[摘要]子宫内膜息肉是妇科常见的一种良性疾病,由于现在辅助检查技术的提高,其发病率有逐年上升的趋势,往往影响月经周期和妊娠。刘瑞芬教授根据30多年的临证经验,提出对子宫内膜息肉较为完整有效的治疗方案,任善用中西医结合治疗子宫内膜息肉,根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗,在月经不同时期采用不同的治则,疗效显著。本文对刘瑞芬教授对于子宫内膜息肉的中医认识和治疗进行了总结。[关键词]子宫内膜息肉;中医治疗;刘瑞芬教授;经验总结一、概述子宫内膜息肉(Endometrial Polyps,EP)是妇科常见的一种良性疾病,临床表现以异常阴道流血为主。从育龄期到绝经后女性,均为该病的高发人群。虽然子宫内膜息肉恶变并不常见,但最新研究显示随着年龄的增长,其恶变几率呈现明显上升的趋势。无论古代还是近现代,子宫内膜息肉在祖国医学中并无确切的相对应的病名,根据其临床症候和体征的特点,多数学者将其归属于月经过多、崩漏、经期延长、癥瘕等疾病范畴,并在相关文献中能找到对其的记载。 子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势,在原发不孕女性中 EP的检出率达50% 以上。有研究[1]显示,35 岁以下女性发病率约为3%,35 岁后上升至23%,绝经后发病率高达 31%,70 岁后少见。二、临床表现临床上多为子宫异常出血(月经过多,经期延长、崩漏)、不孕等,部分患者常常无明显症状,而在体检或不孕检査中偶然发现。该病可发生于青春期以后的任何年龄,常见于岁以上妇女,随年龄增长,发病率逐渐升高。三、西医学病因1、雌/孕激素受体(ER/PR)分布不均衡 子宫内膜息肉是子宫内膜的局部病变,是激素依赖性疾病,目前关于子宫内膜息肉的研究多围绕子宫内膜局部 ER和PR 含量。Peng [3]等研究指出,子宫内膜息肉中 ER 的量高于息肉旁组织,而 PR的量却低于正常内膜。由于体内激素通过其靶组织内受体起作用,局部受体含量高,使这部分子宫内膜在较低激素水平影响下即发生明显变化,局部增生明显,导致息肉形成。雌激素作用增强而孕激素作用减弱或缺乏在子宫内膜息肉的发生发展中可能起重要作用。2、药物影响 米非司酮:米非司酮能通过与 PR 结合拮抗孕激素,通过非竞争性抗雌激素作用,抑制下丘脑-垂体-性腺轴,拮抗雌激素对子宫内膜促增生效应,长期服用米非司酮可致子宫内膜异常增生。他莫昔芬(TAM):TAM是绝经后乳腺癌患者常用的 ER拮抗剂,除具有抗雌激素作用外,还有弱雌激素样作用,可使子宫内膜增生,服药者子宫内膜息肉的发病率是不服药者的 2-3倍,因此长期服用TAM 可导致子宫内膜息肉发生。有学者研究还与炎症刺激、细胞因子表达异常、遗传因素、蛋白表达异常有关。四、中医病因病机多数学者认为子宫内膜息肉病因以血瘀为主,正气不足或外邪内侵,或七情、房事、饮食所伤,导致脏腑功能失调,气机阻滞,从而形成瘀血、痰饮、湿浊,积聚于小腹,日积月累而形成。研究[2]发现血瘀为主要致病因素,其次是痰湿、气滞、气虚、湿热;病机涉及瘀、虚、郁等,与脾肝肾三脏关系密切。刘瑞芬教授认为正气不足,或经产所伤,或七情内伤,情志不畅,肝气郁结,导致血瘀,“血不利则为水”,在加上正气不足,气化失职,导致水液输布异常,形成痰湿,痰瘀互结,阻滞胞宫胞脉,冲任损伤,导致三种结局,一是导致冲任不固,导致血证,如月经过多、经期延长;二是导致冲任失调,如月经周期、经期紊乱;三是导致冲任阻滞,致痛证,如小腹疼痛、痛经。本病初期多是实证,病程迁延日久,本病治疗不当,日久正气必耗,邪盛正衰,成虚实夹杂之证。虚实夹杂为本病迁延不愈的必然结局。湿困伤脾,热久伤阴,故湿热久蕴,致气血不足;瘀血阻于脉中,影响新血生成和血液运行;“五脏之伤,穷必及肾”,“久病及肾”;精血同源,血液停滞形成瘀血,无正常血液的滋润濡养作用,化精乏源,久则肾虚。有研究发现[2],在中医证型中,痰瘀互阻型31.96% ;气滞血瘀型占28.87%;气虚血瘀型占23.71%;湿热血瘀型占 15.47% 。在中医体质方面,子宫内膜息肉患者以痰湿质为多,占 20.62% ,其次为气郁质占16.49% ;平和质占 15.47% 。五、诊断1.超声检查超声检查包括腹部超声及阴道超声,利用超声可见到宫腔内的实质占位,特别是阴道超声。多数学者[4]用临床试验证明,超声学对于的检出方便、快捷、无创,是临床上首选的初步诊断方法。大多数在超声下呈舌形或椭圆形,表现为以髙回声为主的光团,内部可见较小的无回声,表面无被膜被覆,蒂部与相邻子宫内膜连续,界限欠清晰;另一种表现为子宫内膜厚度正常或增厚,内部回声不均匀,局部区域回声增强。2.诊断性刮宫针对子宫不规则出血、子宫内膜活检、流产后持续性子宫出血等常常釆此种方法获得宫腔内容物进行组织病理学检查以明确病因,操作简便,有肯定的诊断价值。有文献称[5],此种方法可能将约的宫腔面积遗漏,因此对于较小的宫腔内病变漏诊率较高,达17%-38%。3.宫腔镜检查宫腔镜检查能能直接地观察宫腔内病变,初步了解病灶情况并直接获取病变组织,以明确宫腔内的病变。现多数学者认为宫腔镜检查为诊断宫腔病变的金标准。有国外研究指出宫腔镜诊断的准确率82.1%,敏感率为92.59%,特异性为78.98%,阳性预测值为46.29%,阴性预测值为98.19%,假阳性为17.57%,假阴性为1.21%。六、治疗治疗宗旨:摘除息肉,消除症状,预防和减少复发。对于子宫内膜息肉的治疗,西医上美国妇科腔镜学会(AAGL)在2015年更新了对于子宫内膜息肉的诊治指南,治疗主要包括保守治疗、药物治疗以及手术治疗。 1.西医治疗1.1保守治疗:由于大多数息肉是不会发生恶变的,一种常用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。研究显示约25%息肉可自发消退,并且与长度大于 10 毫米息肉相比,较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的,与患者讨论并告知后,可以选择观察保守治疗。 1.2药物治疗:药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗,但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。1.3保守手术治疗 :研究证明,刮宫的子宫息肉去除率仅为8%,而通过息肉钳的去除率可以提高到45%。通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于 50%,并且在许多情况下去除是不完全的。当宫腔镜治疗可行时,盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。1.4宫腔镜电切术:宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。据报道称,与息肉钳利用视觉清除息肉相比,其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率。由于宫腔镜电切术不累及子宫肌层,因此发生宫腔粘连的风险很低。1.5根治性手术治疗: 子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性,但它是一个成本较高,有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。需要与病人讨论该手术意义并且明确风险后,才可以恰当地应用该项手术。2.中医治疗《素问·至真要大论》记载:“疏其血气,令其调达,而致和平”,初步形成活血化瘀治法,成为后世“活血化瘀”治法的基础。“活血化瘀”为治疗本病的关键。2.1中医辨证分型2.1.1气滞血瘀型主症:月经正常或经量量多,有血块,或行经时间延长,或淋漓不止;经色红或暗红;或婚久不孕;次症:情绪抑郁;经前乳房胀痛;胃脘胀满或胸胁胀痛;心烦易怒;口干口苦但不欲饮;舌脉:舌质红,或暗红,或边有瘀斑瘀点;苔黄,或白,或厚腻;脉濡细、沉弦或细涩。治则治法:活血化瘀代表方药:桂枝茯苓丸方加减2.1.2气虛血瘀型主症:月经正常或经量量多,或行经时问延长,或淋漓不止;经色淡红;质稀无血块;或婚久不孕;次症:面色无华;倦怠乏力;气短懒言;易汗出;或畏寒怕冷;腰背酸痛发凉;大便溏泄或五更泄,尿频,夜尿多;舌脉:舌质淡胖,或边有齿痕、或间有瘀斑瘀点;苔薄白或少苔;脉沉细。治则治法:益气固冲,止血调经代表方药:安冲汤加减2.1.3虚热型主症:月经正常或经量量多,或行经时间延长,或淋漓不止;经色鲜红;质黏稠,有血块;或婚久不孕;次症:下腹有灼热感;带下量多,色黄,质粘稠;心烦易怒;渴不多饮;大便不畅或干;小便量少色黄;舌脉:舌质绛红;苔薄黄或黄腻;脉滑数或弦数。治则治法:清热凉血,固冲止血代表方药:两地汤加减2.2个人治疗经验总结刘瑞芬教授认为由于本病初起是以实证为主,治则以活血化瘀为主。病程迁延日久,本病治疗不当,日久正气必耗,邪盛正衰,成虚实夹杂之证。血瘀为本,肾虚是疾病发展的必然结局。治则需扶正以祛邪,在活血化瘀的同时,注意扶正,或补气,或养血。刘瑞芬教授善用中西医结合治疗子宫内膜息肉,根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗,在月经不同时期采用不同的治则,疗效显著。月经间期采用化痰除湿,活血消癥之法。配合西药达芙通转化内膜、撤退性出血。多用制鳖甲、生牡蛎、浙贝母、鸡内金等药物。代表方---止痛调血方。方中制鳖甲、生牡蛎、赤芍活血化瘀、软坚散结;薏苡仁、茯苓、车前草、冬瓜仁健脾利湿;川楝子疏肝清热;皂刺清热利湿排脓;杜仲、川断补肝肾强腰膝,以治其本虚;白芍、甘草缓急止痛。诸药同用,共奏化痰除湿,活血消癥,兼以补肾之效。月经期采用活血化瘀,行气消癥之法。多用桃仁,丹皮,茯苓,川牛膝,当归等药物。代表方---新桂枝茯苓丸加味方、宫清方。其中月经量少者可用新桂枝茯苓丸加减方;月经过多者用宫清方。宫清方中益母草活血祛瘀,调经;蒲黄,马齿苋,仙鹤草活血祛瘀,清热止血;川牛膝,川芎行气活血,引淤血下行以排出;当归补血和血,调经止痛;党参健脾益气,以补气生血。诸药合用,使瘀血得化,邪热得清,血能归经,共奏活血祛瘀,益气清热之功。新桂枝茯苓丸方加味方中肉桂温通经脉,以行瘀滞;桃仁、赤芍活血化瘀;川牛膝活血通经,补益肝肾;当归养血活血;王不留理气化滞;炙甘草调和诸药。诸药同用,共奏活血化瘀,行气消癥之效。七、验案二则验案一:初诊时间:2013年12月28姓名:曹XX年龄:35性别:女2013年底体检发现“宫腔内占位半月余。”于北大第一医院行宫腔镜检查+分段诊刮术+子宫内膜息肉摘除术。出院诊断为子宫内膜多发息肉。2015.3.24山大齐鲁医院B超示:子宫内膜强回声(1.8×1.3cm)。诊断为子宫内膜息肉。LMP:3.14(周期27天)4天净,现MC:11天。既往月经5~7/27天,量中,色红,经行腰酸,无腹痛。G2P1L1A1(工具避孕)。纳眠可,二便调 。中医诊断:症瘕西医诊断:子宫内膜息肉诊疗方案:①月经第16天,达芙通 10mg bid po 连服9天;②非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。③经期:益母草软胶囊4粒, tid, po 。二诊(2015-4-15 )LMP:4.8(周期27天),量偏少,色红,经行无不适,3天净。现MC:8天。纳眠可,二便调。2015.4.15 省中医B超示:子宫内膜强回声(0.49×0.43cm) 盆腔积液;宫颈囊肿;子宫内膜:1.08cm。处方:①月经第16天,达芙通 10mg bid po 连服9天;②非经期:中药止痛调血方加减,15付水煎服,日1剂。③经期:中药新桂枝茯苓方加减,3付水煎服,日1剂。三诊(2015.5.23)LMP:5.4(周期26天),量偏多,色红,经行无不适 5天净。现MC:19天。纳眠可,二便调。2015年5月13北京大学第一医院B超示:子宫及附件未见异常,Em : 1.1 cm。2015年.5月15 中国中医科学院广安门医院B超示:内膜回声不均,Em :1.1cm。处方:①非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。②定期复查。验案二:初诊时间:2017年6月27姓名:张XX年龄:50岁性别:女主诉:左侧附件区囊性回声3月余3月前查体发现左侧附件区囊性回声,大小约29x49x54mm,囊肿不排除,曾口服金鸡胶囊,效果不明显遂诊。既往月经5-6/25-28,量色可,有块,伴小腹不适。LMP:06月14日(周期26天),6天净,量色质同前。带下量中,色黄。G4P2L2A2。纳差,眠可。二便调。今日山东省中医院妇科彩超示:子宫内膜1.66cm,回声欠均质,内探及多个增强回声,大者1.0x0.8cm,右侧附件区囊肿(1.8X1.5cm)。中医诊断:症瘕西医诊断:子宫内膜增强光团;右侧卵巢囊肿诊疗方案:①月经第18天,达芙通 10mg bid po 连服10天;②非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。③经期:中药宫清方加减,7剂水煎服,日一剂。二诊(2017-08-25):病史同前。LMP:8月14日(周期36天),4日净,量稍多,色黯红,有块,经净后腹痛。 纳一般,眠可。小便可,大便1-2日一行。今山东省中医院彩超:内膜 厚0.81cm,回声欠均。做附件区囊肿(5.1x3.8x2.6cm)子宫肌瘤(2.0x1.9cm)。处方:①中药止痛调血方14剂水煎服,日一剂。②康妇消炎栓,每日一个,外用。③平时口服散结镇痛 3粒,tid,po;红金消结胶囊 3粒,tid,po。按:患者初诊时,B超均提示子宫内膜强回声。刘瑞芬教授用自拟止痛血方化痰除湿,活血消癥结合地屈孕酮的转化内膜、撤退性出血的作用使宫腔内瘀血痰湿彻底排出,二诊示子宫内膜强回声明显减小,患者述此周期月经量偏少,故治疗方案中经期服用新桂枝茯苓丸方加减或宫清方,加强活血化瘀消癥的作用。患者经过治疗,往往3诊时,子宫内膜强回声已消失,可见中西医结合对子宫内膜息肉有显著的治疗作用。参考文献1]钱沁佳 . 宫腔镜和 B 超对 EPs 的诊断价值研究 〔J〕. 中国妇幼保健,2013,28 ( 10) 1661-1662.[2]刘宝琴,程慕溪.子宫内膜息肉中医证候及其与中医体质的相关性研究.世界中西医结合杂志,2013,8(5)489:491[3] Peng X,liT,Xia E,et al. A comparison of oestrogen re-ceptpor andprogesterone receptor expression in endometrialpolyps and endometrium of premenopausal women 〔J〕. J Ob-stet Gynaecol,2009,29 ( 4) : 340 - 346.[4]周永昌,郭万学超声医学(第四版)北京:科学技术文献出版社,2013:1280[5]于云英,冷金花子宫内膜息肉的研究进展现代妇产科进展,2005,14(1):59-61[6]张玉珍中医妇科学北京:中国中医药出版社,2002:82-86.[7]王孜涵. 张晓丹教授治疗血瘀型经期延长经验 〔J〕.光明中医,2012,27 ( 11) :2181-2182.[8]沈艳 . 益坤宁颗粒治疗30例切口假口腔经期延长的临床观察 〔J〕.医学综述,2012,18( 9) :1439-1440.[9]赵黎. 四草汤加减治疗放环后经期延长30例〔J〕.WORLD CHINESE MEDICINE,2008,3( 3) :146.[10]张英杰 .安冲汤治疗经期延长48例的观察及机理探讨 〔J〕.中医药学报,2011,39( 5) :79-80.[11]潘志坚.自拟止血汤治疗月经经期延长临床观察〔J〕.CJTCM,2012,24( 1) :60-61.[12]浩宇.两地汤加减治疗虚热型崩漏80例临床观察〔J〕.吉林中医药,2013,33( 10) :1032-1033.[13孙为.中西医结合治疗子宫内膜息肉验案一则〔J〕.长春中医药大学学报,2006,22( 3) :22-23.
[摘要]多囊卵巢综合征属于西医学范畴,是由内分泌失调而引起的一组症候群,所致的不孕症多由于排卵功能障碍,无正常卵子与精子相结合,常伴有卵巢多囊样改变,以及多毛、痤疮等雄激素增高的表现,并一半以上的患者伴有肥胖。中医学认为本病病机主要责之肾虚,与“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的功能失调密不可分。多囊卵巢综合征不孕症越来越成为影响现代女性生活质量的疾病之一,刘教授根据30多年的临证经验,提出对PCOS所致的不孕症临床上常见肾虚血瘀型,并提出了较为完整有效的治疗方案,治以补肾活血为主,辅以健脾祛湿,疏肝理气,以“补、调、温、通”立法分期治疗,中西合参缩短病程,并注重情志调节和孕后保胎,临床应用极大提高了该类患者的受孕几率,效果显著。[关键词]多囊卵巢综合征;不孕症;刘瑞芬教授;名医经验刘瑞芬教授,主任医师,博士生导师,学术带头人,曾任山东省中医院妇科主任,山东中医药大学妇科教研室主任,现为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,并设有刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室。刘教授从医30余载,对于多囊卵巢综合征不孕症的诊治具有独特的见解和丰富的经验,现介绍如下。1 病因病机古代医学无多囊卵巢综合征病名,其所致不孕症可散见于古代医籍,不孕症始见于《内经》。《素问》云:肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子,又云“督脉者……此生病……其女子不孕”。《圣济总录》述,妇人无子,是冲任不足,肾气虚寒之故。《女科经纶》中提出:妇人不孕有风寒袭于子宫,脂膜闭塞子宫,瘀血积于子宫之属。《付青主女科》中“妇人有怀抱素恶,不能生子者,……谁知是肝气郁结乎”,阐述“嫉妒不孕”的观点。现代医学认为,PCOS不孕症主要是由于卵泡不能发育成熟以及卵泡壁过度增生不能破裂,致卵泡闭锁,无成熟卵泡排出而不孕。刘教授认为,本病病机以肾虚血瘀为本,气滞痰湿为标,涉及脏腑有脾肝肾。肾藏精,主生殖,卵泡由肾中阴精所化生,赖肾阳鼓动而排出,肾阴亏虚,卵泡无以生,若肾阳不足,则排卵无力。素体先天不足,房劳伤肾,或后天不足,水谷不化,肾精不得资助等,皆可损伤肾元以致不孕。肾气虚,无力运血,血行不畅可致血瘀,瘀血阻滞胞络,引起排卵不畅,加之肾气虚,排卵力逊,无阴卵受纳阳精,始胚不成;肾阳不足,无以温煦脾土,或饮食不当,脾失健运,脾虚不能运化水饮,积而成湿,聚则为痰,日久必浸润胞宫,阳精虽可入宫,遇汪洋之水亦随水而化,不能成妊;痰湿日久可阻滞气机,进而加重血瘀。工作、生活以及久而未孕所带来的巨大压力,该病患者常见有情绪急躁或心情抑郁等肝郁表现,肝郁则气机不畅,冲任涩滞不通。“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴任何一个环节出现问题皆可致不孕。2 以补肾活血为治疗PCOS不孕症基本方法刘教授认为,肾虚血瘀是发病之本,痰湿、气滞为本病之标,治疗需补肾活血为主,辅以健脾祛湿、疏肝理气之法,将补肾活血法作为治疗PCOS不孕症的基本方法。女子不孕定是肾元亏虚,辩证用药当选补肾调经,阴阳双补之品,以固其本,如紫石英、熟地、续断、淫羊藿、枸杞子、菟丝子等。其中刘教授于整个周期应用紫石英,并在经间期及经前期用量加至60g,重用紫石英是刘教授治疗本病的一大特色。调查研究证明[1-5],整个周期应用紫石英,可明显促进卵泡发育,应用于排卵障碍型不孕患者,可使基础体温由单相型向双向型转变,助孕效果显著。刘教授在促进卵泡发育的同时,辅以活血祛瘀、疏通冲任经络之路路通、皂角刺、牛膝、丹参等,以促成熟卵泡排出。瘀血不去,新血不生,病情日久出现血虚,刘教授酌情加用血肉有情之品,如阿胶、鹿角胶[6-7]、胎盘粉等,竣补其虚,以资肾精。水积为饮,饮聚为痰,如兼见人体肥胖臃肿,面部痤疮等症,可加半夏、茯苓、苍术、马鞭草等健脾祛湿,控制体重。生活、工作的巨大压力以及患者久而未孕,求子心切等因素,常出现情绪急躁或心情压抑,刘教授常佐以柴胡、生麦芽、香附、木香、白芍等疏肝气、养肝阴,并可疏通冲任经络以助孕。3 以“补、调、温、通”之法,分期治疗刘教授秉承傅青主“种子必先调经”的思想,于本病的治疗非常注重调经,并根据月经周期不同时期的阴阳转化和消长的规律,以“补、调、温、通”立法,形成了独特的中药人工周期治疗模式。经后期精耗血伤,血海空虚,肾精是月经的物质基础,此期为促进阴血恢复和滋长的重要时期,法重在“补”,治以补肾养血益精,促进子宫内膜的恢复和卵泡的发育,可少佐温阳药,以阳中求阴。经前一期的滋补,至经间期阴精充盛,重阴转阳,氤氲之气生,此期重在“调”,治宜理气活血化瘀,疏通冲任经络,使气血调和,促进阴阳转化和卵泡的排出。经前期,阴充阳长,肾阳之气渐旺,此期宜“温”,补肾温阳以暖宫待孕,可稍加活血药,改善内膜血液循环,为孕卵提供良好的着床环境。行经期血海满盈,重阳转阴,经血在肾阳鼓动作用下溢出胞宫,月经来潮,而经血能否按时下,关键在“通”,因此治疗以活血通经为主。月经的正常是女子受孕的基础,经事调,孕育水到渠成。4 不别门户,中西合参,缩短病程鉴于中药治疗效果较慢,刘教授中西合参,缩短病程,以满足患者急切孕育要求。如月经长时间未潮,内膜厚度达20px即可给予黄体酮催经,根据激素测定水平,结合激素用药调节,如睾酮水平高者,可中药调理的同时予以达英-35,降低雄激素水平,其抗雄激素疗效已得到医学界广泛认可。雌孕激素水平低者,可结合芬吗通,促使患者建立规律的人工周期。运用影像学检查、基础体温测定等方法,明确“的候”时间,指导患者把握准确时机,提高受孕率。若B超检查无优势卵泡,下周期可给予克罗米芬刺激卵泡生长发育,如见优势卵泡(>18mm),可立即给予HCG促排。该种促排卵药物可有效降低患者黄体生成素(LH)水平以及雄激素的合成[8]。吴兰芝等[9]研究报道,中药联合克罗米芬可提高妊娠率。达英-35联合克罗米芬,也可提高患者受孕几率[10]。若黄体功能不好,排卵期之后,达芙通以口服和阴道给药的方式,维持黄体功能。刘教授衷中参西,缩短病程的同时,也无不体现刘教授周期治疗的思想。怀孕后继用中药联合黄体酮类药物保胎。5 结合情志调节,注重孕后保胎 在辩证施治过程中,刘教授非常注重与患者沟通,跟患者讲解疾病的诊治过程,治疗的预期效果,增强患者战胜疾病的信心;及时疏导患者不良情绪,对其进行心理暗示和引导,培养患者的依从性。鼓励其多与家人沟通,通过积极参加集体活动,外出散步,练习瑜伽,听舒缓的音乐等动静结合的方式,调整心态,放松心情。李广文、邱燕芳等研究表明[11-12],情志因素不仅直接影响卵巢排卵功能,并改变阴道PH值,使精子存活率下降,而通过心理治疗可以疏泄肝气,化解瘀血,增加患者受孕率。待患者怀孕后,刘教授施以自拟补肾安胎方加减,助患者保胎。其补肾安胎方是张锡纯《医学衷中参西录》中寿胎丸的基础上化裁而来,宋代陈自明《妇人大全良方》中载“母之肾脏系于胎,是母之真气,子之所赖也”。女子有妊,必赖肾气以固,阴血滋养。寿胎丸四味药中,菟丝子入肾经,阴阳双补,桑寄生补肝肾,强筋骨,川续断善补肾阳,且三者皆有安胎之功,阿胶滋阴养血。刘教授在此基础上自拟补肾安胎方对于PCOS不孕症患者孕后保胎疗效满意,并有多数患者反映,经刘教授保胎后的婴幼儿天资聪颖。以寿胎丸为基础方的各个衍化方,在临床上保胎效果确切[13-15]。 6 验案举隅 (略) [参考文献] (略) 山东中医药大学2015级硕士研究生韩美霞整理
[摘要] 刘瑞芬教授1积数十年理论研究及临床实践,紧扣崩漏“虚、瘀、热”且相互夹杂的病机特点,依“虚者补之,留者攻之,热者清之”原则,以祛瘀清热、益气养阴之法立通用止血方。方从法出,法随证立,遣药组方中莫不彰显刘老的思路:以通达塞,通其本涩其标;攻中寓补,虚实兼顾;未病先防,已病防变;妙用熟地黄;辨证施治,衷中参西;整体观念,注重心理调摄。[关键词] 名医经验;崩漏 ;刘瑞芬; 出血期 刘瑞芬教授,女,山东中医药大学附属医院妇科主任医师,博士生导师, 国家名老中医药专家,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,国家中医药管理局“刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室”建设指导老师。笔者有幸随师学习,现将其遣药组方特色浅述如下。崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症,是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。【1】崩漏是妇科临床常见病、多发病、疑难急重病征之一。山东中医药大学刘瑞芬教授从事妇科教学及临床工作近40年,创通用止血方用于崩漏出血期,收到满意的临床疗效。笔者有幸随师学习,获益匪浅。《内经·素问·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩”,首提“崩”之名。“漏下” 首见于汉代《金匮要略·妇人病脉证并治》 “妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止者”。【2】1 病因病机《妇科玉尺》对本病作了全面概括:“究其源则有六端,一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱”。现多数学者认为该病病因多端,病机亦错综复杂,非一脏一腑,常互为因果,气血同病,多脏受累。【3】刘老认为“冲任损伤,不能制约经血”是其核心病机。致冲任损伤的原因,虽有虚、实、寒、热之不同,但“瘀、热、虚”相互交错、互患为病者,每多有之。1.1“瘀”阻冲任,血不归经素性抑郁,肝郁气滞,气滞血瘀,瘀血阻滞或经期产后,余血未尽之际,感受外邪或交合阴阳等,致瘀阻冲任,血不归经,发为崩漏。如《诸病源候论》所言:“内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断”。1.2“热”扰冲任,迫血妄行素体阳盛,或过食辛辣助阳之品,火热内盛等,热扰冲任,迫血妄行,遂致崩漏。如《傅青主女科》所言:“冲脉太热而血即沸。血崩之为病,正冲脉之太热也。【4】1.3“虚”致冲任不固,血失统摄刘老认为崩漏 “以脾虚、肾虚、脾肾两虚证居多”。【5】 中医素有“脾主统血”之说,素体脾虚,饮食失节,或劳倦过度,损伤脾气,中气下陷,致冲任不固,血失统摄,遂成崩漏。如《医宗金鉴妇科心法要诀》所言:“更有忧思伤脾,脾虚不能摄血者;有中气下陷不能固血者;”。先天肾气不足,少女肾气稚弱,围绝经期肾气渐衰;或早婚多产,房事不节等,损伤肾气,均可致肾封藏失职,冲任不固,不能制约经血,遂成崩漏。2 遣药组方解析刘老积数十年理论研究及临床实践,紧扣崩漏“虚、瘀、热”且相互夹杂的病机特点,依“虚者补之,留者攻之,热者清之”原则,以祛瘀清热、益气养阴之法立通用止血方。其主要药物组成:益母草、仙鹤草、党参、熟地黄、生蒲黄等。方从法出,法随证立,遣药组方中莫不彰显刘老的思路与治法,现浅述如下:2.1 以通达塞,通其本涩其标。中医界素有“见血休治血,祛瘀当为先”的说法,刘老亦认同“凡血证,总以祛瘀为要”的观点,活血祛瘀是关键,但亦应遵循辨证论治的原则,有瘀当祛瘀,无瘀者不可妄用。【6】故通用止血方中以益母草为君药。益母草,味辛苦,性微寒,善入心、肝血分,有活血调经,祛瘀生新之效。《本草纲目》言其可“活血,破血”,治“崩中漏下”。 生蒲黄善活血消瘀,凉血止血。《本草正义》曰其“能导瘀结而治气血凝滞”。三七粉入肝经血分,有止血不留瘀,化瘀不伤正的特点。《本草新编》赞其为“止血之神药也”。二味助益母草祛瘀生新,治其本,以“通”奏“塞流”之效。仙鹤草收敛止血,《百草镜》载其治“血崩”。乌贼骨乃血肉有情之品,有敛新血而破瘀血之功。《药性论》载其“止妇人血崩”。二药相配,既收敛止血治其表,又助君药止血,加强塞流之功。如李时珍言:“用酸涩药,以敛其耗散”。了了五味药,以通达塞,标本兼顾,力达祛瘀生新,止血不留瘀之效!2.2 攻中寓补,虚实兼顾。刘老认为非单纯的“虚、瘀、热”致病,常相互错杂,互为因果,虚实夹杂。单纯祛瘀,易耗伤气血;纯补虚,则有“闭门留寇”之弊。故遣药组方要辩证之,勿犯虚虚实实之戒。方中佐以党参、黄芪补气之品。党参既能补脾肺之气,又可补血生津。《本草正义》贊其:“健运中气,本与人参不甚相远”。黄芪具补气健脾,升阳举陷之功,《医学衷中参西录》言其:“能补气,兼能升气,善治胸中大气(即宗气)下陷”。在活血祛瘀之时,伍补气、升阳之味,一方面:气为血之帅,气足则推血有力,血可活,脾气盛则统摄有权,血可止。正如《张氏医通》所言:“气与血两相维附,气不得血,则耗而无统;血不得气,则凝而不流”;另一方面可使有形之血生于无形之气,化血有源。如《傅青主女科》云:“若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血恐不能遂生,而无形之气必且至尽散,此所以不先补血而先补气也。”2.3未病先防,已病防变。刘老认为瘀血阻滞日久易生热化火,火热之邪又易煎熬阴血成瘀。茜草既能活血行气,又能凉血止血。《本草正义》载“茜草性寒,所主多血热失血之症”。马齿苋清热凉血。《本草纲目》谓其:“散血消肿,利肠滑胎,解毒通淋”。在祛瘀药中佐以马齿苋、茜草等清热凉血之品,一方面祛瘀与清热并用,祛瘀可正本清源,祛除己瘀之血;清热可祛除成瘀之因,又可“未病先防”;【7】另一方面遵“热者清之”之法,抑其沸腾之势,热清则血海宁静,冲任得固血不妄溢。正如《济阴纲目》言:“止涩之中,须寓清凉,又须破瘀解结”。2.4 妙用熟地黄。刘老认为血属阴,津血同源,失血亦耗伤阴液,正如《血证论》所言:“血属阴,血虚即水虚”。诸多血证中,刘老善用熟地黄。其妙用有五:1、熟地黄味甘,为养血补虚之要药。正如《本草正义》所言:“诸经之阴血虚者,非熟地不可。”2、熟地善补肾阴,使经水化生有源,《医学启源》载其“补肾水真阴不足”;3、久崩、久漏,耗气伤血,虚热内生,如《傅青主女科》所言:“人莫不谓火盛动血也,然此火非实火,乃虚火耳”。熟地大补阴血,取“壮水之主以制阳光”之义;4、遵《傅青主女科》止崩之法“止崩之药,不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”。【8】5、助君药活血化瘀,《珍珠囊》谓其:“通血脉”。2.5 辨证施治,衷中参西。刘老在通用止血方的基础上,辩证加减,衷中参西,标本兼顾,缩短疗程。遇血红蛋白低,气血虚甚者常加人参大补元气;遇热象明显者,加女贞子、墨旱莲等滋阴之品;子宫内膜偏厚者,侧重于活血祛瘀,使瘀血去,新血生;子宫内膜较薄者,侧重于收敛止血,补肾养血,使血止,气血生。若遇崩漏急性出血期,量大势急,遵“急则治其标”,可采用中药联合性激素方案避免诊刮术等,减少患者痛苦。2.6 整体观念,注重心理调摄。女子以肝为先天,心情不畅,肝气不舒,易致气机逆乱,疏泄太过,或肝郁化火,迫血妄行,亦致崩漏。如《傅青主女科》所言:“盖肝之性急,气结则气急更甚,更急则血不能藏,故崩不免也。【9】”随着社会发展、生活节奏加快,工作压力加大,增加了这种情志致病的发生。刘老很注重对本病的心理疏导,使肝气舒,气机畅,血归藏于肝,冲任得固。刘瑞芬等人发现在心理因素未排除之前,单靠药物治疗效果不好。通过长期的摸索,发现心理治疗即说理、暗示等,加上适当的药物、针灸等治疗,疗效显著。【10】刘老亦重视愈后的整体调理,建议患者合理膳食;养成良好的作息习惯;常与家人、朋友沟通,保持心情舒畅;劳逸结合,适度锻炼,增强体质。参考文献:(略)典型病例:(略) 2013级硕士研究生史庆之整理
伴随女性终生的性腺轴即下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA),其主要生理功能是控制女性发育、正常月经和性功能,这种功能调节是通过神经调节和激素反馈调节完成的。因此,临床上通过测定性激素水平来了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病。常用的性激素六项即卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳激素(PRL)。1、检查适应症 女性出现月经周期紊乱、闭经、生殖道异常出血、妇科相关肿瘤、不孕症等,需要常规检查性激素六项。 2、检查时间 一般在月经来潮的第三、四天或经前一周早晨空腹静脉抽血检查。若在月经来潮的第三、四天检查,此时检查的是基础性激素水平,可以反应卵巢功能。如果是想看看孕酮水平,检查是否正常,则宜在经前一周检查。但对于月经周期紊乱或月经长期不来潮等而且又急于了解检查结果者,则随时可以检查。3、正常值 检查方法不同,检查时间不一样,参考值也有一定的差别。4、临床意义4.1 促性腺激素(FSH 、LH):FSH是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素,其主要功能是促进卵巢的卵泡成熟及分泌雌激素;LH也是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素,主要是促使排卵和黄体生成,在FSH的协同作用下,形成黄体并分泌孕激素。4.1.1判断闭经的原因 ①FSH 及LH 水平低于正常,提示闭经原因在腺垂体或下丘脑。但需除外高催乳素血症及口服避孕药的影响。②FSH 及LH 水平高于正常,甚至达到绝经水平,病变在卵巢。如卵巢早衰、卵巢发育不良、双侧卵巢切除术后等。4.1.2 测定LH/FSH比值 如LH/FSH>3(LH呈高值,FSH处于低水平),有助于诊断多囊卵巢综合征。4.1.3 诊断性早熟 有助于区别真性和假性性早熟。真性性早熟由促性腺激素分泌增加引起,FSH 和LH 呈周期性变化,应考虑中枢性原因;假性性早熟FSH 及LH 水平较低,且无周期性变化,应考虑外周原因如卵巢功能性肿瘤或外源激素所致。4.1.4 测定LH 峰值 可以估计排卵时间及了解排卵情况,有助于不孕症的治疗。4.2 催乳激素(PRL):由垂体前叶嗜酸性细胞之一的泌乳滋养细胞分泌,是一种单纯的蛋白质激素,主要功能是促进乳腺的增生、乳汁的生成和排乳,还参与机体的多种功能,特别是对生殖功能的调节。4.2.1闭经、不孕及月经失调者,无论有无泌乳,均应测PRL,以除外高催乳激素血症。4.2.2 PRL异常增高时应考虑垂体催乳素瘤,需进一步检查。PRL兴奋或抑制试验可以区别PRL增高是由于下丘脑、垂体功能失调,还是由于垂体肿瘤。功能失调者受药物兴奋及抑制的影响明显,而垂体泌乳素瘤的激素分泌有相对自主性,缺乏对一般药物兴奋、抑制的反应。4.2.3 PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能低下、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激、某些药物作用(如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等)等因素均可引起PRL升高;PRL 降低多见于垂体功能减退、单纯性催乳激素分泌缺乏症。l4.3 雌激素(E2):由卵巢的卵泡分泌,主要功能是促使子宫内膜转变为增殖期和促进女性生殖功能及第二性征的发育。4.3.1 监测卵巢功能4.3.1.1判断闭经原因 ①雌激素持续低水平,表明卵巢无卵泡发育,闭经可能由于卵巢早衰或继发于下丘脑、垂体功能失调、高泌乳素血症或药物抑制。②雌激素水平符合正常的周期变化,表明卵泡发育正常,应考虑子宫性闭经。4.3.1.2 判断有无排卵 雌激素持续在早、中期卵泡水平,无周期性变化,常见于无排卵型宫血、多囊卵巢综合征、某些绝经后子宫出血等。4.3.1.3 监测卵泡发育 4.3.1.4 其他 女性性早熟,雌激素水平常高于正常值;妊娠期雌激素水平升高;卵巢颗粒细胞瘤或使用促排卵药物如氯米酚、绒促性素、尿促性素等可使雌二醇达到超生理水平;肝硬化时雌激素水平升高。卵巢切除、化学治疗时卵巢功能受损均可使雌二醇水平下降。4.3.2 监测胎儿-胎盘功能 应连续动态的观察雌二醇的变化。4.4 孕激素(P):由卵巢的黄体分泌,主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期。4.4.1了解有无排卵 正常月经周期中排卵后7-8日孕酮水平达高峰,血孕酮>15.9nmol/L,提示有排卵。若孕酮水平符合有排卵,而无其他原因的不孕者,需配合B超检查观测卵泡发育及排卵过程,以除外黄素化未破裂卵巢综合征。使用促排卵药时,可用孕酮观察促排卵效果。原发性或继发性闭经、无排卵性月经或无排卵性宫血、多囊卵巢综合征、口服避孕药或长期使用GnRH 激动剂,均可使孕酮水平下降。4.4.2了解黄体功能 黄体期孕酮水平低于生理值,提示黄体功能不足;月经来潮4-5 日孕酮仍高于生理水平,提示黄体萎缩不全。4.4.3观察胎盘功能 妊娠期胎盘功能减退时,血中孕酮水平下降;异位妊娠时,孕酮水平较低;单次血清孕酮水平<=15.6nmol/L,提示为死胎;先兆流产时,孕酮值若有下降趋势有可能流产。4.4.4孕酮替代疗法检测 孕早期切除黄体测卵巢后,应用天然孕酮替代疗法时应检测血清孕酮水平。4.4.5血中孕酮升高 也可见于肾上腺皮质功能亢进或肾上腺肿瘤。4.5 雄激素(T):女性体内睾酮,50%由外周雄烯二酮转化而来,肾上腺皮质分泌的约25%,仅25%来自卵巢。主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育。对雌激素有拮抗作用,对全身代谢有一定影响。4.5.1卵巢男性化肿瘤(睾丸母细胞瘤、门细胞瘤),血睾丸酮水平明显增高。4.5.2两性畸形的鉴别:男性假两性畸形及真两性畸形,睾丸酮水平在男性正常范围内;女性假两性畸形则在女性范围。4.5.3评价多囊卵巢综合征的疗效:多囊卵巢综合征患者血清雄激素可能正常,也可能升高,若治疗前升高,治疗后血睾丸酮水平应有所下降。4.5.4多毛症患者、血睾丸酮水平正常者,多考虑由于毛囊对雄性激素敏感所致。4.5.5肾上腺皮质增生或肿瘤,血睾丸酮水平异常增高。4.5.6应用睾酮或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑等,用药期间有时需作雄激素测定。5、注:检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物(包括黄体酮、雌激素类),否则结果不可靠。如果服用,应该在激素彻底排泄之后检查,以免发生误诊。根据临床表现,必要时再测定其他激素。
随着生活节奏和生活压力的不断增大,越来越多的女性把精力放在职场上,致结婚、生子都比较晚,这就使得高龄孕妇的数量逐年增多。通常医学上把35岁以上孕妇称为高龄孕妇;35岁以后又是初次分娩者称之为高龄初产妇。 1、高龄孕妇问题多 西医学研究发现,高龄孕妇的卵细胞易发生染色体的异常,因此,胎儿畸形及某些遗传病的发生率较高。35岁以后生育的妇女,其臀位产、手术产和先天愚型的发生率都较高。加之这个年龄孕妇骨盆和韧带功能退化、软产道组织弹性较小,子宫收缩力相应减弱,易导致产程延长而引起难产,造成胎儿产伤、窒息。另外,高龄妇女妊娠合并症、并发症较年轻孕妇多,最常见的有妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病等。 高龄妇女一般受孕能力稍差,有些人即使受孕也较易流产。中医学认为“肾主生殖”,“肾以系胎”, 肾之阴阳是受孕的基础,而高龄妇女卵巢功能逐渐减弱,正是肾气渐消的一个表征,所以古人认为肾虚直接影响孕育。年纪较大的妇女易肝血不足,气血不调,加上盼子心切,烦躁焦虑、肝郁不舒,就更不易受孕。高龄孕妇易流产是因为年龄较大,肾气易虚,或气血不足。肾虚胎失所系, 气血不足胎失载养 ,或因气血不调,运行不畅,均可致胎死腹中,或胎萎不长,或流产。 2、高龄孕妇怀孕前后注意事项 (1)孕前准备 高龄孕妇应在孕前将身体调整至最佳状态,这样使得调整月经和白带就显得格外重要。所谓调整月经,就是使行经时间规律,经期长短合宜,经量正常,因为经量少有可能是子宫内膜太薄,会使受精卵不易着床。此外,血色深浅和经痛的情况,都在调经的范围内。调理白带是指调整阴道的分泌物,分泌物太多是体湿的表现,会造成不孕;太少会造成阴道干涩,行房困难,自然受孕也难。 孕前夫妻双方都要去正规的医院进行身体检查,全面了解健康情况,包括营养、发育,有无贫血、高血压、肾炎、肝炎、糖尿病等。在围孕期(怀孕前3~6个月)时男女双方都要保持身心的健康,不要在工作压力很大,经常喝酒、吸烟的情况下受孕。孕妇要提前3个月口服叶酸,可以避免胎儿神经系统发育疾病。如果孕前没有及时服用叶酸,怀孕后要继续补充,直到怀孕12周为止。 (2)孕期注意 孕早期,要避免细菌、病毒感染,不要乱服用药物,并保持良好心情,不要过于紧张或忧虑。妊娠头三个月,最好不要使用含铅、汞的化妆品,少去公共场所,避免放射线照射和感染,防止风疹、腮腺炎、流感、单纯疱疹等病毒感染,否则会大大增加胎儿畸形的发生率。饮食方面,建议以高蛋白、低脂肪、性温和的食物为宜。像茶、酒、烟、咖啡,以及含酒精和咖啡因的食品都不适宜。高龄产妇如需要进补,进行安胎和调养,要根据自身体质的寒热虚实来对症进补,最好请教中医师。 在孕12周和20周时进行超声波检查,看胎儿是否有发育异常。在16~20周进行甲胎蛋白检测,可及时诊断神经缺损、唐氏综合征、肾脏和肝脏疾病。孕20周以后可做羊水穿刺,可以直接获得染色体的数量,根据检查结果可以知道胎儿是否有异常。这项检查有0.5%的几率会因此导致流产。孕七八个月时,每天进行1~3个小时的胎动计数,及时了解胎儿的发育情况,以免出现问题没有及时告知医生而造成不良后果。 另外,要更多关注血糖、血压等指标。高龄产妇易患妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征和妊娠期糖尿病等。由于孕妇体内的血容量比非孕期明显增加,心脏负担加重。原来就患有心脏病的孕妇很可能由于无法耐受而只得提前终止妊娠。 高龄孕妇一般自然分娩难度较大,易导致产程延长,甚至难产、胎儿产伤和窒息,故有90%的高龄产妇会选择剖宫产。但剖宫产毕竟是病理产,产妇产后恢复的比较慢,所以选择剖宫产的高龄产妇一定要做好身体和心理的准备。 由于女性35岁以后肌体处于下滑趋势,肾虚肝郁加之气血失调,较易导致难孕、流产,并且胎儿畸形发生率及妊娠并发症的风险增加。因此,建议女性尽量不要成为高龄孕妇。
慢性盆腔炎为妇科常见病,病程长、易复发且并发症多,给患者带来极大痛苦,中医药治疗本病优势明显,刘瑞芬教授尤对慢性盆腔炎的辨证施治有其独特的见解,创制了中医综合治疗方案,在临床应用疗效显著。1 湿、热、寒、毒多为本病的起始病因。 刘瑞芬教授认为本病多由急性盆腔炎迁延不愈而成。急性盆腔炎发病急骤,病因以热毒为主,兼有湿、瘀,如病情急重,施治不彻底,或患者体质虚弱,无力祛邪外出等,余邪不尽,湿、热、毒邪残留,瘀血不化,阻滞胞脉胞络发为本病。临床上亦见部分患者无急性盆腔炎发作病史,其发病多与患者素体虚弱及感受外邪有关。患者经期产后,胞门未闭,摄生不慎,风寒湿邪入侵,与冲任气血相搏结,同时素体虚弱,或肾气不足,或脾气虚弱,无力抗邪外出,正邪交争不剧烈,互有进退,导致本病反复发作。 因此,不论本病为急性盆腔炎久治不愈迁延而成,或是隐匿性起病,均与湿、热、寒、毒等邪气密切相关。湿、热、寒、毒作为本病的始动因素,对本病的发生起着决定性的作用。2 瘀血阻滞为本病的核心病机。 刘瑞芬教授认为外感邪气与气血搏结,或内生邪气阻滞气机均可导致血瘀。如湿热之邪内侵,余邪未尽,正气未复,气血阻滞,湿热瘀血内结;或平素情志抑郁不畅,肝气不疏,兼有外感湿热之邪,余毒未清,滞留冲任胞宫,瘀血内停;或素体阳虚,温煦不足,下焦虚寒,寒凝血瘀,且阳虚水湿不化,寒湿内生,或寒湿之邪乘虚侵袭,湿阻气机,气血更为不畅,加重了瘀滞的程度;或素体虚弱,或久病不愈,正气内伤,气虚不能行血,致气虚血瘀。瘀血不去,气机不畅,气不行则湿不易去而热不易清,才导致慢性盆腔炎缠绵难愈,反复发作。 因此,瘀血阻滞为本病的核心病机。3 虚实夹杂为本病迁延不愈的必然结局。 刘教授认为本病初起邪多偏盛而正不甚虚,如调摄不慎,治疗不当,则病情进展,日久正气必耗,邪盛正衰,反复进退,终成虚实夹杂之证。湿邪久困,必伤脾气,热邪久蕴,必伤阴血,故湿热久蕴不去,必致气血之不足。瘀血阻于脉中影响新血的生成和运行,脏腑形体失养,五脏所化正气不足,加之治疗不当,攻逐过度,祛邪不利反伤正气,而加重正虚之候。“五脏之伤,穷必及肾”,“四脏相移,必归脾肾”。肾为先天之本,主生殖,胞络系于肾,湿瘀之邪久留胞络,必伤于肾,肾气不足或肾中阴阳失调,可致精血化生不足及推动之力减弱,加重血瘀。反过来瘀血阻络,肾失所养,化精乏源,可致腰痛、月经失调或生殖机能下降等肾虚症状。两者互为因果,增加了疾病的复杂性,加重瘀滞的发展,以致癥积形成。4 立活血化瘀、理气止痛、补肾培元之法。 刘瑞芬教授在多年的临床实践中发现,血瘀肾虚为常见虚实夹杂证型之一,因此治疗上常采用活血化瘀、理气止痛、补肾培元之法。 《素问·至真要大论》记载:“疏其血气,令其调达,而致和平”,初步形成了活血化瘀的思想,成为后世活血化瘀治则的基础。刘瑞芬教授认为活血化瘀为治疗本病的关键。活血化瘀药能改善血液的浓、粘、凝、滞状态,促进盆腔血液流变学和微循环,加强卵巢和子宫的供血,促进炎症吸收,松解粘连,加速组织修复与再生。同时活血化瘀药对体液免疫及细胞免疫都有一定的调节作用,对免疫功能呈双向影响,既有免疫抑制作用,又有免疫增强作用。 小腹疼痛为本病最多见的表现之一,多由气滞血瘀或湿瘀阻络引起。瘀血形成后,又反过来会影响局部乃至全身的气血运行,加剧疾病的发展或产生其它病变,滋生成为新的致病因素。故临证重视理气止痛以提高活血化瘀疗效。气行则能推动血行,血瘀化则有助于气机调畅,行气与活血相辅相成,瘀化气行,通则不痛,有效消除慢性盆腔炎患者最常见的小腹、少腹疼痛的症状。现代研究证实理气药有明显的镇痛作用,能对抗渗出性炎症及增生性炎症,抑制结缔组织增生,增强机体非特异性免疫功能,改善微循环。 慢性盆腔炎迁延日久,气血中最易伤气,脏腑中最易伤肾,因此治疗时补气或益肾以扶正祛邪是常用的治法。一方面通过扶助正气补充本病迁延不愈、反复发作对机体正气的消耗,改善一系列虚弱的证候;另一方面也可以使正气旺盛,抗邪力强,则病邪难以侵入,防止本病的复发,并且可以推动血液的正常运行,对活血化瘀也起到一定的促进作用。 根据以上治法,刘瑞芬教授凝聚几十载临床经验,创制了盆腔炎方,该方由丹参、赤芍、蒲黄、五灵脂、菟丝子、山茱萸、连翘、香附等组成。其中以丹参、赤芍活血祛瘀之力,疏通冲任气血。赤芍并能清热凉血,防止瘀久化热。蒲黄、五灵脂相须为用,蕴含失笑散之意,增强君药活血祛瘀之效。连翘清解血中之余毒,并利用其宣散之力通调气血。菟丝子与山茱萸酸甘相合,平补肝肾,与君臣药相伍取扶正祛邪、活血补肾之效,佐以香附疏肝理气止痛。甘草调和诸药为使药。诸药合用,活血化瘀、理气止痛,兼以平补阴阳、补肾培元。尤其适用于本病迁延日久、虚实夹杂之血瘀肾虚之证,临床疗效卓著。5 随症加减,综合诸法治疗慢性盆腔炎。 以活血补肾为基本治法,刘瑞芬教授在治疗慢性盆腔炎时切合临床实际、随症加减总结出了活血补肾清热法、活血补肾祛湿法、活血补肾止血法、活血补肾通络法、活血补肾散结法、活血补肾通经法及活血补肾滋阴法来治疗慢性盆腔炎及其兼夹证。 活血补肾清热法:此法用于慢性盆腔炎患者热象较明显时,证见低热起伏,口干口苦,白带量多色黄,便干尿黄,舌质黯红,苔黄,脉数。在选用补肾药时,多选用凉性肾药,诸如桑椹子、女贞子、旱莲草等,以防温补太过助热化火,同时加用清热药,如败酱草、黄柏、黄芩、丹皮、金银花、红藤等。 活血补肾祛湿法:此法用于慢性盆腔炎患者湿象较明显时,证见小腹重坠,白带量多质粘,口腻,纳差,舌苔白腻,脉滑。B超示盆腔积液较多,或有囊性包块。在活血补肾时兼顾祛湿,祛瘀时可选用活血利水药,如益母草、泽兰、马鞭草等,或加用祛湿药,如生苡米、云苓、泽泻、车前子等。 活血补肾止血法:用于慢性盆腔炎兼出血性疾病患者。证见经血量多,周期提前,经期延长或伴见经间期出血患者。在选活血药时忌用破血之品,以免增加血量,缩短周期,可用化瘀止血药,如生蒲黄、益母草、茜草、三七等。 活血补肾通络法:用于慢性盆腔炎伴有输卵管不通者,此患者多有流产史,表现为继发性不孕,子宫输卵管碘油造影示:输卵管不通或通而不畅。在活血补肾的同时可加通络药,如穿山甲、王不留、路路通、皂刺、丝瓜络、蜈蚣等。 活血补肾散结法:此法用于慢性盆腔炎伴有炎性包块或伴有内异症或有子宫肌瘤者,在活血补肾的同时兼以散结,用药如浙贝、鳖甲、莪术、牡蛎、海藻、昆布等。 活血补肾通经法:用于慢性盆腔炎伴有月经量少,后期者,在活血补肾的同时可加通经药,如川牛膝、刘寄奴、桃仁、红花、鸡血藤等。 活血补肾滋阴法:此法适用于慢性盆腔炎伴有月经量少,口干咽燥,五心烦热等证者,在活血补肾的同时兼以滋阴,用药如麦冬、天冬、沙参、生地、熟地等。 另外,刘瑞芬教授临证时注重采用综合治疗以提高治疗慢性盆腔炎的疗效。如用丹参、赤芍、连翘,皂刺、川楝子、败酱草、茯苓等组成的活血化瘀,清热利湿的中药浓煎灌肠;保留口服或灌肠中药药渣,粗布包,热敷小腹部正中及两侧,或配合神灯理疗;康妇消炎栓等肛门纳药;静脉注射丹参注射液;对于输卵管不通或通而不畅患者于经净三至七天,隔日一次宫腔注药等综合治疗以提高疗效。医学博士 梁娜、武志娟整理
[摘要] 刘瑞芬教授长于以中医药诊治子宫内膜异位症, 根据其临床经验认为“痰瘀互结兼肾虚”是子宫内膜异位症的基本病机, 且痰湿、气滞、瘀血与肾虚互为因果、恶性循环, 致使子宫内膜异位症病程缠绵不愈、反复复发。刘师据此据此提出周期序贯疗法治疗子宫内膜异位症,非经期用药以活血化瘀、祛痰健脾之品为主,兼以补肾,经期则以化瘀止痛为大法,正所谓“必伏其所主而先其所因”。为治疗子宫内膜异位症开辟了另一思路和理论。 子宫内膜异位症为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,周围组织增生粘连形成,或伴局部急慢性炎症反应。《证治准绳》曰:“血瘕之聚……腰痛不可俯仰,小腹里急苦痛,背脊痛,深达腰腹……此病令人无子。子宫内膜异位症的主症及临床特征,可归属于中医学的“痛经”、“症瘕”、“月经不调”、“不孕”等范畴。”1.痰瘀互结兼肾虚是本病的发病关键 “瘀血”是产生子宫内膜异位症症状和体征的关键,亦是其病理实质,张景岳《景岳全书·妇人规》曰:“瘀血留滞作癥,唯妇人有之,……气逆而血留,气虚而血滞,气弱不行,总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐以成矣……”。瘀血留滞于体内, 必然影响局部气机的升降出入,津液不能尽化, 造成局部湿浊痰凝。瘀血挟痰, 凝聚坚结, 终成癥瘕, 如《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴裹而不散, 津液涩渗, 著而不去, 而积皆成矣”。瘀血、气滞、痰湿之间相互影响, 终致胶结不解,从而形成癥瘕包块。 另外,肾虚也是内异症中不可忽视的病机之一。“肾主生殖”“胞胎系于肾”,肾亏精血不足,则影响脏腑的濡养,脏腑功能失调,血行缓慢易成瘀阻;肾气亏损,阳气不足,温煦失职,血行迟滞,瘀血阻滞胞宫、冲任而致本病。 综上所述,刘师认为瘀血、痰湿、肾虚是本病的发病关键。2.强调辨证论治,分期施治。 刘师主张用周期序贯疗法以治疗子宫内膜异位症。非经期用药以活血化瘀、祛痰健脾之品为主,兼以补肾,经期则以化瘀止痛为大法,正所谓“必伏其所主而先其所因”。常用基本方:非经期采用止痛调血方以化瘀祛痰兼以补肾:益母草、云苓、生牡蛎、炙鳖甲、生蒲黄、炒灵脂、川断等药物;经前3~5天及经期前3天可采用少腹逐瘀汤加减以温经化瘀定痛。 止痛调血方中益母草为君,辛、苦、微寒,归肝、心、膀胱经,能活血调经、利水消肿、清热解毒。《本草汇言》:“益母草,行血养血,行血而不伤新血,……诚为血家之圣药也。” 云苓、血竭、生牡蛎为臣药,云苓甘淡微寒,入脾胃肺经,功能化痰祛湿、健脾以除坚积,《用药心法》云:“茯苓,淡能利窍,甘以助阳,除湿之圣药也”,且子宫内膜异位症患者下腹疼痛剧烈,云苓亦可宁其心、安其神。生牡蛎咸,涩,微寒,能化瘀散结,清热益阴、潜阳,固涩,直入血室。炙鳖甲、失笑散、川断为佐药。炙鳖甲“主心腹症瘕坚积”,入肝脾血分,通血脉、散结、消癥,有滋阴潜阳、软坚散结之效。失笑散为祛瘀止痛之圣方,具有改善血液流变学及收缩子宫的作用[1]。川断平补肝肾,以治其本虚,并有“养正积自除”之意。甘草为使药,能调和诸药。诸药合用,以达活血化瘀、化痰祛湿,于软坚散结之中,兼具补肾、定痛之功。 子宫内膜异位症能使周围组织炎症加重,局部粘连。对于内异症导致的输卵管通而不畅,可在止痛调血方的基础之上加用炮山甲、路路通、皂刺、内金等,以增化瘀通络之效。刘师常嘱患者炮山甲研末冲服或装胶囊服用效果更佳。补肾活血中药可能通过调控细胞凋亡的线粒体途径, 促进异位内膜细胞凋亡, 以降低其在宫腔外的存活及种植能力, 从而抑制异位内膜病灶的发展, 并且不会影响在位内膜组织[2]。另外,本病能影响到卵巢功能,从而出现排卵功能障碍。内异症患者虽血瘀为最典型的表现,但常伴有肾虚的症状,如腰膝酸软、形寒肢冷、不孕症等,临证中增加川断用量,亦可随症加用杜仲、菟丝子及仙灵脾等补肝肾的药物以促进卵泡的发育及排卵。有研究显示补肾药亦可改善免疫功能及腹腔内微环境, 抑制异位的子宫内膜生长[3]。对于偏气滞者,可加木香、柴胡、枳壳、郁金等;下焦虚寒者可加仙灵脾,肉桂、炮姜等;下焦湿热者可加丹皮、红藤、败酱草等;月经先期可加茜草、女贞子等。若兼有巧克力囊肿者,刘师从利湿着眼,常加大云苓、生苡米、泽兰等淡渗利湿化瘀药物用量,或加用内金、浙贝、海藻等以软坚散结。3.临证备要3.1刘师在治疗子宫内膜异位症时,常选用诸如益母草、生牡蛎等活血化瘀、软坚散结药物而不选用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀药物。益母草、生牡蛎既能化瘀,又不增加离经之血的血量。刘师临证时亦辨证应用散结镇痛胶囊等中成药,以增强临床疗效。3.2内异症所引起的痛经往往疼痛剧烈,刘师强调经前经期辨证思路当从温经活血、化瘀定痛考虑,方选少腹逐瘀汤加减,肉桂、炮姜、炒小茴香以温经散寒,当归、川芎、炒白芍养营活血,炒白芍亦有缓急止痛之效,生蒲黄、炒灵脂、香附、元胡行气化瘀定痛,因肝气夹冲气犯胃,痛而恶心呕吐,故吴茱萸可用至9g。血竭能活血化瘀而兼能止血,且有较强的镇痛作用[4],为治疗子宫内膜异位症所导致痛经之圣药。诸药合用,则寒散血行,冲任、子宫血气调和流畅,自无疼痛之虞。临证时亦可加入制乳没各6g,元胡可用至18g以加强定痛之功。呕吐甚者亦可加竹茹12g,姜半夏9g,由于子宫内膜异位症导致不孕患者盼子心切,常过度焦虑,因此强调治疗中要注重给予心理疏导,调畅情志,使其易于受孕。3.3经期及经前忌生冷之品,注意避寒,忌食辛辣厚味之品。4.病案举隅 郭某,女,30岁,2009年7月5日就诊。患者未避孕未孕3年,G1A1,人工流产一次,流产后出现经前3天开始,小腹部疼痛剧烈,于2006年7月外院经腹腔镜下行左侧卵巢巧克力囊肿剔除并盆腔内膜异位病灶电灼术。半年后痛经复发。2007年3月外院HSG示:双侧输卵管通而不畅。最近3年经量中等,色紫黯,夹有血块,月经28~30天一行,7天净,行经期下腹部疼痛拒按,伴呕吐泄泻,热敷后痛稍减,平时两侧少腹部隐痛、腰骶部坠痛,伴白带量多、色黄、无异味,无阴痒。Lmp:2009年6月30日, 6天净,量色质无异常,余症同前。舌质暗,舌体有瘀斑,苔薄白,脉沉涩。当日本院B超示:左侧附件区可见一大小约3.6*2.5cm的囊性回声,内见分隔,考虑为左侧卵巢巧克力囊肿。妇科检查示:子宫后位,常大,活动欠佳,后壁有数个触痛性结节,宫体及两侧附件区有压痛,左侧附件区触及囊实性包块,直径约3cm。CA125:45.67U/ml,BBT双相。西医诊断:1.子宫内膜异位症,2.继发性不孕症。舌质暗,舌体有瘀斑,苔薄白,脉沉涩。证属痰瘀互结兼肾虚,治以活血化瘀,化痰祛湿,兼以补肾。方药:非经期用止痛调血方。经前3天及经期前3天,用少腹逐瘀汤加减6付,配合花季外用。调治3个周期后,CA125降至正常水平。经行腹痛明显减轻,非经期仍感小腹部隐痛,腰酸痛,舌质淡暗有瘀点,脉细涩。药用止痛调血方加菟丝子12g内金12g,皂刺12g,炮山甲6g,路路通12g。12剂,水煎服,日一剂,非经期服用。经前及经期服药同前 。2009年3月5日停经42天,B超示宫内可见妊娠囊,证实宫内妊娠。参考文献从略 医学博士 张登山、武志娟整理
子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率明显增加,并呈现年轻化趋势,子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主,放化疗为辅,既往化疗主要用于晚期及复发子宫内膜癌的治疗,近年来化疗在子宫内膜癌治疗中的价值越来越受到重视。 1、早期子宫内膜癌的化疗,子宫内膜癌的早期病变是指I期(病变局限在子宫体)和II期(病变累及宫颈),5年生存率可达80-90%,这样的患者首选手术治疗,术后有以下高危因素者应予辅助化疗,1)病理诊断组织学分级III级(低分化G3);2)病变浸润子宫肌壁>1/2;3)病变累及子宫腔的面积>50%或有子宫下段或峡部受累;4)术后病理证实有脉管间隙受累;5)特殊的病理类型,如子宫浆液性乳头状腺癌,透明细胞癌等。化疗可降低早期子宫内膜癌患者的远处转移率,使死亡风险降低7%。 2、晚期及复发性子宫内膜癌的化疗,晚期及复发性子宫内膜癌的预后很差,平均生存时间仅12月,化疗是主要的治疗方法,能提高患者的生存率,可作为首选。
葡萄胎是一种妊娠滋养细胞疾病,是由于妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛发生水泡样变,形如葡萄而得名。葡萄胎分为完全性和部分性两种,其中大多数为完全性葡萄胎,恶变率在10-20%:少数为部分性葡萄胎,恶变罕见。HCG(绒毛膜促性激素)是妊娠滋养细胞疾病的特异性标志物,葡萄胎清宫术后血HCG的变化规律对判断预后极其重要。葡萄胎清宫后一般每周做一次血HCG的定量测定,直至连续3次正常水平,以后每月复查一次至少持续半年。此后每半年一次,共随访两年。血HCG在葡萄胎清宫术后平均9周下降至正常,最长不超过14周。血HCG水平在葡萄胎清宫后出现以下变化中的一项且除外妊娠物残留或妊娠,应考虑为滋养叶细胞肿瘤。1)血HCG测定4次呈平台状态,并且持续3周或更长时间,即1、7、14、21日。2)血HCG测定3次升高(>10%),并且至少持续2周或更长时间,即1、7、14日。3)血HCG水平持续异常达6个月或更长时间。发病时间在半年以内者多数为侵蚀性葡萄胎,1年以上发病者多数为绒毛膜癌。本文系王长林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有些患有卵巢肿瘤的女性朋友,在医院妇科就诊检查时,经常会被要求检测血CA-125。CA-125是什么?检测CA-125有什么意义? CA-125是一种可以被单克隆抗体OC125识别的上皮性卵巢癌的抗原,是检测上皮性卵巢癌最为敏感的肿瘤标志物,因此目前主要用于上皮性卵巢癌的辅助诊断和治疗,如:卵巢癌的筛查、诊断和鉴别诊断、治疗期间的疗效评价、治疗后的随访和预测复发等。 CA-125的升高也可见于以下情况:月经前或月经期,子宫内膜异位症、胸膜炎、腹膜炎、早期妊娠、腹水、心包炎、盆腔炎、子宫腺肌病、子宫肌瘤、胰腺癌、肝病、子宫内膜癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、结肠直肠癌以及手术等。绝经后CA-125升高较绝经前更有意义,绝经后CA-125超过35U/L患恶性肿瘤的可能性更大。 与妇科相关的其他疾病: 卵巢子宫内膜异位症:与疾病分期有关,期别晚,CA-125升高明显,但一般不超过200U/L. 子宫腺肌病(瘤):80%CA-125升高,且CA-125的水平与子宫大小有关,术后子宫体积变小,CA-125也会下降。 子宫肌瘤:20%的子宫肌瘤CA-125升高。