上海市第一人民医院脊柱外科科普号

近日，上海市第一人民医院骨科临床医学中心脊柱二科（北）主任付强团队运用全脊柱内镜联合脊柱专用激光，为一位因恶性骨肿瘤接受过5次手术、导致腰椎管内神经严重粘连的巨大腰椎间盘突出患者实施了手术治疗。手术通过一个仅5毫米的切口入路，以激光光纤激发脊柱专用激光，分离、消融、气化突出椎间盘神经周围的黏连组织，随即顺利摘除脱出的椎间盘。手术出血仅5毫升，用时23分钟即告完成。这也是上海市第一人民医院脊柱外科完成的首例脊柱内镜联合脊柱专用激光手术。此次接受手术的患者今年36岁，之前因双下肢患恶性骨肿瘤，曾在外院反复行5次手术，在长期的术后化疗与激素治疗副作用影响下，体重达200余斤。两周前，这位患者突然出现右下肢放射性疼痛与麻木，并放射至右侧足底，以至于无法下地行走。上海市第一人民医院骨科临床医学中心脊柱二科（北）主任付强团队接诊了这位患者。入院检查发现，患者所患纤维肉瘤存在全身转移可能，一般情况差，其腰椎L5-S1间存在巨大椎间盘脱出，合并明显钙化，且腰椎管内存在严重的神经黏连。手术团队讨论认为，常规开放腰椎融合手术属于大手术，若实施开放腰椎融合手术入路，强行摘除椎间盘，分离黏连组织的过程会让患者术中发生神经损伤的风险大大增加，且容易发生术后感染。在仔细评估并与患者及家属沟通后，专家团队决定采用经椎板间全脊柱内镜联合专用激光手术为其实施治疗。手术当日，在手术室护理团队和麻醉科的大力配合下，患者很快完成术前准备。手术团队通过一个仅有5毫米的切口，精准穿刺至突出椎间盘，建立工作通道并置入脊柱内镜。在50倍的放大视野下，可以看到患者腰椎管神经组织周围黏连十分严重，神经根腹侧有巨大脱出的椎间盘组织，同时伴有钙化。手术团队通过工作通道，置入预先连接好的激光光纤，激发脊柱专用激光，利用激光分离、消融及气化功能，切除了突出椎间盘神经周围的黏连组织。手术用时仅23分钟，术中出血仅5毫升。据专家介绍，脊柱内镜手术的难点之一就是术中止血，手术出血会造成视野障碍，增加手术时间及手术风险。传统射频方式在术中需要紧贴组织，使得局部组织温度升高至60℃引起蛋白变性，达到止血目的。但由于电能转化为热能速度较慢，组织局部温度升高慢，止血效率较低。脊柱专用激光能量高，光能转换为热能速度更快，能量可被组织快速吸收并达到止血温度,辅以内镜技术，有着伤口较小、出血较少、术后恢复快等优势。前期实验研究及临床经验发现，激光手术患者术后腰痛症状更轻，椎间盘的术后炎性反应也更低。此次手术不仅展现了脊柱二科团队精湛的诊治水平，同时也体现了以患者为中心、为患者提供个性化、精准化医疗服务的理念。

文章转载自：唯医随着医疗科技日新月异的飞速发展,中国脊柱外科也站上了智能化、精准化发展的快车道。骨科手术机器人作为未来脊柱外科的发展趋势和方向,已成为了脊柱外科持续升温的热点话题。为更好地促进脊柱外科

文章转载自：上海市第一人民医院宣传处专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。脊柱手术机器人精准植钉，助手术“开路”；术中电生理监测即时反馈，为神经“护航”。近日，上海市第一人民医院骨科临床医学中心-脊柱二科（北）主任付强团队联合神经内科、心内科、麻醉科、手术室护理团队等多学科，以“智能+微创+监测”的理念，综合运用Mazo脊柱手术机器人和术中电生理监测技术，为一位合并严重脊柱侧弯畸形与椎管狭窄的高龄患者，完成脊柱侧弯矫形+椎管减压“一站式”复合手术。患者王老伯今年73岁，由于长期久坐久站、打麻将等不良生活习惯，腰痛成了家常便饭。近半年来，王老伯的腰痛迅速加剧，休息后也不能缓解，还出现了双下肢麻木症状，最近更是出现了走路偏斜、经常摔跤的情况。经当地医院就诊检查，王老伯被诊断为严重的脊柱侧弯，且伴有腰椎管狭窄压迫神经——脊柱侧弯导致了腰痛和走路偏斜，双下肢麻木则是因腰椎管狭窄导致，单独治疗其中的一个疾病无法解决所有症状，甚至还可能导致病情加重。由于年事已高，不愿多次住院手术，王老伯希望通过一次手术解决脊柱侧弯与椎管狭窄这两个问题。于是，他来到了我院骨科临床医学中心脊柱外科就诊。据接诊王老伯的我院脊柱二科（北）主任付强教授介绍，患者合并严重脊柱侧弯畸形与椎管狭窄，加上其有长期服用阿司匹林用药史，凝血功能较差，这使得治疗更加复杂，手术风险非常高。为尽可能降低手术风险，我院脊柱二科（北）组织神经内科、心内科及麻醉科等多科室对患者进行联合会诊，多学科专家团队在充分评估患者脊柱侧弯严重情况、神经功能情况后，根据患者脊柱侧弯的程度、部位、神经受压节段等因素，详细讨论、推演、模拟手术方案，最终决定用“Mazor脊柱手术机器人”辅助行脊柱侧弯矫形术，同时采用术中电生理监测技术实时监测患者神经功能，以“智能+微创+监测”的手术理念进行手术，最大程度确保手术效果及患者安全。手术当日，手术团队分工合作，一组医生利“用Mazor脊柱手术机器人”微创置入椎弓根螺钉，机器人根据术前规划的最佳方案，提供外引导套筒的位置与角度，手术医生随即使用电钻置入导丝及螺钉，在机器人的精准定位下，每根椎弓根螺钉都精准植入了坚硬的脊柱；另一组医生则为患者行术中神经电生理监测，神经监护仪能精密监测神经体感诱发的电位变化，让手术医生第一时间发现术中神经损伤情况。随后，付强教授带领团队为患者进行了高难度的椎管减压和脊柱侧弯矫形术。在紧张的2小时后，手术顺利完成，患者清醒且双下肢活动正常。在机器人和电生理监测的协助下，手术时间较常规手术缩短了50%，术中出血也较常规手术减少约1000毫升。退变性脊柱侧弯近年来发病率逐渐升高，由于该疾病早期进展缓慢，往往到患者就诊时已发展至晚期，脊柱畸形和神经受压严重。付强教授提醒，老年朋友应注意保护脊柱，避免久坐久站、长时间干家务。家属一旦发现老人有腰痛、走路偏斜症状，切不可想当然以为是衰老的“正常”表现，应当及时就诊。

专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。

专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。

专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。

专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。

专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。椎间孔镜手术几乎可以处理所有类型的椎间盘突出，因其伤口小，创伤小的优势，成为了许多腰椎手术的首选方法。椎间孔镜手术后有哪些需要注意的地方呢？我们收集并回答了椎间孔镜手术后大家最关心的一些问题，快来了解一下吧！问题一：手术后需要卧床多久？有些患者看到手术伤口那么小，觉得没多大事，就想着休息几天就下地活动了。其实这种想法是非常危险的。生命在于适当的运动与静养，尽管原则上做完手术后卧床2小时即可戴上腰围下地活动，但是术后3~4周建议以卧床休息为主。早期的复发可能和下地过早有关系！！！如果感觉卧床实在是无聊了，可以适当加强双下肢直腿抬高锻炼及腰背肌功能断练，一个非常经典的锻炼动作就是“平板支撑”。问题二：手术后要洗澡怎么办？爱干净的患者很关心的一个问题，这里建议，在伤口愈合之前（一般需要14天），可以使用毛巾擦拭身体；伤口愈合后，在保护好伤口的情况下可以洗澡。问题三：腰围要戴多久？腰围至少要佩戴2~3个月，要注意，下地活动的时候一定要记得戴好腰围！！！问题四：手术后，饮食方面有哪些要注意的？手术后即可饮食。一般饮食无特殊禁忌，但手术后3周内禁止喝酒，最好不要进食鱼、虾、蟹、辛辣刺激性食物等。问题五：手术后，症状出现反复怎么办？手术后，会有一部分患者在术后3-4周左右，原有症状也就是手术之前的症状，会再次出现，甚至会加重，很多患者担心是不是老毛病又复发了？出现这种“术后反复期”症状后，患者应及时与医生沟通，或来医院就诊。这些症状持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，大多数情况下这些症状消失，恢复正常，只有极少数的情况，症状会比较严重，甚至需要再次住院保守治疗。总之，只要严格遵守医嘱就可以减少或避免发生这些症状。问题六：手术后要怎么用药？术后应当谨遵医嘱常规用药，一般医生会建议使用消炎镇痛药、活血化淤药、神经营养药3个月，以利于顺利渡过反复期、减少术后症状。问题七：手术后需要马上进行影像学检查吗？有些患者手术后想看看到底手术成功了没有，就希望马上做一个影像学检查，其实是没有必要的。一般，如果手术后没出现相应的症状，术后的6个月内尽量避免做影像学检查如核磁什么的。因为一般在半年后，影像才会出现明显的改变，在这之前做检查，反而会加重患者的心理负担。问题八：手术后可以做哪些康复训练？除了在问题一中提到的“小燕飞”训练之外，卧床期间，还应适当做勾脚、抬腿的动作，每次20-30下，每天2-3次，若老年人有困难，家里人或陪护人员可协助完成，也可帮患者适当按摩下肢或腰部。通过这样的方式，能够促进下肢的肌肉收缩，加速下肢的血液循环，从而预防深静脉血栓的发生。手术3天后可适当活动，如上厕所、坐于床边吃饭、下地行走等，但必须戴腰围。另外要注意的是，活动量不宜一次性增加太多，应该是缓慢地、逐步地增加。问题九：手术后的复查和随访？手术后患者应该在第3个月、半年和1年的时候，来医院复查、随访，来复查时记得要携带手术前的影像学资料。

专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。青少年椎间盘突出症于1945年由Wahren首次描述，青少年的椎间盘正处于发育阶段，尚未发生退变，一般不易发生。国内文献报道占全部腰椎间盘突出症的0.65％～3.7％，国外文献为0.4％～6％。Zitting等进行了流行病学研究，随访了12058例从出生到28岁的芬兰儿童和青少年，结果显示15岁前确诊为腰椎间盘突出症而入院的儿童没有，2O岁时患病率提高到0.1 ％～0.2 ％。2 0岁以后患病率开始显著提高，到2 8岁时，分别有9.5％的男性和4.2 ％的女性因诊断为腰椎间盘突出症而人院。但近年随着生活方式、电脑普及、交通事故、运动减少等原因，其发生率逐年上升。病 因青少年椎间盘突出症的病因，多数学者认为，可能与腰部外伤、腰椎结构异常、椎间盘的过早退变及遗传等因素有关。复习文献常见原因有：外伤、 退变、先天性畸形、 遗传及发育异常等。Lee等认为外伤是青少年腰椎间盘突出的主要原因。有文献认为60～68％的青少年腰椎间盘突出症患者有家族史。Fakouri 等报道了遗传因素在青少年腰椎间盘突出症发病因素中起主导地位，在青少年腰椎间盘突出症患者中13％～57％的直系亲属中患有类似的疾病。青少年生长发育过快、身高、 体重超常，使下腰部负担加重易促发本病。高体重指数和运动量过少亦可使青少年腰椎间盘突出症的发病率提高。s1ivers 等认为青少年椎间盘突出症患者与纤维环的薄弱和破裂有关，主要有3个方面：①椎间盘及其部分纤维环营养不足；②椎体间的运动造成纤维环的磨损，以后发生纤维性变；③各种外伤。此外，脊柱侧弯、移行椎等脊柱异常、骨骺分离与青少年腰椎间盘突出症的发生有很大的关系。临床特点及影像学特点青少年椎间盘突出症的临床表现与成人腰椎间盘突出症有较大的差异。其特点：①症状轻，体征重。其临床表现为患者腰痛及坐骨神经痛较轻，而下肢感觉、运动、肌肉萎缩和腱反射改变较常见，直腿抬高试验常为阳性；②腰部先天性发育异常，如骶椎腰化、腰椎骶化、横突肥大等先天性畸形；③常有明确外伤和剧烈活动史；④腰部畸形较重，常见腰部僵硬，代偿性脊柱侧凸或后凸；⑤以男性为主。影像学特点：①腰椎X线平片绝大多数无特殊发现，少数可显示受累椎间隙前后不等宽，或伴有腰椎骶化、骶椎腰化等异常；②CT、MRI等影像检查能很好的明确突出的间隙、程度及其对硬膜囊、脊神经压迫的情况；③L4-5，L5S1是椎间盘突出的好发部位。治 疗目前对青少年腰椎间盘突出症的治疗方法以保守治疗为主，但对于手术指征明确的患者，应当尽早手术治疗，而手术选择已公认微创手术为首选。非手术治疗非手术治疗方法很多，包括药物 推拿按摩、腰椎牵引、局部制动和腰背肌锻炼等。经治疗大多数早期较轻青少年腰椎间盘突出症可获得满意疗效。手术治疗：传统开放椎板减压椎间盘切除术、椎间盘镜手术、椎间孔镜、内固定融合手术等。青少年腰椎间盘突出症的患者经保守治疗无效，或者手术指针明确时应尽早手术治疗，但应该严格掌握手术适应症：①短期严格非手术治疗无效的青少年腰椎间盘突出症；②伴有发育性椎管狭窄者；③出现肌肉萎缩、肌力下降、神经反射减退等明显神经损伤体征；④有马尾神经受压的症状；⑤CT或MRI上可见巨大突出物、硬膜囊神经根受压明显、髓核脱出或游离者；⑥多次反复发作者。传统开放椎间盘切除术治疗青少年腰椎间盘突出症短期疗效值得肯定，这种术式能够安全、彻底的解决突出致压物。但手术创伤大，对肌肉、韧带、骨性结构破坏较大。远期对疤痕形成、脊柱稳定性等仍有较大影响。目前随着微创技术的发展和成熟，这种术式已逐步面临淘汰。青少年腰椎间盘突出症患者应用腰椎融合术也有不少文献报道，融合的目的是消除椎间盘手术后腰椎三关节复合体的骨和关节突及椎间盘结构受损而失稳的状态，消除关节突关节囊滑膜、椎间盘后方后纵韧带及硬膜前方窦椎神经末梢的疼痛刺激，通过恢复腰椎的稳定来减轻症状。但是许多学者认为对于青少年腰椎间盘突出症不能常规实施脊柱融合术。青少年腰椎间盘突出症实施脊柱融合术的适应症包括：①有腰椎滑脱或明显腰椎不稳的腰椎间盘突出症患者；②较多椎板切术的患者；③由于先天性退变或医源性因素导致椎间小关节失稳的患者。许多研究证实由于腰椎融合是以增加手术时间，血液丢失多为代价，并不能改善效果，降低严重椎间盘突出的复发率。经皮激椎间孔镜椎间盘摘除术( percutaneous laser disc decompression，PLDD) 具有创伤小，恢复快等特点，对于青少年来说易于接受。该手术保持了椎管的完整性和椎体的相对稳定性，对患者长远期自身椎体稳定性具有特殊的意义。但其手术适应症极其严格，仅适用于轻度椎间盘突出或膨出的病人。 椎间盘镜微创术（percutaneous full-endoscopic discectomy，MED) 具有创伤小、保持脊柱稳定性及并发症少的特点。目前MED为治疗青少年腰椎间盘突出症提供了一种良好的方法。体现了微创手术的理念，被越来越多的人接受。MED治疗青少年腰椎间突出症的疗效已得到肯定，国内外文献报道手术优良率94％～100％。但MED仍是一种开放手术，还需一定暴露范围，术后会发生粘连，康复时间接近开放手术。经皮全椎间孔镜下椎间盘摘除术（percutaneous full-endoscopic discectomy)治疗青少年椎间盘突出症，是近年才出现的一种新型微创手术。完全内窥镜下经椎间孔或椎板间人路手术，是一项真正意义上的微创脊柱外科新技术。该系统操作通道直径仅 4.2 mm，外径7.9mm，配有镜下可屈式射频、刨刀和磨钻，在25°内窥镜直视与低压液体持续灌注下，通过椎板间黄韧带数mm微小窗口或椎间孔，可完成颈椎、胸椎和腰椎椎间盘髓核摘除。该方法优点有：(1) 后外侧经椎间孔或经椎板间入路不破坏椎管骨性结构；(2) 局麻下病人清醒状态下操作，避免神经损伤；( 3) 针对突出组织进行治疗，不需要切除骨性结构及韧带，保证了脊柱的稳定性；( 4) 患者可早期进行抬腿、下床活动和腰背肌锻炼；(5) 较低的手术费用。经皮全椎间孔镜下椎间盘摘除术是目前治疗青少年腰椎间盘突出症的最佳术式。长海医院脊柱微创中心的付强教授，在上海地区最早应用椎间孔镜技术治疗青少年腰椎间盘突出症。目前已为来自全国各地即亚洲地区的数十位青少年实施手术，均获得满意疗效。青少年腰椎间盘突出症的临床表现与成人型有较大的差异。其特点是症状比较少且较轻，体征相对较多而较重外伤、椎间盘退变及先天性发育异常是青少年腰椎间盘的最主要的病因。目前对青少年腰椎间盘突出症的治疗方法，保守治疗是首先并且是必须考虑的一种治疗措施；其次，开放和固定融合手术创伤大、费用高，应严格掌握其适应症；MED及椎间孔镜等微创技术治疗具有创伤小的优势，是未来治疗青少年腰椎间盘突出症的的首选和发展趋势。但其设备复杂昂贵，技术难度大，学习曲线较长，手术技术的推广和普及尚需一定时间。