寰枢椎“椎弓根”固定技术治疗C1-2不稳蔡小军 何 斌 韩建华 李代君 (遵义医学院第三附属医院 遵义医院脊柱外科,贵州 遵义563002)摘 要:目的 采用椎弓根螺钉固定技术治疗C1-2不稳,探讨安全、可靠寰枢椎椎弓根置钉方法。方法 对14例C1-2不稳进行寰枢椎“椎弓根”螺钉固定。寰椎以“椎动脉沟后结节”为参照标志,结合实际探查到的寰椎椎弓根内缘、上下缘为置钉选择点和进钉方向;枢椎以峡部内缘、外缘为界限,峡部中心轴的后延长线对应枢椎下关节突投影点为进钉点。结果 寰椎置钉26枚,发生1例一侧后弓切割断裂;枢椎置钉28枚,发生1例一侧螺钉松动。其余植入螺钉位置良好。结论 以寰椎“椎动脉沟后结节”、椎弓内缘、上下缘和枢椎峡部内缘、外缘、中心轴为参照标志置钉方法安全、可靠。关键词:寰枢椎不稳;椎弓根;内固定近年来由于对上颈椎应用解剖的深入研究,经寰椎侧块或椎弓根螺钉固定技术逐渐应用于临床,我院自2004年5月至2008年8月使用寰枢椎“椎弓根”螺钉固定技术治疗寰枢椎不稳14例,取得良好疗效,现总结如下:1 资料与方法1.1 临床资料本组14例。男性10例,女性4例;年龄9~58岁,平均32.5岁。病程最短2小时,最长6年。新鲜齿状突骨折(Ⅱ型)伴寰枢椎关节脱位2例,陈旧性齿状突骨折并寰枢椎关节脱位6例,单纯寰枢椎关节外伤性脱位1例,齿状突先天性缺如1例、不连3例,寰枕融合并脱位1例。本组病例均有枕颈部疼痛、颈僵硬、活动受限等症状;9例伴有高位颈脊髓受压表现。所有病例均经颈椎X线、CT、MRI等检查确诊。1.2 手术方法操作要点:俯卧位,头额部置于手术台前方马蹄形托架(Mayfeild头架)持续颅骨牵引(牵引力方向与躯干水平维持20°)制动。取颈枕后正中切口,长约6~8cm,显露寰椎后弓及枢椎棘突、椎板、下关节突。寰椎置钉:于寰椎后结节向外骨膜下剥离,至寰椎后弓与椎动脉沟交界处,该交界处有一骨性移行标志,即“椎动脉沟后结节”,于该“结节”向外约2mm即为进钉点。同时用神经剥离子探查寰椎“椎弓根”内缘、上缘、下缘,进一步准确判断寰椎“椎弓根”中心轴。枢椎置钉:用尖头神经剥离子将C2神经根和血管轻轻挑起,骨膜下剥离并显露枢椎峡部,探及枢椎峡部内侧缘、外侧缘(横突孔内壁),用神经剥离子仔细感知枢椎峡部中心轴,枢椎峡部中心轴的后延长线透出下关节突皮质骨之点即为枢椎椎弓根螺钉入钉点。置钉完毕,根据寰椎复位后固定连接板需要的弧度进行预弯、塑形,拧入锁固螺母紧固。寰椎后弓、枢椎棘突和椎板去皮质,取自体髂后上棘松质骨植骨。2 结果寰椎“椎弓根”置钉26枚,枢椎28枚,即枕颈(枢)固定1例,寰枢固定13例,术中没有损伤脊髓、神经根、椎动脉等。寰椎发生1例术中一侧后弓与椎动脉沟移行部切割断裂,但没有影响螺钉植入及寰枢椎复位、固定;枢椎发生1例术中一侧植入螺钉松动,术后颅骨牵引复位并用Halo-vest固定3个月直至骨愈合。2例发生寰枢椎复位后枢椎椎弓根螺钉在骨道里出现弯曲,但固定未失效。14例手术时间2.5~4.5h,平均3.1h;出血量100~500ml,平均280 ml。随访2~46个月,平均18个月,12例植骨融合;颈痛、僵硬等症状消失,有神经压迫症状者都得到不同程度缓解和消失。3 讨论3.1 手术要点及体会经寰枢椎椎弓根螺钉固定技术国内外学者[1~4]已有报道。本组在参考上述标准同时根据我们实际操作中的体会,寰椎“椎弓根”螺钉置钉以“椎动脉沟后结节”(即寰椎后弓与椎动脉沟交界处)为剥离范围和选择入钉点的大体参照标志,用神经剥离子于骨膜下剥离并仔细探查寰椎“椎弓根”的内缘及上、下缘,准确判断“椎弓根”的中心轴、确定入钉点是本操作的关键。枢椎椎弓根螺钉植入我们以探及枢椎峡部内缘、外缘(即横突孔内壁)为标志,峡部中心轴为进钉方向,中心轴后延长线在枢椎下关节突中点稍上方透出点为入钉点,直视下真实感知开道手锥在峡部中心轴的行程,钉道钻入角度约内倾30°,上倾20°,钉道宁内勿外,宁上勿下,在如此熟悉的解剖结构里置钉因该是容易操作的。遵循个体化置钉原则可以避免对毗邻重要组织结构的损伤。3.2 并发症及经验教训本组没有发生脊髓、神经根、血管损伤等严重并发症。早期使用该技术时出现一些失误及教训。①寰椎后弓切割断裂。本组1例寰椎一侧后弓在置钉时切割断裂,究其原因是机械地选择了寰椎后结节向外20mm作为进钉点,在用3.0mm丝攻攻丝时切割断裂。该失误虽没有影响寰椎侧块螺钉植入及其螺钉植入后的坚固性,但进钉点过于偏内有损伤脊髓之虞。教训:要根据术中真实的解剖标志来进行操作。②枢椎“坐钉”失稳影响复位、固定效果。我们出现1例枢椎椎弓根植钉后失稳,该例置钉内倾角度过小,偏下,螺钉在钉道内有效行程过短,寰枢椎复位固定后因杠杆原理出现螺钉在钉道产生张力性切割,导致枢椎椎弓螺钉失稳,复位失效。教训:获取枢椎钉道一定要在峡部中心轴内,这既安全又坚固,还能减少对椎动脉损伤。一旦出现固定螺钉松动,要辅助Halo-vest固定,直至骨愈合。③枢椎椎弓根螺钉弯曲。本组发生2例,这跟寰枢椎关节脱位术前牵引或术中大重量牵引复位仍没有达到完全解剖复位有关。在此情况下借助内固定装置强行提拉复位、固定,寰枢椎关节仍处于较强的弹性复位状态(即需要通过较强的外力才能够使寰枢椎关节脱位得以复位或维持所需的复位要求),因此容易导致寰椎椎弓根螺钉拔出或枢椎椎弓根螺钉弯曲。同时这还增加了固定钉所受的应力,而导致固定钉断裂[5]。尽可能于固定前对脱位寰枢关节完全复位可预防该并发症。参考文献(略)
骨折-脱位是胸腰椎损伤中严重的一种类型,常伴脊髓损伤。新鲜骨折行后路减压、短节段经椎弓根4枚螺钉固定是该类损伤既往常选择的固定方法。但该类损伤脊柱稳定性结构严重破坏,跨越伤椎固定存在较大程度的内固定不可靠,常常复位不满意或达不到复位要求,出现平行四边形效应。自2008年7月~2009年11月,我们采用椎弓根6枚螺钉固定(同时对伤椎固定)治疗骨折-脱位型胸腰椎损伤11例,获得了良好的临床效果,报告如下。一般资料 本组11例,男9例,女2例,24~48岁,平均35.4岁;高处坠落伤5例,煤矿塌方压砸伤4例,车祸2例。入院后全部病例摄胸腰椎X线片和CT检查,T111例,T122例,L14例,L23例,L51例。骨折类型:屈曲旋转型骨折-脱位7例,爆裂型骨折-脱位3例,剪力型骨折-脱位1例。伤椎前缘压缩程度为40%~85%mm(平均65%),Cobb角为13°~38°(平均21°)。骨折块椎管侵占率:全椎管侵占1例,侵占2/37例,侵占1/32例,侵占<1/31例。脊髓功能损害程度按Frankel分级:A级2例,B级4例,C级3例,D级1例,E级1例。伤后入院时间1.5~14小时,平均4.6小时;伤后8小时内入院者9例,伴有脊髓损害5例给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗(30mg/kg 30min内静脉滴注,30min后按5.4mg/kg.h给药23h)。手术方法 在全麻下经后路切开复位、椎弓钉棒系统内固定(同时加伤椎固定)+ 椎间或后外侧植骨术(内固定由欣荣公司提供)。全麻后取俯卧位,后正中切口显露固定椎棘突、椎板、小关节突(7例伤椎PLC完全损伤),伤椎上下健康椎椎弓根植入椎弓根螺钉(亦可先减压完毕再植入螺钉)。伤椎棘突、椎板全切除,上一健康椎棘突、椎板切除下部分3/4(保留上部分1/4),伤椎上一椎下关节突如骨折可一并切除。探查椎管,从椎管侧前方进行减压,对突入椎管内骨折块呈翻转者予以直接切除,未翻转者可借用田氏脊柱花刀推顶嵌压入椎体进行间接减压。对脱位节段椎间盘切除,试着提拉健康椎椎弓根螺钉进行复位,消除阻挡复位因素后于伤椎椎弓进钉点斜向下终板方向植入椎弓螺钉;于椎弓钉槽内安放适度预弯固定棒,通过三点杠杆作用原理进行滑脱椎体复位、固定,损伤椎间隙内植骨或放置钛笼支撑;复位、固定、椎间隙植骨完毕加用横向连接器,并于固定椎后外侧植骨(包括小关节间隙、小关节突外侧、横突之间)。切口内常规放置负压引流管。术后负压引流48~72h拔管,使用抗生素5~7d,术后12天拆线。结 果 11例随访6~45个月,平均18.6个月。X线显示椎间和后外侧植骨愈合10例,平均愈合时间8.5个月;椎体序列恢复良好,术前伤椎前缘高度40%~85%mm(平均65%)恢复到92%~98.8%(平均95.6%),Cobb角术前13°~38°(平均21°)恢复到5°~13°(平均8°)。10例脊髓损害功能得到不同程度恢复,Frankel A级2例恢复到B级1例,C级1例;B级4例,无变化2例,恢复到C级2例;C级3例,恢复到D级2例,E级1例;D级1例恢复正常。没有发生内固定断裂、松动、拔钉及脊柱曲轴等并发症。讨 论 胸腰椎骨折-脱位受伤暴力巨大,损伤机制复杂,常伴有较严重的脊髓、圆锥及马尾损害,经后路手术减压,椎弓根螺钉复位、固定是目前主流的治疗手段。既往我们采用Dick钉、SF钉、AF钉、4钉棒系统等固定存在一些并发症,如复位不理想,固定不可靠,出现固定钉平行四边形效应,术后随访时伤椎前缘高度丢失,内固定断裂、松脱,脊柱曲轴现象等。根据生物力学原理对胸腰段骨折进行正确的矫形有赖于三个方面[1],即(1)在腹侧进行撑开和植骨支撑,恢复前柱的高度和承载能力;(2)背侧进行压缩,并通过短节段椎弓根系统固定,在前柱完整的基础上,加强脊柱的张力带机制,提供良好的生物力学环境,促进融合;(3)在后突畸形的顶端(一般均为伤椎)直接加力进行顶推,向前挤压使得向背侧移位的伤椎向前复位,重建解剖序列。为此我们改变以往脊柱骨折脱位4钉固定为6钉固定,即增加对伤椎置钉,这并不违背胸腰段骨折-脱位的固定原理,相反增加了脊柱稳定性。Dick等[2]早在1994年就进行了脊柱内固定的体外生物力学研究,在牛腰椎模型上行六钉固定和四钉固定,发现六钉固定具有明显的优势:轴向承载能力增加160% ,抗屈能力增加48%,抗扭转能力增加38%。表明在对伤椎固定后可增加其轴向负荷、屈伸和扭曲的稳定性。袁强等[3]应用“结构力学求解器”进行结构力学分析后得出对伤椎固定具有以下优点:(1)提供良好的三点固定,降低内固定系统悬挂效应,从而减少后凸形成;(2)降低平行四边形效应,增强稳定性;(3)避免对正常椎间盘的牵张,有利于伤椎的形态恢复;(4)分散钉棒连接的应力。Shen等[4]认为,伤椎拧入螺钉在进行复位固定时可起到向前的推动力作用,“三点固定” 有利于Cobb 角的矫正。我们通过11例胸腰椎骨折-脱位增加伤椎置钉固定,消除了复位不理想、固定不可靠等忧虑,随访中全部病例没有出现平行四边形效应和断钉断棒,而且手术纠正后的椎体前缘高度和Cobb角没有明显丢失,也没有发生一例脊柱曲轴现象。因此在伤椎行椎弓根内固定对恢复椎体高度和纠正脱位有着明显优越性,同时增加术后维持稳定的能力。对于伤椎置钉技术,我们在11例伤椎置钉中体会到该技术操作并不困难,关键在于对爆裂型骨折-脱位伤椎的植钉。本组3例爆裂型骨折-脱位,2例双侧椎弓根骨折,术中见双侧椎弓根向两侧移位,3侧椎弓自体部或基部断裂,植钉时切除1侧骨折松动椎弓和2侧碎裂不能复用椎弓,若椎弓完整可通过椎弓向椎体植钉,植入伤椎螺钉尾部尽可能与上下椎弓螺钉尾部在一个冠状面水平,这有利于钉棒固定后保持对伤椎的限制和推顶作用。参考文献(略)
蔡小军 ,何斌,韩建华,李代君(遵义医学院第三附属医院 遵义医院脊柱外科 贵州遵义 563002) 寰椎椎弓根螺钉固定技术国内外学者已进行了研究和报道[1-4],我们根据实际操作中的体会,结合干骨标本的观测比较了寰椎“椎动脉沟后结节”与寰椎椎弓根中点的对应解剖关系,建立以寰椎“椎动脉沟后结节”为定位参考标记的寰椎椎弓根螺钉进钉技术。资料与方法1.一般材料:取40套(80侧)成年人寰枢椎干骨标本,不分年龄、性别,外观排除破损和畸形。采用游标卡尺(精确度为0.02mm)、量角器(精确度为1°)、Photoshop CS2软件等工具进行寰椎相关解剖学观测,观察寰椎椎动脉沟及“椎动脉沟后结节”的形态、与椎弓根中点的对应关系,并统计寰椎“椎动脉沟后结节”出现的概率。2.测量指标(图1): D1、D2:寰椎椎弓根的内缘、外缘分别与中矢面的垂直距离;D3:寰椎椎弓根中点与椎管中矢面的垂直距离;D4:寰椎“椎动脉沟后结节”与椎管中矢面的垂直距离;D5:寰椎“椎动脉沟后结节”与椎弓根内缘的垂直距离(D4与D1的差值);D6:寰椎“椎动脉沟后结节”与椎弓根中点的垂直距离(D3与D4的差值);D7、D8、D9:椎弓根的宽度、上下径和长度。3.统计学处理:所有数据均用SPSS12.0统计软件处理,实验所得寰椎的相关测量数据均用 ±S表示,左右侧数据差异性比较采用t检验,,检验水准α=0.05,P<0.05认为有统计学差异。结 果1.寰椎“椎动脉沟后结节”的形态及出现率:椎动脉沟作为寰椎椎弓根的重要组成位于后弓与侧块连结部上方,沟的后外上有一骨棘,通过标本观察该骨棘位置相对恒定,故将其称之为寰椎“椎动脉沟后结节”(图2)。我们观测到的寰椎椎动脉沟有三种基本形态,即浅沟型、深沟型、环型,统计浅沟型有47侧(占59%)、深沟型有28侧(占35%)、环型有5侧(占6%)。“椎动脉沟后结节”亦相应存在不同形态,我们把易于辨认的“椎动脉沟后结节”分为三种基本类型,即平坦型、隆起型、突起型(图3);本组平坦型有27侧(占34%)、隆起型有14侧(占18%)、突起型有37侧(占46%),仅有一例(2侧,占3%)寰椎椎弓根及椎动脉沟发育不良,无法判断有无“椎动脉沟后结节”。结合以上观测结果,易于辨认的寰椎“椎动脉沟后结节”出现概率为97%。2.寰椎的各解剖测量指标测量值:寰椎的各解剖测量指标测量值在左右侧没有统计学差异(各组P>0.05),故将两侧的测量结果合在一起统计。在本组数据中,寰椎“椎弓根”上下径<3.5mm有12侧(占15%),≥3.5mm、<4.0mm17侧(占21.25%),≥4.0mm 51侧(占63.75%);其中最小径限3.00mm,最大为6.84mm;椎弓根的宽度均在7.00mm以上。3.寰椎“椎动脉沟后结节”与寰椎椎弓根的对应关系:寰椎“椎动脉沟后结节”的位置在寰椎后结节外侧(16.31±1.69)mm处,距寰椎椎弓根内缘外侧(2.26±0.75)mm、椎弓根中点内侧(2.14±0.82)mm(即位于寰椎椎弓根内缘与中点之间)。表1 寰椎的各解剖测量指标测量值( ±S ,min~max, n=80 )Tab1 The measure results of the atlas. ( ±S, min~max,n=80 )部位左侧右侧平均值D113.86±1.42mm(11.21~17.22 mm)14.47±2.11 mm(12.07~17.20 mm)14.17±1.77 mmD221.99±2.14 mm(11.20~28.38 mm)23.44±2.15 mm(12.07~28.05 mm)22.72±2.15 mmD318.14±1.56 mm(15.76~22.03 mm)19.00±1.64 mm(15.94~21.55 mm)18.57±1.60 mmD416.15±1.70 mm(13.15~18.92 mm)16.46±1.68 mm(14.01~19.89 mm)16.31±1.69 mmD52.32±0.77 mm(1.36~3.50 mm)2.20±0.73 mm(1.34~3.18 mm)2.26±0.75 mmD62.12±0.86 mm(0.69~3.85 mm)2.15±0.77 mm(1.35~5.04 mm)2.14±0.82 mmD78.63±1.22 mm(7.04~11.72 mm)8.47±1.23 mm(7.28~11.86 mm)8.55±1.23 mmD84.28±0.81 mm(3.00~6.84 mm)4.28±0.81 mm(3.00~6.84 mm)4.28±0.82 mmD99.68±1.34 mm(7.14~13.78 mm)9.51±2.09 mm(7.40~14.59 mm)9.60±1.72 mm讨 论寰椎椎动脉沟是寰椎椎弓根的重要组成部分,其沟底组成寰椎椎弓根上壁。寰椎后弓呈相对规则的椭圆柱棍,在与侧块连接部位构成了上下径薄、内外径宽的“椎弓根”。后弓与侧块连接部位,解剖形状发生改变,由柱状移行为扁平状,背面观后弓由柱状变为嵴状的椎弓根外缘,在此移行部位椎动脉沟的后外上方存在一骨棘,通过标本观察该骨棘位置相对恒定,故将其称之为寰椎“椎动脉沟后结节” ,经过测量该“结节”位于寰椎椎弓根中点内侧(2.14±0.82)mm,椎弓根内缘外侧(2.26±0.75)mm,也即以此标记向外侧位移2mm左右即能确定寰椎椎弓根通道在后弓表面的进钉点。寰椎椎动脉沟在发育过程中常存在变异,“椎动脉沟后结节”也相应会出现变异而表现为解剖标志不清晰,但柱状的寰椎后弓移行为嵴状的椎弓根外缘是固有的解剖形态,而寰椎椎弓根中点就位于后弓与椎弓根移行区域,据此手术操作中要确定椎弓根中点并非难事。寰椎经椎弓根螺钉技术临床应用已见报道[5-7]。目前对于寰椎椎弓根螺钉进钉点判断,多数学者采取谭明生等[3]方法,但临床实践中体会到该方法是一组理论数据,其进钉点位于寰椎后结节外侧20~22mm处,临床使用这一数据来准确判断进钉点仍有一定困难,且对寰椎横径较小者并不适宜。我们观测到寰椎“椎动脉沟后结节”出现率为97%,解剖标志较为恒定,术中易于辨认,若“椎动脉沟后结节”解剖标志不清楚或判断有困难时,可以通过柱状的寰椎后弓与呈嵴状的椎弓根外缘交汇处来确定进钉点。因此,通过寰椎“椎动脉沟后结节”作为参考标志来确定椎弓根通道在后弓表面的进钉点是可行的,掌握好进钉技巧和注意事项非常安全。以寰椎“椎动脉沟后结节”为术中进钉参考标志的具体方法为:显露寰椎后弓向外侧作骨膜下剥离,寻及寰椎“椎动脉沟后结节”向外侧移动2mm,与椎弓根下缘上方2mm的交点,该点即为寰椎椎弓根通道在后弓表面的入钉点,保持头倾方向0°~5°,平行于中矢状面进钉,进钉深度25mm。我们临床应用该方法12例24侧,均安全、顺利置入螺钉。注意事项:为了准确获得寰椎椎弓根通道,参照本方法时术中观察“椎动脉沟后结节”不明显、判断有困难,可以通过柱状的后弓与嵴状的椎弓根外缘交汇处作为大致进钉位置。无论是以“椎动脉沟后结节”还是以柱状后弓与嵴状的椎弓根外缘交汇处作为进钉参考标志,实际操作中务必要探及寰椎椎弓根内、下缘作为最终确定,以便准确、安全进行置钉操作。参考文献 (略)附图(略)
出门诊、会诊以及接受咨询等,常常会看到许许多多就诊“患者”因为做了某项检查(最多的是X线片、CT、MRI),这些影像学检查报告单上大多写有“***骨质增生”或“***退变”等字样,于是人们就表现出忧郁的神情来,担心自己患上了很难治疗的病了。老百姓为什么那么担心自己得“骨质增生”了呢?“骨质增生”真的是人们想象的“不治之症”或者就是一种病吗?有这种担忧肯定有其源头的,最大的源头我想就是“谎言”了,其次是人们对医学基本知识的缺乏,再者就是我们医疗工作者对医学科普知识缺乏有力度的宣传。在我的工作经历中遇到过许许多多老百姓无端的忧虑,比如对做手术需要打麻醉的恐惧(认为打了麻醉会变傻),对做腰椎穿刺的恐惧,对做骨髓穿刺的恐惧,对打封闭治疗的恐惧......唯独不对自己真正患上了颈椎疾患草率地请“土医生”或“推拿好手”肆意地将自己的脖子任人端来提去蹂躏感到恐惧;唯独不信任自己得了骨关节炎遵医嘱循序渐进地接受治疗会有所改善,却偏偏信任那些不负责任的电视上铺天盖地的野广告所宣传的可治万病的药不加取舍的往自己肚子里塞,最后弄得来胃、肝、肾受到极大损害、骨头也疏松了...等等而感到恐惧。老百姓相信“谎言”更深层次的原因我们不去深究了,言归正传。“增生”也好、“退变”也罢,这仅仅是医学影像学所反映的人体当时真实情况,并不意味着就是得了病,是人体不可抗拒的自然发展过程。“增生”你可以理解为你的年龄增长了,骨头也跟着老化起来。年龄增大是一种病吗?人的外貌变老了也是一种病吗?诚然不是。当然,如果“骨质增生”不在地儿,或者不符合实际年龄的某恒定部位的增生,这时增生的骨质压迫了邻近重要组织,如颈腰椎邻近重要的脊髓、马尾、神经根、血管等,继而引发一系列较为持久和恒定而又与压迫的神经血管相一致的临床症状的时候才叫做病;对四肢骨关节来说出现了走路不便、打软腿(尤其上下楼),久坐后起身突然感双膝疼痛,稍许活动后又缓解,路走多了又加重等现象,说明你的骨关节出现骨性关节炎了。无论是颈椎、腰椎增生,还是骨关节增生,是不是得了病,一定要去医院看专科医生,并在医生的指导下如何加以保护,或接受科学的治疗与预防,千万不要相信非证医生的祖传秘方而乱吃药,更不要相信未接受过规范培训又没有获得执业医师证的“土医生”一派胡言说你得了“风湿”啊,得了治不好的“骨质增生症”啊等等胡诌。我坚信,随着社会的进步,国民素质的提高,当自己身体有不适的时候更多的人会“觉醒”选择走进医院、相信医学、相信医生的。作为医务工作者,加大力度采取有效措施进行医学基础知识的科普宣教是一项义不容辞、责无旁贷的事,这是一种责任。