邓特伟医生的科普号

头针的流派虽很多，但方氏头针是最全面完整的。除了西医“大脑皮质功能结构体表投影”及中医“头为诸阳”之会为理论指导外，其独有的全息体系，以及深刻的中医阴阳理论，将头针的治疗疾病的病种、方法大大延伸。特别是在治疗骨关节病上，以及与中医理论、传统体针相结合等方面，是其他头针体系无法比拟的。

起高楼大厦最重要的是根基要稳。而在人体脊椎平衡中，骨盆正起着根基作用，可想而知，其稳定及平衡的重要性有多高。 而据研究指出，100个人里面也很难找出一个人的骨盆是完全稳定平衡，没有问题的。这和大多数人偏爱用右腿，日常各种“偏向”的生活习惯，过度运动，妊娠等关系息息相关。脊柱是人体平衡的根本脊梁，骨盆问题是导致颈腰椎病、颈腰腿痛、甚至各类内科病及疑难杂病的根本原因。 所以，调理骨盆，保证骨盆的平衡稳定，几乎对于每个人都是有重要作用的。 脊柱本身就有较好的自我活动平衡能力，笔者许多临床实践表明，只要把骨盆调整好，脊柱自然会恢复平衡，许多时候更往往是立竿见影的，并不容易复发，这充分体现了“治病求本”的思想。 而“颈痛医颈”、“腰痛医腰”的方法往往是只见即时疗效，而复发基本是必然结果，因为其深为根本、根基的骨盆并未调好。试问，根基都歪歪扭扭，其上面建起来的楼房怎会坚固平稳呢？ 切记，要注意骨盆平衡的重要性，甚至许多久治不愈的内科杂病，通过调整好骨盆后自然而然就好了，而自身的抗病能力也随着骨盆的平衡而逐渐增强了。这点笔者是深有体会。 切记！“阴阳平衡”数千年来都是中医治病治病的根本核心，而骨盆的平衡正是人体平衡的根本。治病必应求本。时时要注意骨盆的平衡稳固！

脉反映了人体内部脏腑的气血盛衰情况。《素问·邪气脏腑病形》：“按其脉，知其病。”《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”可见脉诊为古代医家诊断病情的重要手段。《灵枢·九针十二原》：“凡将用针，必先诊脉。”黄帝内经中十分注重脉诊与针灸的结合，不惜以众多篇幅加以细述。并明确指出，针灸治病的实质：“用针之要，在于知调阴与阳。”（《灵枢·根结》），针灸补泻，使气血趋于调和，“以平为期”。切脉与针灸可谓相辅相成，密不可分。切脉为感知气血变化的方法，针灸为调整气血的手段。只有两者完好地结合起来，才可以真正做到施治时胸有成竹，得心应手。

内经有云，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，生杀之本始，治病必求于本，本于阴阳。”何谓阴阳，通俗点说，阴阳就是相互对立统一的两方面，其为构成世界万事万物的统一规律与准则。从茫茫宇宙构成来说，光与暗，实体与空洞，成长与消亡，无不代表着阴阳，其相互对立统一，构成万事万物。阴阳虽为对立，但其存在是为了这世界更好地平衡统一，万事万物一旦完全失去了平衡，终会带来毁灭性的灾难。生态环境中的生物，都只有两种角色：“吃”与“被吃”，只有两者处于平衡状态时，才会演化成丰富多彩的世界。人类世界能源开发利用的脚步只有与地球能源生成的步态保持一致才可能长久与地球共存。四季更替，年复一年，白天与黑夜不断更替，世间万物无时无刻不充满着阴阳。切实让自身深刻去感受阴阳，遵循阴阳演化的规律，让自身与自然界和谐地融为一体，即是中医的养生之道。

我们每个人都有自己的轨道、规律，于是才会有各自不同的人生及方向。然做为一个医生，怎样的轨道及规律才是最好的呢？……时时都曾对自己说，要把握自己的根，有自身的原则，才不会在茫茫的人生路途中迷失自我。“天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物，”正如我们的大自然，遵循着自身的规律，不管晴天雨天，总会光明磊落，从不含糊。我觉得若要做一个医生，做一个好医生，就必须时时以患者缓解病痛为己任，用心体谅每个患者的心灵，用心去开好每个处方。每一次成功，都有一种莫大的成就喜悦感，激励自己继续前进。每一次不成功，都要有一种失误挫折感，分析其具体原因，激励自己要不断进步。只有那样的心态，才适合做一个医生，那样做医生，人生才会充实，才会快乐……若每天徘徊于利益得失与权利之争，患得患失，那样很容易迷失自己的方面，人生必定充满着彷徨不安定……遵循天道，时时追寻自身人生最完美的轨道，让每一天都流下一条美好的轨迹……邓特伟 2010-11-9

中药辩证结合现代药理治疗岭南咳嗽经验小结周达君[1] 邓特伟[2][1]广东省中医院芳村传统疗法中心（广州，510370） [2]广州中医药大学2003级研究生咳嗽本属小症，然临床辨证复杂，最为难治。广东民间则有“医门闻咳嗽，医生皱头眉” 之语。盖因咳嗽是一个典型的“症状学”的诊断名词，治疗中的分类及辨别比较复杂。故《内经》中有“五脏皆能令人咳”之语。至于外感咳嗽，仲景《伤寒论》中已经有了很多的论述，如：桂枝加厚朴杏子汤、麻杏石甘汤等脉证。广东是我国南方大省，位于十万大山以南，地卑天热，湿气主令，得南方丙丁气之丁火。轻用仲圣之温燥以治粤地之咳未免有胶柱鼓瑟之感。苏祥老中医在本地从医三十余年，对治粤地咳嗽经验丰富，笔者有幸随其学习，总结苏医师经验，结合自己平日所学阐述于在。1.因地制方，重清热化痰古代对咳嗽的认识，首推张仲景，张仲景长期活动于中原之地，得清燥之气，其善用六经辩证治咳。李氏运用六经辨证对《伤寒论》进行浅析得出，六经病变所致咳嗽，除了阳明经热证及少阳热化证外，多数为寒饮伤肺，肺失宣降所致，故用药宜偏于温清[1]。然岭南地区濒海傍水，雨量充沛，常年气温较高，湿度较大。如《岭南卫生方》曰：“岭南既号炎方, 而又濒海, 地卑而土薄, 炎方土薄, 故阳燠之气常泄, 濒海地卑, 故阴湿之气常盛……”《素问·异法方宜论》言：“ 南方者，天地所长养长，阳气之所盛处也，其地污下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民致理而色赤，其病挛痹。”人长期处在湿热的气候环境中脾胃运化功能极易呆滞 这是因为当大气中相对湿度较高时，人感既热且闷，若肺虚气化无权，或超过肺的气化生理限度，则吸入肺中湿热之气不能及时从口鼻、皮毛蒸发宣化，既会着而伤肺，又常留着困脾。另一方面，岭南之人多喜贪凉饮冷，嗜食生猛海腥、犬龟蛇杂等，更致脾胃受伤，运化失常，水津输布失司，则湿邪痰浊易内生为患，故临床上外感咳嗽常见痰热、痰湿或湿热表现[2]。有人曾对广州、湛江、汕头和厦门四城市738例急性上呼吸道感染病例进行中医证型调查研究表明，其中有中医“湿证”表现者650例，占总数的88．1%[3]。苏老有言：岭南之地，湿疫雍盛，两广之人，肌肤腠理疏松，里气多实，饮食不节，故咳嗽多为实火夹痰湿。临床用药宜重视清解里热，消滞化痰。苏老在治疗粤地咳嗽时常用药有清热燥湿，泻火解毒之黄芩；清热解毒，消痈排脓之鱼腥草；清热消滞，利湿退黄之布渣叶等。2.辨证施药，不废辛温因岭南地区咳嗽多实多火，故临床所见两广用解表药多以辛凉为主。外感病汤药多用银翘散、桑菊饮加味，成药多为VC银翘片、清热消炎宁、抗病毒口服液等为主。然苏医师则强调辨证论诒，有是症则用是药。用辛凉而不废辛温。处方之中辛温之麻黄、防风、白芷时时可见。尤其喜用麻黄、北杏、鱼腥草搭配，以鱼腥草之苦寒平麻黄之辛温，共用则发散风邪，止咳平喘之功更强。颇合仲圣麻杏石甘汤的意趣，然更适合于南方人的体质。3.因时化裁，因时而化有几个含义，一是按季节气候的变化而变，二是根据病情的变化而变3.1.咳嗽与气候苏老指出：岭南地区，天气骤变，易伤正气引起外感咳嗽。如《岭南卫生方》指出：“阴阳之气, 既偏而相薄, 故一日之内, 气候屡变, 昼则多燠, 夜则多寒, 天晴则燠, 阴雨则寒。人之一气与天地通, 天地之气既尔, 则居其间者, 宜多寒热疾也, 又阳燠既泄, 则使人本气不坚, 阳不下降, 常浮而上。”以往的调查资料表明：平均气温、气温日差、日变温等气象指标与感冒的发生和慢性支气管患者的病情加重有密切关系。在天气骤变的情况下，气道中纤维柱状上皮细胞大幅度增加。气道阻塞程度加重，寒冷、气温的骤然下降。可使呼吸道局部小血管痉挛、缺血、微循环障碍，使呼吸道防御功能降低，有利于病毒细菌入侵、停留与繁殖[4]。苏老指出:冬春交替之际，主风兼寒或温燥，咳嗽的病机多为风寒外束，燥中夹湿，方药选杏苏散加减。夏主火热、主湿，咳嗽病机多为阳热雍盛或湿邪困脾或湿热并重，方药可选藿朴夏茯苓汤加减。秋冬交替，主燥兼寒，其咳嗽病机多为气耗津伤、肺失宣降，方药可选桑杏汤之类。冬季主寒，兼有风，咳嗽病机多为寒邪束表、阳气受损或外寒内热，方药射干麻黄汤加减治疗。3.2.咳嗽与病情的变化对于咳嗽的一般治法，苏老指出：初期有表证时，治疗以祛表宣肺为主，但用药不过于拘泥辛温与辛凉之界限，常辛温和辛凉同用。中期则以清肺化痰为主，宜辨清寒热分别予治疗。后期则以扶正，兼清余邪为主。然现代国家实行非处方药物（OTC）制度。大量的感冒药都属于OTC药品，病人可以直接购买使用。很多病人来就诊时已经使用了非正规的治疗方案，咳嗽的病情转归已变得不典型，此时用药就需考虑病人前边的治疗情况。如服用抗生素易伤肺胃，使咳嗽缠绵难愈，治疗时应注重调护肺胃，多配四君子汤。如有学者根据抗生素治疗后咳嗽患者中医证候特点、病机及分期，提出了肺卫两伤，肺气内伤，肺胃俱伤，肺气重伤四大证型加以治疗[5]。又如患者发病4、5日，曾用解热镇痛药，此时表症多半解未解，病邪化热入里，此时多配小柴胡汤清解里热。4.辨病、辨证、对症治疗缺一不可苏老本是六十年代西学中班出身，精入西医而入于中医，最终走上中西医结合的道路。几十年来既坚持中医辨证处方用药，又熟知中药药理。在临床用药上坚持辨病与辨证相结合，注意突出药物的药理作用。还注意对患者主症的处理，以期在最短的时间解决患者的痛苦。在治疗用药风格上独出心裁。如辨鼻涕知寒热，风寒外束鼻流清涕为寒，药用白芷、辛荑以散寒；若病势迁延四五日后清转浊化热，即用薄荷、鱼腥草以透热。从西医角度看流鼻涕、流眼泪属于卡他样症状，麻黄碱有收敛作用可治疗卡他样症状，故此时多可用麻黄以对症处理。同理，白僵蚕有抗过敏作用，故临床上若病人有咽部不适等刺激反应时就可在方中加用白僵蚕以治之。5.中西并施，一药多能5.1.西医诊断对治疗咳嗽的指导苏老曾指出，中医角度出发将咳嗽分为外感、内伤咳嗽。然从西医角度出发，则可分为喉源性、药源性及过敏性咳嗽等，其丰富了咳嗽的辩证分型，对咳嗽的治疗有较好的指导意义。对于一些顽固经久不治的咳嗽，若熟悉西医的药理病理，治疗上则有很大的帮助。据相关研究，引起顽固性咳嗽的主要病因有：鼻后滴漏综合征(PNDS)、支气管哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流(GER)、服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、嗜酸性粒细胞性支气管炎等[6]。在中医治疗上，亦宜仔细分证辩治，鼻后滴漏综合征宜用三拗汤通窍止咳，支气管哮喘、慢性支气管炎宜用小青龙汤温通解表，胃食管反流宜用三子养亲汤降气止咳等。5.2.熟悉中药现代药理对治疗咳嗽的作用做为一个合格的中西医结合医师，要有意识的使自己的处方用药能够得到中医与西医两种理论与思维方式的共同检验。此时对药性的认识就会成为临症基本功。常用止咳药物如麻黄、桔梗、射干、贝母、半夏、藿香等的现代药理研究更应熟悉。如麻黄能发汗、平喘、利水，现代研究麻黄碱有发汗作用，并可缓解支气管平滑肌肿胀而预防和治疗哮喘。麻黄挥发油有解热作用，且对流感病毒亦有明显的抑制作用[7]。桔梗有祛痰抗炎、解热镇静作用。可以稀释痰液、促进吞噬细胞活力。射干可清热解毒，消痰利咽，相关研究表明射干提取物能明显减少对浓氨水引起小鼠咳嗽次数，及延长咳嗽潜伏期，且能加快小鼠腹腔注射酚红后引起气管酚红排泌量[8]。贝母可润肺止咳，早在1985年，钱伯初等人对小鼠用氨水引咳、毛刺激麻醉豚鼠气管引咳和电刺激麻醉猫喉上神经引咳等方法，证实灌胃或皮下注射4 mg／kg浙贝甲素或浙贝乙素都有镇咳作用[9]。半夏有燥湿化痰，降逆止呕的功效，相关研究表明水半夏水提物、醇提物和酯提物均能明显减少小鼠咳嗽次数和增加气管酚红排出量；延长哮喘潜伏期；减少扭体次数和抑制耳廓肿胀；减少自主活动次数[10]。众所周知，藿香有解表祛暑，化湿止呕功效，但其止咳功效则鲜为人知，经研究广藿香挥发油能明显延长引起半数小鼠咳嗽的氨水喷雾时间(ED )，能促进小鼠气管酚红的排泌[11]。对这些药物临床药理的熟悉，可增强临症时的信心，增加临床用药的广度及灵活度，进一步提高疗效。6.病案举例张某，女，40岁，2008年3月于我院就诊。咳嗽一月余，喉痒即咳，服各种止咳药近10瓶及多种抗生素，未见减轻，2天前患者因淋雨复感外邪，出现发热，体温在38℃-38.5℃，鼻塞流涕，咳嗽剧烈，咯黄白痰，痰量一般，纳呆，二便可。舌苔薄白腻，脉小滑数。此患者虽咳日久，但外邪未清，加之久咳伤及肺阴，复感外邪后，入里化热。卫表不和，肺失清宣，故投以辛温解表、清热化痰之品，予方：炙麻黄6g，杏仁9，甘草3，白芷9，鱼腥草15，法夏9，陈皮9。服药3剂后患者热退，鼻塞流涕、咯痰症状明显减轻，仍有喉痒即咳，予上方加用白僵蚕5，服药2剂诸症平。参考文献：[1]李坤.《伤寒论》咳嗽浅析[J]．四川中医，1994，(5)：17-19．[2]杨钦河，夏棣其，彭胜权.岭南外感咳嗽的中医证型研究.时珍国医国药，2005，16（9）：836-837.[3] 彭胜权．岭南温病研究与临床[M]．广州：广东高教出版社，1991：18．[4]翁心植．慢性阻塞性肺疾病与肺源性心脏病[M]．北京：北京出版社，1999．17-25．[5]阮华沙.经抗生素治疗后咳嗽之证治初探[J]．中华现代临床医学杂志，2005，3(3)：254—256．[6]林色奇，薛汉荣．慢性咳嗽中医证治研究进展[J]．江西中医药，2004，35(10)：61—63．[7]刘国钧.麻黄[M].中国中医药出版社, 2000: 7.[8]李国信、齐越等.射干提取物止咳祛痰药理实验研究.实用中医内科杂志，2008,22(2)：3-4.[9]王文杰．贝母[M]．北京：中国医药科技出版社，1990：203-213．[10]钟正贤、周桂芬.水半夏提取物的药理研究.中药材，2001，24(10)：735-738.[11]刘尧 毛羽.广藿香挥发油止咳化痰药理实验的研究[J].时珍国医国药，2007，18(8)：1920-1921.

针药结合治疗难治型三叉神经痛验案分析周达君1 邓特伟21.广东省中医院芳村分院传统疗法中心(广州510370) 2.广州中医药大学2003级研究生摘要：目的：探讨针药结合治疗三叉神经痛的新思路、新方法，提高三叉神经痛的治愈率。方法：以李可老中医治疗思路为指引，中药适时采用“透托法”，结合多种针灸疗法（方氏头针、传统体针），针药结合，辨证施治。结果：三叉神经疼痛大大得到缓解及控制。关键词：三叉神经痛；托透法；验案原发性三叉神经痛是临床常见的疑难病症之一，见于40岁以上中老年。关于三叉神经痛的病因虽经一个多世纪的探索，至今对其确切的发病原因尚未完全确定。目前认为导致三叉神经痛的病因包括：械性压迫或牵拉三叉神经根；脱髓鞘及各种炎性病变；神经根病变；多发性硬化；多种神经介质类和神经肽类物质等 [1]。其疼痛为刀割样，通常很剧烈，仅持续数秒钟，咀嚼、吞咽、说话和刺激面部，甚至风吹都可以引起发作，大大影响了人民的生活。目前文献报道原发性三叉神经痛的中西医治疗方法众多，但治疗效果不够满意，且复发率较高。笔者运用“托透法”治疗一例三叉神经颇有感触，遂记述于下，与同道中人共享。1.三叉神经痛的诊断标准现行三叉神经痛的诊断主要依据国际头痛协会头痛分类委员会的诊断标准分类：A．发作性疼痛， 仅限于颜面部。疼痛仅持续数秒， 最长不超过2min；B．疼痛至少与以下5项中的1项一致：1．疼痛由三叉神经1支或1支以上所引起；2．疼痛为突然发生，呈剧烈的、尖锐的、表面性针刺样或烧灼样疼痛；3．疼痛剧烈；4．板机点刺激， 日常活动即进食、说话、洗脸、刷牙、剃须等可诱发疼痛；5．发作间歇期，完全无痛；C．无神经系统的异常；D．同一患者的发作形式相同；E．引起颜面部疼痛的原因无既往史和体检异常。2．三叉神经痛的治疗[2]2.1.治疗原则尽量采用简便、安全、有效的方法。能用非创伤性(药物、封闭等)治疗的，就不采取神经阻断及毁损的方法。外科手术治疗应作为一种最后手段。任何一种以损害组织或器官的正常功能为代价的方法，都不能认为是一种理想的方法。2.2.药物治疗在治疗方法中当属首选。目前三又神经痛的治疗药物，均为抗癫痫病的抗惊厥药。最早试用苯妥英钠有效，但由于其副作用明显，而逐渐停用。目前大多数病人都常用卡马西平，取得明显止痛效果。但对其副作用亦应重视。2.3.封闭疗法文献报导有硫酸镁-普鲁卡因封闭及酒精封闭治疗三叉神经痛。2.4.神经周围支撕脱术是指在切断时要将断端尽可能切除一段，并将神经管内神经抽出切除一段，如此增加了断端间距离，目的在于防止或延缓复发。三叉神经痛周围支撕脱术，术后复发较多，时间长短也不一致。3.中医对三叉神经痛的认识本病属中医学“面痛”“头风”“偏头痛”等范畴，如《灵枢·经脉》有“颌痛”“颊痛”“目外呲痛”的散在记载，《素问·缪刺论》有“齿唇寒痛”等类似本病的描述。3.1.病机与“风”密切相关祖国医学认为，头为“诸阳之会”、“清阳之府”，或因外邪，或由内伤，或内外合邪，使脏脏功能失调，经脉痹阻，气血逆乱上犯于头面而痛。外邪入侵，多责之于风寒、风热邪气，如《证治准绳》云：“面痛皆属于火—暴痛多实”。而《丹溪心法》谓：“伤风头痛或半边头痛，皆因冷风所吹，遇风冷则发”。内伤则由于风痰阻于头面经络，蒙闭清阳而致疼痛。如《金匮翼》载：“夫脾为胃行其津液者也，将病则胃中津液不得直行，积而为痰，随阳明之经，上攻头脑而作痛也。”病久则血行迟涩，血瘀络痹而成顽痛。诚如《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤人络” [3]。3.2.治疗以“调肝”为主本病发病部位在颜面一侧之口一耳一鼻一眶区域，与少阳胆经及足阳明胃经在头面部的循行区域基本相似，而足厥阴肝经与胆、胃二经经气相通。如《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……，挟胃，属肝、络胆”。“肝主身之筋膜”，本病的根本在于经脉拘急、脉络闭阻或筋脉失养，是筋脉为病，故与肝有密切关系。发病时作时止，遇触即发与“风善行而数变”的性状相似。肝为风木之脏，主升主动，主筋。《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”，“风在筋”“高巅之上，唯风可到”。三叉神经痛的发病与肝联系密切，故在临床上多从肝论治[4]。4.临床验案分析4.1.病情简介患者：周某；就诊时间：09年3月20日；主诉：右舌面、颔部触电样疼痛2年余。病史：患者07年3月开始出现舌后如骨刺般疼痛，痛如电击，每因刷牙、吃饭或触及时诱发，疼痛可由舌后放射至右面、颔部，每次持续1分钟至数分钟不等。去当地口腔科诊治，诊断为：急性牙髓炎，被拔去两颗大牙后疼痛依旧。之后复诊时被诊断为“三叉神经痛”，予口服卡马西平 2粒 qid治疗。初服时痛减，然1周后药效逐渐降低，以致增至4粒 qid亦无明显疗效，并逐渐出现头晕、嗜睡、恶心呕吐等不良反应。遂四处求医，觅求良方。曾去深圳求得某医生之自制药：强力克痛胶囊，服4粒—7粒 tid 方能控制疼痛。后依然不辞劳苦，辗转求医，更于07年6月，求医于德高望重的李可名老中医。李老道：患者打鼾，面悔不泽，脉弦紧，舌淡胖，唇青紫，但欲寐。其为病后裹寒甚，少阴之脉挟舌本。寒邪由表入里，深陷少阴，九窍郁闭。宜托透法。方如下：麻黄10g 制附片45g 辽细辛（后5分）45g 川乌30g防风30g 黑小豆30g 生南星30g 生半夏45g 辛夷60g 苍耳子15g 白芷（后5分） 炙甘草60g 止痉散3-6g 生晒参30g（另煎） 九节菖蒲10g 麝香0.1g（冲） 蜂蜜150g 生姜120g 大枣30枚 葱白 4寸（附片逐日叠加10g）10剂。煎服法：加水3500ml，文火煮取300ml，入参汁，日分3次，饭后40分服。患者服用后始觉有效，并遵医嘱每日逐加附片10g，10剂下来，附片剂量已达150g，然每每服后即吐，不能承受，遂不能坚持服用。为求进一步诊治，于是来此诊治。现症见：时有右舌面、颔部触电样疼痛，吞咽、讲话，刷牙等皆可触发，无明显恶寒，舌淡胖苔白腻，脉弦紧，尺部尤甚。中医诊断：面痛；西医诊断：三叉神经痛。4.2.初期治疗方法：4.2.1.针灸选穴：方氏头针[5]：冠矢点、伏脏面部、伏象头部、百会、记忆、呼循；体针：翳风（双）、颊车（右）、地仓（右）、曲池（右）、手三里（右）、合谷（右）、阳陵泉（双）、足三里（双）。以补虚泻实，初十次每日一次（节假日除外），之后每周三次，每次30分钟。4.2.2.中药以祛风散寒、补阳托透为法立方：百合30g 桔梗10g 防风10g 北芪30g 熟附子25g熟地20g 柴胡15g 黄芩15g 法半夏30g 赤芍20g 枳实15g 甘草10g 元胡15g 郁金15g 独活10g 羌活10g 并根据病情变化情况随证加减首乌、山萸肉、山药、白芍等补肾调肝药物，煎服，一日一剂。4.3.治疗效果开始一周患者舌部疼痛较前略好转，后病情反复不定。一月后（09年4月24日），患者仍有舌痛，但自诉足冷，笔者认为此为内寒被逐渐托出之候，遂应抓住时机加大温阳通络之力，拟方：北芪50g 桔梗10g 防风10g 熟地20g 杜仲20g 熟附子20g 首乌10g 百合30g 法半夏20g 春砂仁10g 路路通10g 灵仙10g 甘草5g 川朴15g 并根据病情变化情况随证加减柴胡、黄芩、枳实、芍药、延胡索等疏肝行气药物，针灸则加强刺激足三里、太溪等行气补阳穴位。此后患者恶寒症状逐渐减少，病情逐渐稳定好转，09年5月开始，患者已开始自减止痛药。09年6月患者疼痛已大减，仅诉进食时略有刺痛，止痛药剂量仅为以前的一半，病情大大好转，针灸逐渐减为每周1次。09年7月始患者疼痛已基本消失，止痛药剂量仅为原来的四分之一左右，每月仅需复诊1次。4.4.分析与讨论4.4.1.针灸方案的制定原则4.4.1.1.针法为泻，祖国医学认为，头为“诸阳之会”、“清阳之府”，手足三阳脉均会于此，五脏六腑之气血精华皆上注于头。或因外邪，或由内伤，或内外合邪，使脏脏功能失调，经脉痹阻，气血逆乱上犯于头面而痛。其局部多为实症，《证治准绳》有“面痛皆属火盛”之说。而针多属“泻法”，如《灵枢·根结篇》：“……阴阳气俱不足也，不可刺之，刺之则重不足，重不足则阴阳俱竭……”。又如《素问·阴阳应象大论》曰∶“经谓气血阴阳俱不足，勿取以针，和以甘药者是也。”故本病取穴多选病侧（右侧），以泻取实泻，而温补之法则是甘药之责。4.4.1.2.选穴意义三叉神经痛病位在面，根据“不通则痛，通则不通”，因方氏头针中伏脏面部可治头面部的感觉异常，伏象头部可疏通头面部的阳气，呼循可振奋一身之经气，故可选用。患者尺脉弦紧，肾部阴寒甚，故可选用百会、记忆等穴振奋肾阳。三叉神经痛部位与少阳、阳明循行最为相关，故可局部选取翳风（双）、颊车（右）、地仓（右），远端选取曲池（右）、手三里（右）、合谷（右）、阳陵泉（双）、足三里（双）等阳明太阳经穴。三叉神经痛病机与“风”相关，选取曲池、手三里、合谷等穴亦可祛风散泻；合谷穴属手阳明经原穴，阳明经循行于面颤，远取以通调本经经气，正合“面口合谷收之说；如《灵枢·九针十二原》：“疾高而外者，取之阳之陵泉。”三叉神经痛病位在上部而属于六腑之病，故可取阳陵泉。4.4.2.中药作用4.4.2.1.补虚祛邪面痛多夹体虚，如《诸病源候论·头面风候》“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。”患者脉紧，尺部尤甚，如《濒湖脉学》曰：“紧为诸痛主于寒……寸紧人迎气口分，当关心腹痛沉沉，尺中有紧为阴冷，定是奔豚与疝疼。”其为阴寒内盛之表现，遂用熟附子、熟地等药温补真阳；为祛邪外出，遂用百合、桔梗、防风、北芪、独活、羌活等药药物宣肺祛风散寒。4.4.2.2.疏肝调肝三叉神经痛与肝密切相关，患者脉弦，如《濒湖脉学》曰：“弦应东方肝胆经，饮痰寒热虐缠身……弦为木盛之病。”此未肝木过盛之侯，遂选用柴胡、黄芩、法半夏、元胡、郁金等药物疏肝理气止痛。4.4.2.3.调理枢机，托邪外出在治疗此病中，包含了小柴胡汤的主药：柴胡、半夏、黄芩。在《伤寒论》中，小柴胡汤为少阳病的主方。而少阳为枢，如张景岳曾言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。柴胡味辛性升，轻清疏达，开郁结，畅气机，善解少阳气郁而推动脏腑之气；黄芩味苦性寒，善降少阳逆气；半夏味辛性散，味苦沉降，与黄芩相合辛开苦降，可散其结滞之气，使气机升降恢复。其与温补真阳及宣表祛风散寒药物同用，可共奏托邪外出的功效。4.4.2.4.适时加力，祛邪务尽因体表的感觉器官远比体内脏腑发达，所以当阴寒凝聚脏腑时，患者往往无恶寒症状，当寒气被托外出时，方觉恶寒。此患者始无恶寒之征，然尽服温药后，竟觉足底恶寒，此为阴寒托出之后，遂加大北芪剂量至50g，同时酌加春砂仁、路路通、灵仙等行气通经的药物，拟在适时尽托其邪。患者自此之后，疗效稳步提高的事实也证实了运用此法的正确性。本病案李可老中医已有正确的诊断及治法，然因其药物温烈峻猛，患者体内阴寒过盛而“阴阳格局”，服而即吐，不能承受。本病案的治法依据李老的“托透法”为指导，针药结合，逐渐加大温阳药量，逐步将内寒托出，起到了良好的临床疗效，对今后内寒病的治法有一定的指导意义。参考文献[1]刘雪松（综述） 毛庆（审校）.三叉神经痛病因诊断及影像学研究进展[J].华西医学，2007，22(1)：175-175.[2]王能安.三叉神经痛的诊断与治疗现状[J].中华老年口腔医学杂志，2005，3(4)：220-222.[3]张国泰.三叉神经痛的中医药治疗进展[J].中医研究，2002，15(4)：63-64.[4] 孙英新.从肝论治原发性三叉神经痛[J].时珍国医国药，2009，20(1)：252-253.[5] 方云鹏.头皮针[M].陕西科学技术出版社，1983.

针药结合治疗股骨头坏死验案分析周达君1 邓特伟2 1.广东省中医院芳村分院传统疗法中心(广州510370) 2.广州中医药大学2003级研究生摘要：目的：探讨针药结合治疗股骨头坏死的新思路、新方法，提高股骨头坏死的治愈率。方法：以中国古籍记载为指引，联合使用多种针灸方案（方氏头针、传统体针、薄氏腹针），以及“温阳驱寒，补肾壮骨”之中药药方，辨证施治。结果：临床症状大大好转，X-ray检查亦客观提示股骨头骨质破坏区中心有新骨生成。结论：中国传统医学治疗股骨头坏死有独特疗效，大力发展中医传统医学有十分重要意义。关键词：股骨头坏死；针药结合；验案股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又称股骨头缺血性坏死，是骨科领域常见且难治性疾病。0NFH分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)引起，后者在我国的主要发生原因为应用皮质类固醇及酗酒。ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80％会在发病后1-4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(表现为软骨下骨折、新月征阳性)，在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性0NFH主要好发于中青年，约80％双髋患病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此，寻求有效的保存患者自身关节的治疗方法尤为重要。[1]1. ONFH的现代定义及诊断1.1.定义综合国际骨循环研究会(Association Research CirculationOsseous，ARCO)及美国骨科医师学会(American Academy ofOrthopaedic Surgeons，AAOS)的建议，将ONFH定义为：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。1.2.诊断标准综合日本厚生省骨坏死研究会(Japanese InvestigationCommittee，JIC)和Mont提出的诊断标准，结合我国的情况，提出我国0NFH的诊断标准。1.2.1.主要标准（1）临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。（2）X线改变： ①股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；②股骨头内有分界的硬化带；③软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。（3）核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。（4）股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。（5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。1.2.2.次要标准（1）X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄， 股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。（2）核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。（3）股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴TI加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。2.ONFH的分期股骨头坏死国际骨循环研究会（ARCO）分期[2]项目0期I期II期III期IV期影像学表现所有检查均正常或不能诊断X线片、CT正常，下述提及的检查至少一项阳性X线片示硬化，囊变，局部疏松，无新月征X线片示股骨头软骨面变扁，新月征阳性骨关节炎，关节间隙变窄，髋臼改变，关节破坏检查技术X线片、CT、核素骨扫描、MRIX线片、CT、核素骨扫描、MRI，定量基于MRIX线片、CT、核素骨扫描、MRI，定量基于MRIX线片、CT，定量基于X线片X线片亚分类无内侧型中央型外侧型无定量无A(轻度)：<l5％股骨头受累B(中度)：15％-30％股骨头受累C(重度)：>30％股骨头受累A(轻度)：<l5％股骨头受累B(中度)：15％-30％股骨头受累C(重度)：>30％股骨头受累A(轻度)：>l5％关节面和<2mm下沉B(中度)：15％-30％关节面和2-4mm下沉C(重度)：>30％关节面和>4mm下沉无3.中国古代对ONFH的认识3.1.病名的认识国医学典籍中虽没有股骨头坏死的病名记载，但就其发病部位、病因病机及证候特征而言，一般认为当属“骨痹”、“骨蚀”、“骨痿”等范畴。如《严氏济生方·诸痹门》曰：“骨痹之为病，应乎肾，其状骨重不可举，不遂而痛且胀。”又如《素问.痿论》云：“足不任身，腰背不能举，发为骨痿。”3.2.病因病机的认识3.2.1.正气体虚，寒邪中骨如《素问.痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也……以冬遇此者为骨痹……”《素问.长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”又如《灵枢.刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹……”《素问.气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。内为骨痹，外为不仁，命曰不足，大寒留于溪谷也。”3.2.2.脉络不通，气血不行《素问.五脏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也。”《素问.举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。3.2.3.寒热相博，伤髓蚀骨《灵枢-刺节真邪》篇曰：“虚邪人于身者深，寒与热相搏，久则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀”。4.临床验案分析4.1.病情简介患者张某，女，68岁，就诊日期：2006年11曰02日。主诉：腰骶及髋关节痛5年，加重半年。现病史：患者5年前出现腰骶及髋关节痛，进行性加重，并见右下肢放射痛，下肢不适，抬举无力。2006年4月，患者病情明显加重，需扶持拐杖跛行，遂去当地康复医院就诊，查骨盆正位X片示：股骨头坏死，经口服仙灵骨补胶囊补肾壮骨，复方血栓痛活血化瘀，以及相关肢体康复治疗2月后症状未见明显缓解。遂与2006年6月转入中山一院治疗，经口服盘龙七片祛风除湿，消肿止痛等相关治疗5月后，疗效依然不明显。为行进一步治疗，遂来我科就诊。既往史：年轻时有贫血史，16年前曾有腰部摔伤骨折史。体查：腰部，右臀部有多处压痛点，右髋关节活动受限，内旋时疼痛加重。相关检查：外院骨盆正位X片示：右侧股骨头坏死。腰椎CT示：腰椎退行性变，腰椎间盘突出。诊断：中医：骨痹；西医：（1）股骨头坏死 （2）腰椎病。4.2.治疗方法：采用针药结合的方法。4.2.1.针灸 联合运用方氏头针、体针、薄氏腹针，为防止穴位疲劳，每种针法均设定两套配穴交替选用。当患者关节疼痛症状较强烈时，则在原有针法的基础上加选用手象针横幅象的髋、下肢，下焦。起初每天针灸一次（除周日及节假日），随后根据病情恢复情况适当调整针灸频率。主要选用的穴位有：（1）方氏头针：主穴：冠矢点、人字缝间、百会、记忆；配穴：①伏象腰骶部、髋部；②伏藏腰骶部、髋部。（2）体针：主穴：绝骨（右）、复溜。配穴：①足三里、照海、列缺；②太溪、后溪、申脉。（3）腹针：主穴：水分、气海、关元、外陵。配穴：①气穴、气旁；②肓俞、四满。4.2.2.中药以温阳驱寒，补肾壮骨为法，根据患者当前状况辨证加减立方，每日一剂。主要用的中药有：（1）补阳药：淫羊藿、杜仲、菟丝子、鹿角霜；（2）补气药：北芪、山药、党参、白术；（3）温里药：熟附子；（4）补血药：熟地黄、何首乌、白芍；（5）补阴药：山萸肉、百合；（6）活血化瘀药：骨碎补；（7）祛风湿药：独活、桑寄生、威灵仙等。4.3.临床疗效4.3.1.临床症状变化治疗1次后，下肢痹痛感即较前减轻，之后患者每天均能坚持针灸、服药治疗。1个月后，患者腰腿、右髋部疼痛大减，但随天气变化及劳累后时有发作，遂针灸治疗频率改为隔天1次。10个月后，患者病情趋向稳定，偶见髋关节疼痛，遂针灸频率改为1周2次。1年半后，患者病情稳定，基本无髋关节疼痛，针灸频率改为1周1次。2年后，患者腰腿、髋关节疼痛几乎全无，随天气变化不明显，已能不扶持拐杖独立行走，日行1千多米已无大碍，针灸频率改为半月1次。患者在这2年期间，每天均能坚持服用中药治疗。4.3.2.相关实验室检查变化就诊前外院X片患者不能提供。07-04-17我院骨盆正位片示：右侧股骨头塌陷变扁，关节面欠光整，并见多个斑片状、囊状骨质破坏区，边界不清，局部骨质密度稍增高，右髋关节间隙变窄，髋臼骨质稍硬化。股骨髁边缘见骨质增生，骨质密度普遍减低。ARCO分期为：II C期。07-09-18我院骨盆正位片提示与之前无多大改变。08-06-17我院骨盆正位片示：右侧股骨头略变扁，关节面较前光滑完整；斑片状、囊状骨质破坏区较前减少，部分骨质破坏区中心可见密度增高的新生骨，右髋关节间隙变窄，右髋臼浓密硬化。ARCO分期为：II B期。4.4.病案分析与讨论患者既往贫血史、腰骶部摔伤史为ONFH的诱发因素，其髋关节痛，以臀部大腿为甚，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重为ONFH的典型症状。结合外院X片检查，ONFH诊断明确。ONFH病程长，目前尚无可靠治疗方法，故确立了多套针灸方案，并结合中药，做长久治疗的准备。4.4.1.针灸方案的制定原则本针灸方案的制定以古籍治疗骨痹的记载为原则。制定多套方案目的在于防止穴位疲劳。4.4.1.1.体针主要选取足少阳、少阴经穴为主如《素问·宣明五气篇》说：“五藏所主：……肾主骨。”《灵枢·根结》曰：“少阳为枢……枢拆则骨摇而不安于地，故骨摇者取之少阳。又如《难经》曰：“针灸欲补髓以健步，可以取阳辅或悬钟(绝骨)穴”。4.4.1.2.选用方氏头针的优势在于“调之骨”“皮脉肉筋骨”是《内经》最基本、最具体的层次结构，病在骨则应“调之骨”。如《素问·调经论》曰：“经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之。病在脉，调之血……病在骨，调之骨。”古代对治疗骨痹常选用深刺至骨的刺法宜选用短刺，如《灵枢.官针》曰：“八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”方氏头针针法明确要求针尖深入颅骨骨膜，其类似短刺，对治疗骨病有独特优势。4.4.1.3.选用腹针的优势在于“调肾气” “神阙系统是经络系统的母系统。腹针“气至病所”的向病性，表现在感传向患病的脏腑在神阙与脏腑这个内脏系统之间的调整。”[3]在此选用培肾固本之“气海”、“关元”、“气穴”、“气旁”等穴，以及髋关节的全息对应点“外陵”，目的在于“引先天之肾气至髋关节”。4.4.2.中药的制定原则4.4.2.1. 温阳驱寒，补肾壮骨为主骨痹因“正气体虚，寒邪中骨”所致，故中药的制定原则离不开“温阳驱寒，补肾壮骨”。如《圣济总录·卷第二十》记载：“补肾熟干地黄丸方（熟干地黄（切，焙）肉苁蓉（酒浸，切，焙） 磁石（煅，醋淬各二两） 山茱萸（三分） 附子（炮裂，去皮脐各一两）等）治肾虚骨痹，面色萎黑，足冷耳鸣，四肢羸瘦，脚膝缓弱，小便滑数。……肾脏气虚，骨痹缓弱腰脊酸痛，脐腹虚冷，颜色不泽，志意昏愦。鹿茸天麻丸方（鹿茸（去毛，酥炙二两）天麻（一两半） 附子（炮裂，去皮脐） 巴戟天（去心）等。在此多选用补气补阳补益肝肾的药，主要目的亦在此。4.4.2.2.脾肾共补，先天后天互为体用《医法圆通》曰：人禀父母乾坤之气而立命，是为先天之气，故人以父母为先天，后天血肉之躯靠赖此先天之气而成形。后天有形之躯生成后，先天之气仍运行于其中。先后天事实上是合而不分的，先天之气统驭着后天血肉之躯，故先天为体；后天血肉之躯则是先天之气的载体，先天之气的起用都必须由后天血肉之躯来达成，故后天为用。人之所以有生命，乃先后天相合的结果，是故两者不能分离，而互为体用，故郑郑钦安说：“先后互赖，有分之无可分，合之不胜合者也。”[4]故在本病例治疗中，除补肾壮骨外，亦不忘酌加党参、山药、白术等药物益气健脾。4.4.3.针药结合的重要性痹证主要是正虚或感受外邪侵袭，使经络痹阻、气血运行不畅，而疏通经络是针灸治病最主要、最直接的作用，止痹宜用针灸。又《针灸问对》中记载：“经曰：阳不足者，温之以气；阴不足者， 补之以味。针乃砭石所制，既无气，又无昧， 破皮损肉，发窍子身，气皆从窍出矣， 何得为补？”针主泻实，补虚则以用药为佳。针药结合，则可各取所长。针灸疗法直接作用在人体的腧穴上，疏通病痛局部经络气血立竿见影，且能促进中药更快到达病所，起到导引的作用。另外，由于见效快，可以增强患者战胜病痛的信心，从心理上缩短了病程。同时，中药通过调整脏腑阴阳、调和气血运行、扶正祛邪来增强机体抗病能力，祛除病邪，使机体恢复到阴平阳秘的正常状态，从根本上治愈疾病，巩固疗效。[5] 此例股骨头坏死患者收到了很好的临床疗效，更难能可贵的是，X线片上的结果亦为其病情好转提供了客观依据，这在ONFH的治疗史上实属罕见。在此，不仅为患者2年如1日坚持配合治疗的毅力所感动，更为祖国医学的神奇疗效所折服。参考文献[1]李子荣,张鹤山.股骨头坏死诊断与治疗的专家建议[J].中华骨科杂志,2007,27(2)：146.[2]Gardeniers JW. ARCO intrtnational stage of osteoneerosis.ARCO Newsletter,1993，5：79—82. [3] 薄智云.腹针疗法[M].北京：中国科学技术出版社，1999：11.[4] 李康铭 刘力红.郑钦安之先后天阴阳观. 中医药通报，2008，7（3）：43-45.[5]李姿慧 ,蔡荣林 .针药结合治疗痹证优势探讨.辽宁中医药大学学报,2007，9(5):64-65.