李文军医生的科普号

一、各种原因（脑外伤、脑卒中、脑瘫等）造成的中枢性肢体痉挛会导致肢体出现所谓的阳性体征（包括上肢的肘关节屈曲、前臂旋前、手屈曲痉挛等）以及阴性体征（包括伸指、伸腕和伸肘无力），致残性强，严重影响患者肢体功能的发挥，给患者及其家庭的生活造成很大的负面影响。二、通过手术，在改善阳性体征基础上，联合神经移位进一步改善这类患者的阴性体征，再加上后期的康复，有可能整体改善这类患者肢体的实用功能和辅助功能，尤其对于手屈曲痉挛的治疗，疗效值得期待。三、由于以上原因造成肢体痉挛瘫有治疗需求的患者和/或家属可以扫码下面的二维码和我联系咨询，我将竭诚为您服务。

腱鞘巨细胞瘤，又称为黄色素瘤或良性滑膜瘤，多发生在手指，以中年及老年患者为多见，儿童也可以发生。确切的病因目前尚不清楚。肿瘤一般为圆形或结节状，大小不一，其形状和硬度变化很大，几乎每一个患者都不一样，该肿瘤病理虽为良性，但它是一种侵袭性生长的肿瘤，可以侵蚀指骨、可以长入关节囊内、可沿着腱鞘形成多发肿块，甚至围绕手指长一圈。本病的手术越早效果会越好，瘤子越大手术效果就会大打折扣，另外对周围组织也会造成侵蚀。该肿瘤容易复发，但复发后仍可再行手术切除，因此，患者在发现手部包块时要及时就诊以明确诊断，以免耽误治疗，需要注意的是儿童的包块更应该积极去就诊，因为此肿瘤在儿童有恶性的可能。典型病例，患者男性，示指腱鞘巨细胞瘤术后复发，肿瘤环绕示指生长。再次手术后功能恢复良好，但也要注意随访，防止复发。术前体位照背侧 术前体位照掌侧 术中切除的肿物

为弘扬“行善乐善、博济天下”的慈善精神，沈阳积水潭医院实施“精准扶贫——积水潭慈善救助项目”，具体如下:一、项目名称“精准扶贫”——沈阳积水潭慈善救助项目二、项目开展时间2021年5月1日至2022年4月30日三、医疗单位沈阳积水潭医院，地址位于辽宁省沈阳市沈阳经济技术开发区中央南大街18号四、救助人群辽宁省户籍持有低保证、低保边缘证、特困人员救助供养证、建档立卡贫困户扶贫手册、重度残疾1-2级残疾证、儿童福利证（原孤儿证）、60周岁（含60周岁）以上的老年群体和18周岁（含18周岁）以下的少年儿童群体，住院治疗脊柱侧弯、手畸形、先天髋脱位、膝髋关节置换、先天马蹄足的患者。五、救助计划在协议期内，救助人员以先后顺序，总救助人数以计划项目的善款用完为止。六、救助办法及标准（一）凡符合本协议第四条并在沈阳积水潭医院住院治疗先天髋脱位的患者，于项目开展时间内，住院期间发生的治疗费用，扣除医保或新农合、大病医疗保险、民政特困救助及其他商业保险及社会救助后，按个人自付费用给予慈善救助，按如下标准救助：1、手术患者，最高救助额度为5,000.00元/人；2、非手术患者，最高救助额度为2,000.00元/人；以上两种情况超出部分由患者自行承担。（二）凡符合本协议第四条需住院治疗脊柱侧弯、先天手畸形、膝髋关节置换、先天马蹄足的患者，于项目开展时间内，住院期间发生的治疗费用，扣除医保或新农合、大病医疗保险、民政特困救助及其他商业保险及社会救助后，按患者自付医疗费用的20%比例给予慈善救助，最高救助额度为20,000.00元/人，超出部分由患者自行承担 。（三）符合救助人员的手术由北京积水潭骨科专家来完成。（四）具体情况可以咨询，最终解释权归沈阳积水潭医院：沈阳积水潭医院：024-25555120手畸形患儿家属也可以打沈阳积水潭医院手外科护士站电话：024-81687660，也可以直接和李文军主任联系

桡神经损伤在临床上特别多见，根据损伤平面的不同可以出现“三垂畸形”或伸指伸拇功能丧失。本例患者女性，51岁，尺桡骨骨折术后出现伸指伸拇功能障碍（见视频），损伤后3个月手术，术中探查桡神经深支损伤缺损3.6cm，无法直接吻合，采用自体腓肠神经移植（见下图），术后伸指伸拇功能近完全恢复（见视频）。

痉挛性脑瘫及腕部畸形是由于不可逆的脑损伤后导致的肌肉与骨骼系统畸形，严重影响患者的生活质量，在全面康复的基础上，采用个性化手术方案设计，在解除痉挛的同时通过肌腱移位和张力调节来平衡肢体肌肉力量，改善了患者手部外观，也改善了功能。本例患者19年脑瘫，术前手及腕部畸形明显，腕部屈曲尺偏畸形，而手指处于严重的鹅颈畸形，使手的功能发挥受损明显。通过简单的肌腱移位和肌腱张力的再平衡，手术后2个月，患者的手部功能及外形明显和活动灵活性改善，残留畸形可以通过后期的再训练和再手术得到进一步改善，从而达到提高整体手功能的目的。需要提醒患者及家属的是，由于此类患者大多为大脑源性损伤，肢体畸形治疗目的绝不是为了恢复正常功能，而是改善肢体的痉挛状态和外形及功能，为后期的康复和更好的肢体功能发挥创造条件。

肘管综合征是尺神经由于各种原因在肘部卡压导致神经功能障碍，出现环指尺侧半和小指感觉麻木、手部肌肉萎缩（图1）的一类病症，是最常见的神经嵌压性疾病之一，发病率仅次于腕管综合征。人类对其认识经历了近两个世纪。肘管综合征的病因很多，除了肘部解剖因素本身之外，其他还包括类风湿性滑膜炎、创伤、局部的肿物（包括尺神经本身肿物、局部肿物）等等。即使根据病史和临床查体表现高度怀疑是这个病，依然还需要通过必须的辅助检查，比如肌电图、肘管部位超声、肘关节的X线片、必要时颈椎MRI等来辅助确认诊断，即便是诊断比较清晰，临床上也需要和以下疾病鉴别，颈椎病、胸廓出口综合征、尺神经腕部的卡压、脊髓空洞、多部位卡压以及其他神经内科类的病，比如神经肌肉接头病、运动神经元疾病、遗传性的疾病等等，尤其是青年人，更应该慎重。肘管综合征的病人，除了前述的典型症状外，肘管局部会比较饱满，有时会触及明显滑移的尺神经、叩击神经会有尺神经支配区的放射痛、经常伴有肘关节活动受限，如果这些体征和特殊检查不明显，临床医生就要特别小心，尤其是对一些以肌肉萎缩为主、感觉障碍并不明显的病人，就要更加谨慎，需多学科会诊，包括脊柱科、神经内科、神经外科等多学科来排除其他疾患。由于肘管综合征受累的神经是尺神经，其支配手部14.5块小肌肉（全手总共有19块小肌肉），其麻痹对手部的精细功能影响很大，因此，本病的危害较大，需要早期诊断，及时治疗。明确诊断后，早期可以采用保守治疗，保守治疗的目的是减轻神经组织的炎性水肿反应，从而改善神经的血液供应，以恢复神经的轴浆运输，从而恢复功能。比如改变睡觉姿势，有些患者睡觉时会抱头，这种睡姿会增加尺神经在肘部的张力，刺激神经症状的出现；订制的支具固定肘关节于伸直位，口服或静脉滴注一些常用的神经营养药物等联合治疗措施是有一定疗效的。如果保守治疗并没有明显的效果，就需要考虑手术，手术方式很多，其主要的目的是解除神经压迫的所有病理因素，并适当松解卡压部位的神经外膜，以改善神经血供，最终恢复部分神经功能。对于肌肉萎缩的病人，尤其是老年病人，即使手术解除了神经的压迫，但肌肉萎缩也很难恢复，手术的目的是为了改善手部感觉功能及阻止神经功能的进一步恶化，这是临床医生和患者都必须认识到的。遗留的爪形指畸形，也可以通过手术来改善。患者需要明白神经出现手麻、肌肉萎缩的症状犹如高速度行车，即使踩了刹车（手术），仍需要一段时间才能最终让车停下来（疾病的发展过程逐步停止，逐步恢复），与速度（症状严重与否）明显相关。总之，肘管综合征是一个常见的周围神经卡压性疾患，及时的诊断和早期治疗可以显著改善尺神经的功能，并提高生活质量。图1 手部肌肉萎缩，初期以虎口部的肌肉萎缩为主

小儿拇指腱鞘炎，俗称“先天性拇指扳机指”、小儿“弹响指”，是指儿童屈拇长肌腱在腱鞘内滑动受阻，致使拇指指间关节处于屈曲状态（图1），而被动活动时会产生像枪扳机一样的阻挡感而得名的一种疾病。虽然拇指腱鞘炎是小儿较常见的疾患，特征明显，但家长发现小儿拇指绞索在屈曲位不能主动伸直时，绝不能掉以轻心，诊断不一样，治疗时机和方法会大相径庭，以免延误对孩子的及时治疗，造成对拇指功能的影响，甚或由于畸形的加重及疗效欠佳，造成对孩子心里的阴影，影响孩子今后健康的发展。发现问题需要及时就诊，最好是到有手外科的专科医院，以明确诊断，因为先天性扣拇指畸形（图2）、先天性关节挛缩症、脑瘫后遗症、臂丛神经损伤等疾患都可以出现类似的外在表现。北京积水潭医院手外科李文军这种病是先天性还是后天获得性的存在争议，原因是几乎没有患儿会在出生时就能做出诊断。此病出生时并不容易发现，因为出生时人手都是攥着的，所以有些医生认为6个月之前这种疾患都被忽略了。孩子的家长总是在不经意的时候发现孩子有病，大多孩子会在6个月到2周岁左右被家长发现。发现后，年轻的家长们心里都很着急，内心也很自责，总是问及是何种原因引起的，是否会影响孩子的发育，是否会遗传，是否会耽误了孩子的最佳治疗时间。其实这种病的病因并不清楚，很可能与拇指的局部解学因素有关：籽骨、肌腱异常，腱鞘的异常，由于屈拇长肌腱在掌指关节远端，受腱鞘狭窄性纤维软骨性病变的束窄，使近侧肌腱增粗或呈结节状，这个结节叫Notta结节，其使拇指指间关节呈屈曲位，不能主动伸直，被动伸展时引起疼痛或弹响。本病双侧同时发病的占25%-33%，一般并不合并其他的异常。有报道称扳机指发生于同卵双生的双胞胎，这说明遗传因素在发病中起一定的作用。小儿拇指腱鞘炎有自愈的可能，因而，在发现的早期就可以让家长给孩子做些按摩或用夹板将拇指固定于伸直位，以观察疗效，大约50%的病人有疗效，但如果保守治疗无效的患儿，长时间的观察可能会引起拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲挛缩的畸形。此类患儿就需要及早手术。由于该病有些患儿可以自愈，所以手术的时机选择也有争议。如果在拇指触及的Notta结节较大、拇指末节屈曲也比较明显，经过了一些时间的保守观察无效，可以1岁后就做手术。当然，有些轻微的腱鞘炎，也可以观察至5岁左右等孩子大一些的时候再做手术，效果也是很好的。手术一般要采用全麻，建议采用皮肤小切口，保护好双侧的神经血管束，直视下切开鞘管，松解肌腱，这样的操作既方便又安全，而且手术后瘢痕形成也不明显。用腱鞘刀在小切口下切开鞘管的方法有误伤肌腱和神经血管之虑，并不推荐。总之，小儿拇指腱鞘炎是一个可以治愈的疾病，年轻的家长在发现孩子有这样的毛病后，并不需要过度焦虑，只要及时诊断、及时治疗都可以获得良好的效果。图1，2岁，拇指指间关节处于屈曲位，不能主动伸直，被动活动疼痛且伸直困难，有弹响。图2扣拇指畸形合并多发关节挛缩的外观

淋巴水肿分为原发和继发两大类。肢体淋巴水肿是指机体某些部位淋巴液回流受阻引起的软组织液在体表反复感染后出现皮下纤维结缔组织增生、脂肪硬化，后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮，亦称“象皮肿”，对患者生活质量影响巨大，给社会和家庭造成很大的负担。几个世纪以来，淋巴水肿一直被认为是多余水分与蛋白质在肢体部位的积聚，应通过完全切除患病组织或引流手术（比如通过各种类型的组织皮瓣桥接淋巴水肿和健康区域）来治疗，但疗效差，并发症多，包括感染、组织液外渗、伤口不愈合等等。现代医学的发展使得学者们对淋巴水肿的形成机理有了更深入的了解，再加上现代影像学技术的发展，包括淋巴管造影、CT、MRI以及荧光剂显影技术的应用，大大加速了淋巴外科的发展，为这类患者带来了福音。我们采用综合消肿治疗（CDT）、吸脂、淋巴静脉吻合，特别是近来带血管淋巴结皮瓣移植术的应用，在很大程度上提高了此类患者的生存质量。需要临床注意的是，一旦出现肢体肿胀的问题，需要及时排查原因，尽早干预，以免失去最佳治疗时机。

脑瘫痉挛性肢体畸形畸形是由于不可逆的脑损伤后导致的肌肉与骨骼系统畸形，严重影响患者的生存质量，积水潭手外科经过几代人的不懈努力，在治疗脑瘫后遗肢体痉挛性畸形领域获得了很好的临床经验，我们在全面康复的基础上，采用个性化手术方案设计，在解除痉挛的同时通过肌腱移位来平衡肢体肌肉力量，取得了很好的临床效果，并开设了脑瘫痉挛性肢体畸形诊疗的专病门诊，欢迎广大患者垂询。特别需要医生和患者及家属注意的是：1.脑瘫本身的原因是大脑损伤，肢体畸形治疗目的绝不是为了恢复正常功能，而是改善肢体的痉挛状态，为后期的康复和更好的肢体功能发挥创造条件；2.手术的重建是以外观与生活质量改善为目的；3.术前患者的体检（运动、感觉、智力）与治疗的决定与否至关重要；4.在确定手术之前，识别不适宜手术的患者非常重要，如果患者不能自主控制肢体也不可能因手术而获益。