华云晖医生的科普号

一：概述尖锐湿疣是人类乳头瘤病毒(HPV)引起的一种性传播疾病，多在外生殖器黏膜附近，也可以生长在肛门附近。肛门尖锐湿疣可表现为肛门及肛周皮肤或直肠内的赘生物，常多发，生长速度快，易复发。肛门尖锐湿疣可以由生殖器部位的尖锐湿疣蔓延而来，也可以单独发生。单独发生的尖锐湿疣多数由于发生肛交行为感染，少数患者可因接触不干净的卫浴用品等感染，肛周基础病如痔疮、湿疹、肛裂等都可以增加感染尖锐湿疣的风险。二：诊断尖锐湿疣的诊断应结合临床表现，醋酸白试验及组织病理等，其中组织病理是金标准。因为肛门尖锐湿疣常缺少自觉症状，患者容易忽视，但依然有很多指示性的特征，如大便易出血，且混有白色分泌物，手触肛门皮肤皱褶增多或有赘生物。有风险行为的患者一定要注意体检，排除肛门尖锐湿疣的可能。三：治疗肛门尖锐湿疣的治疗方法主要是物理治疗、药物治疗及免疫调节，二氧化碳激光是最主要的物理治疗途径，见效快，疗效好，但单独使用常易复发。外用药物种类繁多，可以腐蚀疣体，使用简单，但效果较慢，对较大疣体无效，同时易损伤正常皮肤；免疫调节药物主要是用于改善患者体质，减少疣体复发。光动力治疗是近年来一种有效的治疗手段，可以作为肛门内尖锐湿疣的辅助治疗手段。肛门尖锐湿疣偶有出现癌变的情况，转变为巨大尖锐湿疣，需要手术切除及病理检查，必要时尚需联合放疗及上述防复发治疗。四：尖锐湿疣与AIDSAIDS患者合并肛门尖锐湿疣较常见，往往患者的复发与免疫功能的破坏有着直接关系，CD4T淋巴细胞大于400治疗效果接近正常人群，复发率不高；CD4T淋巴细胞介于200-400之间则复发率明显高于常人；CD4T淋巴细胞低于200则治疗很难根治，亟待抗病毒后免疫功能重建；因此该类患者在常规治疗的基础上加强免疫增强治疗非常重要。

● 为什么HPV会导致尖锐湿疣的发生？刚才我们提到了引起尖锐湿疣的病毒——HPV，即人类乳头瘤病毒，它的种类非常多，引起的疾病也不止尖锐湿疣，比如老百姓所说的瘊子（寻常疣）、年轻女性容易得的扁平疣以及女性的宫颈癌等疾病，都是HPV导致的。之所以会引起各种各样的疾病，有不一样的表现，与感染的HPV病毒亚型有关，其中引起尖锐湿疣最常见的亚型是6型和11型。HPV病毒可以促进人体表皮细胞的增生，这个增生速度要比周围的正常皮肤快，从而导致尖锐湿疣的发生。● HPV感染会增加生殖器癌的发生风险吗？HPV高危亚型与女性宫颈癌的发生密切相关，如果发现自己感染了HPV高危亚型，一定要注意定期检查。另外还要做TCT（宫颈细胞学）检测，看宫颈有没有癌变或癌前病变，如果有问题的话还要进一步做阴道镜检查，发现可疑部位就取活检做病理。病理检测是金标准，根据其癌变程度，可以制定相应的治疗方法，如果是CIN（宫颈上皮内瘤变）II级累及腺体、III级或宫颈癌的话，一定要及早手术。现在国外指南建议30岁以上的女性要定期检查宫颈HPV，并建议在性生活开始前注射HPV疫苗，预防HPV感染。除了宫颈癌，HPV感染还能导致其他恶性肿瘤，如外阴癌、阴茎癌、肛门癌、膀胱癌等，甚至会殃及口腔、咽喉等部位。● 尖锐湿疣能根治吗？有可能复发吗？HPV主要侵犯皮肤表皮，可能会深达表皮基底层，但表皮细胞一般28天就会脱落一次，只要抑制病毒不再继续感染，疣体会随表皮细胞逐渐脱落。祛除尖锐湿疣的疣体还是比较容易的，但复发几率比较高。原因是手术或物理治疗只能祛除我们能看到的尖锐湿疣，但疣体周围可能还有很多肉眼看不到的小疣体，甚至还有潜藏的HPV感染，这个是无法彻底清除的，所以尖锐湿疣很容易复发。所以还需要通过一些清除潜在感染细胞和激发局部免疫反应的方法来治疗尖锐湿疣。皮肤表皮结构示意图● 生活中有哪些方法能预防尖锐湿疣的发生？对于性传播疾病的预防来说，做到ABC原则，就可以大大降低尖锐湿疣的感染率：A是指减少性接触，降低感染几率；B是指固定性伙伴，并注意减少间接传播风险，虽然几率不高，但还是有传播机会的，所以不小心接触疣体后，一定要把手洗干净，杜绝间接传播；C是指采用安全措施，现在最常用的是安全套，虽然安全套不能100%预防HPV感染，但可以很大程度地降低HPV的感染和传播；对于包皮过长的男性，还要进行包皮环切术，降低HPV的感染率。另外大家要知道，对于任何人来讲，HPV感染都是很普通的事，一个女性一生感染HPV的几率大概是70%左右，但其中超过90%的HPV感染会在两年内消失，只有不足10%的人群因长期持续感染高危亚型HPV需要治疗，所以大家也不要因为感染HPV而恐惧。● 请介绍一下您的科室特色北京地坛医院皮肤科是以性传播疾病治疗为特色的综合性皮肤科，除此之外，还包括普通皮肤病治疗、皮肤美容治疗以及皮肤病的中医治疗等方面。我们科是北京市中医药管理局“十二五”中西医结合重点建设专科、中华医学会皮肤性病学分会生殖道衣原体感染研究中心、中华医学会皮肤性病学分会梅毒临床研究中心，还是中华医学会皮肤性病学分会光动力治疗研究中心会员单位。我们希望通过高质量的技术、热情的服务，为广大患者提供最好的医疗帮助，谢谢大家！>>>点击查看系列文章：《外阴长了小疙瘩，一定是尖锐湿疣吗？》《外阴的小疙瘩，到底是不是尖锐湿疣？》>>>点击查看专题：《外阴长了小疙瘩，一定是尖锐湿疣？》本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

很多患者在高危行为后会表现为淋巴结肿大、口腔黏膜白斑、视物模糊、关节酸痛及腹泻等症状，因为缺乏有效临床证据和实验室检查，所以不能诊断HIV感染，该类患者往往被诊断为“恐艾症”，患者自称“阴滋病”。 近期国家CDC对部分“阴滋病”患者进行的血样检查未发现未知病毒。今年5月，钟南山院士发表了对“阴性艾滋”的初步检查结果，调查的的60名“患者”中，60人全部无艾滋，病原体阳性患者为48人，其中33人检测EB病毒。受检患者中，EB病毒检出率高，这又称接吻病，可通过唾液传染，不需性接触亦可传播。 这个研究结果与我院数月前做过的检查有很大的相似之处，4位要求做全面病原学排查的患者中，4例均无艾滋，2例现症感染EB病毒。套用钟南山院士的观点：阴滋病并非单纯的精神因素所致，但精神因素加剧了症状。备注：EB病毒，又称人类疱疹病毒4型，为双链DNA病毒，仅能在B淋巴细胞中增殖，人群广泛易感，幼儿感染多无明显症状，或轻症咽炎。青年期发生原发感染，约有50%出现传染性单核细胞增多症。主要通过唾液传播，也可经输血传染。由EB病毒感染引起或与EB病毒感染有关疾病主要有传染性单核细胞增多症、粘膜白斑、非洲儿童淋巴瘤（即burkitt淋巴瘤）、鼻咽癌等。

有过高危行为的人往往会担心自己感染性传播疾病，对自己的身体状况非常关注，如果能够及早的发现疾病并给予治疗，往往治疗效果令人满意。然而，很多人并非感染性病，只是过分的放大了以往忽略的细节，或者是情绪紧张造成植物神经紊乱出现了一些不典型症状，这种表现就是性病恐惧症，包括艾滋病恐惧症、尖锐湿疣恐惧症及梅毒恐惧症等。 性病恐惧症患者一般都有一定文化知识，在网络或者书籍上了解过一些性病的知识，但因为并非专业医生，加上情绪紧张，牵强地将自己的症状与自己认定的性病对号入座，进而产生一系列新的症状群，甚至不相信医院检测结果，反复就诊，身心俱疲。艾滋病恐惧症就是最常见的实例，患者常自觉低热、舌苔白、视力下降、肌肉跳动及腹泻等，但往往辅助检查没有异常。其实上述症状都可以由情绪紧张以及植物神经紊乱引起，很多恐惧症患者在多次检查排除艾滋病之后症状渐渐消失。避免性病恐惧症的最好方法是到医院给专业医生检查，结合血液检查可以很好的排除性病，同时避免上网检索该类疾病，也可以多了解一些性病的鉴别诊断，如免疫性疾病及药物过敏都可能有类似的症状。如果依然不能脱离恐惧可以找心理医师进行心理疏导。 如果高危行为后经过专业医生诊断没有感染性传播疾病，就不要再陷入性病恐惧之中，借此敲响警钟，把它视为上天对自己的恩赐，更加珍爱生命，反而可以成为人生中宝贵的一课。

性传播疾病往往存在一定潜伏期，有些疾病感染后短期内不会出现严重症状，如能早期发现，则可以避免严重损害，争取彻底治愈。 性传播疾病的早期症状可以总结为如下方面：1. 尿道出现分泌物：若尿道口出现脓性分泌物，粘稠量多色黄，晨起尤甚，则可能为急性淋病；若尿道口有透明的粘性分泌物，量少，则可能为非淋菌性尿道炎。2. 尿道会有瘙痒感。男性出现此症状，多考虑为非淋菌性尿道炎或淋菌性尿道炎的早期反应。3. 男性出现尿频、尿急、尿痛、尿道口红肿男性出现此症状，若伴有夜间阴茎痛性勃起者，多考虑为急性淋病性尿道炎。4. 女性白带增多伴宫颈炎症，也要考虑感染淋病或者非淋菌性宫颈炎的可能。5. 外阴部赘生物：若在外阴或肛周处，出现多发性丘疹，呈毛刺状或菜花状，要考虑尖锐湿疣；若外阴或肛周处出现潮湿扁平的丘疹，则要考虑考虑为二期梅毒。6. 外阴部溃疡：若为单发无痛性溃疡，表面污秽，软骨样硬度，多考虑为梅毒硬下疳；若单发柔软的溃疡，要考虑软下疳；若多发性溃疡伴腹股沟淋巴结肿大可以考虑为生殖器疱疹。7.成簇透明水泡，很快破溃，初发者疼痛，复发者瘙痒要考虑生殖器疱疹。8.外阴或者龟头瘙痒伴有红斑性损害的，要排除霉菌感染、阴虱病及疥疮等。9.全身的多发性皮疹，尤其以手足掌的红斑脱屑为主，不伴有瘙痒和疼痛，需要排除梅毒的可能。 并非出现上述症状就是感染性病，外阴损害也可由免疫性疾病或者药物过敏引起，但是一旦出现上述症状，需要及时就诊，排除可能疾病，以免遗误病情。

一．前沿学术综述梅毒在全球已有五百多年的传播历史，是苍白螺旋体引起的一种慢性全身系统性性传播疾病，居世界卫生组织估计，全世界每年新发成人梅毒约为1200万例，主要分布在发展中国家，我国近年来梅毒发病率显著上升，年增长率约20%-30%，潜伏梅毒和胎传梅毒报告数明显增多，且主要分布在长江流域、珠江三角洲、京津地区以及少数民族相对集中的新疆、青海和内蒙古地区。目前对梅毒在人体内的免疫机制了解尚不多，在一期梅毒的皮损中发现有中性粒细胞和T淋巴细胞，同时在硬下疳形成后可在血液中检测出特异性抗体，说明一期梅毒有细胞免疫和体液免疫应答。二期梅毒时的免疫是受抑制的状态，可能是巨噬细胞暂时性地增加了前列腺素E2分泌量，抑制了IL-2产生，此时螺旋体增殖，梅毒螺旋体抗体滴度上升。三期梅毒时可能存在对梅毒抗原的迟发性超敏反应，损害的组织相提示了可能存在Toll样受体介导。进来国内外也有不少Toll样受体在梅毒免疫中发挥作用的报导。目前梅毒的检测主要是分为组织及体液中的梅毒螺旋体检测和血清试验，前者包括暗视野显微镜检测、免疫荧光染色、银染色等，后者则包括非特异性抗体试验（VDRL、USR、TRUST、RPR）和梅毒螺旋体特异性抗体试验（FAT-ABS、TPHA、TPPA、TP-ELISA）。现在也有使用PCR检测的方法，特异性和敏感性均较血清试验高。近年来，随着梅毒发病率的增长，胎传梅毒的发病率也在不断增加，因此对胎传梅毒的诊断和预防非常重要。有研究显示通过检测母体TP-IgM来预测胎传梅毒患病风险要优于RPR。超声检测也有助于判断胎儿是否受感染，在孕20周后超声可检测出感染胎儿头皮水肿、肝脾肿大、胎盘增厚、羊水过多等改变。梅毒治疗的首选药物依然是长效青霉素，对青霉素过敏者使用的药物包括红霉素、多西环素、四环素。上述药物的缺点是不能透过血脑屏障，头孢曲松作为第三代头孢菌素类抗生素，可透过血脑屏障，不仅对早期梅毒有治疗作用，对神经梅毒也有治疗作用，近几年，众多研究认为头孢曲松可以作为各期梅毒安全有效的治疗措施。妊娠梅毒禁用四环素和多西环素，由于妊娠7周梅毒螺旋体就可以通过胎盘，但妊娠5个月前可以不发生胎儿感染，所以在妊娠初3个月和末3个月的治疗可有效预防胎儿感染梅毒，非青霉素治疗的效果欠佳，所生婴儿应用青霉素补治。妊娠期治疗后应每月复查非梅毒螺旋体特异性抗体试验的滴度以评价疗效。 梅毒治疗后随访过程中出现的血清固定是复杂并且难以解释的问题，可能与治疗不规范、病程长、神经梅毒、再感染和机体免疫状态有关，有研究表明血清固定患者体内存在严重免疫失衡及免疫抑制，主要表现为T细胞亚群、NK细胞以及细胞因子分泌的紊乱，从而导致机体对TP抗原的特异性迟发型超敏反应的反应强度降低，TP清除率下降，造成了TP潜伏体内形成长期慢性感染。梅毒合并HIV感染症状往往多不典型，只有1/3二期梅毒病例符合未合并HIV感染的梅毒症状。眼梅毒的发生率10%，心血管梅毒的发生率10%，神经梅毒的发生率23.5%，都远远高于未合并感染的梅毒病例。单用苄星青霉素治疗合并HIV感染的梅毒患者失败风险较高，青霉素与头孢曲松联合治疗的疗效可能较好，但目前研究病例数有限。二．临床问题1.梅毒在何时传染性最强？ 未经治疗的梅毒患者在感染后1年内最具传染性，其皮肤和粘膜表面含有大量的梅毒螺旋体，在一次完整的性行为过程中，梅毒的半数感染量（ID50）约是50条螺旋体，故与一期和二期梅毒患者一次性行为后的感染率约为30%。潜伏期的梅毒可以通过输血传播，但一般不通过性行为传播。梅毒病程超过2年，性行为一般也不传播，但仍可以通过胎盘传染给胎儿，病程越长，传染给胎儿的几率也越低，病程超过8年，胎传梅毒的几率已很低。2.妊娠梅毒如果青霉素过敏怎么办？ 因为妊娠期梅毒青霉素治疗是预防胎儿感染的最重要手段，在妊娠3个月的时候可以考虑使用红霉素0.5g，一日四次口服，连续14日的方法治疗，但因为红霉素对胎传梅毒的预防效果甚差，所以建议每月复查非梅毒异性抗体试验，做超声检查排除胎儿感染梅毒畸形，并在妊娠7月的时候使用头孢曲松治疗，尽管部分人群可能存在与青霉素的交叉过敏，但头孢曲松的疗效明显优于红霉素，风险也明显小于青霉素。3．妊娠合并梅毒需要剖宫产吗？ 因为梅毒螺旋体7周即可通过胎盘，经过规范治疗的胎儿大多不会出现胎传梅毒，因此剖宫产并不减少胎传梅毒的感染率。但对于已发生胎传梅毒的胎儿，往往会出现早产、胎盘早剥、宫内缺氧等不良妊娠过程，所以发生这些情况则往往需要以剖宫产结束妊娠。4．妊娠梅毒孕妇分娩出梅毒抗体阳性婴儿怎么办？ 如果母亲经过及时正规的治疗，婴儿梅毒特异性抗体阳性并不代表感染梅毒，在非特异性抗体阴性的情况下只需要定期随访，梅毒特异性抗体往往在半年至一年内转阴；非螺旋体抗体阳性并且不高于母亲2个稀释度的婴儿，可给予青霉素预防治疗并每月复查一次，连续8个月，如抗体转阴且未出现先天梅毒临床表现则可停止随访。无论母亲有无及时正规治疗，婴儿非特异性抗体试验滴度高于母亲2个稀释度，或随访期间滴度逐渐上升，或出现先天梅毒的临床表现，应立即予以青霉素治疗。5. 梅毒患者治疗后血清固定应如何治疗？ 梅毒患者在治疗后非特异性抗体试验长时间维持在一定滴度水平，不升高也不降低2个稀释度即为血清固定。可能与以下因素有关，未经正规足量的治疗、神经梅毒、晚期梅毒、自身的免疫因素。发生了患者血清固定，如果治疗非青霉素，则使用青霉素治疗并随访，如已经青霉素治疗过则延长随访时间至3年，必要时进行脑脊液检查排除神经梅毒。6. 梅毒患者治疗后血清复发怎么办？ 梅毒患者治疗后非特异性抗体滴度持续性降低后又升高2个稀释度就考虑血清复发，可能的因素是螺旋体对治疗药物不敏感、神经梅毒、合并HIV感染及再感染。不是青霉素治疗的首先改用青霉素足量治疗，同时排除感染HIV，详细询问患者是否可能是再感染并要求其性伴同时治疗，对青霉素治疗后且无再感染可能的患者需进行脑脊液检查排除神经梅毒。 7．如何判定患者是否有神经梅毒？ 神经梅毒分为无症状型、脑膜血管型、脊髓痨和麻痹性痴呆，无症状型往往仅有脑脊液异常而无临床症状，其他类型的神经性梅毒往往表现出相应症状。脑脊液检测是诊断神经梅毒的最重要手段，脑脊液VDRL要比RPR准确性高，VDRL阳性即可诊断神经梅毒，但VDRL阴性也不能排除神经梅毒，如果VDRL阴性，根据脑脊液中淋巴单核细胞比例增高，也需考虑神经梅毒的可能，对该类病人进行正规的神经梅毒治疗常可以达到很好的疗效。

一． 前沿学术综述 淋病是我国最常见的性传播疾病之一，病原体是淋病奈瑟菌，人类是淋病奈瑟菌的唯一天然宿主，主要侵犯泌尿生殖道的柱状上皮，破坏粘膜下层引起泌尿生殖系统粘膜的急性或慢性化脓性炎症。目前淋病奈瑟菌的检测方法主要是PCR法、分离培养法和直接涂片法。直接涂片法方法简便，男性症状明显的阳性率是95%，女性宫颈刮片的阳性率是60%，易于各级别医院普遍开展；分离培养法是淋病诊断的金标准，但检测时间长，受操作技术和培养条件等影响大，症状轻微的慢性患者阳性率低；PCR法阳性率79.86%，标本采集没有培养法那么严格，但实验条件要求高，不易在基层医院推广，但可作为慢性淋病检测的首选方法。 淋病奈瑟菌极易发生耐药，当前淋病奈瑟菌流行菌株对常用抗生素耐药性日渐增强，耐药的比例也逐渐上升。在我国淋病奈瑟菌的耐药性存在差异，济南地区2005-2007年，27.9%耐青霉素，20%耐四环素，环丙沙星耐药率达98.2%；汕头市2004-2006年青霉素耐药率91.5%，四环素耐药率为70.4%，环丙沙星耐药率为92.3%；南京2003-2006年产青霉素酶淋病奈瑟菌阳性率每年维持在42.23%-57.36%之间，耐环丙沙星菌株介于97.89%-99.51%。 因为淋病奈瑟菌耐药发生率持续升高，美国CDC不再建议使用氟喹诺酮类抗菌药物治疗淋病，英国和美国已建议将头孢菌素类替代氟喹诺酮类治疗淋病，而对头孢菌素类过敏患者最好进行脱敏治疗，若不能脱敏治疗，可选择阿奇霉素2g口服，能有效抑制非复杂性淋病奈瑟菌感染。二． 临床问题1. 淋病症状不典型，实验室条件又不足以检测病原体时如何处理？尿道炎表现不典型，加上不具备实验的诊断条件时，难以区别尿道炎的种类，鉴于非淋菌性尿道炎的发病有增长趋势，淋病合并非淋菌性尿道炎的比例也在增加，为了快速解除病痛，消除传染性，世界卫生组织推荐根据尿道不适和分泌物增加的病征，可以一次性给予淋病和沙眼衣原体两种病原体的治疗，即可以同时给予头孢菌素类药物和四环素类药物，因为淋病也常合并支原体感染，可以在症状好转不明显时将四环素类药物改成大环内酯类药物。2. 如果淋病久治不愈怎么办？ 淋病一般对喹诺酮类的药物不敏感，对头孢类的敏感性较好，所以如果是因为药物使用不当造成的久治不愈，只需要换用敏感性的药物治疗就可以了，必要的时候做培养以及药敏检查是很可靠的手段，几乎绝大部分患者的淋病较易治疗，对于少数复杂性淋病奈瑟菌感染，则要考虑通过结合中段尿培养等方法鉴别是否有其他病原体合并感染，使用大环内酯类抗生素预防非淋菌性尿道炎，在系统使用抗生素的同时可以考虑局部注射抗生素治疗以增加治疗的成功率。

一.前沿学术综述生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛门皮肤黏膜细胞引起的一种炎症性复发性疾病。HSV是一种DNA病毒，分2型，具有嗜感觉神经节而潜伏感染的特性，常潜伏在骶神经根区。HSV-2是最常见的生殖器疱疹感染病原，但HSV-1也可引起生殖器疱疹。 生殖器疱疹好发于15-45岁性活跃人群，皮损表现多样，且无症状者多见，有症状者可表现为典型簇集性水疱、脓疱、糜烂、溃疡及结痂，也可表现为非特异红斑、丘疹、裂隙、硬结、疖肿、毛囊炎、皮肤擦破、红肿渗液或女性外阴炎，临床上所有生殖器皮损，均应考虑生殖器疱疹的可能。同时也有研究表明HSV-2与女性宫颈癌的发生有一定关系，且还能激活HIV复制，增加HIV的感染几率。 因HSV可以长期潜伏于神经根内，感染可持续终身，当机体抵抗力下降时病毒被再次活化而复发。在生殖器疱疹复发的研究中，有人发现复发组较初发组患者的NK细胞活性降低，复发组较初发组的CD4+T细胞也明显降低，还有一些关于细胞因子在复发生殖器疱疹患者中变化的研究，认为患者的Th1/Th2平衡失调易导致疾病复发。 HSV的病原学检查包括病毒培养、抗原检测、核酸检测、血清抗体检测，其中病毒培养是金标准，初发生殖器疱疹培养成功率高，水疱皮损培养成功率高。对于疑似HSV感染又无皮损或皮损不典型，可用ELISA法或免疫荧光法做抗原检测。核酸检测灵敏度较抗原检测高，但受设备、假阳性的限制，常规开展少。血清抗体检测可区分病毒型别，但受感染情况和方法学等多种因素影响，仅作为辅助诊断证据，常用于流行病学调查和回顾性临床分析。 HSV的治疗主要是抗病毒治疗，常用的是阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦，对于复发型患者除了使用病毒抑制治疗以外，还可以增加应用免疫调节药物治疗，有很多联合免疫治疗的方法获得较好疗效的报道。因为目前无论抗病毒治疗还是联合免疫调节药物都无法达到清除病毒的目的，因而疫苗的研究备受关注。早期灭活疫苗因为存在潜在致癌性已遭淘汰；亚单位疫苗在动物和人体中进行了试验，有一定保护作用，但疗效短暂；DNA疫苗通过动物实验证明具有抗感染强，抑制病毒作用明显等特点。多肽疫苗和以病毒为载体的基因工程活疫苗是疫苗研制的发展趋势，将可能改变HSV不可预防不可治愈的现状。二 临床问题1． 生殖器疱疹在感染后都会有症状吗？HSV-2感染的生殖器疱疹患者中，60%有症状但不典型，患者本人或医生未注意到，20%为典型症状可被发现，20%则为无症状的亚临床感染，因此尽管80%的感染者都有症状，但被注意到的只是一小部分，因此未识别症状或不典型症状的生殖器疱疹患者是传染性最大的人群。这要求临床医生提高警惕，对生殖器的皮损，在不能诊断其他疾病的情况下都要考虑生殖器疱疹的可能。2． 生殖器疱疹的血清抗体检测有意义吗？生殖器疱疹的血清抗体检测常用于流行病学调查和回顾性临床分析，对于患者特定皮损是否是生殖器疱疹的诊断意义不强，比不上疱液的镜检和培养的诊断价值，但抗体检测具有排除性价值，如果抗体检测结果是阴性，可以排除皮损是生殖器疱疹，同时，如果IgM抗体阳性IgG阴性则为初次感染疱疹的可能性大，如果IgM阴性IgG阳性则可以认为尽管曾感染疱疹病毒，但已有较长时间未复发。所以抗体检测结合临床表现依然有对生殖器疱疹的辅助诊断价值。3． 生殖器疱疹患者是否可以生育？对于初期感染生殖器疱疹或者频繁复发患者建议短时间内避免生育，如果性伴未感染则要使用安全措施避免感染性伴，随着病程的延长，疱疹的症状会减轻，发病间隔会延长，同时采取一些病毒抑制疗法，可以将半年复发率降低至20%左右，对于男性患者可以在此情况下考虑生育，女性患者则在度过了感染的最初阶段后可以考虑生育，妊娠期间定期随访。4． 妊娠期生殖器疱疹的危害如何，新生儿感染的预防措施是什么？妊娠期初发的生殖器疱疹引起胎儿感染的几率是20%-50%，可导致胎儿流产、早产、子宫内发育迟滞，出生后低体重和先天无症状的HSV感染；复发性生殖器疱疹患者引起胎儿新生儿HSV的几率小于8%。因此，对于初发的妊娠患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，频繁复发者在近足月时可以阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗减少疾病的活动性，对于复发性生殖器疱疹而近足月时无复发迹象的可不予治疗，存在前驱症状或活动性皮损的产妇，如无禁忌可于破膜之前行剖宫产术，但剖宫产并不能完全阻止新生儿疱疹的发生，对新生儿应进行密切监测，一旦发现可疑，应及时处理。

一． 前沿学术综述 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)引起，HPV是最小的DNA病毒，耐干燥，可长期保存，目前已经检测出100多个亚型，发现其中34个亚型与尖锐湿疣有关，最主要的尖锐湿疣相关亚型15个，包括6、11、16、18、30、31、32、42、43、44、51、52、53、54、55，最常见的有6、11、16、18，人体是HPV唯一的自然宿主，HPV只能在人体存活的组织细胞内繁殖，无法在体外的组织培养和细胞培养中生长，也不能在实验动物中接种生长。 尖锐湿疣的免疫机制尚未阐明，目前认为细胞免疫的缺陷在尖锐湿疣的复发过程中起着重要作用。因为尖锐湿疣在妊娠期女性往往表现为生长迅速、复发率高，因此也有人认为雌激素在尖锐湿疣发生过程中起了重要作用。 尖锐湿疣的临床表现多样，分经典型、扁平型、丘疹型和角化型，其中经典型与HPV6、11有关，常呈毛刺样或菜花样表现，扁平型以HPV16、18为主，角化型与HPV6有关，尖锐湿疣在男性好发于冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道、肛门和阴囊，在女性好发于大小阴唇、处女膜残端、尿道口、下联合、子宫颈、阴道壁、肛周和阴阜等部位，主要通过性接触传播，但在男性非同性恋人群的肛周尖锐湿疣并非性传播，而是因为局部皮肤罹患基础疾病易于HPV接种而感染。 尖锐湿疣的检测方法较多，醋酸白试验是最简便易行的鉴别方法，但由于对增生活跃组织都较敏感，假阳性率和假阴性率均较高，只能作为辅助手段。组织学检测和免疫荧光检测诊断尖锐湿疣准确率高，是目前医疗机构确诊尖锐湿疣较普遍的方法。 尖锐湿疣的治疗方法包括局部药物治疗、局部物理治疗和免疫调节治疗，尽管方法很多，但均不能有效的控制复发，这不仅与亚临床感染和潜伏感染有关，也和机体的免疫力降低有关，其中HPV16最易复发，尤其是肛周、尿道口、宫颈口等部位的皮损极易复发。因为尖锐湿疣复发的特点，临床医生也从多方面寻找防止复发的方法，免疫调节治疗已经成为防止尖锐湿疣复发的热点研究，根据尖锐湿疣的部位和分型，结合不同的治疗方法，是提高治愈率的重要手段。目前HPV疫苗的研制也取得了一些进展，包括VLP疫苗和DNA疫苗，已证实可对机体刺激产生特异性体液免疫和细胞免疫，有可能成为尖锐湿疣的预防和治疗新途径。二． 临床问题1 不典型的尖锐湿疣有哪些，如何诊断？不典型的尖锐湿疣主要有扁平型、丘疹型和角化型，扁平型为斑疹或隆起皮面呈斑丘疹，往往线状排列；丘疹型为圆顶丘疹，可以融合；角化型表面粗糙，有时和寻常疣相似。不典型皮损用醋酸白试验并不准确，除根据个人经验外，可以取标本进行组织学及免疫荧光检查，有条件的可以做PCR检测并分型。2 为什么女性尖锐湿疣在妊娠期会复发频繁和生长加速？ 第一是由于女性妊娠期免疫平衡的改变，妊娠期细胞免疫向体液免疫转变，细胞免疫功能下降，而细胞免疫缺陷在尖锐湿疣的复发过程中起着重要作用；第二，有研究认为妊娠期雌激素水平上升是尖锐湿疣复发的重要因素，但因为相关研究尚不多，而且尖锐湿疣的免疫机制研究也不透彻，所以有待进一步的研究。3 尖锐湿疣的具体分型治疗是怎样的？ 如果疣体数量少、体积小，可以采用药物治疗；如果数量多或体积较大则考虑在去除角质的前提下行激光等物理治疗；对于扁平型尖锐湿疣冷冻治疗和外用免疫调节药物效果较好；尿道、肛管、阴道内的疣体建议物理治疗加外用免疫调节药物治疗；对于频繁复发者可考虑系统使用免疫调节药物，增强细胞免疫功能；现在光动力治疗因其对亚临床病灶的治疗作用，尖锐湿疣治疗后的复发率较低，对频繁复发者、肛周、尿道等区域以及扁平型尖锐湿疣都可以考虑使用光动力治疗。4.妊娠期尖锐湿疣如何处理？ 妊娠合并尖锐湿疣时，疣体增长的速度会较非妊娠人群更迅速，但除非形成巨大型尖锐湿疣压迫胎儿，一般不会造成胎儿感染，而不恰当的治疗却可能导致胎儿流产，而且因为妊娠期的免疫状态，尖锐湿疣的复发也较频繁，往往达不到预期的治疗效果，增加了流产的风险，所以尽量避免大面积药物使用或者大面积激光治疗，生产时可以选择剖宫产以避免胎儿感染。5.肛管尖锐湿疣的治疗？ 肛管尖锐湿疣的治疗比较困难，首先要排除是否合并HIV感染，如果感染HIV则必须在抗病毒和提高免疫的基础上再治疗才能取得疗效，同时必须治疗如痔疮或者肛周湿疹等疾病，在此前提下，CO2激光常难以达到满意的效果，必须联合使用局部药物，如咪喹莫特乳膏等，有条件的可以联合光动力治疗，对于较大的疣体可以外科切除。肛管的暴露尤为重要，可以行两点肛门括约肌麻醉达到尽量暴露肛管的目的。