华法林是一种抗凝血的药物。它通过抑制肝细胞中凝血因子的合成,对抗有凝血功能的维生素K的作用,降低凝血酶诱导的血小板聚集反应,从而起到抗凝作用。华法林口服吸收完全,起效和作用时间可以预测,已在临床上作为主要的口服抗凝药物。但是,如何正确使用华法林,主要有以下几个方面的问题。一、什么情况下需要使用华法林?1、心脏瓣膜置换术后 心脏瓣膜发生病变的患者在手术换瓣后,尤其换的是机械瓣时,应永久口服抗凝药物治疗。生物瓣发生血栓栓塞的可能性明显小于机械瓣,一般术后抗凝3个月即可。2、房颤 房颤是心房纤颤的简称,房颤患者心房内易形成血栓并极易脱落游走,常可导致腿、脑、内脏血管阻塞,发生小腿或肠管坏死。此类患者应长期服用华法林。3、肺血栓栓塞症 深静脉血栓和肺动脉栓塞统称肺血栓栓塞症,是一种疾病的两个阶段。发生深静脉血栓后,如不积极治疗,极易发生肺动脉栓塞,严重者可威胁生命。因此,对曾有血栓栓塞病的患者及有术后血栓并发症的危险者,可作预防性用药。4、心肌梗死 溶栓患者心肌梗死患者溶栓后需要长期抗凝,保持血管通畅。5、中风高危患者需口服预防中风等血栓栓塞性疾病。二、出血,无法避免吗?1、预防出血第一招:监测INR华法林可以防止血栓形成,但过度抑制凝血因子合成,又会导致出血性疾病。因此,如果把抗凝血药物控制在一个合理的剂量,就能达到既可以预防血管内的血栓形成,又不会发生自发性出血的效果。要做到这一点,就需要进行准确的监测,这是目前防止因过量服用华法林导致出血,最有效的办法。INR即国际标准化比值, 是标准化了的凝血酶原时间。临床发现,是否有抗凝效果,是否会出血,都可以通过INR值的大小来判断。如果INR值太高,会导致出血;INR太低,则抗凝效果不好,只有当INR保持在2~2.5之间,才可以既充分发挥华法林的作用,又不会引起出血。随着服用华法林时间的延长,即使剂量不增加,INR的值也会有所变化。通过监测INR的值是否在2~2.5之间,就可以调整华法林的用量,如果高于这个值,就减少华法林的量;如果低于这个值,就增加华法林的量。目前有些医院以固定小剂量不监测INR的方法使用华法林,这种方法不应该提倡,而且有实验表明,这种方法不仅不安全,而且效果不好。2、预防出血第二招:避免与某些药合用主要是避免同时应用与华法林合用后可增强抗凝作用、引起出血倾向的药物,包括化学性药物和中药。化学性药物有:(1)抗生素或抗菌药品:氯霉素,大剂量青霉素,第2、3代头孢菌素类抗生素,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素,环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和诺氟沙星等。(2)喹诺酮类抗菌药,磺胺类药品,甲硝唑,某些氨基糖苷类抗生素如庆大霉素。(3)降压药:二氮嗪。(4)口服降糖药:甲磺丁脲、苯乙双胍。(5)抗酸药:西咪替丁、甲氰咪呱。(6)抗组胺药:苯海拉明。(7)催眠药:水合氯醛。(8)抗忧郁药:丙米嗪。(9)前列腺素合成酶抑制剂:消炎痛、甲灭酸、氯灭酸。(10)解热镇痛药:对乙酰氨基酚、扑热息痛、退热净、醋氨酚、泰诺林、百服咛、必理通。非甾体解热镇痛药:水杨酸盐、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羟布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。(11)维生素制剂:维生素E。(12)预防心绞痛药:苯碘达隆。(13)抗痛风药:丙磺舒、磺吡酮、别嘌呤醇。(14)利尿药:依他尼酸。(15)抗心律失常药:奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。(16)抗疟药:奎宁。(17)抗精神药:氯丙嗪。(18)抗凝血药:肝素。(19)抗甲状腺素药:丙硫氧嘧啶。中药和中成药有:相对于报导较多的化学药品,有关中药与华法林相互作用的报导和认识比较缺乏,这方面的研究成为热点,目前国内外都有学者在研究,已形成的比较明确的信息有:(1)丹参 丹参可以降低血小板聚集功能。动物实验表明,丹参制剂与华法林合用,可减少华法林的清除,增加国际标准化比值(INR),因此,二者不宜合用。(2)银杏叶、大蒜 银杏叶、大蒜有抗凝活性,可抑制血小板聚集,增加出血量,延长出血时间,故禁止与华法林等抗凝药或抗血小板药同用,以免出现出血反应。(3)人参 人参有抗凝活性,可抑制血小板聚集,并在体内改变华法林浓度,所以服用含人参的中药时,抗凝药华法林要适当减量。 (4)没药 没药可抑制血小板聚集,服用华法林时应避免使用。(5)钩藤、生姜、甘草 可抑制血小板活性,服用华法林时应避免使用含这些中药的制剂。(6)猫爪草 因猫爪草会引起紫斑,不可与华法林同服。(7)绿茶 绿茶有抗凝活性,可抑制血小板聚集及血栓素形成,服用华法林时应少喝绿茶。(8)金丝桃 金丝桃也可降低华法林的作用。(9)含有乙醇的中成药 含有乙醇的中成药如风湿骨痛药、国公酒等,不宜与华法林同用。乙醇是肝药酶诱导剂,会降低华法林的药效。由于中药成分比较复杂,在目前缺乏明确资料的情况下,建议医师不要给需要服用华法林的患者合用活血化淤类中药。如果必须合用,应建议患者严密监测INR值,及时调整华法林的用量。另外,医生在诊治时,必须问清患者是否长期服用华法林或其他药品,以便避开容易发生相互作用的药物。三、如何检测INR?一般来说,使用前监测1次;服用第3天监测1次;服药第7天监测1次;然后改为每周监测1次,直到第4周;1个月后,改为每月检查1次INR,坚持5个月。中国人华法林的初始剂量建议为2.5~3.0毫克,每日1次,目标INR依病情而定,一般为2.0~3.0,大于75岁的老年人和出血的高危患者,目标INR可以调低至1.6~2.5。在口服华法林前应常规监测INR,根据INR值和华法林剂量调整情况确定下次观察INR的时间。最后将华法林稳定在某一个量。
先天性心脏病,简称“先心病”,是胎儿期间发育异常所导致的心血管系统畸形。发病率约为千分之六至九。先心病患儿常常发育较同龄儿差些,身体虚弱,易患感冒或肺炎。 正常心脏是一个肌肉泵,可以将含氧多的血液自左心室泵入主动脉再至全身,满足身体生长发育的需求。同时将已经消耗了氧和营养物质而含了组织代谢后产物的静脉血进入右房,右室,然后泵入肺动脉及肺,在那里血液获得氧气,再经过肺静脉、左心房回到左心室。 心脏及大血管的主要结构是右心房、右心室、肺动脉、左心房、右心室、主动脉,心房与心室之间的房室瓣,右侧称三尖瓣,左侧称二尖瓣。主动脉与左心室之间,肺动脉与右室之间的瓣均为三个瓣叶,称半月瓣,或称主动脉瓣,肺动脉瓣。左右心房之间有薄的肌性隔,左右心室之间有厚的肌性隔,分别称房间隔及室间隔。 临床上常根据有无紫绀分为紫绀型和非紫绀型两种。肺血管正常的先心病包括无其它畸形的单纯右位心,右侧主动脉弓,迷走锁骨下动脉及主动脉缩窄等。肺少血常见于肺动脉狭窄及法乐氏四联症。肺充血则见于左到右分流的先心病,其中常见为房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭等。常见的先天性心脏病房间隔缺损 分原发孔和继发孔,以后者多见。在通常情况下左心房压力高于右心房,因此房缺是左向右的分流,使右房、右室和肺动脉血流量增加,致肺充血、右房、室增大。一般肺动脉压力正常或轻度升高。显著的肺动脉高压多发生在成年,并可导致双向或右向左的分流。临床上为晚发性紫绀。室间隔缺损: 室缺分为膜部和肌部缺损,以膜部缺损多见,如缺损小分流量少,心肺改变不大或仅有左室轻度增大,应结合临床体征确诊。缺损大,有中~大量左向右分流,可引起左、右心室增大,左房轻度增大,肺充血,主动脉结正常缩小。由于大量分流肺循环阻力升高,右心室负荷加重,引起肺循环高压时则出现双向或右向左分流,临床出现晚发性紫绀。动脉导管未闭 未闭动脉导管构成主动脉与肺动脉间的异常通道,由于主动脉压力高于肺动脉,血液连续地从主动脉经未闭的动脉导管分流至肺动脉。使体循环血流量减低,而肺循环及流至左心的血流量增加,引起肺动脉扩张,肺充血及左房、左室、右室增大,主动脉结增宽。当肺动脉高压时,右室增大更显著。引发胎儿心脏发育异常的原因:(1)胎儿发育环境的因素以子宫内病毒感染最为重要,其中又以风疹病毒感染最为突出,其次为柯萨奇病毒感染。母亲如在妊娠初三个月内患风疹,则所产婴儿的先心病患病率较高,已为大家所公认;其中以动脉导管未闭和肺动脉口狭窄为多。其他如羊膜的病变 、胎儿受压、妊娠早期先兆流产,母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙、放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用等,都有使胎儿发生先心病的可能。(2)早产早产儿患心室间隔缺损和动脉导管未闭者较多,前者与心室间隔在出生前无足够时间完成发育有关,后者与早产儿的血管收缩反应在出生后还不够强有关。出生时体重在 2500g 以下者尤易患先心病。(3)高原环境高原地区动脉导管未闭和心房间隔缺损较多。我国青海高原本病患病率远较平原地区高。高原氧分压低是主要因素。(4)遗传因素在一个家庭中,兄弟姊妹同时或父母子女同时患先心病,以及不少染色体异常的遗传病同时有心脏血管畸形的事例,说明本病有遗传因素存在。遗传学的研究认为,多数的先心病是多个基因与环境因素相互作用所形成。(5)其它因素,高龄的母亲 (35 岁以上 ) 产患先心病婴儿的危险性较大。有些先心病有显著的男女性别间发病差异。患先心病的危险因素:(1)有先天性心脏病家族遗传史。兄弟姐妹同时患先心病、父母与子女同时患先心病的情况颇不少见了,而且其疾病性质甚为近似。若母亲所生的第一胎患有先心病,第二胎患病的可能性为 2%左右;若连续两胎皆为先心病者,再生的先心病儿可能增至 10%。若母亲患有先心病,第二代患先病的危险性为10%。(2)孕妇患有糖尿病而未经治疗和控制病情者,可致胎儿先天性心脏病的危险性为 2%,如果妊娠早期病情控制稳定,则危险性下降。(3)孕妇在妊娠早期接触致畸药物,如锂、苯妥英钠或类固醇等,都可导致胎儿先心病的患病率达到2%。(4)妊娠早期受到放射性物质如X射线、同位素等过量照射。(5)病毒感染。妇女在怀孕最初3个月,特别是怀孕3周-8周,如遭到病毒感染,胎儿易发生心脏血管畸形。其中风疹病毒是引起胎儿先心病的主要罪魁祸首。此外,流感、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、疱疹病毒等也往往是小儿先心病的“作案者”。(6)亲婚配。近亲婚配是使胎儿致畸而发生先心病的高危因素。(7)不良嗜好。孕妇嗜好“吞云吐雾”或丈夫吸烟、妻子“被动吸烟”可使胎儿畸形或小儿先心病发生。婴儿先心病发病率,吸烟母亲所生婴儿是不吸烟母亲的二倍。夫妻“酒后同房受孕”,会使胎儿染色体发生异常,生下患酒精中毒症的婴儿,大多数伴有心脏血管异常。先心病的症状: 先天性心脏病是小儿最常见的心血管疾病,一般都在3岁前即可确诊。先天性心脏病主要是由于在胎儿发育的早期,一般是胚胎的前3个月,由于某些原因使胎儿心血管发育停顿或发育异常所致。比较公认的原因为孕妇患风疹、流感等病毒感染;孕妇服用激素或其他损害胎儿的药物;孕妇的腹部或盆腔受到X 线、超声波、放射性核素等的照射;或者孕妇严重营养缺乏、缺氧。有些患儿除有先天性心脏病外,还伴有全身多发畸形,这往往提示患儿因生殖细胞遗传缺陷而发生先天性心脏病。轻型的先天性心脏病可无特殊症状,生长发育正常,仅在体格检查时在左胸部发现粗糙响亮的杂音。重型先天性心脏患儿,早在新生儿期或婴儿期即出现明显症状。主要表现有:(1)紫绀在患儿鼻尖、口唇、指甲、眼结膜等处见皮肤粘膜青紫色。在紫绀出现的同时,患儿生长发育迟缓,智力低下,当吃奶或哭闹后可发生呼吸困难,严重者有神志丧失、抽搐。会走路的孩子,常常因有脑缺氧感觉,而自动向下蹲踞。(2)心力衰竭的症状表现为呼吸困难、短促,患儿不能平卧,咳嗽,心动过速,两肺布满小水泡,肝脏肿大,面色苍白,下肢浮肿等。一旦发现以上症状,必须立即送医院抢救。
现在瓣膜置换术中常用的瓣膜一般有两种:机械瓣膜与生物瓣膜。 机械瓣膜是由织物缝合缘+金属瓣环+热解碳瓣叶。这种瓣叶的特点是非常耐磨(耐血液冲刷),因此,瓣膜本身的使用寿命长,缺点是需要 终生服用抗凝药物,而服用抗凝药的剂量是个体化的(就是说每个人服用的药量是不同,需要定期化验血液的凝血指标来确定),相对来说比较繁琐一些。抗凝药的价钱不高,国产药物每日的价钱不到0.5元。 目前常用的生物瓣膜是由织物缝合缘+织物包裹的瓣架+异种生物组织制作的瓣叶(猪的心脏瓣膜或用牛心包制作的瓣叶)。这种瓣膜的特点是不需要抗凝, 缺点是存在瓣膜衰败的可能,尤其是在相对年轻的患者中。根据国外的经验, 如果在65岁以上的患者使用,效果良好,15年后,约90%的瓣膜功能良好。因此,目前临床工作中,一般将生物瓣膜使用再六十至六十五岁的患者中。对于特殊病例,比如需要生育的妇女(国外一般是生育多胎!)、或不适合抗凝(从事对抗性体育活动者)的患者,也可以使用! 近来,临床工作中遇到这样一些患者,就是患有心房纤颤同时合并瓣膜疾病,如何处理,是个难题。因为在置换生物瓣膜即使同时做了房颤手术(外科射频消融),术后仍有心房纤颤复发的可能或者术后新发房颤。因此对于这类患者,如何抗凝?有患者提出疑问。我们也正在观察在这类患者中使用低强度抗凝的结果。
心脏瓣膜置换术是指一些病人的心脏瓣膜出现病变,一般是狭窄或是闭合不全,并由此产生了一系列症状,就需要用外科手术方法,将这些病变的瓣膜切除,用人造的瓣膜来代替,从而恢复正常的心脏功能。心脏瓣膜是一种装置,类似单向阀门的功能,为了保证血液的单方向流动,一旦狭窄,可造成血流不畅,而出现闭合不严,可产生血液倒流。这两种结果均可以造成心脏增大,进而出现心脏功能的损害。目前的治疗方法,还是以外科手术为主,内科治疗仅能暂时缓解症状。人工瓣膜分为两大类 机械瓣膜和生物瓣膜. (待续)