张燕军医生的科普号

医生解答患者线上咨询时，需要看影像学检查片，并以此为参考给予指导建议。所以，上传检查资料时要上传检查片，而不是检查报告。尤其是咨询骨科、神经科等方面疾病时，一定要上传影像学原片。 那么问题来了，你会准确拍摄吗？ 环境要暗，只需唯一的光源；选择朝阳的窗户玻璃，或背景全白的显示器，为拍摄背景；不要摆反或摆斜影像片，正规片子右上角有个小豁口，保持其在右上方；一张片子分成几部分拍，最好4格一张甚至1格一张；保证拍摄呈现清晰音像。 1 判断片子正反 1、正规影像片子的右上角会有个小豁口，拍摄时保持小豁口在右上方。 2、如果没有明显豁口，X光片可通过片子上的字母“L”或者“R”来判断，L在右侧、R在左侧是正确的摆放方式；CT或者MRI可通过片子上的文字来判断正反。 2 选择拍摄工具 拍摄可选择手机或相机，工具越高级越好。拍摄时，要关掉晒光灯，以免影响拍摄效果。 3 具体拍摄方法 方法一：以电脑显示器为背景，用相机或者手机拍摄 1、打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为单一的白色，把显示器本身亮度调到最大。 2、用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。 3、一般一张CT/MRI分成20个小格，以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片，可依次命名为“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”等。 注意事项： 1、拍摄时一定要注意将信息都拍进照片，包括图像四周的文字。 2、给文件命名时一定要遵循一定的规律，方便医生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍摄的是一组片子，一定要在照片名上区分出来，比如“1张1行左”、“2张1行左”等。 方法二：以窗户玻璃为背景，用相机或手机拍摄 1、选择光线好的屋子（最好阳光能照进来），关掉屋里的灯，保证阳光是屋里唯一的光源。 2、用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上，用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。 注意事项： 1、X光片整张拍成一张照片，CT/MRI要以“小格”为单位拍摄，推荐1-4个小格拍成一张照片。 2、 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户，窗户背景过杂会影响拍摄效果。 方法三：以窗户玻璃为背景，用手机扫描软件拍摄 1、在手机上下载任意一款手机扫描软件。 2、选好窗户，固定好片子后，用手机以“仰角”拍摄，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干扰。 3、利用手机软件的扫描功能，将“梯形”的图变成正常图片，并保存下来。 注意事项： 1、 拍摄时一定要使整个片子的背景全部都是蓝天。 2、手机的镜头对光线要求很高，光线稍微差点就会对照片有影响，所以一定要选一个阳光很好的天气。 4 拍摄经验分享 X光片的拍摄，推荐以窗户玻璃为背景，因为一般X光片要比显示器大。如果窗外的背景实在无法拍出理想的X光片，可以采用手机扫描软件，但操作比较复杂； CT/MRI推荐以显示器为背景，显示器大小对分格拍摄没有影响，最接近专门“灯箱”的效果。

什么是动脉硬化闭塞症？随着国人饮食结构的改变,摄入含脂食物增多,人均寿命的延长，动脉粥样硬化成为我国中老年人最常见的疾病，我国60岁以上人中发病率高达79.9%。动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓形成，破坏动脉壁，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞，使患肢发生急性或慢性缺血性症状，严重时可引起肢端坏死。动脉硬化性闭塞症是由什么原因引起的？什么样的人容易发生动脉硬化闭塞症？目前对本病的发病原因还不明了，可能是综合因素导致发病。本症与高脂血症有密切关系，低密度脂蛋白可促进动脉发生粥祥硬化，高血压、高脂血症和免疫复合体，都可损伤动脉内膜，继而造成脂蛋白浸润、血小板粘附、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病变。与本病发病的有关因素，包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等。因此，“九高一少”高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高血液粘度、高年龄、高精神压力、高烟瘾和少运动的中老年人，是动脉硬化闭塞症的高危因素，本病多发生于50岁以上的患者。人体在大约三十岁以后，动脉开始有脂质沉积，到中年以后，就应当关注自己的动脉血管的粥样硬化情况，每年定期到医院检查动脉血管。下肢动脉硬化性闭塞症有哪些典型表现？ 动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致 不论闭塞性病变范围如何广泛，只要病变发展缓慢，能建立有效的侧支循环，临床上即可没有明显的症状；反之，早期出现典型的临床表现。下肢动脉硬化闭塞症根据发展程度临床上可分为四个阶段：第一阶段（轻微主诉期）：感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳，容易发生脚廯而且不易控制，皮肤变薄，缺乏营养，毛发减少，容易脱落；第二阶段（间歇性跛行期）：患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走，如此症状反复；第三阶段（静息痛期）：当下肢缺血加重，侧枝代偿严重不足，下肢肌肉和神经出现缺血性疼痛，最常见的表现是患者彻夜难睡眠，抱膝而坐，小腿下垂，不能上抬，否则加重缺血，这个时期，患者精神和躯体者感到巨大痛苦；第四阶段（组织坏死期）：缺血肢体出现组织坏死，皮肤温度明显降低，肢体末端出现溃疡，足趾呈现暗紫色坏死表现，并逐渐向上发展到足、踝甚至小腿，毒素经过血液进入身体，发生全身中毒，严重威胁生命。下肢动脉硬化闭塞症临床有分期吗?它对治疗有什么指导意义? 2000年泛大西洋介入学会根据动脉狭窄/闭塞病变的长度、型态，由轻至重分为TASC A、B、C、D 四型，它对于选择治疗方法有一定的指导意义。A型建议首选血管腔内治疗，D型建议首选传统外科手术治疗，B型和C型，由于没有足够的循证医学支持，并没有明确推荐首选处理方法，但通常处理原则是，B型患者更多推荐血管腔内治疗，而C型患者更多推荐传统外科手术治疗。动脉粥样硬化对人体有什么危害?动脉粥样硬化对全身的动脉血管都有一定程度的影响，因此我们称之为是一全身性疾病。动脉粥样硬化如不治疗可能影响心脑血管，这将会导致致命性的后果。而对于间歇性跛行,似乎是良性疾病过程,也就是说病情可以稳定几年，约有1-3%的周围血管疾病的患者会出现病情逐年恶化。也就是说即使是十年以后，只有10-30%的人会出现病情恶化。这就是为什么我们不是对所有的动脉狭窄的患者都实施外科治疗。但是会引起病变恶化的一些因素应该先得到治疗。这些因素包括吸烟、缺乏锻炼、高脂血症、未控制的糖尿病及高血压等。那些不接受医学忠告的间歇性跛行患者，通常病情会进展并有可能面对截肢（趾）的危险。动脉硬化性闭塞症应该如何预防？要改变不良生活习惯,戒烟、禁食高脂不易消化及刺激性食物，饮食清淡，多食水果蔬菜、豆类食品。患高血压、高脂血症、糖尿病者 应积极治疗原发病。严密监视病情 切勿掉以轻心 肥胖患者应减轻体重 适当运动可增加侧支循环,但不能搬动重物。患肢注意保温 脚部保持干燥清洁 正确剪趾甲 穿合适的鞋袜 避免损伤。动脉硬化性闭塞症应该做哪些检查？ 随着年龄的增长，很多种疾病可引起腿部的疼痛不适，因此探求病因就显得非常重要。在门诊的一些检查通常可以帮助我们鉴别您的症状是否是由于动脉的疾病引起，并能帮助我们进一步确定动脉狭窄或阻塞的部位，并且对选择进一步的治疗方式也是很关键的。常见的检查有：1．一般检查：包活血脂测定，如胆固酶、甘油三酯、脂蛋白电泳等，常规检查心电图及超声心动检查可了解心功能情况,证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血；眼底检查可以直接观察有无眼底动脉硬化,并确定硬化程度和进展速度,进而明确头部缺血的程度,X线平片可以发现有动脉钙化阴影,在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布,在诊断上有特殊价值。2 四肢节段性动脉血压测量：为无创伤的检查方法，应用多普勒超声听诊器，检查四肢的动脉血压。常常需要检查静态的和动态的两种状态下下肢的情况，以区分间歇性跛行是否为动脉阻塞性疾病引起，并可以根据动态的检查测量出跛行的距离，以决定治疗。3、彩色超声多普勒检查是近年广泛应用的无创检查方法，简便易行,能较好地显示局部的动脉病变,如管腔形态 内膜硬化斑块 血流状态等。目前还有连续扫描的超声血管造影,以显示整个动脉的走行和病变。彩色超声多普勒也是术后随访监测移植血管的常用检查方法 但该检查方法须依靠有经验的检查人员方能得到满意的判定结果，对某些深在部位的血管显示困难。4、动脉造影和数字减影血管造影是最精确的检查方法,也是目前诊断血管疾病的重要手段之一，它对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。动脉造影不仅能清楚显示动脉的形态, 明确动脉阻塞的部位, 也能详细地了解阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。然而, 这毕竟是一种介入性检查方法, 尤其是造影剂可能对肾功能不全的患者应用受限。因此,该方法多用于需要手术或经皮介入治疗的病人。5 CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）CTA或MRA是需要在CT室或核磁共振室的大型仪器上进行的检查，是一种安全快捷的检查，但检查时通常是需要在周围静脉内注射少量的造影剂，但如果有较严重的肾功能不全时应慎行。虽然彩色多普勒超声等检查能提供给我们很多有用的病变信息，但通过CTA或MRA的检查能够在进一步治疗前获得更为精确的动脉病变部位及远端动脉的信息及图象。动脉硬化性闭塞症应该如何治疗？ 可分为非手术疗法和手术疗法： 非手术疗法包括控制饮食，适当锻炼，戒烟，保暖；应用降血脂药物、血管扩张剂及中医药；抗血小板聚集、肢体负压治疗等促进侧枝循环建立。非手术疗法仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上解决下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。手术疗法：根据病变部位、程度、范围及侧支循环情况、可选用动脉旁路手术、动脉内膜剥除术、网膜移植术或静脉动脉化外科手术增加患肢供血。患者应该病情发展的不同阶段选择个体化治疗模式，因此选择血管外科专科医师治疗，个体化治疗患者非常必要。除此之外还有其它方法治疗下肢动脉硬化闭塞症吗？ 血管腔内治疗是指不通过外科开刀手术，不需全身麻醉，在X线监视下从血管腔内开通狭窄阻塞的动脉，因此被称为血管腔内治疗，也有人称之为介入治疗，相当于血管腔内的搭桥手术。该方法具有微创、操作简单、疗效确实、可重复操作的优点。包括血管腔内支架成型术，血管腔内硬化斑块旋切术和超声、激光血管腔内成形术。其中血管腔内支架成型术是国际国内比较成熟的技术。腔内微创治疗效果好吗?它和传统手术方式有什么区别？经国内外病例总结分析，下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗支架成型术成功率平均高于90%，并发症低于10%。下肢动脉硬化闭塞首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80－98%，五年通畅率达到45－80%，因为从血管内打通狭窄，所以远比搭桥手术的创伤性小，早中期的通畅率也较高，从而为众多下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一整套安全可靠的治疗方法。传统手术方法是比较成熟的方法，其局限性在于风险相对较大，同时因为这些手术方式常需要全身麻醉，因此不适宜下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患，糖尿病的患者。腔内治疗术后需要继续服药吗，如果需要应当怎样规范服药？就目前治疗经验看，支架放置在血管腔内，改善患肢血供，但病因并没有去除，血管内膜增生可能发生远期再狭窄，另外，支架属于金属异物，可能诱发血栓形成，因此接受腔内治疗患者，术后应当长期口服抗凝药物，抗血小板药物和降脂药物，并且每月定期到医院复查血液粘滞度。术后严格控制血压（酒石酸美托洛尔片12.5mg口服2/日、单硝酸异山梨酯40mg口服1/日、硝苯地平缓释片40mg口服2/日，根据血压情况及时调整）、他汀类调脂药物1片，1次/日，至少半年至一年。胆固醇降至<4.68mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L, 空腹血糖保持在4.4-6.7 mmol/L，定期内科门诊复查，建议每1－3月检查血压、血脂、血糖。口服抗血小板、改善微循环药物，常用药物有：阿司匹林 100mg，1次/日，长期口服。氯吡格雷（玻立维）75 mg，1次/日，植入普通支架患者，口服用药至少1月；药物涂层支架患者至少9月。定期复查凝血功能调整口服药用量，避免过量服用导致出血腔内治疗术后需要定期到医院体检吗？定期复查目的是观察治疗术后疗效并尽早发现，处理新发生的症状和新出现的疾病，门诊随诊时间应安排在出院后半个月，1个月，2个月，6个月，1年，其后每半年随诊一次。遇有特殊或紧急情况随时与手术医师或门、急诊医生联系，以便尽早恰当诊治。术后再狭窄多发生在术后3-6个月时，故有必要时可以在此时进行动脉超声及或CT血管造影复查，以便评估支架通畅情况以及检查内膜增生情况。出院后有哪些注意事项？ 出院后应注意以下3个方面：1、运动锻炼：跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度：行走速度应设定在3～5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度，在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状，然后站立或坐下休息使症状缓解，而后继续上述行走。运动持续时间：在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走，随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走，并以此强度和时间锻炼下去。运动频率：每周锻炼3～5次。2、生活习惯及危险因素控制：戒烟、酒，低盐低脂饮食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血红蛋白在7％以下，控制血压140/90mmhg以下，若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物，并定期复查血液凝血指标，调整口服药用量，避免过量服用导致出血。

什么是下肢深静脉血栓？答：下肢深静脉是负责运送下肢血液返回心脏的主要通路血管，当各种原因使深静脉系统里的血液发生凝结、形成血栓时，下肢的血液就无法顺利返回心脏，大量的血液滞留在下肢，静脉压力增高并发生血液成分的外渗，从而导致肢体肿胀、疼痛，这类疾病成为下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓患者都有哪些症状？答：下肢深静脉血栓患者最常见的症状是下肢肿胀、胀痛、浅表静脉曲张。另外，肤色以潮红色居多，严重者甚至可以呈青紫色；皮肤温度略高；肢体沉重、抬高患肢可以部分缓解。下肢深静脉血栓有什么危害性吗？答：下肢深静脉血栓最危险的并发症是肺栓塞，即长在深静脉系统里的血栓发生了脱落，顺着血流的方向通过心脏到达肺动脉，造成肺动脉栓塞，患者会有胸痛、胸闷、咳嗽咳血等表现，严重者甚至会发生猝死；严重的下肢深静脉血栓会由于大量的静脉血液滞留在下肢，组织发生严重的水肿，压迫动脉和神经，这类深静脉血栓尚未严重压迫动脉者主要表现为下肢肤色青紫、麻木、肿胀严重，称为“股青肿”，如果已经对动脉产生严重压迫则表现为下肢肿胀、冰凉、苍白、麻木，称为“股白肿”，二者病情都非常凶险，诊断或治疗不及时就会导致截肢或死亡的严重后果。另外，下肢深静脉血栓如果度过了急性期进入慢性期，还会破坏深静脉瓣膜，发生深静脉瓣膜功能不全，导致下肢肿胀、皮肤色素沉着、难以愈合的溃疡等。为什么会发生下肢深静脉的血栓？答：1856年德国病理学家Virchow提出了静脉血栓形成的三大基本要素：血管壁改变（内膜损伤）、血流变化（静脉瘀滞）、血液性质的改变（血液高凝状态），这三者是形成静脉血栓的公认要素。各种危险因素的存在不一定都会有发生血栓的后果，只能说明这些因素的存在使得深静脉血栓的发生更具有倾向性，值得大家警惕。怎么样才能早期发现下肢深静脉血栓？答：下肢深静脉血栓早期表现主要是肢体的肿胀和疼痛。因为急性期血栓堵塞静脉管腔，迅速引起血液回流障碍，下肢出现明显的肿胀，这是深静脉血栓最常见的症状，另外因为血栓激发静脉壁炎症反应，刺激神经末梢，疼痛一般出现在小腿肚子、大腿、腹股沟区等，这也是常见症状，如果肿胀和疼痛同时存在，就应该高度怀疑深静脉血栓形成。什么样的人群容易发生深静脉血栓？答：深静脉血栓主要发生于各种制动状态，如各种腹部或下肢手术后卧床制动、瘫痪在床、骨折后长期卧床的病患容易发生；长期**不动的人，如长时间乘坐飞机、汽车的人；司机、编辑、文书、打字员、机床工人等长期坐/立不动的人容易发生；老年人血液粘稠，较年轻人易患；男性、肥胖者、肾病患者、免疫性疾病患者、肿瘤患者等病理状态的人群也较健康人群易患。如何预防深静脉血栓的发生？答：在日常生活中多注意运动锻炼下肢肌肉，发挥肌肉泵的作用，促进静脉血液回流，从而可以起到预防深静脉血栓形成的作用，例如长时间坐或立位不动时不时活动下肢以促进血液循环，要避免双腿交叉相互压迫，避免穿着过紧的衣裤以避免妨碍血液循环，另外平时要注意多饮清水以稀释血液，尽量少吸烟、少饮用咖啡、酒类。如果您已经属于易患深静脉血栓的高危人群，请您遵循血管外科医生的建议口服药物预防深静脉血栓的发生，切勿自行用药。深静脉血栓如果不及时治疗，会有怎样的后果？答：早期的深静脉血栓容易发生血栓脱落从而导致肺栓塞，进入慢性期的深静脉血栓会导致血栓后遗症，即由于深静脉瓣膜被破坏，不能有效阻止静脉血液的返流，主要表现为足踝部皮肤色素沉着、浅表静脉迂曲、深静脉血液倒流（有些患者表现为站起时或腹腔压力增高时自觉腿部有一种血液向下冲的感觉），甚至会发展至小腿皮肤难愈性溃疡形成，严重影响生活质量，故一旦确诊深静脉血栓后应该及时治疗。深静脉血栓的治疗方法都有哪些？答：急性期的主要治疗方法分为保守治疗和手术治疗两大类。目前国际上公认最有效的急性期保守治疗方式是使用低分子肝素抗凝治疗，虽然也有专家主张在72小时之内也可以使用溶栓药物进行溶栓治疗，但是综合国内国外的文献报道，认为使用抗凝治疗可以在风险最小的同时获得最大的治疗收益。如果患者发生了“股青肿”或者“股白肿”的患者需要考虑手术取栓治疗，对于需要接受取栓和或溶栓治疗的患者、或血栓脱落风险较大的患者同时还需要在下腔静脉植入永久或临时滤器，以减少肺栓塞发生的机率，如果深静脉血栓已经度过急性期进入慢性期，那么主要的治疗方式就是口服抗凝药物（华法林）治疗，在服药的同时定期监测凝血指标，将国际化标准比值控制在2-3之间方视之为用药有效。由于深静脉血栓的治疗要求专业程度较高，而且具体的治疗方案要结合病人的个体情况来制定，所以一旦怀疑或确诊为深静脉血栓形成，应当立即到血管外科接受专业的诊疗。深静脉血栓抗凝治疗需要进行多久？为什么抗凝治疗后很多患者下肢还是会不同程度的肿胀？答：一般来说深静脉血栓度过了急性期后就演变成为一种以深静脉瓣膜功能不全为病理特征的慢性病程。在急性期使用低分子肝素抗凝，度过急性期后改用口服华法林抗凝，根据监测凝血指标“国际化标准比值”来调整药物用量，一般该值在2-3之间提示用药有效，这个抗凝过程一般要持续半年到一年，根据患者的具体情况具体定夺。门诊上有很多患者患深静脉血栓多年，也规律口服抗凝药物，但是仍有久站、久坐后下肢肿胀，抬高患肢方可缓解，这是因为深静脉血栓形成后会对深静脉的瓣膜造成不同程度的破坏，瓣膜防止静脉血液倒流的作用被破坏，静脉血液在重力的作用下瘀滞在腿部，造成腿部静脉压力增高，渗出增多，从而发生下肢的肿胀，抬高患肢后血液回流增多，症状缓解。这种情况可以口服消肿、改善循环的药物配合穿戴抗血栓医用压力袜治疗，专业的治疗能够减缓血栓后综合症的进展，提高生活质量。

肝血管瘤的病因 多认为与先天发育异常有关，可能与下列因素有关：① 毛细血管组织感染后变形，毛细血管扩张。② 肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，坏死后的肝组织周围血管充血、扩张，最后形成空泡状。③ 肝内区域性血循环停滞后，致血管形成海绵状扩张，肝内持续性静脉血淤滞，导致静脉膨大。④ 肝内出血、血肿机化、血管再通后形成血管扩张。⑤ 血管发育异常致血管海绵状扩张，此为最易接受的学说。 肝血管瘤的分型 肝血管瘤大小不一，小者需显微镜下诊断，大者可至盆腔，重达18 kg 以上，临床所见多较大。常位于右叶，90 %为单发。肿瘤呈紫红色或紫蓝色，质多柔软，境界清晰，切面呈网状。除病因外，与肝血管瘤介入治疗相关的还有肝血管瘤的分型：可分为4 型。 ( 1 )肝海绵状血管瘤最常见，切面呈蜂窝状，血窦腔由纤维组织分隔，壁内由内皮细胞覆盖，腔内充满血细胞及机化血栓，纤维隔内有小血管及残余胆管，可有钙化或静脉石。 ( 2 )硬化性血管瘤血管腔塌陷或闭合，间隔纤维组织极其丰富，血管瘤呈退行性改变。 ( 3 )肝毛细血管瘤少见，血管腔狭窄，间隔纤维组织丰富。 ( 4 )血管内皮细胞瘤少见，介于良性肝血管瘤与肝血管内皮细胞肉瘤两者之间。肝海绵状血管瘤的临床表现与肿瘤的部位、大小、增长速度及肝实质受累程度有关，小者无症状，大者可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、长期低热等，少数巨大者可有黄疽、贫血及出血倾向，血管瘤自发破裂引起腹腔内出血者罕见。 肝血管瘤介入治疗的适应症和禁忌症 肝海绵状血管瘤的临床表现与肿瘤的位、大小、增长速度及肝实质累程度有关，小者无症状，大者可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、长期低热等，少数巨大者可有黄疸、贫血及出血倾向，血管瘤自发破裂引起腹腔内出血者罕见。 肝血管瘤介入治疗的适应症：肝血管瘤的介入治疗方式主要是肝动脉栓塞（HAE），肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的适应症：大于5cm的肝血管瘤，不论部位、范围、数量均可，目前多用于不能手术切除的肝血管瘤的治疗。 肝血管瘤介入治疗的禁忌症：总体来说，肝动脉栓塞治疗肝血管瘤无绝对禁忌症，但严重肝、肾功能不全者慎用。 肝动脉栓塞的优点 肝血管瘤介入治疗是治疗肝血管瘤的一种有效方法，其优点是适应症宽、损伤小、恢复快、疗效好。肝动脉造影后根据造影所见，将导管超选择插管至靶血管，作相应的栓塞治疗。如能越超胆囊动脉者，可使用无水酒精或鱼肝油酸钠，再用明胶海绵加强栓塞，否则根据肿瘤血管情况谨慎使用。如未能越过胃十二指肠动脉，则使用碘化油加明胶海绵条较安全。 微创介入治疗的了解 肝血管瘤主要是由充满血液、扩张的血窦组成，末梢栓塞剂停留在这些血窦中形成血栓，血栓机化、纤维化可使肿瘤转变为纤维瘤结构，无水酒精还可引起血窦内皮细胞破坏，血窦永久性闭塞。这样肿瘤就会缩小，也不会破裂出血，达到治疗作用，部分患者可完全愈合。实例报道39例肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞治疗后，28例痊愈，8例病灶缩小50％，3例病灶缩小30%，取得了满意的效果。如肿瘤血管再通或侧支循环建立，肿瘤可再增大，这时可重复栓塞。 综上所述，肝血管瘤介入治疗注入的栓塞剂进入并停留在这些血窦中，使血管瘤血窦内皮细胞破坏，这样肿瘤就会缩小或消失，从而达到治疗的目的。因此，经肝动脉栓塞治疗肝血管瘤创伤小、恢复快，并发症少，是目前主要的治疗方法。

子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变,但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内，称为腺肌瘤,因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状,也会有症状非常重的患者,它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10％的女性存在子宫腺肌症，因此，不如子宫肌瘤那么常见，但也有文献报道在40－50岁女性有70％存在子宫腺肌症。如果仅仅是影像学检查发现而没有症状，可以随访观察而不必急于治疗。 　　图示：左侧是正常的子宫模式图，右侧是腺肌症子宫的模式图，可见内膜植入到肌层中，可见子宫基层弥漫性增厚伴有斑片状植入的子宫内膜（这就是造成腺肌症症状的元凶） 子宫腺肌症如何治疗 　　子宫腺肌症的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。 1 药物治疗 　　药物止痛治疗：对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。 　　激素治疗：对于有明显痛经的患者可以用激素治疗，如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器（商品名：曼月乐），芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。 2 手术治疗 　　手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。 　　子宫切除术：适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。 　　图示：子宫腺肌症手术切除的完整标本,图中褐色部位是病变比较严重的区域。 　　子宫腺肌病病灶切除术：适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。 3 介入治疗 　　选择性子宫动脉栓塞术（UAE）是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术，通过只有1－2mm细的导管进入子宫的供血动脉，然后注射非常微小的PVA微球（300－500um），造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落，达到疾病治疗的目的，其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率。 　　图示：选择性子宫动脉栓塞术的手术模式图，导管选择性进入子宫动脉后注射栓塞物质。 介入治疗的优势 　　子宫肌瘤的介入治疗又叫选择性子宫动脉栓塞术（UAE），有以下优势 1 非激素治疗 　　不会对女性的内分泌和月经周期产生影响。 2 保留子宫 　　可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。 3 创伤微小 　　不用开刀，只是通过大腿根股动脉的穿刺针眼就可以完成治疗，无需全麻或者半麻，仅仅穿刺针眼附近2cm左右皮肤表面麻醉，患者全程清醒。术后1－2天即可出院。 4 疗效确切 　　根据国外各大中心10年的经验回顾，症状缓解的长期有效率在75.7％－92.9％，发布的最新文献（2015年）显示，随着技术和器材的改进，3年随访期的临床有效率达到了97％。 5 无严重副作用 　　围手术期会有疼痛（但可以通过镇痛泵控制）。 　　对卵巢功能影响不大，接近更年期妇女有提前绝经的可能（另一方面，绝经后此疾病也会彻底治愈）。 子宫动脉栓塞术后对卵巢的影响 上表显示：子宫动脉栓塞术对卵巢激素的正常分泌未产生明显影响，介入（子宫动脉栓塞）手术前后激素水平没有明显降低。（p＞0.05说明没有差异） 　　c. 是否对怀孕产生影响还没有定论，从现有资料看影响不大。 各种治疗手段对怀孕的影响 　　上表显示：各种治疗手段对子宫肌瘤术后的受孕影响，可见介入手术对受孕影响相对是最小的。（子宫腺肌症的介入手术方法和子宫肌瘤是基本一致的） 介入治疗实施过程 　　子宫腺肌症介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫腺肌症的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌腺症供血血管及正常子宫动脉分支的末梢血管进行栓塞。整个手术过程一般在30分钟左右，患者全程是清醒的，无需特别的配合，请放松心情。术后穿刺侧（一般为右侧）下肢制动4小时，术后8小时后可以下床活动，通常术后1－2天可以出院回家休养。 　　图示：子宫肌瘤介入治疗操作图，导管分别进入双侧子宫动脉造影后进行栓塞 介入治疗子宫腺肌症的原理 　　可以直接切断子宫腺肌症异位的子宫内膜血液供应，异位内膜组织细胞在短期内彻底缺血坏死。 　　子宫腺肌症具有性激素依赖性，雌激素能促进异位内膜组织生长。切断腺肌瘤供血能阻雌激素经血流进入异位内膜组织内，病变组织雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，病变进一步萎缩。 　　子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。 　　选用的PVA微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，300－500um的微球更容易进入腺肌症病灶的血管末端，疗效更彻底和持久。 选择介入治疗常见问题 　　来自我平日回答病友较多的常见问题 1 就诊须知 就诊时请带好既往病例资料，尤其是超声检查、化验检查结果等。 2 手术安排 　　根据病友个人生理周期，决定手术时间，一般为月经周期结束后的3－7天，请提前预约床位，以便能够及时住院治疗。 　　患者近期（3月内）的超声及其他影像检查均可以作为手术的参考，无需再另行检查，对于一些特殊患者根据情况可能会加做核磁共振检查。 　　完善检查后会立即安全手术。手术前禁食6小时以上。 　　术后当晚需下床活动，术后1－2天可以出院回家休养。 3 手术费用 　　总体住院费用约2万元左右，根据子宫和病灶的大小可能略有不同。 　　本手术是参保项目，根据国家规定，个人支出约20％左右。 　　对于外地患者，请最好办理好转院手续以节省花费。 4 治疗效果 　　子宫腺肌症最彻底的治疗手段是子宫切除，只有这个手段可以根治，其他治疗手段在理论上都存在复发的可能。 　　子宫动脉栓塞术从目前看是保留子宫治疗，治疗腺肌症的最有效手段之一，对于腺肌症引起的严重痛经和月经过多的治疗有效率在90％以上。 　　对于介入栓塞术后复发几率非常低，可以再次行子宫动脉栓塞或者加做卵巢动脉栓塞。 介入术后反应及处理 　　子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点： 1 疼痛 　　是最常见的不良反应，是由于栓塞后子宫缺血引起，88.66％患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5－6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前放置静脉镇痛泵，可以明显减轻痛感。 2 发热 　　见于约25％患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。 3 下肢酸胀 　　约60％患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。 4 阴道出血 　　少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。一般无需处理，会自行缓解，如果出血量较多，时间较长，可使用止血药物。 5 提前绝经 　　出现的几率非常低，见于接近更前期的女性患者，有严重更年期症状者可以采用心理疏导或者激素替代治疗。另一方面，出现了绝经子宫腺肌症的痛苦症状也不会再发生，疾病也就获得了治愈。 子宫腺肌症如何预防 　　该病的预防有如下的一些方法可做参考 1 做好计划生育 　　尽量少做人工流产和刮宫。有妇科疾病及早就医，避免过多宫腔操作。 2 做好自身保健 　　月经期要做好自身的保健，不要做剧烈的活动，注意控制情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌的改变。经期禁性生活，可以在一定程度上减少子宫腺肌症的发生。 3 注意保暖防寒 　　注意保暖防寒；调整自己情绪；饮食应富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜贪食刺激性或寒凉食物等。 （引用：苏大二附院靳勇教授科普文章 感谢）

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，多见于30-50岁妇女，据统计，至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤。传统的治疗方法有药物和手术切除治疗，近年来子宫动脉栓塞介入治疗子宫肌瘤因其创伤小、保留子宫、效果好等优势，成为了当前热门的子宫肌瘤治疗方法，在全国范围内得到了迅速推广。小编在平常工作中发现有不少患者对此不了解或有疑问，所以就把常见的问题做了个总结，让大家更好地了解。 1.子宫肌瘤有哪些症状？ 多数人没有症状，部分患者可能会有以下表现： 1.出血：子宫肌瘤最主要的症状，多表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。少部分人可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。 2.腹部包块及压迫症状：较大的肌瘤会出现此症状，严重时可压迫膀胱可引起排尿不畅、压迫直肠引起大便不畅、压迫输尿管可引起肾盂积水。 3.疼痛：一般情况下不会引起疼痛。极少数患者可有下腹坠胀感、腰背酸痛。子宫肌瘤合并腺肌症者可出现痛经。 4.白带增多：子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。 5.不孕与流产：有些子宫肌瘤患者可伴不孕或易发生流产。 6.贫血：长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。 2.子宫肌瘤一定要治疗吗？ 不一定。 如果患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察。 3.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞介入治疗的优点？ 1、疗效确切：对大部分子宫肌瘤均有较好的疗效，栓塞后肌瘤缩小明显，且保持稳定，复发率低。 2、创伤小：与传统手术相比，只是在腿上扎一个小小的针眼，无需换药消毒。 3、可以保留子宫功能和正常生育功能。 4、住院天数短，恢复快：一般术后观察2-3天即可，通常1周内即可恢复正常。 4.什么样的子宫肌瘤可以做子宫动脉栓塞治疗？ 并不是所有的子宫肌瘤都需要做子宫动脉栓塞介入治疗，以下几种情况可以考虑： 1、育龄期女性，绝经期之前。 2、子宫肌瘤诊断明确且引起了相关症状。 3、药物保守治疗无效或复发者。 4、要求保留子宫者。 5、虽然没有症状，但是心理压力大者。 5.什么样的子宫肌瘤不能做子宫动脉栓塞治疗呢？ 并不是所有的子宫肌瘤都可以做子宫动脉栓塞治疗，以下几种情况并不适合： 1、明确已怀孕者。 2、有造影剂过敏史。 3、带细蒂的浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤。 4、怀疑恶变者。 6.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后，子宫会坏死吗？ 不会。这是由多方面决定的。 首先，子宫除了子宫动脉作为主要供血来源外，尚接受多条血管的供血，是人体多血管器官之一，同时子宫内有比较完善的交通血管网，当子宫动脉被栓塞后，子宫可以通过交通血管网从其它血管接受血流，虽然血流量不大，但是足够维持子宫的正常营养。而子宫肌瘤是新生肿瘤，营养血供一般情况下靠双侧子宫动脉，当子宫动脉被栓塞后，子宫肌瘤无交通血管网供血，从而会坏死。 其次，正常子宫在成年女性处于静息状态，对缺血缺氧耐受力较高，而子宫肌瘤是新生肿瘤，肌瘤细胞处于不停地分裂状态中，需要较多的营养血供，对缺血、缺氧的耐受力较低。 因此，栓塞子宫动脉后，肌瘤会出现变性坏死而子宫不会。 7.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞后，还会复发吗？ 应该说不能保证不会复发，但是复发机率非常低。 这与子宫肌瘤的发病原因有关，现代医学认为子宫肌瘤发病与雌激素增多有关，据国外试验表明，子宫肌瘤局部的雌激素水平较正常肌层高出20%，对雌激素的利用度也高出20%，同时，子宫肌瘤细胞在生长过程中，也会分泌一定量的雌激素，在供应肌瘤细胞的生长同时也会对周围子宫肌层组织有刺激作用，因而子宫肌瘤以多发性为主。子宫动脉栓塞后，肌瘤坏死，导致其分泌雌激素功能消失，对周围正常肌层组织的刺激也消失。因此，在临床中我们可以发现，子宫动脉栓塞后较长时间内未见肌瘤复发或复发率极低。 8.子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤还留在体内吗？ 子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤还留在子宫内，不过它会通过以下几种方式消除： 粘膜下子宫肌瘤可在栓塞后经阴道排出，小的肌瘤会以阴道排液形式排出，大的肌瘤可直接脱落自阴道排出，有时需要医生辅助夹出。 其它类型的子宫肌瘤经机体吸收后通过肾脏排出。 9.听说子宫动脉栓塞后会痛的很厉害，是真的吗？ 子宫动脉栓塞后都会出现腹痛，疼痛程度则因人而异。一般持续几天时间，少数人可持续一至数周。常规情况下口服止痛药物即可。 10.子宫肌瘤栓塞后能保留子宫是不是意味着一定能生育呢？ 缺乏大规模的临床随机对照研究，目前主流观点是子宫肌瘤行动脉栓塞治疗后患者的受孕率与普通人群相当，对患者生育功能影响甚微。但是考虑到个体差异，没有办法保证一定不会影响，但显而易见的是，行外科切除治疗生育是不可能的，而介入栓塞治疗只是有可能影响而已。 11.那子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗的手术费用高吗？ 涉及当地经济条件、患者本身情况差异以及医生所用栓塞物质不同而无统一标准，不能一概而论。一般情况下，子宫肌瘤行动脉栓塞治疗一万元左右费用是可以解决的，当然，这个只是估计大概可能也许差不多...具体得咨询当地医院。 12.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后主要有哪些不舒服？ 我们称之为栓塞后综合征，主要表现为腹痛、低热，给予对症治疗即可。 13.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后需要住院多久？ 主要看当地医院的情况。因术前需要做基本的检查，术后一般情况下观察2到3天即可，所以3-5天出院比较常见，但考虑到不同医院手术安排及做检查的时间限制，所以具体需要至当地医院咨询。 14.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗风险很大吗？ 就像马航370会消失一样，手术也是存在一定风险的，但是子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术的风险是非常小的。子宫动脉栓塞术是介入科的常规手术，相比外科切除而言，子宫动脉栓塞术的那点风险简直可以忽略不计了...据介入家园综合群统计，熟练的介入科医生，一般情况下做一台子宫肌瘤的时间是半个小时到一个小时，最快的同仁说是15分钟...重点是只要一个介入科医生即可完成...这就是介入治疗的优势！

介入医学科都能治什么病呢：              介入医学科 诊疗范围外周血管病方面：1、主动脉夹层的诊断与介入治疗2、胸腹主动脉瘤的诊断与介入治疗3、肾动脉狭窄的诊断与介入治疗4、急性动脉栓塞的诊断与介入治疗5、下肢动脉粥样硬化闭塞症的诊断与介入治疗6、糖尿病足的诊断与介入治疗7、下肢深静脉血栓的诊断与介入治疗8、微创激光治疗下肢静脉曲张9、布加氏综合征的诊断与介入治疗脑血管方面：1、缺血性脑卒中的诊断与介入治疗2、颈动脉狭窄（颈动脉粥样硬化闭塞症）的诊断与介入治疗3、椎动脉狭窄的诊断与介入治疗4、锁骨下动脉狭窄的诊断与介入治疗肺血管方面：1、肺栓塞的诊断与介入治疗2、肺动脉高压的诊断与介入治疗综合介入方面：1、各类恶性肿瘤的介入化疗栓塞术2、肝硬化致上消化道大出血的门-体分流、断流术3、肝硬化致脾功能亢进的脾动脉部分性栓塞术4、各类大出血的栓塞治疗5、肝、肾囊肿的诊断与介入治疗6、梗阻性黄疸的诊断与介入治疗7、食管、肠道狭窄的介入支架置入术妇科良、恶性肿瘤诊断与介入治疗

1 概述梗阻性黄疸指由胆道内或胆道邻近部位的良、恶性病变阻碍胆汁经由胆道流入十二指肠引发胆道内压力增高，胆汁由肝细胞和毛细胆管逆流入血窦、窦周，使血中结合胆红素水平升高引起的黄疸。恶性梗阻性黄疸常见病因为胆管癌、胆囊癌及胰腺癌等，原发与转移性肝恶性肿瘤及转移淋巴结等也是恶性梗阻性黄疸的病因。治疗恶性梗阻性黄疸前应明确病因,并与可能导致黄疸的癌前病变（如胆管乳头状瘤）及良性病变（如自身免疫性胆管炎）相鉴别；如难以明确病变性质，建议行经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）途径行活组织检查、刷检，或行经皮穿刺活组织检查证实。对无法通过手术治疗的恶性梗阻性黄疸患者，PTBD及支架植入术是缓解黄疸的有效手段。此外，降低血清胆红素水平，有助于恢复肝肾功能，可显著提高患者的生存质量，延长生存期。部分患者经PTBD后可获得进一步治疗的机会。对于良性梗阻性黄疸患者，PTBD除有利于迅速缓解黄疸和感染等症状外，还可为后续治疗提供通道。1937年，Huard首次报道了经皮肝穿胆道造影（PTC）。1956年，Remolar首次报道了PTBD。20世纪70年代后，尤其是近20年来，随着术前影像学检查手段的进步、细针穿刺技术的普及和金属胆道支架等介入器械的出现，PTBD及支架植入术已成为梗阻性黄疸的主要减黄治疗方法之一，广泛应用于临床。然而，不同医院、不同医生在选择PTBD适应证和操作技术等诸多方面存在较大差异，国内尚缺乏PTBD相关操作指南。因此，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会组织国内相关领域专家，基于循证医学原则，通过深入研讨和论证制订本操作指南，旨在为国内推广PTBD标准化操作提供借鉴。2 胆道系统解剖正确认识肝脏解剖是PTBD及支架植入术成功的关键。依据Couinaud分段方法,通常将肝脏以肝中静脉为界分为左、右两叶共8个肝段：第1段为肝左叶的尾状叶；第2、3段为外侧段，第2段位于后上方，第3段位于前下方。由于第3段胆道更为表浅，穿刺路径较短，行左叶胆道穿刺时，因此常选择第3段胆道作为目标穿刺点；第4段为肝左叶内侧段，以脐裂隙和镰状韧带与外侧段分隔，左肝管由各肝段的胆管汇合而成，常较右肝管更长，肝门区胆道梗阻时，肿瘤常更早累及肝右叶2级以下胆道分支，此时可选择左叶穿刺引流；肝右叶以右肝静脉分为前后2个部分，又以门静脉分为上下2个部分，其后下和后上部分分别为第6、7段，前下和前上部分为第5、8段。第6、7段和第5、8段的胆管分别汇合成右后叶及右前叶肝内胆管，然后再汇合成右肝管。左、右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成为胆总管，胆总管近Vater壶腹部有胰管汇入，最后经乳头部进入十二指肠。3 诊断3.1 临床表现胆道梗阻的主要临床表现包括黄疸（即皮肤、巩膜黄染）、皮肤瘙痒、厌食、恶心、乏力等，发生胆道感染或脓毒血症时可伴有发热，由结石引起的黄疸还可伴疼痛等症状。一般当TBil＞34.2 μmol/L时，患者可出现巩膜黄染；排出尿液中结合型胆红素增加时，尿液颜色加深。此外，由于肠道内缺乏胆红素降解产物，可出现陶土便。结石性黄疸病情常呈波动性，恶性梗阻性黄疸则呈进行性加重。胆管癌在肿瘤发生溃疡、坏死脱落时黄疸可暂时消退。3.2 实验室检查梗阻性黄疸实验室检查主要包括血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物及血糖等。对具有明显出血倾向者，如凝血四项检查出现明显异常，应在术前予以纠正。梗阻性黄疸的病因诊断可采用胆道组织细胞学检查，包括：（1）利用引流出的胆汁行组织细胞学检查；（2）胆道刷检；（3）胆道镜下或经PTBD途径行钳夹活组织检查；（4）影像学引导下经皮穿刺行组织细胞学检查。3.3 影像学检查术前充分的影像学检查有利于提高操作成功率，减少并发症。常用影像学检查方法包括腹部超声、CT和MR等。超声常用于明确病变性质，鉴别梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸。CT和MR轴位扫描及三维重建有助于全面了解胆道病变情况。术前分析影像学检查结果，可明确肝脏形态、病变范围、门静脉通畅情况、相邻结构（如肺、结肠等）与肝脏的关系及腹腔积液等。肝脏各叶功能状况对确定引流的目标胆管也至关重要。对无肝硬化基础、且未接受过化疗的患者，引流范围达到整个肝体积的30%即可维持肝功能正常；对肝叶已萎缩及存在门静脉癌栓者进行胆道引流常无法使其肝功能好转。大量腹腔积液除手术难度增加外，也会增加术后出血、胆汁性腹膜炎等并发症的发生率。引流管周围腹腔积液漏出也较为多见。术前置管引流、经肝左叶穿刺引流等有助于减少上述情况的发生，如腹腔积液自引流管周围漏出，可考虑更换更粗的引流管、局部皮肤缝合及局部应用造口封闭装置。胆道系统的解剖结构变异较多，肿瘤累及胆道系统后，胆道的位置和形态常发生改变。在胆道穿刺前行CT或MR检查有助于明确穿刺目标胆管，实现引流范围最大化。如在某些情况下肝右后叶胆管直接与左肝管汇合，而非与右前叶胆管汇合，对于存在此类变异的肝门区占位病变患者，穿刺右后叶胆管或左叶胆管即可实现6个肝段（第1~4段及第6、7段）的引流。3.4 胆道梗阻的分型恶性胆道梗阻根据梗阻部位不同可分为高位梗阻和低位梗阻。高位梗阻指梗阻点位于肝总管及以上水平，低位梗阻指位于胆囊管汇入点远端的胆道梗阻。根据Bismuth-Corlette分型，高位胆道梗阻可分为4型：（1）Ⅰ型，梗阻位于肝总管，未累及分叉处；（2）Ⅱ型，梗阻累及肝总管分叉处，但未累及肝内胆管；（3）Ⅲ型，梗阻累及左右肝管；（4）Ⅳ型，梗阻同时累及肝总管分叉处及左右肝管。对于Ⅳ型胆道梗阻，应考虑患者的预计生存期，并参考术前影像学检查结果制订细致的引流计划，必要时可置放多支胆道引流管，但对此类患者较难实现胆道完全引流，多数情况下引流大部分胆道即可有效缓解黄疸症状，当单支引流管引流效果欠佳时再考虑置入更多引流管。患者高位胆道梗阻时，可能存在肝内多支胆道梗阻。根据胆道梗阻及对胆汁引流功能影响的程度，胆道梗阻又可分为完全解剖性梗阻、部分解剖性梗阻及部分功能性梗阻。完全解剖性梗阻是指胆道完全梗阻，行胆道造影时对比剂不能进入，梗阻远端胆道不显影；部分解剖性梗阻是指胆道部分梗阻，行胆道造影时对比剂可进入，胆汁可经梗阻段缓慢引流；部分功能性梗阻指行胆道造影时对比剂可经梗阻段进入梗阻远端胆道，但胆汁无法经梗阻段引流。在部分功能性梗阻情况下，胆道造影时对比剂可进入梗阻远端胆道，但无法自行排出，易引发胆道感染，造影后应尽可能用导管跨过梗阻段将滞留的对比剂抽出，并行胆道冲洗。4 介入治疗4.1 适应证（1）无外科手术指征的恶性梗阻性黄疸，PTBD及支架植入术可用于缓解患者继发于梗阻的临床症状，包括胆管炎、皮肤瘙痒、恶心及食欲减退等；（2）降低血清胆红素水平，为后续化疗药物的应用创造条件；（3）控制胆道感染、改善肝功能及机体状况，为外科切除肿瘤创造条件；（4）除引流和支架植入外，经皮穿刺可为肿瘤活组织检查、光动力治疗及近距离放疗等提供治疗通道；（5）恶性胆道梗阻外科术后再次出现胆道梗阻；（6）良性梗阻性黄疸，胆道引流的主要目的是缓解黄疸及胆道感染，为后续手术或取石等治疗进行准备；（7）胆瘘，可通过置管引流促进瘘口愈合。4.2 禁忌证相对禁忌证包括凝血功能异常、对比剂过敏及大量腹腔积液等。绝对禁忌证主要为无法纠正的严重凝血功能异常等。对存在严重全身性感染者，应在感染控制后再考虑植入金属支架；对无法明确病变良恶性及拟接受外科手术者不能植入永久性金属支架。4.3 术前准备4.3.1 检查及治疗准备应于术前完善凝血功能检查、处理腹腔积液并预防性使用抗生素。如存在凝血功能异常，可通过肌肉注射或静脉注射维生素K或给予新鲜冰冻血浆输入进行纠正。如存在较大量腹腔积液，可在PTBD术前或术中置管引流。目前尚无明确证据支持在PTCD及支架植入术前预防性应用抗生素，但有学者认为胆道梗阻时胆道内存在感染的情况较为常见，应在行胆道穿刺引流前1 h经静脉预防性应用广谱抗生素。4.3.2 知情同意术前应充分告知患者及其家属与胆道引流及支架植入相关的医疗风险及获益，并要求其签署知情同意书。4.3.3 器材准备常用器材包括：（1）21G或22G胆道穿刺针，常用长度为15 cm和20 cm；（2）与穿刺针配套的0.018 inch短导丝及长导丝；（3）与穿刺针配套的同轴导入鞘（外径4F或5F）；（4）0.035 inch超滑导丝及加硬导丝；（5）4F或5F造影导管（常用长40 cm的KMP导管）；（6）不同直径的胆道外引流及内外引流管（常用6~12F引流管）；（7）球囊导管（常用直径6 mm或8 mm）；（8）金属胆道支架（常用自膨式支架，直径8 mm或10 mm）。4.4 术中操作4.4.1 麻醉方式建议在局部麻醉（2%利多卡因）及镇静（咪达唑仑2~6 mg，芬太尼25~100 mg）下行经皮穿刺引流［和(或)胆道支架植入］，局部麻醉范围自皮下直至肝被膜下。对于无法配合治疗的患者也可行全身麻醉。术中及术后需常规监测心率、血压等生命体征。4.4.2 引导方式常规采用透视引导，在有条件的介入手术室也可联合应用超声引导穿刺。超声引导穿刺成功后，采用透视引导继续行PTBD操作。不建议以CT及MR作为常规引导技术。4.4.3 穿刺点选择包括体表穿刺点及肝内目标胆管穿刺点的选择，主要依据对术前影像学检查结果（包括肝脏形态、肋膈角胸膜反折及肺下缘的位置、肝内肿瘤分布情况、胆管扩张情况及梗阻点的位置等）的判读，力求引流管及支架植入后能够在尽量不伤及局部正常结构的前提下实现最大范围的引流。穿刺右叶肝内胆管时通常选择右季肋部，穿刺左叶肝内胆管时选择上腹部剑突下偏左或偏右侧区域作为体表穿刺点。由于肺、肝及胆道的形态、位置存在个体差异，肝内病灶的情况更是各自不同，僵化地选定某个固定部位（如腋中线第11肋间隙或剑突下3指）进行穿刺并不可取。右侧入路便于操作，手术过程中操作者的手不会被射线直接照射，且右肝体积较大，引流后更有利于肝功能恢复，但其缺点在于血胸、脓胸、胆汁胸、气胸及术后疼痛发生率高于左侧入路。左侧入路的优势为便于应用超声引导，引流管置入后冲洗简便，术后疼痛发生率低；且左肝管较长，在肝门部胆道梗阻的情况下，从左侧引流或植入支架常可引流左肝的全部胆管，对于伴有腹腔积液者也推荐行左侧穿刺引流。左侧穿刺的缺点为术中操作者手部受辐射剂量较大，且血管损伤及胆瘘风险高于右侧入路。目前，透视下右侧入路更为常用，左侧入路推荐联合超声引导。确定右侧体表穿刺点时，应嘱患者吸气，以明确肺下缘的位置，通常选择下位肋骨上缘进针，以避开肋间动脉。肝内目标胆管的穿刺点常选择肝内3级以下胆管分支，不建议穿刺肝门部胆管，因易损伤血管且常导致后续操作空间狭小甚至难以进行。4.4.4 穿刺与造影穿刺时，嘱患者平静呼吸，透视下观察肝脏位置良好时，迅速将穿刺针刺入肝被膜并向目标胆管进针；针尖进入目标胆管后，拔出针芯，针尾连接注射器，缓慢退针的同时推注稀释的对比剂，保持穿刺针道内对比剂充盈；当针尖退入胆道时，造影即可见典型的胆管形态显示。少数情况下，也可采用边注入对比剂边进针的方式（仅适于斜面穿刺针）。胆道穿刺过程中，穿刺针刺入肝静脉、门静脉及淋巴管的情况较为多见，通过观察对比剂的流动方向及流速较易判断前2种情况，而淋巴管充盈对比剂时表现为细小的呈串珠样通向肝门部的管腔，需引起重视。确认穿刺针尖位于胆道腔内后，经穿刺针送入配套的短导丝或其他规格匹配的导丝，拔出穿刺针，沿导丝送入配套的导入鞘或造影导管，将胆汁尽可能抽出后，缓慢注入稀释的对比剂行低压胆道造影；如穿刺针进入胆道的位置不理想，可能影响后续的置管及支架植入时，应撤出穿刺针，重新穿刺。而后应以导丝、导管配合通过胆道梗阻段进入梗阻远端胆道及肠道，经导管重复造影过程，进一步明确梗阻长度及梗阻远端胆道及肠道的通畅情况。4.4.5 引流方式经胆道造影明确肝内胆道及梗阻部位情况后，需结合患者具体情况选择引流方式。以下情况常选择行外引流：（1）患者一般情况较差，难以耐受长时间操作；（2）存在明确的胆道感染，需通过尽量少的操作达到通畅引流的目的；（3）患者拟于近期接受手术切除肿瘤，置管的主要目的在于减黄及恢复肝功能；（4）导丝无法通过梗阻段进入梗阻远端胆道或肠道；（5）肝内多支胆道梗阻，需用1支引流管引流其中2支胆管。与内外引流相比，单纯外引流时引流管的稳定性稍差，易脱出，但置管操作相对简单，在胆道多发梗阻的情况下，单根外引流管的引流范围优于内外引流。长期外引流易引起电解质紊乱，患者情况稳定后可择期转为内外引流。与外引流相比，内外引流无液体及电解质损失，无需连接外引流袋，患者生存质量较高。内外引流的缺点在于引流管前端侧孔段位于肠道内，存在肠内容物反流造成胆道感染的风险。如梗阻位于胆总管中段以上，梗阻远端的胆总管下段及壶腹功能正常，宜采用将引流管前端侧孔段置于梗阻远端胆总管内的改良内外引流方式，保留乳头功能，以解决肠内容物反流问题。4.4.6 支架植入一般情况下，建议引流至胆汁清亮，患者一般状态及肝功能恢复后2期植入胆道支架。在某些情况下（如确认无法手术治疗且无严重胆道感染、腹腔积液量较大）也可1期植入胆道支架。支架植入后留置胆道引流管，可酌情开放或关闭引流管。留置引流管7~10 d后可拔除。如担心腹腔积液漏出等情况，支架植入后也可即刻拔除引流管并封堵穿刺通道。4.4.7 注意事项及问题单壁胆道穿刺还是透壁胆道穿刺？单壁穿刺仅适于斜面穿刺针，边进针边推注对比剂。虽然有学者认为单壁穿刺较透壁穿刺并发症发生率低，但在应用细针穿刺的情况下二者的安全性并无明显区别。引流管如何护理及更换？引流管置放后，应根据胆汁的性状和引流量及患者的恢复情况确定是否需进行引流管及胆道冲洗，可应用生理盐水或抗生素盐水进行冲洗。通常情况下，每隔3个月需更换引流管。支架植入前是否行预扩张？对绝大多数患者植入支架前无需行球囊预扩张，依靠支架自身的径向支撑力，支架（尤其是激光雕刻的自膨式支架）多可在1周内完全扩张。仅当支架推送器通过狭窄段困难时才考虑应用小球囊行预扩张。预扩张除增加医疗费用外，还易造成较剧烈疼痛及胆道出血等。如何选择塑料内涵管、金属裸支架及覆膜支架？塑料内涵管常经ERCP途径置放，因其管径较小，远期通畅率欠佳。与之相比，金属支架植入无论在手术的安全性、远期通畅率及生存期内的医疗总费用等方面均有明显优势。有学者尝试以覆膜支架代替裸支架，以避免肿瘤由金属裸支架网孔长入而造成支架再狭窄；但多项研究表明，与金属裸支架相比，覆膜支架的远期通畅率并无优势，且存在易移位、易堵塞胆道分支或胰管造成胆管、胆囊及胰腺炎等严重问题。目前治疗恶性胆道梗阻时首选金属裸支架，其缺点在于植入后难以取出。金属支架的通畅时间约6~12个月，如患者的预计生存期超过3个月，推荐植入金属支架。支架植入是否跨越胆道壶腹？如胆道肿瘤累及胆总管下段及壶腹，则支架跨越壶腹不可避免。一般而言，支架进入肠道的长度宜控制在1.0 cm以内，以避免支架远端对壶腹对侧十二指肠壁的刺激和损伤。如胆道肿瘤位于胆总管中段及以上，则支架应尽可能不跨越壶腹，以保留壶腹的重要功能；此时支架下缘不应距壶腹过近，如二者间距离＜2.0 cm，存在造成壶腹痉挛的可能。也有学者认为无论肿瘤是否累及胆总管下段及壶腹，植入支架时均应跨越壶腹，以便通畅引流并降低支架植入后胆管炎的发生率。对此目前尚存争议，需更多临床证据支持。支架植入后拔除引流管的时机如何掌握？一般不主张在支架植入后立即拔除引流管，留置引流管除可尽快引流胆道内的碎屑和血块等利于保持支架通畅外，也为某些情况下（如支架扩张不满意）再次行胆道介入操作保留了通道。如植入胆道支架过程中见胆汁清亮，支架扩张满意，可留置5F造影导管，24 h后拔除导管。如留置8F以上引流管，则拔管时间应延至7~10 d后。若需提前拔管，应使用明胶海绵条或弹簧栓子等封堵穿刺通道，封堵过程中注意避免异位栓塞。4.5 并发症处理对恶性胆道梗阻进行介入治疗的并发症发生率明显高于良性胆道梗阻，主要原因在于患者的全身状态较差。4.5.1 出血出血来源于对肋间动脉、肝动脉及门静脉等的损伤。源于门静脉损伤的出血常可在12~24 h内自行止血，如出血由肋间动脉或肝动脉损伤引起，则需行血管造影诊断及栓塞治疗。行血管造影时，由于穿刺通道内有引流管压迫，有时难以显示出血部位。此时可暂时拔除引流管，在穿刺通道内留置造影导管或导丝，再行血管造影常可发现异常表现（如穿刺通道上的假性动脉瘤、动脉痉挛及动静脉瘘等）。穿刺时，选择下位肋骨的上缘进针，避免穿刺肝门部胆道，有助于减少出血。临床工作中，胸腔出血是最严重的并发症，由于胸腔负压的作用，常引起致命性出血，为导致PTBD患者死亡的主要并发症。4.5.2 感染主要包括全身感染、化脓性胆管炎、肝脓肿、脓胸、穿刺通道感染等。胆道穿刺成功后，注入对比剂行胆道造影时，应尽可能控制其用量。对存在胆道感染者，大量对比剂注入引起的胆道压力增高可使细菌逆行入血，造成菌血症。应先放置胆道引流管，通畅引流使胆道压力下降后再行胆道造影。对无法置管引流的胆道，介入器械的进入及注入对比剂均有导致胆道感染的可能，应尽量避免。围术期应用抗生素有助于避免感染。4.5.3 胆瘘引流管周围胆汁或腹腔积液漏出（包括胆汁性腹膜炎）是较常见并发症，尤易发生于右侧穿刺时。如更换更粗的引流管后仍不能解决问题，可考虑缝合引流管周围皮肤或使用密封造瘘袋；植入支架后及时拔管也是合理选择。4.5.4 胰腺炎或高淀粉酶血症对于壶腹部位的肿瘤，应尽量减少应用导管及导丝在壶腹部位操作，尽可能避免在胰管内注入大量对比剂，以免发生胰腺炎及高淀粉酶血症。与ERCP途径相比，经PTCD及支架植入引起胰腺炎和高淀粉酶血症的风险较小，如行内外引流发生此类情况，可将内外引流改为外引流。4.5.5 迷走反射术中胆道受牵拉时，在部分患者中可引起迷走反射，应予以重视。如术中发现患者出现心动过缓及血压降低，应及时对症处理。4.5.6 其他胆道置管引流后发生疼痛常见原因包括引流管移位、折曲及右侧穿刺时引流管对肋间神经的刺激，可通过改变引流管位置或行肋间神经阻滞加以解决。胆道支架植入的主要并发症还包括支架再狭窄、支架断裂及支架植入后拔除引流管时发生的穿刺通道出血、胆汁性腹膜炎等，跨壶腹放置的支架如进入十二指肠腔过长还可能造成肠壁损伤。支架再狭窄后，可行支架球囊扩张或再次植入支架。如早期拔除引流管，担心发生穿刺通道出血，可采用明胶海绵条或弹簧栓子封闭穿刺通道，封闭过程中应注意避免栓塞物进入肝静脉造成异位栓塞。WBC、CRP、胆红素水平升高以及血红素水平降低是PTBD及支架植入术并发症发生的危险因素。5 疗效评价对于已扩张的肝内胆道，穿刺成功率接近100%；胆道扩张不明显时，穿刺成功率约为70%。临床PTCD及支架植入的技术成功率＞90%。PTBD围术期与操作相关的患者病死率约0~3%。胆道金属支架的中位通畅时间约为6~12个月，优于塑料内涵管。如支架因胆泥淤滞或肿瘤生长发生再堵塞，多数情况下可在球囊扩张后植入第2枚支架。与裸支架相比，覆膜支架在远期通畅率方面无明显优势，不推荐作为常规使用。6 技术进展胆道测压目前应用较少，可用于明确胆道远端是否梗阻。胆道压力＞15 cm H2O可诊断胆道梗阻，如胆道压力＜15 cm H2O，可行灌注试验进一步明确诊断。具体方法：向胆道内注入盐水或稀释对比剂，分别以2、4、8、10 ml/min流率注入，每种速率注入5~10 min后测压，如任意测压点的数值＞20 cm H2O，即可诊断胆道梗阻。如以10 ml/min速率灌注过程中胆道压力仍＜20 cm H2O，可排除胆道梗阻。胆道引流后在引流管内置入192Ir放射源行内照射2 d后再植入胆道支架，有助于提高支架的远期通畅率。近年有学者应用胆道125I粒子条、粒子支架或在支架植入基础上联合动脉内化疗药物灌注及光动力治疗等，取得一定疗效，但其长期疗效还有待临床进一步验证。近年来，经PTBD通路行胆道内射频消融治疗也逐步应用于临床，射频消融后植入胆道支架，有望提高支架的远期通畅率，但目前远期疗效证据较少。目前，可吸收胆道支架和胆道防反流支架也已进入临床应用，但尚未显示出其相对于传统胆道支架的优越性。执笔：金龙、邹英华参与共识编写的专家(按姓氏拼音排序)：曹军英（北部战区总医院）、陈晓明（广东省医学科学院 广东省人民医院）、韩建军（山东省肿瘤防治研究院 山东省肿瘤医院）、韩新巍（郑州大学第一附属医院）、黄金华（中山大学附属肿瘤医院）、黄学全（陆军军医大学附属西南医院）、金龙（首都医科大学附属北京友谊医院）；黎海亮（河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院）、李家平（中山大学附属第一医院）、李文涛（复旦大学附属肿瘤医院）、李肖（国家癌症中心 中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院）、廖正银（四川大学华西临床医学院 华西医院）、刘兆玉（中国医学大学附属盛京医院）、邵国良（浙江省肿瘤医院）、宋莉（北京大学第一医院）、向华（湖南省人民医院）、许林锋（中山大学孙逸仙纪念医院）、于海鹏（天津市肿瘤医院 肿瘤研究所 天津医科大学肿瘤医院）、邹英华（北京大学第一医院）。引证本文：中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会. 梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识(2018)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(3): 504-508.

常规止痛药物第一阶梯：非阿片类药物，指NSAIDs如对乙酰氨基酚，可增强二、三阶药物的效果，有封顶效应；第二阶梯：弱阿片类药物，弱阿片类NSAIDs的复合剂以及曲马多等，有封顶效应；第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应；强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是加用另一个同类药物。剂量换算：吗啡口服剂量×1/3＝吗啡注射剂剂量；口服吗啡日剂量（mg/d）×1/2=多瑞吉（芬太尼贴剂）量（ug/h）强阿片类药物初始剂量的选择轻度疼痛( 1-3 )单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂即释剂睡前可加倍服药中度疼痛( 4-6 )吗啡即释片 5-10mg PO q4h，2.5-7.5mg PO q2h PRN阿片复方剂 1-2# PO q4h，1/2-1# POq2h PRN强阿片类镇痛药（见重度疼痛）重度疼痛( 7-10 )吗啡即释片10-30mg PO q4h ，5-15mg PO q2h PRN吗啡缓释片 30mg q12h，即释片 10mg q3-4h PRN芬太尼透皮贴剂 25 mg 贴皮 q72h，即释片 10mg q3-4h PRN羟考酮缓释片10mg q12h，备用吗啡即释片强阿片类药物剂量需要调整疼痛程度 剂量增加幅度≥7 分 50%-100%5-6 分 25%-50%≤4 分 25%例：疼痛10分，用奥施康定10mg q12h，24h后评估疼痛为8分，应将剂量调整为15-20mg q12h。注：芬太尼贴剂不适合用于疼痛控制不稳定、初始使用强阿片类药物的患者。在每日使用吗啡剂量摸索清楚后，可以根据病情或者患者意愿转换为贴剂。多瑞吉（芬太尼贴）剂量：换贴时应贴剂量＝前一贴的剂量＋前3天内使用的注射剂吗啡的平均日剂量×3/2 （或口服即释吗啡的平均日剂量×1/2）爆发性疼痛处理口服即释吗啡=1/3*单次剂量的控释吗啡吗啡注射剂量=1/9 *单次剂量的控释吗啡例：如长期用美施康定30mg q12h，爆发痛时：口服吗啡30×1/3＝10mg，或皮下吗啡10×1/3＝3.3mg；又如长期用奥施康定20mg q12h，爆发痛时：羟考酮剂量*2=吗啡剂量，口服吗啡=20*2*1/3＝13.3mg，或皮下吗啡20*2*1/3*1/3＝4.4mg辅助用药地塞米松：每次5-20mg，口服或静脉，根据情况；抗惊厥药：加巴喷丁，普瑞巴林。小剂量开始，不断调整剂量，加巴喷丁一般日使用剂量为1800-3600mg；抗抑郁药物：阿米替林等，用于止痛一般剂量不需要太大，12.5-25mg镇静催眠药：劳拉西泮等；疼痛在治疗下得到控制的标准NRS<3分，24小时爆发痛次数<3次，患者本人对疼痛控制感到满足。< p="">