颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因之一。近年来,随着血管内介入治疗技术的不断发展,血管成形和支架置入术成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。但是由于受到技术水平的限制,以往没有专门为颅内动脉设计的支架,临床上多选择冠状动脉支架用于颅内动脉狭窄的治疗,效果差强人意。WingspanTM支架是一种专为颅内动脉设计的支架,现将其使用情况报道如下。1. 对象与方法1.1 一般资料选择2007年1月至2007年3月在南京军区南京总医院神经内科住院的缺血性脑血管病患者3例,符合文献[1]诊断标准,均经数字减影血管造影(DSA)证实颅内动脉狭窄≥50%,且为责任病灶,狭窄率判定参照文献[2]。无对比剂过敏;3个月内无颅内出血或内脏出血;无严重的心、肝、肾等器官疾病等介入治疗禁忌症。3例患者血糖正常,均有高血压病史,服用降压药后血压较稳定(140/90mmHg以下)。见表1表1 病例基本资料病例性别年龄(岁)主要症状动脉狭窄部位及程度所选支架规格1男54左侧肢体麻木无力反复发作右侧颈内动脉眼段85%狭窄球囊:2.5/9mm支架:3.0/9mm2男73头晕伴右上肢麻木反复发作左侧颈内动脉海绵窦段70%狭窄球囊:3.75/9mm支架:4.5/15mm3女66左侧肢体麻木伴头晕反复发作右侧颈内动脉交通段70%狭窄球囊:2.5/9mm支架:3.5/15mm1.2 支架置入过程术前3d给予阿司匹林300mg/d,氯吡格雷75mg/d,术前6h禁食、水。患者在全身麻醉状态下实施手术,由麻醉医师实施麻醉并监护。应用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺,置入6F动脉鞘,给予肝素(60 U/kg)抗凝,行脑血管造影再次确认动脉狭窄部位、程度及性质。造影后将6F导引导管送至颈内动脉颈段远端,在路经图下将0.36mm (0.014 in)导引导丝(300cm)通过病变部位,并使其头端进入颈内动脉末端或大脑中动脉中段,沿导丝将Gateway球囊(Boston公司,美国)送至狭窄处,缓慢充盈球囊预扩,压力在405.3-709.3kPa(4-7 atm) 。所选球囊直径是邻近正常血管直径的80%。撤除球囊后将WingspanTM支架(Boston公司,美国)置入病灶处,准确定位释放。所选支架直径根据狭窄近端和远端正常血管直径而定,并使支架超出狭窄病灶两端各3mm左右。复查血管造影,观察支架展开情况后,撤出导管导丝。1.3 术后处理 术后24h监测患者血压、呼吸、脉氧等生命体征,观察穿刺点渗血情况及足背动脉搏动,根据情况短期使用抗生素预防感染。给予阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d。2 结果2.1 术中情况 手术过程顺利,有2例患者颅内外动脉广泛的斑块形成,血管扭曲严重,WingspanTM支架系统也顺利地通过扭曲的血管。手术过程中患者血压平稳,无异常情况发生。2.2 术后情况支架置入后即刻DSA显示:3例支架展开形态良好,与血管壁贴合紧密。1例右侧颈内动脉交通段和1例左侧颈内动脉海绵窦段狭窄部位基本恢复正常管径;1例右侧颈内动脉眼段狭窄程度减少80%以上(图1、图2)。3例患者未发现穿支血管或小的分支血管闭塞、远端栓塞、血管痉挛、动脉夹层、血管破裂等并发症。术后患者血压、血糖基本稳定,症状基本缓解。2.3 随访情况术后2个月,3例患者均行经颅彩色多普勒(TCD)检查,提示置入支架的血管通畅,未见再狭窄。CBA 图1右侧颈内动脉眼段狭窄患者(病例1)DSA结果 1a术前显示右侧颈内动脉眼段85%狭窄;1b Gateway球囊(2.5/9mm)预扩后造影图像;1c WingspanTM支架(3.5/9mm)置入后造影显示残余狭窄10% ~ 20%(箭头所示)。CBA 图2右侧颈内动脉交通段狭窄患者(病例3)DSA结果 2a右侧颈内动脉交通段70%狭窄;2b Gateway球囊(2.5/9mm)预扩后造影图像;2c WingspanTM支架(3.5/15mm)置入后显示管狭窄部位基本恢复正常管径(箭头所示)。3 讨论 根据人口学调查,约10% ~ 29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的[3-4],尤其在亚洲缺血性卒中患者中,颅内动脉狭窄的发生率几乎是颅外动脉的2倍[5]。在我国颅内动脉狭窄也是缺血性卒中不容忽视的重要病因。自1999年Mori等[6]报道了第1例应用冠状动脉支架治疗椎-基底动脉成功病例以来,血管内支架置入术因其安全、可靠、损伤小、疗效肯定的优点,成为治疗颅内动脉狭窄的重要手段。但由于颅内动脉走行曲折;动脉壁薄,缺乏弹性;周围无软组织包绕、支撑;发出许多穿支动脉供应脑实质深部,使得颅内动脉支架置入术难度和风险增加,对支架材料、工艺的要求严格,长期以来没有专为颅内动脉设计的支架,一直选择冠状动脉球囊扩张式支架(balloon-mounted coronary stents,BMCSs)治疗颅内动脉狭窄。但是这种支架柔顺性仍不能满足临床要求,尤其是对于更为迂曲的前循环血管,其置入的技术难度很大,并且多个大规模临床研究发现应用BMCSs治疗颅内动脉狭窄围手术期并发症发生率高达15% ~ 30%[7-11]。WingspanTM支架是第一种专为颅内动脉设计的自膨式镍钛合金支架,并配有专用的Gateway球囊。这种支架及输送系统材质和工艺上的特性使其较BMCSs更容易通过扭曲的血管到达病变部位。Fiorella等[12]总结了82例WingspanTM支架置入病例,手术实施成功率98.8%,动脉狭窄率由治疗前的(74.6±13.9)%降低到(27.2±16.7)%。Henkes等[13]实施了15例WingspanTM支架置入术全部成功完成,动脉狭窄率由治疗前的平均72%下降到平均38%。本组3例病例均成功实施支架置入术,术后复查脑血管造影狭窄部位基本恢复正常血管直径,残余狭窄最高10%-20%。其中2例患者颅内外动脉广泛的斑块形成,血管壁僵硬,扭曲严重,WingspanTM支架系统也顺利的通过扭曲的血管,成功释放支架。本组病例围手术期未出现血管痉挛、穿支动脉闭塞、动脉夹层等并发症。国外多个研究也得出WingspanTM支架的安全性要优于BMCSs。Fiorella等[12]报道WingspanTM支架置入术围手术期的并发症发生率为6.1%,远远低于BMCSs的并发症发生率(15%~30%)[7-11]。Henkes等[13]的研究中也仅1例(6.67%,1/16例)病例术后出现大脑中动脉远端栓塞,其余术前接受过抗血小板聚集或抗凝治疗的患者术后未出现并发症,也无复发。Tsumoto等[14]通过磁共振弥散加权成像(DWI)技术也证实了这一点,他们发现BMCSs置入术后约70%的患者DWI上出现新的病灶,而接受WingspanTM支架置入的患者仅约34%。但这些研究样本量都偏小,WingspanTM支架围手术期并发症发生率仍需进一步研究。WingspanTM支架围手术期并发症较少的原因主要是其独特的设计和治疗策略。WingspanTM支架及其输送系统优越的柔顺性使得输送过程容易完成,而不需要较大的输送力量及在近端正常血管中放置较硬的导管鞘进行引导,减少了血管的变形和损伤,从而较大程度上避免了医源性血管痉挛、破裂和夹层的形成。支架置入前用小于邻近正常血管直径的球囊进行预扩,即可保证支架的顺利展开,也最大限度的减少了对血管的刺激。另外WingspanTM支架是自膨式支架,临床应用选择稍大于邻近正常动脉直径的支架,使动脉狭窄部位充分扩张,同时持续向外的扩张力量可以防止血管的弹性回缩,以保持管腔的通畅[12]。但是,值得注意的是WingspanTM支架释放后有一定的缩短,所以所选择的支架最好超出病灶两端各3mm左右,以保证支架完全覆盖病灶。但是WingspanTM支架还存在一些问题。例如支架置入前需要球囊预扩,较BMCSs的置入增加了步骤,从而也增加了斑块脱落引起远端栓塞的风险。另外,目前国际上已报道的关于WingspanTM支架的临床资料样本量较小,且随访时间短,尚无再狭窄发生率的临床资料。本文也仅有3例病例的短期观察,对其安全性、中远期疗效(如再狭窄发生率)等一系列问题仍无确切数据,因此迫切需要大样本、多中心的研究进一步观察验证。 参考文献(略)
颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因,在亚洲缺血性卒中患者中约是颅外动脉狭窄的2倍。目前对于颅内动脉狭窄的药物治疗未能达到理想的疗效。随着技术的进步,血管成形和支架置入术因其安全、可靠、损伤小、疗效肯定的优点,成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。颅内动脉狭窄是引起缺血性卒中的一个重要原因,而且较少出现警兆症状,多数患者不出现TIA而直接造成完全性卒中,尤其是位于远端的血管,侧枝循环少而不完全,卒中发生率更高。根据大样本人口学调查,约10%-29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的[1-2]。Marzewski等[3]报道,在平均随访3.9年内,颈内动脉颅内段狭窄病人的脑缺血事件率为27.3%,其中卒中发生率为15.2%,短暂性脑缺血发作(TIA)发生率为12.1%,并且认为颅内动脉狭窄预示了广泛的脑血管和全身系统的动脉粥样硬化病变,有更高的发生卒中甚至死亡的危险性。大量研究证实,颅内动脉狭窄存在种族差异,在亚洲人、黑人和西班牙裔人群中较为多见,其中约占亚洲人缺血性卒中病因构成比的33-51%,甚至更高[4-5]。Wong等[6]对705例香港威尔斯亲王医院连续收治的缺血性卒中病人检查发现,49%有大动脉闭塞,其中37%仅有颅内动脉病变,而仅有颅外动脉病变的为2.3%。Tan等[7]报道了台湾根据TOAST分型的大动脉粥样硬化型卒中病人中,颅内血管病变发生率是颅外血管的2倍。虽然近年来有研究表明,我国颈动脉颅外段粥样硬化性狭窄的发生率较过去有所提高,已逐步接近欧美国家水平,但是颅内动脉狭窄仍是我国缺血性卒中不容忽视的重要病因。因此,积极有效的治疗颅内动脉狭窄,对预防和治疗卒中有着重要的意义。一、颅内动脉狭窄治疗现状目前针对脑动脉粥样硬化性病变的一、二级预防(控制血管危险因素、抗血小板、抗凝及抗高血压治疗等),对于颅内动脉病变的治疗未达到满意的疗效,即使进行上述正规治疗,仍有相当一部分病人再次发生脑缺血事件[1-2]。华法林—阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究(WASID)的结果显示,在严格抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的情况下,基底动脉及椎动脉颅内段狭窄血管供血区的年卒中率分别为10.7%和7.8%[8]。随着颅外动脉狭窄血管内介入治疗不断发展,人们也开始尝试应用介入技术治疗颅内动脉狭窄,但在早期并不顺利。直到近年来球囊导管和支架技术的不断发展,新的导管和支架的柔顺性和压缩能力得到改善,血管内介入技术治疗颅内动脉狭窄病例逐渐增多,引起人们的重视。1980年Kerber等报道了首例颈动脉经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA),同年Sundt等报道了2例基底动脉PTA,均获得成功。但是实际应用中发现PTA并发症多、疗效不确切,人们开始考虑血管内支架置入术。1999年,Mori等报道了第1例椎基底动脉支架植入成功病例。2000年Gomez等首次报道了成功在大脑中动脉植入支架的病例。多年研究表明,颅内血管成形和支架置入术的疗效明显好于单纯PTA,支架可以限制血管回缩和医源性动脉切割的范围,并且可以覆盖破损的内膜,减少单纯PTA技术上的并发症[9-10],血管成形和支架置入术成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。二、适应症目前颅内动脉狭窄介入治疗的研究还处于初步阶段,没有统一、规范、系统的操作指南和适应证。由于颅内动脉的结构和解剖学特点与颅外动脉和冠状动脉明显不同,因此颅内动脉狭窄不能完全参照颅外或冠状动脉的介入治疗方法。在现阶段颅内动脉的介入治疗推荐的适应症为[11]:1、有相应症状患者血管狭窄50%,无相应症状患者血管狭窄80%。经相关检查,如数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、氙-CT、单光子发射体层摄影(single photon emission computed tomography,SPECT)、正电子发射体层摄影(positron emission tomography,PET)、经颅多普勒(transcranial DopplerTCD)和MRI灌注加权成像(perfusion weighted imaging,PWI)等证明狭窄处有明显的血流动力学改变,狭窄远端未建立有效的侧支循环。2、治疗血管的参考直径>2mm。三、技术要点与颅外动脉相比,颅内动脉有其结构形态的特殊性:走行曲折,尤其是严重动脉硬化的血管;动脉壁较薄,缺乏弹性;处于蛛网膜下腔的脑脊液中,周围无软组织包绕、支撑;发出许多穿支动脉供应脑实质深部,大多是终末动脉,侧枝循环不完善。正是颅内动脉这些特点,使得颅内动脉狭窄血管内治疗难度增加,发生并发症的危险性增加,不能一味将颅外动脉血管内介入治疗技术生搬硬套用于颅内动脉。与颅外动脉介入治疗相比,颅内血管成形和支架置入术有以下几个特点:1、麻醉方式:多数学者推荐颅内动脉介入治疗行全身麻醉。因为全麻可以最大限度保证手术的安全性,减少造影的运动伪差,缩短手术时间[12-13]。但是全麻可能造成脑血流量进一步降低,引起大脑缺血,尤其是治疗装置放置在病灶处时。所以对于严重狭窄的病灶,及由于血管过于扭曲可能造成血流阻断时,尤其要引起重视,在保证安全的前提下,缩短血流阻断的时间。2、输送系统的选择:与颅外动脉相比,颅内动脉迂曲明显且分支众多,使颅内大动脉相对固定的漂浮在脑脊液中。一些小的穿支动脉直径只有250um甚至更小,它们深入脑实质深部。这些动脉在DSA下是看不见的,所以输送导管、导丝及支架时,容易导致血管撕脱,发生颅内出血。所以要求输送系统有良好的柔顺性,能够通过迂曲的血管。若血管过度迂曲(尤其是颈内动脉虹吸段),输送系统通过困难,应当慎重,不可勉强进行[14]。3、支架的选择:由于颅内动脉特殊的解剖结构,要求支架释放精确性高;所需的释放压力低(一般不超过8atm);柔顺性能好(能通过迂曲的颅内动脉而到达靶血管),所以一般选择球囊扩张支架。合适的支架直径应等于或稍小于狭窄远端近段的正常血管直径,这样即可以使支架保持足够的张力,维持血管腔的通畅;又可使支架嵌入血管壁,防止支架移位;同时也不至于因为支架直径过大而使动脉内膜剥脱或动脉破裂。3、血管保护装置的应用:因为血管保护装置最小直径一般在4mm左右,大于多数颅内动脉的直径。而且血管保护装置若要起到良好效果,需要紧贴血管壁,甚至略扩张血管壁。即使直径大于4mm的颅内动脉(如颈内动脉颅内段),足够放置血管保护装置,但因为颅内动脉壁薄、周围无支撑组织,释放血管保护装置或进行其它操作移动导管时,容易使血管保护装置移动,致动脉夹层,甚至破裂。所以在颅内动脉支架成形术中,一般不推荐使用血管保护装置。4、残余狭窄的程度:颅内动脉狭窄支架成形术成功标准为复查造影显示残余狭窄≤20%,前向血流良好。介入治疗的目的是减轻血管狭窄程度,增加血流量。而脑血流量与血管管腔半径成指数关系,即较小的管腔改变也能引起较大血流量改变。所以实际操作中不必追求完美的影像学结果,20%或稍高的残余狭窄是可以接受的,否则极易使薄弱的颅内动脉破裂,造成严重的后果。四、并发症近年来,一些回顾性研究表明颅内血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄方面取得良好的疗效[15-16]。研究表明,颅内血管成形和支架置入术在技术上成功率为85.7%-97.6%,失败原因多为血管扭曲,支架不能到位而放弃[17-19]。de Rochemornt等[20]报道了18例颅内支架置入术,术后狭窄率从82%(72%-97%)下降到16%(5%-40%)。可以看出颅内血管成形和支架置入术在减轻血管狭窄程度方面效果理想。但是一个前瞻性多中心研究发现在颅内血管成形和支架置入术后30天和1年内仍有相当高的卒中发生率,分别为6.6%和13.2%[21]。Kim等[17]报道大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和死亡率分别为33.3%和8.3%。从中可以提示颅内血管成形和支架置入术的危险性仍应引起重视。颅内血管成形和支架置入术常见的并发症有以下几种:1、再狭窄:是颅内血管成形和支架置入术值得关注的一个重要问题。在颅外动脉,由于管径较大,即使发生支架内狭窄,一般狭窄率较低,对血流动力学影响较小,可以忽略不计。颅内动脉则不同,即使管径轻微的改变,也会引起血液动力学明显的改变。支架置入过程中或多或少都会损伤血管,引起平滑肌增殖、新生内膜化、内膜过度增生、血管重建,导致再狭窄。其它再狭窄可能机制包括血栓形成、血管回缩等。再狭窄的危险因素包括糖尿病、支架置入血管管径小、术后残余狭窄大于30%。再狭窄发生率各研究报道有所不同,大致与冠状动脉支架置入术后的再狭窄发生率相近[22]。Suh等[23]报道在22个月随访期内,约6%的病人出现症状性再狭窄,约9%颅内动脉支架置入病人出现了无症状的再狭窄。多数再狭窄是无症状性的,这可能与支架置入后血管扩张改善了脑供血有关。此外再狭窄速度缓慢,使机体有足够的时间建立起较好的侧枝循环;同时尽管有内膜过度增生,但重新形成的血管内膜较原有的粥样硬化斑块光滑,所以对血液动力学影响不大,症状不明显。2、穿支动脉闭塞:颅内动脉尤其是大脑中动脉有许多穿支动脉向基底节区和脑干供血,而且这些动脉多为终末动脉,一旦闭塞可能引起严重的脑梗塞。颅内动脉粥样硬化常发生在血管分叉部或紧邻分支血管开口部,所以支架置入后支架本身的网状结构难免会压迫或覆盖穿支动脉开口。但是由于目前采用的球囊扩张支架的网孔都较大,编织支架的网丝较细,所以对于较重要的分支动脉(如豆纹动脉等)影响不大。有研究表明,如果支架网丝覆盖穿支动脉开口50%,穿支动脉会保持通畅[24]。Lopes等[15]回顾性分析了10例病人,对比了支架置入前后造影结果、临床特征,发现支架对一些重要的分支动脉无明显影响。另外,引起穿支动脉闭塞的因素还有“除雪机”效应(snow plowing effect),即动脉粥样硬化斑在支架、球囊切割、挤压、扩张作用下出现移位,进入并阻塞了穿支动脉[25]。3、血管破裂:是颅内血管成形和支架置入术最严重的术中并发症之一。术中血管破裂原因可能有:①支架选择过大;②球扩支架的球囊扩张压力过大、过快;③颅内血管全部位于蛛网膜下腔,周围没有任何支撑组织,且管径小,加之长期动脉粥样硬化致血管本身结构不良,脆性增加,在狭窄段置入支架并扩张释放时有潜在致血管破裂的风险。④操作过程动作粗暴,推进导管导丝动作不当。Suh等[23]曾报道血管内治疗症状性颅内动脉狭窄过程中,因导管刺破血管发生率为3%,表现为蛛网膜下腔出血,病人出现剧烈头痛。4、远端栓塞:颅内动脉介入治疗一般无法使用血管保护装置,增加了远端栓塞的风险。远端栓塞可以发生在手术的各阶段,是术中和术后急性缺血性卒中发生重要原因。远端栓塞可以引起严重的神经功能缺失,也可以无症状,这取决于侧枝循环代偿能力。其他常见的并发症还有血栓形成、血管痉挛、脑过度灌注综合征、支架移位、穿刺部位血肿等,与颅外动脉介入治疗类似。综上所述,颅内动脉狭窄血管成形和支架置入术安全、可靠、损伤小、疗效肯定等优点,逐渐得到人们的认可,成为治疗颅内动脉狭窄的重要方法。但是这项技术仍处于初级阶段,在技术、材料、适应证、围手术期处理、远期预后,以及进一步降低并发症等方面还存在很多需要解决的问题,有赖于大样本多中心随机对照研究的进行,以及神经介入医师技术的进步和经验的积累。参考文献(略)