昆明医科大学第一附属医院胃肠...科普号

化疗包括术前的新辅助化疗和术后的辅助化疗，经常有患者耐受不了而自行放弃的情况，给一部分人带来了严重后果。那么究竟应该怎么办才好呢？ 简而言之，就是及时和医生沟通，寻求减轻副反应的方法、更换治疗方案或给药方式、降低剂量等等。如果实在是需要停药，应该怎么调整复查和随访周期。切勿自作主张。

直肠癌的出现由排便异常开始，给患者的正常工作和生活带来了很多不便，极大地降低了患者的生活质量，使患者痛苦不堪。放疗是直肠癌治疗中经常使用的一种方法，能有效帮助患者缓解病痛，但也会给患者带来生活上的不适，因此饮食对患者的康复十分重要，那么直肠癌患者放疗期间的饮食应该注意些什么呢? 1、患者要特别注意自己的饮食情况，多吃一些营养丰富，清软滋润，容易下咽的食物，如甘蔗汁，牛奶等比较好。同时，吃猕猴桃、芦笋、桂圆等对减少副作用有帮助，还有像鹅血、黑木耳、鹌鹑、薏米、泥螺、绿豆、金针菜、苹果、丝瓜、龟、甲鱼，这些对患者身体恢复都是有帮助的。 2、指导病人进食高热量、高蛋白、富含维生素、无刺激性的食物,以加强营养，增强体质，确保放疗顺利进行。 3、放射治疗中会出现尿频、尿急、尿痛等记性膀胱炎症状，应及时告知主管医生，多饮水有利于膀胱炎好转。 4、照射区皮肤保持清洁干燥，禁用任何有刺激性的肥皂或药物，禁用热水袋、电热毯、冰袋、胶布等，勿用力擦洗、搔抓、剃刮，防止紫外线照射和风吹雨淋，冬季注意保暖，建议穿宽松柔软棉质衣服，对照射区皮肤触痛、瘙痒严重，出现渗液、结痂者、切勿自行处理，应及时报告主管医生。 5、放疗中应注意休息，保证睡眠时间，如出现疲乏无力等不适，应及时告知主管医生。及时调节室内温度及湿度，保持良好的光线与通风。 除了饮食方面，还要注意直肠癌放疗中出现的身体反应，最常见的放疗反应为骶部和会阴部的皮肤反应。护理要点为：保持局部皮肤干燥、清洁，减少皮肤刺激和摩擦，内裤经常换洗保持清洁，选用透气性好、轻柔无刺激的纯棉衣服。如果患者皮肤出现红斑或有刺激症状，可用1%～2%的薄荷粉或1%的氢化可的松霜涂抹。

拆线的时间，要根据切开部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。 一般头面部、颈部术后4-5日拆线，下腹部、会阴部术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部术后7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线（关节处可适当延长），减张缝合14日拆线。 青少年病人可适当缩短拆线的时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。 电刀切口，应推迟1-2日拆线。 注：对切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。

刘涛 汪欣北京大学第一医院普通外科摘 要：起源于神经内分泌细胞的神经内分泌肿瘤是一种少见病, 但近年来发病率明显上升。直肠神经内分泌肿瘤作为胃肠胰神经内分泌肿瘤中发病率最高的肿瘤, 其诊断及治疗是在2010年第4版消化系统肿瘤WHO制订了新的命名、分类、分级后逐渐规范化, 并在近年来治疗也逐渐规范化和发展, 笔者就其临床病理特征及诊治现状综述如下。关键词：直肠神经内分泌肿瘤; 临床病理特征; 诊断; 治疗;1 概述神经内分泌肿瘤即为起源于神经内分泌细胞的肿瘤, 可发于胃肠胰、肺甚至神经系统[1]。NENs部分表现为典型的神经内分泌特征, 其分泌物质在临床中引起特定的症状或综合征, 而部分则未引起特定症状或综合征, 被称之为非功能性NENs[2]。起源于后肠的直肠NENs大多数为非功能性, 多数无症状或有非特异性症状, 故临床很难通过临床表现进行早期诊断[3]。2 流行病学N E N s是种少见疾病, 其总体发病率很低, 约为1~2/100000[3,4,5]。其中胃肠道系统多发, 达67.5%, 直肠NEN占胃肠道NEN达60~89%。该病主要发生于成年人, 儿童发病亦有报道, 但为少见, 无明显家族聚集倾向。3 病理分类、分级及分期2 0 1 0年, 第4版消化系统肿瘤W H O制定出了新的命名与分类标准, 要求病理学检测使用免疫组织化学法 (Immunohistochemistry, IHC) 染色, 对原发肿瘤的解剖学位置、诊断、大小、组织学特征、是否有多中心病灶、分级 (核分裂像及Ki 67) 、浸润深度、是否有坏死、是否存在其他病理成分、是否有神经脉管侵犯及淋巴结转移、手术切缘、增生性改变或其他非肿瘤的神经内分泌细胞畸变以及免疫组化结果:嗜铬粒蛋白、突触小泡蛋白 (Syn) 、多肽激素等予以详细的报告。根据其病理特征分为三类:神经内分泌瘤 (NET) , 即高分化神经内分泌肿瘤, 神经内分泌癌 (NEC) , 即低分化高度恶性神经内分泌肿瘤, 混合性腺神经内分泌癌 (MANEC) , 即由腺上皮和内分泌两种恶性成分组成 (每种成分至少占30%) 。根据核分裂相和Ki67指数, 分为三级。根据原发肿瘤大小及浸润深度, 将NEN分为T1:肿瘤浸润至固有层或粘膜下层, 且直径≤2 cm (T1a<1 2="" t1b="">2 cm;T 3:肿瘤浸润至浆膜下或无覆膜覆盖的直肠周围组织;T4:肿瘤穿透浆膜或侵犯其他器官。根据有无区域淋巴结转移, 可分为N0 (无) , N1 (有) 。根据有无远处转移分为M0 (无) , M1 (有) 。4 实验室检查直肠NENs的实验室检查项目包括血液检查和尿液检查。血液检查中目前较多的为嗜铬蛋白A和B、胰多肽等, 但单独的血液标志物的阳性并不能作为神经内分泌肿瘤诊断的依据。Cg A是应用最为广泛的血清学标志物, 它与Cg B均隶属于鸟尿素类多肽家族, 分布并储存于神经内分泌细胞的囊泡内, 并被释放于血液。Cg A不仅被功能性神经内分泌肿瘤所表达, 在那些非功能性神经内分泌肿瘤中亦有升高。它的血清水平取决于肿瘤的大小、肿瘤负担、进展程度和恶性程度, 故而Cg A的表达在一定程度上可以提示肿瘤的预后, 在NET1/2的减瘤手术治疗过程中, Cg A被降低多于等于80%被证实对于症状及疾病的控制有明显的助益。但其在肾功能减退、PPIs治疗过程甚至于原发性高血压病等情况下亦有假阳性情况的出现。故嗜铬蛋白B在某些情况下可以作为Cg A的补充。虽然血清Cg A检查总体来说据有较高的敏感度 (70~85%) , 但其同样在部分小细胞肺癌、前列腺癌等肿瘤中表现为阳性。尿液的检查中24小时尿液5羟吲哚乙酸 (5-HIAA) 为目前最为常用、有效且敏感的检测, 但较为繁琐。5-HIAA是由5-HT在人体内代谢而产生的, 并随尿液排出体外, 它间接地反映了5-HT在血清水平, 对于多数神经内分泌肿瘤具有很高的敏感性。但一些富含色氨酸或5-HT的食物、药物会对其高低产生显著的影响。夜尿5-HIAA测定较之24小时尿5-HIAA测定更为简便且敏感度无明显改变。5 影像学检查Dr Kloppel等人在对神经内分泌肿瘤的ENENS共识中将对神经内分泌肿瘤的影像学诊断分为初始诊断和后期检测。为了提供诊断依据并判断病情的进展程度和帮助制定手术方式, 初始诊断就显得尤为重要。临床上任何指向神经内分泌肿瘤诊断可能的情况下, 为了评估原发病灶, 建议最好多种检查方法共同使用, 包括内窥镜 () 、超声内镜 (EUS) 、计算机断层扫描 (CT) 、磁共振成像 (MRI) 、铟111标记的奥曲肽扫描 (omatostatin receptor s c i n t i g r a p h y, S R S) 、及正电子发射计算机断层成像 (positron emission tomography, PET) 等。内镜为直肠NEN必查检查, EUS对于直肠NENs的检查具有高度敏感性及准确度, 并可充分评估其侵袭性及浸润深度。在临床中T2期NENs推荐行CT或MRI检查。CT检查对于胃肠道神经内分泌肿瘤的特异性低至22%, 早期肿瘤的敏感性亦不甚高, 但它除了对原发灶的定位与评估外, 对于肝转移筛查、对肠系膜侵犯及胸腺病灶的检查有较大的优势。MRI对肝脏损害却更为敏感。SRS是建立在生长抑素类似物的多肽基础上的检查, 拥有高敏感度、高组织渗透、排出快、低抗原性等优点, 被应用于一线检测方法, 更是对广泛播散的转移性神经内分泌肿瘤最敏感的影像学方法, 其对于确诊、评估肿瘤的分布及负荷很有价值, 但其对转移性胰岛瘤的敏感度较低, 这种情况下可以使用胰高血糖素受体成像取代奥曲肽, 但仍未广泛应用于临床。6 治疗胃肠道NENs, 多数是恶性倾向且易于转移的, 并更易肝脏转移, Saxena等人报道约有75%的胃肠道神经内分泌癌患者在确诊时已伴发有肝脏转移。基于如此特性, 胃肠道神经内分泌肿瘤的治疗是在个体化基础上的多学科综合治疗, 包括手术、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗、放射介入治疗、肽受体介导的放射性核素治疗 (peptide radio receptor therapy, PRRT) 等。6.1 手术治疗跟绝大多数恶性肿瘤一样, 手术治疗是唯一有可能治愈的治疗方法。2016年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识及2017年NCCN神经内分泌肿瘤治疗指南推荐T1期直肠NET, 内镜下切除及经肛切除是目前的最佳选择。NEC及T2-T4期NET, 需先行CT或MRI评估转移情况, 必要时需进一步行SRS、PET-CT检查, 可R0切除的直肠NET首选手术切除原发病灶并行相应的区域淋巴结清扫术。对于有肝转移的直肠NENs, 转移灶的切除 (R0/R1) 可使患者远期生存获益。对于不可切除的进展期神经内分泌肿瘤, 姑息性减瘤手术可以降低瘤负荷, 减轻神经内分泌相关症状或解除肠梗阻等并发症。6.2 放射介入治疗此类治疗有肝动脉插管或栓塞化学治疗、射频消融治疗、外放射治疗等。其中前两者主要是针对于肝转移且不能手术切除的患者, 用以减轻瘤负荷及神经内分泌症状, 后者仅用于脑转移或骨转移的疼痛控制。6.3 生物治疗及分子靶向治疗在个体化迅猛发展的今天, 靶向治疗应运而生。表5显示了现有的分子靶向治疗的药物及靶点。生长抑素类似物治疗无疑是对于直肠NET目前疗效最受肯定的靶向治疗方法。临床上多使用奥曲肽、长效奥曲肽、长效兰瑞肽等SSTR2高亲和力生长抑素类似物。另外帕瑞肽, 一种作用于SSTR1-3、5的新型SST类似物, 也已完成了II期临床试验。临床研究显示, 生长抑素类似物 (somatostatin analogue, SSA) 对于疾病进展缓慢及未进展的直肠NETs有明显的抗增殖作用, 对存在神经内分泌症状的患者可有效的控制腹泻及面色潮红等症状。6.4 肽受体介导的放射性核素治疗作为一种新的治疗方法, PRRT已被证实对于减轻症状和缩小肿物有着确切的效果, 适用于那些充足的SSTRs密度的神经内分泌肿瘤。但其使用的放射性物质非常稀少, 对少数患者的强烈的血液和肾脏的毒性损害及长期毒性的未知, 限制了该治疗手段的使用和推广。6.5 化学治疗总体来说直肠NENs对化疗不敏感, 尤以高分化肿瘤为著, 只有在标准治疗失败后才考虑化疗。通常对于肿瘤负荷较大的NET1/2, 采用替莫唑胺联合卡培他滨化疗。NEC患者一般首选依维莫司或依托泊苷联合铂类的化疗方案。7 预后总体来讲, 直肠NENs较其他恶性肿瘤预后较好, 生存率可达88.3%, 其预后与年龄、性别、种族、初诊时的症状、尿5-HIAA量、Cg A、肝功能改变、肿瘤大小、临床分期、组织学分级、Ki67指标、有无肝转移、是否根治性切除、是否行SSAs治疗有关。参考文献[1]Pearse AG.The diffuse neuroendocrine system and the apud co ncept:related“endocrine”peptides in brain, intestine, pituitary, placenta, and anuran cutaneous glands.Med Biol 1977;55:115–125.[2]Rindi G, Arnold R, Bosman FT.Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive system.In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND et al.eds.WHO classification of tumors of the digestive system.Lyon:IARC, 2010.[3]Plockinger U, Rindi G, Arnold R, et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours.A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumor Society (ENENS) .Neuroendocrinology.2004;80:394–424.[4]Modlin IM, Lye KD, Kidd M.A 5-decade analysis of 13, 715carcinoid tumours.Cancer.2003;97:934–959.[5]徐建明, 梁后杰, 秦叔逵, 等.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识 (2016年版) [J].临床肿瘤学杂志, 2016, 21 (10) :927-946.

人手一份的结直肠癌防治攻略。文丨叶京洁来源丨医学界肿瘤频道结直肠癌是世界第三高发恶性肿瘤，近十年来在我国发病率逐年上升，位列国人五大癌症之一。2019年1月8日，由健康时报、阿里健康医知鹿联合主办的结直肠癌患者指南发布会暨国家名医智慧医疗研究院结直肠癌专家委员会成立仪式在北京举行。该指南是国内首个面向患者的结直肠癌防治全流程指南，由22位肿瘤领域权威专家撰写审核，为大众和患者提供一份结直肠癌预防、早期筛查、确诊、治疗、康复全流程疾病科普百科。每三分钟就有1人死于结直肠癌国家癌症中心发布的《2015年中国癌症统计数据》显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，2015年结直肠癌的新发病例数为37.63万人，因结直肠癌死亡患者19.10万人。 这意味着平均每天约1000人确诊结直肠癌，每三分钟就有1人死于结直肠癌。中国健康教育中心主任李长宁指出，“世界卫生组织认为癌症是一种生活方式疾病，其发生发展与吸烟、肥胖、缺少运动、不合理膳食习惯等危险因素密切相关。通过健康教育和健康科普，提升公众防癌意识，倡导合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，可以有效降低癌症发生的风险，并且健康教育可以融入癌症的三级预防之中，在癌症防控工作中发挥着重要作用。”浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任、浙江大学肿瘤研究所所长张苏展教授“虽然我国结直肠癌发病率逐年上升，但遗憾的是，结直肠癌的早期诊断比例较低”。浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任、浙江大学肿瘤研究所所长张苏展教授表示，由于结直肠癌早期易“隐形”，大部分民众也没有癌症早期筛查的习惯，目前临床上接近80%的结直肠癌患者发现时就是中晚期，近半数患者生存期不超过5年。而预防结直肠癌其实有5-10年窗口期。河南省肿瘤医院消化内三科主任刘莺教授说道：“结直肠癌的发生要经过从息肉到腺瘤，最终发展成肿瘤的过程，一般需要5-10年时间。结直肠癌若能早期发现，及时治疗，患者5年生存率可达80%以上，基本实现治愈。“北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科副主任医师王晰程教授强调道：“当出现排便习惯改变（便秘、腹泻），腹部胀痛不适，便中带血和黏液，消瘦等都应该引起重视。对于结直肠癌高危人群及45岁以上人群都应该定期进行结直肠癌的早期筛查。常用手段是结肠镜和大便隐血试验，当然直肠指诊、乙状结肠镜也是有益的补充。另外目前来看粪便的DNA检测也是未来早期筛查的重要手段。“圆桌讨论环节（左起中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功、河南省肿瘤医院消化内三科主任刘莺、北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科王晰程）首部结直肠癌患者指南发布，22位顶级专家参与共建审核中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授发布结直肠癌患者指南此次会议上，“结直肠癌患者指南”作为医学智库“医知鹿”项目首批产品正式落地发布。据中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授介绍，创建“结直肠癌患者指南”的目的主要有四方面，包括提高医患沟通效率、缓解医患医学信息不平衡、制作信息传递工具以及增加基因检测的科普知识。陈功教授强调说：“目前结直肠癌早期筛查面临最大的问题是老百姓对结肠镜检查的恐惧，现在虽然有很多筛查的手段，包括基因和大便隐血试验，但是归根到底最重要的还是结肠镜检查。我们一定要解决这个瓶颈问题，筛查工作会一直无法突破。”另外，结直肠癌的诊治已进入“精准医疗”时代。陈功教授在发布指南时表示，进行靶向治疗之前需要基因检测，只有了解了肿瘤的基因突变类型，才能制定出合理的治疗方案，使患者受益。研究发现，约50%的结直肠癌有RAS基因的突变。RAS基因检测可筛选出更适合特定靶向药物的患者，从而避免盲目用药。但目前RAS基因检测率在晚期结直肠癌患者中仅为20%左右。此次发布的“结直肠癌患者指南”由来自肿瘤内科、结直肠科、大肠外科等国内结直肠癌领域22位顶级专家参与共建，确保专业知识权威可靠。同时从患者视角出发，通过问答形式，将教科书式的医学知识和治疗方案解读成患者易懂、实用的内容，让解答更贴近医患面谈口吻，实际解决患者的需求。

原创：Daisy肿瘤时间今天甲状腺结节很常见，男女发病率约为 1:4。然而甲状腺结节会癌变吗？怎样治疗呢？笔者整理了常见的 8 个问题。1甲状腺结节是什么？甲状腺结节是指甲状腺细胞局部异常生长所引起的散在病变，即长在甲状腺上面的「肿块」，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。大部分情况下甲状腺结节是由体检时超声检查发现的。触诊检出率为 3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76%。根据病因，甲状腺结节可大致分为：增生性结节性甲状腺肿、炎性甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺癌。2甲状腺结节与甲状腺癌关系？甲状腺结节是一个临床病症，若结节形状不规则、与周围组织粘连固定等，则为恶性结节，即甲状腺癌。在甲状腺结节中，80%～90% 为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于肿瘤，也并无手术适应证，只有7%～15% 为恶性肿瘤需要接受手术。3关于甲状腺癌目前甲状腺癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤，我国城市地区女性发病率位居女性所有恶性肿瘤的第 4 位。甲状腺癌分为：分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡癌（FTC），甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中 PTC 最为常见，约占全部甲状腺癌的 85%～90%。4甲状腺结节有哪些症状？大多数甲状腺结节患者没有临床症状，多由医院检查发现。若结节短期内迅速增大，则有恶性的可能。甲状腺癌晚期患者有局部肿块疼痛，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），若侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和 5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。若由感染引起为亚急性甲状腺炎，患者起病较急，主要表现为甲状腺局部肿痛及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放散。5甲状腺结节检查方法1.触诊甲状腺和颈部淋巴结2.高分辨率颈部超声检查，推荐所有甲状腺结节的患者均进行。超声检查主要看边界、钙化、血流。良性结节一般边界清楚，恶性结节由于对周围组织有侵袭，边界不清晰。恶性一般都有钙化，并且多为微小钙化；但，有钙化不一定都是恶性的。血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有结内血流紊乱。甲状腺结节的恶性征象为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1（特异性较高）；实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结出现微钙化、囊性变、高回声等。3.超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）可进一步确定甲状腺结节良恶性。直径>1 cm 的结节，US 有恶性征象者，推荐进行 US-FNAB；直径 ≤ 1 cm，不推荐常规行穿刺活检。6甲状腺结节的治疗临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。根据不同的结节分类推荐治疗如下：1. 增生性结节性甲状腺肿一般无需特殊治疗；若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可半年～1 年随访一次 B 超及甲功，监测结节的变化。对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。2. 炎性甲状腺结节亚急性甲状腺炎进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素。桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。3. 甲状腺囊肿：穿刺抽液并注射硬化剂治疗。4. 甲状腺癌：以手术为主，辅以内分泌治疗等。Tips良性的甲状腺结节超声检查高度可疑者，每隔 6～12 个月到医院复查一次，中低度可疑者 12～24 月复查。需要注意的是，甲状腺囊性或实性结节，经 FNAB 检查不能明确诊断者，应重复 FNAB 检查；如果重复 FNAB 检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。7甲状腺癌具体治疗？分化型甲状腺癌（DTC）以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗。外科治疗：T1、T2 的病变，建议行患侧腺叶及峡部切除，T3 病变肿瘤建议行全甲状腺切除。131I治疗：利用复发风险分层系统对DTC 患者进行指导；高危分层患者强烈推荐131I治疗, 中危分层患者可考虑，低危分层患者，不推荐。内科治疗：化疗疗效差，靶向治疗为主甲状腺髓样癌（MTC）外科治疗为主，建议行全甲状腺切除并行颈部淋巴结清扫术。个别情况下，偶然发现的微小病灶 MTC 腺叶切除后，也可考虑密切观察。适应证可参考 2016 版「甲状腺微小乳头癌诊断与治疗中国专家共识」，具体如下：非病理学高危亚型肿瘤直径 ≤ 5 mm;肿瘤不靠近甲状腺被摸且无周围组织侵犯无淋巴结或远处转移证据无甲状腺家族史无青少年或童年时期颈部放射暴露史患者心理压力不大、能积极配合甲状腺未分化癌（ATC）ATC 患者少数有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。8甲状腺癌预后怎么样？甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。ATC 的恶性程度极高，中位生存时间仅 7～10 个月。MTC 的预后居于两者之间。

甲状腺球蛋白(Tg)检测是什么? 甲状腺球蛋白(Tg)是在正常的甲状腺细胞和甲状腺癌细胞中产生的大分子糖蛋白，参与甲状腺激素的合成与储存。正常情况下，绝大多数Tg储存在甲状腺滤泡腔中，仅有少量释放入血。当甲状腺因各种原因被破坏时，大量的Tg就会从甲状腺中进入血液，这时候抽血检测，就会发现Tg水平明显升高。 因此，甲状腺球蛋白被认为是甲状腺体形完整性的特殊标志物，也是分化型甲状腺癌(DTC)的肿瘤标志物，并可作为分化型甲状腺癌患者治疗后随访的重要参考指标。 为什么要检测甲状腺球蛋白(Tg)? 分化型甲状腺癌指的是癌细胞的成熟度、功能与正常细胞极为相似，所以也可以与正常甲状腺一样产生Tg。甲癌中有90%以上都是分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)。在治疗分化型甲状腺癌时，常需要对甲状腺进行全切或部分切除，此时进行甲状腺球蛋白检测有利于掌握治疗效果。 甲状腺全切后监测肿瘤复发或转移。甲状腺全切后，Tg应降至零。如果检测结果显示血中的Tg水平仍然很高，则表示体内可能有残留的癌组织，或者癌症复发了。已经清除全部甲状腺的分化型甲状腺癌患者，需长期监测 Tg 水平。 甲状腺部分切除后帮助监测癌细胞生长。如果在未完全切除甲状腺术后，血中Tg持续升高，则可能是正常的甲状腺组织在生长，也可能是癌细胞在生长，需结合其他检查进一步明确原因。未完全切除甲状腺的分化型甲状腺癌患者，也应在术后每6个月复查一次Tg。 明确先天性甲减的病因。如果是因为缺失甲状腺造成的甲减，则通常检测不到Tg，这类患儿需终身使用甲状腺素治疗。 甲状腺球蛋白(Tg)检测前需准备什么? 规律作息、早睡早起。 不喝咖啡。 不吃海带、紫菜等高碘食物。 已确诊甲状腺疾病的患者不需要停用治疗甲状腺疾病的药物(除非医生特别说明)，以客观反映药物的治疗效果。 抽血当天不需要空腹。 抽血前静坐休息，避免剧烈运动和情绪紧张。 甲状腺球蛋白(Tg)检测的过程是怎样的? 医护人员会进行抽血： 使用医用皮筋(压脉带)绑紧上臂停止血流，使得下方的血管鼓起变大，方便用针扎入静脉; 用酒精清洁注射区域; 将针头扎入静脉(可能需要1只以上的针头); 采血管插上针头的另一端，以使血液流入采血管; 收集到足够的血液后，取掉胳膊上的绑带; 用纱布垫或棉球覆住注射部位并将针头取出; 按压注射区域几分钟止血，可贴一个创口贴。 甲状腺球蛋白(Tg)检测时身体会有什么感觉? 扎针时，检查者可能不会感觉到有针刺入，或者可能会有一瞬间的刺痛感，而许多检查者不会感觉到疼痛(或仅有轻微不适)。医护人员的抽血技术、个人静脉情况和对疼痛的敏感度可能会决定疼痛程度。 甲状腺球蛋白(Tg)检测有什么风险? 从静脉中抽取血液样本基本不会出现问题，但也有可能会出现以下情况： 可能会在扎针处留下淤青，检查者可以在扎针处按压几分钟，能够降低出现淤青的风险; 极少数情况下，采集血液样本后，血管会肿胀，这种情况被称为静脉炎，可以用毛巾一天热敷几次来缓解; 对患有出血性疾病的检查者来说，在抽血后，需要考虑扎针处不断出血的问题; 服用过阿司匹林(spirin)，华法林(warfarin)和其他血液稀释剂可能更容易导致出血，如果检查者有出血性疾病、凝血功能障碍或服用了血液稀释剂，请在抽血前告诉医生。 甲状腺球蛋白(Tg)检测的结果怎么看? 甲状腺大小是决定Tg多少的主要因素，其值没有昼夜节律和季节变化。 Tg水平主要由3个因素决定： 甲状腺大小; 甲状腺损害，如活检、外伤、出血、放射线损伤及炎症等; 激素影响，如促甲状腺激素(TSH)、人绒毛膜促性腺激素及TSH受体抗体(TRAb)。 在生理状态下，Tg正常值为5-40μg/L。 甲状腺乳头状癌和滤泡癌经甲状腺全切除后，血Tg应该10μg/L则表示有转移灶存在的可能。(体内Tg生物半衰期为 6 5 .2h ,所以甲状腺切除后需5-10d后Tg才能低于 5-10μg/L) 什么会影响甲状腺球蛋白(Tg)检测? 甲状腺功能异常。Graves(毒性弥漫性甲状腺肿)甲亢患者由于TRAb(促甲状腺激素受体抗体)的刺激 ,几乎所有患者的Tg都是升高的 。 一些难治性甲亢 ，即使T4、T3 正常 ，血清Tg也保持在高水平。 Plummer(自主功能亢进性甲状腺腺瘤)甲亢、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎患者的血清Tg都会升高。 影响甲状腺的多种因素可致Tg水平升高，如Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、急或慢性甲状腺炎、高分化型甲状腺癌等。而在甲状腺全切或大部切除术后及放射性碘治疗后Tg的产生和释放减少。 甲亢患者如果服用了外源性甲状腺激素药物(如优甲乐)，会导致Tg下降。 甲亢手术后第1天Tg达峰值(因短暂的释放增多) ,数月后下降到正常。 关于甲状腺球蛋白(Tg)检测还需要知道什么? 临床上很少用Tg检测来诊断甲状腺功能减退 (甲减)。 甲状腺分化癌与甲状腺分化癌手术前检测血清Tg对诊断没有意义，因为非甲状腺癌的甲状腺疾病患者的血Tg可以升高 ,而甲状腺癌患者的血Tg也可以正常。甲状腺分化癌手术前Tg水平和肿瘤大小成正相关。

肝癌电子杂志 2015,2(03),1-11肝细胞癌合并血管侵犯专家共识 (讨论稿)中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会收稿日期：2015-08-20Received： 2015-08-20肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的重要因素。血管侵犯分为大血管侵犯 (macrovascular invasion) 和微小血管侵犯 (microvascular invasion, 以下简称m VI) 。大血管侵犯指门静脉及其主要分支形成的癌栓 (portal vein tumor thrombus, 以下简称PVTT) 。而m VI尚无明确统一定义, 多指癌栓位于门静脉终末分支 (portal radicle vein) , 癌灶包膜血管, 有内皮细胞衬覆的血管腔 (vascular space lined by endothelial cells) 内及远离肿瘤部位的血管 (distance from the invaded vessel to tumor edge, 即“异位”癌栓) 等[1]。1 循证医学证据, 依据循证医学证据分级的GRADE系统[2]共识中的推荐意见共分5 个级别和3 个证据等级。2 PVTT的诊断及分型2.1 影像学诊断PVTT的影像学诊断必须结合血清学检查和病理学诊断。对于PVTT的诊断, 必须结合肝癌的诊断。PVTT的影像学检查方法包括:B超、CT ( 平扫及增强) 、MRI (T1WI、T2WI、DWI及增强) 、DSA等。如果肝细胞癌诊断明确, 有以下影像学征象将提示PVTT : (1) 超声表现为门静脉内充满或部分充盈异常回声团, 多为低回声, 彩色多普勒显示为动脉频谱, 超声造影示门静脉内占位有强化。Tarantino等[3]报告彩色多普勒超声诊断PVTT的特异性达100%, 超声造影诊断PVTT的敏感性为88%, 特异性为100%。 (2) CT和MRI表现为门静脉腔内占位, CT平扫呈低或等密度, MR的T1WI呈低或等信号, T2WI为中等及略高信号, 扩散成像 (diffusion weighted imaging, 简称DWI) 呈高信号, 增强扫描PVTT有不同程度的强化, 与平扫相比一般CT值增高≥ 20HU, MR增强≥ 15%[4]。特别是对于造影剂过敏或肾功能较差无法增强扫描的患者, MRI的DWI图像表观扩散系数 (apparent diffusion coefficient, 简称ADC) 对鉴别栓子的良、恶性有帮助, 当栓子的信号与原发肝细胞癌的信号相似, 加上栓子的ADC值与原发癌灶的ADC值比值< 2 时, 考虑为PVTT[5]。 (3) 门静脉扩张:门静脉内栓子导致门静脉扩张, Shah等[6]研究报道如门静脉主干管径≥ 1.8cm, 门静脉右支管径≥ 1.6cm, 门静脉左支管径≥ 1.8cm, 以及同一肝叶内同级门静脉分支异常扩张, 均高度考虑为PVTT。门静脉扩张加上栓子的强化, CT诊断PVTT的敏感性达86%, 特异性为100%[6,7]。 (4) 血管造影表现为门静脉内条状充盈缺损, 占据全部或部分管腔, 无或有造影剂通过充盈缺损。 (5) PET/PET-CT在诊断PVTT上作用有限, 建议进行临床研究[8,9,10]。2.2 鉴别诊断PVTT需与门静脉血栓鉴别。由于血栓见于4.5% ~ 26% 的慢性肝病患者[11,12], 42%的肝细胞癌患者[13], 并有血栓与PVTT共存[11,12,13], 因此, 血栓与PVTT鉴别至关重要。除以上影像学征象外, 更主要的还是结合血清肿瘤标记物等实验室检查及临床病史。可以从以下3 个方面鉴别: (1) 无明确肝细胞癌病史, 门静脉栓子多考虑为血栓。 (2) 肝细胞癌患者近期行肝细胞癌切除加脾脏切除者, 若癌灶较小或已根治性手术, 术后出现门静脉栓子者, 应首先考虑为血栓;若癌肿较大或术前已诊断合并PVTT者, 术后出现栓子, 应首先考虑为PVTT。 (3) 肝细胞癌术后, 即使肝内无明确癌灶, 出现门静脉栓子, 应首先考虑PVTT。2.3 分型根据PVTT的发展程度 (即侵犯门静脉不同部位) , 日本肝细胞癌研究会[14]将PVTT分为4 型:VP1, PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支;VP2, PVTT累及门静脉二级分支;VP3, PVTT累及门静脉一级分支;VP4, PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支。程树群等[15]将癌栓分为Ⅰ0~Ⅳ型:镜下门静脉微癌栓为Ⅰ0型;癌栓累及二级及二级以上门静脉分支者为Ⅰ型;累及一级门静脉分支者为Ⅱ型;累及门静脉主干者为Ⅲ型;累及肠系膜上静脉者为Ⅳ型。仔细分析, 上述两种分型方法大致相同, 日本的分型方法更加广为接受, 为便于交流, 推荐使用日本分型。3 PVTT的治疗选择3.1 外科治疗3.1.1 手术切除虽然合并门静脉癌栓肝细胞癌的切除技术难度高, 获益有限。但是合并门静脉癌栓肝细胞癌属于局限晚期, 仍有可以根治的机会, 多数亚洲中心倾向于更积极地治疗, 尤其是外科切除。亚太肝脏病学会 (APSAL) 推荐对于所有可切除的肝细胞癌患者给予切除治疗, 只要门静脉主干通畅, 即使是双侧的门静脉受侵仍在推荐切除之列[16]。我国的多数医疗工作者认为对于合并PVTT的肝细胞癌患者, 外科手术仍是唯一可能的治愈性手段。樊嘉等[17]报道了147 例VP3 或VP4 的患者, 其中18 例保守治疗, 18 例行肝动脉结扎术和门静脉灌注化疗 (PVI) , 79 例行肝切除术, 32 例肝切除术后行TACE或HAl或PVI辅助治疗, 4 组的5 年生存率分别为0%、0%、16.6%、26.8%, 中位生存期分别为2 个月、5 个月、12 个月和16 个月。以手术为主的多模式综合治疗逐渐成为肝细胞癌合并PVTT的首选治疗方案。综合各文献报道, 各型PVTT患者的术后中位生存期为8.9 ~ 33 个月, 手术死亡率为0% ~ 5.9%[18,19,20,21,22]。对于VP1、VP2、VP3 型肝细胞癌合并门静脉癌栓患者, 如果PVTT可与主瘤一并完整切除, 多数外科医生会施行手术治疗。一项纳入了160 例肝细胞癌合并门静脉癌栓患者的meta分析[23]认为, VP1 ~ VP3 型手术疗效优于介入治疗。为了提高术后生存率, 我们提倡解剖性切除并保证足够的切缘 (> 1mm) [24]。日本学者[25]总结了5 种PVTT的切除方法: (1) 将原发灶连同PVTT所在的门静脉段一并切除; (2) 气囊导管取栓法, 从肝断面的门静脉断端或肝外门静脉切开一小口, 伸进气囊导管取出癌栓, 可配合吸引器刮、吸癌栓; (3) 搭桥术, 切除PVTT所在门静脉段, 用自体血管在脐静脉和门静脉主干之间搭桥; (4) 门静脉端端吻合术; (5) 门静脉开窗取栓术。不管哪种方法取癌栓, 妥善控制门静脉血流很重要, 既可减少出血, 又可减少取栓时癌细胞脱落随血流漂移种植。Inoue等[26]比较了两种PVTT切除的方法, 一组病例纵行切开门静脉壁, 将癌栓剥离去除, 配合气囊导管取栓, 另一组病例是将癌栓所在门静脉段整块切除再吻合, 结果两组的5 年生存率 (39% 比41%) 和5 年无瘤生存率 (23% 比18%) 的差异并无统计学意义, 认为去除癌栓时应该使用更简单和更保守的切除方法, 而不必过分扩大根治切除范围。门静脉癌栓分型越高, 越接近门静脉主干, 预后越差。随着对PVTT有效的非手术治疗近年来的报道增多, 对于PVTT累及门静脉主干 (VP4) 的患者, 是否手术存在争议。Kondo等[24]人报道, PVTT侵入门静脉主干的患者 (n = 5) 与PVTT局限于门静脉一级分支以远 (VP1 ~ VP3) 的患者 (n = 43) 相比, 手术效果较差, 中位生存期分别是248 天和395 天。Ikai等[27]人的研究发现, 合并门静脉一级分支癌栓 (VP3) 的病人 (n = 19) 的5 年生存率为11%, 与29 例合并门静脉主干癌栓 (VP4) 的病人 (n = 29) 无显著差异 (4%) 。手术可以降低门静脉压力, 改善肝功能, 延长生存期和提高生活质量。PVTT累及门静脉主干, 手术在技术上是可行的, 肝部分切除的同时行门静脉切开取栓或门静脉切除重建, 但手术的并发症率和死亡率较高。VP1、VP2 和VP3 型PVTT的患者行手术治疗有较高的术后生存率和较低的并发症率。手术指征: (1) 患者一般情况较好, 无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; (2) 肝功能属于ChildPugh A或B级; (3) 肝储备功能在可耐受手术切除范围内; (4) 无远处转移; (5) 估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残断或切开主干能取净癌栓; (6) 癌栓延伸至肠系膜上静脉或脾静脉、累及下腔静脉建议进行临床研究。预防术后复发是肝癌合并PVTT术后管理的重点。Chen等[28]报道了438 例肝癌伴PVTT手术效果, 其中286 例癌栓位于肝切除区域内 (A组) , 152 例癌栓延伸至门静脉主干 (B组) , 术后1 年两组复发率分别为33.8%、78.8%。预防术后复发的措施有:术后口服索拉非尼和辅助TACE。东方肝胆医院的回顾性研究[2]表明, PVTT患者术后口服索拉非尼, 第6、12、18、24 个月生存率分别为61.0%、38.0%、13.0%、6.0%, 认为术后索拉非尼治疗可提高疗效。另一项中国台湾Ⅱ期研究[29]纳入31 例手术后高复发风险的肝癌患者, 中位随访时间19 个月, 结果发现, 相比于对照组, 术后索拉非尼辅助治疗组中位复发时间明显延长[ (21.45±1.98) 个月vs. (13.44±2.66) 个月, P = 0.006], 复发率明显降低 (29.4% vs. 70.7%, P =0.032) 。李波等[30]发表的研究纳入81 例肝癌术后、BCLC C期患者, 发现术后联合索拉非尼较单纯手术生存期有所延长 (17.6 vs. 10.4 个月, P = 0.019) 。李强等[31]发表的研究纳入78 例肝癌术后高危复发的患者, 发现相较于对照组, 术后联合索拉非尼显著降低死亡率 (28.1% vs. 60.9%, P = 0.004) 。因此, 对于术后发现微血管浸润的肝细胞癌患者, 可酌情使用索拉非尼或其他药物进行辅助治疗。Peng等[32]报道的PVTT根治术后辅助TACE的研究, 纳入的104 患者中51 例行术后TACE、53 例未行TACE (对照组) , 结果显示:相较对照组, TACE组中位生存期明显升高 (13 个月vs. 9 个月, P < 0.05) , 1、3、5 年生存率明显升高 (分别为50.9%、33.8%、21.5% vs. 33.3%、17.0%、8.5%, P < 0.05) 。3.1.2 术前放疗降期后手术治疗综合手术风险及生存获益, 我们建议对VP4 型PVTT的患者可先采取术前治疗使PVTT降级, 再评估手术适应证。术前放疗可使门静脉瘤栓缩小, 从而为根治性手术创造机会并提高生存。Kamiyama等[33]报道了43例VP3 或VP4 患者, 其中15 例行术前放疗, 28例单纯手术, 2 组的5 年生存率分别为34.8% 和13.1%, 中位生存期分别为19.6 个月和9.1 个月。上海东方肝胆医院[2]的前瞻性研究纳入82 例肝细胞癌合并门静脉主干癌栓 (VP4 型) 接受手术治疗的患者, 其中术前放疗37 例, 单纯手术45 例, 结果显示术前放疗组的两年生存率显著高于单纯手术组 (45.9% vs. 8.9%, P = 0.023) , 认为术前放疗可降低术后复发率及提高总生存率。3.1.3 肝移植对于合并PVTT的肝细胞癌患者, 国外绝大多数移植中心将其排除在肝移植适应证之外。肝移植能有效延长PVTT患者的生存期, 陈洪磊等[34]报道128 例肝细胞癌合并PVTT患者肝移植的疗效, 术后中位存活时间为13.0 个月, 术后6个月、1 年、2 年累积存活率分别为78.1%、51.6%和29.7%。但肝移植的远期疗效尚不满意, 现阶段在供肝严重短缺的情况下应谨慎选择病例。推荐:(1) VP1、VP2、VP3型的肝细胞癌合并门静脉癌栓患者建议选择手术治疗 (Ⅰ, B) , 术后口服索拉非尼和预防性介入以期降低复发率 (Ⅱa, C) ;(2) VP4型患者先采取放疗使PVTT降级, 再行手术治疗 (Ⅱa, C) ;(3) 肝细胞癌合并PVTT适宜的患者可考虑肝移植治疗 (Ⅲ, C) 。3.2 经血管介入治疗3.2.1 HCC合并PVTT的TACE治疗经血管的介入治疗是不可手术切除HCC重要的姑息治疗手段之一, 其中TACE是公认的最常用、最有效的治疗方式[35,36,37]。HCC合并PVTT是否适合采用TACE治疗, 国内外各项指南存在一定的差异。在美国NCCN肝细胞癌指南推荐中TACE的禁忌证包括:门静脉主干栓子形成或Child-Pugh分级C级, 相对禁忌证是患者胆红素>3 mg/dl;欧洲 (EASL, AASLD) 的主要肝细胞癌指南中, 建议开展伴有PVTT的HCC患者应用TACE治疗的临床研究;亚太肝脏病学会 (APSAL) 指南中认为:门静脉主要分支的癌栓是TACE治疗的禁忌证。门静脉癌栓被认为是TACE治疗的禁忌证, 主要原因是在门静脉已被癌栓阻塞的情况下, 对肝动脉的栓塞有可能引起肝段的缺血性坏死, 进而导致严重的肝功能衰竭[38,39]。在我国, 相当多的HCC患者就诊时已经伴有不同程度的门静脉癌栓形成。有研究认为:患者肝功能尚可且肝门区已经形成门静脉侧支循环, 就可以接受介入治疗[40,41]。我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》推荐:门静脉高压伴逆向血流以及门静脉主干完全阻塞, 侧支血管形成较少者是TACE治疗的禁忌证 (若肝功能基本正常可采用超选择性导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞) ;门静脉主干未完全阻塞者仍可接受TACE治疗。《专家共识》特别指出:TACE非常重要, 单纯给予肝动脉化疗是不够的。一项纳入164例HCC合并PVTT患者的研究结果显示[42]:TACE组患者与保守治疗组患者12个月和24月的生存率分别为30.9%、9.2%和3.8%、0%, TACE组患者生存率明显优于保守治疗组 (P<0.001) ;伴有分支癌栓或主干癌栓患者, TACE组生存率均明显优于保守治疗组 (P=0.002) 。一项纳入了8项对照研究结果的meta分析[23]表明:HCC合并PVTT患者, TACE组患者6个月和12个月的生存率均明显高于保守治疗组患者;亚组分析结果显示TACE对于门静脉分支和主干癌栓都有效。相关研究表明[43]:HCC合并PVTT行TACE治疗, 肝功能为Child A级的患者中位生存期为15个月, Child B级患者为5个月;对TACE治疗有应答的患者中位生存期为13个月, TACE治疗无应答的患者中位生存期为5个月;治疗时伴有腹水的患者中位生存期为6个月, 没有腹水的患者中位生存期则为13个月;TACE治疗的应答 (P<0.001) 、腹水 (P<0.05) 和肝功能Child-Pugh分级 (P<0.05) 是决定患者预后的重要因素。近年来, 载药微球栓塞治疗HCC在临床逐步开展, 真正实现了“化疗药物缓释”的功能, 相比传统TACE治疗取得了更好的疗效。目前, 载药微球栓塞治疗HCC在国内尚处于初步应用阶段, 其在HCC合并PVTT治疗方面的价值还有待评估。3.2.2 HCC合并PVTT的TARE治疗近年来, 关于90Y微球经肝动脉放射栓塞 (TARE) 治疗HCC合并PVTT的研究相继展开。已有研究结果显示TARE治疗患者耐受性良好, 其疗效与TACE治疗相当, TARE治疗副作用发生率更低。一项前瞻性研究[44]结果显示:肝功能为Child-Pugh A级的患者, 癌栓局限于门静脉分支及以上者TARE治疗后中位生存时间为16.6个月, 癌栓位于门静脉主干者为7.4个月;肝功能为Child-Pugh B级的患者, TARE后中位生存时间仅为5.6个月。108例HCC患者90Y微球TARE治疗后结果分析[45]显示:伴有门静脉主干癌栓合并肝硬化患者不良反应高, 尚不考虑采用90Y微球TARE治疗;伴有肝叶或相关分支门静脉癌栓 (门静脉主干不受累) 的患者可能是治疗指征。目前, 90Y微球在国内尚未上市, 相关研究大多来自于国外学者, TARE对于HCC合并PVTT的疗效还有待于国内学者开展更多的研究进一步证实。3.2.3 HCC合并PVTT术后的TACE治疗HCC合并PVTT已成为公认的手术后肿瘤复发和转移的高危因素, 后续治疗方式日益成为研究热点, 预防性TACE治疗也是研究的重点。HCC伴PVTT术后预防性TACE治疗, 目前尚缺乏统一的标准, 现有的TACE治疗模式为各中心依据自身经验进行的探索性研究。TACE多在术后4 ~ 6 周进行, 治疗中使用化疗药物种类及剂量与HCC常规TACE治疗相同或略有减少, 栓塞剂的剂量主要根据TACE治疗前DSA检查情况确定。多只进行1 次TACE治疗, 治疗后定期行影像学复查。HCC合并PVTT术后预防性TACE治疗的价值, 有待于多中心、大样本后续研究的进一步评价。3.2.4 HCC合并PVTT以TACE为基础的综合治疗经皮肝门静脉内支架植入术 (PTPVS) 联合TACE治疗HCC合并PVTT取得了较为满意的疗效。国内学者研究[46]发现:在肝细胞癌合并门静脉一级分支或 (和) 门静脉主干不完全闭塞癌栓患者中, 治疗组 (PTPVS术后行TACE治疗) 中位总生存期为6.5 个月, 对照组 (单独TACE治疗) 中位总生存期为4.5 个月, 两组间差异有统计学意义 (P < 0.05) 。125I粒子植入联合TACE治疗HCC合并PVTT也可以使患者获得较好的生存获益。研究[47]显示:联合治疗组平均和中位生存时间分别为 (221.7±16.3) 天 (95% CI :189.8 ~ 253.6 天) 和 (210.0 ±17.5) 天 (95% CI:175.8 ~ 244.2 天) , 单独TACE治疗组则分别为 (155.1± 7.9) 天 (95%CI:139.6 ~ 170.5 天) 和 (154.0 ± 11.2) 天 (95%CI:133.2 ~ 176.0 天) , 两组间差异有显著性 (P =0.000) 。索拉非尼联合TACE治疗可延长合并PVTT的HCC患者的生存期。一项回顾性研究[48] 报道:在91 例合并PVTT的HCC患者中, 46 例接受TACE联合索拉非尼治疗, 45 例患者接受单独的TACE治疗;联合治疗组中患者合并门静脉一级分支、二级或更小分支癌栓时, 中位生存时间均较单独治疗组延长 (13 个月比6 个月, P = 0.002 ;15 个月比10 个月, P = 0.003) 。索拉非尼联合TACE治疗合并PVTT的HCC疗效, 尚需要更多的, 循证医学证据等级更高的临床研究加以证实。推荐:(1) 对于不可手术切除的HCC合并PVTT患者, PVTT为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型, 肝功能Child-Pugh分级为A级者, 可以进行TACE治疗 (Ⅱ, B) ;(2) PVTT为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型, Child-Pugh分级为B级者, 可酌情进行TACE治疗 (Ⅱ, B) ;(3) PVTT为Ⅳ型者应用TACE治疗建议进行临床研究, 可酌情口服索拉非尼治疗 (Ⅲ, C) ;(4) 对于不可手术切除的HCC合并PVTT的患者, 应考虑TACE为基础的综合治疗 (Ⅱb, C) 。3.3放射治疗随着放疗技术的进步, 三维适形放疗 (3DCRT) 、三维适形调强放疗 (IMRT) 和立体定向放疗 (SBRT) 的发展可以使靶区剂量提高的同时, 最大限度的保护正常组织。文献报道, 放疗对于PVTT的总有效率为25.2% ~ 62.3%, 1 年总生存率为25.0% ~ 57.6%, 中位生存期为3.8 ~ 13.9 月[49,50,51,52,53]。来自韩国的大样本的研究[52]中, 共入组412 例肝细胞癌伴PVTT的病例, 接受12 ~ 60Gy/2 ~ 5Gy放疗, 有效率39.6%, 中位生存10.6 个月。Rim等人的研究[54]中, 45 例入组, CR、PR率分别为6.7% 和55.6%。研究结果显示, 对放疗敏感的病例中位生存期为10.7 ~ 22 个月, 预后优于无效病例5 ~ 7.2 个月。Zhang等[55]对45 例PVTT患者进行门静脉支架植入术联合TACE治疗, 其中16 例患者续行3DCRT, 结果显示放疗组的门静脉再通率和1年生存率均显著高于未放疗组。Zeng等回顾性分析[56]了158 例肝细胞癌合并PVTT/IVCTT的疗效, 其中放疗组44 例, 中位放疗剂量50 Gy, 常规分割;114 例未接受放疗者作为对照组。研究结果显示放疗组的有效率为45.5%, 中位生存期8.0个月, 显著高于对照组的4.0 个月 (P < 0.001) 。Koo等[57]前瞻性比较了3DCRT联合TACE与单纯TACE治疗IVCTT的疗效, 其中联合治疗组42例, 放疗剂量45 Gy/15F ;单纯TACE组29 例。该研究显示, 联合治疗组与单纯TACE组的有效率分别为42.9%、13.8%, 1 年生存率分别为47.7%、17.2%, 中位生存期分别为11.7 个月、4.7 个月 (P<0.01) 。Choi等人报道[58]了放疗联合TACE治疗的结果, 研究发现放疗联合TACE治疗肝细胞癌合并PVTT的CR、PR率分别为11.1% 和50%。由上述研究可见, 放疗对于肝细胞癌合并PVTT有效率高, 并且显著改善生存。靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术, 或结合TACE后的碘油沉积来确定肝细胞癌大体肿瘤 (GTV) 的范围。临床肿瘤体积 (CTV) 为GTV外加5 ~ 10mm。PTV外放范围, 应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议, 应视情况决定靶区。有的学者认为放疗仅针对PVTT进行, 有的学者认为放疗应包括原发灶和PVTT。我们认为, 对于原发灶小并且紧邻PVTT, 放疗则应包括原发灶和PVTT。既往研究认为这类病例总有效率可达45.5% ~ 50%。如果原发肿瘤体积大或者远离PVTT, 则亦可考虑单独进行PVTT放疗。放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据。回顾性的队列研究中, 结果认为不论分割如何, 放疗总剂量与预后呈正相关。一些研究结果显示SBRT和IMRT治疗PVTT的疗效值得期待。Xi等[59]使用SBRT技术治疗41 例PVTT患者, 中位放疗剂量36 Gy (30 ~ 48 Gy) , 分6 次照射, 全组1 年总生存率为50.3%, 中位生存期13.0 个月, 显示了满意的疗效和良好的安全性。放疗相关重要的损伤为放射性肝病 (RILD) 。避免RILD发生的关键是在设计放疗计划时, 把正常肝脏受照剂量限制在能够耐受的范围内。我国肝细胞癌患者肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告, 因为我国的肝细胞癌多数具有肝硬化的基础。根据国内的资料, 肝脏的耐受剂量 (全肝平均剂量) 是:Child A级患者为23Gy, Child B级患者可能仅为6Gy。RILD高危因素包括原有的肝脏功能差, 如肝脏功能为Child B级;正常肝脏的受照体积大、剂量高;患者同时伴发血管的癌栓, 如门静脉和下腔静脉的癌栓。如果同时使用TACE, 则TACE和肝脏放疗的间隔时间短于1 个月。另外, 在放疗期间出现急性肝功能损坏的患者, 如≥ RTOG Ⅱ级的肝损伤, 如继续放疗, 则以后发生RILD的几率可高达60%。因此, 对此类患者应停止放疗, 以避免治疗后RILD出现。推荐:(1) 对于患者一般情况好、肝功能Child A级、不可手术切除肝细胞癌伴PVTT、射野外有足够正常肝体积, 可行放疗。放疗技术和剂量: (1) 靶区包括原发灶和PVTT, (2) 3DCRT/IMRT95%PTV 40~60Gy/2~3Gy, (3) SBRT 36~40Gy/5~6Gy (Ⅰ, A) 。(2) 对于患者一般情况好、肝功能Child A级、计划行手术或者TACE治疗患者, 可行术前放疗。放疗技术和剂量: (1) 靶区包括原发灶和PVTT或仅PVTT, (2) 3DCRT/IMRT 95%PTV 40~50Gy/2~3Gy, (3) SBRT 30~36Gy/5~6Gy (Ⅰ, A) 。3.4 药物治疗索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂, 可阻断肿瘤血管生成, 同时可阻断RAF/MEK/ERK通路抑制肿瘤细胞增殖。已批准用于治疗晚期肝细胞癌[60]。两项大型研究确立了索拉非尼在晚期肝细胞癌治疗中的作用。一项是SHARP研究[61]:试验入组602 例患者, 分别接受索拉非尼400mg每日2 次或者安慰剂口服。结果显示:索拉非尼与安慰剂组的中位生存期分别是10.7 个月和7.9 个月 (P < 0.001) , 疾病进展时间分别是5.5 个月和2.8个月 (P < 0.001) 。同时亚组分析显示, 无论患者是否存在大血管侵犯和肝外转移, 索拉非尼组均有获益。存在大血管侵犯时, 索拉非尼和安慰剂组的总生存期分别是8.1 个月和4.9 个月 (HR :0.68, 0.49 ~ 0.93) , 疾病进展时间是4.1 个月和2.7 个月 (HR :0.57, 0.39 ~ 0.84) 。Oriental研究[62,63]是另一项在亚洲进行的多中心Ⅲ期临床研究, 共入组226 例晚期肝细胞癌患者, 按2 ︰ 1 随机接受索拉非尼单药或者安慰剂治疗。结果显示:两组的总生存期分别是6.5 个月和4.2 个月 (P = 0.014) , 中位疾病进展时间分别是2.8个月和1.4 个月 (P < 0.001) 。亚组分析[62]也显示, 无论患者是否存在大血管侵犯和肝外转移, 索拉非尼组均有获益。179 例患者存在大血管侵犯, 其中118 例接受索拉非尼治疗, 和安慰剂组比较, 中位总生存时间分别为5.6 个月和4.1 个月, 疾病进展时间分别为2.7 个月和1.3 个月。晚期肝细胞癌患者化疗方面, 由我国学者担任主要研究者 (PI) 的一项大型国际多中心临床研究 (EACH) [64]证实:含奥沙利铂为主的方案治疗肝细胞癌安全有效, 可以为晚期肝细胞癌患者带来病情的局部控制和生存获益。该研究共入组371 例局部晚期或转移性肝细胞癌患者, 包括我国大陆和台湾地区、韩国和泰国等医学中心, 随机接受FOLFOX 4 联合方案或多柔比星治疗。结果:FOLFOX 4 组的中位总生存时间 (m OS) 为6.40个月, 中位无进展生存时间 (m PFS) 为2.93 个月, 客观有效率 (RR) 为8.15% ;明显优于多柔比星组的m OS 4.90 个月, m PFS 1.77 个月和RR 2.67%。除了索拉非尼, 各国学者还对包括Brivanib, Linifanib在内的多种分子靶向药物及吉西他滨等化疗药物在PVTT患者中的应用进行了探索, 但疗效有限, 对合并大血管侵犯的肝细胞癌患者的治疗尚未出现突破性的进展。推荐:(1) 对肝功能Child-Pugh A/B级, ECOG评分0~2, 无明显腹水、消化道出血风险的患者推荐使用索拉非尼 (Ⅰ, A) 。(2) 对不适合索拉非尼治疗, 无化疗禁忌的患者可选择含奥沙利铂、氟尿嘧啶等的全身化疗 (Ⅱ, A) 。(3) 对于肝功能Child-Pugh C级, 合并大量腹水或消化道出血、肝性脑病表现的患者建议进行临床研究, 仅行最佳支持治疗 (Ⅱ, C) 。4 肝细胞癌合并血管侵犯的内科对症支持治疗肝细胞癌合并血管侵犯的内科治疗主要涉及三个方面:门静脉高压、HBV/HCV相关肝癌抗病毒和肝衰竭。后两部分在《HBV HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》[65]有阐述, 不在此赘述。肝细胞癌合并门静脉癌栓的并发症多为门静脉高压所致, 常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等, 其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理[66,67,68]。上消化道出血多为食管胃底静脉曲张破裂出血, 少数为门静脉高压性胃病所致, 对于急性的上消化道出血, 可联合应用血管收缩药物和内镜下止血[69,70,71], 常用药物包括血管加压素、生长抑素或者奥曲肽等。对内科保守治疗无效的病人可使用内窥镜下硬化剂止血或者套扎法, 对急性出血有效率达95%, 如出血部位不易判定的, 可在内镜下喷洒凝血酶止血[71]。合并门静脉癌栓的患者, 在第一次出血后, 再出血的风险极高。对于存在明显食管胃底静脉曲张的患者, 建议采用内镜下治疗 (包括套扎和硬化剂注射) , 可以明显较少再次出血的风险。腹水是合并PVTT肝细胞癌患者常见并发症之一, 应联合利尿治疗、补充白蛋白/ 血浆, 控制继发腹腔感染等综合治疗, 利尿剂推荐联合使用保钾和排钾利尿药, 或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药, 以达到最佳的利尿效果, 注意纠正电解质紊乱。大量或顽固性腹水时, 可采取放腹水治疗, 但是有诱发肝性脑病的风险, 感染的机会也会增加[70]。针对肝细胞癌合并门静脉癌栓引起的脾大伴有明显脾功能亢进时, 若病人无上消化道出血史, 可在针对肿瘤进行TACE治疗同时, 行选择性脾动脉部分栓塞以缩小脾脏, 减轻脾亢[70]。推荐:(1) 上消化道出血:急性上消化道出血, 建议联合应用血管收缩药物 (血管加压素、生长抑素或者奥曲肽) 和内镜下止血 (包括套扎和硬化剂注射) (Ⅰ, A) 。再次出血的预防建议采用内镜下治疗 (包括套扎和硬化剂注射) 或者β受体阻抗剂 (如心得安等) (Ⅰ, A) 。(2) 有少量研究表明采用门静脉支架 (联合内放射或消融) 或者TIPS治疗肝细胞癌合并门静脉癌栓, 对改善肝功能, 减少出血、延长生存时间有一定帮助 (Ⅱb, C) 。(3) 腹水:应联合利尿治疗、补充白蛋白/血浆, 控制继发腹腔感染等综合治疗, 大量或顽固性腹水时, 可采取放腹水治疗 (Ⅰ, A) 。(4) 脾功能亢进:可在针对肿瘤进行TACE治疗同时, 行选择性脾动脉部分栓塞以缩小脾脏, 减轻脾亢 (Ⅱb, C) 。5 微血管侵犯5.1 微血管侵犯的定义肝癌血管侵犯包括大、中血管侵犯和微血管侵犯 (microvascular invasion, m VI) 。大、中血管侵犯指较大脉管的侵犯, 最好发的是门静脉内癌栓, 是肝癌预后差的因素之一。m VI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到肿瘤细胞实性巢团。m VI可见于肿瘤内间质、肿瘤包膜内及肿瘤旁, 最常见于癌旁肝组织内的门静脉分支, 这与门静脉血流动力学紊乱, 成为肝癌主要的流出血管有关[21,72];肝静脉分支作为肝癌次要的流出血管也可发生m VI, 当两者在组织学上不易区分时, 只需诊断m VI即可;偶可于显微镜下见到肝癌细胞侵犯肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管分支, 应单独另报[1,73,74]。如果确定是否是m VI有困难时, 可以做免疫组织化学染色, 包括CD34, CD31, SMA, D2-40 等。5.2 微血管侵犯的临床意义m VI是肝癌患者预后的重要预测指标, 在对20 个研究、 总共6360 例肝癌meta研究中发现m VI的发生率为15% ~ 57.1%[19]。m VI与肝癌患者不良预后, 包括复发风险增加和远期生存率降低密切相关。m VI是肝癌切除后和肝移植术后复发和不良预后的独立预后因子[75,76]。王黎明等多因素分析[77], 肿瘤直径、卫星结节、脉管瘤栓、术后肝功能不全是影响肝癌患者术后复发的独立预后因素。Esnaola等[78]分析了245 例肝细胞癌手术标本, m VI的发生率33%, m VI与肿瘤大小、数目及组织学分化明显相关。大量的文献也得到了相似的结果。但并不是所有的m VI都有预后价值, Lee等[79]分析了38 例肝细胞癌肝移植的病例, 发现肿瘤数目、m VI并没有影响肿瘤的复发。因而应对m VI进行综合评估和分级。肝癌根治手术或肝移植手术前进行m VI预测非常重要, m VI与肿瘤大小、数目、生长方式、影像学、血清肿瘤标记物及分子基因改变有关。m VI的发生与肝癌瘤体大小呈正相关。Pawlik等[80]研究发现, m VI的发生率在瘤体直径≤ 3 cm、3.1 ~ 5cm、5.1 ~ 6.5cm和> 6.5cm的肝癌中分别为25%、40%、55% 和63% (P < 0.005) ;而且肝癌瘤体越大, 癌细胞分化也越差, m VI发生率越高。日本肝癌研究合作组[81,82]把肝癌分为3 组, 一组为单个结节, 包膜完整, m VI的发生率17%, 第二组为单个结节, 伴结节外生长, m VI的发生率25%, 第三组融合多结节, m VI的发生率53%。但是这种分类法未得到西方国家认可。影像学CT、MRI不能很好地预测m VI, 但18F-FDG PET可以预测m VI和移植后肿瘤的复发[83]。血清中AFP水平及DCP的水平与m VI及移植后无复发生存时间明显相关[84]。一些基因CTNNB1 和p53 突变, N-cadherin的低表达等可以预测m VI的发生。术前m VI的预测技术还不成熟, 需要多中心进一步研究。5.3 微血管侵犯的病理评估Roayaie等的一项多因素分析显示, m VI发生在具有平滑肌壁脉管侵犯以及m VI数量在5个以上时与术后复发率显著相关, m VI发生于癌旁肝组织>1cm范围与术后生存率显著相关[85]。Sumie等[86]根据m VI的数量分为无m VI组、轻度m VI组 (1~5个m VI) 和重度m VI组 (>5个m VI) 。结果显示, m VI分组越高, 患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短。5.4卫星结节与微血管侵犯卫星结节通常指主瘤旁肝组织内出现的小瘤结节。Roayaie等[85]将卫星结节定义为距主瘤≤2cm范围内出现直径≤2cm的瘤结节。Lim等[87]将主瘤所在的同一肝段内出现的肝内转移称为卫星结节。研究表明, 卫星结节的发生与m VI的形成相关, 卫星结节的数量与肿瘤大小和不良预后有关。Chiche等[88]人的研究显示, 无论是单因素还是多因素分析, 卫星结节均是术后复发的重要预测因素之一。推荐:(1) 取材:根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识, 肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域、是高侵袭性细胞群体分布的集中区域、是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域、也是影响转移、复发和预后的高风险区域。为此, 应特别重视在癌与癌旁交界处取材, 以便相互对照时客观评估肝癌的生物学特性。推荐以下“7点”基线取材方案: (1) 选取出血坏死少、组织完整的剖面, 分别在肿瘤的12点、3点、6点和9点的位置上于癌与癌旁交界处取材, 癌与癌旁肝组织的比例约为1︰1, 以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况; (2) 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块, 以供分子病理学检查之用, 对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材; (3) 对距肿瘤≤1cm (近癌旁或切缘) 和>1cm (远癌旁或切缘) 处的肝组织分别取材, 以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变 (肝纤维化和肝硬化) 等情况 (Ⅰ, A) 。(2) m VI计数:应将全部组织切片内的m VI进行计数, 并根据m VI的数量和分布情况进行复发风险分级:M0:未发现m VI;M1 (低危组) :≤2个m VI, 且发生于近癌旁区域 (≤1cm) ;M2 (中危组) :3~4个m VI, 且发生于近癌旁区域 (≤1cm) ;M3 (高危组) :≥5个m VI, 或m VI发生于远癌旁区域 (>1cm) (Ⅰ, A) 或癌栓>50个细胞 (Ⅰ, A) 。(3) 卫星结节及多病灶:卫星结节的数量、卫星结节的分布 (近癌旁/远癌旁) ;以及在远癌旁区域出现的癌结节都应该描写清楚。远癌旁癌结节既可能是肝内转移灶, 也可能是新生癌灶, 必要时可选做分子克隆检测以明确癌灶的性质 (Ⅱ, B) 。参考文献[1]M.Rodriguez-Peralvarez, T.V.Luong, L.Andreana, et al.A Systematic Review of Microvascular Invasion in Hepatocellular Carcinoma:Diagnostic and Prognostic Variability[J].Ann Surg Oncol, 2013, 20:325-339.[2] 中国医疗保健国际交流促进会北方肝癌治疗专家委员会.北方肝癌治疗专家委员会肝细胞癌诊疗共识 (草案) [J].肝癌电子杂志, 2014, 1 (1) :1-13.[3]L.Tarantino, G.Francica, I.Sordelli, et al.Diagnosis of Benign and Malignant Portal Vein Thrombosis in Cirrhotic Patients with Hepatocellular Carcinoma:Color Doppler Us, ContrastEnhanced Us, and Fine-Needle Biopsy[J].Abdom Imaging, 2006, 31:537-544.[4]V.B.Ho, S.F.Allen, M.N.Hood, et al.Renal Masses:Quantitative Assessment of 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中日友好医院学报 2016,30(04),241-243 DOI:10.3969/j.issn.1001-0025.2016.04.012自身免疫性胰腺炎诊断进展段盛蕾 樊艳华北京中医药大学中日友好临床医学院 中日友好医院消化科导出/参考文献 关注 分享 收藏 打印作者简介： 段盛磊(1988-),女,住院医师,硕士研究生。现在陕西省中医医院。;收稿日期：2016-03-16Received： 2016-03-16自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是近年才被认识的一种特殊类型的慢性胰腺炎。70年代曾有报道干燥综合征合并的胰腺炎及胰腺肿块经糖皮质激素治疗后好转,1992年Toki发现4例慢性胰腺炎患者的主胰管弥漫性不规则狭窄,与普通慢性胰腺炎胰管扩张不同,1995年Yoshida等正式提出AIP的命名,2011年,Al P国际共识基于组织病理学特征将AIP分为I型和Ⅱ型[1] 。但AIP的病因及具体发病机制尚无定论,多数研究认为与自身免疫相关。AIP散布于全球范围内,文献报道主要来自日本,发病率为0.82/10万,约占慢性胰腺炎的4%~6%,男性、年龄>45岁者发病率会明显增高。中国人民解放军总医院510例慢性胰腺炎AIP 25例,占4.9%[2] ,与上述报道接近,但我国发病率和流行病学尚不清楚。AIP的临床表现缺乏特异性,梗阻性黄疸为最常见表现,容易误诊为胰腺癌导致不必要的手术,因此,本病的诊断至关重要。AIP的诊断主要根据影像学、血清学、组织学、胰腺外器官受累以及对糖皮质激素治疗的反应来进行。1 胰腺影像学影像学是诊断AIP的重要依据,主要表现为弥漫性或局限性胰腺肿大和胰管狭窄。1.1 超声诊断AIP的经腹胰腺超声表现为胰腺弥漫性或局限性低回声肿大,典型者表现为“腊肠样”(sausage like)改变,有时还可见到胰周有圈低回声的“胶囊样边缘”(capsuse-like rim)[3] ,这可能是胰周脂肪纤维化所致。但经腹超声特异性不高,不能单独诊断[4] 。1.2 超声内镜(EUS)及腔内超声(IDUS)EUS对于胰腺组织结构变化敏感,不仅可以观察胰腺实质及胰胆管,还能实时地评价胰腺内血管情况,最大的优势还在于能进行EUS引导下的细针穿刺细胞学(EUS-FNA)辅助诊断。Lin等[5] 对45例AIP患者行EUS-FNA,结果没有足够的组织标本来进行评价,尽管诊断率偏低,但可以在一定程度上排除恶性病变免除患者的手术。IDUS可以观察胆管壁的结构,从而弥补了单纯内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的不足。当AIP累及胆管时,受累的胆管壁呈均匀地、同心圆性增厚,外层光滑。AIP合并胆管受累时常引起梗阻性黄疸,需要与胆管癌鉴别。IDUS在两者的鉴别中具有重要意义,AIP者胆管壁呈均匀、同心圆性增厚,胆管癌则表现为不均匀的低回声团块。1.3 CT和磁共振AIP的CT和MRI多表现为胰腺实质弥漫性、局限性或局灶性肿大、增粗,典型者可表现为“腊肠样”,假性囊肿和钙化灶极少见到。动态增强扫描动脉期无或轻度强化,门脉期或延迟期病变肿块出现延迟强化。局限性AIP的CT呈低密度肿块,容易和胰腺癌混淆,需行动态增强CT。AIP表现为胰腺实质均匀、延迟强化,而胰腺癌强化不明显且不均匀。CT与EUS有时候在评判AIP的胰腺肿大类型方面可能会有差异,可能是因为EUS对组织结构变化有较高敏感性但整个胰腺的观察有局限性有关。Kamisawa等[6] 统计亚洲327例AIP发现,日本和韩国的AIP常见弥漫性胰腺肿大,中国的AIP却常以局限性肿大为主,特别是胰头部位的肿大,增加了与胰腺癌鉴别的难度。AIP时核磁胰胆管成像(MRCP)常显示主胰管不规则狭窄[7] ,狭窄上游扩张不明显,Muhi等[8] 设定狭窄上游主胰管扩张≤4mm时鉴别诊断的敏感性达100%,特异性达76%。MRCP还可清晰显示受累胆管的狭窄部位及程度。1.4 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP可显示主胰管弥漫性、节段性或局灶型狭窄,在这方面优于MRCP。日本的共识将ERCP列为强制性诊断方法,但美国Mayo Clinic在一项研究中指出,暗示ERCP对多数患者并非必要[9] 。2011年国际共识则整合了美国和日本的意见,将胰管在ERCP上的成像作为一种诊断方法。多中心研究[10] 显示,AIP的ERCP具有以下4个特点:①胰管狭窄长度大于胰管总长度的1/3;②狭窄远端(上游)少有胰管明显扩张的征象;③胰管多处狭窄;④狭窄段胰管可有侧枝出现。侧枝胰管的形成,比胰胆管的外观更有价值,因为这点在其他胰胆疾病中不常见。利用这4个特点,AIP的诊断敏感性71%,特异性88%。ERCP不仅在诊断AIP时十分重要,且是观察受累胆管的重要方法[5] ,同时还可对梗阻胆管进行引流,因此在AIP的诊治中占有重要地位。1.5 PET-CT由于AIP患者的病变组织对18F-氟脱氧葡萄糖的摄取率增高,PET-CT不能用在与胰腺癌的鉴别上,但研究显示,PET-CT对发现胰腺外病变的部位及监测病情活动有一定的作用[11] 。2 血清学2.1 血清Ig G4AIP患者血清中可检出多种自身免疫抗体,其中Ig G4水平升高是AIP的一个重要的血清学标志。正常人血清Ig G4很低,仅占全部Ig G的3%~6%,AIP患者血清Ig G4常超出正常值上限2倍,并且Ig G4水平与AIP的活动性相关,因此,血清Ig G4水平还可作为评判疗效的辅助指标。然而,AIP的2种病理分型中,只有Ⅰ型常伴有血清Ig G4水平升高及自身抗体阳性,Ⅱ型AIP患者无自身抗体,且与血清Ig G4水平无关[12] 。在研究的AIP病例中,2型患者占的比例越大,Ig G4的敏感性就有可能越低[13] 。Kawa等[14] 把血清Ig G4水平以1.35g/L为临界值,其诊断AIP的敏感性、特异性分别为92%、98%,而Kamisawa等[6] 在一项包含8个国家713例AIP患者的国际多中心研究中,其中组织学证实的204例Ⅰ型AIP患者的敏感性只有64%。此外,Terzin等[15] 发现全身性免疫性疾病患者的血清Ig G4水平也可以增高,所以,仅血清Ig G4水平不能鉴别AIP与其他自身免疫性疾病。2.2 其他血清学指标40%~50%AIP患者血清还可检测到其他自身抗体,主要有2种,分别是抗转铁蛋白抗体(ALF)和抗碳酸酐酶Ⅱ抗体(ACA-Ⅱ),二者被认为有“器官特异性”,前者源自胰腺的腺泡细胞,后者来源于导管上皮,其诊断AIP的敏感性均超过50%,但大多数医院并不具备检测这两项指标的条件,目前尚未应用于临床。其他自身抗体阳性率较低。此外,血沉、血嗜酸性粒细胞、血清CAl9-9浓度在不少患者中可有一过性上升,C3和C4在部分AIP患者中可降低。3 组织病理学2011年国际胰腺学会制定了AIP的国际共识[1] ,根据胰腺组织病理学和血清Ig G4水平的不同,将AIP分为Ⅰ型和Ⅱ型两种类型。Ⅰ型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis,LPSP),日本和韩国报道的AIP患者几乎均为LPSP,其特点是受累组织器官大量浆细胞(Ig G4阳性细胞)浸润,血清学中Ig G4显著升高,其病理表现为:①胰腺导管周围致密的淋巴细胞、浆细胞浸润,无中性粒细胞浸润,炎细胞浸润于导管上皮下,导管上皮未受浸润及损害;②胰腺小叶周围和小叶内弥漫性席纹状纤维化(storiform fibrosis);③静脉周围大量淋巴浆细胞浸润致闭塞性静脉炎;④免疫组化可见大量的Ig G4阳性浆细胞(>10个阳性细胞/高倍视野)。Ⅱ型为特发性导管中心性慢性胰腺炎(idiopathic duct-centric chronic pancreatitis,IDCP),其特征是:①中、小胰管的管腔及导管上皮内有大量中性粒细胞浸润,引起管腔狭窄闭塞、导管上皮细胞毁损,有时可见胰腺小叶内导管微脓肿形成,腺泡内也可有中性粒细胞浸润,而席纹状纤维化和闭塞性静脉炎则少见;②免疫组化显示没有或仅有少量Ig G4阳性淋巴浆细胞(≤10个阳性细胞/高倍视野)[16] 。2型与1型最大的不同是粒细胞对导管上皮的损害。尽管病理组织学是诊断AIP的金标准,但由于病变分布不均,且胰腺穿刺取得的少量组织不能反映全部胰腺的病理改变,使得组织学诊断有时很困难。4 胰腺外器官受累越来越多的报道提示,Ⅰ型AIP是Ig G4相关性疾病(related disease of Ig G4,Ig G4-RD)[17] 在胰腺的局部表现,除胰腺受累之外,Ig G4-RD还可累及胆管、涎腺、泪腺、后腹膜、肾脏、肺、淋巴结等[18,19,20] ,受累器官可见到大量淋巴、浆细胞浸润及Ig G4阳性细胞。日本一项研究分析540例Ig G4-RD患者硬化性胆管炎、涎腺炎、纵膈/腹部淋巴结增大、腹膜后受累的发生率分别为53.3%、14.1%、12.8%、8.1%[21] 。韩国报道118例AIP患者伴硬化性胆管炎、涎腺炎、纵膈/腹部淋巴结增大、腹膜后受累的发生率则分别是81%、7%、10%、13%[6] 。Ⅱ型AIP胰外器官很少受累,但可合并炎性肠病尤其是溃疡性结肠炎,但Ⅰ型AIP也可有溃疡性结肠炎。有报道,AIP累及胆管的比例可高达88%[19] ,其伴发的硬化性胆管炎影像学与原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)相似,但是二者治疗和预后有很大的区别,所以鉴别诊断尤为重要。PSC者胆管带状、串珠样或截枝样狭窄较常见,而AIP合并的硬化性胆管炎中胰腺段胆管狭窄、节段性、长型狭窄合并上游胆管扩张较常见,且AIP者激素治疗效果好。5 对激素治疗的反应国内外研究均提示,AIP对糖皮质激素治疗反应良好,治疗2~4周即可获影像学明显改善,黄疸和血清Ig G4水平可有不同程度的下降,利用此点,对临床表现不典型者,可进行诊断性治疗。Moon[22] 报道泼尼松[0.5mg/(kg·d)]试验性治疗2周即获得了影像学的明显改善,无效者均经手术证实为胰腺癌。Hart等[23] 对10个不同国家的21家医学研究机构的1064例AIP患者进行回顾性研究,发现应用糖皮质激素治疗后,Ⅰ型AIP缓解率为99%,2型为92%。但目前激素诊断性治疗仅适用于Ⅰ型AIP,推荐口服泼尼松0.6~1.0mg/(kg·d)2周[16] ,复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支持AIP诊断,当激素疗效不佳时,首先需考虑AIP诊断是否正确。6 诊断标准AIP的诊断标准2002年由日本胰腺学会首先提出后,经历了日本、韩国、美国的数次更新,虽然诊断标准不完全相同,但都包含上述胰腺影像学、血清学、胰腺外器官受累、组织病理学以及对激素治疗的反应这5个方面。我国的诊治共识[24] 将其分成3组,具备任何1组均可诊断:A组:胰腺组织病理学(1)或(2):(1)淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(LPSP),免疫组化显示Ig G4阳性细胞>10个/高倍视野,(2)胰腺导管周围有大量中性粒细胞浸润并导致导管上皮损害(IDCP);B组:典型影像学征象+血清Ig G4水平升高或典型胰腺外器官受累表现;C组:非典型的影像学征象+血清Ig G4水平升高和(或)其他脏器中出现lg G4阳性细胞+除外胰腺肿瘤+激素疗效显著。参考文献[1]Shimosegawa T,Chari ST,Frulloni L,et al.International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:guidelines of the international association of pancreatology[J].Pancreas,2011,40(3):352-358.[2]Wu L,Li W,Huang X,et al.Clinical features and comprehensive diagnosis of autoimmune pancreatitis in China[J].Digestion,2013,88(2):128-134.[3]Matsubayashi H,Kakushima N,Takizawa K,et al.Diagnosis of autoimmune pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2014,20(44):16559-16569.[4]Ketearoo GA,Sheth S.Autoimmune pancreatitis[J].Gastroenterol Rep,2013,1:27-32.[5]Lei Xin,Yuan-Xiang He,Xiao-Fei Zhu,et al.Diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis:experience with 100patients[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2014,13:642-648.[6]Kamisawa T,Kim MH,Liao WC,et al.Clinical characteristics of 327 Asian patients with autoimmune pancreatitis based 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Diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:surgical expert consensusKeyword：bile duct neoplasms;diagnosis;therapy;guidebooks;Received：2014-12-03胆管癌( cholangiocarcinoma) 统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤,按所发生的部位可分为肝内胆管癌( intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC) 和肝外胆管癌 ( extrahepatic cholangio-carcinoma,ECC) 两大类。ICC起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮; ECC又以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。近年来胆管癌的发病率逐年升高,对于胆管癌的诊断及治疗,国外早在10年前已制订了相关指南,并在临床应用中不断修改更新。2010年,美国癌症联合委员会( the American Joint Committee onCancer,AJCC) 发布的第七版TNM分期系统正式将ICC从肝癌中分离出来,同时将ECC分为肝门部胆管癌和远端胆管癌,并对这3类不同解剖部位的胆管癌分别制订了各自的TNM分期。针对这一现状,制订适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得十分必要。1 胆管癌危险因素胆管癌的发病原因尚不明确。文献报道其发病的危险因素包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎( primary sclerosing cholangitis,PSC) 、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等。2 胆管癌的癌前病变胆管癌常见癌前病变包括: ( 1) 胆管上皮内瘤变( biliaryintraepithelial neoplasia,Bill N) 。按胆管衬覆上皮的异型程度由轻至重分为Bill N - 1、Bill N - 2和Bill N - 3,Bill N - 3通常被视为原位癌。( 2) 导管内乳头状肿瘤( intraductal papillary neo-plasm,IPN) 。( 3) 胆管微小错构瘤( biliary micro - hamartoma) 。3 胆管癌病理分型3. 1肝内胆管癌( ICC) ( 1) 大体类型: 肿块型、管周浸润型和管内生长型。通常管内生长型患者的预后好于肿块型或管周浸润型。胆管囊腺癌是一类以形成囊腔为特征的肝内胆管肿瘤,手术切除预后较好。( 2) 组织学类型: 腺癌最常见。偶可见腺鳞癌、鳞癌、黏液表皮样癌、类癌及未分化癌等类型。细胆管癌( cholangiolocellular carcinoma,CLC) 较少见。CLC是一类以规则性细小管腔样结构为特点的腺癌,可能来自肝内胆管树最末端最小分支Hering管内的肝脏前体细胞( hepatic pro-genitor cells,HPC) 。3. 2肝外胆管癌 ( ECC) ( 包括肝门部胆管癌) ( 1 ) 大体类型: 息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织; 弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散; 息肉型可因脱落而发生转移,肿瘤局限于胆管壁者手术预后较好。( 2) 组织学类型: 腺癌最常见,组织学亚型包括胆管型、胃小凹型、肠型。少见类型有黏液腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌和神经内分泌肿瘤等。4 胆管癌诊断4. 1临床表现胆管癌因肿瘤部位及大小不同,临床表现不尽相同。ICC患者早期常无特殊临床症状,随着病情的进展,可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等,黄疸较少见。肝门部或肝外胆管癌患者多可出现黄疸,黄疸随时间延长而逐渐加深,大便色浅、灰白,尿色深黄及皮肤瘙痒,常伴有倦怠、乏力、体质量减轻等全身表现。右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。4. 2血液检查胆道梗阻时,肝功能检查提示胆红素、ALP和GGT升高。转氨酶可升高,伴有胆管炎时会显著升高。长期胆道阻塞可以导致脂溶性维生素( A、D、E和K) 减少,凝血酶原时间延长。随着疾病的进展,白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。4. 3 血清肿瘤标志物 胆管癌无特异性的肿瘤标志物,仅CA19 - 9、CA125、癌胚抗原( CEA) 有一定价值。( 1) CA19 - 9:约85% 的胆管癌患者伴有CA19 - 9升高; CA19 - 9升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸,但胆道减压后,CA19 - 9水平持续升高,提示胆管癌。胰腺、胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有CA19 - 9升高。( 2) CA125: 约65% 的胆管癌 患者伴有CA125升高。( 3) CEA: 约30% 的胆管癌患者伴有CEA升高。但肠道炎症、胆道良性梗阻、胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时CEA也可升高。4. 4 影像学检查合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。4. 4. 1超声显像超声是诊断胆管癌的首选方法。ICC可能仅表现为肝内局限性肿块,肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张,而肝外胆管不扩张。超声的优势在于能可靠的鉴别肿块与结石,并可根据肝内外胆管是否扩张初步确定梗阻的部位。超声可以显示胆管内及胆管周围的病变,评价门静脉受侵程度。4. 4. 2高分辨率螺旋CT动态螺旋CT能显示肝内胆管细胞癌的特有征象、扩张的胆管和肿大的淋巴结。但通常不能判断胆管癌的范围,腹部淋巴结肿大并不一定是转移性病变。增强CT扫描有助于较好地显示肝门部肿瘤与肝动脉或门静脉的关系。胸部CT有助于评价远处转移。动脉期图像有助于评价肝动脉解剖以及病变与肝动脉的关系,薄层小视野图像有助于评价胆系受累程度。4. 4. 3磁共振成像( MRI) MRI是诊断胆管癌的最佳方法。MRI能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围、是否有肝脏转移。磁共振胰胆管造影( MRCP) 可较好地显示胆道分支,可反映胆管的受累范围,对判断胆道梗阻有较高的敏感性( 80% ~ 95% ) ,超声初步确定梗阻的部位后,应选用MRCP对胆管癌的受累范围进行全面评估。磁共振血管成像可显示肝门部血管受累的情况。4. 4. 4超声内镜超声内镜检查可以更好的观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管。对远端胆管肿瘤所致的胆道梗阻,若其他影像学检查不能明确诊断,可选用超声内镜检查,并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺行活组织检查。4. 4. 5 正电子发射计算机断层扫描 ( PET - CT) PET - CT可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估。但胆管黏液腺癌可表现假阴性。4. 5经内镜逆行性胰胆管造影( ERCP) 和经皮肝穿刺胆管造影( PTC) ERCP和PTC对胆管癌的诊断各有其优点。通常,ERCP适用于了解梗阻部位以下胆道情况,而PTC则适用了解梗阻部位以上的胆道情况,必要时二者结合应用,有利于了解全部胆道的病变情况。ERCP或PTC可取胆汁样本作细胞学检查,阳性率约为30% ,联合刷检和活组织检查可提高阳性率,但细胞学检查阴性并不能排除肿瘤。4. 6 十二指肠镜 十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。4. 7 胆道母子镜 与 ERCP 相比,胆道母子镜检查在鉴别胆道良性或恶性狭窄方面更具有价值。借助胆道母子镜,可进行准确的活组织检查。4. 8细胞学和组织学诊断胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗十分重要。但对肿瘤可根治性切除的患者,因肿瘤种植的风险,一般不推荐穿刺活组织检查。不同组织学类型的胆管癌其发生机制和生物学行为有所不同,因此,病理诊断应做到正确诊断组织学分型,对影响预后的病理学因素,如淋巴结转移、神经组织和微血管侵犯、肝内卫星灶或转移灶、手术切缘、组织学类型和分级以及合并胆管癌癌前病变( 特别是胆管上皮内瘤变的程度) 等重要信息应在病理诊断报告中详细描述,以有助于制订个体化治疗方案和判断预后。胆管癌以腺癌为主,诊断时还应注意与假腺管型肝细胞癌和胃肠道腺癌肝转移等病变相鉴别,必要时可借助免疫组化诊断。5 肿瘤分期及分型一般根据TNM系统对肝内、肝门部和远端胆管癌分别进行分期( 表1 ~ 4) 。一旦怀疑胆管癌,应尽力行详细而全面的检查,以确定其临床分型与分期。应作胸片检查、腹部CT或MRI/MRCP检查; 必要时行腹腔镜探查,以确定是否存在腹膜或肝脏表面转移,避免不必要的开腹探查。胆管癌须与肝脏转移性腺癌鉴别,特别是与来自胰腺、胃、乳腺、结直肠及肺等胆道以外肿瘤的肝转移灶或肝门部转移淋巴结相鉴别,以免误诊。表 1 肝内胆管癌 TNM 分期( AJCC,2010) 下载原表表 2 肝门部胆管癌 TNM 分期( AJCC,2010) 下载原表表 3 肝门部胆管癌 Bismuth - Corlett 分型 下载原表6 治疗6. 1手术治疗手术切除是治疗胆管癌的首要方法。只要胆管癌能获得根治性切除,患者全身情况能够耐受,无远处转移,均应积极行手术治疗,争取获得根治性切除。对不能切除者,新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期,增加根治性手术切除的机会。手术效果主要取决于肿瘤的部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴转移。手术治疗的长期存活率仍不理想的主要原因包括: 约5% 的胆管癌是多病灶,50% 的患者伴有淋巴结转移,10% ~ 20% 的患者有腹膜和远处转移。表 4 远端胆管癌 TNM 分期( AJCC,2010) 下载原表过去认为,肝移植不能提高胆管癌患者的存活率。近年研究表明,肝移植术前配合放化疗,可以显著提高移植术后患者长期存活率。新辅助放化疗可使胆管癌患者肝移植术后的5年无瘤存活率达到65% 。但肿瘤直径 > 3 cm、伴有远处转移、经腹膜肿瘤穿刺活组织检查及既往有恶性肿瘤病史者则长期存活率显著降低。6. 2术前胆道引流及门静脉栓塞术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险,不推荐术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆管炎或术前胆红素水平 > 200μmol/L且需行大范围肝切除者,应行术前胆道引流。在评估肿瘤能否切除前不应放置胆道支架。若患者需要行半肝或超过半肝的大范围肝切除而残肝不能代偿者,可在术前行健侧胆道引流使总胆红素降至85μmol/L后,采用病肝侧门静脉栓塞术,促进健侧肝组织增生,2 ~ 3周后重新评估手术切除的安全性。6. 3 手术适应证及手术原则6. 3. 1 肝内胆管癌( ICC) 根据 TNM 分期决定手术适应证及手术原则:0 ~Ⅰ期,肝肿瘤切除,至少保持1 ~ 2 cm的肝脏无瘤切缘;Ⅱ期,规则性肝切除联合受侵血管一并切除;Ⅲ期,规则性肝切除联合受侵脏器切除;ⅣA期,规则性肝切除联合淋巴清扫;ⅣB期,非手术治疗。即使临床分期不超过Ⅲ期,对疑有淋巴转移者,应根据术中淋巴结冰冻结果决定是否行淋巴结清扫。6. 3. 2 肝门部胆管癌 ( 1) 根据 TNM 分期决定手术适应证及手术的基本原则:Ⅰ期,单纯胆管切除;Ⅱ期,联合小范围肝切除;Ⅲ期,联合大范围( 半肝或三叶) 肝切除 + 淋巴结清扫;ⅣA期,联合大范围( 半肝或三叶) 肝切除 + 血管重建 +淋巴结清扫;ⅣB期,非手术治疗。即使临床分期不超过Ⅱ期,对疑有淋巴转移者,应根据术中淋巴结冰冻结果决定是否行淋巴结清扫。( 2) 根据Bismuth - Corlette分型进一步决定肝切除的范围:6. 3. 3 远端胆管癌 根据 TNM 分期决定手术适应证及手术的基本原则:0 ~ ⅠB期,对胆总管上中段的肿瘤,行单纯胆管切除; 对胆总管远端肿瘤,行胰十二指肠切除术;ⅡA期,胆管癌联合临近受侵脏器切除或胰十二指肠切除术;ⅡB期,对胆总管上中段的肿瘤,行胆管癌切除 + 淋巴结清扫术; 对胆总管远端肿瘤,行胰十二指肠切除术 + 淋巴结清扫;Ⅲ期 ~ Ⅳ期,非手术治疗;即使临床分期不超过ⅡA期,对疑有淋巴转移者,应行淋巴结清扫。6. 4术后治疗及随访根据术中及病理检查的具体情况,确定术后治疗及随访方案。对有显微镜下阳性切缘( R1) 或局部病灶残留( R2) 的患者,术后采用射频消融、微波固化或吉西他滨联合铂类抗癌药物等化疗方案治疗,或化疗联合放疗治疗。CT引导下大剂量短距放疗( CT - HDRBT) 对胆管癌术后肝内复发有一定疗效。对伴有CA19 - 9升高的患者,术后可检测CA19 - 9水平; 每2 ~ 3个月做1次影像学评估,持续2年。根治性切除( R0) 者,术后无需特殊治疗,2年内定期复查。6. 5姑息治疗姑息性切除的价值没有循证医学证据支持。对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的患者,置入胆道支架可使胆管充分引流,缓解症状,提高生存率。对生存期 > 6个月的患者可采用金属支架,而生存期在6个月以内的则可选用塑料支架。复杂肝门部肿瘤可使用经内镜鼻胆管引流( endoscopic na-sobiliary drainage,ENBD) 或经皮胆道引流。外科搭桥引流并不优于支架置入。6. 6药物治疗对不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌,主要推荐吉西他滨( Gencitabine) 联合铂类抗肿瘤药( 顺铂、奥沙利铂等) 和( 或) 替吉奥的化疗方案,加用埃罗替尼( Erlo-tinib) 可增强抗肿瘤效果。对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的新辅助化疗,可能使肿瘤降期,获得手术切除的机会。目前,数种靶向阻断胆管癌发病机制主要信号通路的药物已批准用于临床试验,包括表皮生长因子受体 ( epidermal growthfactor receptor,EGFR) 抑制剂[西妥昔单抗 ( Cetuximab) 、厄洛替尼( Erlotinib) 和吉非替尼( Gefitinib) ]、Raf激酶抑制剂[索拉非尼( Sorafenib) ]、Her - 2抑制剂[曲妥珠单抗( Trastuzumab)和拉帕替尼( Lapatinib) ],以及血管内皮生长因子抑制剂[Sor-afenib和贝伐单抗( Bevacizumab) ]。这些靶向药物的临床疗效还有待于在大样本前瞻性随机临床研究中进一步证实。6. 7放射治疗对不能手术切除或伴有转移的胆管癌患者,植入胆管支架 + 外照射放疗的疗效非常有限,但外照射放疗对局限性转移灶及控制病灶出血有益。目前尚无证据表明术中放疗及导管内短距放疗对进展期胆管癌的疗效优于标准化疗、放化疗联合或者仅仅放置胆管支架。参加《胆管癌诊断与治疗 - 外科专家共识》讨论与起草的专家名单( 按姓氏汉语拼音排序) :蔡守旺( 中国人民解放军总医院)丛文铭( 第二军医大学东方肝胆外科医院)陈平( 第三军医大学大坪医院)陈孝平( 华中科技大学同济医学院附属同济医院)陈燕凌( 福建医科大学附属协和医院)黄强( 安徽省立医院)黄志勇( 华中科技大学同济医学院附属同济医院)蒋波( 湖南省人民医院)江斌( 郧阳医学院)姜可伟( 北京大学人民医院)梁力建( 中山大学第一医院)鲁建国( 第四军医大学第二附属医院)李波( 四川大学华西医院)刘会春( 蚌埠医学院)刘连新( 哈尔滨医科大学附属第一医院)刘青光( 西安交通大学房附属第一医院)毛一雷( 北京协和医院)彭宝岗( 中山大学第一医院)覃晓( 广西医科大学第一附属医院)仇毓东( 南京鼓楼医院)王广义( 吉林大学第一医院)王耀东( 福建省立医院)王志明( 中南大学湘雅医院)万仁华( 南昌大学附属第一医院)吴亚夫( 南京市鼓楼医院)邢宝才( 北京大学肿瘤医院)夏锋( 第三军医大学西南医院)余小舫( 深圳市人民医院)周东( 福建省肿瘤医院)周伟平( 第二军医大学东方肝胆外科医院)张永杰( 第二军医大学东方肝胆外科医院)曾勇( 四川大学华西医院)曾永毅( 福建医科大学附属第一医院)张启瑜( 温州医学院附属第一医院)张水军( 郑州大学第一附属医院)