近日深圳市儿童医院肝胆外科运用3D腹腔镜设备为两位胆总管囊肿的患儿成功实施了微创手术,这也是广东省小儿外科开展的首例3D腹腔镜手术。标志着深圳市儿童医院的微创技术已达到国内外的先进水平。 手术主刀医生王斌教授是国内知名的小儿微创外科专家,目前担任卫生部小儿内镜评审委员会的专家,中华医学会小儿外科内镜学组委员,深圳市微创外科学会副主任委员。个人完成腹腔镜胆道手术300多例,具有非常丰富的微创手术经验。教授告诉我们:“微创手术为外科手术带来革命,也是今后外科手术的主流。随着腹腔镜器械的改进,手术医生微创技术的提高,越来越多的疾病可以实施微创手术。3D腹腔镜手术是在国内外最新开展的腔镜手术,能完成深圳市首例3D腹腔镜手术自己也感到非常的荣幸。我们都知道3D电影,3D腹腔镜手术就是在完美呈现了高清画质,立体感觉真实。在立体的画面下进行手术。” 王教授继续说:“腹腔镜胆总管囊肿和胆道闭锁手术是小儿微创手术难度最大的手术,我们为两位分别为7月、3岁的孩子成功实施了3D腹腔镜手术,手术图像非常清晰,术中原来的平面效果变为立体效果,使手术医生对病变周边的脏器、血管有一个立体认识,更有利于医师的操作。我个人认为3D腹腔镜手术是微创手术的发展趋势,他也会给微创手术带来革命。随着这些设备和技术的普及,最大的受益者是广大的患者。”
5个月大的女婴月月,是一个漂亮可爱的小女孩,近日家长发现孩子肚子逐渐增大,但没有引起家长的重视。10天前孩子孩子出现哭闹、发热,在就近的医院就诊,医生考虑上呼吸道感染,给予消炎治疗后未见好转。孩子脸色逐渐变黄,大便开始发白。再经过详细检查发现孩子腹部有一个很大的包块,占据孩子大半个腹部,经超声检查诊断为先天性胆总管囊肿。当地医院不能治疗,马上转到深圳市儿童医院。孩子以“先天性胆总管囊肿合并感染”收住儿童医院外二科,住院后经过消炎治疗,孩子的体温逐渐消退,黄疸有所好转,下一步是孩子的手术问题,如何手术?采取何种手术方式?分期手术还是一次根治手术?这些问题提到孩子的下一步治疗日程。胆总管囊肿手术在小儿外科领域属于高难度手术,胆总管毗邻肝动脉,胃十二指肠动脉、门静脉,十二指肠、胰腺等重要血管、器官,损伤任何一个组织都会导致术后恢复不顺利,甚至出现严重并发症。近几年随着微创外科的发展,国内外学者一致认为腹腔镜胆总管囊肿手术是治疗这一疾病的最佳手术,但也是小儿微创外科难度最大的手术。近两年我院已开展了腹腔镜胆总管囊肿的手术近60例,取得了非常丰富的经验,得到国内、外同行的高度评价。但对待这个孩子能否选择微创手术,术前在李苏伊主任带领下大家进行了术前讨论。孩子是一个5月大的女孩,体重只有8公斤,胆总管囊肿的直径在10cm以上,占据孩子大半个腹腔,而且近期又有感染,黄疸还没有完全消退,这为手术带来很大风险。但不做手术孩子的胆总管囊肿随时有穿孔、破裂的风险,出现上述并发症孩子的生命会受到严重威胁。有医生提出,孩子体重轻,囊肿巨大,近期有严重的感染,胆总管囊肿同周围血管粘连紧密,手术时巨大的囊肿创面会发生严重出血,手术风险很大。按常规和稳妥的治疗方式是先开腹采取胆总管囊肿外引流手术,三月后再行根治手术。这种手术方式是传统、保守的治疗方案。但对孩子和家庭会造成很大的影响。胆汁引流出体外会造成孩子消化、吸收不良、电解质紊乱及胆道感染,孩子经常会因为电解质紊乱来医院住院治疗。两次手术也会给孩子的家庭造成沉重的经济压力。有医生提出可根据术中情况决定手术方法,若炎症不重选择一次性根治手术,手术方式选择开腹手术,因囊肿太大,内侧已超过腹部中线,下方已近下腹部,操作空间太小;另外孩子年龄小、体重低,手术时间太长对孩子的术后复苏会带来很大的影响。大家意见不一,最后请儿童医院肝胆外科的王斌主任来参与讨论。王斌主任是国内小儿微创外科知名专家。目前担任国际亚太小儿外科学会委员,卫生部小儿外科内镜评审委员会委员,小儿外科内镜与微创专业委员会委员,中华医学会小儿外科内镜外科学组、新生儿外科学组全国委员,中国医师协会小儿内镜外科学组全国青年委员。王主任是在广东省内第一个开展腹腔镜小儿胆总管囊肿手术的医生,也是广东省内完成该疾病微创手术例数最多的医生,多次被邀请在国内外小儿外科会议上介绍经验,在小儿微创外科领域有非常高的知名度和丰富的微创手术经验。王主任看过病人后提出了自己的观点,建议对患儿实施一次性根治手术。虽然孩子年龄小、体重低、近期有感染,目前仍有黄疸,囊肿巨大,这些是对孩子实施手术的不利因素。但患儿目前体温正常,黄疸逐渐消退,说明炎症已得到有效控制,没有手术禁忌症,可以考虑根治手术。至于手术方式建议选择腹腔镜微创手术,虽然手术难度大,但我们已有这方面的成功经验。既往我们也完成过多例2月大小的腹腔镜胆总管囊肿手术,对婴幼儿腹腔镜手术的术后复苏我们已积累了丰富的经验。以前也完成过巨大囊肿的微创手术,但是多为年龄较大的患儿,这种情况的患儿还没有遇到,这也是对我们的一次挑战。选择腹腔镜手术是因为腹腔镜手术有它无可替代的优势,腹腔镜成像系统的放大作用,使手术部位解剖清晰,操作更精确、止血更确切,同以往的开腹手术相比,胆总管囊肿周围丰富的毛细血管网我们肉眼不能分辨,术中只能压迫靠自身的凝血功能来完成止血,手术创伤大,出血多。但是通过腹腔镜的放大作用和精细的手术操作,可以先完成对毛细血管网的处理,减少术中的出血,这一手术难度很大,对术者要求很高,国内开展此项手术的单位不多,优秀的医生更是凤毛麟角。我们虽然取得一些经验,但绝不能掉以轻心。这一患儿的手术难点是胆总管囊肿的切除。首先要保证有操作空间,其次巨大的囊肿已改变了正常的解剖位置,术中需分清解剖层次,注意门静脉、肝动脉及胰腺周围毛细血管网的损伤,另外肝总管空肠吻合也是手术的关键,术中需要做好中转开腹手术的准备。最后通过讨论决定由王斌主任主刀完成这个患儿的手术。7月25日上午,孩子被送进了手术室,王斌主任在毛建雄、叶晓烁二位医生及手术室、麻醉科的配合下开始手术。腹腔内置入腹腔镜后发现腹腔大部分被巨大的囊肿占据,十二指肠被顶在囊肿壁,小心分离出肠管后穿刺抽出约1000ml胆汁,在孩子狭小的腹腔内进行微创手术。经过4个小时的努力,医生小心翼翼的切除了囊肿,然后截取一段小肠重建了胆道,顺利完成了这一例复杂的胆总管囊肿的微创手术,术中出血10ml,术后孩子恢复顺利,3天后开始进食,术后孩子黄疸完全消退,各项生化指标正常,第八天出院。两周后复查孩子的身上已看不到明显的手术疤痕,孩子又变为一个活波可爱的小宝宝。深圳市儿童医院医院肝胆外科王斌主任介绍,黄疸是婴幼儿一种非常常见的表现。但许多医生及家长对这一现象认识不足。婴幼儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸,生理性黄疸可以自然消退,病理性黄疸需要治疗。病理性黄疸又分为梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸,大部分梗阻性黄疸需要外科治疗。婴幼儿梗阻性黄疸,常提示为:先天性胆管扩张症、胆汁淤积症、胆道发育不良、胆道闭锁等疾病。月月皮肤发黄是先天性胆总管囊状扩张,也就是通常所说胆总管囊肿的典型表现,常常合并有腹部包块,腹痛,如不及时手术治疗,病情发展严重时,将会因梗阻性黄疸而逐渐发展为肝硬化、肝功能衰竭、囊肿穿孔等并发症,甚至危及生命;另一种胆总管扩张症表现为梭性扩张,孩子出现腹痛、黄疸时胆管扩张明显,症状缓解后,胆管扩张情况好转,这使许多家长误认为孩子已自愈,放松了警惕。胆管扩张症对孩子最大的伤害是癌变,存在这种疾病的孩子比正常孩子今后发生胆管癌的机会高40-50倍。所以一旦明确胆管扩张症,应及时就医,尽早手术治疗。这种疾病的治疗效果非常好,孩子今后的生活质量同正常孩子一样。腹腔镜手术是治疗该病的最佳手术,在我们毗邻的香港,这一手术的手术费为30万港币,在我们深圳,手术费只有3000元,做为深圳的儿童能接受世界一流的治疗,却花费很少的代价,出生在这个城市真是一种幸运。婴幼儿梗阻性黄疸是王斌主任的研究方向,在这一领域已取得显著成果。王主任接着介绍说,胆管扩张症是梗阻性黄疸中治疗效果非常好的疾病,但另外一种疾病非常需要引起家长和医生的重视,那就是胆道闭锁。胆道闭锁的治疗目前是一世界难题,早期诊断和手术是挽救孩子的唯一方法。虽然目前的检查手段很多,但还没有一种特异性的辅助检查方法。在他接诊的患儿中,有许多家长奔走于省内、市内的多家医院,做了大量的检查,消耗了时间和金钱,最后孩子出现肝硬化错过了最佳的手术时机,只能进行肝移植来挽救孩子的生命。王主任说,胆道闭锁的早期诊断确实很困难,同胆汁淤积症很难鉴别。胆汁淤积症通过内科治疗,部分患儿可以治愈,但部分患儿黄疸不能消退,最后也出现肝硬化。这两种疾病都强调要早期诊断和正确的治疗。因为胆道闭锁的最佳手术时机为60—70天,超过90天患儿已丧失了手术时机。在国外胆道闭锁的早期检查已纳入婴幼儿的医疗保障范围,超过2月的孩子确诊为胆道闭锁,主诊医生需要承担相应的责任。我们国家虽然没有相应的规定,但我们医生应该对婴幼儿黄疸引起足够的重视。如何尽早确诊,腹腔镜手术探查,胆道造影是早期诊断的金标准。在我们接诊的病人中,一位患儿因为黄疸不退,被外院误诊为胆道闭锁,家长放弃了治疗将孩子丢弃,最后送到我们医院,我们对孩子进行了腹腔镜探查,确诊为胆汁淤积症,经过胆道冲洗及对症治疗,孩子黄疸消退,肝功能指标正常,治愈出院。我们为这个家长感到惋惜!通过我们的不断努力,已制定出一套完整的婴幼儿梗阻性黄疸早期检查方案,准备近期在全市各家医院推广,为深圳儿童的健康保健做一份贡献。深圳市儿童医院做为我省开展小儿微创手术最好的专科医院,由于我们在微创手术方面取得的成绩,使许多省内、国内的患者慕名前来进行微创手术。我院在病房奇缺的情况下,专门开设了外五科,专门以肝胆、肿瘤疾病和微创手术为主,80%的手术通过腹腔镜微创手术完成。我们每年完成腹腔镜胆道手术近百例,已走在省内和国内的前列。在去年开展了腹腔镜肝门空肠吻合手术(Kasai),这是小儿微创领域难度更大的手术,是世界上少数开展此项手术的中心,并且取得非常满意的效果。王主任最后提醒市民,小儿出生后出现的皮肤发黄常常是生理性的,多可以自然消退,一旦不能消退,需要引起家长的高度重视,及时到儿童专科医院就诊,以免耽误治疗影响孩子的成长。
近期我院小儿普外科成功完成1例2月患儿的巨大胆总管囊肿腹腔镜手术,此项手术的成功实施,使我院腹腔镜手术又上了一个新的台阶。同时也是对我院麻醉科、手术室、PICU等众多科室协调、配合的肯定,标志着我院的腹腔镜技术、麻醉、复苏水准已达国内先进水平。负责手术及治疗的王斌副主任医师介绍:今年我院在广东省率先开展了小儿腹腔镜胆总管囊肿的治疗,受到广大患者家长的好评,我们也积累了丰富的经验。但年龄太小的患儿还没开展。因为腹腔镜手术需要一个操作空间,孩子年龄越小腹腔越小,操作空间越少。腹腔镜胆总管囊肿手术在小儿外科领域属于高难度手术,要求手术医生在腔镜下完成血管的结扎,胆总管囊肿的游离及肝管和空肠的吻合。而胆总管毗邻肝动脉,胃十二指肠动脉、门静脉,十二指肠、胰腺等重要血管、器官,损伤任何一个组织都会导致术后恢复不顺利,甚至出现严重并发症。并且胆总管囊肿包含丰富的血管网,较多的出血会造成手术视野的不清,不能完成腔镜手术,必须立即中转开腹手术。另外腹腔镜手术时间较长,一般需要4-6小时,长时间的气腹可造成二氧化碳在体内蓄积及婴幼儿的低体温,对婴幼儿的循环造成很大的影响。文献报道,手术时间超过5小时,对患儿的复苏影响很大。这对手术、麻醉、复苏提出了严重的考验。患儿是一个2月大的女孩,体重9斤。产前超声发现胆总管囊肿,生后复查确诊。当时囊肿约5×3×2cm大小,患儿无任何症状,建议临床观察,待孩子较大时手术治疗。入院前1周,孩子开始出现全身皮肤粘膜及巩膜黄染,大便为白色,小便为黄色,黄疸逐渐加重。入院后对孩子进行了抗感染、退黄治疗,改善不明显,大便仍为白色。肝功能及胆红素明显升高。超声显示胆总管囊肿明显增大,约8×6×5cm大小,患儿右上腹可明显触及一巨大肿物。这种情况必须尽早手术,解除胆道梗阻,恢复肝功能。采取何种术式,是开放手术还是腹腔镜手术?还是简单的胆总管囊肿外引流术?待孩子较大时再行根治手术。术前多次同家长沟通,家长希望采取对孩子创伤小的腹腔镜手术。此前我们还没有做过年龄这么小、体重这么轻的患儿。国内只有北京一家医院报道过婴幼儿腹腔镜胆总管囊肿的治疗,国外文献报道也很少。针对这一患儿,肿大的囊肿占据孩子近半个腹腔,又伴有严重黄疸和肝功能损害,而肝功能不好的患儿,凝血机制受影响,术中容易出血,麻醉的耐受及复苏本身都有很大的难度,再加上长时间的气腹及低体温,孩子能耐受手术吗?这对手术、麻醉、术后复苏提出了严峻的考验。术前,王斌副主任医师和冯奇主治医师在科主任的指导下,经过认真的研究,对术中出现的困难做出充分的准备,并制定出相应的对策。同时和麻醉科马星钢主任、陈芳主治医生、手术室护士及PICU杨卫国副主任医师多次讨论,反复论证腹腔镜手术的可行性。术中如何减少手术时间,如何减轻孩子的二氧化碳蓄积和低体温,出现问题如何应对,如何让孩子尽快复苏。经过反复论证,决定对患儿实施腹腔镜胆总管囊肿根治术。2010年11月5日上午,通过手术组王斌、冯奇、王建尧医生的努力,麻醉科马星钢主任、陈芳医生及手术室护士的精心配合,经过4小时15分钟的手术,顺利完成了腹腔镜胆总管囊肿的根治。术后经过PICU的观察和监护,下午4点拔去气管插管,患儿一切监测指标正常,手术成功。目前患儿病情稳定,正在逐步康复。这一手术的成功,是我院普外科、麻醉科、手术室、PICU等多科室密切配合的成果。标志我院腔镜技术及麻醉、复苏水平已达到国内最高水平。
1厘米切口切除14厘米肿物!-我科成功应用腹腔镜切除腹腔内巨大肿物近日,我院小儿普外科利用腹腔镜,仅通过三个分别约1cm、0.5cm、0.5cm的小切口即切除腹腔内直径约14cm巨大肿物,得到了患儿家长的高度认可和赞扬。现介绍病历如下:田××,女,12岁,于2010年08月26日因“排尿困难1天”入院。查体:下腹部可扪及一包块,约15×13cm范围大小,伴轻触痛,界限清楚,可轻度活动。我院8月26日彩超:盆腔巨大囊肿;8月27日腹部MRI:盆腔中线上子宫上方可见一巨大囊状液性信号影,边界清,大小约14×9×9cm大小,考虑盆腔巨大囊肿。术前诊断:盆腔肿物。于8月30日我科应用腹腔镜行腹腔探查术:术中证实为右侧卵巢囊肿,遂在腹腔镜下行肿物剔除+创面修复术。手术顺利,术后患儿恢复良好。如此巨大的盆腔肿物,传统的开腹手术方法对患儿腹腔脏器的干扰大,术后疼痛重,恢复速度慢,而且需要在下腹部留下10余cm的巨大手术切口,留下永久的疤痕,带给女性患儿肉体和心灵的创伤。而腹腔镜手术仅在腹部留下三个分别约1.0cm、0.5cm、0.5cm的小伤口,同时手术对患儿创伤更小,患儿术后疼痛感更轻,恢复速度更快。手术后,患儿家长听说通过腹腔镜完成了肿物的切除,激动之情溢于言表,再三表示对医护人员的感谢。随着医学的发展,患儿家长不仅要求手术能够解决疾病,而且要求手术给患儿带来尽量少的痛苦,尽量小的创伤,而腹腔镜微创手术的发展正是迎合了家长的需要。我院小儿普外科继往开来,再接再厉,希望能通过更多的应用腹腔镜微创技术,满足家长对手术的更高要求,带给深圳及周边城市患儿更好的医疗服务。
胆总管囊肿患儿的福音!-记我院成功开展腹腔镜胆总管囊肿手术治疗 深圳市儿童医院 外二科 王斌 副主任医师近期,在医院相关院长及科主任的大力支持下,我院小儿普外科成功独立开展了6例腹腔镜胆总管囊肿手术。该术式具备创伤轻,痛苦小,恢复快等诸多显著优点,得到了手术患儿家长的高度认可及好评,目前国内仅有北京、上海等极少数专科医院能开展。该手术的开展填补了广东省本疾病的微创手术治疗空白。使我院在国内小儿外科微创领域处于领先地位,实为深圳市该病患儿的巨大福音。先天性胆管扩张症,俗称胆总管囊肿,女孩发病明显较男孩高,比例约为4:1,其主要表现有腹痛、皮肤巩膜黄染、腹部包块,合并感染时可有发热、呕吐等症状。该病一经确诊,应及时手术,延迟手术不但增加患儿痛苦,且可出现胆管炎、胰腺炎,囊肿破裂可能,迁延不治更可出现肝硬化、甚至发生癌变可能,严重危害患儿健康。胆总管囊肿手术在小儿外科领域属于高难度手术,因为胆总管毗邻肝动脉,胃十二指肠动脉、门静脉,十二指肠、胰腺等重要血管、器官,损伤任何一个组织都会导致术后恢复不顺利,甚至出现严重并发症。并且胆总管囊肿包含丰富的血管网,一般情况下术中都会有一定出血,术后也需要适当输血以利于恢复。所以该手术对主刀医生的人体解剖及手术技术要求较高。同时,传统的开腹手术方法对患儿腹腔脏器的干扰大,创伤大,患儿术后疼痛较重,恢复速度慢,而且要在患儿右上腹肋弓下留下一长约10-15cm的巨大斜行手术刀口,会留下永久的疤痕,影响患儿的形体,带给患儿心灵的创伤,尤其对于女孩。腹腔镜胆总管囊肿的手术治疗经历了漫长的过程,1995年国外报道了首例,国内2002年开始报道。初期手术时间很长,需8-9小时,并且出现一些并发症,早期有很大的争议,使许多小儿外科腹腔镜医生不敢涉足次领域。近几年随着腔镜技术的发展,手术时间逐渐缩短。腹腔镜手术的优势越来越来突出,使医生及患者充分认识到微创手术的优越性。主刀医生王斌副主任医师介绍说:“腹腔镜胆总管囊肿手术是通过腹腔镜设备进行同样的手术操作,这极大增加了手术的难度,对主刀医生的技术水平提出了更高的要求,所以绝大多数医院难以开展该术式。但是通过这种精细的手术操作,对患儿腹腔脏器干扰更小,而且由于成像系统的放大作用,解剖清晰、止血更佳确切,术中出血量极少,一般情况下术中、术后均不需要输血,患儿术后疼痛感也明显减轻,恢复速度也明显加快,具备创伤轻,痛苦小,恢复快、住院时间短等诸多显著优点。同时该术式仅在腹壁上仅留有四个小孔,愈合后无明显疤痕,该优点对女性患儿尤为重要。我们开展此类手术,手术时间从开始的6小时,到目前的3.5小时,同常规开腹手术时间相差不多,但优势明显。”我院小儿普外科希望通过更多的应用腹腔镜,实施微创手术治疗疾病,带给深圳及周边城市患儿更好的医疗服务。
深圳商报讯 (记者 彭 蓓 通讯员 王 青)2岁大的萍萍再过两天就要从市儿童医院康复出院,她是在该院接受胆总管囊肿微创治疗的第7例患儿。深圳商报记者昨日从市儿童医院了解到,该院自今年起运用腹腔镜微创手术治疗胆总管囊肿,填补了广东省该疾病微创手术治疗的空白。 萍萍的父母来自福建,目前在南山区西丽工作。萍萍的父亲翁先生说,孩子因腹痛前往医院治疗,经医生诊断为先天性胆总管囊肿,并伴有胰腺炎。一周前在市儿童医院进行了腹腔镜微创手术治疗,术后孩子身体恢复得很快。 据市儿童医院普外科王斌副主任医师介绍,先天性胆总管囊肿是临床上常见的一种先天性胆道畸形,在各年龄阶段均可见到,囊肿型大多在10岁以下的儿童期可获得诊断,得到治疗;梭状型则有较多人延迟到成人期才被发现。症状主要表现为:腹痛(多局限在上腹、右上腹部或脐周围,疼痛性质以绞痛为多)、腹部肿块和黄疸。 市儿童医院每年确诊的胆总管囊肿病例有40多例。该病的危害主要有胆道感染、胆道结石、胆道穿孔和肝脏病变,最可怕的是可以引起胆道癌变。 胆总管囊肿主要采用手术治疗。今年,市儿童医院引进腹腔镜治疗胆总管囊肿的微创手术技术,至今已成功开展7例治疗。腹腔镜手术伤口小,医生在手术时仅需要在患儿腹部做4个切口,每个切口仅长0.5至1厘米。微创治疗还具有术中出血少、术后恢复快、术后出现肠粘连机会少等特点。
羊城晚报记者全过程记录小儿外科医生的一天王斌和同事亲切地对待一福利院送过来的弃儿 走基层 文/图羊城晚报记者罗云芳 “一天是多长时间?”,如果你被问这样的一个问题,你一定会回答“24小时!”没错,一个普通人的一天是24小时,而在深圳儿童医院外二科,有这么一群外科医生,他们上“一天”班,却长达34个小时!他们从早上8点钟上班,直到第二天的下午6点才能离开医院下班。 这不是编故事,如果不是记者亲身经历跟着他们采访,也很难相信这个社会真的有这么一群人是凭着他们的职业道德和奉献精神在基层、在一线默默地工作着的。 深圳市儿童医院是全市惟一一家儿童专科医院,由于医患供需矛盾突出,医生长期超负荷工作已成习惯。“上班再苦再累我不怕,只要能得到市民的理解我们就很欣慰!”该院外二科王斌副主任医师对记者如是说。 为了能真正感受他们的工作,记者于9月26日、27日对王斌和外二科的医生护士进行了跟踪式采访。 时间9月26日上午 地点外二科病区 上午8:00不到,王斌和他的同事们就来到医院,此时三楼的外二科已经开始热闹起来了,医院病房和护士站之间有三四十平方米的空间,原本设计是给患儿家属带孩子走动的地方,现在也加满了床,记者看到加床的床位最高显示为“83”。“这个病区原本设计只有40张病床,现在由于病人太多,就把单间改双人间,双人间改三人间,在走廊上加、在空地上加、把办公室进行改造,只要一切可以利用和改造的地方,都进行了加床,结果现在的床位就加到了83张,即使这样,仍然不能满足患者住院需要求,每天都有好多的患者在排队等着住进来,平均需要等待3-4个月才能住院手术”外二科护士长刘艳青告诉记者。 上午8:00,王斌和医生们开始查房,逐个逐个的问患儿的病情发展情况,大部分患儿和家长王斌都认识,有很多还是他曾做过手术的患儿。住进外二科的都是一些病情较急重的患儿,全深圳就只有儿童医院一家有这样的科室,可以对小儿进行普外科手术治疗。查完房,已经是近一个小时过去了,此时,护士送来手术安排表,今天,王斌要做两台大手术,上午一台,下午一台。上午的手术马上就要开始了,护士已经提前做好了术前准备工作。科室里住着几个重症的患儿,这些孩子都是王斌亲自关心的对象,在交待给住院医生治疗方案后,王斌马上赶到手术室,开始长达一天的手术。 上午9点左右,王斌走进手术室,开始为一个将近2岁的患儿进行腹腔镜胆总管囊肿手术。据了解,胆总管囊肿手术在小儿外科领域属于高难度手术,手术对主刀医生的人体解剖及手术技术要求较高。腹腔镜胆总管囊肿手术是通过腹腔镜设备进行同样的手术操作,这极大增加了手术的难度,对主刀医生的技术水平提出了更高的要求,所以绝大多数医院难以开展该术式。该术式创伤轻、痛苦小、恢复快,目前国内仅有北京、上海等极少数专科医院能开展。今年以来,深圳市儿童医院小儿普外科成功独立开展了34例腹腔镜胆总管囊肿手术,填补了广东省本疾病的微创手术治疗空白。其中多是幼龄患儿,最小的才两个月。这些手术大部分都是由王斌和他的治疗组一起完成的。 上午的手术,由王斌和他的搭档冯奇医生一起完成,冯医生从25号早晨来到医院上班,当天值了一个24小时班,26日上午又接着和他一起手术,没有回家睡觉,这台手术进行了3个多小时,直到中午1点多才结束,术中,手术室的医生们只轮流抽了10分钟到外面吃了个盒饭,又接着回到手术台上。这一台手术结束后,手术室马上进行清洁,又等着进行下一台的手术。 时间9月26日下午 地点手术室 下午2:30,王斌和搭档冯医生及另外几名医生一起又开始为一个8个月大的婴儿进行肠粘连松解+肠切除、吻合术,这个孩子入院时大便从脐带处漏出,医学上叫脐肠瘘,手术中发现患儿腹腔肠管严重粘连成团,并与脐部粘连相通。医生们小心谨慎的松解粘连肠管,因为一旦肠管破损患儿术后恢复将非常不顺利,这么严重的粘连,松解的时候肠管破损也很容易出现的。庆幸的是手术很顺利。 下午6:00,手术接近尾声音,冯奇医生因为已经连续工作了三十多个小时,王斌让他先下来,让其他医生和他接着做收尾的工作及缝合。冯医生从25日离家上班到从手术台上下来,已经过去了整整34个小时。“他家里还有怀孕7个月的妻子在等着他回去做饭,可因为手术我俩搭档做配合很好,所以他就牺牲了自己的休息时间来配合我做手术。”王斌有点愧疚地对记者说。 下午2:30开始的手术,直到6:40才结束。记者在手术室里观看手术,可以来回走动,也可以坐下休息一会儿,即使这样,4个小时依然让记者觉得十分的疲倦和难捱,而手术台上的王斌和他的同事们都在紧张地工作了4个小时。面对躺在手术台上的小生命,看着聚精会神为患儿缝合的医生,记者的眼中不由地泛出泪光:感叹生命的脆弱!感叹医术的神奇!感谢这些每天都赋予病患新的生命的希望的白衣天使们! 时间9月26日晚上 地点外二科病区 晚上6:50分,王斌从手术室回到了医生办公室,马上又带着值班医生一起开始了晚上的巡诊。记者在医生值班室看到有4个医生在,外二科总住院医师任锋告诉记者:“其实这些医生中有两个是在加班的白班医生,因为每个医生负责自己的病人,他的病人如果有很多事情没处理完,或者手术没做完,他是一直要完成才能下班的,加班已成家常便饭。象冯医生那样连着上班三十多个小时的情况也经常发生。因为我们的手术特别是急诊手术,一台接一台,医生们真的没有办法按时下班。”任锋当天也是做了一天的手术,刚刚从手术台上下来。 晚上7:20,巡诊结束,经过护士站时,值班护拿出几份会诊通知,有两个病人是要请王斌主任会诊的,有两个是请任锋会诊的。交待完值班医生后,7:30,王斌和任锋才开始坐下来,准备吃晚饭,晚饭也是医院食堂的盒饭,一份西红柿炒鸡蛋饭,就是这个外二科腹腔镜手术专家的晚餐。 晚上7:50,匆匆吃完晚饭的王斌赶去别的科室会诊,因为这个会诊单已经来了很久了,他一直在手术,如果不能在8小时内会诊,医院的医务科将会实行问责。“看似平常的工作,其实我们的背后还有医院的一整套监察系统,监督医护人员的工作流程,确保医院正常运转和患者的权益。”任锋说,晚上10点到12点,将是医院急诊的高峰期,几乎每天都有重症急症的患儿入院,并且需要手术治疗。 王斌和同事们又将在手术室度过这个夜晚。 时间9月27日上午 地点门诊大楼 27日一大早,王斌为一个患儿做完手术后,9点多,又要赶到门诊坐诊,每周二上午是他的专科门诊出诊时间,很多在肝胆、胃肠、肿瘤、微创有需求的患者都会特别等到每周二上午来看病。由于求诊的患者众多,每次出诊的号总在一大早就被挂完了。 上午门诊看了几十个病患后,已经是中午12点,手术室通知王斌主持的腹腔镜先天性巨结肠根治术的患儿已经接到手术室,于是他匆匆吃完一份盒饭,立即赶往手术室进行一台难度高,时间长达3小时的手术。做完这个手术,他的这“一天”班才算结束了。 9月27日,由于还有别的采访,记者没能全程跟着他采访,但是外二科医生连续上班34个小时的奇迹让记者突然想起一句在网络流行的形容农民工话:“起得比鸡还早,睡得比猫还晚,干得比驴还累。” “其实我们累点倒没关系,只要能得到患者和社会的理解和尊重,我们就很开心了。我们的技术和服务赢得了患者的信赖,每天都有患者在排队等着住进来。其实大多数的患者和家属对我们都是怀着一颗感恩的心的,有家属还经常逢年过节发短信问候、和我们讲一讲孩子的情况,这些回报都是支撑我们坚持下去的力量,我们选择了这个职业,并且热爱它,就一定会努力做好它。也希望医患之间的信任能真正建立起来,医患关系更加和谐!”王斌说。罗云芳
田 君 实习生 张 园 王斌副主任(左二)与其他医生会诊。深圳商报记者 田 君 实习生 张 园小娇娇在胎儿期被查出患有先天性胆总管囊肿,出生不满两月便出现小便赤黄、大便变白、眼巩膜发黄、腹部肿胀等情况。因为孩子太小,入院后又发烧几次,能否为其实施手术成为各方考虑的重点。市儿童医院普外科副主任医师王斌在仔细检查小娇娇身体状况后,为其成功实施了腹腔镜手术。手术是根治唯一方法先天性胆总管囊肿又称先天性胆总管囊性扩张,分囊肿型与梭型,是临床最常见的一种先天性胆道畸形,其中囊肿型多发于10岁以下儿童。儿童患上该病后,腹痛反复发作,有的持续数月甚至数年;且多于右上腹部或者腹部右侧有一囊性感光滑肿块;常伴有黄疸,还可同时伴有发烧、恶心、呕吐、厌食等症状。“有些家长对该病重视程度不够,孩子腹痛的时候着急,一旦腹痛好转又掉以轻心,即便告知其应早期手术,也置之不理;而有些家长则对手术存有偏见,觉得孩子偏小,体质尚弱,手术时机不成熟。”王斌说工作中经常会遇到这样的情况。他提醒家长:“先天性胆总管囊肿一经确诊应及早手术,延迟手术不但增加患儿痛苦,并且可能导致胆管炎、胰腺炎,囊肿破裂的发生,迁延不治更可能出现肝硬化,甚至癌变。所以在孩子身体条件适合的情况下,应尽早手术,手术是根治该病的唯一方法。”腹腔镜手术治疗安全有效因为胆总管毗邻肝动脉、胃十二指肠动脉、门静脉、十二指肠、胰腺等重要血管、器官,损伤任何一个组织都会对术后恢复不利,甚至出现严重并发症,且胆总管囊肿包含丰富的血管网,所以该手术在小儿外科领域属于高难度手术,对主刀医生水平要求较高。“手术效果不仅与医生的水平有关,与手术方法的选择也有重大关系。”王斌说:“对于先天性胆总管囊肿的治疗,有传统开腹手术和腹腔镜手术两种选择。传统的开腹手术对患儿腹腔脏器的干扰大、创伤大、患儿术后疼痛较重,恢复速度慢,且要在患儿右上腹肋弓下留下长约10~15厘米疤痕,影响美观。而腹腔镜手术由于放大组织结构5~10倍,解剖清晰,对脏器干扰小,止血更准确;术后仅在腹壁上留有四个小孔,愈合后无明显疤痕。具有创伤轻、痛苦小、恢复快、住院时间短等诸多显著优点。由于该病男女发病比例为1:4,女性明显高于男性,所以其愈后无疤痕的优点对众多女性患儿尤为重要。”据了解,市儿童医院普外科已成功独立开展了25例腹腔镜胆总管囊肿手术,其效果得到患儿家长的高度认可及好评。之前腹腔镜胆总管囊肿手术国内仅有北京、上海等极少数专科医院能开展,市儿童医院该手术的开展填补了广东省胆总管囊肿微创手术治疗空白。
王斌 冯奇 毛健雄 深圳市儿童医院普外科【摘要】目的:总结我院开展腹腔镜儿童先天性胆总管囊肿手术的经验。方法: 对34例先天性胆总管囊肿患者施行了腹腔镜胆总管囊肿切除,肝总管空肠Roux-Y吻合手术。结果:33例患儿顺利完成手术,手术时间平均210min (140~330min),1例患儿中转开腹。31例患儿术中未输血,术后7~10天患者痊愈出院。4例术后合并胆瘘,经引流后痊愈出院。33例患儿术后随访1月至1年,未发生术后并发症。结论:腹腔镜下实施胆总管囊肿根治术,术中创伤小,是一种安全、有效的治疗方法。 【关键词】儿童 先天性胆总管囊肿 腹腔镜 微创外科先天性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形,其发病与胆胰管合流异常有关。囊肿根治切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术是目前最佳的治疗方法。2010年以前,我们对患儿实施传统的开腹手术,手术创伤大,术中出血多,伤口较大,住院时间长。近几年,随着腹腔镜手术的开展及镜下操作技术的进步,2010年5月开始我们对34例胆总管囊肿患者成功实施了腹腔镜根治手术,效果良好,现报道总结如下。1 资料与方法1. 1 临床资料 本组34例中男12例,女22例; 年龄:2月~9岁,平均4. 0岁。临床资料详见表1。全部患儿术前均经B超、MRCP确诊。按Todani分类[ 6 ] I型11例,Ⅳ型23例。其中2例患儿因囊肿大、黄疸、发热,1例在我院行外引流术后1月进行手术;1例在外院行外引流术后3月进行手术。临床资料详见表1。1. 2 手术方法:全身麻醉后患者取仰卧位,头侧抬高20°~30°。监视器置于手术台前,术者立于右侧,助手立于左侧。采用四孔技术,先于脐环旁切开进腹,放置5mm Trocar,建立CO2 气腹,压力为8~12mm Hg,再分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘穿刺置入3个5mm Trocar。为充分显露肝门便于操作,先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线,贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带,然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁,悬吊肝圆韧带,上提肝脏,术中若暴露不充分,可直接缝合在囊肿前壁悬吊。首先切除胆囊,游离胆囊颈部,分离结扎胆囊动脉, 然后顺行或逆行电切游离胆囊,游离时紧贴胆囊,避免损伤肝脏造成出血,游离至胆囊管和胆总管交界处, 暂不切除胆囊。电刀切开肝十二指肠韧带,向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁,囊肿不大时可完全游离囊肿后壁;囊肿较大时可切开囊肿前壁中部,吸净胆汁,敞开囊腔后再游离、横断囊肿后壁。钳夹提起远端囊壁,紧贴囊壁切开胰腺被膜、推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管,直到胆管远端变细与胰管汇合,注意勿损伤胆胰管合流部,用细丝线结扎胆管远端,切除胰腺内远端囊壁。牵拉囊肿向近端游离至肝门与正常肝总管交界处,注意勿损伤门静脉和肝动脉,于胆囊管处剪开肝总管,修剪肝总管断端保证良好血运,如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以切开矫治。腹腔镜监视下向头侧牵拉横结肠,确定Treitz韧带位置,距其15cm处用无损伤抓钳提起空肠,去除脐部Trocar、扩大切口至1. 5~2.5cm,将空肠提出腹外离断,封闭远断端空肠后再向远侧牵出40cm空肠,与常规开腹手术方法一样,将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧Roux-Y吻合并建立后壁防返流瓣3~5cm还纳腹腔。重新放置Trocar建立CO2 气腹,理顺Roux-Y吻合空肠,将胆支空肠袢经结肠后穿出上提至肝门,根据肝管口径,切开空肠胆支系膜对侧肠壁,用5-0可吸收缝线分别单层连续缝合后壁和前壁,完成肝管空肠端侧吻合,再间断浆肌层缝挂肝门附近组织以减轻吻合口张力。冲洗腹腔,最后从右上腹戳孔导入橡皮管置于肝门附近引流,关闭戳口,术毕。2 结 果 34例患儿中33例腹腔镜下顺利根治切除胆总管囊肿,完成肝管空肠Roux-Y吻合术,手术时间2小时20分钟~5. 0小时,平均3. 5h。从图表中我们可以看到,随着手术技术的熟练,手术时间在逐渐缩短。近期1例手术时间在5小时,是因为患儿为胆总管囊肿外引流后3月的患儿,术中粘连严重。31例术中出血10~20ml。2例因肝功能较差,术中渗血较多,经输血后在腔镜下完成了手术。2例因年龄小,术前有轻度贫血,术中、术后给以输血。1例患儿因囊肿大,炎症、粘连重,术中出血较多,中转开腹完成手术。31例患儿术后7~10天痊愈出院。4例术后发生暂时性胆漏,经引流后痊愈出院。全部患儿术后随访1月至1年,各项肝功能指标及超声检查吻合口均正常,没有发生任何并发症。3 讨 论先大性胆管扩张症(Congenetal Biliary Dilatation,CBD)为临床上最常见的一种先天性胆道畸形。1723年Vater首次报道了一例胆总管囊肿的病例。尽管自上世纪30 年代以来,国际上许多学者对于先天性胆管扩张症的病因进行过各种研究和探讨,但其具体的发病原因仍未完全明了。目前,大多数学者认为可能的病因有:原始胆管发育异常,胆胰管合流异常,胆总管壁神经节细胞缺失,胆总管远端狭窄,病毒感染以及遗传性因素。目前囊肿完全切除,肝管空肠Roux-Y 吻合术已成为治疗该病的标准术式,经临床随诊验证,其并发症及再手术率较优于其它术式[3]。近年来,由于腹腔镜技术的飞速发展,采用腹腔镜进行微创手术治疗胆总管囊肿已被越来越多的外科医生所接受并应用。腹腔镜胆总管囊肿的根治手术是小儿腔镜手术中难度较大的手术,我们作为早期开展此项手术的医院,将我们的经验及体会总结如下:3.1腹腔镜是一种手术工具,同手术器诫一样,是服务于外科手术。作为手术医生,必须有丰富的开放手术经验及并发症的处理经验,同时还需具备熟练的镜下操作技术,这是开展此项手术的基础。3.2腹腔镜手术的优势是手术视野清晰、操作精确。腹腔镜镜头可以深入至肝门部,手术视野在镜头下暴露清楚;组织被腹腔镜扩大4-8 倍后,可以清晰地显示肝动脉、门静脉以及囊肿周围的血管结构,便于手术操作,减少出血,避免损伤肝动脉、门静脉及胰腺,有利于肝总管空肠的精细吻合。本手术组患儿, 2例因肝功能较差,术中渗血较多,经输血后在腔镜下完成了手术,其余患儿出血10~20ml,无需输血。另外腔镜手术还有手术创伤小、术后恢复快、切口小,术后疼痛轻,疤痕不明显,美观、住院时间短的优势。3.3我们成功实施手术的经验:1) 手术时机的选择。我们发现年龄越小的孩子,囊肿与周围组织粘连越轻,我们认为体重在8-10kg左右,年龄在6月—1岁是最佳的手术年龄,另外胆总管囊肿的大小也是手术成功的关键,囊肿直径在1cm左右就可以完成腔镜下的操作,不会造成吻合口狭窄。我们曾为1例囊肿直径在0.8cm,胆总管下端胆泥完全堵塞的黄疸患儿进行了腹腔镜胆总管囊肿根治手术,术后患儿恢复顺利,未出现吻合口狭窄的并发症。2) 术前准备:先天性胆总管囊肿几乎均伴有胆胰管合流异常,胰液返流入胆管可破坏管壁造成胆汁引流不畅、感染、结石形成、肝脏淤胆损害等并发症,手术前应彻底控制感染,感染控制两周后再行手术,可明显减少术中出血。但对合并有明显黄疸、梗阻,但无发热的患儿,也可行腹腔镜根治手术。在我们的病例中有6例是完全梗阻的患儿,5例囊肿直径超过5cm,1例直径在0.8cm,这6例患儿术中发现均有胆泥完全堵塞胆总管远端,均在腹腔镜下完成了根治手术,只有1例患儿术中给予输血,其余5例患儿术中出血10-20ml,未给予输血。3) 术中的暴露,我们在术中采用悬吊肝圆韧带的方法,可较好暴露手术视野,有利于手术操作。我们在手术初期,首先解剖胆囊三角,结扎胆囊动脉,逆行切除胆囊,最后在建立肝总管和肠管吻合口时再切除胆囊。但在术中我们发现,剥离胆囊后,需要一把抓钳提起胆囊,影响操作。随着手术操作的熟练,我们采取解剖胆囊三角,结扎胆囊动脉,先不切除胆囊,直接进行胆总管囊肿的分离,最后完成胆总管囊肿的完全游离后再切除胆囊,建立肝肠吻合口。这样操作更有利于术野的暴露,减少操作时间。4) 术中胆总管囊肿的游离:既往学者报道,切除胆总管囊肿的方法大多为横断胆总管囊肿进行分离,目的为降低损伤门静脉、肝动脉的可能性。我们的观点认为:儿童因病程较短,与周围组织粘连较轻,可沿胆总管囊肿较容易完整分离,为了减少损伤,可紧靠囊肿内壁游离,完整游离囊肿末端后结扎、切断,切断囊肿末端后囊肿可向前翻起安全游离后壁。这样操作有如下好处:更小的几率损伤门静脉、肝动脉及周围重要血管;未打开囊肿,减少囊肿内胆泥污染腹腔。对于较大的囊肿,可抽吸囊液使囊肿缩小,进行分离;也可打开囊肿前壁后再分离囊肿后壁.本组病例没有门静脉或肝动脉损伤,和其他作者的体会一样,切除囊肿后壁和远端胰腺后囊肿是整个操作最困难的步骤。在我们手术中中转开腹的1例患儿,出血发生在胆总管后壁及远端入胰腺处,因为有炎症粘连,远端的游离层次不清,损伤了胰腺周围的血管网,渗血较多,影响手术视野,最后中转开腹完成手术。5) 体外肠吻合的建立:镜下确定Treitz韧带位置后,距其15cm处用无损伤抓钳提起空肠,去除脐部Trocar、扩大切口提出肠管时,初期手术时可将脐部切口尽量大些,可用手指探查至Treitz韧带,避免吻合肠管的失误。随着手术的熟练,可逐渐缩小切口。我们曾为了进一步降低手术的创伤试行腹腔内行肠吻合,发现腹腔内肠吻合需要增加手术时间3-4小时;腹腔内吻合无体外吻合精细、确切;较多肠液流入腹腔,导致腹腔污染。故在目前现有技术及硬件条件下,我们认为体外肠吻合方法优于腹腔内吻合。6) 肝总管空肠吻合是手术的关键之处,也是腔镜手术操作较困难的环节,它直接关系到手术的成败。我们在完成体外肠吻合后,根据肝总管口径,在体外即切开空肠胆支系膜对侧肠壁,再送入腹腔,再根据肝总管与肠管开口的吻合程度适当调整,完成肝管、空肠吻合。同时,我们发现:将肠管吻合口建立在肠管对系膜缘上壁略前方的位置上,明显有助于胆肠吻合的操作,明显减少了胆肠吻合操作的时间。我们这个独特方法使肠管的吻合口建立的更加精确,为胆肠吻合创造了更好的条件。有学者认为,提前在肠管做吻合口,增加肠液污染腹腔的几率,我们的经验是代胆管支肠管切开后并无多少肠液流出,未明显增加腹腔污染。4.结论:腹腔镜胆总管囊肿手术可获得良好的术中显示,且具有操作准确、切口小、术后痛苦轻、疤痕不明显、术后肠蠕动恢复快、粘连减少、及早进食等优点。随着镜下操作技巧的提高和手术经验的积累,手术会越来越成熟,此术式已在我中心成为治疗本病的理想术式。
——记深圳市儿童医院微创外科成功完成1例两月大的复杂型胆总管扩张症妞妞是一个非常可爱的小女孩,出生后一切正常,爸爸、妈妈看着可爱的小家伙非常开心。但孩子满月后妈妈发现孩子的脸色逐渐发黄,在社康及周边医院检查考虑是母乳性黄疸,建议停母乳,多晒太阳。经采取上述措施后孩子的黄疸情况未见好转,皮肤黄疸反而加重,眼睛巩膜也开始发黄,大便为白色,小便为深黄色,有医生考虑孩子为先天性胆道闭锁,这种病预后很差,以后需要换肝来挽救孩子的生命,建议尽快去大医院检查。爸爸、妈妈听后非常着急,带宝宝来到深圳市儿童医院,接诊的王斌副主任通过详细的询问病情和细致检查后,给孩子申请了超声检查,最后告诉家长孩子是胆总管扩张症,不是胆道闭锁,不需要换肝治疗,通过手术孩子今后的生活质量同正常孩子一样。但目前孩子需要住院进一步检查和治疗。住院后负责诊治的王斌副主任医师告诉孩子家长,孩子这种病称为胆管扩张症,俗称胆总管囊肿,一般分为囊肿型和梭型两种。女孩发病明显较男孩高,比例约为4:1,其主要表现有腹痛、皮肤巩膜黄染、腹部包块,合并感染时可有发热、呕吐等症状。该病一经确诊,应及时手术,延迟手术不但增加患儿痛苦,且可出现胆管炎、胰腺炎,囊肿破裂可能,迁延不治更可出现肝硬化、甚至发生癌变可能,严重危害患儿健康。妞妞属于梭型胆总管囊肿,囊肿直径只有0.8cm,但囊肿的下端有胆泥沉积形成胆石,堵塞了胆管的出口,使胆汁不能进入肠道,在肝脏中淤积。孩子会出现皮肤、巩膜发黄,大便发白。一般通过消炎、利胆治疗后孩子阻塞的胆管可以疏通,黄疸会消退,待孩子年龄至半岁左右,胆总管宽度在1.0cm时手术会非常安全。经过一星期的消炎治疗,孩子的大便逐渐发黄,皮肤黄疸有所消退,超声检查提示胆总管宽度为0.7cm,胆红素指标也在下降,说明治疗有效,家长非常高兴,王主任建议孩子先出院,回家后继续服用药物治疗,若黄疸加重、大便变白及时就诊。出院后孩子情况尚正常,但一周后又出现大便发白,黄疸加重,同王主任联系后又住进了儿童医院,经过再次治疗,孩子黄疸没有好转,胆红素指标在升高,肝功能指标也在升高,复查超声及MRCP都提示胆总管宽度为0.7cm,胆总管下端有一阴影,考虑为淤积的胆泥。上述情况说明孩子必须要手术治疗。但0.7cm的吻合口是否会造成术后狭窄?若出现狭窄只能二次行肝门空肠吻合术,这种术式会有许多并发症,对孩子今后的生活造出很大影响。是选择只行胆总管结石取出还是行胆总管扩张症的根治手术?是选择开放手术还是腹腔镜手术?孩子只有2月大,这样小的孩子能否耐受长时间气腹的影响?0.7cm的吻合口镜下操作的难度如何?一系列的问题摆在面前,大家知道这是一个非常棘手的患儿。经过全科医生的讨论,首先明确患儿是胆总管扩张症,必须行胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术,单纯的胆总管切开取石只能解除梗阻,今后还需二次行根治手术。0.7cm的吻合口操作恰当应该不会造成狭窄,但操作有一定难度。选择开放手术还是腹腔镜手术根据主刀医生的技术能力来选择。负责手术的王斌副主任医师建议为孩子选择微创手术。2011年7月25日上午,孩子被推进了手术室。由王斌副主任亲自主刀,冯奇、毛建雄两位主治医师的配合,经过3个半小时的手术,成功为患儿实施了腹腔镜胆总管囊肿的根治手术。术后王斌副主任医师介绍说:“胆总管囊肿手术在小儿外科领域属于高难度手术,因为胆总管毗邻肝动脉,胃十二指肠动脉、门静脉,十二指肠、胰腺等重要血管、器官,损伤任何一个组织都会导致术后恢复不顺利,甚至出现严重并发症。并且胆总管囊肿包含丰富的血管网,一般情况下术中都会有一定出血,术后也需要适当输血以利于恢复。所以该手术对主刀医生的人体解剖及手术技术要求较高。传统的开腹手术方法对患儿腹腔脏器的干扰大,创伤大,患儿术后疼痛较重,恢复速度慢,而且要在患儿右上腹肋弓下留下一长约10-15cm的巨大斜行手术刀口,会留下永久的疤痕,影响患儿的形体,带给患儿心灵的创伤,尤其对于女孩。腹腔镜胆总管囊肿手术是通过腹腔镜设备进行同样的手术操作,这极大增加了手术的难度,对主刀医生的技术水平提出了更高的要求,所以绝大多数医院难以开展该术式。但是通过这种精细的手术操作,对患儿腹腔脏器干扰更小,而且由于成像系统的放大作用,解剖清晰、止血更佳确切,术中出血量极少,一般情况下术中、术后均不需要输血,患儿术后疼痛感也明显减轻,恢复速度也明显加快,具备创伤轻,痛苦小,恢复快、住院时间短等诸多显著优点。同时该术式仅在腹壁上仅留有四个小孔,愈合后无明显疤痕,该优点对女性患儿尤为重要。我们开展此类手术,手术时间从开始的6小时,到目前的平均3.5小时,最快2小时20分钟,同常规开腹手术时间相差不多,但优势明显。”王主任接着介绍:“妞妞今天的手术做的非常及时,孩子的肝脏明显增大,基本平脐,肝脏颜色发黑,淤胆明显,但还没有出现肝硬化的表现,剪开胆管后有许多泥沙样结石溢出,后有金黄色胆汁排出。孩子若拖延下去,出现肝硬化,只有靠换肝手术来挽救孩子的生命。今天的手术非常顺利,术中出血约10ml左右。我们给孩子选择微创手术是有一定的原因,我们有一定的技术保障来完成此项手术。近一年来,我们已进行了30例腹腔镜胆总管囊肿的治疗,在胆总管扩张症的治疗上取得了丰富的经验。我们曾经为一位2月的胆总管囊肿的孩子进行了微创手术,取得了良好的效果。最近我们又开展了腹腔镜治疗胆道闭锁的肝门空肠吻合术,这种患儿都是2月大小,我们同麻醉科医生在手术、麻醉、复苏方面取得了非常成功的经验,在我们治疗的患儿中未发生低体温、循环复苏困难等并发症。另外,腔镜的放大作用使手术视野更清晰,使我们的吻合更精确、可靠。”经过10余天的治疗,妞妞的黄疸完全消退,肝功能和胆红素指标迅速下降,康复出院。一月后再次复查,各项生化指标完全正常,妞妞现在是一个完全正常的孩子。