开封市中心医院介入科科普号

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌（简称Xp11.2肾细胞癌）是最新认识的一种肾细胞癌亚型，主要发生于青少年，临床罕见，恶性程度较高。以基因组具有Xp11.2位点的平衡易位，形成TFE3融 合 基 因 ，高 表 达TFE3融 合 蛋 白 为 特 点。Xp11.2易位性肾癌在分子遗传学、治疗和预后等方面明显不同于其他肾细胞癌，目前国内对该类型肾细胞癌认识还很有限。一、Xp11.2肾细胞癌的发病机制Xp 11.2肾 细 胞 癌 的 主 要 特 点 为 基 因 组 具 有Xp11.2位点的易位，形成TFE3融合基因，导致TFE3蛋白的过表达，影响对转录调节的干扰作用，促进肿 瘤 形 成。TFE3基 因 属 于 小 眼 畸 形 转 录 因 子（MiTF）家族，该家族其他成员还包括TFEB、MiTF和TFEC。目前已有t（6；11）（p21；q12）TFEB基因融合相关性肾癌的报道，融合基因为α-TFEB[1 -2]，尚未见MiTF和TFEC基因改变相关肾癌的报道。TFE3和TFEB易位性肾癌具有类似的临床、组织病理、免疫组化及分子生物学特征，有学者建议将这类肿瘤归于MiTF/TFE家族肿瘤[3]。Xp11.2肾细胞癌所涉及的融合基因至少有8种，但明确位点的目前只有5种[4 -5]，分别为t（X；17）（p11.2；q25）染色体易位，形成ASPL-TFE3融合基因 ；t（X；1）（p11.2；q21）染 色体易位，形成PRCC-TFE3融合基因；inv（X）（p11；q12）染 色 体 易 位 ，形 成NonO-TFE3融 合 基 因 ；t（X；1）（p 11 .2；p34）染 色 体 易 位 ，形 成PSF-TFE3融合基因；t（X；17）（p11.2；q23）染色体易位，形成的CLTC-TFE3融合基因。t（X；3）（p11.2；q23）融合型肾癌、t（X；10）（p11.2；q23）融 合型肾癌及t（X；19）（p11.2；q13.1） 融合型肾癌尚未明确染色体易位位点。每 例 肿 瘤 只 有 单 一 的 易 位 形 式。其 中 的ASPL-TFE3融合基因在腺泡状软组织肉瘤（alveolarsoft part sarcoma，ASPS）中首先发现。随后发现在少部分肾癌中也可以检测到这种基因。两者的染色体断裂点虽均位于（Xp11.2；17q25），但ASPL-TFE3肾癌是平衡易位，即t（X；17）（p11.2；q25）。而ASPS是不平衡易位，即der（17）t（X；17）（p11.2；q25）[6 ]。二、Xp11.2肾细胞癌的流行病学特点Xp11.2肾细胞癌总体发病率较低，好发于儿童和青少年，约占儿童和年轻人肾细胞癌的1/3[8 ]，成人肾细胞癌的1%[9 ]。但最近的研究表明该类型肿瘤在成人中的发生率可能被严重低估[8 ]，原因为Xp11.2肾细胞癌与常见的肾细胞癌在肿瘤大体形态及HE染色上类似，不像儿童肾细胞癌，细胞遗传学检测不列为常规检查，这可能导致极大一部分Xp11.2肾细胞癌被误诊、漏诊。该病女性发病率可能高于男性[7，10]，Choueiri[7 ]的研究提示Xp11.2肾细胞癌女男性别比约4∶1，但其研究的样本量偏少，仅15例，真实的发病性别比需要大样本的进一步研究。既往化疗 病 史 是Xp11 . 2肾 细 胞 癌 已 明 确 的 危 险 因 素·综述·Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌的认知曹翔 甘卫东【摘 要】2004年WHO肾细胞癌病理组织学分类将Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌作为一种独立的肾细胞癌亚型列出，其命名源于均含有染色体Xp11.2易位形成的融合基因。随着分子生物学及基因组学的发展，人们逐渐认识到该类型肾细胞癌的分子生物学及临床特点显著不同于普通肾细胞癌。本文结合国内外最新研究进展对Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌的发病机制、流行病学特点、组织病理学特征、影像学特点、诊断、治疗及预后作一综述。【关 键 词】肾细胞癌；Xp11.2易位；TFE3转录因子； 诊断； 治疗DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2014.05.015基金项目：江苏省自然科学基金（BK20131281）作者单位：210008南京，南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科通讯作者：甘卫东，Email：gwd@nju.edu.cn374·· 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2014年10月第8卷第5期Chin J Endourol (Electronic Edition), October 2014, Vol. 8, No. 5[11-12]，有学者建议可将Xp11.2肾细胞癌归于儿童化疗后继发肿瘤行列[10]。三、Xp11.2肾细胞癌的组织病理学与免疫组化特点Xp11.2肾细胞癌大体形态与普通肾细胞癌类似，肿瘤界限清楚，假包膜常见，剖面多呈棕黄色，部分区域可见出血、坏死、钙化或囊性改变。Suzigan等[13]报道过1例外观似多房囊性肾癌的Xp11.2肾细胞癌。镜下可见由肿瘤细胞巢状或蜂窝状聚集形成的乳头状结构，胞质丰富，透明至嗜酸性染色，此为Xp11.2肾细胞癌最具特征性的组织学表现。不同易位形式的Xp11.2肾细胞癌的组织学特点略有不同，最常见的ASPL-TFE3融合基因肾细胞癌胞质丰富，透明至嗜酸性，细胞核 常呈泡状，核 仁明显，细胞间黏附松散，特征性的玻璃样变结节和钙化小体常见。PRCC-TFE3融合基因肾细胞癌胞质不丰富，核仁不明显，砂粒体及玻璃样变结节少见，肿 瘤 结 构 紧 密 ，周 围 可 见 钙 化 的 纤 维 假 包 膜。PSF-TFE3融合基因肾细胞癌可见多形性肿瘤细胞聚集形成的鞋钉样结构[14]。其他形式的Xp11.2肾细胞癌的组织学形态有待进一步研究。免疫组化显示Xp11.2肾细胞癌低表达上皮标记物，例如上皮膜抗原（EMA）、CK、波形蛋白常呈阴性或局灶表达，Melan-A和HMB45均呈阴性，恒定表达肾癌抗原和CD10。最具特征性的免疫组化指标是细胞核TFE3蛋白阳性，其属于TFE3基因C端部分的表达抗体，定位于细胞核。事实上TFE3蛋白无处不在，因为半衰期很短，非Xp11.2肾细胞癌组织中的浓度低于免疫组化可检测的阈值，所以通常检测不到[1 5]。因此，免疫组化显示TFE3蛋白阳性有助于Xp11.2肾细胞癌的诊断。四、Xp11.2肾细胞癌的临床表现与影像学特点Xp11.2肾细胞癌常见临床症状包括肉眼血尿、腹痛、腹部包块，但具备上述典型肾癌三联征的病例极少，更多的患者是在体检中偶然发现。部分患者以转移灶症状为首发症状，Nelius等[1 6]报道过1例以股骨头缺血性坏死为首发表现的Xp11.2肾细胞癌，术前骨扫描证实该患者已发生全身多发骨转移。肾外症状可有发热、食欲不振、疲劳、体重下降等。极少数病例在诊断时伴有真性红细胞增多症、类风湿关节炎、神经节神经母细胞瘤、腹部非霍奇金淋巴瘤等[1 0]。Xp11.2肾细胞癌无特异性的影像学表现，但近来的一些研究可以为该肿瘤的诊断及鉴别诊断提供一些指导。Zhu等[17]回顾性分析了9例Xp11.2肾细胞癌的螺旋CT特征，发现肿瘤均起源于肾髓质，与正常肾组织 界限清晰 ，多数病例肿 瘤假包膜清晰，可见出血或坏死，平扫期肿瘤密度高于正常肾组织，皮、髓质期增强程度高于肾髓质，排泄相密度低于肾髓质。与肾透明细胞癌CT表现比较时，甘卫东等[18-19]发现Xp11.2肾细胞癌的CT增强幅度明显低于肾脏透明细胞癌。Kato等[20]研究证实肿块在CT平扫上高密度，CT增强提示肿块缺乏血供，磁共振T2加权像为低信号，相移梯度回波MRI图像上疑似含铁血黄素沉积，这些放射影像学特征与肾乳头状细胞癌类似。因此，虽无法仅依靠影像学表现与其他肾细胞癌鉴别，但年轻人群，CT或MRI可见出血、坏死，或表现类似肾乳头状细胞癌时，需要考虑Xp11.2肾细胞癌的可能。五、Xp11.2肾细胞癌的诊断Xp11.2肾细胞癌的诊断需结合临床表现、组织病理学特征、TFE3免疫组化染色、细胞遗传学及分子生物学技术。免疫组化染色细胞核TFE3蛋白阳性被认为是Xp11.2肾细胞癌的特征性标记物，诊断的敏感性为97.5%，特异性为99.6%[1 5]。但近来的一些研究表明人们似乎高估了TFE3蛋白对Xp11.2肾细胞癌诊断作用。Klatte等[2 1]回顾性分析了848例肾 细 胞 癌 患 者 ，免 疫 组 化 测 定 细 胞 核TFE3蛋 白强 阳 性 者17例 ，最 终 经 染 色 体 荧 光 原 位 杂 交（fluorescence in situ hybridization，FISH）及RT-PCR等遗传学分析诊断为Xp11.2肾细胞癌者仅2例，提示细胞核TFE3蛋白不应成为Xp11.2肾细胞癌的标记物，仅提示Xp11.2肾细胞癌可能性大，确诊仍依靠细胞遗传分析。Gaillot-Durand[2 2]认为TFE3蛋白免疫组化染色是诊断Xp11.2肾细胞癌的有效手段，但须掌握严格的标准，只有超过80%的细胞核拥有++至+++的染色强度，才应怀疑Xp11.2肾细胞癌。组织蛋白酶K（cathepsin-K）表达于约60%的Xp11.2肾细胞癌病例，可有效鉴别Xp11.2肾细胞癌与肾透明细 胞 癌、肾 乳 头 状 癌 等[ 2 3]。联合应用TFE3和cathepsin-K可显著提高Xp11.2肾细胞癌的诊断率，但无法明确具体的基因融合类型。FISH可检测TFE3基因重排，快速灵敏、特异性好，对研究样本要求低，可在石蜡标本上进行回顾性分析，近 年来备受推崇，TFE3分离探针更被认为是诊断Xp11.2肾细胞癌最完美的方式[2 4]。Rao等[2 5]报道24例可疑Xp11.2肾细胞癌患者，免疫组化染色提示典型的TFE蛋 白阳性10例，而TFE3分离探针375·· 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2014年10月第8卷第5期Chin J Endourol (Electronic Edition), October 2014, Vol. 8, No. 5FISH发现17例患者存在TFE3基因的重新排列，未发现免疫组化染色TFE3蛋白阳性而FISH阴性的病例。提示FISH诊断Xp11.2肾细胞癌的敏感性高于TFE3蛋白免疫组化染色。Klatte[21]认为FISH诊断Xp11.2肾细胞癌的阳性标准为超过10%的肿瘤细胞核可见TFE3基因的重排。此外，采用RT-PCR检 测TFE3融合基因mRNA的表达也可用于该肿瘤的诊断。需要指出的是FISH及RT-PCR可以明确Xp11.2肾细胞癌的诊断，但具体的易位染色体表型及融合基因类型尚需要分子生物学或细胞遗传学的进一步诊断。六、Xp11.2肾细胞癌的治疗Xp11.2肾细胞癌的治疗可参照肾透明细胞癌，推荐根治性肾切除术。若肿瘤较小，或外生性生长也可采取保留肾单位手术。围手术期发现有淋巴结浸润证据时应行区域或扩大的淋巴结清扫术。肾癌辅助治疗如化疗、放疗治疗效果不佳。仅极小一部分患者对以IL-2、IFN-α单用或联合应用为基础的免疫治疗有反应[10]。明确有效的辅助治疗措施是以血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growthfactor receptor，VEGFR） 抑制剂或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 （mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂为基础的靶向治疗[7，16]。Hou等[2 6]报道1例伴腹主动脉旁淋巴结浸润，肺部及胸膜转移的Xp11.2肾细胞癌患者，服用索拉菲尼6周后复查CT发现肾脏肿块及转移灶明显缩小，患者获得12个月的无疾病 进展生存期 ，15个月的总生 存期。Malouf等[27]采 用VEGFR抑 制 剂 舒 尼 替 尼、索 拉 菲 尼 或mTOR抑制剂依维莫司靶向治疗21例伴远处转移的Xp11.2肾细胞癌，该组病例在采用以细胞因子为基础的免疫治疗时仅获得平均2个月的无进展生存期及11%的反应率。而分子靶向治却疗获得平均8.2个月的无进展生存期及33%的客观反应率。疗效与转移性肾透明细胞癌类似，作者由此推断靶向治疗的反应率可能与肾细胞癌亚型无关。最近的研究表明ASPL-TFE3融合基因可上调Met酪氨酸激酶受体的表达，促进下游蛋白激酶B（Akt）/3磷脂酰肌醇激酶（PI3K）及mTOR途径的活化，进而促进细胞的增殖与分化，运用Met酪氨酸激酶抑制剂可抑制ASPL-TFE3细胞系生长[2 8]。因此Met酪氨酸激酶有望成为Xp11.2肾细胞癌未来治疗的靶点。七、Xp11.2肾细胞癌的生物学行为及预后Xp11.2肾细胞癌最初被认为是一种惰性肿瘤，随着认识的不断深入，人们发现该肿瘤在儿童患者呈现惰性过程[29]，即使伴局部淋巴结转移，预后依然可以很好，但 应行伴淋 巴结清扫的 扩大肾癌根 治术[30]。而成人患者普遍侵袭性强、进展快、预后差。Meyer等[31]报道过5例成年Xp11.2肾细胞癌，由于远处转移或多 发淋巴结浸 润，该列患者 均属临床IV 期。TNM分期分别为T3bN2Mx、T4NxM1、T1bN0M1、T3aN2M1、T2NxM1。尝试了包括手术、化疗、放疗、靶向治疗在内的等各项治疗，肿瘤进展迅速，术后平均存活18个月。而且似乎年龄越大，肿瘤侵袭性越强。Arnoux等[3 2]报道4例50岁以上患者，TNM分期分别 为T3aN2M0，T3bN0M0，T2N2M0，T3aN2M2，Furman4级，两例患者分别在根治术后5个月、7个月出现远处转移，另2例患者分别在根治术后2个月、9个月出现新的淋巴结浸润。易位形式不同，肿瘤的恶性程度 亦不同。研 究 证 明 ，相 比 较t（X；1），t（X；17）易 位 形 成 的Xp11.2肾 细 胞 癌 预 后 较 差[3 3]。ASPL-TFE3肾细胞癌侵袭性最强，预后最差[3 4]。肿瘤有延迟复发的特性，长期随访非常必要[1 1-12］。八、总结与展望Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌因其独特的组织病理、免疫组化、遗传学特点被列为独立的肾细胞癌亚型。但该肿瘤发病率低，临床罕见，人们对其生物学行为、临床病程缺乏足够的了解。其生物学行为不同于普通肾癌的机制、不同易位类型肿瘤之间生物学行为的差异还不完全清楚。随着临床医师、病理医师对该型肿瘤的重视及细胞遗传学、分子生物学检测方法的进步，越来越多的Xp11.2肾细胞癌被检出，人们对其的认识必不断深入。参 考文献[1]Ramphal R, Pappo A, Zielenska M, et al. 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导读： 有斑块的人很多，有些人一生平安，有些人却突然倒下，问题的关键在于斑块是否易损。他汀，CEA，CAS等，哪一种治疗方式最有效，需要根据斑块的具体情况而定。 “我颈动脉长了斑块怎么办？我需要吃药吗？”说着就递上了一张超声报告单…… 四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”、“颈动脉硬化”和“颈动脉狭窄”的字眼。 其实，颈动脉内中膜增厚、 颈动脉斑块和颈动脉狭窄或闭塞，是同一种疾病的不同阶段，呈渐进式发展。对于颈动脉硬化斑块这个普遍问题，我们的认知存在不少误区。 1谈斑色变，还是放任斑块自由生长？ 当被检查出有斑块，我们该怎么办？答案是：不必谈斑色变，应科学对待。 从严格意义来说，颈动脉斑块不是一种疾病，而是由于头颈部血管粥样硬化引起的一种病理改变，其发展阶段包括：脂纹期、纤维斑块期、粥样斑块形成期、继发性病变（斑块内出血、破裂、血栓、钙化）。 更通俗地讲，颈动脉血管像「水管」，而颈动脉斑块就是里面的水锈和污垢沉积。由于生活水平的改善（高血压、高血脂、糖尿病），这种病理现象越来越高发；而不良生活习惯（抽烟、喝酒）更是起到了推波助澜的现象。 大部分颈动脉斑块在体检发现时并没有明显症状，但如果任由其继续进展，最后可能会造成短暂脑缺血发作（TIA）或腔隙性脑梗塞，甚至引发严重的脑卒中，酿成不可挽回的后果。 因此发现颈动脉斑块后，最聪明的做法是，通过进一步的临床检查（如磁共振易损斑块诊断 MR-VPD项目）确认其风险，对症处理：轻则改变生活方式，健康干预；重则遵从医嘱，住院治疗。 2斑块大小和斑块稳定性，哪个更重要？ 对于发生在自己体内的斑块，B超单上的一般提示：右（左）侧颈内动脉起始段后壁可见范围约X.0XY.0mm的低（等或高）回声斑块，大多数人会更关心斑块的大小，主观地认为斑块小就问题不大，而斑块大就问题严重。 其实，多数情况下，斑块大小并不是有效的诊断依据，不稳定斑块（也就是易损斑块）才是引发脑卒中的极高危因素。 斑块导致卒中最重要的机制是两点：斑块脱落，形成栓子；狭窄造成远端脑组织血流低灌注。 如果斑块不稳定，斑块既使很小，也容易脱落，形成栓子，直接或继发阻塞血管，造成卒中（TIA、腔梗、大面积脑梗）；反之如果斑块稳定，只有当严重狭窄与代偿机制形成不良同时存在时，才会形成低灌注（分水岭梗塞、缺血性神经功能障碍）。 因此，评估斑块是否稳定，是否易损，具有非常重要的临床意义。 那么临床上如果判定斑块稳定性呢？ 血管超声诊断方法是初步方法，可以通过低、等、高和不均质回声来判断。一般而言，高回声和均质回声是稳定的，反之不稳定。 TCD通过血流速度；CTA及DSA从形态上可通过斑块是否不规则、血管表面毛糙（或规则），是否存在龛影。 最直观的检查是高分辨颈动脉MRI分析，磁共振易损斑块诊断（MR-VPD）检查项目，作为全球最先进的易损斑块诊断技术，则可以定性定量分析斑块成分，包括脂质成分、纤维帽、钙化，以及斑块内出血等，自动生成分析报告，支持3D打印，最大程度地如实还原斑块，确定斑块易损性。（下图为MR-VPD检检查报告示例） 3他汀类药物是万能的吗？ 他汀类药物在临床上被推上神坛位置，与阿司匹林不相上下，但并不是所有动脉斑块人群都适合他汀治疗，进行他汀治疗的依据主要是患者动脉狭窄程度和是否存在高血脂情况： 对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性卒中症状，同时血脂正常者，不建议行他汀治疗； 对于有症状或近期有缺血性卒中患者，建议行他汀治疗； 对于颈动脉斑块，不稳定或者狭窄50%以上者，无缺血症状，无论血脂是否异常，均建议他汀治疗； 而稳定或狭窄50%以下者，无缺血症状，则需要个体化考虑。 4手术剥脱 or 支架治疗，哪个更好？ 选择手术的依据有三个：是否有症状，是否存在明显狭窄（狭窄程度分界线---50%，70%），是否存在不稳定斑块。一般来说，当动脉斑块不稳定或重度狭窄不能靠药物缓解，或颈动脉重度狭窄同时伴有脑梗死、脑缺血症状时，就需要进行手术治疗了。 简单地说，手术适应症包括： 有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%； 无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%； 无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态者。 目前最常用的两种手术方式为颈内动脉剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）。而争论了几十年的另一个话题就是，CEA和CAS，到底哪种方法更好？ 之前的研究多显示颈动脉支架植入术（CAS）和颈内动脉剥脱术（CEA）相比，支架组术后再狭窄率更高，并发症及患者预后更差。但在2015年发布在Lancet（柳叶刀）杂志的全球多中心随机对照试验以可靠的证据表明，颈动脉支架和内膜剥脱术疗效无差异。这项研究汇集了全球50 多个中心的1,713名研究者，对其随机分组进行手术剥脱和支架介入，并进行了长期预后随访观察。结果证明两种方法的长期预后无明显差异，发生致命或致残性卒中事件也无统计学差异。这也是截止目前为止循证医学证据最高的证据。 而另一项国际动脉斑块支架研究（ICSS）则是一锤定音。对于 90% 以上的患者两种方法结果没有差异，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更适合支架，其中一部分可能更加适合剥脱，这就要主诊医师根据斑块的形态和位置具体问题具体分析了。当然现实还是需要具体情况具体分析，医生的经验、病人的病情，都需要进行个体化选择。 5他汀与手术，是对付斑块的最好武器吗？ 他汀与手术，是我们面对斑块的主要武器，但它们不是终极武器，更不是全部。有些斑块患者不分青红皂白地服用他汀，或者强烈要求将自己的稳定斑块一切了之的情况，或者手术之后可以依旧胡吃海塞，这都是误区。 对于斑块，最需要医生和患者牢记的有以下几点： 颈动脉斑块和狭窄非常常见，它是脑梗死的一个危险因素； 如果发现颈动脉斑块，做到控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等非常重要； 部分患者需要服用抗血小板和他汀类药物； 严重颈动脉狭窄患者需要进行手术治疗（支架或内膜剥脱）。 斑块的发展与进展离不开危险因素。寻找危险因素，并在生活中进行相关干预才是重点。从临床疗效来说控制血压、控制血糖等原发病，戒烟、戒酒、合理运动等健康生活方式对于预防脑卒中的重要性要远远大于单纯的药物控制，其中控制斑块的发展起了重要作用。 因此，健康管理才是对付斑块的王牌。 6总结 有斑块的人很多，有些人一生平安，有些人突然倒下，问题的关键在于斑块是否高危？ 目前医学影像技术越来越精湛，对于斑块，我们完全不必谈斑色变，发现有斑块时，及时检测斑块稳定性与狭窄程度，更重要的是查找生活中的危险因子，必要时进行生活方式的干预，适当适度使用他汀类药物，严重狭窄时及时进行手术或介入处理。 — THE END —

王海亭1，蒋忠仆1，周毅1，张燕军1，蒋强1，任丽军1，王军1，谢斌1，刘于威2，王保收2，孟庆江2（1.开封市第一人民医院介入科，开封市475000；2.开封市第一人民医院血管外科，开封市475000）[摘要]目的：探讨用国产鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法：选择我院39例(39条患肢)下肢静脉曲张的患者，对其进行DSA（数字减影血管造影机）监控下曲张隐静脉注射鱼肝油酸钠自制泡沫硬化剂，观察大隐静脉的闭合情况。结果：39条患肢均成功注射泡沫硬化剂，平均每条患肢应用5.9ml泡沫硬化剂。35条（90%）大隐静脉治疗后即刻可见反流消失，3个月后随访血管超声示大隐静脉闭塞，无严重并发症发生。结论：DSA监控下鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果满意，是微创治疗下肢静脉曲张的新方法。[关键词]鱼肝油酸钠；泡沫；硬化疗法静脉曲张近年来，泡沫硬化疗法针对大隐静脉曲张的治疗，因简单、微创、有效在西方国家有较多应用报道。目前制备泡沫硬化剂的液体中，应用最多的是十四羟基硫酸钠和聚乙二醇单十二醚等，国内尚没有有效的替代品，国产鱼肝油酸钠化学成分与聚乙二醇单十二醚相同。本文对我院2009年8月～2010年11月间39例下肢静脉曲张进行DSA监控下鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，近期疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1患者基本资料：39例患者，39条患肢。其中，男性14例，女性25例，年龄33~84岁，平均（51.0±12.8）岁，病程2~29年，平均（17±6.9）年。病例入组标准：有中、重度下肢静脉曲张者；有下肢活动后乏力及酸胀感者；血管多普勒超声检查示：大隐静脉中、重度反流，深静脉（瓣膜功能）正常。另外，患者拒绝手术愿意接受微创治疗的。本组中16条下肢小腿皮肤有轻中度色素沉着，无下肢静脉性溃疡。治疗前准备合适型号的医用弹力袜（大腿袜，治疗型）。1.2泡沫硬化剂的制备及设备：鱼肝油酸钠注射液（上海东海制药股份有限公司东海制药厂.产品批号：090504.国药准字H：31023082）2mL加8mL空气经混合制成10mL泡沫硬化剂，现用现配。美国GE公司生产1200毫安．DSA一台。1.3治疗方法主要操作步骤：（1）体位：平卧于DSA操作床上，常规心电、氧饱和度及血压监测。（2）用止血带扎于膝关节上，用7号输液针头接5ml抽取肝素盐水的注射器经皮穿刺表浅曲张静脉，确认抽推顺利。（3）另用20ml注射器抽取欧乃派克造影剂20ml接穿刺好的7号输液针头。（4）在DSA监控下推注造影剂检查：确认大隐静脉与深静脉的关系并判断需要泡沫硬化剂的量，同时根据所用造影剂的量选择泡沫硬化剂注射剂量，泡沫硬化剂总量控制在10mL以内。（5）在DSA监控下推注配制好的泡沫硬化剂注射治疗，使泡沫硬化剂不进入深静脉为准，注射完毕后，针孔粘创可贴。（6）观察10分钟，无异常，用医用弹力绷带从脚底缠绕到膝关节。（7）弹力绷带保持24小时，后穿医用弹力袜一月。1.4术后处理：平卧12小时后可下地慢行，观察24小时无不适者可出院。无须特殊辅助用药。嘱术后2周、3个月时复查。2结果2.1治疗效果：本组39条肢体均在DSA监控下成功治疗；平均每条肢体应用5.9mL泡沫硬化剂，相当于液体硬化剂原液1.475mL；平均治疗时间为（20±10.2）分钟。39条肢体大隐静脉，35条大隐静脉反流消失；另4例仍可见返流，此4例大隐静脉主干直径均在10mm以上，给予第二次硬化治疗，2月后症状消失痊愈。术后早期（治疗后1~3天）5条肢体曲张成团的静脉处和局部大隐静脉段有轻度疼痛现象，局部轻度红肿，考虑为局部浅静脉炎反应，无须特殊处理，均于两周内逐渐消退。本组患者平卧抬高患肢12小时后可下地恢复一般的日常活动，观察24小时无不良反应者，改穿弹力袜并可出院。2.2术后复查情况：治疗后2周、3个月时来院复查，治疗后2周，35条下肢久站立后酸胀、乏力感消失或减轻，下肢明显的曲张畸形静脉消失。治疗后3个月，35条下肢久站立后酸胀、乏力感消失，下肢明显的曲张畸形静脉消失。两个时间段复诊结果均显示：本组全部患者无小腿足部麻木或皮肤感觉异常的现象（隐神经损伤）发生，无色素沉着及皮肤坏死发生，无深静脉血栓形成及深静脉损伤，无肺梗塞形成；超声检查35条肢体大隐静脉大腿段主干无血流信号，4例有微弱回声，可能与泡沫硬化剂用量较少有关。3讨论3.1泡沫硬化剂及其在治疗下肢静脉曲张中的临床应用硬化疗法是1853年Cassaigness首先提出的，即向曲张静脉内注入化学性硬化剂，使静脉管壁继发炎症反应，术后持续压迫使静脉萎陷，肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条，达到治疗曲张静脉萎陷的目的。以往硬化剂（液体）多选择性地应用于轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等，常不能应用在隐静脉的主干。泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质，可以应用在隐静脉的主干。2003年4月在德国召开了《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》，认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一，并制定了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义，容许有经验的医生应用泡沫硬化剂治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉[1]。2006年4月召开的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2]认为，泡沫硬化剂疗法的推广应用，使作为微创治疗静脉曲张的硬化剂疗法得到复兴，泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病的应用，以其安全有效性得到世界范围的公认。3.2泡沫硬化剂的安全性影响泡沫硬化剂疗法推广的原因之一是对其安全性的顾虑。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2]重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论，建议泡沫硬化剂的用量控制在6~8mL是安全的；常规应用40mL以内的泡沫硬化剂未见严重并发症发生，但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。因为CO2的溶解率高于氮气。有研究表明，静脉内注射50~100mLCO2可用于心包积血的诊断，右心注射CO2并未引起严重并发症，并且在主动脉造影的单次极限量达到450mL。Bush等[3]报道了2例由于存在未知的室间隔缺损，在应用泡沫硬化剂治疗后发生较严重的神经并发症。1例为椎动脉系统症状，未经治疗缓解；另1例为大脑系统症状而给予高压氧治疗。Forlee等[4]也报告了1例合并有先天性卵圆孔未闭患者在接受下肢静脉曲张的泡沫硬化剂注射治疗时发生了脑缺血性休克。但多数文献报道的不良反应是可接受的，具有循证医学意义的文献也给出了积极的评价。Jia等[5]的研究结果显示：严重的并发症，包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓，发生率小于1%；视觉障碍1.4%；头痛4.2%；血栓性静脉炎4.7%；皮肤色素沉着17.8%；穿刺点疼痛25.6%，认为泡沫硬化剂很少引发相关的严重并发症事件。3.3.在下肢静脉曲张的诸多微创治疗中，泡沫硬化疗法对各种静脉曲张都有治疗作用，国外文献已经证明其具有治疗彻底、安全、简单、经济、可靠、可重复的特点，有可能被作为一个全新的治疗静脉曲张的方法[6]。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分，及缺乏相应的硬化剂产品等原因，这项技术在国内开展较缓慢。初步实验表明鱼肝油酸钠制成泡沫性能稳定，是进口产品的较好替代物。3.4.术后穿弹力袜的作用：术后压迫是取得最大的治疗效果和减少局部并发症发生的重要措施。硬化治疗后患者一般穿I级[压力20—30mmHg(1mmHg=0．133kPa)]或Ⅱ级(30—40millHg)弹力袜。穿弹力袜的目的在于：(1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用，增加了疗效；(2)加压可降低治疗后血栓形成的风险，被治疗的血管再通机会减少，还可防止血栓性浅静脉炎的发生；(3)减少硬化治疗后色素沉着和毛细血管扩张症的发生；(4)改善腓肠肌泵的作用，患者感觉良好；(5)加速流入深静脉系统的血流，经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除，降低硬化剂损害深静脉瓣膜的风险[7]。

动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭窄。动脉硬化是随着年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多，近年来本病在我国逐渐增多，成为老年人死亡的主要原因之一。 　　动脉硬化包括小动脉硬化、动脉中层硬化、动脉粥样硬化等。如今发病率高的被简称为动脉硬化的是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种起始于动脉内膜的动脉硬化。 　　动脉血管壁分3层，最外层叫做外膜，由胶原、糖蛋白、少量成纤维细胞等构成；其内为中层，由10~40层斜行排列的平滑肌细胞构成，并有些弹力纤维、糖蛋白等参与其中；最重要的是内膜，由单层的内皮细胞和皮下层构成，皮下层为疏松的结缔组织、胶原纤维和少量的平滑肌细胞。 　　动脉粥样硬化起始于动脉内膜，动脉内膜最里面是由单层的内皮细胞组成，细胞与细胞之间的间隙小到以“埃”计，低密度脂蛋白体积比较大，一般不易进入。不过一旦血管内膜的内皮细胞受到损伤，这个间隙便被扩大，于是满载胆固醇的低密度脂蛋白就透过内皮细胞进入到皮下层。与此同时，损伤的内皮细胞又会招来血液里的单核巨细胞，单核巨细胞进来之后变成了巨噬细胞，它们可以把进来的低密度脂蛋白氧化并吞噬。巨噬细胞里充满了脂质，它们留在动脉内膜下，使动脉弹性减弱，于是形成动脉硬化。饱含脂肪的巨噬泡沫细胞日积月累，若剖开血管便可见其中有黄白色、质软的脂肪聚集，外观若粥一般，故名曰动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的结果是血管口径变小，流过的血液减少，心、脑、肾等重要器官血供不足，功能就会受到影响。冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑动脉硬化症、肾动脉硬化症皆因此而起。 　　动脉粥样硬化的最初起因是血液中含有异常高的多余脂肪和胆固醇。这些物质能渗入动脉内膜，形成沉积，称动脉粥样硬化。可发生在身体任何部位的动脉，包括供给大脑血液的动脉。如大脑动脉发生粥样硬化，很可能会导致卒中（中风）。粥样硬化的沉积逐渐加重会形成隆起的斑点，称斑块。它们是由动脉内壁的脂质核心组成，并被纤维帽覆盖，使得动脉腔变窄，限制了流向各个组织的血液流量。在斑块的表面也可引起血液湍流，阻碍了血液的通畅流动，使血液容易凝块。动脉粥样硬化斑块一旦破裂，形成以脂质为核心的血块，使该处之血管突然阻塞，若阻塞在心脏之冠状动脉，则发生心肌梗死；若阻塞脑动脉则为脑梗死。而脑动脉硬化，动脉壁受损时，再加高血压，血管终于不耐压力而破裂，则为脑出血。 　　引起动脉硬化的病因中最重要的是高血压、高脂血症、抽烟。其他诸如肥胖、糖尿病、运动不足、紧张状态、高龄、家族病史、脾气暴躁等都会引起动脉硬化。 　　高血压：高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤，造成血脂易在动脉壁沉积，形成脂肪斑块并造成动脉硬化狭窄。血压不控制，心肌梗死发生率提高2~3倍，脑卒中则约4倍。 高脂血症：血中脂肪量过高，较易沉积在血管内壁形成斑块，造成动脉硬化狭窄。 糖尿病：糖尿病人的脂肪代谢会出现问题，血液中运送脂肪的蛋白质（称做脂蛋白）会产生变性，在运送过程中脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块。 　　抽烟：香烟中的尼古丁、一氧化碳等会损伤动脉内壁，受伤的动脉内壁会卡住胆固醇，引起血小板堆积形成脂肪斑块。同时，抽烟也会引起冠状动脉收缩痉挛，减少血流量。 　　缺少运动：运动可以增加高密度脂蛋白，减少低密度脂蛋白，帮忙身体把多余胆固醇从胆道与肠道排出体外，避免过剩胆固醇沉积在血管内壁。此外，运动可以促进血液循环，增加血管弹性，降低血压，消耗过剩热量，使身体脂肪比重减少，肌肉比重增加，而减轻体重。因此缺乏运动的人很容易得动脉粥状硬化。 　　肥胖：体重过重的人，心脏负荷加重，血脂不正常的概率也较高，因而增加动脉粥状硬化风险。肥胖易促发高血压、糖尿病和高脂血症。 　　压力过大：人会因为压力而增加肾上腺素的分泌，于是引起血压升高、心跳加快，伤害动脉血管内壁。 　　家族史：指的是基因上的因素，使某些人早期就发生动脉硬化疾病，其原因仍未明确，有的是严重高胆固醇血症，迭积在血液中，进而促发动脉硬化发生；有的是早发性高血压，或是容易发生血栓等。 　　营养成因：胆固醇在体内是细胞膜、脑及神经组织的重要成分，不可缺少，但如果摄取过量，血清中胆固醇的含量就会超出正常范围，久而久之，就会诱发动脉硬化，危害健康。临床研究发现，血液中胆固醇含量过多，是发生冠状动脉硬化及心脏血管病的重要危险因素之一。另外，日常饮食中，一般都含有一定量的油脂，如果平时喜欢吃肥腻食物而又不注意其他矿物质的摄取，就会使过多油脂沉积于血管壁上，诱发动脉硬化和其他心脏血管病变。 　　预防动脉粥样硬化要控制脂肪的摄入。不过它是由动脉内膜内皮细胞的损伤开始，所以预防动脉粥样硬化还得从预防动脉内膜内皮细胞的损伤入手。 　　第一，控烟。烟雾中的一氧化碳使红细胞携氧能力下降，导致组织缺氧，而缺氧则是损伤血管内皮细胞的重要因素，故控烟亦是预防动脉粥样硬化的要点。 第二，降压。血压是指血液在流动时对动脉壁的压力，高血压自然容易导致血管壁的损伤，而首当其冲的便是血管的内膜。糖尿病专家公认糖尿病便是血管病，全身大大小小的血管病，当然包括动脉粥样硬化，所以预防动脉粥样硬化还得从认真控制高血压、糖尿病入手。 　　第三，运动。静坐少动的人，若再加饮食过量，则多易发生肥胖，肥胖之人体内易有慢性非特异性炎症，亦是动脉内膜损伤的原因之一。所以提倡运动、控制肥胖也有利于预防动脉粥样硬化。 　　预防动脉粥样硬化从饮食到运动、从控烟到降压、降糖，是一个系统工程，需要人们十分关注自己的生活行为，健康的生活行为才能预防动脉粥样硬化。

颈内静脉解剖： 静脉入路的建立有多种途径。因为颈内静脉的解剖位置相对固定，穿刺成功率高，故常被采用。 经皮锁骨下静脉穿刺示意图 方法：患者仰卧，头颈后仰（20～30，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径：颈内静脉解剖：.... 颈内静脉入路的建立有多种途径[4]。自Seldinger 经皮穿刺技术首次用于深静脉置管术以来[3]，右颈内静脉穿刺置管已成为很多医生的首选。因为颈内静脉的解剖位置相对固定，体表解剖标志较为明显，且多数人可以轻易地被触摸到颈动脉搏动，故颈内静脉穿刺成功率高达９０％～９９％。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。临床上颈内静脉穿刺主要用于输液，中心静脉压的监测，浅静脉穿刺困难的大量快速输血，起搏器电极导管，长期或临时透析导管的植入和化疗。经皮锁骨下静脉穿刺（中段中路）示意图 方法：患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经）较多。颈动脉窦也位于此段。在高位穿刺危险较大。颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。尽管有高位后路（胸锁乳突肌后缘中点）和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。除此以外，选择颈内静脉中段穿刺入路也非常重要常见的入路有三种：中段前路：胸锁乳突肌前缘下1/3向同侧锁骨中线方向的下后方穿刺（如下图）。重要的是要知道如何正确地显示胸锁乳突肌颈内静脉穿刺中段前路中段中路：上图所示为下中央部位穿刺。胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成一个三角区（称锁骨上窝，或胸锁乳突肌下三角），该区的顶部即为穿刺点。如这个三角区不明显，可嘱患者保持平卧并将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。多数情况下选择中路，主要是不易误入颈内动脉或胸膜腔。多数选择右侧颈内静脉主要是由于右侧胸膜顶稍低于左侧，且距胸导管远不易误伤。导管操作方便。中段后路：胸锁乳突肌后缘的下1/3 向同侧胸锁关节方向的下后方穿刺。颈内静脉穿刺路径还包括：环状软骨平面颈内静脉穿刺[1]。 采用高位后路颈内静脉穿刺置管穿刺时位置较高, 发生气胸可能性较小。穿刺点体表定位明确位于胸锁乳突肌后缘中点处。头部转动不影响颈内静脉和颈总动脉两者间的解剖关系。所以穿刺成功率较高，误伤颈动脉较少。适合颈椎活动受限而又不能平卧的患者行静脉穿刺置管。颈内静脉中段穿刺的三条路径操作方法：（1）体位：仰卧，头颈后仰20°～30°（需要去枕头，或肩下垫薄枕头）。头转向对侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，增加内径从而提高穿刺的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。注意应避免病人极度后仰或过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动造成颈动脉穿破的危险。这样的强迫体位配合术者的操作位置对有些病人并不舒服，一旦穿刺置管成功，导管操作又需要相对长的时间，在可能的情况下可考虑让病人恢复到一个较为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的病人甚至宜选取轻度头高位，做到人性化置管。（2）穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角的顶端。（3）消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开10~15cm范围消毒，铺无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局部浸润麻醉。（4）试穿：为减少损伤可以此麻醉针头（细针）作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方刺入（指向胸锁关节的下后方），边进针边抽吸，见有明显回血，即表示已进入颈内静脉。麻醉用针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。（5）穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。标准穿刺针（18G）由于壁薄针粗特别是在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器往往能回吸到颈内静脉内的血液。（6）导丝导管置换：关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝，或金属或亲水导丝。导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常，所以需要连续心电图监测，避免心律失常的持续状态。及时调整导丝的位置在恢复正常节律后可继续操作。（7）导管固定导管应该到达的区域颈内静脉穿刺并发症的防治：1. 气胸：尽管比锁骨下静脉穿刺发生率小，但颈内静脉穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可能。主要原因是穿刺时针干的方向和深度不当所致。有时针尖过于偏外（担心穿刺颈总动脉），往往会穿破胸膜顶和肺尖。小量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在胸膜表面划伤为破口，原有肺气肿，特别是正压机械通气的病人，气胸会快速加重形成张力性气胸，此时需要外科的协助处理。2. 血胸：颈内静脉意外穿刺损伤颈动脉，在多数情况下只要局部压迫10分钟即可止血。主要问题是要根据针尾回血的情况及时意识到可能穿破颈动脉。3. 气栓：病人在低血容量情况下，穿刺时或穿刺后若穿刺针或导管意外与大气相通。心脏舒张期导致的负压可将空气吸入心脏。少量空气，无心内分流（先心病）不致引起严重并发症；但若有先天性心内分流（右向左分流）可能引起严重的后果。拔管或发生脱管时空气可经隧道进入血液，此时应使用湿纱布压迫情况下拔除。4. 导管折断：导管质量或病人频繁颈部活动可能为导管折断的潜在原因。折断的部位多数在导管根部。一旦导管发生断离容易顺血流方向进入远端，多数进入肺动脉。目前血管内异物取出的技术进展，使断离导管的血管内取出便的非常简便和成功率高。5. 心肌穿孔：导丝导管进入时不能实时监视，导丝导管太硬，送入太深。预防此并发症最好的方法就是在实时透视监视的情况下送入导丝和导管。虽然简单，对于此项技术操作熟练者更容易被忽视。6. 感染：主要的原因是导管滞留过久容易引起皮肤感染或菌血症。导管相关感染发生率将近35%[2]。尽量短期的置放导管，或及时更换导管对防止感染非常重要。7. 颈动脉损伤：主要是颈总动脉损伤，发生率1.9%~4%，和学习曲线相关。主要是发现穿刺针回血的速度和颜色不一样时应该及时意识到动脉意外穿刺，拔除针，甚至导管压迫5~10分钟即可防止血肿的形成。8. 神经损伤：9, 导管阻塞10. 导管脱落11. 导管经静脉置入胸膜腔：如果没有意识到可将液体输入致胸膜腔。首先，导管置入术后的造影非常重要。一旦出现导管胸膜腔置入，12. 胸导管损伤1. Jin Lee J, Sook Gwak M, Yang M, Soo Kim G. A new method of internal jugular vein catheterization using the cricoid cartilage and the external jugular vein as a landmark.Am J Emerg Med. 2006 Oct;24(6):697-701.2. Drouiche RO，Raad，Heard SO，et al.Acomparison of two anti-microbial-impregnated central venous atheter[J].N Engl J Med，1999，340：1.3. Jernigan WR，et al The internal jugular vein to access to the central venous system. JAMA， 1971，218:974. E Cheung, MO.Baerlocher, M Asch, A.Myers. Venous access: A practical review for 2009. Can Fam Physician, 2009, 55 (5):494-496.-

一、六项 二、如何抽血？ 除了孕激素（P） 以外， 其它五项的抽血时间应该是在月经周期的第2-4天（见血算是第一天），这时候查的结果代表一个人的基础激素水平。 通常空腹、上午抽血为宜。抽血前静坐半小时以上， 避免激素水平因为运动而产生波动。 孕激素（P）应该在月经周期的第22-24天抽血（见血算是第一天）。 睾酮(T)和泌乳素（PRL）不受月经周期的限制， 也就是说在任何一天抽血均可。 泌乳素抽血最好在上午9:00至10:00之间， 抽血之前静坐半小时以上方好。 如果你闭经3-6个月以上， 并且没有怀孕，你可以任何一天抽血均可。 如果你已经怀孕了， 那么通常只查孕激素和雌激素（和HCG）， 其它激素就不必查了。 三、六项激素在卵巢周期中的分泌规律 雌二醇（E2），月经期和早卵泡期通常维持在较低的水平。在排卵前有一个高峰，黄体期则维持较长时间的平台期， 月经来潮则迅速下降。 孕激素（P）在排卵前始终维持低水平。排卵后黄体逐渐成熟并分泌大量孕激素。排卵后8-9天（就是周期的第22-24天）黄体达到成熟的高峰。 这就是为什么大夫通常在月经期让你查的是内分泌五项，而不是六项。因为排卵前检查孕激素没有意义。大夫建议你在月经的第22-24天抽血查孕激素水平，目的是检查有没有排卵。 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）， 它们代表卵巢的功能。这2种激素只有在排卵前1-2天突然出现一个高峰并维持暂短时间， 其它时间都维持在较低水平。LH 峰值通常出现在排卵前的24-48小时，这是我们LH试纸监测排卵的原因。 睾酮（T）垂体泌乳素（PRL）没有明显的周期变化，通常在周期的任何一天检查都是可以的。 四、激素六项的解读 1、雌二醇E2 早卵泡期雌激素的均值是40.68±19.55 pg/ml，通常在20-50 pg/ml之间。早卵泡期（月经期）E2大于100pg/ml表明卵巢功能欠佳， 如果此期数值超过100pg/ml，则代表卵巢储备功能较差。 E2＞9pg/ml，为性腺功能启动的标志，青春期前测定可辅助判断是否为性早熟；也可用以评估是否已临停经，绝经期 E2 < 30 pg/ml；对于卵巢早衰者，E2亦低于正常水平。 2、孕激素P 非孕期 P是卵巢分泌的，主要是黄体分泌的。P在早卵泡期均值为0.92±0.52ng/ml，排卵前始终维持< 2 ng/ml的低水平。排卵后黄体逐渐成熟分泌大量孕激素，孕激素维持在高水平并持续10-14 天 。在月经周期第22-24天测量P值，如果＞3 ng/ml估计可能有排卵。 正常育龄非孕期妇女的孕激素水平： 卵泡早中期： 小于1 ng/ml 晚卵泡期和围卵泡期： 1-3 ng/ml 黄体中期： 大于10ng/ml 妊娠期孕酮水平可预示胚胎发育。 妊娠3个月之前， P主要由卵巢黄体分泌，P小于5ng/ml预示胚胎可能死亡； Ｐ＜15ng/ml提示胚胎发育不良或者宫外孕； Ｐ≥25 ng/ml，可基本排除宫外孕； 正常早孕6周以上的妇女，P值通常≥25 ng/ml，维持在≥30 ng/ml的水平比较适宜。 3、卵泡刺激素FSH 是评估卵巢功能的良好指标。 正常的育龄期妇女，ＦSＨ在4-6.8 IU/L 是最好的表现。 早卵泡期FSH>10—15IU/L，提示卵巢功能减退。 FSH>40 IU/L提示卵巢功能衰竭，是诊断绝经的临界值。 4、黄体生成素LH 也是评价卵巢功能的指标之一。 基础LH水平应该是＜10IU/L。LH在排卵前24-48小时有一个高峰，均值为52.98±24.35 IU/L。 突然升高的LH分泌到尿中，维持数小时消失，然后排卵发生。 因此如果我们在尿中用LH试纸测到阳性，那么可能24小时至48小时之间就排卵了。 除了监测排卵的用途以外， LH和FSH测定还可鉴别中枢性或卵巢性闭经。 LH和ＦＳＨ>4０IU/L为高促性腺激素（卵巢性）闭经，即绝经； ＦＳＨ和ＬＨ均＜５IU/L，为低促性腺激素（下丘脑或垂体性）闭经，如席汉综合征； 血ＬＨ／ＦSＨ比值＞2～３或LH＞25 IU/L为多囊卵巢综合征（ＰCOS）参考诊断指标之一。 （注意LH 及LH/FSH比值并不是诊断多囊卵巢综合征的必要指标）。 5、睾酮T 睾酮由肾上腺和卵巢分泌。正常的基础值为0.29±0.14ng/ml。 多囊卵巢综合征时可能睾酮增高。多囊卵巢综合征有的人虽然睾酮检测值不高，但是有高雄的表现， 比如座疮、毛发重、黑棘皮征等，这可能是雄激素受体比较敏感等。 血液中的睾酮高或者高雄的表现是诊断多囊卵巢综合征的一个重要指标。但是它并不是一个必须有的指标。 高雄血征还要注意有否其它疾病， 比如分泌睾酮的肿瘤，或者肾上腺皮质增生症等。 6、泌乳素PRL 泌乳素呈脉冲性分泌，一般在上午9:00-10:00点是PRL的谷值，所以PRL需要这个时间检测。 通常泌乳素基础值为12.02±6.09ng/ml。公认的正常范围为5-25 ng/ml 或10-28 ng/ml（200-800mIU/L之间），正常的妇女应该不超过2—30ng/ml。

什么是大隐静脉曲张？大隐静脉曲张是常见病，一年四季都可以发病，多是由于大隐静脉瓣膜失去了“单向阀门”的作用，血液倒流，使大隐静脉瘀血、呈现像蚯蚓状的静脉团或青紫色线条状血管。女性患者更是被炎热的夏天所困扰，不敢穿裙子和裸露双腿，病情严重时会出现足踝部发黑，溃烂，出血不易自止，严重影响到人们的身体健康。所以应该引起高度重视，积极预防尽早治疗。哪些人更易患大隐静脉曲张？静脉曲张与职业和生活习惯密切相关，那些需要长期站立或者久坐工作的人群，如：l 您每天站立或坐位的时间超过2小时l 您正在怀孕期间l 您一天工作下来感觉双腿酸胀、疲劳l 您腿上有可见的、不突出体表的毛细血管扩张根据调查，静脉曲张在国内的发病率正在逐年上升，发病人群有年轻化的趋势。流行病学统计数据显示，发病率大约在25%以上，个别职业如中小学教师、商场、银行营业员和体力劳动者可高达38%。其很高的发病率已严重影响到人们的身体健康。大隐静脉曲张已成为严重的公众卫生问题而引起世界各国的极大关注。大隐静脉曲张的形成原因是什么？单纯性大隐静脉曲张的病因有：l 先天性静脉壁薄弱l 静脉瓣膜功能不全：静脉瓣膜关闭不全→静脉血反流→淤积→脚肿→色素沉着→局部营养障碍→溃疡形成。大隐静脉曲张一定是单纯的浅表静脉问题吗？这样认为是不对的。能够造成大隐静脉曲张的原因还有很多，比如：l 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：造成血液逆流，产生静脉淤血和高压。病人表现出严重的临床症状，即下肢的肿胀和胀破性疼痛，站立时可出现下肢皮肤发红或紫绀。病变后期，足靴区交通静脉瓣膜遭到破坏，迅速发生皮肤营养性变化，脱屑、萎缩、色素沉着及湿疹和溃疡形成。l 下肢深静脉血栓后遗症：患者出现肢体均匀一致性肿胀，此时下肢深静脉被血栓阻塞，形成回流障碍，此后血栓机化后再通，静脉瓣膜遭破坏，血液反流；表现为下肢浅静曲张，下肢水肿，有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化。l 动静脉瘘：多发生在外伤后，偶尔有先天者；在动静脉瘘部位可扪及震颠及听到连续性血管杂音；拾高肢体时，下肢曲张静脉内血液不易排空l先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel—Trenavnay综合征）：本病为先天性血管畸形，静脉曲张较广泛，患肢常较健侧增粗增长l 布加综合征(Budd—Chiari Syndrome)：为肝静脉流出道障碍而引起肝后性门脉高压症，常有背部及腰部及双侧下肢静脉曲张医生建议：如果您有静脉曲张，同时又①年轻②下肢水肿③双下肢静脉曲张，三条中的任意一条，建议您到专科做进一步的诊疗。大隐静脉曲张的临床表现有哪些？我们正常的工作和生活离不开两条健康的腿，而静脉曲张对此危害不浅。早期表现：l 长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力l 一般来说早晨起床时症状较轻，工作忙碌一天后，晚上症状加重l 有的患者在足踝（也就是我们常说的“脚脖子）内侧会有麻木和轻度的疼痛感l 双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块由于人们普遍的保健意识不强，到医院就诊时静脉曲张常常已经属于中晚期。晚期表现：l 双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作l 双小腿布满曲张静脉团l 出现足踝的湿疹、溃疡，由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡——俗称“老烂脚”大隐静脉曲张对人体有什么危害？静脉曲张，特别是伴有下肢静脉瓣膜功能不全的患者，早期出现下肢肿胀、酸痛、乏力的症状，影响正常的工作和生活，而下肢呈蚯蚓状的突出血管，也严重影响了下肢的美观；发张到中晚期，则出现小腿皮肤溃疡、渗液、出血、感染，从心理和生理上都给患者造成了很大的负面影响，严重影响生活质量。如何早期预防大隐静脉曲张？预防大隐静脉曲张的关键在于健康用腿，也就是说，需要长期站立或坐位的人群，不能保持一个姿势长时间不活动。应当每隔20分钟左右活动活动双腿，或者换一个姿势。另外，骑车、快走、跑步都可以促使小腿肌肉收缩，加快静脉血液回流，缓解静脉压力。早期的静脉曲张，应该如何治疗？早期静脉曲张一般选择保守治疗：l 穿医用弹力袜，它根据下肢的生理压力梯度制作，从而在站立时起到保护下肢静脉的作用l 平时抬高患肢，避免长期站立或坐位l 如果出于美容考虑或者想完全消除静脉曲张的症状，手术是唯一有效的办法中晚期静脉曲张一定要手术吗？不一定，也可以保守治疗。主要方法为：l 口服消肿药物：地奥司明、迈之灵l 积极换药、避免磕碰，促进溃疡愈合l 穿医用弹力袜，降低静脉压力，促进血液回流上述治疗能够改善症状，延缓病情发展，但是只能达到短期疗效。可以说，到此病的中晚期，曲张的静脉已经发生了无法扭转的改变，任何保守治疗的方法都不能从根本上解决问题。所以选择手术来彻底去除病变的静脉，是一种积极的治疗手段。手术方法很多，传统的高位结扎、主干剥脱术历史悠久，疗效确实肯定；激光腔内治疗和硬化剂治疗都是近年来兴起的微创技术，其优点是创伤小、恢复快。总的看来，每一种治疗方法都有其自身特点，需要由医生来仔细评估选择，没有那一种方法可以适用于所有的患者。大隐静脉曲张术后的病人，在生活上有什么需要注意和当心的，术后还能继续锻炼吗？l 术后卧床、垫高患肢注意活动双足，预防深静脉血栓形成l 术后6小时左右下床，促进术后恢复l 一般来说，术后当日或次日即可正常饮食l 出院后继续穿医用弹力袜，推荐穿三个月，减少术后再发病情恢复后，不影响生活及运动

01、抗凝药物的用途以及它的作用机制是什么？ 抗凝药物通过延长血液凝结所需的时间来发挥抗凝作用，这将减少有害的血管内血液凝结形成的几率。 重要提示：所有的抗凝药物都会有出血的风险，所以，使用任何抗凝药物，都必须在专科医生以及临床药师的指导下使用。 华法林的优势之一，就是即便用于晚期肾功能不全、体重过低或过重，或使用了与华法林相互作用的药物的患者，也能确保达到理想的抗凝效应。 02、什么是INR？ 您需要进行规律的血液检测，叫做INR检测。INR的意思是国际标准化比值。 这个标准检验衡量的是血液凝结的时间。通常，在没有口服抗凝药物的情况下，血液的INR数值大约是1.0。血液凝结的时间越长，INR的值越高。例如INR的值是2.0，意思是您血液凝结的时间是正常血液凝结的2倍。INR检测的结果决定了抗凝药物的用量。如果检测结果不在病情需要的范围内，抗凝药物的剂量就需要相应的增加或减少。抗凝药物的剂量需要满足不同病人的目标INR数值。 03、药物剂量怎么计算？ 合适您的病情的INR的范围我们会记录在给您的随访记录的第一页，对于大部分病人而言，INR的数值在2至3之间是合适的，但这个数值会随着病人的具体情况而稍微有变化。 在您的抗凝药物是安全并且有效的基础上，我们的目标是保持您的INR和药物剂量恰好在治疗范围内。 如果您不清楚您的INR要保持在什么范围请询问您的医生。 如果您的INR数值太低，抗凝药物的剂量就需要增加。 如果您的INR数值太高，抗凝药物的剂量就需要减少。 怎么增加或者减少药物剂量，根据不同的华法林厂家会有不一样的方法，详细请与您的主管医生联系。 04、抗凝药物的用法是什么样的？ 一天一次 每天大约同一时间吃药 用一整杯水冲服 建议选用同一厂家制剂 05、如果忘记吃药了或者吃错了药物的剂量该怎么办？ 如果您忘记吃药了，将它记录在您下一次进行血液检测的表格里，并且第二天按正常剂量继续同一时间吃药，千万不要在第二天吃两倍的剂量，来弥补这次的缺失。 如果您吃错了药物的剂量，并且您吃的剂量大于您的正常剂量，请立即联系您的医生或到门诊治疗。 06、抗凝治疗可能出现哪些严重的并发症？ 正如所有的其他药物一样，抗凝药物也有其可能出现的并发症，其中最严重就是出血。 如果您发生了以下任意一种情况，请立即联系您的医生或到急诊就诊： 超过十分钟的鼻出血 出现呕血或痰中带血 出现尿血或者便血 出现黑便 严重的或者无意识的挫伤 异常的头痛 如果出现鼻出血并且不是很严重（可以在一两分钟内停止），请在随诊时告诉您的医生。 如果您不小心割伤了自己，立即用干燥清洁的纱布按压至少五分钟。 请仔细阅读药物说明书，上面列举了更多信息。 07、有哪些可以影响抗凝治疗疗效的情况？ 药物 许多药物可以影响抗凝治疗的疗效，当您需要应用其他药物时，请告知您的医生您正在接受抗凝治疗。 处方药 如果在接受抗凝治疗期间，您需要停止或者开始使用其他的药物，在停止或者开始使用这种药物5-7天内，医生会要求您进行血液检测。 这是为了确保您的INR数值不会改变。 为进一步治疗，请联系您的医生。 非处方药（包括草药） 请告知药剂师或药店工作人员您正在接受抗凝药物的治疗，并出示您的抗凝药物警示卡。 如果您需要使用草药、维生素或者各种营养补品，请告知您的医生，这是因为这些都将对INR的水平有一定的影响，并且影响到抗凝药物的剂量。 药剂师将告诉您适合您使用的药物。 如果您对您今后的治疗有什么不明白的地方，请咨询您的医生。 非甾体类抗炎药（例如阿司匹林） 如果您的医生没有给您开阿司匹林或其同类的药物，请不要使用。 止痛药 扑热息痛和含有可待因的止痛药是可以使用的，但当您需要规律地以最大剂量应用这些药物的时候请联系您的医生。 请警惕那些含有扑热息痛的止疼药里可能含有阿司匹林，如果您不确定，请咨询您的医生。 饮食 营养均衡的饮食很重要，如果您的日常饮食发生了很大的变化将有可能影响到您的身体对抗凝药物的反应。 如果您需要节食减肥请告知您的医生。 一些食物含有丰富的维生素K，维生素K可以影响INR的水平。这些食物在日常饮食中很重要，但每周的摄入量不要太多（这里要注明，并非不能食用），因为如果这些食物的摄入量突然发生很大变化的时候将影响到您的INR水平。 一些含有大量维生素K的食物： 绿叶蔬菜 三角豆 动物肝脏 蛋黄 含有小麦和燕麦的谷物 奶酪 梨 海带 橄榄油 酒精 适量的酒精摄入不会影响到您的抗凝治疗，但酗酒会严重影响到抗凝的疗效。 酒精摄入国内标准： 男性每天不超过3-4单位 女性每天不超过2-3单位 一品脱（约500ml）的啤酒（3.5%）是酒精含量是两个单位，一杯白酒（175ml）酒精含量是两个单位。 呕吐和腹泻 如果您呕吐和腹泻超过1～2周，将影响到您的INR的水平，即使还未到应该进行血液检测的日期也请您立即进行INR检测。 08、您去看牙医或者接受手术时需要注意什么？ 看牙医 大多数时候，在不需要停止口服抗凝药物的情况下，口腔治疗是可以顺利进行的。 在您看牙医时，请告诉您的医生，您正在接受抗凝药物的治疗。 在您接受口腔治疗后的三天内，您需要进行一次INR检测。 接受手术 如果您需要接受外科手术治疗，请主动告知您的手术医生或术前准备护士您正在接受华法林抗凝治疗。 手术前您可能需要停止口服华法林抗凝药物一段时间，您的手术医生会跟你详细解释这些，并根据您的情况做出适当的调整。 更详细的内容，请点击这里：当手术遇到华法林。 09、INR异常升高怎么办？ 当定期抽血检查，发现INR异常升高，怎么办呢？ 首先看看在无出血并发症的情况下怎么办。 INR在3.0～4.5之间的时候，适当降低华法林的用量（比如半片，具体的应该跟您的专科医生联系），或者停药1次，1～2天后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林用量并重新开始治疗，或者加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素。 INR在4.5～10之间的时候，应该停用华法林，肌内注射维生素K1（1.0～2.5mg），6～12小时后复查INR，当INR数值低于3的时候，重新以小剂量华法林开始治疗。 当INR超过10的时候，要停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），6～12小时后复查INR，当INR数值低于3的时候，重新以小剂量华法林开始治疗。如果患者有出血高危因素的时候，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。 当有严重出血时，无论INR水平如何，应该停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa，随时监测INR，待病情平稳后，需要重新评估应用华法林治疗的必要性。 10、抗凝治疗怎么记录？ 抗凝治疗的记录非常重要。 当您每次进行抽血化验时，请携带最后一部分的表格。 如果您是在普通门诊进行的抽血化验，而并非自己的主管医生，请要求门诊医生填写最后的表格。 如果您没有表格，请联系您的医生，并补办表格。 关于抗凝药物治疗记录表。在您每次抽血检测INR后，您都将让医生登记这张治疗记录表格，包括以下内容：您最新的INR检测结果、您需要调整的抗凝药物的使用剂量、您下次检测INR的时间。 划重点，临床贴士： 抗凝治疗的记录非常重要。 如果您需要长期抗凝，却还没有这样规范的记录，下面有我们的联系方式，很高兴可以为您提供专门的抗凝管理。 11、华法林怎么停药？ 在可以结束抗凝治疗的时候，华法林可以直接停用，不必缓慢减量。

成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提，但相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。可以说桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关，无法成功地进行桡动脉穿刺也是导致桡动脉途径冠脉介入操作失败最常见的原因。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文将浅谈一下桡动脉的穿刺技巧并针对桡动脉穿刺常遇到的一些问题作一讨论。 一、桡动脉穿刺的技巧 1．穿刺点的选择 选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，因此如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而如果穿刺点过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。假如原穿刺部位过于靠近近心端，也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下，穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小。但在某些病例，由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响，该部位可能并非是最合适的穿刺点，所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。 2．局部麻醉的技巧 在局部浸润麻醉时，穿刺前皮下注射过多的麻醉药物会造成穿刺部位的肿胀，从而影响术者对桡动脉搏动的判断，进而增加穿刺的难度，因此建议应用“两步法”给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。但是在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。 3．穿刺的手法 在桡动脉穿刺时最好能够将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，三指所指线路即为进针的方向，这里需要避免的一种情况是，有些术者为更清楚地感觉动脉搏动手指按压过度，这样就会造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。进针的角度一般为30～45°，但对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤（对于选用Terumo套管针穿刺者，应先退出针芯后再回撤套管，应注意的是在退出针芯时应确保固定套管的位置）直至针尾部喷血后再送入导丝。如果进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针，每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。 4．送入导丝 如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝以利于导丝顺利前送，此时切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。 5．置入鞘管 置入鞘管前，为减少患者的痛苦，常需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力。目前使用的动脉鞘管表面多附有亲水涂层材料，鞘管经水浸润后有助于降低鞘管送入时的摩擦力，防止桡动脉痉挛的发生。送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。 二、桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理 1．同一部位反复穿刺不成功 出现这种情况的常见原因有：⑴未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针，例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，这种情况下选择裸针穿刺更具优势，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功。⑵穿刺部位桡动脉走行迂曲：通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致，因此穿刺难以成功，多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。⑶桡动脉发生痉挛：这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。⑷穿刺局部形成血肿：此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。 2．穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅 通常引起这种情况的原因有：⑴穿刺针尖斜面未完全进入血管腔：在这种情况下，针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。⑵桡动脉痉挛：多数情况下，穿刺配套导丝常可顺利前送，一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。⑶穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能，穿刺点过于靠近腕部时多见，常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。 3．穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大 常见原因包括：⑴导丝进入桡动脉分支：常表现为送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。⑵桡动脉严重迂曲：可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。⑶导丝顶在桡动脉壁上：多是前送导丝不久即感阻力，可回撤导丝，通过旋转穿刺针方向调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝常能获得成功。(4)桡动脉严重弯曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。(5)桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大。 4．置入鞘管时阻力较大 导致这一情况的主要原因有：(1)鞘管送入桡动脉分支：此时可先部分回撤鞘管，通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，随后沿送造影导管，在造影导管的帮助下沿送鞘管；⑵桡动脉痉挛：可经造影证实，遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物如：利多卡因等，有助于解除动脉痉挛；必要时需要更换小外径桡动脉鞘管（如4F动脉鞘管），此时应先沿原鞘管送入长的超滑导丝至近心端，随后沿导丝撤出原鞘管并沿送4F动脉鞘管。(3)鞘管穿破血管壁：常表现为送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，此时沿送长导丝顺利前送至远端后，再沿送鞘管。