李子海医生的科普号

1.得了尖锐湿疣会影响生育吗？得了尖锐湿疣治愈后是完全不影响生育的。如果没有治愈又怀孕了，如果只是男方感染，女方幸运的没有感染，那怀孕期间不要再有性接触就是安全的。如果女方怀孕期间也有感染病毒，尖锐湿疣已经长出来了，只要疣体长得不影响生活，一般是不会传染胎儿的，可以等分娩后再处理尖锐湿疣，但分娩不能顺产，需要剖腹产。2.治疗尖锐湿疣的方法影响生育吗？激光：激光作为去除疣体最常用的方法，只是清除体表疣体，只要不对宫颈治疗的时候造成过度损伤，不造成宫颈过度疤痕化，都不会影响生育。ALA光动力治疗：作为清除病毒防复发的最重要手段，也被很多人问及会不会影响精子质量，影响生育。其实光动力的优缺点都是光照深度有限，也正是因为光照深度有限，治疗不会伤及皮下，更不会伤及阴囊内的睾丸和精囊，也不会影响女性生殖系统，所以不会影响生育。咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶等外用药物：外用药物小面积涂抹。可以产生局部皮肤的刺激，血液吸收量非常少，也不影响生育。注射干扰素：这种治疗在怀孕前停药3个月，是不影响剩余的。异维A酸胶囊：口服异维A酸有利于一些角化过度或者巨大型尖锐湿疣的症状减轻，但停药6个月后也可以怀孕。

所有部位如果有可见的尖锐湿疣都要优先去除。很多人长期只有HPV阳性，却无可见疣体，处理方式可以参考如下：包皮、龟头、外阴、肛周等暴露部位：1.如果HPV阳性，醋酸白阴性：干扰素凝胶+咪喹莫特乳膏2.如果HPV阳性，醋酸白阳性：激光/光动力治疗后，干扰素凝胶+咪喹莫特乳膏肛内、阴道、宫颈、尿道内部位：1.如果HPV阳性，TCT阴性：干扰素凝胶+高威康稀释液/咪喹莫特乳膏2.如果HPV阳性，TCT阳性，病理阴性：可考虑光动力治疗，再配合干扰素凝胶+高威康稀释液/咪喹莫特乳膏3.如果HPV阳性，TCT阳性，病理有上皮内瘤变1-2级：可激光+光动力治疗后，再配合干扰素凝胶+高威康稀释液/咪喹莫特乳膏4.如果HPV阳性，TCT阳性，病理有上皮内瘤变3级：转妇科手术治疗所有患者都需要定期6-12个月检测病毒，必要时检测TCT和病理，增强抵抗力对抗病毒非常重要。

最近艾达乐（咪喹莫特乳膏）终于再次回到了国内市场，对尖锐湿疣患者是非常重要的好消息，那么艾达乐和光动力治疗，到底谁才是最好的防复发抗病毒措施呢？作用机制：ALA光动力治疗是病毒组织吸收光敏药物后在特定波长的光波照射下发生凋亡从而清除，对皮肤可以产生一定的免疫激活辅助清除病毒。咪喹莫特乳膏是调节局部皮肤的免疫，从而达到清除病毒的目的。适用部位：ALA光动力适用于几乎所有皮肤粘膜区域，尤其适合肛门、尿道、宫颈阴道等腔道内粘膜区域。咪喹莫特乳膏主要适用于肛周、外阴、包皮龟头等暴露区域，以及少许浅表的腔道内区域适用方法：ALA光动力要一周一次到医院治疗，耗时3个小时以上。咪喹莫特乳膏可以居家适用，2天一次，记得6-8小时候清洗掉。价格：ALA光动力每次1000元起，价格更贵。咪喹莫特乳膏500多元，大约可以用1个月。所以综合考虑：如果经济许可，早期病毒活性强，肛门、尿道、阴道宫颈等腔道内，患者免疫力不好难以被药物调动免疫清除病毒的患者，推荐使用ALA光动力治疗。如果经济紧张，体表暴露部位，已经治疗一段时间病毒活性不强，患者免疫力好可以通过药物调动免疫清除病毒的患者，推荐使用咪喹莫特乳膏长期涂抹直至病毒转阴。

患者，男，56岁，阴茎多发性肿物数月，逐渐增大。患者有HIV感染2年，抗病毒治疗，病毒载量3.5410^2，CD4计数400+.有银屑病多年，口服及外用药物治疗效果不佳。治疗矛盾点：1.患者尖锐湿疣范围较广，治疗损伤大，患者银屑病较重，激光和光动力治疗后会诱发银屑病加重，伤口愈合困难，尖锐湿疣更容易复发。2.患者银屑病多年，常规外用及口服药物效果不佳，免疫抑制剂或者口服维A酸治疗对身体负担大，风险大，糖皮质激素更不适合用于银屑病。3.患者治疗HIV2年，免疫功能尚可，但病毒依然可以监测到，未能达到最佳控制状态。治疗选择：冒险选择生物制剂——司库奇尤单抗注射治疗银屑病，尽管对HIV患者有一定禁忌，但属于目前该类患者快速起效且相对安全的最佳方案，患者注射司库奇尤单抗，一周一次，2周后银屑病皮损明显改善，皮肤微红，没有明显斑块。开始激光+艾拉光动力治疗：激光清除所有疣体后，艾拉光动力治疗，一周一次，连续3次。目前从开始治疗已经1个月，患者伤口基本愈合，银屑病控制满意，目前尚未有尖锐湿疣复发。随着新的医学技术的不断发展，医保的不断覆盖，越来越多曾经棘手的问题，现在也可以有妥善的解决方法了！无论什么样的尖锐湿疣，都是可以治疗，都是可以治愈的。为避免照片过于敏感引起删帖，故剪切较多。

尖锐湿疣是HPV感染引起的性传播疾病，也可以通过间接传播感染，主要是病毒通过破损的皮肤伤口感染。问：大范围的尖锐湿疣都是性接触传播来的吗？答：不是，性接触当然是尖锐湿疣感染的主要途径，因为性接触不仅接触到的病毒量大，而且因为性生活的摩擦刺激可以增加生殖器粘膜微小的伤口，病毒更容易种植感染。但是HPV病毒间接接触到的机会也很多，例如去公共浴室或者卫生间，不注意卫生可以接触到HPV，大部分人不会因为接触到这点病毒而感染尖锐湿疣，但如果抵抗力很差，生殖器附近粘膜破损，例如有痔疮、湿疹、银屑病等，皮肤上布满肉眼可见或不可见的微小伤口，就有可能通过间接途径感染尖锐湿疣。问：伴有大范围的尖锐湿疣好治疗吗？答：大范围尖锐湿疣肯定治疗难度更大，但是也能治愈，首先就是要克服帮助病毒传染的行为，例如瘙痒后的用手搔抓、使用毛巾或者隔着衣裤抓挠或用力揉搓、使用糖皮质激素类外用药治疗局部瘙痒。如果有基础皮肤病，务必积极治疗皮肤基础疾病，减少复发的可能。问：大范围的尖锐湿疣推荐哪些治疗手段呢？答：有基础皮肤病例如湿疹、特应性皮炎、银屑病的患者，建议优先使用非激素的外用药，例如他克莫司乳膏、克立鹏罗乳膏等，较重的患者可以使用小分子药物或者生物制剂，例如口服阿布昔替尼、阿普米司特或者注射度普利尤单抗、司库奇尤单抗，皮损控制块、效果好。在控制了基础皮肤病的基础上，激光+光动力治疗清除疣体和残留病毒：激光可以去除所有可见疣体，尤其较大的角化程度高的疣体，必须使用激光才能去除。光动力治疗对于大范围尖锐湿疣患者，防复发非常重要，大范围尖锐湿疣，肉眼不可见的微小亚临床病灶广泛，非常容易出现激光后数天就有疣体复发的情况，周而复始，光动力治疗可以尽量清除残留微小亚临床病灶，减少复发，为后续药物争取时间。药物可以考虑咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶等，坚持涂抹清除残留病毒直至痊愈。

HPV感染主要侵犯我们人体的复层鳞状上皮细胞，包括生殖器粘膜、尿道舟状窝以下部分、宫颈口、肛门直肠齿状线以下部分。持续性的高危HPV感染以上部位，是有致癌风险的，但致癌并不是突变的过程，致癌一定是一个循序渐进的过程，从完全没有细胞病变的HPV感染，转变到轻度的细胞病变（I度上皮内瘤变），再到中度的细胞病变（II度），再到重的的细胞病变（III度也就是原位癌），再不处理才可能成为侵袭性癌。所以只要积极干预，定期复查，完全没有必要担心转变成侵袭性癌而危及生命。最保守的干预方式：定期复查，定期做HPV分型检测和局部脱落细胞的病理检测，出现中重度的细胞病变就进行激光手术治疗。略积极的干预方式：定期复查，坚持涂抹干扰素凝胶等抗病毒药物，定期做HPV分型检测和局部脱落细胞的病理检测，出现中重度的细胞病变就进行激光手术治疗。较积极的干预方式：定期复查，坚持涂抹干扰素凝胶等抗病毒药物，做肛内的脱落细胞检测，如果有轻度、中度细胞病变，积极使用艾拉光动力治疗，次数至少3次，定期检测脱落细胞，至脱落细胞检测完全没有细胞病变，则停止光动力治疗。继续定期复查HPV分型检测和局部脱落细胞的病理检测。最积极的干预方式：定期复查，坚持涂抹干扰素凝胶等抗病毒药物，做肛内的脱落细胞检测，如果有轻度、中度细胞病变，使用二氧化碳激光对最易病变区域的齿状线附近粘膜轻度气化脱落，促进粘膜重建，配合艾拉光动力治疗，定期检测脱落细胞，至脱落细胞检测完全没有细胞病变，则停止光动力治疗。继续定期复查HPV分型检测和局部脱落细胞的病理检测。总之，HPV感染是完全可以控制的，也是可以清除和治愈的。

光动力技术是近10多年发展起来一个比较新的技术，主要原理就是通过光敏性的物质原卟啉IX被局部的组织吸收，在特定波长的635nm红光的激发之下产生活性氧组织损伤，光敏物质聚集越多损伤就越大。 一般情况下尖锐湿疣组织组织代谢活跃，光敏物质代谢聚集浓度高，所以在照光的情况下损伤比较大，从而达到治疗的目的，而正常组织吸收药比较少，所以损伤比较小，这样就可以较大范围的治疗，从而减少复发又不必担心过度损伤。 光动力治疗的主要的缺点一是贵，二是疼。如果贵但治疗效果不佳就没有意义，而且光动力的治疗其实有一定的限制条件，在疣体比较多，比较大的情况下，因为疣体组织要充分吸收药物，但是光动力的治疗有效深度大概只有两个毫米到三个毫米，所以呢，对于比较大比较多的疣体组织，如果单纯直接用光动力的治疗，虽然损伤比较小，却也不能达到完全清除异物的目的，所以我们不推荐单纯使用光动力治疗尖锐湿疣，它的主要的优点呢，还是应该是发挥在和激光二氧化碳激光联合治疗尖锐湿疣的基础上，二氧化碳激光把绝大部分可见的疣体去除掉，剩余一些残留的小的微小的疣体和不可见的潜伏病灶，如果进一步继续做激光的话，损伤可能会大，虽然有可能把疣体完全清楚，但是可能造成皮肤疤痕化等很多副作用，而这个时候如果在激光去除绝大部分疣体之后，用光动力治疗的话，可以非常有效的清除残留疣体和潜伏病灶，而且能够尽量的减少副作用，所以这个时候光动力的效果应该是发挥最大化的。 所以我的原则就是光动力应该建立在激光等良好的预处理的基础上使用。 至于疼痛，是要看部位的，尿道、宫颈、阴道、包皮龟头疼痛性低，几乎都能忍受，会阴、肛周疼痛性较高，但在配合冷风机的基础上，多数都能忍受，肛门内疼痛性最高，尤其第二次治疗，没有麻药的止痛，伤口也没有完全愈合，疼痛性最高，如果在冷风、二段式治疗、打麻药等基础上均对疼痛敏感无法忍受，可能也无法继续使用光动力治疗。

图1：患者老年女性，肿瘤患者，无尖锐湿疣病史，口腔肿物3个月，HPV分型检测11型阳性，组织病理示I级上皮内瘤变。图2：局部麻醉后，激光烧灼去除疣组织，为避免牙齿间牙龈残留疣组织，同时激光烧灼去除部分牙齿。图3：口腔无法坚持长期外用抗病毒药物，选择光动力治疗3次，借助口腔科开口器暴露牙龈进行光动力治疗。图4：治疗后未借助任何药物抗病毒，恢复良好，未见复发。

排名分先后：尿道>宫颈、肛内>阴道>龟头、包皮内侧粘膜、阴道前庭及小阴唇>包皮外侧、大阴唇、会阴尿道：是光动力治疗尖锐湿疣的最适合区域，腔道内药物吸收好，光动力效果强，而且咪喹莫特、鬼臼毒素等强效药物对尿道损伤大，不适合使用，激光、冷冻也要当心形成疤痕影响排尿。宫颈、肛内：非常适合光动力治疗，咪喹莫特不适合腔道内尖锐湿疣的治疗，鬼臼毒素损伤刺激性也较大，患者自己在腔道内使用药物也不太方便，而且腔道内粘膜对光敏剂吸收也好，光动力效果强。阴道：理由基本等同于宫颈、肛内，但阴道粘膜范围大，大范围使用光动力治疗价格更贵，而且阴道的特点是对温热疗法较敏感，激光后配合温热疗法等复发率相对低，光动力并非必选治疗。龟头、包皮内侧粘膜、阴道前庭及小阴唇：药物吸收好，光动力效果强，但是也可以使用咪喹莫特等药物抗病毒防复发，虽然药物刺激性大，效果弱一些，但也是可以作为光动力治疗的一种替代方法。包皮外侧、大阴唇、会阴部等皮肤区域：药物吸收不够理想，光动力效果不及粘膜区域，同样也可以使用咪喹莫特等药物抗病毒防复发，而且药物刺激性在皮肤区域相对不算大，可以作为光动力治疗的一种替代方法。以上根据长期临床经验进行排名，仅代表个人观点。

首先可以明确的说，HPV分型检测非常敏感，是目前诊断尖锐湿疣和病毒学治愈判定中最重要的依据，无论男女都是可以检测的，而且准确性是一样的。但HPV检测的准确性仅限于取材部位，例如女性检查了宫颈的HPV是阴性，只代表宫颈没有HPV，并不代表外阴就没有HPV，男性也是同样道理，检测了包皮龟头没有HPV，并不代表尿道内没有HPV，所以想要彻底排除，需要大面积取材。HPV检测需要取材医生相对认真采样，如果大范围采样过程中，医生漏刷很多部位，那准确性依然不高。认真取材的部位HPV是阴性，可以认为该部位没有检测的这些型别的病毒，但因为HPV分型众多，也只能代表检验报告中的型别没有感染，例如常见的6，11，16，18等，没涵盖的病毒不能排除感染，所以尽量选择分型种类多的检测试剂，目前市面上比较全面的试剂含有20多种最常见HPV分型。HPV检测阳性并不代表就是尖锐湿疣.有可能皮损不是尖锐湿疣，但恰巧你有HPV感染，但HPV感染暂时还没有长出疣体。为什么第二次检测比第一次检测HPV的型别还多？有可能是再次接触导致的感染，包括间接接触。有可能是第一次采样漏刷了，第二次刷的更仔细。有可能是取样环境中采样刷受到污染造成的假阳性，这种情况再刷一次基本上就会转阴。