疗胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法,可能在胃癌的治疗中发挥作用。5.支持治疗旨在减轻患者痛苦,改善生活质量,延长生存期。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。九预后胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。女性较男性预后要好。60岁以上胃癌患者术后效果较好,30岁以下预后很差。十预防1.改变饮食结构,多食蔬菜、水果,豆类食物和牛奶,鲜鱼、肉、蛋。提倡食用大蒜、绿茶。2.改变不良饮食习惯,避免暴饮暴食,三餐不定时;进食不宜过快、过烫、过硬;少食熏腌食品,避免高盐饮食。3.少饮烈性酒,不吸烟。4.做好粮食的防霉去霉工作,保护食用水的卫生。5.积极治疗胃溃疡、慢性胃炎,治疗胃内幽门螺杆菌感染。6.对高发区及高危人群进行胃癌的普查。
自测:乳腺癌早期的五大症状,早知早预防! 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在中国的发病率也呈逐渐走高趋势。据推测,至2021年,中国乳腺癌患者数量将高达250万。乳腺癌最常见的早期临床表现是新发的乳腺肿块,那么除了肿块,乳腺癌还有哪些易被忽略的临床症状? 1.乳头干燥、脱屑 如果乳头的皮肤突然变干燥,呈片状、鳞状的脱屑样外观,并向外扩散到乳晕和乳房,这可能是乳腺癌的早期迹象。但要注意,很多人只是皮肤干燥导致的类似症状,很快就能好转,但如果是此类症状持续不缓解,那就需要引起注意了。 2.腋窝区皮肤的淋巴结肿大 很多人都知道乳腺癌易向腋窝淋巴结转移。但有时候人们注意到了腋窝区有肿块但乳房上没有,会认为这不是癌而错过了最佳治疗时机。实际上,乳房本身的肿瘤可能会在自查时漏诊,因此对于有高危因素和到了一定年龄的女性,定期体检才是最可靠的办法。 3.血性乳头溢液 如果乳头出现了自发性的血性分泌物,往往是不正常的征象。通常会在内衣里发现,此时要提高警惕。 4.乳房皮肤凹陷 可以做这个动作来帮助自己自查:举起一侧手臂高过头顶使得胸肌收缩,此时观察这侧乳房部位的皮肤,如果看到酒窝一样的皮肤凹陷样改变,可能是个比较麻烦的迹象,一定要及时就医。 5.乳头回缩 如果你没有先天性的乳头回缩,而最近发现乳头缩回去了,这也可能是乳腺癌的早期临床表现。 除了早期发现、及时就医外,日常生活中我们能做些什么来预防乳腺癌? 1.了解自己的家族史 乳腺癌家族史会增加自己患病的概率,且患病亲属与自己的血缘关系越近、患乳腺癌的亲属数量越多,自己患病的风险就越高。如果你的母亲、姐姐或女儿患有乳腺癌,那么你自己患病的风险相较于常人几乎多了数倍,也就更要注意定期自查和体检。此外,了解家庭成员的健康状况也可以让医生对疾病有更全面的了解。 2.定期体检 定期体检是预防乳腺癌最有效的方式。研究表明,乳腺癌的筛查有助于减少40岁至74岁女性的乳腺癌相关死亡率,尤其对于超过50岁的女性。如果你的年龄在40岁以上,从来没有做过乳房的影像检查,一定不要再拖延了,一项简单的举动背后带来的是莫大的健康效应。 3.控制体重 超重或肥胖(尤其是绝经后的超重和肥胖)会增加患乳腺癌的几率,因此保持健康的体重也是预防乳腺癌的重要方法之一,它包括规律的体育锻炼、必要的饮食调整等全方面的管理。 4.吸烟 戒烟不仅可以降低心脏病、肺癌的发病风险,也有助于预防乳腺癌。吸烟是明确的乳腺癌发病的危险因素。研究发现,吸烟特别是如果你开始吸烟的年龄比较早、在生育之前就有吸烟的习惯的话,会增加患浸润性乳腺癌的风险。从现在做出健康的转变还不算晚,戒烟从来都是获益最大的一项健康投资。 5.多吃花菜、紫甘蓝等蔬菜 吃健康蔬菜可能起到预防乳腺癌的作用,美国的一个营养协会的创始人Rachel Beller女士建议,日常生活中多摄取十字花科蔬菜,因为它们含有抗癌物质,这类蔬菜包括西兰花、花椰菜、卷心菜、紫甘蓝等。 6.多摄入膳食纤维 Beller女士还主张多摄入膳食纤维。有研究证据表明,每天摄入30g膳食纤维的女性,相较于膳食纤维摄入不足的女性患乳腺癌的风险降低了32%。日常生活中富含膳食纤维的食物有胡萝卜、燕麦、苹果、大麦、坚果、豆类等。