淋巴结结核多见于青少年儿童,伴有或不伴有肺结核。初期,肿大淋巴结如指头大,只一枚或数枚大小不等,皮色不变,按之坚实,推摸可动,不热不痛。中期肿块增大,皮肤粘连,互相融合成块,推摸不动,渐感疼痛,如皮色渐转暗红,按之微有波动感者,即内脓已成。后期,肿块破溃,脓水清稀,夹有干酪性坏死,疮口呈潜行(空壳),四周紫暗,本病往往此愈彼溃,可形成窦道或瘘管。淋巴结核并不可怕,只要早期、规律、适量、全程、联合的运用抗结核药物,加以手术清除病灶,治愈率高达98%。
脊柱结核是肺外结核中比较常见的一种疾病,主要是由结核杆菌侵犯椎体导致椎体破坏,形成椎旁脓肿,严重者可出现瘫痪。临床表现主要有疼痛,乏力,局部包块,伴有或不伴有低热,盗汗,部分患者还有咳嗽,咳痰等其他症状。影像学的表现是椎体破坏,椎间隙狭窄,椎旁寒性脓肿,部分会压迫椎管,那么针对脊柱结核的手术治疗的主要目的是:彻底清除病灶,重建椎体稳定性,防止脊柱畸形;手术需清除椎旁脓肿,死骨,坏死椎间盘,手术方式取决于手术部位及目的。前路手术无疑是首选,前路手术可充分显露椎旁脓肿,从侧前方显露椎体,椎间盘,所需清除病灶皆可在直视下完成,同时可根据骨质破坏的特点,对破坏椎体进行修复重建,手术入路包括颈椎前路,胸椎经胸入路,胸腹联合入路,腰椎前路等;后路手术则是通过正后方或侧后方切开逐步显露前方病灶,再清除病灶,后路手术其手术入路上重要血管神经较少,手术创伤较小,但手术视野较小,不能充分显露病损椎体,对于无法耐受前路手术的患者可考虑选择,总之不论前路还是后路,都需要根据病情需要方可施行。
脊柱结核是肺外结核中比较常见的一种疾病,由结核杆菌侵犯椎体导致椎体破坏,形成椎旁脓肿,严重者可出现瘫痪。临床表现主要有疼痛,乏力,局部包块,伴有或不伴有低热,盗汗,部分患者还有咳嗽,咳痰等其他症状。影像学的表现是椎体破坏,椎间隙狭窄,椎旁寒性脓肿,部分会压迫椎管。20世纪中期以前,对于脊柱结核患者主要以药物治疗为主,辅以制动休息,手术主要是针对有脓肿的患者施行脓肿引流术;1954年香港医生Hodgson和stock首次报道对脊柱结核患者施行前路根治性病灶清除术和自体骨植骨融合术,亦称香港术式,该术式是在经前路病灶清除的基础上使用自体骨进行椎间植骨融合,结合术后使用外固定,以减少后凸畸形的发生,20世纪60年代我国骨科前辈方先之教授开展此类手术,并在国内广泛开展提高了脊柱结核的治愈率;20世纪末,随着新材料及新技术在脊柱手术中的广泛运用,脊柱结核病灶清除椎间植骨加内固定术在临床逐步开展起来,这类手术可有效恢复脊柱稳定性,防止脊柱后凸畸形,促进植骨融合上有着极大的优势,成为目前治疗脊柱结核的主要手术方式;而随着微创技术在临床上的运用,脊柱结核微创手术也逐步在临床上有所开展,但这类手术并非适用于所有患者,故存在一定局限。脊柱结核手术发展史实际上是脊柱手术发展史的一个缩影,随着科技的发展脊柱结核手术治疗会日趋完善,为广大患者带来更大福音。
【摘要】目的:观察一期病灶清除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法:回顾性分析2002年6月~2008年6月期间,应用一期病灶清除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核并随访43例,随访3.6+1.5年,观察患者症状及截瘫改善情况、后凸畸形矫正情况及植骨融合情况。结果:所有患者症状均明显改善,8例合并截瘫的患者中,5例完全恢复正常.3例ASIA分级改善l~3级;植骨均在术后6个月~2年融合,治愈率58.08%,好转率18.58%。后凸Cobb角平均矫正25.7°。结论:一期病灶清除植骨融合内固定术可有效地治疗胸腰椎结核,并能够同时矫正胸腰椎后凸畸形, 患者可早期下床活动,临床疗效满意。【关键词】胸腰椎结核;手术;植骨;内固定【Abstract】Objective:To evaluate the clinical result about debridement and fusion with internal fixation to treat of thoraco—lumbar spinal tuberculosis.Method:43 cases suffered from thoraco-lumbar spinal tuberculosis between June 2002 and September 2008 managed by one—stage transpedicular screw system internal fixation and anterior debridement and autograft fusion were reviewed retrospectively.All cases were involved in alongitudinal study with a mean follow-up of 3.6(1.5-6)years.Result:All patients showed evidence of successful autograft fusion in 6 months to no more than 2 years.Among 8 cases with Pott’S paraplegia,5 recovered completely,3 recovered partly with 1-3 grades of improvement according to ASIA score system.Total ratio of recovery was 58.08%.The average immediate postoperative correction angle was 25.7°.Conclusion:One-stage transpedicular screw fixationand debridement and bone fusion the of the in thoraco-lumbar spinal tuberculosis,which canprovide successful interbody fusion and guarrentee excellent clinical outcome.【Key words】Thoraco—lumbar spinal tuberculosis;Operation;Bone graft;Internal fixation近十多年来.脊柱结核发病率呈上升趋势,且耐药菌株高达27.8%[1] ,临床以胸腰椎结核最为多见。过去经简单病灶清除手术加术后抗结核化疗就能够治愈的病例,现在临床往往需要彻底的病灶清除才能够治愈,迫使手术范围越来越大。上世纪70年代,一些学者开始行病灶清除加椎间植骨治疗胸腰椎结核,以缩短病灶骨性融合时间,减少后凸畸形发生。但远期随访发现,植骨块移动、吸收、折断,后凸畸形发生率高[2,3],原因在于植骨部位不稳定而造成植骨不融合、畸形复发,使远期效果下降。为了减少结核复发,预防和矫正后凸畸形,不少学者将内固定用于治疗胸腰椎结核,显示出明确的优越性[4]。为进一步观察病灶清除植骨融合内固定术的临床疗效,作者对2002年6月~2008年9月手术治疗胸腰椎结核的43例患者总结报告如下。1 临床资料1.1一般资料本组男28例,女15例;年龄27~64岁,平均39.6岁。病程3个月~5.7年,平均10.6个月。病灶累及l~2个椎体39例,≥3个椎体4例。胸椎结核(T5~T10)6例.胸腰段结核(T1 1~L2)37例。术前神经功能ASIA分级:A级2例,B级3例.C级5例,D级11例,E级22例。术前均行X线及CT检查,16例行MRI检查。X线和/或CT和/或MRI发现28例都存在不同程度的椎旁脓肿,椎体有不同程度的破坏,有死骨形成,累及椎管12例。1.2术前治疗应用四联(异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺/乙胺丁醇)抗痨治疗>2周,患者全身中毒症状明显改善,食欲明显好转,血沉每小时小于40mm或持续下降,血红蛋白大于100G/L,即可行手术治疗。1.3观察指标按 Moon[5]植骨成功的观察标准结合胸腰椎结核的治愈标准[6]: 矫正度无丢失, 移植骨无吸收, 无植骨床吸收, 出现明显的骨的重新塑形, 在骨床与移植骨间出现骨小梁的重新排列, 移植骨肥大。术后半年结核症状无复发( 疼痛、结核中毒症状);血沉及肝功在正常范围;恢复正常活动和轻工作6个月~3年等综合评价。1.4手术方法胸10椎以上采用后外侧切除肋骨小头入路或开胸,胸腰段采用经胸或胸腹联合入路。充分显露病椎及相邻椎体,吸除脓液,去除干酪样物质,彻底清除坏死的椎间盘、死骨、结核肉芽组织,刮除硬化骨。29例采用一次前路手术,以环钻去除相邻病椎体间组织,到达椎体后缘骨质,彻底清除病灶后冲洗,椎体间开槽,放置链霉素2.0g,撑开,植骨,加压, 固定(18例病椎固定,11例跨病椎固定),恢复椎体高度,矫正畸形。其中14例有神经症状合并椎管内结核肉芽肿或骨赘压迫硬膜者,减压直到解除硬膜压迫。固定材料CD2例,Z-plate21例,Ventrofix3例,TSRH3例.。14例采用前路病灶清除、植骨后同期后路椎弓根钉矫形内固定,特别是合并胸腰椎侧凸畸形者。胸椎采用肋骨植骨,胸腰段椎采用髂骨植骨。开胸者术后常规安放胸腔闭式引流。固定材料为CD5例,TSRH单棒9例。病灶内置链霉素2.0g,放置引流后关闭切口。1.5术后处理术后2~3d拔除引流管。无截瘫者术后卧床l~2周后配带支具下床活动。合并截瘫者,根据截瘫恢复情况早期活动。术后继续用异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺抗痨治疗,吡嗪酰胺应用3个月后停药,链霉素应用2~3个月总量达90g后,改用乙胺丁醇。持续1~1.5年。毒副反应及时处理。根据药物毒性反应调整营养药物,术后10~14 d拆线。对于晚发瘫轻者术后2周佩带支具逐渐下地行走,佩带支具3个月。术后1、2、3、6个月及1年拍片, 此后每年拍片1次。2结果手术时间190~370min,平均260min。出血量700ml一2600ml,平均1400ml。术中未出现严重并发症。术后患者均常规行x线摄片复查.所有患者均见病椎高度恢复,脊柱序列恢复正常。3例术后伤口不愈,形成窦道,经抗痨加局部换药3~8个月后治愈。2例出现神经根性刺激,予神经营养药治疗,1例出现少量气胸,未予特殊处理,10~19d后症状缓解。术后6~12个月,椎板间、椎体间植骨块轮廓不清,可见大量新生骨痂,病灶骨缺损缩短,自上下椎体的骨痂向缺损处长入;随访1.5~6年,平均3.6年.复查x线片显示椎板间植骨块轮廓消失,沿椎板植骨处形成一长条状致密新生骨。边缘整齐,和椎板相连;病灶清除后形成的椎体间缺损处植骨块及其周围有骨痂形成。术前合并截瘫的8例患者5例完全恢复正常,3例改善1~3级。植骨均在术后6个月~2年融合,治愈率58.08%,好转率18.58%。后凸Cobb角平均矫正25.7°。3讨论3.1 手术治疗胸腰椎结核的必要性脊柱结核常导致椎体的塌陷而破坏脊柱前柱的稳定性,形成椎前或椎旁脓肿,从而导致脊髓受压和脊柱后凸畸形等严重并发症。保守治疗不能很好地缓解脊髓受压引起的神经功能障碍及控制脊柱畸形的发展,手术治疗则可不同程度地达到这一目的。治疗脊柱结核的传统术式是病灶清除术,累及椎管者应同时行椎管减压术。其目的是清除病灶及椎管内不可逆病变,改善血运,保障抗痨药物的渗透,促进病灶愈合,解除脊髓压迫。其不足之处在于病灶清除后椎体问残留较大的缺损,致脊柱前中柱不稳,形成后凸畸形造成对脊髓的压迫和椎管狭窄,引起神经损伤[7]。随着药物治疗脊柱结核的研究不断进步,合理、科学的抗痨治疗可以消灭致病菌,治愈结核。单纯应用异烟肼和利福平联合化疗其治愈率并不比手术差,清除病灶,促进结核愈合已不再是手术治疗的主要目的,手术治疗的主要目的是解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性、矫正畸形和阻止畸形的进一步发展。因此,对胸腰椎椎体结核选择手术内固定是必须和恰当的。因胸腰椎椎体结核的病灶及压迫均在椎管前方.前路手术可彻底清除病灶,直接去除致压物.充分解除脊髓压迫,有利于脊髓、神经功能的恢复,即使晚期的减压手术亦常有效,可以改善膀胱功能[8,9]。从力学度分析。前路内固定主要起支持带作用,后路内固定主要起张力带作用。3.2手术时机及适应证选择及手术禁忌证截瘫伴重度后凸畸形患者如情况许可应尽早手术减压和矫形。在结核杆菌感染的初期,病灶周围组织充血水肿,大量渗出.结核杆菌增殖活跃,此时手术出血多并易造成病变扩散。提示充分的术前准备是保证手术疗效的重要因素。笔者选择的手术时机是:术前3~4联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺/乙胺丁醇)抗痨治疗>2周后。结核中毒症状减轻,血红蛋白>100g/L,血沉<40mm/h,但合并完全截瘫或脓肿即将破溃者需尽早手术.也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状,避免脓肿破溃造成混合感染.至病变稳定后再手术。胸腰椎结核手术适应证[10]:脊髓马尾受损、椎管内硬膜外肉芽肿、多椎体破坏或缺失、化疗效果差、针吸无法确诊者、经久不愈的窦道、有明显死骨死腔等,同时应参考胸腰椎畸形及稳定情况、病人免疫力、细菌的耐药性、医院的条件和技术等。我们通过手术治疗胸腰椎结核的临床分析,只要未合并普通细菌混合感染,就可行一期病灶清除植骨融合内固定术,有条件单位术后应按药敏实验给予化疗,一般术后只要采用规律、全程、足量、联合、督导化疗,提高免疫支持,改善生活环境等综合治疗,胸腰椎结核就可以治愈。参考文献【1】 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