索利敏医生的科普号

许多人都有过咽喉不适的感觉 ，自觉咽喉部有异物感，咳不起来，咽不下去，像堵了个东西，非常难受。耳鼻咽喉科教科书中把这种症状称为“咽异感症”。中医把这个症状叫做“梅核气”，在老年人或女性人群中尤为多见。有个成语叫做“如鲠在喉”，说的就是“像鱼骨头卡在喉咙里，比喻咽喉部非常难受”，也生动地描述了这种咽喉部的不适感觉。这一类症状以往均归为疑难杂症，没什么有效的办法，一直困扰了很多患者。近年来随着对咽喉部及咽喉毗邻的气管和食管的生理学研究，找到了这个问题的病根所在，那就是----反流性咽喉炎。顾名思义，反流性咽喉炎就是由于胃内容物反流到咽喉部，刺激损伤咽喉部粘膜，并引起相应症状。这些症状包括咽部异物感、咽痒、咽干、甚至咳嗽、干咳或有少量白粘痰、喜清嗓，刷牙时恶心欲吐、甚至声音嘶哑、耳闷耳鸣等。有时可伴有胃食管反流症状如胃酸、胃胀、烧心、胸骨后疼痛等症状，但大多数并不严重。喉镜检查可见声带弥漫性充血、肥厚、任克间隙水肿，严重时出现喉接触性肉芽肿、声带白斑等。咽喉部的症状可以单独存在，并且随着饮食与情绪的变化时轻时重或反复出现。一、认识胃内容物中的主要成分---胃酸反流的胃内容物主要成分为胃酸，胃酸是一种腐蚀性很强的液体。人胃持续分泌胃酸，其基础的排出率约为最大排出率的10%，且呈昼夜变化，入睡后几小时达高峰，清晨醒来之前最低。胃液对消化食物起着重要作用，正常胃液呈酸性，可以杀死食物里的细菌，确保胃和肠道的安全，同时增加胃蛋白酶的活性，帮助消化。正常生理状态下胃液分泌维持一定的量，空腹时为20～100ml，超过100ml提示胃酸分泌增多。如分泌过多，会对胃和十二指肠黏膜发生侵袭作用，同时增加胃蛋白酶致溃疡的作用，患者会感到胃部不适，出现胃部灼烧感、反胃、吐酸水或“胃部隐隐作疼”等症状。严重者会降低食欲，消化不良，并直接导致溃疡形成和溃疡穿孔、出血等并发症。胃酸过多常见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤、慢性胃炎、急性胃炎、反流性食管炎、胆囊炎等。如果胃酸分泌不足时，胃蛋白酶无法产生，除影响胃中蛋白质的消化外，也将影响肠道中蛋白质的进一步被消化及氨基酸的吸收利用，影响消化吸收功能，易患肠胃病，并会导致营养物质消化和吸收障碍。许多矿物质和维生素需要足够浓度的胃酸才能更好的吸收，例如铁、锌和B族维生素。胃酸缺乏或胃酸不足的患者，可能有多种营养缺乏，并导致细菌容易在胃内繁殖，出现上腹部不适、食欲差、消化不良，腹胀、腹泻、打嗝等不适。二、胃酸向上反流引起的胃外症状胃酸过多，除可以在消化系统引起不适外，还可能出现离开胃腔，逆向上流到食管、咽喉部、甚至鼻咽部，引发一系列症状，如反流至食管出现胸痛、腹痛和恶心；如果反流内容物继续向上并经喉部进入气管，可出现发作性胸闷、气紧、慢性咳嗽等，还可表现为顽固性慢性咳嗽，甚至半夜咳醒等症状；如果反流入喉咽部导致咽喉异物感，声音嘶哑、咽喉痛等，如果再继续上行到鼻咽部，可以出现耳闷、耳鸣，甚至听力下降；如果进入口腔，感到酸涩，甚至还可能腐蚀牙齿。胃食管反流也叫做反流性食管炎，反流到咽喉部位，则被称作反流性咽喉炎，咽喉反流是一种很容易被误诊的疾病，多年来被诊断为本文开头提到的各种病症，治疗后效果不佳，常此以往严重影响患者的生活质量，甚至引起情绪及睡眠问题。如果十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部，口腔感觉到出现苦味物质，称为十二指肠胃食管反流。多由于贲门功能不全和胃功能障碍逆蠕动致酸性胃液反流至口腔。三、胃酸如何引起咽喉粘膜损伤咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用，对反流刺激更敏感。胃酸可以直接刺激咽喉黏膜引起损伤，或者患者本身咽喉部有损伤时可加重损伤咽喉黏膜的防御屏障。其次，反流物质还可以通过刺激远端食管，引起迷走反射（迷走神经支配范围向上可以延伸到颈部，向下可以延伸到腹部，在这个区间引发多部位的不适），引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤，同时可以引起上食道括约肌的松弛反射，而使反流物容易进入到咽喉部引起损伤。四、胃酸为何向上反流1.当精神紧张、过度疲劳、情绪不佳时，大脑皮质功能紊乱，不能很好地管辖胃酸分泌的神经，促使胃酸分泌增多。2.饮食不当，如过甜、过咸、过辣、过酸、过冷、过烫的食物都可刺激胃酸分泌增加；而某些粗粮、红薯、马铃薯等含多量淀粉、糖、酸等，会刺激胃产生大量胃酸。不易消化的食物，多余的糖分在胃肠道里发酵，也要诱发反酸。3.随着年龄增长，人体神经系统的老化减弱了对胃酸分泌系统的调控。糖尿病、高血压、高血脂等患者随病程延长，出现支配神经的微循环障碍，都易引起不同程度胃液反流。所以，大多数老年人存在不同程度反流，感觉“咽喉不利”。4.肥胖和睡眠打鼾对胃部的挤压也是引起反流的重要因素。五、如何控制反流最主要的是饮食睡眠习惯的控制，其次才是适当使用药物。1.一日三餐，规律饮食。其中早餐最重要。不吃早餐会加重反酸。早餐摄入的能量应当是全天能量摄入的30%，经过一夜睡眠，身体有10多个小时一直在消耗能量却没有进食，需要含丰富的碳水化合物的早餐来补充能量。如果长期不吃或不科学地吃早餐，就会有很多的空胃时间，空胃时会有更多的胃酸赋闲，容易引起胃酸反流。早上喝杯牛奶，吃片面包。不但会减少胃酸反流的发生，还能提供整个上午身体所需的能量。2.每顿饭吃7-8成饱，避免过饱、晚餐过多或宵夜。餐后不要立即躺下休息，尤其是晚餐，晚餐与睡觉时间间隔3小时以上。通常是饭后反酸会更明显，尤其是饱食后立即上床睡眠，最容易引发胃酸反流。过量的脂肪会延缓胃排空，刺激胆囊收缩和分泌，降低食管括约肌压力引起反流。3.按时休息，避免熬夜。有数据表明，在不明原因的失眠者中，胃食管反流病占了1/3。“胃不和则寐不安”也表明了胃病与失眠的关系甚密。反流导致胃痛及胃酸、胆液等分泌异常，会并发哮喘和咳嗽等，干扰正常的睡眠。此外，胃和十二指肠内容物通过下食道括约肌反流至食道，迫使患者突然惊醒，出现睡眠紊乱。所以，有时治好胃反流，失眠就不治而愈。4.戒烟戒酒，尤其在睡眠前两小时之内不要吸烟。烈性酒和酸味饮料以及刺激性的调料，都是引起胃酸反流的“危险分子”。烟草中的尼古丁能作用于迷走神经系统，破坏正常的胃肠蠕动，引起胃黏膜血管收缩，使胃粘膜中的前列腺素减少而遭受伤害。5.少食辛辣、咖啡、浓茶，减少高油脂、高盐、高糖食物。菜肴应以煮、炖、烩为主，尽量少用油煎炸烤，避免食用难以消化的生冷食物；少吃辣椒、咖喱、胡椒、蒜等刺激性食物。减少柑橘、杨梅等酸性水果摄入。炒货如瓜子、花生等又咸又干的食物要少吃。6.多吃富含B族维生素的食物。瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、贝类等。富含胶原蛋白和弹性蛋白食物如猪蹄、猪皮、蹄筋、豆类、海产品等。梨、百合、藕、枇杷、蜂蜜可以适当多吃。7.避免使用各种效果不明的治疗慢性咽炎中成药及抗生素（治疗幽门螺杆菌者除外）。8.适当运动，保持体重，避免腰带过紧。9.如果需要使用制酸药物，一般2周开始显效，根据病情治疗时间2-3个月，并根据病情变化逐渐减量至停药。每个人都必须为自己的健康负责，良好饮食及生活习惯至关重要，祝您健康！

眩晕是临床最常见的症状之一，不同年龄都会有眩晕患者。眩晕症状不同于一般的疾病的表现，如疼痛、发热、咳嗽等可以被清晰描述或感知。眩晕发作时感觉到的是一种错觉，正常人无法感知。典型的眩晕发作表现为天旋地转，不敢睁眼，有时也可能是各种晃动、不稳等。可能同时伴有恶心呕吐，胃肠不适、腹泻，头痛、心慌气短，心率减慢或增快，血压上升或下降，情绪激动、焦躁恐惧等等，发作后还可能遗留长短不等的头晕不适、颈部不适、视物模糊、心情低落、不喜嘈杂等。反复的眩晕发作会引起情绪精神方面的问题，对患者及家人都影响很大，因为患者生活质量受到严重影响，但正常人不能感同身受，并且以往（主要指10年前）没有可靠的评估手段来诊断和评估眩晕疾病的病因及程度，所以患者的痛苦难以缓解，同时可能不被家人理解并得到有效照顾。近10年来，对眩晕和头晕疾病的认识和诊断有了很大进步，绝大多数反复眩晕头晕疾病都是可治可控的。但仍有许多反复眩晕头晕多年的患者由于种种原因并未享受到医学进步的福利，所以对眩晕头晕疾病的科普极其重要，而且，只有认识了为什么会眩晕？头晕？为什么眩晕和头晕的伴随症状如此之多？以至于患者辗转于心内、神内、骨科、中医科、理疗科等不同科室，但始终得不到有效治疗。为什么会出现眩晕或头晕？这是人体不能维持正常平衡所导致的。人类维持身体平衡的系统无比精妙，人类能控制自己身体的姿势，并且自由活动最关键的部位有三个，医学上称为“平衡三联”，包括视觉、前庭觉和本体觉。视觉比较容易理解，看见了，就可以准确判断位置，保持平衡。本体感受器主要包括身体的关节、肌肉、肌腱和韧带中的感觉神经末梢，能感受肢体位置、关节的伸展程度，运动状况信息，并把刺激信号传入大脑皮质的运动中枢，帮助维持静止和运动时的平衡。前庭觉最重要，最复杂，最容易出问题，并且最难理解。前庭觉的感受器主要包括位于内耳的三对半规管和椭圆囊和球囊。半规管感受360度之内的角加速度，椭圆囊感受直线加速度，球囊感受垂直加速度。前庭感受器的结构非常精妙，难以言说，简单描述就是人体姿势的每一个动作 尤其是头动的变化总包含加速度在里头，前庭感受器能精准感受到这些加速度的变化，并传入大脑各级中枢，在大脑中枢与负责眼球运动的核团一起协作，保持运动时清晰的视觉；与小脑协作维持姿势运动的协调；与控制肌肉运动的脊髓协作保持姿势稳定不倒；与植物神经系统协同调节胃肠运动、血压变化；与边缘系统协作保持正常情绪等等。前庭系统在平衡三联中居于重要地位，尤其是活动时的平衡和姿势控制，一旦有病变，患者会有天旋地转、不敢睁眼、恶心呕吐、手脚麻木，面色苍白，心慌等感觉；长期发作还会带来颈部酸痛、腿脚发软、头晕眼花的感觉。所以，如果出现反复眩晕、眼花、颈部酸痛、头晕眼花，一定要考虑到前庭疾病。眩晕头晕症状的病因众多，包括内耳疾病、神经系统疾病、心血管、内分泌疾病、精神疾病等等。前庭感受器作为内耳的一部分，虽然部位深在，得到很好的保护。但因为本身的解剖特点，结构精细，功能繁多，终末循环没有侧支，易受外界影响等，容易患病，这是各种眩晕和头晕疾病患病率很高的病理学基础。大约70%的患者眩晕和头晕疾病可能是耳源性的，主要包括耳石症、梅尼埃病（以往被称作美尼尔综合征）、前庭神经炎、突聋引起的眩晕、自身免疫性疾病、内耳微循环障碍、药物引起眩晕等，耳源性疾病眩晕引起的患者群体庞大，但病种相对较少，常见的就是前面提到的不到十种。其中耳石症和梅尼埃病是最多见的。其他非耳源性的原因引起的眩晕相对较少，但种类繁多，大约有一百多种，偏头痛引起的眩晕比较另类，目前居于眩晕疾病的第二位，被称为前庭性偏头痛。这就是本篇要重点介绍的可引起反复眩晕，但又经常被忽视的一种疾病。只有具有前面关于眩晕的铺垫知识，才好更深刻地认识前庭性偏头痛。简单地说，前庭性偏头痛是一类具有有偏头痛病史，即有过偏头痛的表现，主要是有反复发作的头疼病史，又有眩晕症状的疾病，故被称作前庭性偏头痛。前庭性偏头痛虽然作为一种疾病被认识已经数百年，曾被称为“偏头痛相关良性眩晕”“良性复发性眩晕”等，认识一直不够深刻，2012年国际上才达成共识，将这类疾病称为前庭性偏头痛，并提出诊断标准。前庭性偏头痛的诊断提出至目前已近7年，但从医生层面来说，认识并治疗仍需要漫长过程，并有很大挑战。从患者角度来说，庞大的群体对本病的认识仍需漫长过程，并且与患者的受教育程度有一定关系，其机理的认识有助于患者放下对眩晕的恐惧，主动预防疾病。偏头痛可以与眩晕及前面提到的眩晕伴随症状同时出现，但更多的是年轻时患过偏头痛，现在不头痛，但出现眩晕症状，这种眩晕症状不是常见的耳源性眩晕引起的，不具有耳源性的眩晕的特点，不是与头动密切相关的耳石症；不是与波动性听力下降、耳闷耳鸣相关的梅尼埃病等，有的可以有耳鸣或轻度的听力下降，但总之不具有严重的听力方面的问题。前庭性偏头痛可以有轻重不等的眩晕症状及伴随症状，所以表现极其多样，前面提到的眩晕相关的发作期和缓解期症状诸如天旋地转、恶心呕吐、面色苍白、心慌气短和头晕眼花、疲乏无力、心情低落、睡眠不佳、紧张焦虑等均可以根据患者的个体差异组合存在，可以伴或不伴有头痛。所以前庭性偏头痛也被称为“变色龙”，就是变化多端的临床表现，为患者带来痛苦的同时，增加了医生的确诊难度。其实前庭性偏头痛的诊断首先要把握有偏头痛病史，偏头痛是一组常见的头痛类型，以反复发作的偏侧或双侧头痛为特征。有60%或更多患者有家族史，家族多位成员有同样症状。女性更多见，与月经周期有关，经常在经前期发作，绝经后头痛可明显缓解。紧张、缺水、缺觉、噪音、强光、特殊气味和特殊食物等可能是诱发因素。发作次数不等，可以一年数次或一月数次或偶然发作。典型的偏头痛患者头痛发作时可有前驱症状，如劳累后头部不适，有的可以有视觉先兆，如眼部不适不想睁眼、光点、肢体无力等，先兆消退后出现头疼，逐渐加剧，可以为搏动性或钻痛，常伴有恶心或呕吐、精神萎靡、畏光厌声，睡眠休息后可缓解。其次可以有各种不典型的发作，如伴有短暂偏瘫失语、腹泻、视物模糊、精神症状、跌倒发作、嗜睡状态等，表现多样，但发作后都不会带来严重后果。许多患者可以误认为是感冒了，吃感冒药或止疼药可缓解，这也误打误撞符合了偏头痛发作期的治疗，使用了非固醇类的解热镇痛药物，如布洛芬、去痛片等，都是有效的。但更多的患者因为疾病反复发作而得不到明确诊断，带来长期的情绪紧张、低落而严重影响生活质量。尤其是伴有眩晕症状的前庭性偏头痛患者。前庭性偏头痛在前述偏头痛的基础上又出现了眩晕和/或头晕症状，而引起眩晕症状的前庭系统与中枢多个系统又有密切联系，症状进一步复杂起来，临床更易误诊误治，疗效不佳，进一步增加了患者的困惑和痛苦。为什么偏头痛的患者会出现眩晕？维持机体平衡的视觉、前庭觉和本体感觉共同作用，提供身体自身及与外界的位置信息，这些信号通过前庭感觉通路传递到中枢的过程中与头痛的相关通路可能相互交叉，互相影响，正常是可以和平共处互相配合，但在病理状态下就可能引发头痛、头晕等各种问题，及与该系统相关的各种症状，所谓是“一石激起千层浪”。一般认为有偏头痛病史，在此基础上出现眩晕和/或头晕相关的症状，并达到诊断标准，并且排除了其他耳源性疾病或中枢疾病引起的眩晕，就可以诊断为前庭性偏头痛。说起来似乎不难，但操作起来是有很大难度的。难就难在没有客观证据或指标来协助诊断，而排除掉常见的耳源性疾病如耳石症、梅尼埃病等没有深厚的理论功底和实践经验也难以排除，并且临床上还存在着大量共病问题，即患有前庭性偏头痛的患者有更高几率同时患有耳石症或梅尼埃病，梅尼埃病患者可同时合并耳石症等，又增加了诊断难度。目前从事眩晕诊断的绝大多数耳鼻咽喉科医生仍是以手术为主，缺乏系统的耳神经科内科知识与实践经验，神经内科医生以神内疾病为主，缺乏占眩晕疾病大多数的耳源性眩晕疾病的深入了解，所以相当一部分患者仍在不确定中忍受痛苦，随着学科亚专业的进一步发展，这些问题将会逐渐解决。通过上面的讲述，大多数患者可能对前庭性偏头痛有了初步的认识，对自身的痛苦也有了新的认识。前庭性偏头痛的头痛与眩晕头晕症状是可控的，其他症状为伴随症状，解决了主要问题，其他的自然会消退。头痛和眩晕不一定会同时出现，多数是单独出现的。所以，发作时，就要用控制急性发作的对症的药物，如止疼药、止晕药，尽快从急性发作期的痛苦中解脱出来。缓解期要针对各种诱发因素做预防。另外，长期的前庭性偏头痛患者会带来前庭系统的损伤，需要进行前庭康复治疗（要根据前庭功能的具体评估来实施），都会取得良好效果。总之，通过这篇长文，患者们可以学习重新认识自己，审视以往的痛苦，开始新的生活了！当然，这篇长文不大会轻易读懂，需要反复多次，有时也需要医生（不是一名医生，目前都推崇多学科团队）结合各种检查评估进一步分析，毕竟，每一位患者都是独特的个体，除了以上提到的各种问题，每个人还有自己独特的身体状态及社会属性，医生的工作并不是简单的诊断和开药和手术，医生对患者疾病的分析，帮助患者认识自身、认识疾病的过程在前庭性偏头痛的诊断和治疗尤为重要。控制治疗疾病走向健康的过程也绝对是一个互动互信，医患双方都不断学习的过程，而不是几种药物或某种治疗手段或手术能解决的。正所谓学习型社会，学习型家庭、学习型人生，学习永远在路上！祝您健康！

山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科 司楠楠 索利敏耵聍，俗称“耳屎”，是外耳道软骨部皮肤的耵聍腺所分泌的淡黄色黏稠液体。耵聍在空气中干燥后成薄片状，一般正常情况下借助咀嚼、张口等运动耵聍会自行脱落排出，无须清除。但有的耵聍状如黏稠的油脂，俗称“油耳”。耵聍具有保护外耳道皮肤和黏附外物（如尘埃、小虫子等）的作用。如果耵聍分泌过多，或排出障碍，逐渐聚集成团，阻塞于外耳道内，称为耵聍栓塞，临床上多见于老人和儿童。根据耵聍栓塞的程度及所在位置导致不同症状。外耳道未完全阻塞者，多无症状；完全阻塞者可有听力减退。若耵聍压迫鼓膜可引起耳鸣或听力减退；若耵聍遇水膨胀可刺激外耳道皮肤出现肿胀、疼痛、流脓或听力骤降；若压迫外耳道后壁皮肤，可因刺激迷走神经耳支而引起反射性咳嗽。通常，较小的耵聍可用镊子或耵聍钩取出；若耵聍较硬或耵聍与外耳道嵌顿时不易取出，需用专门药液浸泡软化后将其冲出。通常用碳酸氢钠注射液软化耵聍（目前无厂家生产专用耵聍软化剂，临床可用碳酸氢钠注射液替代），通过浸泡使耵聍软化以便冲洗。点药方法：1、取1支碳酸氢钠注射液（3%-5%，10ml），用5ml或10ml注射器抽取碳酸氢钠注射液，拔掉针头，做好点药准备。2、患者取侧卧位，患耳朝上，患者本人或家属将注射器里的碳酸氢钠注射液向患耳外耳道内滴5-6滴或者能在外耳道口看到药液充满，点药后要按压耳屏数次，以便附着在外耳道耳毛上的药液能进入耳道深部，否则点药达不到浸泡目的。每次滴药后患耳向上静置5～10分钟。本点药方法同样适用于中耳炎或外耳道炎需要点药的患者，通常用抗生素类滴耳液。个别患者点药后可出现眩晕、恶心等症状，不必惊慌，多由于药液较凉引起的前庭反应，静卧休息片刻后可缓解，冬天易出现，注意点耳药液需放置于常温下，不要放入冰箱。3、碳酸氢钠每天点3～5次， 根据具体情况2～3日后（有的1-2天即可）待其全部或部分膨化，再来医院复诊冲洗。爱耳小贴士：耳朵有自洁功能，不要经常用锐器掏耳，如发现耳痒、耳闷、耳痛、耳流脓、听力下降、眩晕等不适及早来医院就诊。

随着对耳石症认识的普及，越来越多的耳石症患者被识别出来，并得到了专业的手法复位治疗。但总有一些患者，复位后强烈的眩晕得到缓解，但依然会存在低头、抬头时持续数秒的晕眩感觉，诱发时会有比较弱的眼震及眩晕感，但再次复位后效果仍不太明显。对于这类情况，考虑可能与耳石体积较小，较轻，在内淋巴管内得不到有效流动，或是遗留耳石碎片沉积到嵴帽上，常规复位无法解脱下来。此时我们可以教患者使用Brandt-Draoff康复训练法来使眩晕得到缓解。这种方法并不是使耳石回到原来位置，而是通过训练使得大脑适应耳石脱落带来的一系列变化，从而不再有眩晕感觉。具体图示如下：第一个位置：患者坐位，头朝前方；第二个位置：头朝左转45度，迅速向右倒下，头保持倾斜45度朝上看，保持30秒，如果出现眩晕，等待眩晕停止；第三个位置：回到坐位，保持30秒，如果出现眩晕，等待眩晕停止；第四个位置:头朝右转45度，迅速向左倒下，头保持倾斜45度朝上看，保持30秒，如果出现眩晕，等待眩晕停止；第五个位置：回到坐位，保持30秒，如果出现眩晕，等待眩晕停止。以上为一个循环，大约用时2分钟，每次重复5个循环，用时大约10分钟。每天3次，根据病情，直至眩晕停止。如果眩晕持续2周仍不缓解，请及时就医再次评估。

耳石症是引起反复发作性眩晕症状的第一大病因，随着年龄增加，耳石症的人群罹患率明显增加。耳石症主要表现为头动时诱发短暂性眩晕，根据耳石的大小及位置不同，可表现为发作时严重的天旋地转伴剧烈恶心呕吐或仅有头晕不适感，持续时间几十秒至数分钟，整个病程可持续数天甚至迁延数年，严重影响患者的正常生活。耳石症常在特定头部活动时诱发，如躺下睡觉、起床、床上翻身、抬头低头转头等。近年来通过科普宣教，耳石症已得到广泛认同，但由于其临床表现变化多端，且患者容易与自身存在的一些疾病联系起来，可能经常辗转于骨科（因转头诱发眩晕头晕及颈部不适感误认为颈椎病）、神经内科(因反复头晕眩晕走路不稳误认为脑病)、眼科（经常感觉视物模糊，眼胀不适）、中医科（自觉虚弱需要调理）等。实际工作中，耳石症发病率高，并且容易伴发梅尼埃病、前庭性偏头痛、突发性聋、内耳卒中等耳病，以及脑梗塞、糖尿病、贫血、高血压、高脂血症、骨质疏松等内科疾病。我院耳石症专病诊疗团队以耳科领衔，多学科协作，进行全面的耳石症鉴别诊断，精准识别耳石症、精准定位耳石，精准耳石复位，必要时辅以药物及康复治疗，彻底消除眩晕症状，同时寻找引起耳石脱落的病因，治疗耳石症伴发疾病，预防耳石再次脱落。

索利敏 司楠楠对于各种原因引起的前庭功能低下，如前庭神经炎、梅尼埃病缓解期，年龄增大或部分神经内科疾病引起的平衡功能障碍，如闭目直立倒向一侧，走动向一侧倾倒的患者，可以进行前庭功能康复训练来达到平衡功能的提高，满足日常生活需求。前庭功能康复训练的基础基于平衡功能的三个要素，即视觉、前庭和本体感受器。第一个比较容易理解，看清楚，自然有利于静态和动态平衡的保持。前庭是位于耳部的器官，前庭感受器包括双侧三对共6个半规管和两对共4个耳石器(椭圆囊和球囊),负责不同方向角加速度和直线加速度的判断，凡是涉及到头部的动作，都需要前庭的功能来协助，否则就会失控，产生眩晕的感觉。本体感受器位于全身关节、肌肉和肌腱内，感受肌肉的运动、伸展，简言之，闭上眼睛能够吃饭、穿衣，就是本体感受器在发挥作用。在视觉、本体感受器和前庭感受器中，前庭感受器的作用最重要，一旦有病变，患者会有天旋地转、不敢睁眼、恶心呕吐、手脚麻木，心慌等感觉；长期发作还会带来颈部酸痛、腿脚发软、头晕眼花的感觉。可能辗转于神经内科、骨科、康复科等治疗而效果不佳。所以，如果出现反复眩晕、眼花、颈部酸痛、头晕眼花，需要来耳鼻咽喉科就诊，看是否是前庭功能的问题。最常见的发作性眩晕性疾病是耳石症，主要通过手法复位来康复。但像前庭神经炎、梅尼埃病缓解期、突聋伴眩晕等疾病则需要进行专门的前庭康复训练。整个康复的理论基础是通过对视觉、前庭功能和本体感受器的功能整合，在大脑中枢建立新的平衡。在国外，前庭康复是由专门的康复治疗师来进行的，但我国目前还没有专门的前庭康复专业，专门的前庭康复治疗师及前庭康复操作方法。笔者根据练在美国宾夕法尼亚大学康复中心的学习经历，结合国外文献资料和国内工作实践，将常规的前庭康复训练方法细化如下：一、静平衡练习：姿势：脚尖脚跟并拢，站在硬地板地面，两手下垂1、睁眼练习，立正站立睁眼，双脚并拢站立，持续1-2分钟。如果维持平衡困难，双脚间距可以根据实际情况调整，可加大双脚间距，直到维持平衡为止，连续3次为一个循环。2.闭眼练习，双脚并拢站立，维持1-2分钟，共3次,。如果维持平衡困难，双脚间距可以根据实际情况调整，可加大双脚间距，直到维持平衡为止。3.站在海绵垫上进行练习，动作同上，分睁眼和闭眼两个条件。上述动作每天进行3次，每次3个循环。练习过程可以在角落里或有家人协助，以免摔倒。二、前庭眼反射（VOR训练）（1）、卧位训练（将示指置于眼前方30厘米-1米处，看清楚）（如果患者不能坐立时用)1.转头训练：左右转头30度，转头时眼睛注视手指或字母，每次1-2分钟，每天3次。如果转头速度慢速不头晕，则加快速度。2.点头训练：抬头或低头运动，上下30度，头部运动时，眼睛注视手指或字母，每次1-2分钟，每天3次。如果点头速度慢速不头晕，则加快速度。（2）坐位训练（将示指置于眼前方30厘米-1米处，或在墙上挂一个写在纸上的“X”（看清楚）1.转头训练：左右转头30度，转头时眼睛注视手指或字母，每次1-2分钟，每天3次。如果转头速度慢速不头晕，则加快速度。2.点头训练：抬头或低头运动，上下30度，头部运动时，眼睛注视手指或字母，每次1-2 分钟，每天3次。如果点头速度慢速不头晕，则加快速度。3.弯腰从地上捡东西。（3）站立位训练1.站立位转头训练、点头训练、捡东西训练同坐位。2.由坐到站训练：睁眼和闭眼时进行坐到站。（4）向前走直线训练1. 边向前走，边进行转头训练、点头训练、捡东西训练。2. 边走边跨过障碍物训练。3. 球类训练：用塑料球投掷或转动，配合眼的跟踪来练习。三、前庭颈反射训练耸肩及转肩运动站立位，向前耸肩，然后向后转圈，每次连续15次；向后耸肩，向前转圈，每次连续15次。上述动作每日3次。四、前庭脊髓反射训练甩手动作（甩手功)双手向前伸直，与肩同宽，后用力向后下甩，重复4次后半蹲位重复一次为一个循环，每次连续15-20个循环。.每日重复3次。五、整体平衡功能训练（一）原地转圈练习（有亲属陪护）1.睁眼转圈：向左转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。向右转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。2.闭眼转圈：向左转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。向右转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。(二)转身运动身体左右转动，左右各转90度，同时，眼睛向侧方看，看清周围物体，左右都转完为一个周期，15-20次为一个周期，每天重复3次。身体左右转动，左右各转大于90度，同时，眼睛向后方看，看清周围物体，左右都转完为一个周期，15-20次为一个周期，每天重复3次。（三)站立或坐立在大型超市看货架，在车流繁忙的路边看车辆：边走边看货架或车辆。（四)球类活动，如羽毛球、乒乓球、网球等有助于前庭功能训练。上面所述为训练方法的综合，对不同的病人要根据各自情况设计针对的方法，难度逐渐加大，最后达到可以在各种情况下都能保持平衡的状态。前庭康复训练在训练过程中会诱发眩晕、甚至恶心呕吐，需要循序渐进，必须在专科医生或康复训练师指导下进行，并定期进行评估和动作指导，否则，难以实施。其次，必须坚持，布置的训练作业每天都要完成，中枢的代偿也是循序渐进的过程，对长期前庭功能低下眩晕患者来说，康复训练的作用比药物更重要。第三，在训练过程中需要家人的关注和帮助，以免摔伤，带来二次伤害。第四，前庭康复需要时间，通过复诊和评估让患者看到进步并坚持是很重要的事情。

春天生机盎然，万物复苏。又值3月3日第17个“全国爱耳日”暨第4个“国际爱耳日”来临之际，回顾近十年的耳科发展，不可谓不迅速，尤其是在儿童听力筛查与基因筛查，电子耳蜗植入工作都得到了更为全面地普及。但是，临床大量的各种原因导致的儿童听障病例，仍提醒我们必须持续不断进行大众科普教育，以便做到病前预防，有病早发现，早治疗。为了响应今年爱耳日的主题“关注儿童听力健康”，我找出曾经撰写过的极具代表性的两个病例（2008年爱耳日），再次补充完善，借助新媒体发布，以唤起全社会对儿童听力障碍的关注。1、宝宝，你为什么总是那么乖34岁的孙女士喜得贵子，与爱人沉浸在初为父母的喜悦中。5个月大的儿子一向很乖，每天吃得饱，睡得香。虽然早产了两个月，但现在胖乎乎的，一看将来就是个壮小伙。一天，孙女士不小心将玻璃杯掉到地下，“啪“摔碎了，她本能地看了看正在小床上躺着的宝宝，只见他正看着小床上方挂着的玩具，似乎这一声令人不安的响动全然没有影响他的兴致。孙女士有点疑惑，赶快叫来爱人，两人在宝宝身后大声呼唤，又是拍手又是摇铃，可宝宝的反应总让他们失望。焦急的父母立刻带宝宝去医院检查，发现宝宝患了重度感音神经性聋，虽然患病原因还不清楚，但医生建议先佩戴助听器。年轻的妈妈们应注意观察婴幼儿的听觉发育状况。一旦发现婴儿对周围声音没反应，不能将头准确转向声源时，就应该去医院进行检查，以便及早诊断治疗并采取相关的措施。一般来说，只有传导性耳聋有可能通过药物和手术治疗恢复部分或全部听力，而其它的几种类型的耳聋则需要通过佩戴助听器、进行听力语言训练，才能得到听力与语言的康复。孩子耳聋发现得越早越好。发现得早，才能早期佩戴助听器，早期进行听力语言训练，这就是通常所说的聋儿康复的“三早”原则。一般来说，有下面五种情况之一者，就属于听力、语言残疾高危儿：A．出生时体重低于3公斤；B．耳部有畸形；C．家族中有遗传性耳聋病人或父母是近亲结婚；D．母亲患过性病、梅毒或在妊娠早期患过风疹、单纯疱疹、用过耳毒性药物；E．出生时不顺利，难产窒息。在去医院之前，妈妈还要仔细回想一下与孩子耳聋有关的所有问题。比如：家族中是否有聋人；怀孕时是否患过病；孩子出生后是否生过大病；生病时是否用过耳毒性药物，如庆大霉素、链霉素等。此外，应该带上以往看病的病历，特别是与耳聋有关的病历，以便供医生参考。如果发现听力障碍，应到医院进行听力检查、影像学检查等首先确诊疾病，其次根据病情进行药物治疗，助听器验配或电子耳蜗植入等。佩带助听器或是植入人工电子耳蜗的患儿，如果治疗前还不会说话，都必须在专业聋儿康复机构接受听力语言的康复训练，即我们常说的“语训”。令人惊喜的是，孙女士戴上助听器的宝宝变得不安分起来，开始扭头寻找妈妈的呼唤了。医生告诉孙女士，虽然孩子能听到声音了，但还需要不断的观察和调试助听器，再加上正规语训，才能使孩子重回美妙的有声世界，与正常孩子接受同样的教育，拥有健康的生活。虽然家有聋儿会很辛苦，但与孩子的深入交流往往会带来意想不到的收获。2、儿童漫不经心是“病”吗10岁的乐乐活泼可爱，是父母的掌上明珠。最近老师发现乐乐上课时总是心不在焉，学习成绩也下降了。细心的老师约乐乐妈家访，是不是家里发生了什么事，影响了孩子的状态。与老师交流后妈妈也纳闷了，家里一切都挺好的啊！仔细回忆，乐乐最近好像是有点不对劲，好像从上次感冒以后，有一阵总是流黄鼻涕，有一天还说耳朵疼，不过后来黄鼻涕不流了，妈妈也就放心了。但从那好像乐乐有点漫不经心，对父母的话总是置若罔闻，看电视声音调得老高，乐乐妈有次还为此和女儿生闷气，搞得母女关系一度紧张。是不是乐乐的听力出了问题？经过医生的详细询问和仔细检查，乐乐患了分泌性中耳炎，中耳有积液，听力也明显下降。医生说儿童的听力下降有时很隐匿，一次感冒可能就留下了日后的隐患。因为鼻腔后部有个小管叫咽鼓管，通向中耳，正常时这个小管随着吞咽动作会开放，使中耳腔与外界压力平衡。感冒后这个小管肿胀堵塞，不能平衡中耳内外压力，使中耳形成负压，渗出液体，影响听力。如果长期不愈，中耳内的液体会逐渐变粘稠，使中耳内三个精致的听小骨被牢牢粘住，无法传导声音。即临床所谓的“胶耳”。分泌性中耳炎是影响儿童听力的最主要的原因。因为儿童多不能完全准确地描述病情变化，尤其是单耳发病时，容易被家长忽视，导致形成难以治愈的“胶耳”。因此，当家人发现幼儿时常抓耳、易激惹和睡眠易醒；儿童漫不经心、行为改变、对正常对话无反应或看电视总将声音开得很大；学龄儿童学习成绩差，平衡能力不佳和言语能力发育迟缓，要及时去医院寻求帮助。经过一段时间的药物和局部治疗，乐乐的听力有所好转，但仍有积液，后来进行了鼓室置管，半年后乐乐又恢复了往日的活泼。补记：2009年2月卫生部颁布的《新生儿疾病筛查管理办法》，将新生儿听力筛查作为新生儿筛查的法定病种，至此，全国广泛开展了规范的听筛工作，更早地筛查出听障患儿。近5年来，耳聋基因的筛查及诊断咨询工作的蓬勃发展，也使得一些聋病的诊断和干预提前到了产前甚至胚胎植入前。同时，部分迟发性的与遗传有关的聋病也得以早发现，早诊断和早干预。在部分发达省份，学龄儿童的听力筛查也已付诸实施。类似本文中的两个孩子的聋病都可以更早地发现了。2009年7月，国家开展实施了“国家贫困聋儿人工耳蜗/助听器抢救性康复项目”，投入巨资，为入选项目的1-5岁聋儿免费植入人工耳蜗并提供术后康复经费，还有社会各界的听障儿童救助项目“七彩梦行动计划”，“听力重建启聪行动人工耳蜗捐赠项目”，“国产人工耳蜗资助项目”都帮助重度听障患儿重回有声世界。声音是世界的一部分，倾听无处不在，让我们全社会一起努力，让孩子们尽情享受声音的魅力，听得更清晰、更悦耳、更久远……！

发展耳内科学王秋菊作者单位：解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科医院 解放军耳鼻咽喉研究所 耳内科及临床听力医学中心“耳将聋者，先闻蚋飞”《列子·仲尼》中最早记载了耳聋的表征，并将耳聋和耳鸣联系在一起，我国汉朝时期出现的《华佗神方》，已经开出了“治肾虚耳聋、治风聋、治病后耳聋”等多个聋病的药方。因此，耳鼻咽喉科学的雏形，或者说其发展的最初阶段，有可能始于对耳聋的内科药学诊治。两千多年后的今天，传承的文明赋予了其新的名字—耳内科学，犹如一朵盛开的奇葩，出现最早，却盛开的最晚。在漫长的医学史话中，耳内科学所涉及的内容似乎一直存在，但始终没有得到其应有的专科地位。国内外的学者也在孜孜不倦努力地试图发展耳内科学，使其在耳鼻咽喉头颈科学中拥有其明确的学科地位，由此为耳鼻咽喉头颈科学的发展贡献力量。（一）、耳内科学的定义及所涵盖的临床实践范畴耳内科学（Otological Medicine 或是 Audiological Medicine），是一门即古老又新兴的学科。笔者认为，耳内科学是涵盖内耳以及与之相关的听觉中枢神经系统的病变和异常为主要研究对象的专业医学领域，由从事耳科非手术治疗，听觉康复与聋病预防的临床及基础科研专业人士组成的一个耳鼻咽喉头颈科学的分支领域。耳内科医生需要具备良好的全科医学（general medicine）、神经病学（neurology）、耳科学（otology）、神经科学(neuroscience)、药学(pharmacology)、工程学(engineering science)和听力学(audiology)知识；需要进行系统的专科医师培训和继续教育；需要有扎实的基础研究的训练经历等。耳内科学是耳鼻咽喉科学发展进步的必然产物。我们知道耳鼻咽喉科学经历五官科，耳鼻咽喉科，耳鼻咽喉头颈外科等名称的更迭过程，每一次名称转换意味着学科发展的深入与细化，意味着亚专科的发展与完善。笔者认为，目前的耳鼻咽喉头颈外科正在形成耳鼻咽喉头颈科学。这是由于目前的耳鼻咽喉头颈外科中，已逐渐形成耳科学，鼻科学，咽喉科学，头颈科学四个主要的亚专科，而与之相关的三级学科也在逐渐形成：耳科学中的耳外科学（包括：耳神经外科、耳显微外科、面神经外科、耳整形外科等）与耳内科学（包括：临床听力医学，前庭医学，康复医学，预防医学等）；鼻科学中的鼻外科学与鼻内科学；咽喉科学中的嗓音医学与上气道医学等；头颈科学中的头颈外科学与头颈肿瘤内科化疗学等正在悄然形成，这些细化分支学科随着医学的发展与市场的需求将会越来越明晰。国际上耳内科学的标志性工作包括成立专业性的耳内科学联合会和定期举办国际性会议以及设立专业性的培训教程等。1980年成立的国际听力前庭内科医师联合会（International Association of Physicians in Audiology, IAPA）是目前国际公认的耳内科学专业学会，并在1992年拥有了与学会相关的独立杂志—Audiological Medicine，该杂志每年发行三期，其内容涉及耳内科学的多个方面，如儿童听力学、听觉电生理学以及耳内科疾病的诊治等。国际耳内科学大会每一到两年举办一次，第十五届国际耳内科年会论坛将于2010年9月在波兰的克拉科夫召开，本次会议主题是进一步推动世界范围内的耳内科学的发展。目前约有十个名字在谈论着耳内科学这样一个事件：神经-耳科-听力学（Neuro-oto-audiology）；耳内科学（Otological Medicine）；听力医学（Audiological Medicine）；听觉前庭内科学（Audiovestibular Medicine）；ABC内科学（ABC Medicine）；医学听力学（Medical Audiology）；内科耳科学（Medical Otology）；(内科)神经耳科学（(Medical)Neuro-otology）；耳神经科学（Otoneurology）；内科耳鼻喉科（Medical ENT）。那么，笔者认为，在中国应用“耳内科学”这样一个专有名词应该可以表达耳内科所涉及的工作内涵和范畴。英文表达上，是否应用Otological Medicine 或者Audiological Medicine可以清晰的表达内涵，还需国内外同仁的讨论与共识。耳内科学在英国诞生较早，从事耳内科的人员包括三部分，由耳鼻咽喉头颈科医师、听觉病理矫正专家和内科医师构成。历史上的听力技师只有有限的培训和基本的听力学资质，在耳鼻喉科工作，负责听力测试并验配模拟助听器，不能从事疾病的诊断和治疗工作。2000年，听力学培训发生了变化，建立了研究生专业。职业通道也发生了变化，建立起了听力学大学理学士学位。听觉言语矫治专家在成功完成为期3年的理学学士课程后，可以直接开始工作，且在一段时期的实践培训后，通过攻读理学硕士和理学博士学位继续发展职业通道，直至达到顾问咨询听力科学家的程度。然而，目前全球的状态时尚无满足培训耳内科医师的专业课程以及定位明确的耳内科医师从医岗位与资格认证的培训系统。2007年，于兰德召开的IAPA会议达成共识，英国伦敦大学的Ewa Raglan博士对欧洲各种耳内科医师的培训模式做了概述，确定目前只有英国、意大利、波兰和德国有类似于耳内科医师的听觉前庭医学（Auditory Vestibular Medcine ，AVM）的单独专业培训计划并期望以此来发展耳内科学队伍，但这些人员也都要经过耳鼻咽喉科的专业训练之后，才能获准进入这一领域。耳鼻喉专业训练的时程一般为5年，听前庭医学（或语言矫正师）的培训时程一般为2-3年，之后进入专门领域。虽然有些国家已承认了听觉前庭医学专业医师的地位，但多数国家对于听觉前庭医学专业仍未予以足够的重视。耳内科发展最早也最成熟的英国也只有极少的听觉前庭内科医师，共46名，服务于6000万人口。由此可见，耳内科医学的数量远远不能满足庞大患者群体的需求，因此，亟待扩展和壮大。（二）、庞大的患者需求是促使耳内科学发展的源动力2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国有听力残疾患者达2780万人。其中单纯听力残疾2004万，占残疾人总数（8296万）的24.2%；多重残疾中有听力残疾的人数为776万人，即57.4％的多重残疾人有听力残疾（多重残疾人总数为1352万人。在2780万人听力残疾人中一级和二级听力残疾分别占15.57%和11.01%,两者合计为26.58%。据此推算，约有739万人听力完全丧失（第二次抽样调查标准根据听力损失不同分为一级、二级、三级、四级；即较好耳4个频率的平均听阈值分别为：≥91dB HL； 81-90 dB HL；61～80dB HL；41～60dB HL ）。由于人口老龄化等原因，我国老年听力残疾人数明显上升，据不完全估计，约有20-50%的人在进入老年后出现听力明显下降。以WHO方案进行的听力减退流行病学调研中抽取60岁及以上的老年人资料分析：听力减退患病率为58.1％，其中轻度33.1％，中度17.8％，重度5.9％，极重度1.3％；听力残疾患病率为25％。美国国民健康调查结果显示十年内听力减退患病率白种人为11.0％～12.7％，黑种人为5.9％～8.5％，白种人患病率高于黑种人，种族内无统计学差异1。 英国进行的国家听觉研究显示全联邦共有860万听力残疾患者，约占所有残疾人的17%。另有听力减退的调查显示男性比女性易受影响，男性的危险率比女性高4倍，而受教育程度和收入与听力减退关系的研究表明与患病率呈负相关2 。除耳聋之外，耳鸣也是人群中一种常见的耳部疾患，患病率为3％～30.3％。耳鸣与自诉的或测得的听力损失呈正相关，听力差者易有耳鸣，听力损失越重(尤其是高频)者耳鸣越明显。耳鸣在老年人群中较为常见，其中35％的耳鸣者整天都会有不适症状，严重者会给其生活和工作带来很大影响，因此是耳内科医生必须积极面对的问题。眩晕是另一种耳内科常见疾病，头晕、眩晕（伴或不伴平衡功能障碍）的发病率为5-10%，在40岁以上人群中其发病率达到40%。站立不稳（falling）在65岁以上人群中的发病率为25%。前庭疾病可以直接导致站立不稳，特别是在伴发多种感觉功能障碍的患者更易发生。偏头痛（10%）的发病率比梅尼埃病（1%）更高。眩晕和运动障碍在偏头痛中的发生率为30%-50%，有时候我们很难将偏头痛伴发的头晕和原发性的内耳疾病区分开。目前世界各国的研究普遍支持眩晕随着年龄的增加呈上升趋势，女性较男性多，不同种族则无明显差异。同时许多研究还显示前庭系统疾病是眩晕的主要病因，其中以外周前庭功能紊乱为主。眩晕虽然是一种常见症状，而且大多数人均能适应，但眩晕发作时需要卧床治疗，会给人们带来不适和恐惧感，有些人甚至要一个月以上才能恢复，严重影响生活质量，因此也是备受关注。上述关于听力减退、耳鸣和眩晕的流行病学研究显示，耳内科医师面对着庞大的患者群。耳内科起步较早的一些欧洲国家包括英国、德国、意大利、波兰、瑞典和芬兰等，其耳内科医师与人口基数之比，一般为1:10万，甚至1:100万。作为一个新兴亚学科，其从业人数远不能满足需要，需要扩充和壮大。在我国，2008年6月解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医院正式成立了耳内科病房并设有专门梯队和人员，建立了一种适应于我国国情的耳内科发展模式，国内还有一些大型综合医院的耳鼻喉科也有专门从事耳内科工作的人员，但目前尚未建立亚学科。因此，对于我们这样一个人口众多国家，耳内科学科的建立和发展更是呼之欲出，庞大的患者需求是耳内科发展的源动力。（三）、系统的教学课程是培养耳内科学人才的关键要素2008年6月在伦敦大学学院儿童健康研究所举办了“2008国际听力学内科医师联合会（IAPA）国际课程研讨会”，针对耳内科的研究内容和亚专业特点，重点讨论了耳内科学培训教程的设置问题。这次会议本文作者作为中国代表首次参加，使该会议成为一个融合英、美、欧、亚的国际性的耳内科学联合会议。此次会议主要由各国代表探讨不同国家采取的培训项目，并讨论明确耳内科医师在知识、技术和能力上所需的级别，从而开发适合于各地需求的一种国际课程模式，世界各国代表一致认为要胜任这一极具挑战性的专业学科，耳内科医师们被赋予了更多的学习和培训需要，涉及的主要内容和方面如下：1. 必须掌握的背景知识是耳内科系统教学课程中的重要内容：包括基础医学知识、预防医学和理学仪器设备知识。1.1 基础医学知识包括听觉与前庭系统及其中枢通路、连接和相关系统或器官的详细解剖学、生理学、神经化学和药理学知识；上述系统、器官等的胚胎学发育知识；听觉心理学和平衡，包括心理声学；隔音法要求；声学、听力医学和校正的相关标准；声音、波和运动物理学；基础声学，包括室内声学；助听器基础电声性质；分子生物学最新进展、有关耳蜗和前庭系统修复和再生的最新进展、有关耳和基因操作等的干细胞研究的最新进展等。1.2 预防医学知识需要掌握的有：一级、二级、三级预防的普遍原理；筛查原则、方法、地区筛查项目的确立、筛查失败的处理、监控和审核；听力损失的筛查—新生儿、学生、产业工人和老年人等；噪音及其对听觉-前庭系统的影响、破坏性噪音级别、该种噪音来源及其预防，包括噪音测量、听觉保护、耳保护和国际标准；耳毒性、影响听觉-前庭系统的物质和药物及其影响，包括工业毒素；影响耳毒性药剂诱因的遗传学；听力损失的流行病学及其预防；听力障碍和平衡紊乱预防中免疫和治疗的作用。1.3 理学仪器设备知识是指听力医学执业要对听觉和前庭测试设备以及成人和儿童的助听设备放大等具有全面的知识，包括：听觉和前庭测试设备的原理、技术和局限性；模拟和数字助听器，包括体佩助听器、耳后式助听器、耳内助听器、耳道内助听器、全耳道内助听器、震动触觉助听器、骨锚式助听器（BAHA）、频移助听器、CROS和BICROS助听器，及植入式助听器，包括耳蜗植入器；儿童与成人的助听器选配及真耳测试；“管道系统”（钩、模具、导管等）及其对声音放大的影响；可获得的辅助设备，包括无线电设备、FM声场系统、告警系统和环形系统；儿童和成人声音放大的增益评估方法；并且能够批评地审阅听力测试和前庭测试报告；通过与听力学同事、病患和家长（若病患为儿童）的讨论确定合适的放大率和放大形式（包括耳蜗植入）；与病患、病患家属及其他专业人员讨论当前的最佳技术；适当地应用放大率。2. 专业的特殊技能是听力学内科医师培训的重要部分，这些特殊的技能包括如下方面：2.1 具有耳内科特点的临床技能，包括：向病患或其陪护人员中了解真实、相关、详细的病史，包括心理社会发展情况；进行相关、详细的临床检查，包括耳鼻咽喉检查、神经耳科检查、眼球运动检查、神经学检查、发育检查（儿童）和全面的普通检查；选择并解析适合病患情况、年龄和听力学、前庭和病原学的测试及其结果；选择并解析适当的跨学科评估，包括言语和语言评估、心理测量评估；综合病史、检查情况和检测发现形成诊断与治疗计划；通过跨学科团队讨论及与病患和其陪护人员的讨论，选择适当的治疗策略，如助听器、耳鸣器、认知疗法、放松疗法、药理学选择、物理疗法、职业疗法、教育策略、外科选择；对采用的治疗策略效果进行评价；准确评价失能情况并就职业适应性做出评价，如，是否可操作机器或适合驾驶；明确可能有助康复或影响康复的其他医学问题，如，视力缺陷、神经系统疾病、内分泌疾病、关节病理学、心脏病、发育延缓等；明确需要心理学/精神病学治疗的心理问题；明确听力障碍和平衡紊乱的综合征起因和遗传病因。2.2 具备与各年龄层的病患进行有效沟通的能力，包括老年人、低龄儿童及其家长，以及一些特殊患者如：听力障碍；因耳聋或其他言语和语言障碍导致的言语生成低下；视觉障碍，包括聋盲；智力残疾；对手语或口语翻译的需求；以此向所有病患及其陪护人员清楚地说明检测结果、治疗方案和听前庭问题的预后等，让病患及其陪护人员了解情况并做出相应的决定（若有能力做决定）。3. 拥有与跨学科团队有效融洽的合作能力，对耳内科医师的发展相当重要。从事耳内科的医师需与听觉病矫治师、听力治疗师、言语和语言治疗师、心理学医师、理疗医生和耳鼻喉科外科医生进行密切的合作。从事以儿童为主要对象的耳内科医师还需与聋儿教师、教育听觉病矫治师、游戏矫治师和儿科医师协作。更宽泛的团队成员还包括健康访视员、护士、社会工作者、全科医师、职业治疗师等。与其他医学执业者的联系也很重要，这些执业者通常包括耳科医师、儿科医师、遗传学专业医师、神经学专业医师、精神病学专业医师、眼科医师和老年病学专家。听力学内科医学要能够在跨学科团队内有效工作，从而获得最佳治疗方案；在跨学科团队中获得各种技能知识；与医院中和社区中的其他专业人员保持适当联系。鉴于跨学科合作协作在多数医院不能实现，不具有普遍意义，因此耳内科医师还需要自身培训进修如下特殊学科，以资能够单兵作战而取得满意的咨询与治疗，这些学科包括：（1）耳鼻咽喉科学，充分掌握病理学的知识及耳科病的治疗知识；熟悉和了解与听力相关的耳鼻喉外科手术，如，鼓膜置管术、乳突切除术、鼓室成形术、耳蜗植入术、骨锚式助听器手术和前庭神经鞘瘤手术；能够熟练使用耳鼻喉科参考标准；掌握可能影响前庭系统和言语的鼻、口咽、上呼吸道及其他头、颈疾病的知识。（2）发育儿科学，熟悉和了解儿童发育特点和疾病特征，发展以儿童/家庭为中心的适当且完全可行的方法，能对孩子进行整体评定；了解跨学科儿童健康团队各成员的不同作用。（3） 神经科学，对病患进行准确的神经学评估；清楚何时让病患求助神经科专业医师或神经外科医生进行系统的评估和会诊，能否在第一时间内明确是属于神经科疾病还是耳内科疾病，由此确定诊治方案。（4）眼科学，知道如何筛选有眼科疾病或眼球运动障碍的病患；知道何时与病患谈及这些症状，了解和判断眼科疾患与耳内科相关器官病患的相关性。（5）心理学/精神病学，了解与耳聋和听力损失有关的心理疾病和精神疾病，以及这些疾病在耳聋患者身上的表现；了解与耳鸣、听力损失、眩晕和失衡有关的心理疾病和精神疾病；对心理学有充分的了解，识别可治疗的情况，并给予适当介绍；掌握适当的咨询技能。（6）儿童和青春期精神病学/心理学，对儿童和青春期精神病和行为障碍有全面的了解，以能够向专业医师咨询，并对儿童及其家庭有适当的观点；对诊疗心理学专业医师在儿童评估和治疗中的作用有一定的了解。（7）老年医学及护理学，全面了解影响老年人的医学疾病，包括跌倒、多系统疾病、认知障碍和视觉障碍。掌握老年护理的特殊性并提供有益的指导和咨询。（8）免疫学和变态反应，了解失调的免疫力和变态反应对听前庭系统的影响。（9）放射学，评价颅脑核磁及CT成像在听前庭障碍疾病中的诊治意义与价值。能够针对具体疾病选择和采用成像技术和视图来了解疾病的病理生理变化特征以及可能的病因。与放射科医生充分沟通已达到能够在最大限度上发现听前庭障碍疾病患者的影像学特征。（四）、在中国发展耳内科学所面临的机遇与挑战不论在中国还是在国际上，毋庸置疑的是耳内科学的发展是顺应时势的，是庞大患者群的需求，是听力医学发展的必然趋势。然而，如何在中国发展耳内科学，如何建立一种适合于中国国情并与国际相接轨的耳内科学发展模式和实施体制，这是一项艰巨的系统工程并面临着诸多的机遇与挑战：机遇一：目前耳内科学在各国发展存在不平衡性，而且耳内科学是一门方兴未艾的新兴学科，因此，值得较早介入并由此体现我国学者的贡献。在发展耳内科学的过程中，与国际上发展较早的欧美国家学者进行深入的交流并发表我国学者的意见和观点，共同制定符合多国实际情况的培训计划和方案，由此达到与国际同行同步发展，共同进步的目的，这也是保持思想先进性和技术领先性的极好机遇。机遇二：我国人口基数大，患病人数众多，专科医师匮乏的现状使得耳内科学的发展存在巨大的发展空间和市场需求的机遇。国内的耳鼻咽喉医师多数经过了耳鼻咽喉住院医师，住院总医师的系统培训，基础知识尚好，因此，如果能够在此基础上加之2-3年的听力医学的培训，转型至耳内科医生则相对较易。但必须注意到的是，从医者要有足够的知识储备和热爱才能逐渐成长为一名合格的耳内科医师。机遇三：耳鼻咽喉头颈科学的亚专业分科为耳内科学发展提供了良好的机遇。正如前面阐述的目前耳鼻咽喉头颈科学的亚专业分工越来越细并逐渐成熟，在耳科已经有耳外科，耳内科；在鼻科中有鼻外科，正在形成鼻内科；在咽喉科，已经有嗓音医学和上气道医学等；在头颈科学中已有头颈外科学，正在形成头颈肿瘤内科化疗学。亚专业的分工使得耳鼻咽喉医师在从医的5-8年后要选择自己的亚专科职业，由此成为专病专家。这个亚专科分科的过程中，将为新兴的专科提供诸多的机遇。有志致力于不同亚专业的医务人员在年轻的时候就可以有所打算和有所倾向与选择，由此将营造一个亚专业蓬勃发展的学术氛围。纵然有上述充满诱惑的机遇，但是挑战是不容忽视的，也是非常严峻的。据2007年底统计，我国卫生机构数为31.5万个，其中医院1.99万个、卫生院4.0万个、社区卫生服务中心（站）2.4万个、妇幼保健院（所、站）3007个。全国有600万左右的医务工作者，服务于13-14亿全国人口，为1/216。其中有2.3万名耳鼻咽喉头颈外科医生，服务于13-14亿全国人口，意味着，每5.6万人中有1名耳鼻咽喉科医生，而全国可以称之为耳科学及听力医学专家的专科医生最大估算不会超过1000人，要服务于13-14亿全国人口，意味着每130万人中可能只有1名耳科学专家或听力医学专家。即使这样，目前还没有专门的职业岗位和准入制定来定义耳内科医生。就像本文第一作者是经历了10年的耳鼻咽喉外科医生的训练，又经历了10年的聋病机制基础研究的积累，转型开始成立耳内科专科病房并开始专职做耳内科医生的。但是，年轻一代如何培养？临床团队如何建立？职称晋升和专业方向如何确定？如何界定与耳鼻咽喉头颈外科医生、听力技师的工作范畴？是不是顺其自然，鱼目混杂，大家均可来随便做做耳内科的治疗？在尚未形成亚专业分科的中小型医院如何实施和发展等等，系列问题需要逐一解决，需要逐渐规范，需要获得同行的认同和支持。这些严峻的问题不是一朝一夕可以解决的，需要几代人的努力和随着学科的整体发展而逐渐解决。因此，笔者呼吁有志于毕生从事聋病诊治与防控的同行们，投身到发展耳内科学事业当中，从点滴做起，成为专注于此学科的专业人才，不懈努力，为发展耳内科学作出贡献。道路虽然曲折，但前途光明！

什么叫老年性聋？ 老年性聋是指随着年龄增长逐渐发生的进行性听力减弱，是由于听觉器官的老化（退行性变化）而非由其他原因所致的耳聋。临床上以老年人双耳先后或同时发生耳聋，并呈缓慢进行听力下降，或伴耳鸣为主要特点。老年性聋如何诊断？1、年龄：一般在60岁以上，少数人可能在40岁以后即可能出现老年性聋。2、症状特点：主要是耳聋与耳鸣，无引起耳鸣耳聋的特殊原因。3、检查：（1）中耳检查一般无特殊性变化，可能出现鼓膜混浊、增厚、钙斑等异常。（2）听力检查：多为神经性聋听力图，亦可为神经性聋为主的混合性聋听力图。（3）语言辨别检查：多呈语言辨别下降。老年性耳聋的认识误区1、老年人听力下降不一定就是老年性聋老年人较年轻人更容易换各种耳病，除了与年龄相关的老年性聋，还可以患其他引起耳聋的疾病。常见的有①突发性聋，与心脑血管病因引起耳蜗血液供应有关，治疗越早痊愈机会越大。②感冒后继发分泌性中耳炎，及时治疗可以痊愈。③耵聍栓塞，老年人患病率交稿，均可治愈。所以，只要发现听力下降就应该到医院检查。 2、老年人耳聋是正常现象---很多老年人都有听力下降，却往往把听力下降认为是正常的退化、不可逆转，干脆“耳不听为净”。其实很多长寿的老人耳朵并不聋，年龄性老化并不是致聋的主要因素。3、耳鸣会变聋有不少老人一出现耳鸣就开始紧张，甚至担心会变耳聋。耳鸣的原因很多，应该到医院及时排查。过度担忧，可导致内分泌失调，血管紧张素增多、血压升高，可加重内耳病变。此外，有的耳鸣可能是耳病的先兆，应当及时治疗。老年性耳聋的治疗原则（1）恢复或部分恢复已丧失的听力：药物、手术等（2）尽量保存并利用残余的听力:在正规有资质的医院或听力中心验配助听器,而不是“买”助听器。不是配了就可以戴，要积极学习使用助听器，发挥最佳效果。

2013年3月3日第14个全国爱耳日专题宣传针对我国耳聋发生率高、数量多、危害大，预防工作薄弱的现实，卫生部、教育部、民政部、国家计划生育委员会、国家质量技术监督局、国家药品监督管理局、国家广播电影电视总局、中华全国妇女联合会、中国老龄协会、中国残疾人联合会等10部委局共同确定：每年的3月3日为“全国爱耳日”。听力残疾严重影响老年人身心健康，不仅直接导致沟通交流障碍，还会引发多种心理问题，极大地损害老年人的生活质量及家庭、社会功能。我国第二次全国残疾人抽样调查显示，６０岁以上老年人患听力残疾的比例高达１１％。据此推算，我国６０岁以上老年听力残疾人总数超过２０００万，做好老年人听力残疾预防与康复工作意义十分重大。２０１３年第十四次全国“爱耳日”宣传教育活动主题确定为“健康听力，幸福人生——关注老年人听力健康”，旨在唤起全社会关注老年人听力健康，推进我国老年人听力残疾预防与康复工作，造福广大老年人及其家庭。2013爱耳日宣传口号健康听力，幸福人生——关注老年人听力健康关注老年人听力健康，实现“人人享有康复服务”保护环境，降低噪声，预防老年失聪提高爱耳、护耳意识，关爱我的父亲母亲定期接受听力检测，确保老年人听力健康关注老年人听力健康，正确使用助听器消除“人老失聪”错误观念，提高老年人听力健康水平关注父母听力健康是子女应尽的义务预防老年听力残疾，提高老年人生活质量 什么叫老年性聋？ 老年性聋是指随着年龄增长逐渐发生的进行性听力减弱，是由于听觉器官的老化（退行性变化）而非由其他原因所致的耳聋。临床上以老年人双耳先后或同时发生耳聋，并呈缓慢进行听力下降，或伴耳鸣为主要特点。老年性聋如何诊断？1、年龄：一般在60岁以上，少数人可能在40岁以后即可能出现老年性聋。2、症状特点：主要是耳聋与耳鸣，无引起耳鸣耳聋的特殊原因。3、检查：（1）中耳检查一般无特殊性变化，可能出现鼓膜混浊、增厚、钙斑等异常。（2）听力检查：多为神经性聋听力图，亦可为神经性聋为主的混合性聋听力图。（3）语言辨别检查：多呈语言辨别下降。