山东省医学影像学研究所磁共振引导微创诊疗科科室概况:山东省医学影像学研究所磁共振引导微创诊疗科于2000年开始在科室主任李成利教授的带领下于国内率先开展磁共振引导下的微创手术操作,并成功地将磁共振引导微创诊疗技术应用于日常的临床工作中。科室现有高级职称2人,中级职称3人,博士研究生2人,硕士研究生3人。目前已累计完成各种疾病的诊治4000余例,并拥有多项国际先进、国内领先的专有技术,手术部位涉及中枢神经系统、呼吸、泌尿生殖、骨骼肌肉、消化等多个系统及肺、肝、肾、脑、前列腺等诸多器官。开展项目:科室利用磁共振微创诊疗的技术优势,对胰腺癌、肝门胆管癌、腹膜后转移瘤、纵膈肿瘤、中央型肺癌、脑转移瘤、脑脓肿、颈椎病等一些临床治疗困难、效果差、风险大的疾病进行了重点的探索和研究,取得了重大进展,疗效满意。其中磁共振引导氩氦靶向冷冻消融治疗更是能够充分发挥磁共振精确引导、实时监控、温度敏感等优势,已广泛应用于肝、肺、肾、胰腺、颅脑及骨骼软组织等部位的恶性实体肿瘤微创治疗中。(1)肝脏恶性肿瘤:氩氦靶向冷冻消融治疗可以单独应用于无法手术切除或无法耐受手术治疗肝癌、肝转移瘤的微创治疗,也可以与肝动脉化疗栓塞术、放射性粒子植入术等其他微创技术联合应用,根据病灶的不同大小、不同位置、不同数目,灵活选择,以取得最佳的治疗效果。磁共振精确引导、实时监控及温度敏感的优势使其更适合于肝脏顶部、靠近胆囊、肠管等困难位置病灶的消融。(2)胰腺癌:磁共振引导氩氦靶向冷冻消融治疗胰腺癌能够在迅速摧毁肿瘤的同时显著改善患者的腹背部疼痛等症状。对于形态欠规则的肿瘤,可以在冷冻消融术后的残留病灶内联合应用I125放射性粒子植入以进一步提高治疗效果。(3)肾癌、肾上腺恶性肿瘤:磁共振引导氩氦靶向冷冻消融具有创伤小、疗效确切、重复性好等优势,尤其适用于双肾多发小肾癌、手术后复发肾癌、孤立肾肾癌、肾功能等无法行外科手术治疗的肾癌患者。(4)纵隔肿瘤、肺癌:科室应用磁共振导航的优势对纵隔、肺病变进行穿刺活检、冷冻消融及粒子植入等诊疗技术,效果确切。科室在此方面的研究以发表多篇高水平的学术论文,其中两篇文章被SCI收录。(5)脑肿瘤:科室应用磁共振导航与氩氦靶向冷冻系统配合,对脑肿瘤患者进行局部冷冻消融治疗,为无法手术治疗和放化疗不敏感的脑肿瘤患者尤其是胶质瘤患者提供了一种新的治疗选择。科室在磁共振引导脑肿瘤冷冻消融的动物学及临床应用方面的两篇文章已被SCI收录。(6)骨骼、软组织恶性肿瘤:磁共振对骨骼及软组织病变的显示具有其他影像资料无法比拟的优势,冷冻消融具有创伤小、效果好、对骨骼正常支撑结构破坏小、重复性好等优势。(7)肝门部胆管癌:对无法手术切除的肝门部胆管癌患者采用肝内胆管支架置入联合I125放射性粒子植入序贯治疗,即可以缓解病人的黄疸症状,又能够对肿瘤进行积极治疗,延长肝门胆管再次梗阻的时间,减少肝门胆管再次梗阻的几率。(8)腰椎间盘突出症:科室通过对腰椎间盘突出症的突出类型、程度及致病机制的研究,将腰椎间盘突出症分型细化,综合应用髓核切割、臭氧消融、神经根封闭等技术,疗效显著,在严格掌握手术适应证的情况下,有效率在90%以上。(9)颈椎病:科室应用磁共振精确导航,配合髓核切割、臭氧消融等技术,对神经根型及脊髓型颈椎病进行微创治疗,局麻下进行,创伤小、风险小、治疗效果好。学术成果:近年来,科室的实验及临床研究已获得8项省级以上科研基金的赞助,获山东省科技创新成果二等奖一项,获山东省科技进步三等奖一项,已发表相关学术论文40余篇,其中7篇为SCI收录,20余篇为中华医学会系列杂志收录,主编2部、副主编及参编专著12部。科室已有10余人次应邀赴北美放射学大会(RSNA)及欧洲放射学大会报告磁共振引导微创治疗研究的进展,研究成果得到国内外同行的广泛认可和赞誉。领军人才:李成利,山东省医学影像学研究所磁共振微创诊疗科主任,主任医师,教授,山东大学博士研究生导师,泰山医学院硕士研究生导师,山东省医学影像学研究会影像微创诊疗专业委员会主任委员,山东省放射学分会影像微创诊疗学组组长。国际交流:山东省医学影像学研究所磁共振微创诊疗科与美国哈佛大学布里格姆与妇女医院MR介入中心、美国约翰霍普金斯医院磁共振介入中心、美国华盛顿大学磁共振导向实验与临床中心以及芬兰OULU大学医学院磁共振介入中心有很好的工作与科研合作关系,在互动平台上能够进行高端的基础研究与临床应用设备与技术开发。
1.生存的疗效评价指标:1) 总生存期(OS,Overall Survival):是指从随机化(random assignment)开始至因任何原因引起死亡(death)的时间(失访患者为最后一次随访时间;研究结束时仍然存活患者,为随访结束日)。中位总生存(mOS):又称半数生存期,表示恰好有50%的个体尚存活的时间。由于截尾数据的存在,计算不同于普通的中位数,利用生存曲线,令生存率为50%时,推算出生存时间。2)无病生存期(DFS,Disease Free Survival):是指从随机化开始至第一次肿瘤复发/转移或由于任何原因导致受试者死亡的时间(失访患者为最后一次随访时间;研究结束时仍然存活患者,为随访结束日)。通常作为根治术后的主要疗效指标。目前对DFS存在不同定义和解释,不同研究者之间在判断疾病复发或进展时容易产生偏倚。中位DFS:又称半数无病生存期,表示恰好有50%的个体未出现复发/转移的时间。3)无进展生存期(PFS,Progress Free Survival):指从随机分组开始到第一次肿瘤进展或死亡时间。通常作为晚期肿瘤疗效评价的重要指标。目前对PFS存在不同定义和解释,不同研究者之间在判断疾病复发或进展时容易产生偏倚。4)疾病进展时间(TTP,Time To Progress):指从随机分组开始到第一次肿瘤客观进展的时间。与PFS唯一不同在于PFS包括死亡,而TTP不包括死亡。因此PFS更能预测和反应临床收益,与OS一致性更好2. 肿瘤反应的疗效评价指标:1)客观缓解率(ORR,Objective response rate):是指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例(主要针对实体瘤),包含完全缓解(CR,Complete Response)和部分缓解(PR,Partial Response)的病例。客观缓解率是II期试验的主要疗效评价指标,可提供药物具有生物活性的初步证据。但一般不作为III期临床试验的主要疗效指标。2)疾病控制率(DCR,Disease Control Rate):是指肿瘤缩小或稳定且保持一定时间的病人的比例(主要针对实体瘤),包含完全缓解(CR,Complete Response)、部分缓解(PR,Partial Response)和稳定(SD,Stable Disease)的病例。3)缓解持续时间(DOR,Duration of Response):是指肿瘤第一次评估为CR或PR开始到第一次评估为PD(Progressive Disease)或任何原因死亡的时间。4)治疗失败的时间(TTF,Time To Failure):是指从随机化开始至治疗中止/终止的时间,包括任何中止/终止原因,如疾病进展、死亡、由于不良事件退出、受试者拒绝继续进行研究或者使用了新治疗的时间。TTF综合了有效性与毒性的评价,是一个具有综合特性的指标,不推荐作为单独支持药物批准的疗效指标5)疾病控制时间(DDC,duration of disease control):是指肿瘤第一次评估为CR、PR或SD开始到第一次评估为PD(Progressive Disease)或任何原因死亡的时间。
综合介入诊疗技术管理规范为规范综合介入诊疗技术临床应用,保障医疗质量和安全,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术的最低要求。本规范所称的综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称,主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中,非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下,经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术;肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下,经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。综合介入诊疗手术分为四级(见附件)。一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展综合介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。(二)具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目,有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。(三)介入手术室(造影室)。1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰,有单独的更衣洗手区域。2.配备有数字减影功能的血管造影机,配备心电监护。3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜,有专人负责登记保管。(四)有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师,有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。(五)开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应当符合以下要求:1.医疗机构基本条件。具备下列条件之一:(1)三级医院,有独立的医学影像科(介入放射)或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室,开展综合介入诊疗工作5年以上,5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例,其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例,综合介入技术水平在本地区处于领先地位。(2)二级医院,有相对固定的医学影像科或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室,开展综合介入诊疗工作5年以上,5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于1500例,其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于800例,综合介入技术水平在本地区处于领先地位。有综合介入诊疗需求。设区的市以区为单位,区域范围内无获得三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构;县域内需要开展急诊三级以上综合介入诊疗手术时无法及时到达有三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构。由取得三级以上综合介入诊疗手术资质的三级甲等医院派驻取得资质人员进行长期技术帮扶和指导,时间至少1年,1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。(3)拟开展三级以上综合介入诊疗手术的新建或新设相关专业的医疗机构,应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件,并向省级卫生行政部门提出申请,通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。2.有至少2名经过正规培训、具备三级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师,其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。3.具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室(造影室)、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力。(1)介入手术室(造影室)。数字减影血管造影机具有“路图”功能,影像质量和放射防护条件良好;具备医学影像图像管理系统。具备气管插管和全身麻醉条件,能够进行心、肺、脑抢救复苏,具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。(2)重症监护室。设置符合相关规范要求,达到Ⅲ级洁净辅助用房标准,病床不少于6张,每病床净使用面积不少于15平方米;配备多功能监护仪和呼吸机,多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测;能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗;有院内安全转运重症患者的措施和设备;具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士,能够满足三级以上综合血管介入诊疗专业需要。(3)医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查,具备计算机X线断层摄影(CT)或磁共振(MRI),以及医学影像图像传输、存储与管理系统。二、人员基本要求(一)综合介入诊疗医师。1.取得《医师执业证书》,执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。2.有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。3.经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。4.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求:(1)有5年以上综合介入临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。(2)经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。(二)专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。三、技术管理基本要求(一)严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南,根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施,因病施治,合理治疗,严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。(二)综合介入诊疗由本院综合介入医师决定,术者由本院综合介入诊疗医师担任;三级以上综合介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师决定,术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师担任。开展综合介入诊疗技术前应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。(三)实施综合介入诊疗前,应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书。(四)建立健全的综合介入诊疗后的随访制度,并按规定进行随访和记录。(五)在完成每例次三级以上综合介入诊疗手术后10个工作日内,使用卫生部规定的软件,按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门(通知另行下发)。(六)开展综合介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%,死亡率应当低于1%,无与介入诊疗技术相关的医疗事故。开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构每年完成的三级以上综合介入诊疗病例原则上不少于300例。(七)具有三级以上综合介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成三级以上综合介入治疗病例不少于30例。(八)各省级卫生行政部门应当将准予开展三级以上综合介入诊疗的医疗机构和医师名单进行公示。各省级卫生行政部门应当定期组织对已经获得三级以上综合介入手术资质的医疗机构和医师技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师,暂停相关技术临床应用资质并责令整改,整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关手术;整改不合格或者连续2次评估不合格的医疗机构和医师,取消三级以上综合介入诊疗手术资质,并向社会公示。(九)其他管理要求:1.使用经药品监督管理部门审批的综合介入诊疗器材。2.建立综合介入诊疗器材登记制度,保证器材来源可追溯。在综合介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。3.不得违规重复使用一次性综合介入诊疗器材。4.严格执行国家物价、财务政策,按照规定收费。四、培训拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训。(一)培训基地。各省级卫生行政部门指定本辖区一、二级综合介入诊疗手术培训基地,并组织开展一、二级相关综合介入诊疗医师的培训工作。卫生部综合介入诊疗技术培训基地负责三级以上综合介入诊疗手术培训,且具备下列条件:1.三级甲等医院,并经省级卫生行政部门准予开展三级以上综合介入诊疗手术。2.有至少5名具备三级以上综合介入诊疗手术资质的指导医师,其中至少2名为主任医师。3.有与开展三级以上综合介入诊疗手术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。4.每年完成各类综合介入诊疗手术不少于1000例,其中三级以上综合介入诊疗手术不少于500例。能够独立开展的综合介入诊疗手术的类型应当覆盖常见三级以上综合介入诊疗手术全部类型的60%以上。5.相关专业学术水平居国内前列,且在当地有较强的影响力。(二)培训工作的基本要求。1.三级以上综合介入诊疗手术培训应当使用卫生部统一编写的培训大纲和培训教材。2.制定培训计划,保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。3.按照要求在培训期间对接受培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平进行定期测试、评估;在培训结束后,对接受培训医师进行评定,并及时报送相关信息。4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案,并做好考勤记录。5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。(三)综合介入诊疗医师培训要求。1.在上级医师指导下,作为术者完成不少于100例综合介入诊疗手术。参加三级以上综合介入诊疗手术培训的医师应当作为术者完成三级以上综合介入诊疗手术不少于50例,并经考核合格。2.在上级医师指导下,参加对综合介入诊疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、外周血管介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。3.在境外接受综合介入诊疗系统培训6个月以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,可以认定为达到规定的培训要求。五、其他管理要求(一)本规范实施前已经同时具备下列条件的医师,可以不经过培训和考核,开展三级以上综合介入诊疗手术:1.取得《医师执业证书》,执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。2.有良好的职业道德,同行专家评议专业技术水平较高,并获得3名以上本专业主任医师的推荐,其中至少1名为外院医师。3.在医疗机构连续从事三级以上综合介入诊疗临床工作10年以上,已取得副主任医师以上专业技术职务任职资格。4.近5年累计独立完成综合介入诊疗病例不少于500例,其中三级以上综合介入诊疗手术不少于200例,与介入诊疗操作相关严重并发症发生率低于5%,死亡率低于1%。未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。(二)本规范实施前已经同时具备下列条件的医师,可以不经过培训直接参加考核,经考核合格后开展三级以上综合介入诊疗工作:1.取得《医师执业证书》,执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。2.有良好的职业道德,同行专家评议专业技术水平较高,并获得3名以上本专业主任医师的推荐,其中至少1名为外院医师。3.连续从事综合介入诊疗临床工作8年以上、具有主治医师以上专业技术职务任职资格,4.近5年累计独立完成综合介入治疗病例不少于500例。其中三级以上综合介入诊疗手术不少于200例,与介入诊疗操作相关严重并发症发生率低于5%,死亡率低于1%。未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。附件:综合介入诊疗手术分级目录附件综合介入诊疗手术分级目录一级手术一、一般动静脉造影术和其他部位插管造影术二、一般部位的经皮穿刺活检术三、经皮肝穿胆道造影术四、腹腔置管引流术五、中心静脉置管术六、胃十二指肠营养管置入术七、各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术八、经皮瘤内注药术九、经皮一般畸形血管硬化术十、经T型管取石术二级手术一、各部位肿瘤化疗灌注术二、输卵管再通术三、肺大疱及胸膜腔固化术四、经导管选择性动静脉血样采集术五、经皮注射无水酒精治疗肿瘤术六、鼻泪管成形术七、经皮腰椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术八、肝、肾囊肿硬化术九、透视下金属异物取出术三级手术一、经皮经肝食道胃底静脉栓塞术二、经皮穿刺胆汁引流术三、脾动脉栓塞术四、宫外孕介入治疗术五、经皮胃造瘘术六、精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术七、外周动脉/静脉栓塞术八、颈外动脉分支栓塞/化疗术九、经皮椎体成形/椎体后凸成形术(除外上段胸椎和颈椎)十、心血管内异物取出术十一、特殊部位经皮穿刺活检术(纵膈/胰腺等)十二、经皮穿刺肿瘤物理消融术(射频/微波/激光/冷冻)十三、肿瘤栓塞术十四、经皮肾造瘘术四级手术一、颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术二、经皮颈椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术三、气管支气管支架植入术四、上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形术五、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)六、头颈部放射性粒子植入术七、颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术八、胆道支架植入术九、消化道支架植入术十、经皮血管药盒置入术十一、泌尿系支架置入术十二、各部位肿瘤的放射性粒子植入术(头颈部除外)十三、肿瘤相关的血管支架植入术十四、其他准予临床应用的新技术
肺癌基因突变及药物应用:EGFR突变:厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼ALK重排/融合:克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼ROS1重排:克唑替尼BRAF V600E突变:达拉非尼+曲美替尼MET高水平扩增/MET14号外显子跳跃:克唑替尼RET重排:卡博替尼、凡德他尼HER2突变:Ado-trastuzumab emtansineKRAS突变:可能预示EGFR-TKIs治疗缺乏疗效;可能预示肺癌患者较差的预后。
1、Karnofsky(卡氏,KPS,百分法)功能状态评分标准评分 体力状况 100 正常,无症状和体征90 能进行正常活动,有轻微症状和体征80 勉强可进行正常活动,有一些症状或体征70 生活可自理,但不能维持正常生活工作60 生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助50 常需人照料40 生活不能自理,需要特别照顾和帮助30 生活严重不能自理20 病重,需要住院和积极的支持治疗10 重危,临近死亡0 死亡得分越高,健康状况越好,越能忍受治疗给身体带来的副作用,因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低,健康状况越差,若低于60分,许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。2、体力状况(Performance Status)分析标准Zubrod-ECOG-WHO (ZPS,5分法)级 体力状况 0 正常活动1 症轻状,生活自在,能从事轻体力活动2 能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%3 肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理4 病重卧床不起5 死亡行为能力评分,Karnofsky评分一般要求不小于70,PS评分一般要求不大于2才考虑化疗等
胸膜反应是指因诊断或治疗胸部疾病经胸膜穿刺的过程中,胸膜受刺激引起反射性迷走神经功能亢进,导致病人突然出现头晕、出汗、面色苍白、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍、休克等一系列反应。胸膜反应主要出现在穿刺过程中,偶尔也可以出现在胸膜麻醉时或穿刺术后,文献报道的发生率为0.25%-9.7%。发病原因1、心理因素:部分病人对穿刺过程及目的不了解,在进行操作前会产生焦虑、担忧、恐惧等心理。一定程度的焦虑是有益的,可以提高机体的应激能力,但过度的焦虑就是一种病理情感,会较低机体的机能,诱发胸膜反应。极少数病人在局部浸润麻醉时就出现呼吸困难、头晕、出汗等胸膜反应症状,严重者甚至局麻后难以进行穿刺,上述情况多在首次胸部穿刺时发生,再次胸穿者发生几率明显减少。2、生理因素:1)年轻病人(尤其是年轻女性)在穿刺过程中容易出现注意力过分集中于医生操作的情况,从而产生过度的紧张和恐惧情绪。2)在空腹饥饿状态下,病人血糖下降,机体不易耐受各种刺激。3)病人劳累、睡眠不足感到疲倦时,机体处于应激状态,易发生胸膜反应。4)部分病人痛阈较低,对疼痛敏感,麻醉不充分时,胸膜反应的发生几率增高。5)胸部穿刺时,病人部分身体裸露,如果室温较低,寒冷的刺激使病人全身毛细血管收缩,血压下降,且加重病人紧张情绪,易诱发胸膜反应。3、病理因素:晚期肺癌或结核性胸膜炎等病人体质差、消瘦,机体对刺激的敏感度增加,小的刺激也会发生与刺激强度不成比例的夸大反应。失聪、失语病人因沟通困难,病人更易产生焦虑情绪,从而诱发胸膜反应。4、医源因素:术前定位不准确、穿刺器械选择不合适、术者操作不熟练或粗暴操作、胸膜麻醉不充分、多次经胸膜穿刺、病人体位不舒适及胸腔积液抽吸过快过量等因素皆可增加胸膜反应的发生几率。预防及干预1、胸穿前详细询问病人病史,如是否有过手术史及对疼痛的耐受性,见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等情况,必要时术前给阿托品0.5mg肌肉注射,预防胸膜反应。2、操作者及助手应加强与病人术前沟通,通过向病人耐心解释胸部穿刺的目的、过程及术中可能发生的情况,解除病人的心理负担,取得病人信任,使病人心理放松地接受操作,减少胸膜反应的发生。对于失聪、失语等沟通困难的病人,应请家属帮助沟通。3、空腹病人鼓励病人术前进食,尽可能不在病人有饥饿感的状态下操作,防止发生低血糖反应,以便与胸膜反应鉴别。体质虚弱的病人行操作前应给予一定支持治疗。4、操作前应用超声、CT、MR等影像设备精确定位,选择病人相对舒适的体位,遮挡病人视线,并注意室内温度及保暖。术前常规建立静脉通道。5、术中对病人进行关怀及鼓励,使其配合医生顺利完成诊疗。对于术中过度紧张的病人适当应用镇静剂,或与病人交流穿刺无关话题以转移病人过分集中的注意力。6、术者应为病人做好逐层浸润麻醉,尤其是充分麻醉壁层胸膜。穿刺入路设计尽可能不经过叶间裂。穿刺过程中术者应动作轻柔,尽可能做到精准穿刺,以减少穿刺经过胸膜的次数。7、胸腔积液行抽吸引流的病人,要注意抽吸的速度和量,每次不宜超过1000ml,时间建议在1小时以上。8、门诊病人术后建议平卧1-2小时,无明显不适再离开。处理与治疗一旦出现胸膜反应,应立即停止穿刺操作,拔出穿刺针,协助病人仰卧位(仰卧位困难者,可采用患者相对舒适的体位)。注意保暖,应用心电监护监测病人的脉搏、血压并观测病人的神志变化。症状较轻者,经休息及心理疏导多能够自行缓解。对于虚脱、血压降低等严重病人,建立两路静脉通道,补充10%葡萄糖注射液500ml,必要时应用多巴胺等升压药物及皮下注射1:1000的肾上腺素0.3-0.5ml,预防休克。在胸部穿刺的过程中,与胸膜反应发生的相关因素较多。胸膜反应重在预防,针对病人的心理、生理及病理因素进行积极地干预,操作者技术熟练、麻醉充分、方法恰当,对减少胸膜反应的发生具有重要意义。
2017年8月25日-27日,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会、山东省医学影像学研究会主办,山东省医学影像学研究所、山东省立医院、青岛大学附属医院、山东省医师协会肿瘤介入医师分会承办,哈尔滨医科大学附属第四医院、中山大学附属肿瘤医院、上海仁济医院、山东省千佛山医院、山东省医科院附属医院、山东省肿瘤医院等十余家医院协办的“第十三届中国肿瘤微创治疗学术大会暨第四届亚洲冷冻治疗学会大会”在山东省济南市山东大厦胜利召开。同期举办的还有山东省医师协会肿瘤介入医师分会第二届年会、山东生物医学工程学会肿瘤靶向治疗技术专业委员会第五届年会及山东省疼痛研究会肿瘤微创治疗专业委员会第四届年会等6个肿瘤微创治疗相关学会的年会,及肿瘤外科微创治疗新进展、超声介入治疗新技术两个国家级继续教育项目。本次大会以“引领学科发展,创新技术突破,加强国内外学术交流,规范与普及肿瘤微创新技术应用”为宗旨,力求促进我国肿瘤微创与精准治疗的综合学科发展。本次大会的开幕式由大会执行主席、亚洲冷冻学会侯任会长、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员、山东省医师协会肿瘤介入医师分会主任委员、山东省医学影像学研究所李成利教授主持。大会主席、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会主任委员、哈尔滨医科大学附属第四医院院长申宝忠教授,山东省卫计委主任、党组书记袭燕主任,中国工程院院士、山东省抗癌协会理事长、山东省肿瘤医院院长于金明院士,山东省医师协会会长、千佛山医院院长孙洪军教授、山东省医学会副会长刘岩教授、山东省立医院党委书记王一兵教授、山东省医学影像学研究所党委书记、理事长马成顺书记等领导共同出席了开幕式并致辞。大会邀请中国工程院院士于金明教授、哈尔滨医科大学附属第四医院申宝忠教授、中山大学附属肿瘤医院吴沛宏教授、天津肿瘤医院郭志教授、北京大学第一医院邹英华教授、中山大学附属肿瘤医院张福君教授、解放军总医院肖越勇教授、天津肿瘤医院邢文阁教授、中山大学附属第一医院丁学强教授等240余名国内知名专家以及来自美国、奥地利、日本、印度尼西亚及菲律宾等国的知名教授前来讲座和交流,为与会代表全方位解读肿瘤微创诊疗领域的最新进展。大会共设“第四届亚洲冷冻治疗学术大会”、“肿瘤热消融会场”、“肿瘤放射性粒子植入会场”、“肿瘤血管介入会场”、“TACE大赛专场”、“肿瘤微创青年论坛”、“癌痛治疗会场”、“微创外科会场”及“磁共振介入与纳米刀会场”等12个分会场,1200余名来自国内外肿瘤微创治疗领域的参会代表汇聚一堂,国内外30余家厂商展出肿瘤微创诊疗最新设备,实为我国乃至亚洲肿瘤微创学术领域的饕餮盛宴。本次大会得到与会专家教授及参会代表的一致肯定和高度评价,是一届团结、合作、共赢的高规格、高水平学术大会,对当前及今后我国肿瘤微创治疗专业的规范、普及具有里程碑式的意义,必将在促进我国肿瘤微创综合治疗学科的发展史上留下深刻印记。
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法:1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;* II-1级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;* II-2级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;* II-3级证据:自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;* III级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系,可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价:* A级证据:具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则;* B级证据:具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究,或是A级证据的外推得出的结论;* C级证据:病例序列研究或B级证据外推得出的结论;* D级证据:没有关键性评价的专家意见,或是基于基础医学研究得出的证据。总的来说,指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异,但其目的相同:使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
2016 年 2 月,亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会(ACCP)制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险,还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外,对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说,应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。亚洲由于肺结核高发,不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查,应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践,以达到对肺结节的评估的一致性。推荐肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊,避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节,其良恶性的可能性受患者的年龄,吸烟史,结节大小,有无分叶、咯血、钙化,有无肿瘤史,肺结核史和其他肺部良性疾病史,还有 PET 的摄取率等因素的影响(表 1)。半实性结节分为非实性结节(磨玻璃结节)和部分实性结节(有实性成分,但磨玻璃成分≧50%)。表 1 CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征参数恶性结节的特征生长速度倍增时间为20~400天(大多数的实性结节<100天);磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢(>200天);如果增长速度非常快提示是感染或炎症位置肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大(亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低)边缘分叶状与恶性密切相关;凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞不规则厚壁空洞(壁厚> 15 mm)与恶性病变相关大小结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大(> 2 cm的结节为恶性的可能性较大,但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性)钙化结节内钙化为小斑点,靠近边缘时,为恶性病变的可能性大其他血管集束征、支气管充气征半实性结节可以是炎症,或者是各种的外周型腺癌,包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节,特别是纯磨玻璃结节,一般生长缓慢,其恶性程度大小与结节大小相关,但与吸烟史关系不大。下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南要点。1. 不确定性质的结节(图 1)图 1 不确定性质的结节处理流程在胸片上新发现一个性质未明肺结节时,回顾该患者之前做的影像检查。对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节,高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年对于胸片发现性质未明的肺结节患者,行低剂量螺旋 CT(最好是薄层)了解结节的特征,评估其为恶性的可能性(表 1)2. > 8 mm 性质未明的实性结节(图 2)图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程对于> 8 mm 性质未明的实性结节,应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET,良性病变的诊断能力(如肺结核)还有活检(手术或微创)。根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能,使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。有一下情况应该用 CT 进行监测:1)临床上预测其为恶性的概率很低 (< 5%)2)活检阴性,PET 评价病灶非高代谢3)尽管充分了解疾病有进展的风险,患者更愿意这种非侵入性的处理方式需要在 3~6 月,9~12 月,18~24 月进行连续的薄层 CT 的监测,之后,根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。对于> 8 mm,其为恶性的可能性为 5%~60%(中度)的性质未明的实性结节,在手术活检或继续做影像学监测前,可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。对于> 8 mm,其为恶性的可能性> 60%(高)的性质未明的实性结节,功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。对于> 8 mm 性质未明的实性结节,在以下情况下进行非手术活检:1)临床上预测其为恶性病变的可能性为中度(5-60%)2)PET 显示结节高代谢3)非手术活检结果为可疑阳性4)患者已充分了解介入性诊断的程序如果结节为恶性的可能性大,PET 可以进行术前分期,查找之前没有被发现的转移。若患者选择手术活检,推荐行微创手术,临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况。3. 直径﹤8 mm 的实性结节(图 3)图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理策略对于≦8 mm肺癌风险较低的实性结节,行 CT 对结节的大小进行监测:1)≦4 mm 的结节,根据患者的意愿和临床的判断,考虑进行每年的 CT 检查2)﹥4 mm,≦6 mm 的结节,如果大小稳定,根据患者的意愿和临床的判断,考虑行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。3)﹥6 mm,≦8 mm 的结节,如果大小稳定,根据患者的意愿和临床的判断,在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。对于≦8 mm肺癌高风险的实性结节,结节的大小行 CT 进行监测:1)≦4 mm 的结节,12 个月后复查 CT,之后根据患者的意愿和临床的判断,考虑进行每年的 CT 检查2)﹥4 mm,≦6 mm 的结节,6-12 个月, 18-24 个月时行 CT 对其重新评估,若无明显变化,根据患者的意愿和临床的判断,每年复查。3)﹥6 mm,≦8 mm 的结节,在 3 个月,6 个月,12 个月时行 CT 对其重新评估,如果大小稳定,根据患者的意愿和临床的判断,每年复查。4. 非实性(磨玻璃)结节(图 4)图 4 非实性(磨玻璃)和部分实性结节的诊疗流程对于≦5 mm 的非实性(纯磨玻璃)结节,根据患者的意愿和临床的判断,每年行 CT 检查监测。对于﹥5 mm 的非实性(纯磨玻璃)结节,至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估,之后根据患者的意愿和临床的判断,每年行 CT 检查监测。5. 部分实性结节(图 4)≦8 mm 的部分结节,在 3 个月,12 个月,24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估,如果结节稳定,根据患者的意愿和临床的判断,每年复查。若有细菌感染的征象,应经验性地使用抗生素进行排查。﹥8 mm 的部分结节,每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估,若有细菌感染的征象,应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节,可考虑行非手术活检和/或外科手术,在术前可行 PET 对其进行分期。6. 一个或多个结节除一个主要的结节外,还伴有一个或一个以上的其他结节,专家小组建议对每个结节进行单独评估,不排除根治性治疗,酌情考虑病理学确认是否为转移。7. 介入性检查随着许多技术的出现并完善,肺结节的确诊和处理的手段大大增加。可用的收到可以大致分为影像学、细胞学、传统/改进的支气管镜技术还有手术/非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点还有诊断率(表 2)。表 2 目前对肺结节的诊断技术EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针;VNB = 虚拟支气管镜检查当选择非手术活检时,选择哪种方法应考虑以下方面1)结节靠近胸壁或者位置较深,特别是不需要穿过肺裂,周围无肺气肿的情况下,可考虑使用 TTNA 或 TTNB2)结节靠近支气管,可见支气管征,或气胸高危患者可考虑使用支气管镜3)如果条件允许,可使用改良的支气管镜检查,特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的情况。
对于所有SCLC患者,化疗是治疗的基本组成。手术切除的病人推荐辅助化疗。对于局限期SCLC和PS较好(0-2)的病人,推荐化疗同步胸部放疗(1级)。对于广泛期病人,推荐单独化疗,不过也有对某些病人为了缓解症状使用放疗。对于广泛期和脑转移病人,可在全脑放疗之前或之后给予化疗,取决于病人是否有神经病学症状。单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用。依托泊苷和顺铂(EP)方案是最常用的初始联合化疗方案,该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案,基于其在局限期疾病中疗效和不良反应的优势。EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人(1级)。在联合胸部放疗时,EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒性的风险增加。对于同步化放疗的病人不推荐使用骨髓生长因子。在临床实践中,卡铂通常取代顺铂以降低呕吐、神经病变和肾病的风险,但是会造成骨髓抑制的风险增加。临床试验表明顺铂和卡铂方案的疗效相当。有很多联合方案在广泛期SCLC中进行评估,但支持其优于EP方案的证据都很少一致。伊立替康和铂类药物的联合对EP方案提出了最大的挑战。一项日本进行的III期研究表明伊立替康+顺铂带来的中位生存期为12.8个月,而EP方案为9.4个月(p=0.002)。但是,之后美国进行的两个大型III期研究也是比较了伊立替康+顺铂对比EP方案,并未发现缓解率和OS的差异。一项III期试验(n=220)发现伊立替康+卡铂相比于卡铂+口服依托泊苷对于OS有轻微的改善(8.5 vs 7.1个月,p=0.04)。基于这些发现,NCCN指南添加了卡铂+伊立替康方案用于广泛期疾病的治疗。很多策略被评估用以改善广泛期SCLC患者的结局,包括添加第三种药物到标准两药方案中。在两项试验中,添加异环磷酰胺(或者环磷酰胺+一种蒽环类)到EP方案中显示一定程度的生存优势。但是,这些发现都不是很一致,而且添加一种烷化剂,伴或不伴蒽环类,都会显著增加血液学毒性。同样,添加紫杉醇到顺铂或卡铂+依托泊苷中,在II期试验中显示出一定希望,但在III期试验中未发现能改善生存,还会增加毒性。在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微延长缓解期,但是不改善生存,毒性风险还增加。抗血管生成治疗也在SCLC患者中进行了评估。对于局限期SCLC患者,一项II期研究探索了伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗同步放疗,之后贝伐珠单抗维持治疗的疗效,该研究提前终止了,因为气管食管瘘的发生率很高。在广泛期SCLC患者中,两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠单抗的疗效,发现缓解率和生存数据的希望。一项III期研究正在进行,确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC患者的疗效。目前,NCCN指南还不推荐贝伐珠单抗的使用。总而言之,目前试图通过添加更多药物、使用剂量加强化疗方案、维持治疗、换到非交叉耐药化疗方案等来改善长期生存的方法,相比于标准疗法都没有产生明显的优势。详解各种化疗方案初始化疗或者辅助化疗:局限期(最多4-6个周期):顺铂(60mg/m2d1)和依托泊苷(120mg/m2d1,2,3)顺铂(80mg/m2d1)和依托泊苷(100mg/m2d1,2,3)卡铂(AUC 5-6 d1)和依托泊苷(100mg/m2d1,2,3)化疗+放疗期间,推荐顺铂/依托泊苷(1级)同步化疗+放疗时不推荐使用骨髓生长因子(对于GM-CSF是1级)广泛期(最多4-6个周期):顺铂(75mg/m2d1)和依托泊苷(100mg/m2d1,2,3)顺铂(80mg/m2d1)和依托泊苷(80mg/m2d1,2,3)顺铂(25mg/m2d1,2,3)和依托泊苷(100mg/m2d1,2,3)卡铂(AUC 5-6 d1)和依托泊苷(100mg/m2d1,2,3)顺铂(60mg/m2d1)和伊立替康(60mg/m2d1,8,15)顺铂(30mg/m2)和伊立替康(65mg/m2d1,8)卡铂(AUC 5 d1)和伊立替康(50mg/m2d1,8,15)后续化疗:优选临床试验复发<2-3个月,ps0-2:< strong="">紫杉醇多西他赛拓扑替康 PO或者IV伊立替康替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天吉西他滨异环磷酰胺复发>2-3个月到6个月:拓扑替康 PO或者IV(1级)紫杉醇多西他赛伊立替康吉西他滨长春瑞滨口服依托泊苷替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天环磷酰胺/阿霉素/长春新碱(CAV)复发>6个月:原始方案