南京市第二医院皮肤科科普号

患者，男，56岁，阴茎多发性肿物数月，逐渐增大。患者有HIV感染2年，抗病毒治疗，病毒载量3.5410^2，CD4计数400+.有银屑病多年，口服及外用药物治疗效果不佳。治疗矛盾点：1.患者尖锐湿疣范围较广，治疗损伤大，患者银屑病较重，激光和光动力治疗后会诱发银屑病加重，伤口愈合困难，尖锐湿疣更容易复发。2.患者银屑病多年，常规外用及口服药物效果不佳，免疫抑制剂或者口服维A酸治疗对身体负担大，风险大，糖皮质激素更不适合用于银屑病。3.患者治疗HIV2年，免疫功能尚可，但病毒依然可以监测到，未能达到最佳控制状态。治疗选择：冒险选择生物制剂——司库奇尤单抗注射治疗银屑病，尽管对HIV患者有一定禁忌，但属于目前该类患者快速起效且相对安全的最佳方案，患者注射司库奇尤单抗，一周一次，2周后银屑病皮损明显改善，皮肤微红，没有明显斑块。开始激光+艾拉光动力治疗：激光清除所有疣体后，艾拉光动力治疗，一周一次，连续3次。目前从开始治疗已经1个月，患者伤口基本愈合，银屑病控制满意，目前尚未有尖锐湿疣复发。随着新的医学技术的不断发展，医保的不断覆盖，越来越多曾经棘手的问题，现在也可以有妥善的解决方法了！无论什么样的尖锐湿疣，都是可以治疗，都是可以治愈的。为避免照片过于敏感引起删帖，故剪切较多。

糖尿病患者合并尖锐湿疣的治疗较普通人群更为困难，往往可以总结为几点。1.血糖异常导致抵抗力差，尖锐湿疣复发更快。2.血糖异常患者尖锐湿疣长大巨大，伤口创面大，难愈合，易细菌感染。3.光动力治疗后的皮肤水肿重，尤其是包皮过长患者易导致包皮狭窄包茎，无法翻起。应对措施:1.尽量控制血糖2.包皮环切或者切开包皮，充分暴露生殖器。3.尽量减少激光创面，配合光动力治疗或者药物治疗。4.光动力治疗后及时冰敷创面，可以配合泼尼松抗炎减轻水中反映。5.局部和口服抗生素预防感染，配合外用促进创面愈合的药物，例如表皮生长因子。

患者男性，25岁。肛周肛管尖锐湿疣，HIV感染，HARRT治疗3个月年，CD4+T淋巴细胞数约242。 激光+光动力治疗3次，疣体仍在持续像外周扩散。审核原因图片不能完全展示：激光治疗后大范围外敷ALA，并3小时候行光动力荧光诊断根据荧光诊断标记笔画出潜在复发范围患者结合荧光诊断范围行3次光动力治疗+外涂咪喹莫特乳膏，肛周未再次复发。光动力荧光诊断可以帮助我们对于频繁复发和扩大范围的患者明确病变范围，辅助用药，尽早达到控制复发的目的。

图1：患者老年女性，肿瘤患者，无尖锐湿疣病史，口腔肿物3个月，HPV分型检测11型阳性，组织病理示I级上皮内瘤变。图2：局部麻醉后，激光烧灼去除疣组织，为避免牙齿间牙龈残留疣组织，同时激光烧灼去除部分牙齿。图3：口腔无法坚持长期外用抗病毒药物，选择光动力治疗3次，借助口腔科开口器暴露牙龈进行光动力治疗。图4：治疗后未借助任何药物抗病毒，恢复良好，未见复发。

患者抵抗力差，肛周及阴道大范围分散的尖锐湿疣，HPV分型11，43，皮损主要是尖锐湿疣和外阴上皮内瘤变。南京市第二医院皮肤科李子海图1：为皮疹范围图2：为光动力外敷三小时后，暗室下蓝光手电筒照射下显示点状或者片状强红色荧光区域，均为可疑HPV所致增生区域。图3：为激光烧灼去除可见疣体和不典型增生后，光动力外敷三小时后，暗室下蓝光电筒照射下，除去阴道前庭区域，其他区域点状淡红色荧光，均为可能残留较多HPV，易复发区域。进行3-6次光动力治疗，并对荧光显色区域大范围持续涂抹咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶三个月。图4：患者3个月后，皮肤恢复良好，无明显复发。

尖锐湿疣怎么才算彻底治愈？尖锐湿疣的治愈主要分为临床治愈和病毒学治愈。1、临床治愈：一般尖锐湿疣治疗后三个月不复发，就基本达到临床治愈，八个月不复发就可以说是临床治愈。绝大部分普通人，临床治愈后是不会再复发的。但是少数免疫缺陷或者严重低下患者是可能复发的，例如艾滋患者，以及红斑狼疮等自身免疫性疾病患者。临床治愈的传染性依然可能存在，即使传染性极低，也有传染可能。2、病毒学治愈：病毒彻底清除，检查尖锐湿疣及周围皮肤粘膜，均测不到病毒的dna，这种治愈是彻底的治愈，不会再复发，也不再具备传染性，绝大多数人可以在半年到一年内做到病毒学治愈，极少数人可能长期病毒携带。所有尖锐湿疣患者都应该在临床治愈的基础上尽量做到病毒学治愈，尤其对于HIV感染者、自身免疫性疾病患者、器官移植患者，病毒学阴性可以作为终止随访的指标。

以下几例患者均为临床不典型尖锐湿疣，有些像传染性软疣，有的像瘢痕，有的过于扁平，类似于扁平型尖锐湿疣。所有患者检测hpv均为阳性，病理有凹空细胞，符合尖锐湿疣改变，但hpv都是缺乏6,11等经典低位型的感染，而是单纯的高危型感染。因此临床遇到不典型皮损一定要找专业医生诊断，必要时配合病毒学检查。

作为一名皮肤性病科医生，尽管早期的工作期望是从事医疗美容相关，但不知不觉中我主要的患者群体变成了各类性病患者，因为我科就只有我一个男医生，我们科多数的男性尖锐湿疣患者都是找我看病的，按科室其他医生的玩笑话说我总是被一群娘娘的小男生围着的，这些小男生中hiv感染者的比例高达50%以上，因为涉及尖锐湿疣手术，见血是免不了的。尽管各种手术服和防护面罩都有带，但我还是在一次手术麻醉的时候将带血的针头扎到了手背，而患者正是一位感染者。当时没有多想，脱手套，把血挤出来，碘酒棉球压伤口5分钟，然后继续做手术，手术结束后赶紧按医院流程拿到了阻断药物，大概是在职业暴露2小时左右吃药的，之后就是先查血备案自己当时没有感染hiv，继续上班，科室同事说我挺乐观的，我没担心什么，觉得阻断后风险不大。晚上回家吃饭不香，我知道是药物反应，和我老婆说了，她问了风险后很理解我，也帮我隐瞒着家里人，之后的一个星期，药物反应非常重，头晕，恶心，厌食，乏力，腹泻，几乎没法上班了，就快要隐瞒不住的时候，症状逐渐减轻了，我知道药物最初的不良反应我挺过来了，然而在症状缓解的第二天，我老婆问我:你脸怎么了？我看了下镜子回答:药物过敏吧我知道这个不是过敏，是病毒疹，我慌了，这个时候才第一次考虑到我真的可能感染艾滋，我的人生怎么办？我想这是所有感染者最初都会有的想法吧，这个时候人是无法冷静的，什么想法都涌上来了，家人，工作，前途，一切悲观的情绪，但却想不到有效的解决方法，即使我一向乐观，即使我对艾滋的理解远高于普通人，但依然让我这一天都不在状态。经过一天的调整，我冷静下来了，得出两个结论，第一，确实是病毒疹，第二，我吃药这几天身体虚弱，感染了一些呼吸道病毒也是很有可能的，可能不是艾滋感染，过几天查血确定一下。两周的时候我查了血抗体阴性，基本可以认定病毒疹与艾滋感染无关，但彻底排除感染还早的很呢，不过人已经完全冷静下来了。当时想的就是即使阻断失败，日子也照样过，老婆理解我，只是不能过夫妻生活了，况且抗病毒治疗后病毒量如果测不到，采取安全措施的话应该也没问题，家里人目前都不知道，继续隐瞒下去应该不难，工作是工伤，医院应该会给保障，定期复查和领药，我在医院都非常方便，出国旅游不查血，唯一不方便的就是还没有孩子，时间久了会被家里人催，说不定以后领养一个也可以，再过个十年说不定治愈的案例更多呢，所以人慢慢也就放松了。随着用药时间延长，药物不良反应越来越少，渐渐觉得自我状态很好，在用药第28天，再次测抗体阴性，果断停药，停药后发现原来不用药物的时候感觉是这么好。继续3个月6个月12个月都测过抗体，我知道肯定是阴性，也确实是阴性。这件事就彻底结束了，我也常和一些感染者分享我的经历和想法，帮助他们度过这个困难时期。要问我现在还做不做感染者的尖锐湿疣手术？当然做啊，小心点呗，都没有人愿意做，我来做的话那不是能成为大师？^_^btw:我停药后3个月老婆就怀孕了，同事说我不应该在药物没有完全代谢掉的情况下怀孕，不过现在那小子已经快三岁了，非常健康，非常聪明可爱，是我的骄傲！

艾滋患者，眼结膜部位多发的尖锐湿疣，hpv6型艾滋患者，唇部上下2处尖锐湿疣，hpv11型1.hpv的传染途径是接触传播，在复层鳞状上皮感染，一般是直接接触传播，但是如果感染者抵抗力过于低下，接触部位有搔抓导致伤口，病毒易于接种，也可能存在间接传播导致一些远隔部位感染尖锐湿疣。2.所以对于存在接触风险的人，要保护好皮肤不受伤，不要搔抓，更要注意认真洗手，避免不必要的传播。