薛卫成医生的科普号

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，当医生怀疑乳腺上的肿物是乳腺癌时，通常会进行病理诊断，病理报告上写了癌，就100%是癌吗？会不会诊断错了呢？病理诊断的结果，一定准确吗？拿到这样一份乳腺癌病理报告，患者心里会有很多疑问。病理报告单上写了“癌”，一定就是乳腺癌吗？网上经常有报道说“这个患者被误诊了，那个患者被误诊了”，那我会不会也有被误诊的可能呢？在这里要跟大家说明，病理诊断是癌症诊断的金标准。如果一份三甲医院的病理报告上诊断是乳腺癌，那是可信的。如果患者对病理报告有疑虑，可以申请不同医院的会诊，这是提倡的，因为不同医生看过，可能诊断得更准确。术前穿刺、术中冰冻病理、术后病理哪个结果更准确？患者做病理检查时，可能有几种不同的取病理方式。第一种是术前穿刺活检；第二种是术中冰冻病理；第三种是术后病理。这三种病理报告到底以哪个为准呢？一般情况下，以术后病理为准，因为术后病理报告所取的组织标本最大，更准确。很多患者不知道术中冰冻病理是怎么回事？这里给大家讲一讲。术中冰冻病理是怎么回事？术中冰冻病理是指在手术过程中切下来一部分组织，经过快速冷却，将病理组织冷却到零下20度，再切成很薄的切片、染色，快速判断肿瘤良恶性的方式。这种病理诊断可以在30分钟内完成，拿到结果后，医生再决定手术接下来怎么做。但对于乳腺癌，通常不建议实施这样的手术。因为手术取得病理后，即便快速确诊了乳腺癌，患者也并不一定要立即手术切除肿瘤，很可能要先进行新辅助化疗、内分泌治疗等，然后再手术。国外也很少通过手术切除的方式确定乳腺癌的良恶性。如果术前想确诊疾病，通过穿刺活检就可以解决。穿刺活检通常是用直径2毫米左右的粗针，从乳腺中取出三条组织，送到病理科化验即可。穿刺活检会导致肿瘤细胞扩散到血液中吗？患者经常担心，穿刺会不会像捅马蜂窝一样，让肿瘤细胞跑到血液中。其实，对于这方面患者可以放心，穿刺并不会造成肿瘤转移。肿瘤细胞和血液的接触非常亲密，不穿刺的时候，有一些细胞仍然会在血液循环中“走来走去”，但它不会形成转移病灶。并且医生穿刺的位置很讲究，通常穿刺所形成的针道会在手术中一同切除，所以大家不用担心。

拿到一份乳腺癌的病理报告，上面的各种英文字母、＋ －符号让患者一头雾水，这些指标表示什么？哪些指标会影响治疗呢？边界不清、质硬不一定全是恶性肿瘤患者拿到病理报告后，首先会看到肿瘤标本的描述中写着“多少乘以多少、边界不清、质硬”等等，但这些描述并不能明确的表示什么。肿瘤边界不清不能说明肿瘤一定是恶性的，只是恶性的概率更高一些；质硬可能是乳腺癌，也可能不是。所以患者不需要过多关注这些数值。什么是浸润性导管癌1级？种类和分级是什么意思？大家看到这张报告单上写着浸润性导管癌一级，那什么是浸润性导管癌呢？一级又代表什么意思呢？乳腺癌有不同的类型，浸润性导管癌是最常见的一类乳腺癌，具体的乳腺癌分型患者可咨询主治医生。乳腺癌从组织学上分为1~3级，级别越高表示乳腺癌的恶性程度越高，但是恶性程度的高低并不完全说明生存期的长短，它只是一个参考，还需要具体分析。在同期（都是早期、中期、或者晚期）的基础上，一级的乳腺癌比三级的乳腺癌预后要好。通常一级的乳腺癌通过手术和内分泌治疗后，效果会非常好，三级的乳腺癌通过靶向治疗、化疗等也可以有不错的效果，但预后不如一级。如果是不同分期，比如早期三级乳腺癌与晚期一级乳腺癌，这是没办法比较的，谁的生存期更长没办法预估。肿瘤的大小表示什么？病理报告上的肿瘤大小，指的是病灶浸润周围组织的面积。通常肿瘤的大小可以分为三种情况：小于50px的肿瘤、50px至125px的肿瘤、大于125px的肿瘤，小的肿瘤比大的肿瘤情况要好。有关肿瘤的大小，患者只需要了解即可。如果患者有疑问，建议咨询主治医生，千万不要自己琢磨，上网查来查去，网上的信息良莠不齐，患者很难甄选出正确的答案。化验单上的“+”“-”都表示什么？乳腺癌病理报告上的几个英文符号和（＋）（－）号对患者更重要，它们关乎患者的治疗方式。其中最重要的是以下四个指标。①ER表示雌激素受体，（+）表示阳性，加号越多，表示患者的雌激素受体水平越高，患者进行内分泌治疗的效果越好。②PR表示孕激素受体，它和ER都反应患者能否进行内分泌治疗。有些时候病理报告上显示的并不是ER（+）、PR（+），而是50%ER（++），50%表示有多少细胞表现阳性，阳性越多，进行内分泌治疗的效果越好，如果小于一定数值，则说明患者进行内分泌治疗的效果不好。③HER-2表示人类表皮生长因子受体，如果它是阳性，患者就可以用相应的靶向药治疗。如果是阴性，患者对靶向药治疗就不敏感。目前做的免疫组化试验，结果是HER-2(3+)才表示阳性，HER-2(0)、HER-2(1+)表示阴性，HER-2(2+)表示不能确定是阴性还是阳性。 HER-2(2+)患者需要做FISH试验进一步确定。有患者咨询，既然免疫组化试验有可能确定不了阴性阳性，是否可以直接做FISH试验呢？目前不可以，只有当HER-2（2+）时才做FISH试验，而且即使做了FISH试验，还会出现判断不了阴性阳性的病例，所以还需要参考其他因素。④KI67表示肿瘤增值指数，如果肿瘤长得快，那么KI67的阳性百分数就会高。如果KI67数值比较低，则说明肿瘤长得比较慢。病理报告单上可能还会有其他数值，有的是6个指标、有的是8个指标，患者不必担心，剩余的指标可能用于跟别的疾病做鉴别诊断，可能表示目前还在探索的一些标记物，所以这些指标的阴性阳性不能明确表示什么。患者主要还是看上述四个指标。三阴性乳腺癌是怎么回事？三阴性表示三个指标是阴性的，即雌激素受体ER、孕激素受体PR、人类表皮生长因子HER-2，当这三个指标都是阴性时，称为三阴性乳腺癌。大部分三阴性乳腺癌属于不好治的，内分泌治疗和靶向治疗对患者的效果都不明显，容易出现转移，生存率不好。但也有一小部分患者情况较好，这部分患者虽然是三阴性乳腺癌，但肿瘤细胞长的比较慢。所以三阴性乳腺癌的患者应该关注KI67的指标，如果KI67大于20%，则说明恶性程度较高，如果是10%或5%，则表示患者虽然得了三阴性乳腺癌，但是肿瘤的恶性程度比较低，增殖很慢，患者可以通过手术切除。

诊断乳腺癌的患者，总希望多在几个医院、多找几个大夫看一看检查结果，确保自己没有诊断错。如果患者需要乳腺癌会诊，该带齐哪些资料才能事半功倍呢？当患者觉得地方医院的诊断水平有限，需要到大医院会诊时，最好带齐下面这些资料。不同医院间的病理会诊，需要带上哪些资料？1、将医院出的病理报告单复印一份带上。2、带好患者的身份证，目前是实名制挂号，即使是家属帮助患者就诊，也需要带上患者的身份证。3、最重要的是带上当地医院所做的病理切片。患者可以从当地医院借出来。病理切片通常是用苏木精伊红染色过的玻璃切片。如果当地医院做了免疫组化，即ER、PR、HER-2、KI67等，也要一并带上；如果没有免疫组化或需要重新检测免疫组化，则最好带上“蜡块”。有一些医院可能不允许患者借走蜡块，这时患者可以请病理科做10张白片。白片就是将组织切成4~5微米贴在玻璃片上，这个玻璃片上通常会标注2个+号，表示一种阳离子切片，可以防止免疫组织染色过程中组织脱落。需要会诊的患者，一定要带齐上面我说的资料。怎么样才能找到您会诊呢？如果患者想到北京大学肿瘤医院找我会诊，可以通过好大夫在线网站进行预约转诊，每周二、周四都可以。如果您的情况比较特殊，很急迫，您可以将上面提到的会诊资料直接送到病理科窗口，说明是找薛大夫会诊，工作人员会为您办理相应的会诊手续。患者多久可以拿到会诊结果？不需要重新检测免疫组化指标者，通常2个小时左右可以拿到会诊结果。当诊断有困难或需要重新检测某些指标时，可能要等待1~2个工作日。>>>查看更多文章请点击以下标题乳腺 癌病理报告上的癌，100%是癌吗？乳腺 癌病理报告上，哪些指标影响治疗？>>>点击以下链接查看完整访谈： 乳腺 癌病理报告上的＋－，都表示啥？

仰赖医神阿波罗·埃斯克雷波斯及天地诸神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。 我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。 无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神祇让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共殛之。

第7版肿瘤TNM分期系统的主要变化第6版TNM分期系统于2002出版，至今已8年[1,2]，最近国际抗癌联盟（international union against cancer, UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）合作制定了第7版肿瘤TNM分期，从2010年1月开始生效[3,4]。其中增加了9种肿瘤的TNM分类，这9种肿瘤分别是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界处癌、胃肠间质瘤、阑尾癌、神经内分泌肿瘤（胃、肠、阑尾、胰腺、肺）、肝内胆管癌、Merkel细胞癌、肾上腺皮质肿瘤。对6个部位的肿瘤的TNM分期进行了较大修订，这6个部位分别是食管、胃、肺、皮肤、外阴、前列腺。第7版取消了MX（远处转移无法评估），主要原因是目前的临床检查和影像学手段能够比较准确地判断有无远处转移，如果保留MX会使很多病例的TNM分期不完整。乳腺癌TNM分期的变化不大，但是其中的一些概念、理念及具体应用值得学习。以下重点讨论第7版乳腺癌TNM分期的变化及其意义。2 第7版乳腺癌TNM分期系统的变化及应用现行第7版乳腺癌TNM分期系统的主要内容见表1。第6、7版的主要区别在于增设了ⅠB期，将原ⅡA期中肿瘤大小为T0（无原发肿瘤证据）或T1（肿瘤最大直径≤2 cm）且淋巴结出现微转移者（N1mi）单独划归为ⅠB期（T0~1, N1mi, M0）。在原有的临床TNM分期（cTNM）和病理TNM分期(pTNM)基础上，加入了新辅助治疗后的临床或病理TNM分期（ycTNM，ypTNM，下文单独讨论）。2.1 肿瘤大小的测量2.1.1 原发瘤大小的临床测量（cT）：体检和影像学技术（乳腺X线摄影、B超和MRI）可用于临床测定肿瘤大小，需要注意的是有些特殊类型的癌影像学难以准确判断大小，也难以区分浸润癌与原位癌。2.1.2 原发瘤大小的病理测量（pT）：仅计算浸润成分，要把原位癌部分去除掉。例如，导管内癌（原位癌）成分是4cm，而浸润癌成分仅为0.5cm，肿瘤应按照浸润癌的大小归类为pT1a。2.1.3 对于较小的能容纳在一个蜡块中的浸润性癌，显微镜下测量是最准确的pT测量技术；对于较大的需要分放在多个蜡块中的浸润性癌，大体测量肿瘤大小比较准确，因为分放到不同蜡块中的肿瘤组织切片难以保证来自同一切面，盲目相加误差较大。对于原位癌所占比例较高的肿瘤，要遵从影像、大体、镜下相结合的原则。2.1.4 原位癌不论大小，只要没有浸润成分就归为Tis。再划分为导管原位癌(DCIS) 或小叶原位癌(LCIS)。既有DCIS又有LCIS的病例归为DCIS。新版TNM分期中也提到导管上皮内瘤变（DIN）和小叶上皮内瘤变（LIN）尚未得到广泛使用，要注意不同术语之间的对应关系。目前DCIS的肿瘤大小容易测量，而LCIS则较难。2.1.5 炎症型乳腺癌的诊断要求典型的皮肤受累面积至少占据乳房皮肤面积的1/3。组织学发现皮肤淋巴管癌栓是支持诊断的证据，但并非必须，而且只有皮肤淋巴管受累组织学证据而没有典型临床表现者也不足以诊断炎症型乳腺癌。2.2 区域淋巴结转移的测量2.2.1 对于淋巴结中孤立肿瘤细胞的定义更加严格：成团的肿瘤细胞病灶大小不得超过0.2mm；对于分散不融合的肿瘤，每个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量不超过200个。2.2.2 对于前哨淋巴结（sn）的定义也更加严格：如果大体检出的淋巴结数量6个，不能再称之为“前哨”淋巴结。2.2.3 在第6版中已经把锁骨下淋巴结（腋尖淋巴结，Ⅲ级腋窝淋巴结）与腋下、腋中淋巴结（Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结）进行了区分。需要注意的是同侧锁骨上淋巴结也属于区域淋巴结，发生转移属于N3c，但是如果肿瘤转移至对侧内乳淋巴结、对侧颈淋巴结或对侧腋窝淋巴结则属于M1。2.3 远处转移的测量2.3.1 在第6版中已经提出临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0，并不需要过于精细的影像学或其它检查。目前的分期系统并不考虑隐性转移灶，要尽量少用MX（远处转移无法评估）。在第7版中，在远处转移评估中取消了MX。2.3.2 新增M0(i+)组：其定义是骨髓或外周血中出现孤立、播散的肿瘤细胞，或者是在其他组织（如预防性卵巢切除标本）中偶然发现大小不超过0.2mm的病灶。如果没有临床和（或）影像学明显的转移灶，M0(i+)不改变肿瘤分期，暂被看做M0。其临床意义有待深入研究。2.3.3 如果在确诊乳腺癌4个月内，既未进行新辅助治理，也无疾病进展证据，但术后影像学发现远处转移，则分期应相应修改。但是如果是在之后出现的新转移灶，应视为复发，按照复发瘤进行分期。3 新辅助治疗后TNM分期3.1.1 乳腺癌新辅助治疗的应用和治疗后肿瘤缓解程度均影响患者的预后，因此也相应产生了新辅助治疗后病理分期（ypTNM），这种分期与术前的临床分期（cTNM）是两个不同而并存的分期系统。3.1.2 治疗前的临床肿瘤大小（clinical T, cT）应根据临床或影像学所见来决定；而治疗后的T应根据临床、影像学（ycT）或病理所见（ypT）来综合决定。有关ypT的定义存在争议，尚不明确应该测量所有浸润病灶的大小，还是测量单个最大浸润病灶的大小，目前仍采取测量单个最大连续浸润病灶作为ypT值，对于多发病灶可加注前缀m。瘤床内纤维化组织不计入肿瘤大小。3.1.3 对于新辅助治疗前诊断炎症型乳腺癌者，即便治疗后炎症表现完全缓解，仍然划归为炎症型乳腺癌。3.1.4 ypTNM应注明患者对新辅助治疗的反应程度（完全缓解、部分缓解、无缓解），而且需要说明判定缓解程度的依据（体检、影像技术、病理检查）。3.1.5 尽管有学者认为完全缓解的定义是肿瘤完全消失（包括浸润癌和原位癌），而AJCC制定本版TNM分期时提出，只残留原位癌者也属于完全缓解，其依据是原位癌的存在对于局部治疗的选择有影响，但是对患者的预后没有影响。完全缓解者分期记录为ypT0pN0cM0CR或ypTispN0cM0CR。3.1.6 新辅助治疗后淋巴结转移灶0.2mm者，归类为ypN0(i+)，然而这样的患者不属于病理完全缓解者。3.1.7 如果患者治疗前为M0，治疗后出现转移（ypM1）提示肿瘤进展。如果患者治疗前属于M1(Ⅳ期)，新辅助治疗后即使完全缓解也仍然属于Ⅳ期，与治疗后的缓解状态无关。TNM分期始于1959年，当时尚未开展肿瘤的现代综合治疗，因此，TNM分期对于肿瘤的治疗（主要是手术切除）至关重要。随后50年间肿瘤生物学的研究取得了许多成果，系统性治疗手段不断更新。以乳腺癌为例，TNM分期已经不再成为治疗模式的主要决定因素。如何对TNM分期系统以及其他预后因素、治疗决定因素进行整合也成为关注的焦点[5]。在新版食管癌的分期系统中已将肿瘤类型、分级甚至部位与TNM综合制定出预后分组（prognostic grouping）。在乳腺癌中尚未将肿瘤组织学分级或分子标记物纳入TNM分期系统中，但是建议将这些检测结果（例如，ER、PR、HER2等）与TNM分期一并上报，在不久的将来有望见到乳腺癌的生物学分组（B category）。 参考文献：[1] UICC. TNM classification of malignant tumors. 6th ed [M] Hoboken: John Wiley & Sons, 2002[2] Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed [M] New York: Springer, 2002.[3] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed [M] New York: Springer, 2010, 347-376.[4] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 7th ed [M] Hoboken: John Wiley & Sons, 2009.[5] 薛卫成，阚秀. 介绍乳腺癌TNM分期系统（第6版）[J]. 诊断病理学杂志,2008,15(3):161-164.

许多患者都关心乳腺癌HER2基因FISH检测，尤其是对于免疫组化显示1+和2+的患者，HER2基因FISH检测被誉为HER2检测的金标准，主要是分选适应赫赛汀治疗（该药非常昂贵，目前多数地区仍属自费药物）的乳腺癌患者。携带病理蜡块，到门诊挂病理科会诊号即可。详情咨询：北京肿瘤医院病理科薛卫成大夫（88196772）。

介绍第7版结直肠癌TNM分期系统薛卫成 顾晋作者单位：100142北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所病理科（薛卫成），结直肠肿瘤外科（顾晋） 通信作者：薛卫成，E-mail: xuewc2004@yahoo.com.cn[摘要] 简要介绍美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)第7版TNM分期系统的主要变化，重点阐述结直肠癌的TNM分期变化，提高对新版TNM分期系统的认识。[关键词] 结直肠癌；TNM；分期Introduction of the 7th edition of TNM staging system of colorectal cancer XUE Wei-cheng GU JinDepartment of Pathology & Department of Colorectal Surgery, Peking University school of oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142Key words: Colorectal cancer; TNM; staging 1 第7版肿瘤TNM分期系统的主要变化第6版TNM分期系统于2002出版，至今已8年[1,2]。最近国际抗癌联盟（international union against cancer, UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）合作制定了第7版肿瘤TNM分期，规定从2010年1月开始生效[3,4]。其中增加了9种肿瘤的TNM分类，这9种肿瘤分别是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界处癌、胃肠道间质瘤、阑尾癌、神经内分泌肿瘤（胃、肠、阑尾、胰腺、肺）、肝内胆管癌、Merkel细胞癌、子宫肉瘤、肾上腺皮质肿瘤。对6个部位的肿瘤的TNM分期进行了较大修订，这6个部位分别是食管、胃、肺、皮肤、外阴、前列腺。第7版取消了MX（远处转移无法评估），主要原因是目前的临床检查和影像学手段能够比较准确地判断有无远处转移，如果保留MX会使很多病例的TNM分期不完整。结直肠癌TNM分期的变化主要体现在分期的细化，更加强调了肿瘤浸润深度对分期的影响。以下重点讨论第7版结直肠癌TNM分期的变化及其意义。2 TNM分期系统类型TNM分期系统包括5种分类形式：临床(clinical)、病理(pathologic)、新辅助治疗后(yielding)、复发(recurrence)和尸检(autopsy)分类。临床TNM分期（cTNM），是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期(pTNM)，用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期(ycTNM或ypTNM)，是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM），是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期(aTNM)，用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。3 第7版结直肠癌TNM分期系统的变化及应用现行第7版结直肠癌TNM分期系统的主要内容见表1。第6、7版的主要区别在于增设了许多亚类。例如：将反映肿瘤浸润深度的T4分成T4a和T4b；将反映区域淋巴结转移情况的N1分成N1a、N1b和N1c；将N2分成N2a和N2b；将反映肿瘤远处转移情况的M1分成M1a和M1b。其共同目的都是通过增设亚类更加准确地界定肿瘤的浸润范围。3.1 肿瘤浸润深度的测量3.1.1 结直肠原位癌(pTis)包括上皮内(intraepithelial)癌和粘膜内(intramucosal)癌，前者的定义是癌细胞没有超出腺体基底膜，后者的定义是癌细胞没有穿透粘膜肌。结直肠原位癌没有转移风险。3.1.2 息肉中的癌分期也采用同样的T分期标准。即局限于粘膜内的癌属于pTis，浸润至粘膜下层的癌属于pT1。3.1.3 如果肿瘤穿透脏层腹膜，定义为pT4a；如果肿瘤直接侵犯其他器官或结构，则定义为pT4b。例如降结肠后壁肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3或pT4a。3.2 区域淋巴结转移的测量3.2.1 对于没有接受术前新辅助治疗的结直肠癌根治性切除标本，区域淋巴结的数目至少要达到10~14枚，否则影响分期的准确性。接受术前放疗的标本或姑息性切除标本，淋巴结数目可能达不到上述要求。3.2.2 第7版中有关pN1（1~3枚区域淋巴结转移）与pN2（ 4枚区域淋巴结转移）的概念与第6版相同。只是各自又细分为a、b两个亚组（表1）。3.2.3 对于肠周脂肪或肠系膜中的肿瘤种植结节（tumor deposit，TD）或者称之为卫星结节（satellite nodule），可能代表以下几种情况：肿瘤非连续播散；脉管癌栓；或完全被肿瘤取代的淋巴结。应该具体情况具体分析，例如，大体标本检查发现外表光滑的肿瘤结节很可能代表1枚被肿瘤完全取代的淋巴结，因此要记入N分类；而不规则的条索状结节可能是脉管癌栓或肿瘤的非连续播散，记入TD分类。肿瘤种植结节的出现对预后产生不良影响，循证医学发现分期为T1-2的结直肠癌，如果区域淋巴结无转移，但是出现肿瘤种植结节，其预后与区域淋巴结发生转移者相似，因此新版TNM分期把这种情况下出现的肿瘤种植结节视为一种特殊的淋巴结阳性情况，归类为N1c。3.3 远处转移的测量3.3.1 在第6版中已经提出临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0，并不需要过于精细的影像学或其它检查。目前的分期系统并不考虑隐性转移灶，要尽量少用MX（远处转移无法评估）。在第7版中，在远处转移评估中取消了MX。3.3.2 在第7版中，单器官远处转移定义为M1a，多器官转移或腹膜转移定义为M1b。通常M的评估是通过临床及影像学检查来完成的，评估结果记录为cM0或cM1。对于临床认为有转移的病例（cM1），如果通过病理活检证实有转移，则记录为pM1；如果病理证实无转移，则记录为cM0，一般不使用pM0。3.4 分期组的变化3.4.1 第6版结直肠癌TNM分期中，Ⅱ期肿瘤分为ⅡA (T3N0M0)、ⅡB (T4N0M0)两个亚期，而第7版则分为ⅡA (T3N0M0)、ⅡB (T4aN0M0)、ⅡC (T4bN0M0)三个亚期。3.4.2 第6版中Ⅲ期肿瘤的分类标准是ⅢA (T1-2N1M0)、ⅢB (T3-4N1M0)、ⅢC (任何TN2M0)。在第7版中根据随访资料进行了修订。第6版中属于ⅢB期的T4bN1M0，由于生存与复发情况与ⅢC期更相似，因此调整到ⅢC期；而原先属于ⅢC期的几组病变，T1N2aM0被调整到ⅢA期，而T1N2bM0、T2N2a-bM0、T3N2aM0被调整到ⅢB期。这一分期调整更加显示出肿瘤浸润深度与淋巴结转移情况对肿瘤分期的协同效应。3.4.3 第6版中的Ⅳ期肿瘤在第7版中细分为ⅣA(M1a)和ⅣB(M1b)两个亚期。4 展望TNM分期的未来模式TNM分期始于1959年，当时尚未开展肿瘤的现代综合治疗，因此，TNM分期对于肿瘤的治疗（主要是手术切除）至关重要。随后50年间肿瘤生物学的研究取得了许多成果，系统性治疗手段不断更新。以乳腺癌为例，TNM分期已经不再成为治疗模式的主要决定因素。如何对TNM分期系统以及其他预后因素、治疗决定因素进行整合也成为关注的焦点。在新版食管癌的分期系统中已将肿瘤类型、分级甚至部位与TNM综合制定出预后分组（prognostic grouping）。在结直肠癌中尚未将肿瘤组织学分级或分子标记物纳入TNM分期系统中，但是专家们建议收集结直肠癌患者的以下信息：（1）术前（治疗前）CEA水平；（2）肿瘤种植结节的数目；（3）环周切缘情况：（4）有无神经受侵；（5）肿瘤的微卫星不稳定性：（6）新辅助治疗后肿瘤消退分级；（7）KRAS基因分析；（8）18qLOH分析；（9）肿瘤的组织学分级。这些指标均可能会影响到结直肠癌的生物学行为，如何对TNM分期系统以及其他预后因素、治疗决定因素进行整合也将成为关注的焦点。预后分组这一模式也有望出现在下一版的结直肠癌分期系统中。 参考文献：[1] Sobin LH, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 6th ed [M] New York: Wiley-Liss, 2002.[2] Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed [M] New York: Springer, 2002.[3] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed [M] New York: Springer, 2010.[4] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 7th ed [M] Hoboken: John Wiley & Sons, 2009.表1 第7版结直肠癌TNM分期系统（红字内容代表与第6版的区别）原发瘤（T）：与第6版相比，T4增设了亚类T4a、T4bTX 原发瘤无法评估T0 无原发瘤证据Tis 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或侵犯无腹膜被覆的结肠或直肠周组织T4 肿瘤直接侵犯其他器官、结构和（或）穿透脏层腹膜T4a 肿瘤穿透脏层腹膜T4b 肿瘤直接侵犯其他器官、结构*注：*直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到组织学诊断证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者是位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他脏器或结构，例如降结肠后壁肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3或pT4a。区域淋巴结(N)：与第6版相比N1、N2均增设了亚类NX 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1 1~3枚区域淋巴结转移 N1a 1枚区域淋巴结转移 N1b 2~3枚区域淋巴结转移 N1c 区域淋巴结无转移，但是浆膜下或肠周脂肪出现肿瘤种植结节（tumor deposit，卫星结节）N2 4枚区域淋巴结转移 N2a 4~6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚区域淋巴结转移远处转移(M)：与第6版相比，取消了MX（远处转移无法评估），M1增设了亚类M1a、M1bM0 无远处转移M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于1个器官（肝、肺、卵巢、区域外淋巴结） M1b 多器官转移或腹膜转移分期组（Stage Grouping）：0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1,T2 N0 M0Ⅱ期 T3,T4 N0 M0ⅡA期 T3 N0 M0ⅡB期 T4a N0 M0 ⅡC期 T4b N0 M0Ⅲ期 任何T N1,N2 M0ⅢA期 T1,T2 N1/N1c M0 T1 N2a M0ⅢB期 T3,T4a N1/N1c M0 T2,T3 N2a M0 T1,T2 N2b M0ⅢC期 T4a N2a M0 T3,T4a N2b M0 T4b N1,N2 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1ⅣA期 任何T 任何N M1aⅣB期 任何T 任何N M1b

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