沈阳北方医院普通外科科普号

历经东北赛区沈阳初赛，北中国赛区香港半决赛，大中华区广州总决赛三场比赛，首届大中华区腔镜疝修?手术视频大赛圆满收官，获全国总决赛一等奖，其间多次聆听业内顶尖高手的精彩点评，与广大外科同道互相交流学习，受益匪浅。

入院后需要做什么检查？1. 常规的血液、尿液、便化验检查；2. 必做检查：心电图、胸片、（乳腺+腋窝、肝脏）彩超检查；3. 选做检查：心脏彩超、动态心电图、（胸部、肝脏、头颅）CT、肺功能及血气分析、骨ECT、乳腺钼靶或MRI、PET-CT。手术前需要做什么准备工作？1. 心理准备：患者及家属应与医生充分沟通，了解病情及诊治计划，祛除对疾病的焦虑，保持良好的心态和信心；2. 手术区域（腋窝、肚脐）备皮和抗生素皮试；3. 洗澡换衣服，尽量穿着对开襟的衣服。保证充足的睡眠，增强机体抵抗力；4. 术前1天入睡后禁食，晨起禁饮水。如为接台手术，禁食水期间会静脉输液补充营养；5. 部分病人可能需要术前行肿块穿刺活检以确认肿块性质；6. 请向护士询问购买乳腺术后专用胸带，术后术区加压包扎以防出血。手术的过程和步骤是怎样的？1. 第一台手术通常在晨起7:30-8:00接入手术室，接台手术根据前一台手术情况确定时间；2. 根据患者病情及要求由医生决定实施局麻或全麻手术。术中首先切除肿块送检病理，大概30-60分钟后快速冰冻病理（准确率越85-95%）结果确认肿块性质，如为良性，则缝合切口，手术结束；如为恶性，则行根治手术；如肿块性质介于良恶性之间，可能需要待1周后石蜡病理切片确认诊断；部分疑难病例可能需要进一步会诊。3. 确认乳腺癌的病人需要行根治切除手术，包括以下手术：a.改良根治术；b.保乳根治手术；c.单侧乳房皮下腺体切除术±前哨淋巴结活检术，如患者有整形要求，可以选择Ⅰ期或Ⅱ期乳房整形手术（相关选择见附页）4. 通常良性肿瘤切除患者术后1-2天可出院；乳腺癌根治手术或切除范围较大的良性肿瘤患者住院时间可能会1周以上。乳腺癌术后需要了解什么问题？1. 体位及活动：术后麻醉清醒血压平稳后，可采取半坐卧位，利于呼吸和引流；胸带加压包扎应注意松紧适度，如有胸闷、呼吸困难、监护仪报警等情况应通知医生或护士。2. 引流管护理：通常是腋窝和胸骨旁双管负压引流，应妥善固定并确保有效负压，保持引流管通畅，观察引流液性质和引流量。术后3d内患侧上肢尤其是肩关节制动，避免上肢过度外旋和外展以免皮瓣和胸壁吸附不良而发生积液。3. 功能锻炼：对患侧上肢功能恢复起重要作用。术后1d-4d在切口包扎敷料的情况下做握拳及腕、肘关节屈伸运动；术后5d-7d做被动运动，用健侧手帮助患肢前上举；术后1周后做手指爬墙运动。4. 乳腺癌手术常见并发症有哪些？（1）术区的皮下积液；（2）皮肤切缘坏死，严重的可能需要植皮；（3）术后患肢麻木、肿胀、疼痛；（4）术区胸壁感觉缺失。5. 乳腺癌术后的后续治疗有哪些？（1）化疗：术后3-4周开始，6-8个周期，大概半年内结束；（2）放疗：适于淋巴结转移的患者或保乳手术的患者；（3）内分泌治疗：针对雌激素受体阳性患者的治疗，持续5年；（4）靶向治疗：针对Herb-2受体阳性患者的治疗，持续1年。Page 4如果术前穿刺活检或术中冰冻病理证实您患乳腺癌，为了达到外形美观，您可以选择保乳手术或改良根治+乳房重建手术。1. 保乳手术：现有资料表明，保乳手术治疗同改良根治术相比较有相同的术后生存率；但局部复发率有所增加；术后通常需要进行化疗/放疗。2. 乳房重建手术：（1） 重建时机：一期重建：优点在于整形效果较好，缺点在于可能会影响放疗效果及延迟发现局部转移灶；二期重建：不影响放疗效果，但整形效果较一期重建差。（2） 重建方法：a.植入物重建；b.自体组织重建。植入物重建：通常一期于胸大肌后方植入扩张器，二期取出扩张器/植入假体。自体组织重建：1.带蒂横型腹直肌（TRAM）皮瓣；2.背阔肌皮瓣根据你的病情和医生的建议，您需要告诉医生你选择上述哪种具体手术方式，以便预先准备：a. 保乳手术 □b. 扩张器植入 □c. TRAM皮瓣 □d. 背阔肌皮瓣 □e. 拒绝上述方式，选择常规改良根治术 □

随着体检的普及，近年来在医院做完乳腺的影像检查（彩超、钼靶、核磁等），拿到报告单后，你会注意到，在报告单上往往都可以看到一串字母：BI-RADS分级。后面会跟着I、II、III、IV、V等数字符号。这篇科普小文章就来讲一下这个分级中每一级代表的意思。其实，“BI-RADS”是指美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System）的缩写。BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查，BI-RADS分级法将乳腺病变分为0～6级，一般来说，级别越高，恶性的可能性越大。0级：是指根据现有结果不能明确判断，需要进一步评估，补充其他相关影像检查，或需要结合以前的检查结果进行对比。1级：阴性，未发现异常病变，亦即正常乳腺。2级：良性病变，包括钙化的纤维腺瘤、多发分泌性钙化、含脂肪的病变、乳腺内淋巴结，血管钙化等。可基本排除恶性。定期复查即可。3级：可能是良性病变，建议短期（一年以内，一般建议3～6个月）随访，恶性率一般小于2%。医生需要通过短期随访观察来证实良性的判断，如连续2-3年稳定，可改为BI-RADS 2级。4级：可疑恶性病变。需要医生进行临床干预，一般首先考虑活检，此级可进一步分为4a、4b、4c三类。4a：需要活检，但恶性可能性较低（3%～30%）。如活检良性结果可以信赖，可以转为半年随访。（应当注意，若采取细针穿刺活检，结果为良性时，不能排除恶性可能。因为穿刺的组织量极少，可能会漏掉恶性组织和细胞）4b：中度恶性可能。恶性可能性为31%～60%。4c：进一步疑为恶性，可能性61%～94%。如穿刺病理为良性，应进行进一步明确诊断。5级：高度可能恶性，几乎可以肯定。恶性可能性≧95%，应采取积极的诊断及处理。6级：已经过活检证实为恶性，但还未进行治疗的病变，应采取积极的治疗措施。当然，以上的解释仅做科普使用，对于患者了解检查结果进行辅助。具体的治疗措施，还要根据专业医生的临床经验进行具体综合分析。拿到报告单后切不可自作主张，必须要请教专业医生，才能得到正确的指导。

腹股沟疝就像自行车轮胎，外胎是腹壁，内胎是肠管，如果外胎薄弱或者破损，内胎就向外突出。腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝。腹股沟疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由①长期腹内压增高（长期咳喘、排便及排尿困难、体力劳动人员、举重运动员等）②高龄③肥胖④吸烟等导致。腹股沟疝的基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。疝的危害：① 如不治疗，会越来越大② 导致长期腹痛、腹胀③ 巨大膨出影响日常生活④ 严重有碍美观⑤ 如发生嵌顿，未及时治疗，可导致疝内容物缺血坏死，发生严重腹膜炎，甚至危及病人生命在成人，腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可能。局部注射治疗等非手术方法既缺乏理论依据，也无临床证据支持，手术是目前唯一的治愈手段和方法。腹股沟疝的手术方式有很多，包括经典疝修补术、疝无张力修补术、腹腔镜疝无张力修补术。腹股沟疝无张力修补术因其相对术后疼痛轻、恢复时间短、术后复发率低成为目前外科治疗的主要方法。而腹腔镜腹股沟疝无张力修补术自1982年开展以来，已有近35年历史。该手术比较开放无张力修补手术有术后疼痛更轻、恢复更快、术后复发率更低的优点。是双侧腹股沟疝及复发疝的绝对适应证。且该手术完全在腹膜外进行，不接触腹腔内脏器，不易产生腹腔粘连。腹腔镜腹股沟疝无张力修补术是越来越流行，且逐渐成为该疾病治疗的标准术式的技术。腹腔镜腹股沟疝无张力修补手术的特点：① 创口小 伤口小，腹壁仅有三处分别25px、12.5px、12.5px切口。术后感染机会少。② 恢复快 因腹腔镜无张力修补的特殊技术，植入补片无需缝合或只要较少缝合，补片很快与腹壁组织融合，术后不适感较少，疼痛轻。术后24-48小时即可回家进行日常生活，术后1-2周可以恢复工作。③ 复发率低 可以预防腹股沟区域其他疝的发生，一劳永逸。

前几天接诊一个乳腺癌的病人，肿瘤已经长到成人拳头大小了，一直未来就诊，也不告诉家里亲属，总是抱着“我不会得病”的念头，结果一次外伤撞击后瘤内出血肿瘤急剧增大而不得不就诊，给手术增加了难度，肿瘤也较晚，以致预后相对较差。以前大家总认为只有在农村等偏远地区的女性才会延误疾病的诊治，可是事实上不少这样的病人也见于城市女性。好多人诊断明确罹患肿瘤时总是不相信，认为“为什么是我？”“我怎么可能得肿瘤？”实际上现在肿瘤的发病率逐年上升，没有谁敢说自己就一定对肿瘤敬而远之，所以早期诊断、早期治疗甚为重要，及时的诊治可以使得肿瘤得到有效的遏制从而挽救生命。

摘要：对乳腺癌手术治疗的历史沿革发展进行综述，分析乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术的理论依据，手术特点，临床获益及缺点进行分析，为临床的乳腺癌手术治疗挺临床参考。主题词：乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳手术 美国的乳腺癌的流行病学显示：美国女性一生中有12%的可能得浸润性乳腺癌；2010年估计有209060例新增浸润性乳腺癌病例，有54010例新增非浸润性乳腺癌病例；女性癌症患者中有28%是乳腺癌患者。中国因多种局限性，暂没有全国性乳腺癌流行病学报告；上海地区1996年乳腺癌流行学示发病率为44.9/10万。手术治疗在乳腺癌治疗中占据着极其重要的地位。而乳腺癌手术方式在社会科技进步的推动下经历的一系列演变。现将乳腺癌的手术治疗的历史沿革和进展综述如下。一、 乳腺癌手术治疗的蒙昧时期公元前400年，医学家Hippocrates认为任何手术治疗方法难以使乳腺癌奏效，同时在他的著作《妇女疾病》一书中，描述过一个典型晚期乳腺癌病例。公元200年， Leonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术；1000~1100年，Abulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；16世纪中期，Cabar(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；16世纪末，Hilden（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；1693年，Houppeville（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法；17世纪后期，Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；18世纪后期19世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。上述乳腺癌手术治疗的特点：1，手术治疗没有系统的理论依据，是个人经验的总结未上升到理论高度；没有规范的手术原则。2，手术范围从局部的肿块切除逐渐扩大到包括全乳和淋巴结的扩大切除。3，手术疗效差，复发率超过90%，只有极少数人能从手术中获益。4，止痛、止血、切口感染及手术器械的缺乏，病人手术死亡率极高,5，为乳腺癌经典根治术的提出，提供实践经验。二、 乳腺癌根治术英国医生Benjiman Beel(1749~1806年)认为,即使肿块体积较小也应行全乳切除术,推荐了切除少许皮肤的全乳切除术,腋淋巴结切除另做切口。1867年,英国医师Charles Moore确立了乳腺癌外科手术原则,他认为乳腺癌复发是因为癌细胞未清除干净,为了防止复发,.须切除整个乳房,包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉与转移癌细胞的腋窝淋巴结。美国的Joseph Pancocast (1852年)认为应该行全乳切除术,当腋窝淋巴结受累时应该行腋窝淋巴结清除术。他首次提出了用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除,是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除术的外科医生。在以上述三人为主的乳腺癌手术治疗探索的基础上，Halsted和Meyer大约在1894年分别提出了乳腺癌根治术，又称为Halsted术式，其理论依据是1，乳腺癌的转移是机械式的，先有淋巴转移，再有血道转移。2，淋巴结转移是肿瘤散播的标志，说明肿瘤有远处转移的可能。3，区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用。4，血道转移在肿瘤转移中并不重要。5，可手术的乳腺癌是局部疾病，手术治疗可影响预后。6，手术止痛、止血、预防切口感染的问题得到解决。手术特点是：1，建立的完善科学的乳腺癌手术原则和手术规范。2，包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。3，手术范围：上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。4，腋窝淋巴结的处理：清除三组淋巴结。5，手术切口的选择：横行或纵行梭形切口，皮肤切除范围一般据肿瘤约75px。临床获益：Halsted根治术让乳腺癌的5年生存率从10%--20%提升至40-50%。缺点：1，手术范围较大，对患者生理、心理均有较大的打击；2，对乳腺癌的远处转移和总体生存率的控制和预想的存在较大差距。三、乳腺癌根治术基础上的手术范围扩大 20世纪50年代左右，在根治术的基础上Margottni和Urban提出了扩大根治术Dahl一Iverson提出了超根治术的手术方式甚至Wangensteen提出扩大超根治术。理论依据及条件：1，内乳淋巴结的发现。1949年Handley和Thackrdy在术中探查发现了内乳淋巴结的存在。1959年Turner通过同位素测定证实了内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。2，新的病理学观点的推动。20世纪40年代电子显微镜的应用，人们更能精确的观测到细胞结构和病理形态。病理学发展推动了治疗上的要求，并形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态，彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位予以预防性扫除”的病理学观点。手术特点：1，扩大根治术在Halsted根治术清楚三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）2，超根治术将淋巴结清扫扩大到乳房淋巴引流的第二站淋巴结，即锁骨上淋巴结。3，扩大超根治术将淋巴结清扫扩大到纵膈淋巴结。4，其他与乳腺癌根治术类似。临床获益：降低的乳腺癌的局部复发率。缺点：扩大根治术和超根治术的疗效并没有显著提高，甚至因手术范围的大，手术对患者机体打击较大，术后并发症较多，生存质量下降，死亡率高。1963-1968年的International Cooperative Study试验，患者分为乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术组，5年随访，患者的生存率没有显著差别。故不少学者质疑提出了缩小手术范围的想法。四、 乳腺癌改良根治术及全乳房切除术在部分学者将乳腺癌根治术术范围扩大化的同时，在标准根治术的基础上，1948年Patey和1950年Auchincloss分别提出了乳癌改良根治术，缩小乳腺癌根治术术的手术范围。理论依据及条件：1，扩大手术范围的根治术并没有明显改善患者生存率。2，胸大肌及其筋膜无淋巴管，肿瘤很少经此转移。3，生理学观点，首先考虑如何保留正常组织。4，乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术的发展。5，人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步，乳腺癌在较早期被发现。1975-1978年阿拉巴马试验：患者行乳腺癌根治术或改良根治术，随访10年后两组的生存率无显著差别（根治术组71%，改良根治术组64%）。手术特点是：1，乳癌改良根治术有两种术式，一是Patey术式：保留胸大肌切除胸小肌；二是Auchincloss术式：保留胸大小肌。2，手术范围：与Halsted根治术类似。 3，腋窝淋巴结的处理：前者和扩大根治术相仿，后者不清除第三组淋巴结。4，手术切口：和根治术类似。5，单纯乳房切除术仅实施乳房切除和胸大肌筋膜切除，和改良根治术相比主要不行淋巴结清扫。临床获益：1，与乳腺癌根治术相比，改良根治术的生存率和局部复发率无明显差异但手术范围却相对的缩小。2，保留了上肢良好的运动功能。3，上肢水肿发生率较低。4，可以改善美容效果，很容易乳房重建。缺点：改良根治术等同样是以切除乳房为代价的，对女性的造成了较大的心理和生理创伤，患者术后生存质量下降。五、 乳腺癌保乳手术时期1972年Veronesi等于对Ⅰ期乳腺癌患者施行1/4乳腺切除术、腋淋巴结清扫、局部放疗; 1981年Greening等行乳腺区段切除术加腋淋巴结清扫加放疗;1983年Fisher等则仅行乳腺肿块切除、腋淋巴结清扫、局部放疗。Fisher等为代表较激进的学者提出了部分乳腺切除手术的方式，即保乳手术。其理论依据及条件：1，乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散,因而一开始即为全身性疾病。2,手术切除病灶及转移淋巴结,可以减轻肿瘤的负荷,改善机体对肿瘤的反应,提高机体的防御能力,但无限扩大手术范围,除了并发症增加外,还影响患者的免疫功能。3，原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。,5，区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能,癌细胞可绕过淋巴结,或直接进入血道,淋巴结转移是影响生存率的指标,但不是决定性因素。6，在20世纪70年代,各种综合治疗逐渐进入到乳腺癌的第一线治疗。7，NSABP B-06试验、INT Mllan 1试验、NCI试验、EORTC试验、DBCG-82TM试验等大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性。8，手术的规范行进一步提高，强调术中无瘤原则，减少术中种植转移。手术特点：1，手术不在是整个乳房的切除，能保证患者乳房外观的完整。2，手术中局部病灶切除要术中快速病理保证切缘阴性，即切缘无癌细胞残留。3，腋窝淋巴结清扫，主要是Ⅰ组和Ⅱ组，一般无法进行第Ⅲ组淋巴结清扫。4，手术切口分为乳房切口和腋窝两个切口。5，切除腋窝淋巴结的目的是了解腋窝淋巴结是否,受累,明确乳腺癌的分期,决定是否应用辅助化疗及评估预后,同时控制区域性疾病。临床获益：1，在缩小手术切除范围和减少手术破坏的情况下依然可以取得和乳癌根治术一样远期生存率的效果,2，保存完美的乳腺外形，以满足患者精神方面的需要。缺点：1，保乳手术要联合化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗，要求患者有较高的经济承受能力。2，保乳手术的禁忌：既往做过胸壁或乳腺放疗；妊娠期间的放疗；钼靶片显示弥漫性可疑或癌性钙化灶；病变广泛，不能通过单一切口就达到切缘阴性且不影响美容效果；阳性病理切缘。3，保乳手术主要适用于肿块较小直径《75px的Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌。对癌肿较大而乳房相对较小的患者并不适用。六、 新进展对乳腺癌本身的认识和治疗观念的变化：1，乳腺癌是全身性疾病,而乳腺肿块只是全身疾病的局部表现。2，乳腺癌从很早起就可以有癌细胞播散,但癌细胞播散不等于转移,无转移不等于无癌细胞播散。3，癌肿体积小不一定是早期,临床上T0乳腺癌也有相当一部分发生肝、肺等远处转移。4，癌灶区域引流淋巴结并不是阻挡癌细胞扩散的有效“过滤器”。淋巴结在癌肿发生的早期很可能有抗癌免疫作用,但局部淋巴结切除并不降低宿主免疫力。5，一定体积的癌肿组织是机体免疫功能的负担,巨大癌肿组织切除可以减轻这种负担;,6，乳腺癌的治疗不仅要求治愈疾病,而且应力求提高生活质量,既要恢复机体功能,又要保持体形美观。术前使用新辅助化疗或内分泌治疗或两着联合，降低临床分期，扩大了乳腺癌保乳手术的范围。前哨淋巴结活检技术的应用，减少的不必要的乳腺癌患者的腋窝淋巴结清扫，进一步减少了手术创伤。乳腔镜技术的发展为乳腺癌微创手术的发展提供了现实可行的机会。对乳房切除的手术，采用乳房重建技术，提高患者术后的生存质量。七、总结 当今乳腺癌治疗已经不是单纯的手术治疗，而是以手术治疗为中心，放疗、化疗、内分泌、靶向治疗综合治疗的模式。乳腺癌的治疗不再是单纯的局部治疗，而全身治疗的综合。而手术治疗方式的要求既不盲目扩大手术范围,也不能违背原则地缩小手术范围,更不轻易放弃手术机会;同时要避免过度扩大切口,尽快使伤口一期愈合以配合术后综合治疗提供便利。

乳腺癌是常见的妇科疾病，近年来，不少媒体、专家一致在呼吁女性要正视乳腺癌预防，并且以为到病院进行专科检查是最好的预防方法。那么女性从几岁应该开始做检查呢？防乳腺癌从什么时候检查才算早?有医生建议说是40岁，有的说是30岁——实在，应该是20岁。 从20岁开始，女性就要关注和庇护自己的乳房，每月自查乳房一次，每3年到病院做一次乳房检查。40～50岁每隔一两年检查一次，50岁以上的妇女，应每年进行一次乳腺健康检查，有良性乳房疾病的人，则应半年检查一次。肿瘤学专家以为，人体中的细胞从正常状态一下子变到癌细胞是不可能的，它们之间有一个由量变到质变的渐进过程，这个过程可能是5到10年。假如能在癌细胞的萌芽状态就发现它，也许只需要做一个小手术；你仍可以继承以往的糊口，由于早期乳腺癌的治愈率在90%以上。而中晚期乳腺癌患者，大多数不仅失去了锦绣的乳房，更失去了无比贵重的生命。以前医学专家和媒体都非常夸大女性应该对乳腺进行自检，但美国在2005年对癌症早期诊断的指南，已不再推荐将按期乳腺自检作为乳腺癌的早期诊断方法。这并不是否认自检乳房的重要性，枢纽题目在于多数患者不把握“自检手法”，导致良多肿瘤根本摸不出来。另外，乳房自我检查只能发现大到一定程度的肿瘤，但是对于细小，特别是处于萌芽状态的病灶则束手无策。因此，自检只能作为发现肿瘤的一个辅助手段，更重要的仍是到病院接受按期检查。 B超、X线都是乳腺癌最常规的筛查诊断方法，B超检查更适合40岁以下的年青女性。由于年青女性的乳腺腺体一般较为致密。当X线成像时，致密的腺体可能使部门组织被遮挡，这其中也包括肿瘤组织，轻易漏诊微小病灶。 而X线更适合40岁以上女性，尤其是一些高危人群的筛查，如高龄初产妇、乳腺既往有良性病变、长时间服用雌激素的人群。 特别提示 医生不建议40岁以下的女性进行X线检查，是由于射线很可能促使正常的细胞发生癌变，特别是20多岁的女性，乳腺还在发育中，射线会使细胞分裂，很可能埋下隐患，因此40岁以下的女性乳腺检查以B超为主，B超对身体的损害几乎可以忽略不计。40岁以上，乳腺发育休止，静止的乳腺X线一般对其影响不大。

日前，歌手姚贝娜因乳腺癌复发病逝的消息引起社会广泛关注。短时间内，去医院检测乳腺病的人明显增加，以致乳腺外科的医生工作量骤增，很多女性检查了没问题也不放心，当然也不乏万幸因此而发现乳腺疾病的。 在这里我需要说明的是两个方面的问题： 一是不能讳病忌医，典型的例子是著名演员陈晓旭，身患乳腺癌而不治疗，采取避世的态度，其实以她当时的情况如果及时治疗是很有可能好转甚至治愈的。时至今日，乳腺癌并没有想象中的可怕，在发达国家以及国内的部分大医院，乳腺癌的治愈率已达70%以上，当然前提是早期发现。 二是不能矫枉过正，很多网上的文章或者某些不正规的医院误导患者要如何如何避免患乳腺癌，比如治疗乳腺增生可以不得乳腺癌等等，这些是完全没有科学依据的，乳腺增生是乳腺的良性疾病，和乳腺癌没有必然的联系。 对待乳腺癌这种疾病，需要有审慎的科学的态度。

美国结直肠外科医师协会2013直肠癌治疗指南(手术治疗部分）（Dis Colon Rectum 2013; 56: 535–550）直肠癌手术应由接受过专科训练并富有专业经验的外科医生操作。大量文献显示，由专科医生进行手术能够明显提高患者的生存率、降低并发症的发生风险。另有研究发现，接受过直肠癌专科训练的医生更倾向于采用有助于提高生活质量的手术方式，减少永久性结肠造口的发生率?应根据直肠癌患者的术前临床分期来选择合适的治疗方案。对于那些早期、低风险的病变，可以直接手术切除；而对于那些进展期或高风险的病变应进行多学科综合治疗，包括术前新辅助放化疗或术后辅助化疗。(一) 局部切除1. 对于不伴有高危因素的T1期直肠癌，可以选择局部切除术。对于那些临床和病理指标较好、或身体情况不适合进行根治手术的早期直肠癌患者，可以选择经肛门局部切除术。经肛门切除术或经肛门内镜下外科显微手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)因其具有创伤小、手术时间短、并发症发生率和死亡率低等优势，已被广泛应用于早期直肠癌的治疗。采用以上手术的患者需要进行准确的术前分期。局部切除术主要的缺点是不能有效评估区域淋巴结的分期情况，导致治疗不足。因为即使是T1期的直肠癌患者，也有6%~11%的可能发生肠周淋巴结转移。局部治疗的适应证包括：分化程度好的T1期直肠癌（仅侵犯粘膜下层），无脉管或神经侵犯，肿瘤直径小于3 cm，占据肠腔小于1/3周。手术需要切除肠壁全层到达肠周脂肪，切缘大于10 mm?切除标本应进行方向标记以方便病理评估?尽管尚无大量随机对照研究证据证实TEM手术一定优于经肛门局部切除术，但是在某些情况下(位置较高的早期直肠癌，需要清楚暴露视野等)，TEM的优势得到了广泛的认可。局部切除术后，T1期病变的局部复发率为7%~21%，T2期病变的局部复发率更是高达26%~47%。经过对大量直肠癌患者进行随访后发现，满足特定条件的T1期直肠癌经过局部切除术后，无论是局部控制率还是总生存率方面都是可以接受的。而T2期直肠癌目前仍然推荐进行根治手术(身体情况不允许除外)。目前也有临床研究设计先进行新辅助治疗，然后再进行局部切除术，但尚未得到明确结果。评论：早起直肠癌局部切除有严格的适应证，要求准确的术前分期和病理分级。碍于目前任何一种术前分期方法均有一定局限性，并且T1期肿瘤亦有淋巴结转移可能，故选择局部切除需要谨慎再谨慎。(二) 根治切除1.应进行彻底的腹腔探查,并且须将探查结果完整记录在手术记录上。 探查的主要目的是发现或排除腹膜腔或腹腔脏器的转移灶，确定原发肿瘤的进展情况。主要是确定能否进行根治性切除或姑息性手术。探查结果应在手术记录中体现。2.位于直肠中1/3和下1/3的肿瘤（距离肛缘<125px），无论行低位前切除术(LAR)还是腹会阴联合切除术(APR)，均应采用全直肠系膜切除技术(TME，注意不同于TEM)。对于直肠上1/3的肿瘤(距离肛缘10-375px)，可根据肿瘤位置决定系膜的切除范围（TSME），但要保证系膜远切缘距肿瘤不小于5 cm。恰当的手术技巧(锐性分离等)能够改善肿瘤预后并减少并发症发生。准确地在盆筋膜脏、壁层之间解剖分离，将直肠及其系膜（肠周脂肪、淋巴结、脉管以及可能的肿瘤结节）整块清除。正确的手术层面既能完整切除系膜，又可以保护盆腔自主神经（保护性功能），并且降低术中出血风险。相比较于肠壁内的播散，直肠癌在系膜中更容易向远端播散。有研究显示，在原发肿瘤远端3-4 cm处的系膜内尚可能发现癌结节。因此，对于高位直肠癌,可根据肿瘤位置确定系膜的切除范围，但要保证远切缘距肿不少于5 cm。对于中低位直肠癌，无论行LAR还是APR，均应采用TME手术。保证足够的环周切缘（CRM）对于提高局部控制率很有帮助。CRM阳性是局部复发率的独立预后因素，并且可以降低患者生存率。局部进展期直肠癌更容易出现CRM阳性的情况。高质量的手术(层次正确)在CRM阳性患者的预后中扮演了重要角色。在CR-07研究中，11%的患者CRM阳性，经过3年随访后发现，同为CRM阳性者,高质量手术者的局部复发率只有4%，而低质量手术者局部复发率高达13%。将APR术后的标本和前切除(AR)术后的标本进行组织学对比发现，在肛门括约肌内侧完成手术的APR标本的穿孔率和CRM阳性率均较高。术中意外穿孔是直肠癌的不利预后因素，能够明显增加患者的复发风险，降低其5年生存率。因此，在进行APR手术过程中，应扩大切除肛提肌，并且与直肠及肛管整块切除，以避免CRM阳性，降低术中穿孔率。这可以通过柱状切除来实现。3.对于多数TME手术2 cm的肠壁远切缘是合理的，如果肿瘤位于直肠系膜下界水平或更低，那么肠壁远切缘距肿瘤1 cm也可以接受。仅有4%-10%的直肠癌会向远端肠壁播散超过1 cm。因此，大部分病例的肠壁远切缘距肿瘤2 cm就能够完全切除所有微小病变。对于一些肿瘤位于直肠系膜下界水平或更低的直肠癌，只要经过精确的术前评估认定局部分期较早，那么为了使保留肛门成为可能，肠壁远切缘距肿瘤1 cm也可以接受。评论：为超低位直肠癌患者保留肛门提供了充分的理论和实践依据，可以使相当一部分低位直肠癌患者避免结肠永久造口之痛。4.尽可能贴近直肠上动脉根部进行血管结扎，将其周围引流区域淋巴结一并切除的做法对于所有直肠癌根治手术均适合。在直肠癌根治术中，我们应该尽可能贴近直肠上动脉(即左结肠动脉远端)起始部进行结扎(低位结扎)，移除相关的供应血管及淋巴结，才能达到根治性切除的目的。尽管在肠系膜下动脉(IMA)根部进行结扎(高位结扎)可以获得更高的淋巴结检出率，但对于患者生存率来讲，两种技术没有本质区别。当然，如果临床怀疑在低位结扎水平以上的淋巴结存在转移，就应该进行高位结扎。高位结扎的另一个好处是可以降低肠管张力，利于结肠-肛管吻合。如果怀疑主动脉旁淋巴结转移，应进行病理活检，术中根据自己的经验判断淋巴结清扫范围。评论：个人认为IMA高位结扎并不增加手术风险和时间，可以清扫更多的淋巴结和进行更准确的病理分期。5.由于缺乏有效的循证医学证据,在TME根治术中不需要常规进行侧方淋巴结清扫。侧方淋巴结清扫技术(清除直肠周围所有常规淋巴结及髂内动脉旁淋巴结)的支持者认为,该技术能够提高肿瘤局部控制率和患者生存率。一项荟萃分析将侧方淋巴结清扫技术与传统手术技术进行比较后发现，在肿瘤学预后方面，两者并无显著差异，反而加用侧方淋巴结清扫技术会增加泌尿和性功能障碍的发生率。尽管如此，对于直肠癌复发的病例，无论其是否接受过新辅助治疗，术中均应进行侧方淋巴结清扫。评论：侧方淋巴结清扫未得到循证医学证据支持，对于初次手术的患者除非明确有淋巴结转移，一般不需要常规进行侧方清扫。6.新辅助治疗后发生临床完全缓解(CCR)的患者也应接受根治手术。在Ⅲ期临床试验中发现，接受过术前放化疗的患者会有8%-16%出现病理完全缓解。尽管一些非随机试验显示，奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物有着高达30%的有效率，但这些结果并没有在随机对照试验中得到进一步证实。针对这部分患者，传统观念认为仍应进行根治切除术。尽管不少学者怀疑此种做法的必要性，但问题的关键在于我们能否有足够的能力(无论直肠指检，还是CT、MRI或PET-CT等)在术前准确评估病理完全缓解，因此，也就不能避免根治手术。现阶段，我们只针对不适合或拒绝接受根治手术的患者采用观察策略。评论：新辅助治疗后发生临床完全缓解的患者，在临床观察过程中若发现复发，往往进展很快，值得警惕。7.TME和低位前切除术后，可以考虑行结肠储袋手术。低位前切除术后，由于直肠储粪功能丧失，容易出现一些诸如便急、便频甚至失禁等功能问题。荟萃分析表明，结肠J型储袋方法与直接进行结肠肛管吻合比较能够改善术后控便。8.对于高风险的吻合口，术中应采用适当的方法进行吻合口检查，这样可以降低术后吻合口漏的发生风险。不同的文献报到吻合口漏发生率的为3%-32%不等。吻合口漏往往伴随生存率降低和局部复发率增高。术中吻合口漏的检测可以通过向吻合口浸没在水中的直肠肠腔注入空气来进行。在一项队列研究中，共有998例患者接受了左侧吻合术，其中对825例患者进行了术中吻合口漏的检查，发现65例(7.9%)患者发生了吻合口漏；在随后的观察结果中发现，术中吻合口漏检查阳性结果的患者中有7.7%的患者随后发生了临床吻合口漏。而这个数字在阴性检查结果的患者和未进行术中检查的患者中分别为3.8%和8.1%(P<0.05)。针对术中吻合口漏的修复方式包括手工加固缝合、二次吻合或保护性造口。9.TME术后,应考虑行保护性造口术。一项囊括了4个随机临床对照试验(RCT研究)和21项非随机研究的荟萃分析显示,术中加行转流性造口的直肠癌患者,术后有着更低的吻合口漏发生率(相对危险度=0.39,P<0.001)和再手术率(相对危险度=0.29,P<0.001)。保护性造口既可以采用横结肠造口也可以采用回肠造口。由于回肠造口还纳更方便，因此值得推荐。评论：吻合口漏一旦发生，往往需要较长时间的非手术治疗甚至二次、三次手术，严重影响后续治疗的开展。对于低位直肠癌,特别是接受了术前新辅助治疗的患者,保护性造口是必要的。10.在TME手术时，可以考虑进行术中直肠灌洗。原发直肠癌患者的肠腔内充斥着大量脱落的恶性肿瘤细胞。进行低位结直肠吻合时，容易将尚具有活性的肿瘤细胞聚集并且种植在吻合口部位。很多外科医师采用术中肠腔灌洗的办法来尽可能在吻合前减少肠腔内的肿瘤细胞。但这种做法的循证医学证据并不充分?一项入组342例患者的荟萃分析发现(不是所有患者均采用TME技术进行手术)，是否进行术中直肠灌洗，对于术后局部复发率的影响不大。评论：虽然循证医学证据不充分，直肠内脱落的肿瘤细胞具有吻合口种植的理论可能，建议常规进行直肠灌洗。11.对于T4期直肠癌，联合切除邻近受侵脏器时应遵循整块切除原则。无论对于原发肿瘤还是受侵脏器，均应进行整块完整切除,切缘充分(R0切除)。文献报道，R0切除术后患者的5年总生存率可以达到50%左右。局部进展期直肠癌患者术前应该进行准确评估，以确定是否一期手术、还是进行术前新辅助治疗后再手术。研究表明，诱导性化疗后继续追加放化疗可以提高T4期直肠癌根治切除率并降低治疗相关毒性反应。12.现有的证据表明，对于训练有素的腹腔镜外科医师来说，腹腔镜下TME手术的根治程度完全可以与开腹TME手术相媲美。目前，已有相当数量源于大型RCT研究的成熟资料表明，腹腔镜下结肠癌根治术的效果完全可以等同于开腹手术。但是，对于直肠癌手术方式的比较尚无类似证据支持。仅有CLASICC研究报道了253例接受腹腔镜下直肠癌根治手术患者的长期随访资料。根据该研究结果，腹腔镜下直肠前切除与开腹手术比较术后切缘阳性率并无统计学差异，且在术后5年局部复发率方面差异也无统计学意义。在COREAN RCT研究中,将患者随机分为腹腔镜手术组与开腹手术组，每组各170例，经过比较后发现，两组无论在CRM阳性率(P=0.77)还是TME完整率(P=0.414)方面差异均无统计学意义。4项共入组886例患者的前瞻性研究得出结论，腹腔镜直肠癌手术与开腹直肠癌手术在无病生存时间和总生存时间方面差异均无统计学意义(随访时间37-113月)。最近，COLORⅡ试验也报道了其最终结果,无论远切缘阳性率、CRM阳性率还是淋巴结清扫数目，开腹手术与腹腔镜手术之间差异无统计学意义。由于直肠癌根治术的复杂性，直肠癌微创手术应该由接受过专业训练，且有丰富临床经验的医师执行，以确保手术的质量。评论：直肠癌腹腔镜手术不同于一般的腹腔镜手术，手术难度大、技术要求高，碍于术者掌握腹腔镜技术的程度差异较大，目前国际主流的临床指南均没有广泛推广腹腔镜直肠癌根治术。但是，这并不能否认腹腔镜在直肠癌根治方面的优势。相信随着时间的推移、更多的外科医生掌握腹腔镜技术，腹腔镜直肠癌根治术必将成为直肠癌手术的主要方法。目前宜选择腹腔镜技术较好的结直肠外科专家实施这类手术。13.术中如发现卵巢肿大或者癌肿侵犯，可以加行双侧卵巢切除术，但是不建议常规行预防性卵巢切除术。截止到目前，尚无足够的证据支持直肠癌手术中应进行预防性卵巢切除术。但如果直肠癌根治术中发现卵巢受侵或转移，则应进行卵巢切除术。即使只有一侧卵巢受侵，也应该切除双侧卵巢。除非女性直肠癌患者同时具有其他一些卵巢病变的危险因素(包括遗传性非息肉性结直肠癌，hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC或乳腺癌易感基因，BRCA),否则,不建议术中行预防性卵巢切除术。常规行预防性卵巢切除并不能使患者生存获益。

内分泌治疗((endocrinotherapy)早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌。20世纪70年代发现了雌激素受体(ER) ,癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体(PgR)。可帮助选择辅助治疗方案，激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗。受体阴性者优先应用化疗。对判断预后也有一定作用。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺(tamoxifen)的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER,三苯氧胺、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER, PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20 mg，至少服用3年，一般服用5年。服药超过5年，或剂量大于每天20 mg，并未证明更有效。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。长期应用后少数病例可能发生子宫内膜癌，已引起关注，但后者发病率低，预后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。新近发展的芳香化酶抑制剂如来曲哇等，有资料证明其效果优于三苯氧胺，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。