张平医生的科普号

可以点击下方链接看官网宣传信息https://mp.weixin.qq.com/s/7h63CO_LjCHxQNCVUEWQsg颞下颌关节不可复性盘前移位在临床上主要表现为关节弹响、疼痛、张口受限等，尤其是青少年患者，关节盘前移位常导致髁突骨质吸收，进一步发展造成面下部的偏斜或后缩畸形，影响咬合和面部美观。通过手术恢复正确的盘-髁关系，不仅能有效改善临床症状，还能促进关节髁突新骨形成，有效避免成年后牙颌面畸形的发生，因此，患者和家长要引起足够的关注和重视。由于颞下颌关节内镜外科技术操作的复杂性，目前国内仅有少数医疗机构能独立开展此项技术。我院赴上海九院进行系统学习，在杨驰教授团队的指导下，由内镜辅助下开放手术逐步掌握手术技巧和操作规范，目前已经熟练掌握关节内镜手术技术。截止目前已完成颞下颌关节盘复位术400余例、超500侧关节，其中，内镜下盘复位手术50余侧，取得了良好的临床治疗效果。箭头指示新生骨传统颞下颌关节盘复位手术是开放手术，手术入路设计在耳屏缘，长约3-4cm，随后进行关节盘前附着松解和复位固定等手术操作，术后局部肿胀和疼痛症状明显，并可能伴有不同程度的面神经功能受损。颞下颌关节内镜手术，通过耳前2个及外耳道1个微小切口，在内镜直视下进行关节腔灌洗、关节盘前附着松解、关节盘复位固定等一系列精细手术操作。与传统开放手术相比，关节内镜手术具有创伤小、手术时间短、恢复快、面神经损伤少等优点。颞下颌关节内镜技术作为先进的微创医学手段，技术优势明显，手术适应症的选择对于内镜下盘复位的成功至关重要，关节盘移位早-中期，关节盘无明显变形，内镜手术容易复位成功；对于关节盘移位中-晚期，关节盘变形明显，内镜手术复位困难，适用开放手术治疗。目前我院颞下颌关节外科根据关节盘复位难易程度，常规开展传统开放手术和内镜微创手术，为广大颞下颌关节病患者提供个性化、高效优质的诊疗服务。

颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders，TMD）是一组涉及颞下颌关节、咀嚼肌和所有相关组织的骨骼及神经肌肉疾病的总称。该病在人群中具有一定的普遍性，文献报道人群中颞下颌关节相关症状的患病率在成人中高达55%~80%，大部分表现为关节区弹响等轻微临床症状，其中约3.6%~7%的患者会出现较严重的临床症状（疼痛、张口受限等），需要寻求相关治疗。但因该类疾病具有病因机制复杂、临床表现个体差异大、诊断手段局限、治疗方法存在较大争议、多数患者需要多学科联合治疗等特点，因此常成为临床医生较为棘手的问题。 我国于1997年第二届全国颞下颌关节紊乱综合征研讨会上将该类疾病正式更名为颞下颌关节紊乱病。临床分类分型包括：①咀嚼肌紊乱疾病；②关节结构紊乱疾病；③炎性疾病类；④骨关节病类。该分类相较国外有关TMD的分类方法，具备了简明清晰、系统全面的特点，且便于临床应用。 颞下颌关节紊乱病的发展一般分为早、中、晚三个阶段，分别为功能变化阶段、结构变化阶段及关节器质性破坏阶段。随着疾病的发生发展，患者可表现出关节区的疼痛、弹响，关节绞锁、张口受限，颌面部肌肉的痉挛、疼痛，髁突的吸收等症状，进而导致颜面形态的变化，影响颜面美观。同时由于口面部及头部的疼痛等症状导致患者的焦虑、抑郁及躯体症状，影响患者精神心理健康。 自2016年《“健康中国2030”规划纲要》颁布以来，全民健康已经成为国家的重要医疗发展战略，在颞下颌关节紊乱病患者治疗中主要目标是平衡稳定的关节、肌肉和咬合关系，实现较为理想的功能咬合，并保持患者的心理健康。 随着目前社会经济的快速发展，人们对美的追求也越来越高，因此颜面美观已成为牙科治疗中非常重要的指标之一。本文将针对临床常见颞下颌关节紊乱病的发生发展对颜面美观及身心健康的影响进行简要的概述。 咀嚼肌紊乱疾病 咀嚼肌紊乱疾病一般是颞下颌关节紊乱病发展的早期功能变化阶段，其双轴诊断标准DC-TMD将咀嚼肌紊乱类疾病分为咀嚼肌痛、肌筋膜痛及放射性肌筋膜痛。患者通常主诉疼痛与咀嚼、吞咽以及说话等功能活动有关，有些患者可出现特定方向的放射性疼痛，如头部或颈肩部等。该阶段颞下颌关节的盘髁关系可能仍保持正常，X线及颞下颌关节磁共振成像（MRI）等辅助检查均较难发现明确的病理性变化。在早期的咀嚼肌紊乱病患者中，主要表现为咀嚼肌的酸胀、疼痛，下颌运动受限。患者常发生急性的咬合紊乱，主要是由于肌肉疼痛障碍引起下颌静息位置的改变，导致牙齿接触时咬合位置的改变，另外可伴有关节区的疼痛。当咀嚼肌紊乱持续较长时间时，临床上则表现为咀嚼肌的痉挛、肥大及疼痛，并常伴有夜磨牙、紧咬牙等口腔副功能运动增加，出现较为严重的牙齿磨耗，面下三分之一高度降低，颌位发生显著变化。 该类疾病是口面痛的主要类型之一，可不同程度地影响患者的咀嚼、吞咽、说话等口腔功能，同时可影响患者的心理健康，导致患者发生焦虑等心理问题。当咀嚼肌紊乱导致咀嚼肌的痉挛、肥大，可引起下颌角嚼肌附着区的明显增生，导致下颌角肥大；另外口腔副功能运动增加可引起咬合关系的变化，当患者发生明显的前牙磨耗时，前牙长、宽、高及其与邻牙的美学比例发生改变，影响牙齿的美观；同时上颌前牙的切缘磨耗会影响上前牙的暴露量，影响唇齿关系的协调（图1）；下颌前牙的重度磨耗在临床上也较为常见，常引起下颌前牙牙冠的暴露量明显降低，覆颌加深，并可出现牙本质敏感甚至牙髓暴露；而当后牙发生严重磨耗时则引起面下三分之一高度降低，均会导致面部比例的不协调，影响面部美观；部分患者也可能出现髁突的吸收，导致升支高度降低，下颌骨发生后下旋转，导致面下三分之一高度增加及前牙区开颌，严重影响患者的颜面美观及功能（图2）。 图1 患者女，29岁，上颌切牙磨耗明显，导致前牙美学比例失调；上下颌后牙严重磨耗（箭头所示），导致前牙覆颌加深；临床表现为嚼肌及颞肌区的压痛，但关节区表现为正常盘髁关系 图2 患者女，27岁，夜磨牙习惯，嚼肌肥大，下颌角区嚼肌粗隆显著增生，嚼肌及颞肌痉挛、压痛，关节区表现为不可复性关节盘前移位及髁突吸收 关节结构紊乱疾病 盘髁关系异常 关节盘的可复性前移位及不可复性前移位是盘髁关系异常中最常见的两种类型，在人群中发生率约为30%左右，多数患者无主诉症状，因此临床就诊率不高。可复性关节盘前移位大多只表现为开口及闭口过程中的弹响，多数患者并不伴随其他相关临床症状。但在可复性关节盘移位发生的初始阶段，患者常出现关节区疼痛、阶段性开口受限及咀嚼肌疼痛。当患者的可复性盘移位发生后，多数患者的相关疼痛等临床症状消失，只出现开口及闭口过程中的弹响。而在由可复性关节盘移位向不可复性关节盘移位发展的过程中，患者常出现关节盘绞锁症状，急性期表现为严重的张口受限及关节区剧烈疼痛。部分患者需进行相关治疗；另有部分患者可能经过自身的下颌运动或关节区的按摩，恢复正常的下颌运动，并且弹响消失，造成症状消失的假象。关节盘的内外侧移位可单独发生或者与关节盘前移位伴发，也可出现张闭口过程中的弹响及关节区或咀嚼肌的疼痛。关节盘后移位以及关节盘穿孔、破裂等临床发生率较低，在此不做讨论。 如患者在关节盘移位发生的过程中出现关节盘绞锁、张口受限等情况，则会严重影响患者的咀嚼、进食等功能，且剧烈的疼痛常导致患者失眠、无法正常工作，严重影响患者的心理及健康状态。 临床上关节盘的可复性前移位及不可复性前移位常导致下颌运动轨迹的异常，单侧的关节盘前移位常导致下颌运动偏向患侧，双侧的关节盘移位常由于两侧关节盘移位发生的时机与严重程度不一致，出现下颌运动的偏摆或者偏斜，引起口腔副功能增加，导致非正常的牙齿磨耗。髁突骨质退行性改变、髁突骨关节炎等骨关节病类问题是关节盘前移位患者中最常发生的问题。可复性关节盘前移位患者中出现髁突骨质退行性改变的病例较少，但在双侧的不可复移位成人患者中，髁突退行性改变发生率较高，患者常发生髁突的吸收，升支高度变短，引起前牙区开颌，且随着髁突吸收的发展，患者常主诉前牙开颌呈现渐进性地加重；单侧不可复性关节盘移位中则常出现髁突的吸收，出现下颌升支的变短，导致下颌偏斜（图3）。部分生长发育期患者则可能因不可复性的关节盘前移位引起单侧或者双侧髁突的发育不足，导致前牙开颌、下颌后缩或者面部偏斜。关节盘的内外侧移位也会对颜面部的美观有一定的影响，可造成患者面部的暂时性或永久性偏斜。 图3 患者女，15岁，右侧不可复性关节盘前移位，左侧正常盘髁关系；颏部右偏3 mm，右侧磨牙完全远中，左侧磨牙关系中性，下颌中线右偏3 mm 关节动度异常 关节动度减小 由于炎症或外伤因素激发的关节韧带纤维化、髁突粘连甚至关节强直等均会直接影响患者的张口度，影响患者的进食及咀嚼功能，从而影响消化。髁突的粘连或强直如发生在幼年或者生长发育期，则会严重影响髁突的发育，导致下颌升支高度的严重不足、小下颌畸形或者前牙开，严重影响患者的颜面美观及口腔功能；且由于面部美观的异常一般较为严重，患者常出现抑郁等心理问题。 关节动度过大 开口度过大或者颞下颌关节习惯性脱位是由于关节周围韧带的松弛或者开颌肌群的运动过度，如出现急性的颞下颌关节脱位，则导致患者的剧烈疼痛，无法闭口，需到医院行颞下颌关节复位术；如果已出现习惯性脱位，则常需患者在大笑、打哈欠等情况下用手进行辅助，防止下颌脱位，影响患者的日常生活。 炎性疾病类 关节内无菌性炎症包括滑膜炎可引起关节上下腔内积液，引起关节区的疼痛，颌位也可能发生一定的变化，影响患者的健康。 骨关节病类 退行性骨质改变 临床上，髁突退行性骨质改变一般表现为关节软骨和关节盘的形态变化和磨损，关节软骨下层骨质出现增厚或发生改建。髁突退行性骨质改变常与不可复性关节盘移位存在一定的相关性，患者一般曾经历关节弹响、摩擦音或下颌功能运动疼痛。 骨关节炎 颞下颌关节骨关节炎（TMJ-OA）是髁突退行性骨质改变较为严重的一种，表现为一定程度的炎性反应、关节软骨的破坏及髁突软骨下骨的吸收。骨关节炎可能是关节盘移位、关节退行性变等多种关节疾病的最终常见发展结局，但目前文献报道并不存在必然性。 特发性髁突吸收 特发性髁突吸收（Idiopathic condylar resorption, ICR）也称进展性髁突吸收（Progressive condylar resorption，PCR），是一种病因及发病机制均不清楚、多发于青年女性的一种渐进性的髁突吸收性疾病，人群中发病率约为2%。患者常常表现为进行性髁突骨质吸收，下颌升支高度显著性降低，导致下颌发生顺时针方向旋转， 平面角及下颌平面角变大，造成后牙早接触、前牙开颌、下颌后缩并最终导致严重的骨性Ⅱ类开颌。 其他髁突骨关节病变 类风湿性髁突骨关节炎、髁突骨坏死等髁突骨关节相关性疾病发病率较低，且常和全身性的骨关节病或系统性疾病有关，在此不做赘述。以上几种常见的骨关节病随着病程的发生发展，初期主要表现为关节区的疼痛及弹响、摩擦音或破碎音等症状，颌位关系变化相对较小，主要会对患者的日常生活造成一定困扰，对面部美观的影响相对较小。但随着疾病的进一步发展，髁突发展为明显的骨关节炎或者出现特发性髁突吸收时，一般患者的关节区弹响可能变得不甚明显，但主要出现下颌骨形态学的变化，并引起患者的前牙开颌、下颌后缩，有些患者仅有个别后牙接触，咀嚼、语音等口腔功能受到严重影响。同时该类患者常出现面部形态的严重破坏，正面观可见面下三分之一高度显著增高，侧面观呈典型骨性Ⅱ类下颌后缩特征，严重影响面部美观（图4）。且因患者的病程进展速度快，患者心理的准备不足，患者常出现严重的焦虑及体象认知障碍等心理问题，可能会对关节的状态有一定的负反馈作用，导致髁突的进一步吸收，使面部畸形进一步加重。 图4 患者女，22 岁，双侧进展性髁突吸收，锥形束CT（CBCT）重建显示双侧严重髁突吸收、变平，下颌升支高度变短；临床表现为渐进性前牙区开，下颌骨后下旋转，面下1/3高度增加；关节MRI显示双侧不可复性旋外前移 某些原发性颞下颌关节疾病包括先天发育异常、髁突骨折、肿瘤等均会严重影响颌面部的生长发育，对颜面美观、口腔功能及心理状态造成严重影响，该类疾病主要属于口腔外科范畴，本文在此不做赘述。 颞下颌关节紊乱病的治疗 目前TMD尚缺乏特效的治疗手段，常用的治疗方法总结如下。 药物治疗 常用的药物有止痛药、肌松药等。 物理治疗 主要包括全身的放松及局部的理疗、热敷等治疗，可以缓解部分咀嚼肌或者关节的疼痛症状。 保守的咬合治疗板、调、结合正畸及修复治疗等保守的咬合治疗是较为常用的治疗方法，可以对部分患者起到缓解咀嚼肌紊乱症状、改善髁突在关节窝内的位置、恢复部分早期的可复性关节盘移位、重建咬合平衡等目的。 可复性关节盘移位/不可复性关节盘移位的保守治疗 北京大学附属口腔医院傅开元教授，上海交通大学附属第九人民医院蔡斌教授等通过研究证明部分可复性关节盘移位可通过前伸板或者手法复位的方式恢复正常的盘髁关系。如关节盘已发生不可复性关节盘移位，在急性期通过前伸板或者手法复位的方式仍可以解决部分患者的关节绞锁症状、并可治疗部分不可复性关节盘移位。 可复性关节盘移位/不可复性关节盘移位的微创手术治疗 当关节盘移位无法复位同时伴发髁突退行性改变或者髁突吸收时，尤其在青春期患者中，髁突的生长发育仍未完成，此阶段发生可复性关节盘移位/不可复性关节盘移位可能导致严重的双侧或者单侧髁突发育不足，引起严重的下颌后缩或偏颌。该类患者可以通过关节镜的复位手术恢复关节盘的位置，促进髁突的生长。上海交通大学医学院附属第九人民医院杨驰教授研究显示应用杨氏关节盘复位术复位早期移位的关节盘，可以促进髁突重建或者恢复髁突正常生长发育。 正颌/关节外科治疗 如髁突发生特发性髁突吸收或者严重的骨关节炎或髁突吸收，导致严重的下颌后缩或者前牙开颌，则可能需要正颌外科或关节外科进行正畸正颌联合治疗或者颞下颌关节的置换。 心理评估及治疗 焦虑、抑郁或者躯体症状等心理问题是TMD的重要致病因素，部分TMD患者需要精神科医生的心理评估及治疗。 神经内科的检查诊断及治疗 当患者出现病因不明的口面部疼痛时，则需要联合神经内科对口面部疼痛的发病原因进行鉴别诊断，进而进行相应治疗。 其它治疗 尚有一些如关节腔的清洗、受累肌肉的局部注射、针灸等方法也被部分学者用于TMD的治疗中。 总结 综上所述，常见的颞下颌关节紊乱病在发生、发展过程中，无论是咀嚼肌紊乱、关节结构异常还是进一步发展为严重的髁突吸收或者骨关节病，每个过程都可能对患者的身心健康及颜面美观造成一定影响。因此颞下颌关节紊乱病常需要通过关节科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修复科、正颌外科、康复科、中医科、神经内科、精神科等多学科联合诊疗，才能获得较为理想的临床治疗效果，实现颜面美观、口腔功能及身心健康的总体目标。

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如果你在张口，讲话时总能听到耳朵前咔哒咔哒响，吃饭咀嚼时耳前疼痛，并且张口受限，那么很可能是颞下颌关节出了问题，一起来看看吧！[1]什么是颞下颌关节紊乱病？颞下颌关节位于耳前，大张嘴时耳前可摸到活动的地方就是，颞下颌关节本身由关节窝，关节头和两者之间的关节盘组成。颞下颌关节紊乱病是一组涉及颞下颌关节本身及周围肌肉疾病的总称，这个疾病与咬合，夜磨牙，不良咀嚼方式，心理等因素相关。［2］什么是不可复性关节盘前移位？不可复性关节盘前移位是颞下颌关节紊乱病的一种类型，原本位于关节头之上的关节盘向前移位，处于关节头之前，阻挡了关节头向前滑动，因此临床表现为不能大张口，张口及进食时关节区疼痛等，如果关节盘长时间处于前移位的状态见引起关节头骨破坏。［3］处于生长发育期发生了关节盘前移位会引起什么后果？处于生长发育期发生了不可复性关节盘前移位可影响下颌骨发育，最终表现为下颌偏斜或下颌后缩等颌骨畸形。单侧移位者常出现同侧下颌升支变短，下颌偏斜（图1），双侧移位者会出现下颌后缩，前牙开合等颌骨畸形（图2）。图1，患者17岁，因下颌右偏就诊，CBCT显示右侧关节头骨吸收，MRI显示右侧颞下颌关节不可复性盘前移位。图2，患者20岁，因下颌后缩前牙合就诊，全景片显示双侧关节头短小，MRI显示双侧颞下颌关节不可复性盘前移位，特发性吸收。［4］发生了关节盘前移位如何治疗？如关节盘已发生不可复性前移位，在急性期通过前伸合板或者手法复位的方式解决部分患者的关节绞锁症状、并可治疗部分不可复性关节盘移位。当关节盘移位无法复位同时伴发关节头骨吸收时，尤其是处在生长发育患者，颌骨生长发育仍未完成，此阶段发生不可复性关节盘移位可能导致单侧或者双侧关节头发育不足，引起偏颌畸形或下颌后缩畸形。该类患者可以通过手术恢复关节盘的位置，促进关节头的生长发育（图3）。如关节头发生严重骨吸收，导致下颌后缩，前牙开合，增加了治疗难度，可能需要关节外科－正畸正颌联合治疗才能取得良好效果。所以，当你耳前有咔哒咔哒响声，吃饭咀嚼时耳前疼痛，并且张口受限，需要及时就医。如果颞下颌关节核磁已经证实是不可复性盘前移位，而且处在生长发育期，更应该及时就诊，尽早治疗。图3，患者14岁，因张口受限左侧耳前疼痛就诊，手术前MRI显示左侧颞下颌关节不可复性盘前移位，CBCT显示左侧关节头相对于右侧降低2.93mm；手术后MRI显示左侧颞下颌关节盘已复位，CBCT显示左侧关节头相对于右侧降低1.18mm，关节盘复位1年关节头增长了2.04mm。

颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索作者：杨驰2017年3月中华口腔医学杂志，第52卷第3期第157页－第160页正文颞下颌关节盘前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是口腔临床常见病，目前临床有多种治疗方案，如颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索合垫、关节腔灌洗、物理治疗等，可一定程度缓解临床症状，但多数并非以复位关节盘为目标，使人难免产生疑问：①关节盘解剖结构和生理功能解析时，关节的稳定性和应力分散作用取决于关节盘的双凹形态和正常的关节盘－髁突关系；但ADD及关节盘变形时，多数医师认为缓解ADD的临床症状而非复位关节盘是首要的。②若ADD无需纠正，则确诊ADD的意义以及关节专科医师的作用何在？③目前临床关节专科医师多根据个人或团队专长及偏好进行ADD诊治，有无优化的、具有长期稳定性的治疗方案及技术？现通过回顾文献，并总结笔者研究结果，聚焦ADD与髁突骨吸收的关系、关节盘复位能否阻止髁突进行性骨吸收并促进骨再生，以及合理优化的联合诊疗模式，为优化ADD诊治方案提供参考。一、ADD与髁突骨吸收的关系1966年Boering就发现ADD、髁突骨吸收与下颌偏斜和后缩密切相关［1］.随后，较多学者从正畸、正颌和关节等角度探讨颌骨畸形及髁突骨吸收与ADD的相关性。Nebbe和Major分析正畸前青少年连续病例MRI后发现，超过50%的男性和超过70%的女性伴不同程度ADD.Schellhas等［2］分析128例小于14岁的正畸患者，发现112例有ADD,而其余16例关节正常者面部骨骼形态接近正常；60例下颌后缩者中56例为双侧ADD.即ADD在青少年及儿童中较常见，且与下颌后缩及偏斜相关。ADD人群中有一类青少年患者有共同的临床表现：下颌平面角呈高角、进行性下颌后缩、前牙开，影像学显示为髁突骨吸收。图1显示1例双侧ADD女性患者12岁初诊和未治疗随访9个月后的临床资料，可见随病程进展，髁突骨吸收进一步加剧。关于髁突骨吸收的发病机制并无统一说法，较流行的理论认为髁突骨吸收与激素相关。性激素水平紊乱可引起滑膜组织增生，造成髁突骨吸收［3].然而有学者发现，大多数髁突骨吸收患者伴ADD[4],提示ADD是髁突骨吸收的一个可能病因。为探讨ADD与髁突骨吸收的关系，笔者课题组以大量ADD患者为基础，借助MRI进行系列纵向临床观察和动物实验。Cai等［5］随访ADD患者10个月后发现，患者关节盘长度变短，盘移位距离变大，髁突高度下降。Xie等［6］随访生长发育期单侧ADD患者12个月后发现，ADD侧髁突高度下降，颏部不同程度偏向患侧；而此现象与年龄相关，年龄越小，进展越快。Zhang等［7］的生长发育期ADD动物模型结果与临床一致，即单侧ADD兔髁突高度降低，颏部偏向患侧；组织学确认髁突软骨退变。Li等［8］分析压力变化对发育期ADD兔髁突及软骨细胞的影响，发现对体外培养的髁突加压后软骨遭到破坏，成骨及成软骨能力下降；髁突软骨细胞在大于200kPa的气压力下增殖活力下降，坏死和凋亡显著增加。因此，ADD造成的局部压力变化，可影响髁突软骨增殖，降低其成软骨及成骨能力，进而阻碍生长发育，加重髁突骨吸收。因此，对于ADD患者，随着病情进展，关节盘变短、盘移位距离增加、骨吸收加重、髁突高度进一步降低；对于生长发育期患者，病情将进展得更快，单侧ADD患者可发展为下颌偏斜，双侧ADD患者下颌骨可出现向后下方、顺时针的发育趋势，最终呈现下颌后缩的侧貌。二、盘复位能否阻止髁突骨吸收并促进骨再生ADD可加重髁突骨吸收，并由此继发牙颌面畸形，保守治疗常无法阻止髁突的进行性吸收。关节盘复位能否控制或阻止髁突骨吸收、促进骨再生，并最终获得稳定的关节，成为学者关注的焦点。Yano等［10]发现用垫复位关节盘后，所有患者MRICT均显示髁突表面出现双层骨皮质，但未提及两层骨皮质间是否为改建的新骨。笔者的长期临床随访显示，手术或非手术盘复位可阻止髁突骨吸收和退变，部分患者有新骨形成，尤其是年龄较小、治疗前有骨吸收、骨髓尚存的病例几乎均有髁突骨再生。图2显示1例14岁单侧ADD患者关节盘复位手术前后及随访资料，可见术后髁突进一步改建，形成了适应新位置的良好髁突形态。这种改建，对于单侧ADD,随着患侧髁突高度增加，面部及咬合偏斜可得以纠正或改善；对于双侧ADD,下颌后缩可随下颌骨前徙得以纠正或改善。多年来，关节盘复位手术存在以下问题：①大多数手术复位以失败告终［11］;②术后未经MRI证实关节盘已被成功复位，故结论缺乏说服力。笔者多年来致力于探索盘复位治疗适应证，对早期可复性ADD(ADDwithreduction,ADDwR),尤其是青少年患者，常采用合垫或功能矫治器复位关节盘，原理是通过前导下颌骨（髁突）恢复正常的关节盘－髁突关系［12];对于晚期ADDwR或不可复性ADD(ADDwithoutreduction,ADDwoR),通过手术复位关节盘，包括关节镜下盘复位术或开放性盘复位锚固术［13.14],手术复位关节盘需注意以下问题。1.不是所有的ADD均需手术复位：对于稳定的和无临床症状的ADD,无需进行关节盘复位手术，但正畸、正颌治疗时应采用不增加关节（髁突）压力（或负荷）的治疗方式，否则可能诱发髁突骨吸收。ADD稳定的基本条件：①患者生长发育已完成；②无临床症状；③髁突骨皮质连续完整；④关节无活动性退变；⑤关节盘后区有类盘样改变；⑥2次间隔6个月以上的临床及影像学随访证实无关节及牙颌面进行性改变。2.缓解临床症状是盘复位的主要目的：即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预防髁突进行性骨吸收与退变，获得髁突骨再生。3.MRI是盘复位前后最重要的检查手段：MRI可显示关节盘与髁突的位置关系、关节盘条件、髁突骨质改变等情况。因此，笔者认为，盘复位手术前后均需行MRI检查，以评价关节盘及髁突骨质量。关节盘质量指关节盘长度、形态、穿孔等情况；髁突骨质量是指骨吸收、变性、骨皮质完整性、大小和长度变化等情况。此外，还应评价关节腔，如渗出液、粘连和游离体等。需要强调的是，若术前MRI时间超过6个月则需再行MRI检查，因部分患者病情可有进行性变化。术后定期随访或疾病自然转归观察中，MRI亦不可或缺，通过资料的前后对比，为医师设计制定诊治计划提供重要保障。4.ADD盘复位手术的最适合条件：最适合的条件是关节盘和髁突骨质量良好。盘质量良好的指标：关节盘长度及形态接近正常或仅有轻中度变形，盘后区无大穿孔。髁突骨质量良好的指标：骨皮质完整或仅有小部分退变，髁突体积及高度正常，或尽管有髁突骨吸收但存在骨髓。5.盘复位稳定性的保持：保持盘复位后的稳定性应注意：①避免盘后区被过度牵拉，包括避免过度、过长时间大张口，避免进食过硬、过韧、体积过大的食物等；②盘复位后关节后上间隙均增加［12],继而出现下颌骨向前下移动，患侧后牙开及中线偏向对侧，应根据新的关节－下颌骨－咬合关系制作垫或矫治器保持；③适当的盘复位过矫正。三、ADD联合诊疗模式的探索人体颞下颌关节、颌骨和咬合关系处于一种平衡状态。关节患病，尤其是髁突骨吸收或退变导致的髁突高度改变，可打破三者原有的平衡，进而继发牙颌面畸形。因此，诊治ADD时应综合考虑关节、咬合及颌骨三方面内容，笔者所在团队进行了以下ADD联合诊疗模式的探索。团队建设：ADD涉及不同人群和不同学科，因此联合诊疗团队应包涵关节外科、正畸、正颌及修复（含种植）专科医师。关节外科医师负责关节外科手术；正畸医师负责垫和功能矫治器的制作、正畸治疗等；正颌医师主要处理ADD伴中重度牙颌面畸形患者的同期或分期正颌手术；此外，对于成年ADD患者，还需修复及种植专科医师进行修复和咬合增高的设计和治疗等。2.评价项目：治疗前后应评价关节（MRI)、颌骨（正位、侧位及曲面体层X线片）、面型（照片）、咬合（模型和咬合记录），若有中重度牙颌面畸形和（或）髁突特发性吸收，还应增加头颅CT检查，部分尚需发射型计算机断层成像（emissionCT,ECT)检查。3.治疗流程：常规流程为手术或非手术方式盘复位；26个月的垫或矫治器治疗，MRI确认有新骨形成并充满关节间隙后结束治疗；酌情行正畸或正颌治疗重建咬合关系及纠正颌骨畸形。治疗前还应根据咬合情况，确定是否正畸去除严重阻碍下颌骨前伸的干扰，如前牙内倾性深覆等。4.针对不同人群的治疗方法：对于青少年，可通过正畸治疗重建咬合（即增高咬合），以保持关节、下颌骨和咬合关系的新平衡，理想的新平衡是在获得良好关节盘－髁突关系的同时改善下颌骨位置及咬合关系。Gon?alves等［15]发现，行盘复位的ADD患者正颌术后可取得长期稳定性，而未处理ADD的单纯正颌治疗由于髁突骨吸收持续，易致术后牙颌面畸形复发。因此，对于已完成发育的中重度牙颌面畸形伴ADD患者（女性＞18岁，男性＞20岁），可在正颌手术的同时行盘复位。对于中老年人群，可考虑用修复或永久性咬合增高的方法，建立新的适合关节、颌骨和咬合关系三者平衡的咬合。5.联合治疗模式要点：①以获得稳定的无临床症状的关节为中心任务，兼顾改善或纠正因关节所致的牙颌面畸形。②建立新的符合生理功能和外形要求的关节、颌骨和咬合关系平衡，这种平衡应能有效减少关节负荷，保证关节盘和髁突新生骨的远期稳定性，最大限度降低复发。③通过矫治器或垫控制髁突改建，对治疗前无髁突骨吸收和继发牙颌面畸形的患者，预防髁突骨吸收和退变；对治疗前有髁突骨吸收的患者，阻止其进行性吸收或促进骨再生（尤其是青少年）。④通过定期随访，监测和评价关节及牙颌面变化，判断关节是否处于稳定期，并根据关节状态预测其未来的发展趋势，为日后的正畸、正颌或修复等治疗提供依据。参考文献［1］NebbeB,MajorPW.PrevalenceofTMJdiscdisplacementinapre-orthodonticadolescentdisplacementinapre-orthodonticadolescentsample[J].AngleOrthod,2000,70(6):454-463.DOI:10.1043/0003-3219(2000)070＜0454:POTDDI＞2.0.CO;2.［2]SchellhasKP,PolleiSR,WilkesCH.Pediatricinternalderangementsofthetemporomandibularjoint:effectonfacialdevelopment[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1993,104(1):51-59.DOI:10.1016/0889-5406(93)70027-L.［3]WolfordLM,CardenasL.Idiopathiccondylarresorption:diagnosis,treatmentprotocol,andoutcomes[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1999,116(6):667-677.［4]LarheimTA,DoriaAS,KirkhusE,etal.TMJimaginginJIApatients:anoverview[J].SeminOrthodont,2015,21(2):102-110.DOI:http://dx.doi.org/10.1053/j.sodo.2015.02.006.［5］CaiXY,JinJM,YangC.Changesindiscposition,disclength,andcondylarheightinthetemporomandibularjointwithanteriordiscdisplacement:alongitudinalretrospectivemagneticresonanceimagingstudy[JJ.JOralMaxillofacSurg,2011,69(11):e340-346.DOI:10.1016/j.joms.2011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