吕斌医生的科普号

近年来，随着腹腔镜手术技能的娴熟及腔镜手术器械的不断发展，腹腔镜技术在甲状腺外科中已被广泛使用，如腔镜甲状腺肿物切除术、一侧腺叶切除术或甲状腺大部分切除术，甚至甲状腺全切除＋颈中央区淋巴结清扫术等。这些术式与传统开放的甲状腺手术相比，其术后并发症并无增多，且具有手术损伤小、恢复快、住院时间短以及除颈入路途径外，术后在身体暴露部位未留下手术瘢痕，达到较满意的美容效果。 手术空间的建立和维持 腔镜甲状腺手术的第一步是在颈部浅筋膜与甲状腺之间建立一个手术空间，并通过充气法（即向颈部的人工腔隙注入CO2，并维持压力在6～8 mm Hg）来维持这个空间以便于手术操作。 手术入路的选择 我院腔镜甲状腺手术可一般采用经胸乳入路。在胸骨前平双侧乳头连线的偏右侧做1.0 cm切口。在左右侧乳晕内上缘分别作5 mm弧形切口，分别置入5 mm穿刺管作操作孔。此法优点在于：（1）操作空间较大，可以切除直径较大的甲状腺肿物。（2）可同时处理双侧甲状腺病变。 手术适应证（1）甲状腺腺瘤。（2）甲状腺囊肿。（3）结节性甲状腺肿（单个或多个，最好直径＜5 cm）。（4）孤立性的毒性甲状腺结节。（5）无颈部淋巴结转移的甲状腺癌。 手术绝对禁忌证 （1）以往颈部有手术史。（2）巨大的甲状腺肿块（直径＞5 cm）。（3）恶性肿瘤发展快、有广泛淋巴结转移。 手术相对禁忌证 包括：（1）以往有颈部放射治疗史。（2）甲状腺炎。（3）甲状腺功能亢进。 但随着手术技能的熟练及腔镜手术器械的不断完善，其手术禁忌证的概念已变得越来越模糊了，以前被认为是腔镜手术绝对禁忌证的，也逐渐变为适应证和相对禁忌证了。有文献报道在腔镜下成功地切除直径为7.4 cm（＞5 cm）的甲状腺良性结节。也有文献报道恶性的甲状腺肿瘤能在腔镜下成功地进行甲状腺全切除及颈部淋巴结清扫。 通过近十年的临床实践证明，腔镜甲状腺手术是一项安全可行的新术式，手术适应证范围也逐渐拓展，涉及甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺Ⅱ度肿大以下的甲亢、一些早期的低度恶性的甲状腺癌等。手术方式包括甲状腺肿物切除术、一侧腺叶切除术、双侧次全切除术、全切除术和颈中央区淋巴结清扫术。也就是传统开放的甲状腺术式大部分在腔镜下也能成功地完成，而其术后并发症比传统开放甲状腺手术并无增多。而且手术损伤小、恢复快、住院时间短以及除颈入路途径外，术后在身体暴露部位未留下手术瘢痕，达到较满意的美容效果。AfrikaansAlbanianArabicArmenianAzerbaijaniBasqueBelarusianBulgarianCatalanChinese (Simplified)Chinese (Traditional)CroatianCzechDanishDetect languageDutchEnglishEstonianFilipinoFinnishFrenchGalicianGeorgianGermanGreekHaitian CreoleHebrewHindiHungarianIcelandicIndonesianIrishItalianJapaneseKoreanLatinLatvianLithuanianMacedonianMalayMalteseNorwegianPersianPolishPortugueseRomanianRussianSerbianSlovakSlovenianSpanishSwahiliSwedishThaiTurkishUkrainianUrduVietnameseWelshYiddishAfrikaansAlbanianArabicArmenianAzerbaijaniBasqueBelarusianBulgarianCatalanChinese (Simplified)Chinese (Traditional)CroatianCzechDanishDutchEnglishEstonianFilipinoFinnishFrenchGalicianGeorgianGermanGreekHaitian CreoleHebrewHindiHungarianIcelandicIndonesianIrishItalianJapaneseKoreanLatinLatvianLithuanianMacedonianMalayMalteseNorwegianPersianPolishPortugueseRomanianRussianSerbianSlovakSlovenianSpanishSwahiliSwedishThaiTurkishUkrainianUrduVietnameseWelshYiddish侦测语言 Afrikaans

1.医院体检时，医生说发现甲状腺结节。这个甲状腺结节是结节性甲状腺肿吗？答：查体发现的甲状腺结节，不一定是结节性甲状腺肿，还有可能是甲状腺（囊）腺瘤、高功能腺瘤，甚至是甲状腺癌。需要根据查体的手感、彩超的描述和穿刺细胞学来进行进一步的判断。2. 结节性甲状腺肿会引起哪些症状？是否都伴有甲亢？答：结节性甲状腺肿的症状取决于结节的大小及位置。当结节较大时可引起一些压迫症状，如喘憋感，或吞咽的梗阻感。当结节突出于甲状腺的表面时，可影响外观。大多数的结节性甲状腺肿不伴有甲亢，是否伴有通过检查甲状腺功能即可鉴别。3. 为什么甲状腺疾病患者都需要做超声检查和甲状腺功能？答：超声检查和甲状腺功能是甲状腺疾病患者的首选检查。通俗的讲超声检查配合体检基本能确定患者是否需要手术；而甲状腺功能检查则决定了患者是否需要进行相应的药物治疗。4. 什么样的结节性甲状腺肿需要手术治疗？答：胸骨后甲状腺肿；结节较大有压迫症状；结节影响外观和生活的；合并甲状腺功能亢进；怀疑恶性者。所以只有少部分结节性甲状腺肿患者需要手术，大多数患者只需要观察即可。5. 手术方式治疗效果如何？结节能复发吗？答：结节性甲状腺肿的手术方式很多，并不统一。包括结节的摘除术、甲状腺次全切除术、近全切除术、甲状腺切除术等。但结节性甲状腺肿患者还是容易长出新的结节，所以留下越多的甲状腺，术后复发的几率越大。所以我们目前倾向于把握好手术指证，要么不做手术，要么就基本上以腺叶近全、全切除为主要手术方式。但这样带来的后果可能是术后需要进行甲状腺激素的替代治疗。但服药和再次手术相比，还是选择服药吧。6. 腔镜甲状腺手术是什么？治疗效果如何？答：腔镜甲状腺手术是将手术切口移到不显眼的地方，例如腋窝、乳晕等部位，有美容的效果。腔镜手术和开放手术相比只是手术切口部位的不同，其他手术范围、效果等完全一样。7. 手术后需要服用什么药物？服药方案如何确定？答：手术后一般需要补充甲状腺激素，目前常用的是左旋甲状腺素钠片（优甲乐），具体的服药剂量需要根据手术切除甲状腺的多少来确定，术后1个月左右复查甲状腺功能来进一步调整药物的用量。8. 为什么有的病人会在术后出现声音嘶哑？出现以后怎么办？答：甲状腺手术中需要保护喉返神经。而喉返神经是控制我们声带振动的，如果喉返神经损伤，就会引起声音的嘶哑。神经损伤分为一过性的和永久性的。例如神经牵拉、压迫是一过性损伤，而神经离断、结扎则是永久性损伤。一旦出现可以用一些营养神经的药物，并进行一下发音训练。一过性损伤一般术后一个月至三个月可恢复，而永久性损伤则要靠对侧的神经代偿才能发音了，一般需要半年左右的时间。9. 为什么有的病人在术后短期内做甲状腺B超时发现还有结节？答：现在的超声检查的灵敏度非常高，几个mm的结节都能发现。而这么小的结节在手术过程中是无法扪及的，如果没有选择甲状腺腺叶的（近）全切除就有可能残留一些较小的结节。但只要不怀疑为恶性的结节，就暂观察即可。10. 初诊一般做哪些检查？是否就诊当天就做？当天可以取到结果吗？答：一般需要做甲状腺功能和甲状腺彩超。如早点儿来医院的话，当天就可以取到结果了。如不需要进一步检查可话，当天医生就会给出下一步的治疗意见了。本文系吕斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，甲状腺疾病发病率逐渐增高，需行手术治疗的患者越来越多。临床上经常会碰到下列情况：较大甲状腺肿瘤需行甲状腺次全切除或全切除术；甲状腺癌需行颈部淋巴结清扫术；结节性甲状腺肿或甲状腺癌术后复发需行二次手术；在部分基层医院第一次手术因缺乏快速病理而常规病理为甲状腺癌患者，手术范围不够需行二次手术者…。在这些情况之中，尤其是二次或多次手术时，因组织粘连、结构不清容易导致喉返神经损伤。它是甲状腺手术中最严重的并发症之一，患者会出现声音嘶哑、音量降低或失声，双侧喉返神经损伤时，双侧声带间隙缩小，严重者可能影响呼吸。因此喉返神经的监测和保护应该作为甲状腺手术中的重要步骤。山东大学齐鲁医院普外科吕斌 喉返神经的监测和保护在历史上大体有三个阶段：多年以前，甲状腺手术采用颈丛麻醉，患者术中保持清醒，当医生怀疑组织为喉返神经时，靠询问患者了解其发音情况，避免神经的损伤。但患者往往精神紧张，其心率、血压、呼吸不稳定，此方法目前在我院已经被弃用。第二个阶段为显露并保护喉返神经的阶段，在甲状腺次全切除或全切除术中，医师主动显露并保护喉返神经。因喉返神经解剖变异较多，显露需要精细解剖与丰富经验，许多医师无法掌握此项技术，过度担心喉返神经损伤的发生而实施结节或肿块局部切除，过于缩小手术范围，增加了复发率。第三个阶段为实时喉肌电监测技术的应用，即喉返神经监护仪的应用。通过电刺激喉返神经，将喉肌电通过与声带接触的电极引出，在屏幕上显示其波形并同时将其肌电以声音形式输出，术者可通过声音及波形视觉对喉返神经实时监测，此技术在欧美发达国家较普遍采用，目前认为是一种安全可靠且敏感性较高的方法。 我院利用此技术已开展30余例手术，绝大部分是属于较困难的甲状腺再次手术，手术时间显著缩短，术中能较轻松的定位神经走向，避免了手术操作对神经的损伤，手术结束前，近端和远端再刺激一次，不仅仅能确认神经的解剖完整，更重要的是确保功能上的完整。 神经监护仪的应用即体现了现阶段“两好一满意”的宗旨，使患者受益无穷，同时对我们外科医师也能起到保护作用，减少医疗纠纷的发生。

腔镜辅助的小切口甲状腺切除术，颈部切口仅为1.5cm，由意大利医生Miccoli于1997年首先提出，因此又被称为Miccoli术式。目前Miccoli术式手术适应证限于甲状腺结节小于2.5cm，甲状腺体积小于25ml，无甲状腺炎症者。对甲状腺癌（T1，即肿块直径小于2cm）选择Miccoli术式行腺叶切除和中央区淋巴结清扫，结果显示更容易发现有癌转移可能的淋巴结，其治疗效果与开放手术效果相同。该术式创伤很小，比较符合微创理念。传统手术切口至少4-5cm以上，既不微创亦不美容。目前开展的完全腔镜手术，切口做在远离颈部的隐蔽部位，虽属于美容手术（或称为“无疤痕手术”），但创面大、手术时间长，公认不属于微创手术。而Miccoli术式是美容与微创在甲状腺手术中完美结合的体现，它不仅仅使颈部切口变得最小，而且具有以下优点：对于颈前肌肉及筋膜的分离是最少的；术中不游离皮瓣，没有传统手术中对皮瓣的牵拉；患者头部不必过度后仰，减轻了患者尤其对于合并颈椎病者术后的头晕、恶心等症状；不必放置引流管，减少了额外的戳孔；皮肤切口对合好；手术时间短等等。 近两年来，我院普外科甲状腺专业组在成功开展完全腔镜甲状腺手术的基础上，已经成功完成Miccoli术式30余例，均获得成功，受到了患者及家属的好评；Miccoli术式既美容又微创的优点将会受到更多患者的青睐。

山东大学齐鲁医院普外科吕斌：桥本氏甲状腺炎病程一般在1至2年，一般就是用甲状腺素片治疗，定期复查即可，但停药后易复发。因桥本氏甲状腺炎易发生甲状腺功能的低下，所以一般不主张手术，但要注意有无孤立的结节，因桥本氏甲状腺炎也可合并甲状腺癌，注意复查B超即可，细针穿刺对诊断有帮助。另外如甲状腺过大压迫气管引起憋喘，也是有手术指证的。