王育红医生的科普号

焦虑与焦虑症焦虑焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧，是人们遇到某些事情如挑战、困难或危险时出现的一种正常的情绪反应。焦虑症当焦虑的严重程度与客观事件或处境明显不符，或持续时间过长，这就是病理性焦虑，称为焦虑症状，符合相关诊断标准时即可诊为焦虑症。焦虑症又称焦虑性神经症，是以持续性紧张、担心、恐惧或发作性惊恐为特征的情绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动不安等行为特征。可分为广泛性焦虑和惊恐发作两类。焦虑症是人群中最常见的情绪障碍，WHO研究表明，人群中的终身患病率为13.6%-28.8%，90%的患者在35岁以前发病，女性往往多于男性。虽然焦虑症的发病率不低，但干预率很低，中国只有6.1%的焦虑症患者得到了正确的治疗。焦虑症的分类及特点部分有焦虑或抑郁的患者可表现为胸痛、心悸等症状，并常因心血管疾病的主诉而频繁就诊，经多次治疗无改善，并频繁更换医师，不易接受阴性检查结果。因此，胸痛（躯体不适）有时是精神障碍的一种躯体表现。对于原因不明的胸痛患者，检查未发现严重的器质性病变，医师一定要注意甄别精神性病因（表）。表 焦虑症的分类及特点疾病预后焦虑症的预后往往较好，经过治疗后，绝大多数患者会得到康复。全科医师应该在工作中多加注意，对病情疑难、怀疑有精神病因的患者应及时转诊精神卫生中心进行诊治，并加强诊治后患者的随访工作，提高患者治疗的依从性。

1.焦虑的三种形式有欲望便会有焦虑，欲望总在寻求满足，但单凭个人努力并不一定能得到满足，这是人生之痛。一般说来，欲望愈强烈，求满足之心愈急切，而满足取决于客观者愈多，则焦虑愈甚。这是焦虑可以理解的普通形式。人之不同，不在于有无焦虑，而在于焦虑的轻重以及出现的频率和持续的久暂。当然，更根本的不同是，人们欲望的等级结构不同，对待人生的态度各异。典型的神经症性焦虑有三个外在特征：植物神经功能亢进；肌肉紧张和运动性不安；社会功能显著受损或丧失。焦虑病人的内心体验是各式各样的，预期性（anticipatory）焦虑体验；广泛性（generalized）焦虑体验，即在多种处境下或事无论大小都感到焦虑；自由浮动（free-floating）或无名焦虑；焦虑具有压倒一切的（overwhelming）性质，以致病人除焦虑外，几乎什么思想都没有，什么也听不进去，什么也看不进去，甚至连电视看了一阵子也不知所云；急性加剧的形式叫惊恐发作；慢性持续的和较轻的形式体现为烦躁，经常着急也不知为了什么，容易发怒等。有些病人的焦虑直接或主要取决于躯体（包括神经系统）的疾病过程，或出现在精神病过程中。这种焦虑可以跟前述两者重叠或以某种过渡形式出现，在内外科会诊中不少见。本文只讨论前两种情况，即非器质性、非精神病性的焦虑。2.焦虑障碍比抑郁症多据N.C.Andreasen等①，美国社区调查发现，广泛性焦虑障碍的患病率为6.4％（p.235）;惊恐障碍女性为2％-3％，男性为0.5％-1.5％（p.231），笔者按，若男女在人口中各占一半，则总的患病率为1.3％-2.3％。广泛性焦虑和惊恐障碍加在一起患病率超过8％。同书报告抑郁症的患病率为4.3％(p.207)。国内报告也是焦虑多于抑郁。胡明等②报告，中学生焦虑发生率为20.3％，其中轻度焦虑占14.4％，中、重度占5.9％。丁锦红等③报告，大学生处于焦虑状态或有焦虑症状者占30.8％。这些数字是触目惊心的。3.临床医生诊断的抑郁症病例比焦虑病例多在“文革”前，我国精神病学界一致认为，精神分裂症和神经衰弱是防治的两个主要问题。那时，精神科门诊病人除精神病人外几乎全是神经衰弱。这说明，医生的观点决定着他们所见到的病种分布。改革开放以来，情况发生了戏剧性的变化：神经衰弱不见了，笔者在一篇短文④中谈过。其实，神经衰弱并未消失。王国强等⑤对43例神经衰弱病人追踪10年的结局是：神经衰弱32（74.4％），精神分裂5（11.6％），抑郁症2（4.7％），焦虑症2（4.7％），死亡2（4.7％）。追踪10年，74.4％的诊断不变，神经衰弱的诊断是可以站得住脚的。再看看取消神经衰弱这个病的美国，DSM-IV⑥说，神经衰弱可以归类到未分化的躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）这一诊断类别，这其实只是换了个说法罢了。重要之点是，我国医生包括精神科医生，对焦虑障碍的认识不足，而事情的另一面是，对病人的心情“抑郁”却“高度过敏”。这是需要认真讨论的。4.“难治性抑郁”的启示抗抑郁剂对真正的抑郁症疗效不错，大约80％的病人可以在一至数月内缓解。当然，医生总是不会满足于已有成就的。为什么没有人说“难治性痴呆”呢？因为迄今为止，痴呆还没有什么有效治疗。没有人说难治性焦虑，与此多少有些近似。DSM-IV在谈到广泛性焦虑的病程时说，“许多广泛性焦虑障碍患者报告，他们终其一生总是感到焦虑的或神经过敏的（nervous）”。⑦然而，早在上世纪70年代，美国医生一年之内就开出包含安定类的处方多达9000万张⑧。可见，焦虑既多见，治疗效果也不好。真正的抑郁症（所谓内源性抑郁）与心理社会因素和人格障碍都没有什么关系，而焦虑障碍作为神经症的一型，却与心理社会因素以及人格特质关系密切。药物治疗二者疗效的明显差异，其秘密就在于此。5.诊断标准问题所谓不典型抑郁症⑨，在笔者看来，更主要的是神经症、癔症（Klein称不典型抑郁症为癔症样心绪不良）和人格障碍，即使病人具有2星期符合Major Depressive Disorder（MDD）的症状诊断标准。也难怪，1/3的住院抑郁病人符合不典型抑郁症的标准。⑨DSM-IV关于MDD的诊断标准值得研究（见该书p.327），尤其是与GAD的诊断标准（见该书p.436）对照着看。诊断GAD要求焦虑症状不能只见于心境障碍时（标准F），而诊断MDD却没有相应的要求。这就是说，某人长期焦虑，而只要有一次符合MDD的诊断标准就得诊断MDD。这合理吗？事实上，国内很多医生就是这么做的。笔者认为，除器质性和精神病性精神障碍应该优先诊断外，MDD和焦虑障碍是同一层次的精神障碍，二者之任何一个都不具有诊断的优先性。MDD和焦虑障碍的鉴别诊断主要应考虑：何者先出现；何者病程更长；总的病程是持续的还是间歇的（有无2个月以上的完全无症状期）；何者症状更明显，更突出，使病人更痛苦，对社会功能妨碍更重；有无焦虑和／或回避一类的人格特质；即使仔细考虑到上述5个方面，仍无法确定，则应诊断为焦虑与抑郁共病。再看看DSM-IV的MDD诊断标准，症状标准A项内列有9条症状，在笔者看来，其中5条并不具有抑郁症的特异性，或者说特异性不高。换言之，这5条完全可以且常见之于神经症（包括焦虑症）：⑵显著兴趣减退或快感减退；⑶显著体重或食欲改变；⑷睡眠障碍（失眠或多睡）；⑹疲乏或感到没有精力；⑻思考或注意集中能力减退，或犹豫不决。事实上，在GAD的诊断标准中（见DSM-IV p.436）C项的6个症状中有三个与上述相同，即（2）易疲乏；（3）难于集中注意或脑子里一片空白；（6）睡眠障碍。抑郁症诊断之滥还有一个可能的原因，即医生没有严格按照诊断标准行事。例如，DSM－IV的MDD诊断标准A项至少符合（1）或（2），而（1）规定“每天大部分时间”（most of the day）和“几乎每一天”（nearly every day），(2)则规定“对所有或几乎所有活动”（in all,or almost all,activities），“一天大部分时间”（most of the day）和“几乎每一天”（nearly every day）。医生按照这些规定考虑诊断了吗？笔者认为，很可能没有做到，因为（1）笔者从未见过一份病历上有如此记载的；（2）半天时间门诊看十几位病人，每位病人看病时间不到15分钟，也不允许医生进行详细的询问。“温故而知新，可以为师矣”（《论语为政》）。让我们来看看1983版的《牛津精神病学教科书》（英文版），该书p.136有三点值得我们思考：究竟有没有抑郁神经症这么个病？对立的双方“同样坚信”（to the equally firm conviction）。Mapother和Lewis认为，焦虑神经症不能清楚地区别于抑郁障碍。确定无疑的焦虑神经症很少转变为抑郁障碍，尽管如此，焦虑症的病程中常常穿插有抑郁症状的短暂发作。E．Kraepelin（请注意，他死于1926年，也就是说在他生活的年代里，还没有休克治疗，抗抑郁剂更是闻所未闻）的抑郁症是预后良好的，绝大多数发作在3-18个月内自发完全缓解，平均一次发作为9个月，只有10％左右的病例变为慢性。近来门诊诊断为抑郁的病人，病程持续超过2年的比比皆是，可医生又并不诊断他们是dysthymic disorder。在笔者看来，dysthymic disorder实际上就是抑郁神经症和／或抑郁人格。最后再提一点。1988年美国疾病控制中心宣布辨认出一种新的临床形式，名叫“慢性疲劳综合征”（chronic fatigue syndrome）。据专门研究，在美国成年人中，25％的人有持续至少2周的疲劳。疲劳持续一年及一年以上者在基层卫生机构病人中占24％⑩这些病人也许在中国都成了抑郁症？重温西方的历史，我们可以从T．A．Ross的名著《常见的神经症》（Common Neuroses:Their Treatment by Psychotherapy,Edward Arnold,London）一书中看出一些端倪。此书1923年初版对神经衰弱有详细讨论，而在1937年第二版，作者抛弃了神经衰弱，认为它大部分都是焦虑神经症。笔者说过④，我国没有经历过“焦虑时代”。改革开放就像打开了三峡水库的闸门一样，抑郁症来势凶猛，势不可挡，把神经症冲得七零八落，甚至淹没无闻。“请看今日之域中，竟是谁家之天下！”

由中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会组织编写的《焦虑障碍防治指南》（简称《指南》）已于2010年由人民卫生出版社正式出版。指南编写组成员同济大学医学院精神医学系主任吴文源、上海市精神卫生中心张明园教授撰文解读了该指南。流行病学焦虑障碍是最常见的精神疾病。浙、鲁、青、甘4省的汇总数据显示，成年居民焦虑障碍的月患病率达5.6%。据此推算，我国有超过6000万人患有本组疾病，如果加上未成年患者，数字更高。上述估计和近年国际报道相仿。一般认为，焦虑障碍是一组应激相关性疾病，而我国现阶段正处在应激水平较高的社会-经济转型期，可以预期焦虑障碍的患病率还有可能攀升。诊治现状对于这样一组常见精神疾病，普通居民甚至医学界对之关注不足、知之不多。在社区中检出的符合诊断标准的居民，只有约6%曾到医院就诊。即使到医院就诊者，半数以上就诊的是非精神科。这些非精神科就诊者中，患有焦虑障碍者约80%未接受任何针对性处理。总之，焦虑障碍的治疗率很低，合适治疗率更低。即使在精神科，对焦虑障碍诊疗和防治知识的熟悉和掌握情况也不太理想。在精神科门诊中，多数患者被笼统诊断为“焦虑症”或“焦虑状态”，并未作进一步的专病诊断。指南基本框架焦虑障碍涵盖一组精神疾病，它们的防治既有共性，又有各自的特点。因此将指南分概论和专病两部分，前者阐述本组疾病诊断、治疗、预防及康复的基本原则和方法，重点在共性部分；后者则选择了3种疾病：广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder，GAD)、惊恐障碍(panic disorder，PD)和社交焦虑障碍(social anxiety disorder，SAD)。焦虑的诊断和评估（1）识别和区分“正常”焦虑、焦虑症状和焦虑障碍焦虑是应激状态下正常情感反应，属于人体的防御性心理、生理反应，多数不需医学处理。持久和严重的焦虑，则属于病理性焦虑，即焦虑症状或焦虑症状群，需要加以关注，有时需要医学帮助。而符合疾病诊断标准，属于疾病范畴的焦虑障碍，不但症状重、时间长，而且造成患者痛苦和失能，应该诊治。（2）作出专病诊断专病诊断有助于适当治疗方案的制定与实施。但在临床实践中，医生常常止步于“焦虑状态”或“焦虑症”这一诊断等级，未作进一步的专病诊断，如GAD、PD、SAD等。这反映了临床医师对于本组疾病了解不够深，或者是诊断得过于粗放；另一方面也反映了临床情况和诊断准确不相适应，例如GAD病程标准要求6个月。事实上，只要在临床实践中做仔细一点，相当比例的患者是可以作出专病诊断的。例如，较详细询问既往史，有可能发现患者以往有过6个月以上的GAD史；或经治疗一段时间后，患者的未缓解病程已经超过6个月，此时专病诊断可以成立。（3）重视鉴别诊断焦虑症状是非特异性症状，可见于许多躯体疾病或精神疾病。不能因为夺目的焦虑表现而忽视了基本疾病。有许多躯体疾病或药物，可能导致焦虑症状的发生。特别是类似PD或GAD症状，这一点特别重要。（4）共病问题有关共病的报道愈来愈多，如某种焦虑障碍共病其他焦虑障碍（如惊恐障碍和场所恐惧症）、焦虑障碍共病其他精神障碍（如焦虑障碍和抑郁障碍、焦虑障碍和酒依赖），或焦虑障碍和躯体疾病（如高血压病）共病。学术界对共病的概念和机制有许多争议，有待进一步研究；但有一点是肯定的，多数的共病需要关注和处理，而且其处理方案应与共病的特点相适应。（5）重视评估新版的美国精神病学学会的《抑郁障碍治疗指南》更加强调评估的重要性。在10条推荐纲要中，有5条属于评估范畴：首诊时的完整精神科评估、安全性评估（如对自杀的评估）、生活质量和功能损害评估、治疗过程中的病情评估，以及治疗中评估的综合分析。以上推荐同样适用于焦虑障碍。《指南》中介绍了一些更具专病针对性的症状量表，如用于SAD的Liebowitz社会焦虑量表(LSAS)和用于PD的惊恐障碍严重度量表(PDSS)等。量表有助于医生设计量体裁衣的治疗方案，更好地帮助患者。焦虑症的治疗（1）治疗原则综合：焦虑障碍的发生、发展是生物-心理-社会因素综合的结果，它的防治必须采取生物、心理、社会的综合治疗原则。多数焦虑障碍呈慢性发作性病程，治疗的目标并非仅为了控制急性症状，还必须进行巩固治疗，以防止和减少复发，还需要进行包括康复在内的维持治疗，促进功能恢复。全程：全病程治疗是治疗的另一原则。在强调规范化治疗的同时，也强调根据患者的具体情况设计治疗方案、采取以人为本的治疗原则。特别是对于儿童青少年，处于妊娠期、围生期或哺乳期的女性以及老年人等特殊群体，治疗更需因人而异。（2）药物选择在治疗的药物选择上，推荐使用新型抗抑郁药。许多新型抗抑郁药经过严格的临床验证，取得了权威机构批准的专病适应证。嗣后又进行了大量研究，获得了丰富的循证医学证据，证明了它们在控制焦虑症状和预防复发等方面的疗效和安全性，特别是需要长期治疗时无依赖性，更是选择该类药物的重要理由之一。苯二氮类药必要时可以使用，特别是在急性治疗时起效较快，可以和新型抗抑郁药联合使用，在症状减轻或控制后即宜停用。（3）心理治疗心理治疗对于焦虑障碍有肯定的疗效。支持性心理治疗适用于所有焦虑障碍。更加正规的心理治疗，如认知行为疗法治疗轻中度焦虑障碍，集体心理治疗对SAD都有很好的效果。许多研究提示，其效果不逊于药物治疗。另外，心理治疗还能提高治疗依从性，对于那些不宜药物治疗的患者，例如妊娠妇女，更应属首选。尽管我国合格的心理治疗师不够多，但规范的心理治疗绝对是应该提倡的领域，它们应该在焦虑障碍的治疗中具有重要地位。

广泛性焦虑障碍是常见病、多发病。Grant等的美国流行病学调查显示，广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）的年患病率为2.1％，终生患病率为4.1％。Phillips等报告，中国焦虑障碍月患病率高达5.6％。GAD预后欠满意。Bruce等12年的随访研究发现，GAD痊愈概率为0.58，复发概率为0.45。Rubio等对GAD 40年随访，1950年～1961年间诊断，1994年～1998年第一次随访，1997年～2001年第二次随访，结果显示：第一次和第二次分别有20％和17％患者仍然符合诊断GAD，83％有好转，约50岁左右GAD消失，被躯体化障碍替代。Angst等对GAD 20年随访发现，末次随访时16％再次诊断为GAD，29％患者为阈下焦虑综合症或焦虑症状，52％无症状。笔者的研究发现，急性期疗效会影响1年预后。GAD患者生活质量较差、社会功能影响较大。Hoffman等对34项研究进行了综述，认为GAD的生活质量缺陷至少和其他的焦虑障碍、躯体形式障碍、躯体疾病相似，比物质滥用严重。根据一项有关精神残疾的国际研究，38％的GAD患者有中度到重度的工作能力受损，平均每月因此丧失6.3天的工作能力。所以，如何合理治疗GAD，最大限度地缓解症状、改善预后和生活质量、恢复社会功能是极为重要的一个问题。1治疗目标改善或消除症状，恢复社会或职业功能到病前水平，提高生活质量，治疗共存疾病，防治复燃。2治疗选择主流的治疗包括心理治疗以及药物治疗。心理治疗包括认知行为治疗（cognitive—behavioral therapy，CBT）、行为治疗、放松治疗、冥想训练等。其中CBT被研究最多，也最常用。药物包括抗抑郁药：SSRI、SNRI、NaSSA、苯二氮卓类药物、抗抽搐药物：如普瑞巴林等。但到底是优先心理治疗还是药物治疗并无定论。有研究显示CBT优于药物治疗，但也有研究认为药物，如舍曲林，优于CBT。实际医疗过程中，患者的治疗意愿很重要，所以要充分和患者沟通，包括患者的观念、信仰、态度、喜好以所掌握的知识。医生临床决策时要充分考虑患者的意愿。3可以采用哪些心理治疗尽管有不少心理治疗方法可用于GAD，但无疑CBT（一种限时的、聚焦症状的治疗方法）最常被研究和应用。很多高质量的meta分析结果显示CBT显著优于对照。而NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）指南更推荐CBT为一线治疗选择。这种技术传统上结合了认识治疗以及随后的行为治疗方法，认知治疗主要集中于让患者监控他们的想法、了解自我保存的歪曲的认知、习惯的思维模式和继发的行为。而行为治疗主要目标是让患者暴露于恐惧的环境。广泛性焦虑障碍患者对事情总是用负面的认知来解释，与不患焦虑障碍的人相比，广泛性焦虑障碍患者总是认为一些未知或者正常的事件可能会带来潜在的威胁。因此可以通过更客观的评估想法来减轻自动思维模式。与单纯恐惧症患者相比，行为治疗在GAD患者中实施更困难，因为导致广泛性焦虑患者焦虑的对象更难以寻找，更加弥散，而且经常转换。一种方法是用暴露技术让患者集中注意力于各种担忧，这种行为也许能让患者避免出现更多的负性情绪，如愤怒。CBT通常由经过专门训练的心理治疗师一对一实施，标准时每次1小时，持续6次～12次。研究显示CBT可以通过网络进行，但是其疗效与治疗师面对面的治疗相比仍不得而知。有证据显示，非临床医师所进行的网络CBT治疗同样有效，尽管到目前为止只有一项随机对照研究，且该研究没有用经典CBT检验。其他心理治疗可以联合CBT一起进行，如放松反应训练已经被加人到CBT中或者单独实施，主要以逐渐的全身肌肉放松以及深呼吸这样的方式进行。两项小到中等样本的随机对照研究显示CBT和放松反应训练都可以有效缓解广泛性焦虑障碍的焦虑症状。Meta认知治疗采用与认知治疗相似的技术（着力在纠正自动或歪曲的思维），同时处理对担忧本身产生的担忧。最近有两种比较新的治疗方法用来治疗GAD，都是以CBT作为理论框架，结合了冥想训练。冥想通过让参与者对目前体验（如目前的想法和情感）的意识，不评判、不刻意使之消失或持续。另外一种新的治疗方法由一项小型但是实施很好的随机对照研究所支持，即“接受为基础的行为治疗（acceptance-based behavioral therapy）”。该治疗主要关注于接受问题而不是立即改变，然后通过冥想的方法帮助患者对目前的体验不做感性的评价，关注目前的经历而不是焦虑。情绪调节治疗也运用冥想的方法，但是该方法更关注用其他技术发现调节情绪的缺陷所在。冥想训练治疗GAD的疗效已经由最近一项小型的双盲对照研究所证实。传统的精神动力学治疗在GAD研究甚少，但是在英国所进行的一项随机对照试验中，运用精神分析治疗GAD 6个月，42％的患者获得了中度或者非常显著的症状方面的改善。更近的一项涉及57例GAD部分随机对照研究中，短期的精神动力学治疗与CBT进行了比较，初步结果显示两种方法都明显减轻了焦虑症状，且差异无显著性。GAD睡眠障碍的发生率很高，在初级保健机构对患者睡眠卫生的指导十分有用。它通常结合CBT来保证患者的睡眠效率和质量。这其中包括作息时间规律，晚上6点以后不要饮酒，不睡时离开床，在床上不要做其他事情。另外尽管没有大量研究，至少一项小型随机对照研究显示体育锻炼可以减轻GAD的焦虑症状。4何时需要处方药物2011年NICE推荐如果焦虑症状导致了明显的功能损害就可以使用药物治疗。功能损害包括患者自诉的学习、社交、休闲、家庭功能等。另外，GAD-7等量表的评估高分值、通过心理教育或者低强度的心理干预（如自我帮助和心理教育小组）症状仍然存在均可使用药物治疗。但药物治疗的明确时间表还不清楚。Altamura等发现在第一次抗抑郁药治疗开始前，未治疗时间短的（小于12个月），疗效好，但在苯二氮卓类药物中没有发现类似结果。5哪些药物有效不管GAD是否共病抑郁症，有充分的文献支持抗抑郁剂对GAD有效。常用的疗效评价标准：有效，定义为HAMA评分较基线时下降≥50％；治愈，定义为HAMA评分≤7分。综合考虑疗效、耐受性以及安全性，一般把SSRI及SNRI类作为一线药物。不同的研究中有效率和治愈率相差很大。Bereza等一项包含50项研究的文献综述将药物治疗GAD的预期有效率及治愈率进行了分类。作者报道一线治疗药物的有效率是67.7％，二线治疗有效率为54.5％，一线治疗药物的治愈率为39.7％，但是二线治疗的治愈率方面的数据不足。该文献中的二线治疗药物范围很广，包括苯二氮卓类药物、丁螺环酮、普瑞巴林，故其疗效预测价值有限。一项综述显示尽管很难可靠地预测哪些患者会对治疗有效，但如果在治疗开始的4周内没有疗效提示该抗抑郁药的最后疗效可能欠佳。舍曲林被NICE推荐为GAD治疗的首选药物，主要是基于性价比（非专利药物）。并无头对头的研究显示出舍曲林相对其他SSRI和SNRI的疗效优势，舍曲林的临床优势在于很少的药物间相互作用（相对于氟西汀、帕罗西汀以及氟伏沙明）、不会引起心电图改变（相对于西酞普兰）、较低的撤药反应风险（相对于帕罗西汀和文拉法辛）。如果使用SSRI治疗4周到8周无效，可以考虑换用其他SSRI或SNRI类抗抑郁药。但是如果在4周时有部分疗效，就值得继续治疗至8周，因为SSRI的疗效在这段时间内会持续增高。SNRI包括文拉法辛和度洛西汀也可以作为GAD治疗的一线用药。在一些门诊成人随机安慰剂对照试验中GAD的疗效已经得到了证实。一项初级保健机构持续24周的双盲安慰剂对照试验结果显示，与安慰剂相比，文拉法辛治疗伴有或者不伴有抑郁症状的GAD汉米尔顿焦虑量表评分都有显著下降（下降2.1分）。另一项大型研究发现，度洛西汀60rag／日和120mg／日对治疗GAD疗效（汉米尔顿焦虑量表减分）、功能改善（席汉残疾量表评分）均优于安慰剂。2000年起，一些随机安慰剂对照试验已经证实了普瑞巴林对于GAD的疗效。NICE指南建议普瑞巴林可以作为使用SSRI或SNRI不能耐受患者的起始治疗药物。与苯二氮卓类药物相似，普瑞巴林起效快，治疗1周内减轻焦虑，主要副作用包括镇静、眩晕、头痛和口干。尽管一般认为普瑞巴林没有成瘾性，但是有滥用和撤药反应的案例报道。突然停用普瑞巴林和其他抗抽搐药物可能导致急性意识障碍，机制可能是与胼胝体底部的可逆的血管性水肿有关。仅有一个有关丙戊酸盐治疗广泛性焦虑障碍的随机、双盲、安慰剂对照研究，丙戊酸盐组6周的有效率较安慰剂组显著高。有一项涉及噻加宾的，包含三个研究的荟萃分析发现，汉米尔登减分并未较安慰剂显著，其中2项固定剂量研究发现，一直到10周才能显示较安慰剂有更高的有效率和痊愈率。一种用来治疗神经痛的抗抽搐药物加巴喷丁也曾经超适应证地用来治疗GAD，虽然证据仅仅支持其对于社交恐惧症的疗效。苯氮卓类药物短期治疗GAD有效。因为它们潜在的成瘾性以及非成瘾性药物的可及性，NICE指南推荐苯二氮卓类药物仅仅用于GAD的急性期治疗。一些副作用（如过度镇静和认知损害）以及潜在的撤药反应限制了它的使用。有物质滥用史的患者禁用。作用时间短的苯二氮卓类药物如阿普唑仑可能导致焦虑反弹，这样可导致该药物的长期使用。长半衰期的苯二氮卓类药物如氯硝西泮片仅仅被推荐短时间内（<1月）治疗急性焦虑，它也可以被用来联合抗抑郁药治疗GAD以弥补后者起效比较慢的特点，同时还可以缓解SSRI和SNRI类初期治疗的一些副作用。丁螺环酮为阿扎哌隆类抗焦虑药物，治疗GAD同样有效。一项大型的安慰剂对照研究显示丁螺环酮治疗伴有轻度抑郁的GAD较安慰剂有明显的汉米尔顿焦虑量表评分的下降。因为缺少相关头对头的研究资料，丁螺环酮与普瑞巴林的疗效相比如何还不得而知。有人比较了丁螺环酮、文拉法辛、安慰剂治疗无共病抑郁症的GAD患者，结果发现，文拉法辛组在医院焦虑抑郁量表中的焦虑分量表评价时效果好。虽然与苯二氮卓类药物比较的结果不尽相同，但目前所知丁螺环酮的疗效可能不如苯二氮卓类。该药物与苯二氮卓类相比优势在于没有过度镇静以及撤药反应，同时没有心理和生理依赖。大多数研究都采用了安慰剂作为对照，只有少量的头对头研究。因此有关GAD的药物治疗疗效比较所知甚少。最近一项包含27个随机对照研究的系统综述结果发现氟西汀较其他药物（不包括苯二氮卓类、丁螺环酮和喹硫平）具有有效率和治愈率方面的优势心。哪些活性药物疗效好，需要更多头对头的研究。GAD的增效治疗则是另外一个需要更多研究的领域。6难治性GAD的治疗方法经过足疗程治疗，患者的症状没有改善，可以考虑超适应证的治疗方法。该治疗需要专家进行实施。因为现有的治疗方法仅有少数患者能够达到痊愈，所以最近有学者开始关注第二代抗精神病药物喹硫平的治疗效果，无论是单药还是增效治疗。一项系统综述和meta分析回顾了二代抗精神病药单药治疗和增效治疗GAD的疗效。该研究复习了5个不同的随机安慰剂对照增效研究（一共912例患者），与安慰剂相比，二代抗精神病药并没有显示出任何疗效优势，且增效组有更高的脱落率。4项随机安慰剂对照单药研究（一共1383例患者）发现，与安慰剂相比，喹硫平（最高150mg／日）单药治疗GAD的疗效更佳。与增效治疗相似，喹硫平单药治疗带来更多的脱落和体重增加。Pollack等的一项分为2期的总时间为10周的随机、双盲研究，患者先用氟西汀治疗6周，无效者再加用奥氮平（最高剂量20mg／d）或安慰剂，结果发现，终点时加奥氮平组有效率较安慰剂高，痊愈率虽然也高但未达统计学显著性差异。一项为期8周的随机、双盲、安慰剂对照研究发现，虽然联合齐拉西酮较联合安慰剂治疗难治性广泛性焦虑障碍并未取得显著性优势，但有倾向于齐拉西酮更优的趋势。抗精神病药不应该作为GAD治疗的初始治疗用药。7药物治疗需要持续多长时间如果某种药物有效，最佳治疗时间是1年。与安慰剂相比，坚持使用药物复发率低。药物治疗应该持续数月因为随着时间延长治愈率会增加。一项有关文拉法辛缓释剂治疗GAD的研究也证实了这一点，该研究发现，治疗6个月的有效率及治愈率高于8周时。8结语GAD心理治疗、药物治疗均可选择，但优先选择哪项并无定论。心理治疗主要是CBT，另外还可以结合放松训练。药物治疗主要是抗抑郁药物，SSRI、SNRI是一线选择，NICE推荐舍曲林作为初始治疗药物。另外还有普瑞巴林、丙戊酸盐、苯二氮卓类药物、丁螺环酮等。对于难治性的患者，可以试用第二代抗精神病药物，如喹硫平。如果药物治疗有效，最佳治疗时间为1年。

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）若干项临床试验评估了SSRIs针对心梗后抑郁的疗效。氟西汀证据显示，氟西汀治疗心梗后3个月共病重性抑郁症（MDD）的患者耐受性良好，且较安慰剂更为有效。其中，对于症状较轻的患者，氟西汀的疗效更为突出；对于抑郁症状较为严重的患者，氟西汀的优势不具有统计学意义。舍曲林舍曲林心脏病随机试验（SADHART）试验中，受试者为急性冠脉综合征后最初几周罹患MDD的患者，舍曲林剂量为50-200mg，平均为71mg。结果显示，舍曲林安全性及耐受性良好，不良反应发生率与安慰剂相仿；并且，舍曲林组受试者的重大负性心脏事件发生率相对下降，但研究未能证实该转归的统计学意义。对于既往无抑郁病史、心梗后首次发作的患者，安慰剂效应较为显著，舍曲林未显示出相对于安慰剂的优势；而对于既往存在抑郁病史及症状较重的心梗后抑郁患者，舍曲林优于安慰剂。其他研究虽然存在各种各样的方法学问题，但同样证明了舍曲林治疗心梗后抑郁的疗效。然而，针对心衰患者，舍曲林未能带来精神及心血管转归方面的获益。西酞普兰CREATE研究中，病情稳定的冠脉疾病共病抑郁患者使用西酞普兰20-40mg/d治疗，为期12周。结果显示，西酞普兰在改善抑郁症状方面优于安慰剂，而不良反应与安慰剂相仿。此外，西酞普兰在内皮合成一氧化氮方面也可带来收益。西酞普兰剂量与QTc间期延长相关，而尖端扭转型室性心动过速及心源性猝死的报告则促使FDA针对＞40mg/d以上的用量发布了黑框警告。然而，这一风险的增加幅度可能较低，若干项其他研究也并未发现西酞普兰与心源性猝死之间的相关性。艾司西酞普兰新近发表的EsDEPACS研究采用了随机双盲对照设计，受试者为急性冠脉综合征后2-14周的患者，通过结构化访谈确诊罹患MDD或轻性抑郁。为期24周的艾司西酞普兰（5-20mg/d）治疗后，艾司西酞普兰在减轻抑郁症状方面显著优于安慰剂，效应值为0.38。除头晕外，两组在其他不良反应方面并无显著差异。在抑郁其他测量指标及功能状态方面，艾司西酞普兰同样优于安慰剂。帕罗西汀在一项针对心衰患者的小规模随机双盲安慰剂对照研究中，帕罗西汀12.5-25mg/d在改善抑郁症状方面具有显著疗效。研究第12周时，帕罗西汀组的治疗应答率为69%，而安慰剂组仅有23%。另有证据显示，相比于氟西汀及安慰剂，帕罗西汀治疗可改善左室功能，降低心室扩张及纤维化程度。SSRIs的出血风险由于具有抗血小板效应，SSRIs可能导致异常淤血或出血；并且，已在服用非甾体抗炎药的患者发生消化道出血的风险尤其值得警惕。另一方面，这一效应也可降低冠心病患者的血栓事件发生率，但这一点尚未得到充分证明。血管再通后，很多心梗患者可能接受阿司匹林及其他抗血小板药物治疗，或由于房颤而接受华法林治疗。相比于仅使用抗血小板治疗的心梗患者，同时使用SSRIs的患者发生需要住院的出血事件的风险可升高40%-135%。另一方面，使用华法林的患者若同时使用氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、阿米替林或米氮平，消化道出血的风险均可升高63%-75%，5-HT再摄取抑制剂的这一效应较其他抗抑郁药更强。对于正在使用华法林治疗房颤的患者，同时使用5-HT再摄取抑制剂的患者发生出血事件的风险升高约2倍，每36治疗年即可增加一例出血事件，但这一联用并未改变INR及华法林剂量。其他抗抑郁药关于非SSRIs类药物的研究证据较少。MIND-IT研究中，研究者探讨了米氮平治疗心梗后抑郁症状的疗效，米氮平剂量为30-45mg/d。结果显示，在主要转归即医师评定的抑郁症状得分方面，米氮平与安慰剂无显著差异，但在患者自评得分方面优于安慰剂。该研究同时显示，随访18个月时，相比于抑郁无显著改善的患者，抑郁改善者未出现心脏事件复发或存活的比例更高。安非他酮是一种总体耐受性良好，无心脏或抗胆碱效应的抗抑郁药。该药较少出现其他抗抑郁药所常见的某些不良反应，如镇静、性功能障碍及体重增加。尽管该药具有应用潜力，但目前尚无心梗后抑郁患者使用安非他酮的证据。一项开放试验中，5%的慢性心脏疾病患者出现了血压升高。此外需要注意的是，安非他酮可抑制大部分β受体阻滞剂的代谢，进而可能导致症状性的心动过缓，需要调整后者的用量。在一项针对心衰合并抑郁患者的为期12周的小规模开放标签研究中，萘法唑酮组的抑郁应答率更高，且心脏耐受性良好。然而，该药的肝毒性使得进一步研究成为不可能。该药对P450 3A4酶具有很强的抑制作用，而该同工酶同时负责很多心脏疾病药物的代谢。在目前的临床实践中，三环类药物（TCAs）不太可能成为心梗后抑郁患者的治疗选择。此类药物的不良反应包括直立性低血压，传导阻滞，在缺血的情况下导致心室异位及恶性心动过速，以及抗胆碱能效应。若患者对其他治疗应答不佳，可以试用此类药物。去甲替林和地昔帕明是相对较少引起直立性低血压的TCAs。SNRIs类药物文拉法辛和度洛西汀均未在心脏疾病患者中得到有力的测试。结构性心脏疾病是包括哌甲酯在内的神经兴奋剂的使用禁忌症。然而，对于那些存在复杂躯体疾病共病抑郁的患者，有时也应用此类药物。低剂量的神经兴奋剂对心率及血压的影响很小。新近一项针对年轻成人及儿童ADHD患者的大规模研究显示，兴奋剂治疗与心脏事件不相关。抗抑郁药对心梗后心血管疾病病程的影响很多研究探讨了抗抑郁治疗对心梗后抑郁患者死亡率及心脏事件复发率的影响，但目前尚无定论。SADHART及ENRICHD研究中的非随机治疗显示，舍曲林可能带来获益，但MIND-IT研究在18个月及8年的随访中并未发现积极的结果。一些证据提示，抗抑郁药的使用可能升高躯体风险，如心源性猝死及死亡率的升高。然而，抗抑郁药治疗依从性的改善与4年期内死亡率的下降相关。一项2011年的meta分析显示，SSRIs可改善抑郁，但对患者因CHD入院及全因死亡率无显著影响。对于心衰患者而言，若干项研究提示，抑郁可升高心衰死亡或再入院风险，而非抗抑郁治疗。在抑郁患者中，使用抗抑郁治疗与再入院或死亡风险的下降相关。文献索引：Shapiro PA.et al.Management of Depression After Myocardial Infarction.Curr Cardiol Rep.2015 Oct;17(10):634.doi:10.1007/s11886-015-0634-4.

心肌梗死（MI）共病抑郁是一个重要的临床问题，一方面在于其相当常见，另一方面则在于躯体共病可使抑郁的治疗复杂化，而共病抑郁也可导致更差的心血管转归。然而，针对心理治疗、锻炼、药物治疗及协作医疗的研究显示，心梗共病抑郁可以得到有效的治疗。就药物治疗而言，包括出血及心律失常风险在内的不良反应须得到特别关注。从抑郁中康复与更佳的长期心血管预后相关，而治疗本身则无此相关性。一项发表于《当代心脏病学报告》的研究中，美国哥伦比亚大学医学中心的Peter A.Shapiro针对心梗共病抑郁的评估及治疗展开了讨论。以下为评估部分的内容要点。总论在美国，心脏疾病仍是最首要的死亡原因。年龄、家族史及男性是冠脉疾病不可调控的危险因素，但几乎其他所有危险因素都至少在一定程度上依赖于个体的行为及治疗动机的变迁。血压控制不佳、LDL水平升高和/或吸烟发生于半数美国成人中，而抑郁则与较低的心血管健康行为维持率及戒烟成功率相关。对于心衰患者而言，抑郁与无法有效识别及管理症状、治疗不依从及症状恶化后求医行为的延迟相关。流行病学抑郁在冠状动脉性心脏病患者中较为常见。多项研究显示，心梗患者共病重性抑郁症（MDD）的比例高达15-20%。一项近期发表的综述及meta分析提示，若将抑郁症状水平的升高同时考虑在内，这一比例会更高。抑郁与心脏疾病患者较高的残疾程度相关；尤其需要指出的是，当抑郁发生于冠脉事件之后，且持续较长一段时间，此时心梗患者的心脏疾病发病率及死亡率均显著升高。评估及鉴别诊断抑郁谱系疾病的核心特征为悲伤-抑郁心境，以及正常参与活动的兴趣及快感缺失。现行诊断标准中，诊断“重性抑郁发作”要求症状至少持续2周，出现于每天的大部分时候，以及这段时间内的几乎每一天。患者需要满足两个核心症状中的至少一种，且存在至少5种下列症状：★悲伤-抑郁心境★兴趣及快感缺乏★食欲紊乱或体重显著增加/下降★睡眠紊乱★精神运动性激越或迟滞★疲乏或精力下降★难以集中注意力或进行决策★罪恶感或自尊心下降★关于死亡的想法或自杀观念“重性抑郁症”（MDD）以“重性抑郁发作”为特征，对患者造成了显著的精神痛苦或功能损害，不能被其他疾病、药物或物质的生理学效应所解释，且患者此前无躁狂或轻躁狂病史。更多存在上述某些症状的心梗患者并不满足重性抑郁发作的诊断标准：症状持续时间可能不足，或数量不够，而符合重性抑郁症诊断标准的则进一步减少。重性抑郁症的鉴别诊断包括：★面对痛苦情境的正常的一过性情感反应，此时患者无显著功能损害；★存在抑郁心境的适应障碍；★由物质、药物或其他躯体疾病所导致的心境障碍；★轻度抑郁症状（标签为“其他抑郁障碍”）；★双相障碍：后者包括躁狂及轻躁狂发作。当前常用的抑郁症状评定工具在所强调的条目方面有所不同。目前使用这些工具的相关研究存在以下两大局限之处：1、由于使用不同的测评工具及不同的得分标准，导致研究对病例的定义差异较大；2、难以就鉴别诊断进行评估，包括难以厘清及处理可逆性躯体疾病所导致的抑郁症状。量表的“欺骗性”患者有可能在某一种抑郁症状评定量表中得到很高的分数，但却并没有任何一种核心症状。事实上，仅仅存在精力下降、睡眠及食欲差、精神运动性迟缓及难以集中注意力这些症状，已足以“生成”一个很高的症状分数，但这样的患者并不满足抑郁诊断标准。此外，心梗及作为其结果的心衰可能导致很多抑郁诊断所“需要”的症状，至少是在急性期；β受体阻滞剂也可能导致疲劳等类抑郁症状，但患者并不抑郁。临床实践中，指南建议两步走：首先进行抑郁筛查，若结果为阳性，则进行确认性的诊断晤谈。一种仅包含两个条目的筛查工具，患者健康问卷-2（PHQ-2），可用于筛查确定患者是否存在抑郁核心症状；若有必要，则可使用PHQ-9，该工具包含针对重性抑郁发作全部9条标准的9个条目；随后可开展进一步的诊断性评估。药物、甲状腺功能减低状态（有时由胺碘酮导致）、严重贫血、电解质显著异常（高钙血症或低钠血症）、尿毒症和肝功能受损均可能导致心境低落及相关的抑郁症状。与抑郁相关的精神痛苦、功能损害及死亡率升高在心梗后第一个月即得以显现，提示在急性冠脉事件发生后立即开展抑郁干预的价值。然而，一些在急性心脏事件后快速确认的、抑郁症状较显著的患者可能在数周内自行改善，甚至未进行活性治疗，尤其是那些此前无抑郁病史的患者。这种较高的自发缓解率提示，可以在急性冠脉事件发生数周后进行“观察性等待”（watchful waiting），并在抗抑郁治疗开始前对抑郁症状进行评估。

强迫障碍是一个历史悠久的疾病，同时它也在精神病理学和精神分析的理论发展中有着重要的地位。最近出版的美国精神障碍与诊断手册第5版，将其从焦虑障碍中分离，划归为一个独立的诊断类别，反映了近年来学术界对其疾病性质认识的逐渐深入。然而强迫障碍的症状怪异和多变，强迫障碍的患者对药物及心理治疗反应不良或者抵触，都会让医生对强迫障碍的诊断和治疗感到困惑和棘手。因此，中华医学会精神医学分会专门组织有关专家在大量文献复习、充分学术讨论的基础上，形成了“强迫障碍诊疗概要”，希望能够帮助临床医生增加对强迫障碍的认识，提高诊断水平，改善治疗结局。1强迫障碍的流行病学概况强迫障碍终生患病率0.8%～3.0%，平均发病年龄19～29岁。约56%～83%的强迫障碍至少共患一种其他精神障碍。它是一种多维度、多因素疾病，病前人格、遗传风险、心理因素、环境因素都有影响。它也是致残性较高的疾病，对婚姻、职业、情感、社会功能都有影响。尽管如此，很多患者却不寻求医治。1.1患病率1.1.1强迫障碍的患病率据2005年至今的国内研究，强迫障碍时点患病率0.10%～0.30%，终生患病率0.26%～0.32%，个别研究高达2.5%；香港和台湾地区的研究报告终生患病率0.74%～1.0%。世界范围内报告的强迫障碍终生患病率大约0.8%～3.0%，如加拿大1.6%～3.0%，美国1.6%，英国时点患病率为1.11%。多数研究发现女性患病率高于男性，一项跨国研究报告男女患病率之比为1.0：1.2～1.8。各年龄组患病率比较，16～34岁组最高，随年龄增加，患病率有所降低。青年患病率为老年两倍。城乡患病率对比，国内研究报告无明显差异，国外研究显示城市高于农村。1.1.2强迫障碍的共病1.1.2.1与其他精神障碍共病情感障碍（包括抑郁障碍、双相情感障碍）、焦虑障碍（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐怖障碍）、神经性厌食症和贪食症、酒精或物质滥用或依赖、抽动障碍和一系列的强迫谱系障碍都是强迫障碍常见的共患病。强迫障碍与心境障碍的共病率12%～85%，与其他焦虑障碍的共病率24%～70%。强迫障碍患者抑郁障碍的患病率是普通人群的8～10倍。美国国立精神卫生院流行病学区域（Epidemiological Catchment Area，ECA）调查数据显示，46.5%的患者伴恐惧症，31.7%的患者伴重度抑郁障碍，24.1%的患者伴物质滥用。1994年Pigott等发现50%以上的强迫障碍符合至少一种人格障碍诊断。有研究报告与人格障碍的共病率高达88%。1.1.2.2与躯体疾病的共病Cummings发现亨廷顿氏病（Huntington氏病）与强迫障碍共病，并提出抽动秽语综合征、神经棘红细胞增多症（neuroacanthocytosis，NA）、脑炎后帕金森综合征、尾状核梗死、一氧化碳中毒、锰中毒、缺氧、进行性核上性麻痹、风湿性舞蹈病（Sydenham氏舞蹈病）、额叶损伤等疾病患者都表现出强迫症状，可能由于前额叶、尾状核、苍白球是构成强迫症状大脑环路的重要部分。1.1.3发病危险因素家系遗传研究发现强迫障碍存在遗传性。神经生化学研究发现5-羟色胺的功能异常。眶额回、尾状核、扣带前回和丘脑是病理研究的重点区域。儿童时期成长的经历和所受到的教育与此都密切相关。其他的危险因素还有可卡因使用者、女性、失业、酒依赖者、情感障碍及恐惧障碍等。脑源性神经营养因子基因多态性，女性幼年性虐待史也是强迫障碍的高危因素。1.2疾病负担1.2.1强迫障碍对患者的功能损害1.2.1.1个人功能损害一些研究发现强迫障碍患者功能受损程度与糖尿病、抑郁障碍、焦虑障碍及精神分裂症等各种疾病引起的功能损害相似。英国一项研究显示强迫障碍组自杀风险高于正常对照组及其他焦虑障碍。美国一项随访研究发现1/3的患者因为症状而无法工作，生活质量的各个维度都显示出严重的损害，包括工作能力、操持家务、主观健康感受、社会关系及享受休闲生活的能力。1.2.1.2对生活质量的影响Masellis等研究显示强迫思维的严重度影响生活质量；强迫行为的严重程度与职业能力有关；年龄、受教育年限、自知力和病程对于生活质量影响不明显。国内一项研究显示强迫思维分和强迫症状总分与生活质量的身体方面、心理方面、社会方面、尽职的能力、自我健康意识呈负相关。强迫思维对患者生活质量的影响明显高于强迫行为。1.2.1.3对家庭功能的影响强迫障碍也给家庭成员造成重大的负担，社交活动减少，导致隔离感和压抑感增加。强迫障碍男性患者更易长期失业和接受经济援助。1.2.2强迫障碍的疾病负担强迫障碍位列世界银行和世界卫生组织排名第十位的致残性疾病，在15～44岁女性中，该疾病甚至成为前五位致残性病因。1.3医疗服务使用情况尽管强迫障碍致残性较高、治疗选择多，但很多患者却不寻求医治。一项流行病学调查显示，只有34%的患者寻求医学治疗，在症状出现到确诊大概平均要经历17年。据ECA调查数据，30岁以前发病的患者中有74%可能是延误诊断，而另外一项研究表明50%的患者在就医行为前的20年就已经出现强迫症状。ECA调查中大多数强迫障碍患者都没有寻求专业治疗，原因很多，如：对疾病缺乏正确认识，认为强迫症状很奇怪但不认为是疾病表现，对于强迫症状感到难堪而隐瞒，认为疾病可以自愈、不知如何求助等。所有这些因素与精神健康知识贫乏及疾病自知力有关。1.4知晓率和识别率普通人群中的知晓情况：国内一项对普通人群特定精神障碍知晓率进行调查，发现强迫障碍知晓率最低（11.5%）。误诊漏诊：国内一项对综合医院心理疾患的误诊资源浪费情况及影响因素调查研究发现强迫障碍就诊人数占总门诊人数1.8%，误诊率26.3%，明显低于抑郁症、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍等疾病的误诊率。研究看似误诊漏诊几率低于其他疾病，但是实际可能的原因是患者的就诊率低。2强迫障碍的临床表现、诊断与评估强迫障碍症状形形色色，涉及多个心理过程，所以需要和多种疾病进行鉴别。临床评估需要贯穿诊断、治疗、康复的全过程。量表评估除了常规强迫量表外，还需要利用其他相关量表进行各个维度如情绪、社会功能、生活质量等评估。2.1临床表现2.1.1强迫症状强迫障碍的症状异质性强，同一患者报告很多不同强迫症状；不同患者所具有的症状可以完全不同，从而导致诊断困难。常见症状是强迫思维、强迫行为、强迫意向和强迫情绪。强迫思维包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维；强迫行为包括强迫检查、强迫计数、强迫仪式动作。强迫患者通常能认识到症状都是自己的想法和感受，并认为是不合理或过分的，但是这种自知力因人和病程时间而异。强迫障碍也有一种自知力不良的亚型存在。通常儿童青少年对强迫症状的自知力不好。2.1.2其他临床表现强迫症状能引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧。强迫症状也可以影响患者日常功能，表现出生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景、甚至强迫他人顺从自己的强迫、干扰他人生活等。2.2诊断与鉴别诊断2.2.1诊断标准2.2.1.1国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，Tenth Revision，ICD-10）诊断标准如下（编码F42，强迫性障碍）：必须在连续2周的大多数日子里存在强迫症状或者强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状应具备以下特点：a必须被看作是患者自己的思维或冲动；b必须至少有一种思想或动作仍被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；c实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；d想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。2.2.1.2美国精神障碍诊断与统计手册第5版（Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition DSM-5）强迫障碍（Obsessive-CompulsiveDisorder）诊断标准如下（表1）。2.2.1.3两个诊断标准对比总体上，ICD-10的标准简单，强调症状体验上必须有4个特点存在：症状自我性、对至少一个症状有抵抗感、痛苦感和重复。对病程的定义是连续2周的大多数时间里存在症状。其他则没有具体解释，对自知力和抽动障碍没有提及。DSM-5则更为详尽描述强迫观念和行为的定义标准，尤其是“病程的某些时间”“在大多数患者”“缺乏现实的联系或明显是过分的”等具体描述方式来定义症状，这样容易把握诊断，诊断的范围也相应扩大。并且DSM-5没有具体的病程要求，但是对疾病程度有具体的解释。在DSM-5中，删除了DSM-IV中有关自知力的条目“在此疾病病程的某些时刻，此人能理解自己的强迫性意念或强迫性行为是过度或不合理的”。取而代之的是DSM-5用标明的方式，标注出患者的自知力的程度和是否有过抽动障碍。同时对鉴别诊断的疾病也做了详尽的描述。DSM-5用标明的方式，标注出患者的自知力的程度和是否有过抽动障碍。同时对鉴别诊断的疾病也做了详尽的描述。2.2.2鉴别诊断强迫障碍主要与抑郁障碍、焦虑障碍、疑病障碍、精神分裂症及人格障碍等疾病鉴别。抑郁障碍：抑郁障碍患者可以出现强迫症状，而强迫障碍患者也可以有抑郁体验，对比鉴别主要根据哪种症状是原发并占主要地位而定。难分伯仲的话，ICD-10建议抑郁障碍诊断优先。广泛焦虑障碍：广泛焦虑障碍表现的是一种模糊的但很困扰的不祥预感，内容广泛、多不固定，也很少有自我抵抗的感觉。而强迫症障碍的思维通常都有明确的内容，并多数有自我抵抗的感觉。躯体形式障碍：躯体形式障碍的表现主要是诸多躯体的不适感觉和个人主观的关注；而强迫障碍的症状不仅仅限于躯体症状。疑病障碍：疑病障碍对于严重疾病的恐惧或信念是基于将普通的身体体征和症状错认为是严重疾病的表现，这一点可以将强迫障碍与疑病障碍区别开来。在强迫障碍中，这些恐惧来自于外界的刺激。精神分裂症：精神分裂症患者常出现强迫症状，鉴别诊断主要看患者有无自知力、是否引以为痛苦，还是淡漠处之；患者与环境、现实是否保持一致，以及患者有无精神分裂症的特征性症状。强迫型人格障碍：强迫型人格障碍是人格或者性格上的特征，是随着性格形成而发展出来的；强迫障碍则是有临床症状表现，相对来说有明确的病程界限。其他有刻板行为的疾病：继发于躯体疾病或者药物所致的刻板行为都需要和强迫障碍相鉴别，一般能从躯体疾病病史和用药历史可以发现证据。拔毛癖、揭皮癖、储藏癖、冲动控制障碍等：各类疾病专注的点不同，如拔毛癖专注于拔毛，揭皮癖专注于剥皮，储藏癖专注于储藏而无法丢弃和部分持有，冲动控制障碍的体验主要是冲动的控制不住。2.3临床评估临床评估需要评估患者对治疗的要求、是否适合某治疗、治疗是否有效、是否需要调整治疗、某种治疗可能带来的不良反应和影响，以及患者可能的预后等等。临床评估的频率要根据诊断和治疗的需要而确定。每次开始新的治疗前、治疗进行每2～3周、整体治疗结束后都需要评估。如果治疗效果良好和病情稳定，也可以间隔每个月进行评估。2.3.1症状筛选和症状记录强迫症状多种多样，并且不同时间段的表现会有所不同。所以要详细地记录现在和过去症状表现，记录患者症状多样性和症状群。每个症状都要记录患者每天花费的时间以及设法摆脱强迫的努力程度及抵抗行为，以及最终的效果等等。还需要记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境。同时记录患者在工作、家庭和社会关系方面的影响，以及对情绪的影响等。为了能够更多的询问症状，必要时候可以使用以下的筛选问题帮助识别强迫：你是否有很难摆脱的不愉快想法?你是否担心自己会冲动地伤害他人?你是否需要一遍遍地数数、洗手或检查物品?你是否担心自己的某些关于宗教的想法是不正确或是不道德的?你是否在一些关于性的想法方面有困扰?你是否需要做事情强调对称或严格的次序?你的房间是否很凌乱?这些忧虑和行为是否已经干扰到工作、家庭或社会活动?2.3.2病史采集需要对强迫障碍的发生、发展、既往治疗过程和心理基础等进行全面的评估，包括以下方面：现病史：包括发病年龄，发病诱因（了解患者当时的个人背景、心理和社会因素等），不同阶段的症状内容，严重程度，症状的演变等，病程变化等。治疗史：住院治疗、既往和当前药物治疗（详细剂量、疗程、疗效和不良反应），以及心理治疗（包括性质、程度和效果）。预测潜在的药物相互作用风险。既往史：目前躯体状况、相关住院治疗史、头部创伤史、意识丧失、癫痫发作史等；并记录躯体或心理症状的发作和严重程度，因为可能会和药物治疗的不良反应混淆。其他疾病史：抑郁障碍，了解与自杀观念、行为之间的联系。双相情感障碍及家族史判定是否有诱发轻躁狂或躁狂的风险十分重要。惊恐障碍、抽动障碍、冲动控制障碍、进食障碍、物质滥用及物质依赖史、注意缺陷多动障碍会使治疗方案变得复杂。心理社会因素：个人史、社会心理支持资源、潜在心理压力源、受教育和工作情况、对学术和职业成就、家庭关系、社会关系、性关系的妨碍。医患关系、社会或自然环境以及既往治疗中的影响。其他：治疗费用、保险范围和交通等实际问题。2.3.3精神检查强迫症状清单和强迫症状的严重度，对自我影响和外界干扰的评估。包括各类的强迫症状：让患者估计每天花几个小时在强迫观念和强迫行为上，设法摆脱强迫的努力程度（采取分散注意力或接受被动的认知，而非重复争论）及抵抗行为的程度，因强迫症状而主动回避的问题或情境。安全性评估：患者及他人的安全性，即患者潜在的自伤或自杀以及攻击他人的行为。尽管患者极少对干扰到其进行强迫性仪式动作的人使用暴力，但是暴力行为还是存在一定案例的，需要引起关注。自我认识水平评估：患者对自我病情的自知力和判断力，治疗动力和配合能力。对疾病病因、影响和机制的理解；症状对家庭生活的影响等等。当强迫障碍患者拒绝或过早中断治疗时，医生最好建议受到强迫障碍患者负面影响的家庭成员进行相关治疗咨询。量表测查：耶鲁布朗强迫量表和生活质量量表等，焦虑抑郁量表。2.3.4量表评估2.3.4.1强迫症状评估目前最常用的是耶鲁布朗强迫症状量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，YBOCS）。Y-BOCS是由Goodman编制的针对强迫障碍各种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评量表。有十个条目，包括症状检查表和严重性量表2个部分。严重性量表中，强迫思维（5项）和强迫行为（5项）的严重性通过痛苦、频率、冲突、抵抗等维度来评估。每个条目都是0到4分，所有的条目合成总分（范围为0～40）。症状检查表包括62种强迫思维和强迫行为，患者根据目前存在的症状进行选择。轻度：6－15分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要6～9分）：其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定程度的影响。中度：16－25分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要10～14分）：表示症状的频率或程度已经对生活、学习或工作造成显著影响，导致患者可能无法有效完成原本的角色功能。重度：25分以上（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要15分以上）：症状非常严重，完全无法完成原有的角色功能，甚至无法胜任生活自理。治疗有效的定义是比基线的Y-BOCS评分至少减少25%～35%，或临床总体印象－改善量表（Clinical Global Impressions-Improvement Scale，CGI-I）评定为较多改善或改善非常大。治疗痊愈是Y-BOCS 8分及以下，或者症状不再满足疾病的诊断标准，功能完整，焦虑和抑郁症状没有或较少。需要强调的是，量表得分主要反映病情严重程度，间隔一定时间重复评定可反映病情变化情况，不能只凭量表得分做诊断。儿童版Y-BOCS量表（Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CY-BOCS）是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS（适用年龄范围8～17岁），是临床医生用来对儿童进行评估的半结构化工具。2.3.4.2焦虑抑郁评估焦虑、抑郁相关的量表如焦虑抑郁自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS和Self-Rating Depression Scale，SDS），汉密尔顿焦虑抑郁量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA，Hamilton Depression Scale，HAMD）。2.3.4.3生活质量和社会功能评估评价社会功能的社会功能损害量表（SDSS）。评价生活质量：简明生活质量幸福与满意度问卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire，Short Form，Q-LES-Q-SF），或SF-36。这些对疾病的影响及其治疗的效果可提供更广泛地评估。3强迫障碍的治疗强迫障碍治疗需要药物和心理相互协调，是一个长期过程，包括急性期和维持期治疗。治疗首先需要建立和维护治疗联盟。医生应考虑患者的感受、需求、期望，与患者一起制定方案，也要依靠联盟来应对患者的过度猜疑、对药物不良反应的过度担忧和完美主义等情况。同时要考虑所有治疗因素，制定分层次的治疗目标：急性期是减少强迫症状的频率和严重度，改善患者的社会功能；长期目标是消除强迫症状、改善生活质量。其次治疗需要做系统的治疗前（基线）评估和定期随访，包括使用相关量表评估等。药物治疗选择需要按照一线、二线、联合治疗等流程序贯进行，保证足量足疗程的治疗，并要注意药物的适应证、加量、停药事宜。同时使用心理治疗的资源来加强药物治疗效果。心理治疗需要选择合适的治疗方式，如认知行为疗法等，并且考虑个人、团体、家庭治疗等形式，甚至包括对强迫患者家人的支持性治疗。治疗的整个过程中还需要创建患者合适的治疗环境，以及协调患者与其他医疗和社会部分的关系等。对于儿童、老年等特殊人群需要特殊对待。3.1治疗目标急性期治疗：最大限度减少症状的频率和严重性，改善患者的社会功能和生活质量（家庭、社会、工作/学习、居家、为人父母和休闲方面）。长期治疗目标：要根据疾病的严重程度和治疗情况，决定适合患者的长期治疗目标。可以分别为：①临床治愈，消除强迫症状，社会功能完全恢复。②症状减轻到最小限度，对社会功能和生活质量影响最小。③对于部分难治的患者，最大限度减少症状的频率和程度，接受带着症状生活，提高生活质量和社会功能。3.2治疗原则3.2.1创建治疗联盟，提高治疗依从性治疗联盟可以使治疗更连贯有效，提高配合医疗的积极性和能力。治疗应符合患者需要和承受能力。3.2.2定期评估患者疾病和共病评估患者的强迫症状，并和其他相似症状鉴别以及评估是否出现新的症状：包括抑郁性思维反刍、广泛性焦虑障碍的焦虑、创伤后应激障碍的闯入性想法和景象，以及精神分裂症和双相障碍的妄想等。还需评定疾病及共病的严重程度和对患者功能的影响。随访频率从2天到2周不等，取决于患者症状的严重程度和并发症所致的身体状况，是否有自杀观念以及产生令人困扰的不良反应的可能性。3.2.3创建合适的治疗环境患者应在既安全又有效的环境中治疗。可以是住院或者部分住院、门诊治疗。出现以下情况时应考虑住院治疗：自杀风险、对他人构成危险、不能提供充分的自我照料、不能忍耐门诊药物治疗的不良反应、需要加强认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）、因共病严重的精神障碍而需要住院治疗（比如严重的抑郁和有自杀行为的抑郁、精神分裂症、双相障碍的躁狂发作）、对治疗严重抵触。3.2.4协调患者医疗与其他社会机构的关系医生应与患者共发躯体疾病的其他临床医生，以及社会机构例如学校和职业康复机构之间进行关系协调。3.2.5药物和（或）心理治疗的综合长期治疗医生应考虑患者的动机和配合药物治疗及心理治疗的能力。CBT和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonine-uptake inhibitors，SSRIs）作为安全有效的一线治疗。是否使用CBT或一种SSRIs，或联合治疗，取决于患者症状的性质和严重程度、共病的精神障碍和躯体疾病的性质及治疗情况、CBT的可获得性、患者的治疗情况。3.2.6个体化原则完全缓解可能会出现，但不会迅速发生。并且每个患者的症状、疾病的自我认知、能接受的治疗条件都不尽相同，因此需要根据患者的个体来决定相应的治疗方案。3.2.7健康教育提高患者协同治疗的能力，使任何治疗的不利影响最小化，帮助患者培养解决压力源的方案，以及对患者和家属进行相关教育。3.3药物治疗3.3.1药物治疗原则3.3.1.1足量足疗程治疗每一种SSRIs都有各自的起始剂量、常用有效剂量、最大推荐剂量。大多数患者在治疗4～6周后不会有显著效果，有些患者甚至到治疗10～12周才有改善。一般建议急性期治疗10～12周，效果好可以进入维持期1～2年。3.3.1.2选择适合的药物和心理治疗治疗应从首选的药物和（或）心理治疗开始，按照治疗流程，治疗效果不佳的患者逐步进行换药或者联合治疗。选择治疗药物时，应考虑到患者的安全和对某些不良反应的耐受性，包括考虑任何相关的食品和药物管理局给予警告的、潜在的药物相互作用、既往治疗效果和当前的共患躯体疾病。如帕罗西汀是体质量增加最明显和抗胆碱能作用最强的SSRIs，不宜作为肥胖、糖尿病、便秘或排尿不畅患者的首选药物。选择药物治疗还需要考虑药物对代谢改变的程度（肝脏细胞色素P450酶系统）。3.3.1.3及时处理药物治疗的不良反应，停止治疗需要评估随时评估和处理任何可能的不良反应。停药需要考虑逐渐停药，同时要观察症状复燃或恶化。3.3.1.4每次治疗前需要再次进行充分的评估确定患者治疗无效时需要考虑下一步治疗方案，并且治疗方案也需要考虑患者的病情和主观意见。医生还需要注意疾病的继发获益以及因为抑郁情绪而降低治疗愿望的情况。同时需要再次评估以下内容，包括患者的症状特点及严重性、药物依从性、既往不良反应、共病情况、自杀风险、社会心理压力、与家庭和/或照顾者的关系以及性格等。3.3.1.5定期随访开始进行一种治疗后，随访频率可以从几天到2周。随访频率取决于症状的严重程度、并发症情况、自杀观念、不良反应等等因素。3.3.2一线药物一线药物：舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀是由美国食品药物监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的治疗强迫障碍药物（排序按照FDA批准强迫障碍适应证的时间顺序），也同样被中国国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准使用。SSRIs耐受性更好，所以一般推荐首选。尽管所有的SSRIs显示出相近效果，但针对单独个体，可能其中一种药物效果好，而其他药物效果不好，并且每个药物的耐受性不同。3.3.3二线药物获得CFDA批准治疗的氯米帕明。安慰剂对照的meta分析中，氯米帕明比SSRIs更有效，但头对头研究中氯米帕明与SSRIs之间差异无统计学意义。出于安全性的考虑（惊厥、心脏毒性、认知损害、抗胆碱能不良反应、药物相互作用以及过量致死性），通常要经过一种或者两种SSRIs药物治疗无效后才使用氯米帕明。尚未获得FDA和CFDA的适应证批准，但是有RCT研究等高质量证据支持的治疗药物有西酞普兰、艾司西酞普兰。少量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mg/d）和米氮平有效。3.3.4联合用药治疗方案主张单一用药原则，当足量足疗程的单药治疗方案效果不好时，可以考虑联合用药治疗方案。抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。SSRIs联合抗精神病药物可以增加疗效。报告有效率为40%～55%。常用的有氟哌啶醇、利培酮(0.5～6mg/d）、喹硫平（150～450mg/d）、奥氮平（5～10mg/d）和阿立哌唑（5～20mg/d）。氯米帕明作为SSRIs的联合用药，现有文献证据显示，和抗精神病药联合SSRIs的方案相比疗效上有优势，但安全性有劣势，所以一般放在抗精神病药的联合方案后推荐。苯二氮类药物也被用于SSRIs的联合用药治疗，但有研究提出氯硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论，可能只是改善了焦虑。丁螺环酮、普萘洛尔（7.5mg）、利鲁唑（50mg）也可作为SSRIs的联合用药，但是证据都欠充分。其他药物治疗：锂盐、抗癫痫药（托吡酯等）、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多在难治性患者中可能会有用，但尚无充足证据。3.4心理治疗强迫障碍的一线心理治疗是个人或团体的CBT，主要技术有暴露和反应预防。治疗会谈次数、时间长短均因人而异。理想的CBT是每周一次，每次90～120min，共13～20次。如果治疗有效，维持治疗3～6个月。较严重患者可能需要更长时间和（或）更多次数的会谈。接受个体CBT治疗的患者改善更多，可能和治疗对个体更有针对性的建议有关。实施CBT有以下要素：①教育阶段，强迫障碍的症状及应对方案，解释治疗重点、合理治疗程序；②暴露阶段，按照引发焦虑程度从最小到最大排列症状清单，帮助患者暴露在诱发焦虑及强迫行为的情境中，学习忍耐焦虑体验；③反应预防，逐渐减少、消除强迫行为；④认知干预，重新评估涉及情境中诱发强迫症状的危险观念。精神动力学治疗通过向患者阐明症状之所以会持续存在的原因（如最佳适应、继发获益）来帮助患者克服阻抗，处理强迫症状带来的人际关系。也可以建议自助疗法。家庭疗法可缓和家庭内部存在的可加剧患者症状的心理压力的因素，或者改善症状相关的家庭问题。少儿期患者常见的家庭特点：高情感表达，即批评多、互相卷入，但情感支持、温暖、亲近水平较低；较少使用积极的问题解决方法，较少鼓励子女的独立性。同时患者家庭功能受损，家庭成员沮丧、紧张，过度卷入仪式性行为、应对强迫性的需求。所以推荐以家庭为基础的认知行为治疗，以及注重人际系统改变的系统式心理干预，方法包括：心理教育，症状行为外化，症状监测，协助父母及同胞支持和犒赏患者完成暴露及反应预防家庭作业，并且让家庭成员避免无意中强化患者的仪式行为。对于成年患者，人际系统（夫妻及家庭）为对象的系统式心理干预显示更好的疗效。治疗目标是帮助家庭成员降低他们对于患者强迫性仪式、强迫观念的过度迎合或对抗性的反应。3.5其他治疗对于严重、难治或无法消除症状的患者，只有在完成一线、二线以及证据良好的增效方案后再考虑其他治疗的可能性。重点是要权衡可能的受益与风险。改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）不推荐用于强迫障碍的治疗，但当共患有MECT适应证的疾病（如重度抑郁障碍、不可控制的双相情感障碍躁狂发作、精神分裂症）时会考虑治疗的可能性。但是需要注意可能有麻醉风险和记忆损害。系统住院治疗或部分住院的方式可能有助于治疗严重的难治性强迫障碍。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和深部脑刺激（deep brainstimulation，DBS）都有相应文献报告，但证据有限，并且CFDA目前都未批准相关的适应证。具体操作实践还需严格遵照我国相关医疗和法律的规定。神经外科手术因为术后潜在的不良反应诸多，不作为推荐方案。3.6治疗规范化程序3.6.1规范化治疗流程图（见图1）3.6.2急性期治疗诊断明确后，建立治疗联盟，医生要结合患者的需求制定药物和心理治疗方案。治疗建议按照如下流程操作，每步都需要重新评估。对于没有太多抑郁或者焦虑症状、不愿意采用药物治疗而有意愿做CBT的患者，建议单独CBT作为初始治疗。对于以前对药物治疗效果良好，或有意愿单用SSRIs治疗，或有严重强迫障碍，或不能配合CBT以及无法获得CBT资源的情况下，建议单独SSRIs治疗。属于以下情况：患者对单一疗法效果不满意，有共患精神障碍而SSRIs对此有效，以及对治疗期限有要求、严重强迫障碍，建议采用一种SSRIs和CBT联合治疗。如果单一SSRIs药物治疗（12周）或单一CBT（包括暴露和反应阻断疗法，超过10次）（exposure and response prevention，ERP）治疗效果不好，可以在评估后CBT和一种SSRIs联合治疗。如果经CBT和一种SSRIs联合治疗的患者在治疗12周后治疗效果仍不好，或对SSRIs单药治疗没有效果，或者患者没有进行认知行为疗法，则需要换用不同的SSRIs药物或者使用氯米帕明。若患者对第一种SSRIs药物没有效果，则可能需要换用另一种SSRIs，第2种SSRIs的有效率接近50%。小量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mg/d）和米氮平有效。如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗后无效或者耐受不良，或患者希望使用氯米帕明，或以前对氯米帕明治疗效果良好的情况下，可以考虑使用氯米帕明。如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗、足疗程的一种SSRIs和CBT联合治疗、足疗程氯米帕明单药治疗无效时，应该考虑在SSRIs或氯米帕明的基础上使用联合治疗方案。强迫障碍可能会难治，在首次治疗获益甚微的情况下维持下去也相当重要。因此，在治疗早期增加二线、联合治疗药物也很重要。当患者对初始治疗有部分疗效，此时推荐联合治疗方案而不是更换治疗方案。联合方案可以SSRIs联合抗精神病药物，包括氟哌啶醇、利培酮（0.5～6mg/d）、喹硫平（150～450mg/dy）、奥氮平（5～10mg/d）、阿立哌唑（5～20mg/d）。氟哌啶醇对共病抽动障碍的患者有帮助，但是氟哌啶醇常有锥体外系不良反应、迟发性运动障碍等不良反应，所以目前倾向联合非典型抗精神病药。图1强迫障碍规范化治疗流程图如果上述方案无效，可能还要考虑其他联合治疗，如氯米帕明、丁螺环酮，普萘洛尔、利鲁唑、苯二氮类药物、锂盐、抗癫痫药、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多、托吡酯等。SSRIs联合氯米帕明，在其剂量达50mg/d之后，应当每2～3周监测氯米帕明和去甲氯米帕明的血药浓度。氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明都会增加氯米帕明的血药浓度。对于有心脏疾病或年龄大于40岁的患者，需要做心电图筛查。随着氯米帕明的剂量增加，应监测患者的脉搏和血压。如果完成所有治疗方案，效果仍不好，可以在重新确定诊断和再次评估后考虑难治性的治疗方案和尝试某些新进展，但是需要注意风险和获益的评估以及合法性。治疗中需要注意：对于担心不良反应、合并焦虑障碍、老年患者，需要较低的药物起始剂量和更加缓慢加量的方法。治疗第1个月，药物剂量逐星期滴定增加。大多数患者在开始治疗后4～6周不会觉得有明显改善，有些到治疗10～12周才最终体验到改善。开始4周内症状改善很小或未改善的情况下，药物可按说明每周或每两周增加到患者可以耐受的最大剂量。在已知的有效剂量治疗10～12周之后无效果的患者，对较高剂量可能有效果。如果耐受良好，每周增量到最大推荐剂量。在这些情况下，应该密切监测患者的不良反应，包括5-羟色胺综合征。氯米帕明起始剂量25mg可提高其治疗早期的耐受性。对于有明显自杀风险的每次只开少量药物，之前要做心电图、量血压。药物加量的速度应该考虑到治疗效果、不良反应和患者的主观意愿。需要监测不良反应。最初的治疗很少能使强迫症状完全消失，有效定义为比基线的Y-BOCS评分减少25%～35%以上。3.6.3长期治疗长程药物治疗可以预防复发，建议急性期后药物治疗至少持续6个月，最好药物维持1～2年。经治疗后尚有30%～40%的患者存在残留症状。很多患者可能需要更为长期的药物治疗。CBT有效的患者，需要在急性期治疗后进行3～6个月的周期性集中治疗。虽然抗精神病药物联合治疗强迫障碍有效，但每一药物的最佳剂量、长期耐受性、疗程、停药方法以及何类患者何种药物获益都需进一步研究。患者在病情缓解之后（症状没有临床意义并且社会功能完全恢复至少12周）已经服用了一种SSRIs药物12个月，需要定期评估继续治疗的必要性。评估应考虑首次发病时的严重度及持续时间、发作次数、残余症状及社会心理状况等因素。一些证据证实低剂量的维持治疗可能是有效的，但药物应小心减量谨防复发，必须严密监测患者情况。也要防止突然停药出现的撤药综合征（有眩晕、恶心/呕吐、头痛以及嗜睡、激越、失眠、肌阵挛以及感觉异常）。为减轻停药反应，药量应在几周之内逐渐减少，减药量应该考虑患者的初始计量、药物半衰期以及不良反应的特点，一般每1～2个月逐渐减少10%～25%的剂量。应该告知患者注意复发的早期表现，在必要时加强药物治疗。3.7特殊人群的治疗3.7.1共病的治疗选择治疗药物时，必须考虑躯体疾病和躯体疾病相关的治疗药物。需要参阅肾脏与肝脏疾病对药物代谢的影响和潜在的药物相互作用提示。SSRIs由于诱发癫痫发作风险低、对心血管相对安全、对胃肠道刺激小等特点，可以用于癫痫、心律失常、充血性心力衰竭或血压异常、超重的患者，以及正在服用曲普坦的偏头痛患者和帕金森氏病患者。SSRIs的不良反应和以下症状有关，包括心动过缓、高血压、低钠血症、出血、皮肤紫癜、恶心、腹泻、便秘、排尿改变、锥体外系症状群等等。这些需要和共患的躯体疾病以及药物治疗中出现的不良反应相鉴别。共患抽搐障碍的患者，可能从抗精神病药物联合治疗中受益。共患抑郁障碍的患者，可以做以下方案：增加SSRIs的剂量、联合不同化学结构的抗抑郁药、联合抗精神病药物，或对于严重、难治性或自杀的抑郁障碍使用MECT。共患有双相障碍的患者可能需要联合情绪稳定剂和第二代抗精神病药物。共患惊恐障碍，SSRIs治疗应该从低剂量开始，并且剂量应该在几周以上缓慢向上滴定，以避免诱发或加重惊恐发作或者合用苯二氮类药物治疗。合并酒精或其他物质滥用或依赖，有可能影响强迫障碍治疗依从性和疗效，并会增加药物相互作用的危险。3.7.2儿童强迫障碍的治疗FDA批准可以用于治疗儿童强迫障碍的有：舍曲林（6岁以上）、氟西汀（8岁以上）、氟伏沙明（8岁以上）（排序按照FDA批准强迫障碍适应证的时间顺序）和氯米帕明（10岁以上）。CFDA批准的有：舍曲林（6岁以上）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于18岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5岁以下儿童没有相关资料）。对于轻度没有共病的患者，CBT是首选方案。对于症状严重、共患其他疾病、认知功能低无法配合CBT的患者，推荐SSRIs药物治疗。如果可以，CBT和SSRIs联合方案最好。SSRIs在治疗第1个月，能增加共病重度抑郁障碍和其他精神障碍的儿童患者自杀的风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。儿童的治疗起效时间、剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后的可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要做心电图检查来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意。年龄小的儿童，第1周可以考虑给予正常初始剂量的1/2或1/4，加量缓慢并且要考虑到治疗效果的延迟。最高剂量不能超过推荐的高限。症状缓解后药物治疗需要持续至少6个月。尝试停药应该告知患者和家属可能的复发和/或出现停药症状。减停过程中应该继续心理治疗降低复发的风险。常规治疗中不应该单独使用抗精神病药治疗，但是可以考虑作为联合治疗方案，也需要做包括家庭或照顾者在内的CBT治疗。3.7.3老年强迫障碍的治疗SSRIs是一线治疗药物，医生需要根据躯体情况选择药物类型和调整药物剂量。药物起始剂量要从低量开始，增加剂量更缓慢。注意SSRIs会恶化帕金森病的运动不能和临床症状。肝肾功能代谢能力下降会影响血药浓度。因躯体疾病治疗，多种药物相互作用风险增加。舍曲林因与其他药物间相互作用风险较低，可考虑使用。老年患者对氯米帕明和抗精神病药物的抗胆碱能作用较为敏感，对ERP治疗效果较好。3.7.4难治性强迫障碍的治疗仍有40%～60%的患者经SSRIs药物治疗后无效。建议难治性病例应该重新诊断，并评估躯体疾病和精神障碍共病状况（如甲状腺功能疾病、物质滥用、双相情感障碍等），还需要评价患者对治疗依从性、是否存在社会心理压力、家庭成员对症状影响、药物耐受性等等方面因素。并推荐采用以下方案：换用高剂量SSRIs、联合用药、尝试其他新型药物、加强心理治疗。增加SSRIs剂量到超过一般常用治疗剂量，如果对以前药物治疗有效果但不显著，并对药物耐受良好的患者甚至可能会考虑超出药物说明书推荐的最大剂量用药（获得家属的知情同意）。静脉注射氯米帕明，能够避免肝脏的首过代谢效应，有潜在毒性，需要严密观察。SSRIs联合治疗中推荐联合抗精神病药物，大概1/3到1/2的患者会受益，而无效的患者，应该停止使用抗精神病类药物，减少风险。CBT也可作为一种强化治疗的方案。（闫俊,李凌江,季建林,等.强迫障碍诊疗概要[J].中国心理卫生杂志,2014,28(4).）

流行病学强迫障碍（OCD）是一种相对少见但严重的精神障碍，终生及12个月患病率分别为1.0-2.3%及0.7-1.2%，平均发病年龄为20岁左右，但症状可能在10岁之前即已出现；30岁之后新发病例很少。患者寻求治疗的比例仅为14-56%，提示OCD可能存在识别及治疗不足的问题。社会隔离、躯体虐待史、负性情绪性是OCD发病的危险因素。OCD对患者及其照料者的生活质量均可造成严重的负面影响。患者往往存在认知、社交及职业功能损害。另外，近四分之一的OCD患者曾自杀未遂。OCD症状与更高的医疗设施使用率相关，美国每年因OCD所造成的医疗成本高达106亿美元（2005年）。共病约60-90%的OCD患者共病其他精神障碍。OCD患者及存在OCD症状的个体共病率为其他个体的3倍。常见共病包括心境障碍、焦虑障碍及躯体化障碍，还包括物质使用障碍（SUDs）、精神病性障碍及双相障碍。DSM-5诊断OCD的诊断要求强迫观念和/或行为的存在。强迫观念指复发性、持续性及侵入性的想法、想象或冲动，上述状况导致了显著的焦虑；强迫行为指重复性行为或精神活动，患者存在受迫感，进行这些活动是为了减轻与强迫观念相关的焦虑。强迫观念及行为耗费了大量时间，并导致了社交与职业功能的严重受损。DSM-5中，OCD从“焦虑障碍”条目下移出，成为新的独立诊断门类，即“强迫及相关障碍”。除一般意义上的OCD之外，新的诊断门类同时纳入了躯体变形障碍、囤积症、拔毛障碍（hair-pulling disorder）及抓皮障碍（skin picking disorder）。其他针对OCD诊断标准的修订多为小的措辞调整，目的在于提高表述的清晰度，或进一步提高某些被认为模糊的概念的可操作性，特别是针对强迫观念及行为的描述。先前诊断标准中对强迫观念或冲动“过度且不合理”的要求被删除，原因在于这一表述容易受到解读的影响，患者对此可能存在不同水平的认识。因此，DSM-IV中“自知力差”的表述被DSM-5扩展为好或较好、差及缺如几个层次。另外，DSM-5添加了“抽动相关”的OCD。尽管上述呈现的是最新的DSM-5诊断标准，需要指出的是，以下大部分治疗数据均基于符合DSM-IV（或更老版本）诊断标准的患者。心理治疗Meta分析显示心理治疗对OCD有效，主要为认知行为治疗（CBT），一般包括暴露与反应阻止法（ERP）。CBT针对OCD的疗效等同或优于药物治疗。CBT疗效方面的结果与强调ERP及认知元素的研究结果大致相似。一种治疗方式专门为害怕受到感染物质污染的OCD患者而设计，使用了包含非直接暴露（“危险意向消除疗法”，DIRT）的认知干预手段。结果显示，该疗法效果优于ERP。对于无明显强迫行为的患者而言，认知干预可能具有重要性，因为此种情况下进行ERP更具难度。一项meta分析结果显示，现场暴露法联合想像暴露法治疗OCD效果优于单用前者。多项meta分析结果显示，团体及个体CBT疗效并无显著差异。然而，头对头研究结果则莫衷一是：一些RCTs显示两者并无差异，其他则提示个体治疗更优。结果存在差异的原因可能在于两者的优势不同：个体治疗师对患者的病态信念更为了解，而团体治疗则可提供更多的团队鼓励、相互支持、模仿、人际间学习，进而导致动机增强及治疗不依从现象的减少。一个重要的问题在于OCD心理治疗的强度及时长。在Foa团体强化ERP项目中，每次治疗为时2个小时，每周5天各一次，持续3周，共计15次。另一个类似的治疗项目为每周2次，这一时间设置对于大部分患者及治疗师而言更易操作，而随访结束时的效果也与每周5次的强化治疗相当。在一种阶梯治疗模式中，患者首先接受为期6周的低强度咨询及ERP阅读疗法，非应答者在随后接受标准的ERP。结果显示，这种疗法与标准ERP疗法效果相仿，但成本却显著降低。其他可能有效的治疗方式包括接纳与承诺疗法（ACT）、针对OCD信念的模块化认知疗法（CT）、针对强迫怀疑的CT、组织培训及正念训练。在CBT的基础上联用动机性访谈，其针对OCD的疗效说法不一：一项研究显示无额外收益，另一项则提示，联用时症状改善及缓解率均较单用CBT有所提高。尽管一项RCT显示，眼动脱敏与再加工疗法（EMDR）针对OCD的疗效优于SSRIs，但鉴于相关信息有限，该疗法一般不推荐用于OCD患者。证据显示，治疗师引导的暴露疗效优于OCD患者的自我引导。尽管两者均可显著减少症状，但与后者相比，前者在改善症状及患者自评功能损害方面表现更优。其他信息则提示，通过电话实施的ERP效果与面对面形式的ERP相仿。另外有两项RCTs显示，通过电子邮件向患者发送自助手册的阅读疗法在改善OCD症状方面显著优于等候名单对照。整合认知行为疗法（ICBT）是一种易获取的治疗手段，有望深达未经治疗的患者群体中，并鼓励其在必要时接受面对面的心理治疗。多项RCTs显示，ICBT项目的疗效显著优于支持性疗法或放松对照。ICBT与治疗师所引导的CBT同样有效，前提是患者至少完成了一次自我暴露训练。当纳入了由治疗师所启动的、简短而有明确时间安排的电话支持时，ICBT在改善预后方面显著优于基于需求（on-demand）的电话支持。家庭容纳（Family accommodation，如家庭成员出于帮助OCD亲属的初衷而参与某些例行仪式，回避激起焦虑的情境，或调整日常生活规律等）与较差的行为或药物治疗转归相关。对于某些患者而言，医生或会考虑以家庭容纳为靶点开展干预，以改善治疗转归。尽管囤积癖已经被列为独立诊断，但目前针对该病治疗的证据仍很少。一项RCT显示，团体CBT可显著改善囤积及抑郁症状，而阅读疗法对症状的改善则极为有限。添加治疗后的、非医生的及家庭协助并不能显著改善转归。心理治疗联合药物治疗证据显示，心理治疗与药物治疗联合治疗OCD效果优于单用药物治疗，但不优于单用CBT。上述发现提示，若需要或倾向于药物治疗，在此基础上联用CBT或可提高应答率及降低复发率。与其他焦虑及相关精神障碍不同，OCD患者接受心理及药物联合治疗似乎并无任何禁忌症，而联合治疗或有助于预防复发。ERP治疗时联用D-环丝氨酸或可加速症状改善，在前4或5次ERP治疗中显著优于安慰剂，但这一效应并未出现于所有相关研究中。心理治疗的长期效应随访研究显示，CBT的收益可维持1-5年。药物治疗*：结果存在冲突；-ve：结果为阴性维持期药物治疗一项纳入了6项复发预防研究、共951名个体的meta分析显示，与安慰剂相比，持续服用SSRIs可在6-12个月内显著降低复发率（比值比[OR]0.38）。RCTs则显示，艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林及高剂量的氟西汀均可降低OCD复发率。在针对停药的RCT研究中，相比于安慰剂，服用米氮平和氯米帕明的个体在近6-12个月内呈现持续的症状改善。其他数据显示，氟西汀、氟伏沙明缓释制剂及舍曲林在6-24个月内显示出了长期的疗效。生物及替代治疗生物治疗：对那些CBT及多种药物治疗效果欠佳的OCD患者而言，生物治疗可能有用。开放性试验显示，对于难治性OCD而言，联用重复经颅磁刺激（rTMS）或许是有潜力的选择。然而，伪刺激对照试验结果并不一致：一些试验提示rTMS可显著改善OCD症状，而另一些则显示rTMS对难治性OCD无效（1级证据，存在冲突）。一些数据显示，rTMS或可改善OCD患者所共病的抑郁症状。若干项规模很小的研究显示，深部脑刺激或可改善三分之二的高度难治性OCD患者的症状及功能（4级证据）。开放试验提示，内囊切开术（3级证据）及扣带回切开术（3级证据）或有助于减轻严重难治性OCD患者的症状。然而，这些治疗通常被视为孤注一掷的选择。替代治疗：一项针对冥想的meta分析纳入了两项小规模的研究。结果显示，超脱禅定法和昆达利尼瑜伽在治疗OCD方面并不优于其他种类的放松疗法（3级证据，阴性）。开放研究显示，联用中等强度的有氧运动或有助于改善OCD症状（3级证据）。小规模的RCTs及开放研究显示，草药治疗或对OCD有效，其中包括奶蓟草（2级证据）、缬草根（2级证据）及圣约翰草（3级证据）。遗憾的是，这些制剂的标准化程度很低，不同产品中的活性成分差异很大，因此不能广泛推荐。这些疗法可能对部分患者有用，但仍需更多信息。总结OCD是一种相对少见但严重的精神障碍，常于20多岁或之前起病，其特征为强迫性的观念及行为。OCD对患者的功能损害严重，且共病率很高。CBT尤其是ERP为OCD的一线治疗选择，其疗效等同或优于药物治疗。CBT可通过个体或团体形式有效实施，其他形式包括自我暴露、自助书籍、电话及网络。CBT的疗效可维持1-5年。药物联合心理治疗似乎优于单用药物治疗，但不优于单用CBT。证据显示，在药物治疗的基础上联用CBT可改善长期预后。药物治疗应从一种一线治疗药物开始，如艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲林。若最优剂量效果欠佳，或患者不能耐受，应考虑换用另一种一线药物，其次再考虑二线药物。二线药物包括西酞普兰、氯米帕明、米氮平及文拉法辛缓释制剂。OCD可能较为难治；因此，治疗早期即采用联合治疗或很重要。对多种治疗方式应答不佳的患者可能为难治性。针对此类患者应重新评估诊断，考虑可能影响治疗应答的躯体及精神科共病。当患者对单用或联用一线及二线治疗应答不佳时，三线药物、联合治疗及生物/替代治疗或许有用。2014加拿大临床实践指南：焦虑障碍、创伤后应激障碍与强迫性障碍的管理

对于一般人群而言，强迫障碍（OCD）的终生患病率为1-3%。该病具有致残性，对患者的生活质量、人际关系及工作学业造成了沉重的负担。目前，OCD的一线治疗手段为选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）及暴露与反应阻止疗法。然而，上述疗法的效应值并不可观：前者为0.37-1.09，后者为0.99-1.13。很多OCD患者对初始SSRI治疗应答不足。作为一般的原则：△治疗应答：临床总体印象量表（CGI）评分“明显改善”或“非常明显改善”和/或Yale-Brown强迫症状量表（Y-BOCS）减分率≥35%；△部分应答：Y-BOCS减分率介于25%和35%之间；△治疗抵抗（treatment resistance）：尝试使用一种SSRI治疗，无应答；△难治（treatment refractory）：对至少2种SSRI治疗无应答或应答微弱。临床工作中强烈推荐使用Y-BOCS。该量表可定义症状应答的百分比，使其成为维持治疗的高质量指标。遭遇治疗无应答的情况时，医师可换用另一种一线治疗，但部分应答则更加复杂，涉及针对疾病分期、分级的定性分析，也包括难治性OCD的常见共病。药物治疗一旦确定患者对治疗存在抵抗，下一步最常用的治疗方法即为抗精神病药增效治疗。遗憾的是，此举仅能使三分之一的患者产生显著应答。不过，对于共病抽动及既往SSRI最高量单药治疗超过12周的患者而言，以抗精神病药作为增效治疗效果相对较好。在近期的一项针对第二代抗精神病药增效治疗OCD的meta分析中，利培酮在主要转归指标方面优于安慰剂（OR=0.17；95%CI,0.04-0.66），在减轻焦虑及抑郁症状方面同样如此（标准均数差[SMD]7.60；95%CI,12.37-2.83）；而在另一项针对喹硫平、利培酮、奥氮平、阿立哌唑及氟哌啶醇的meta分析中，仅利培酮的效能优于安慰剂。其他治疗策略包括沿用选定的SSRI，治疗周期延长至3-6个月；将剂量滴定至可耐受的最高剂量；换用另一种一线治疗药物；使用另一类药物增强SSRIs的疗效。针对SSRIs治疗OCD的meta分析显示，与中低剂量相比，高剂量（推荐剂量高限）治疗OCD更为有效。然而，此时的耐受性即成为重要议题，因此应谨慎应用。2011年，FDA就西酞普兰提出了安全警告，因该药在高剂量时可升高心律不齐的风险。Steve，32岁，罹患强迫症洗涤亚型7年，治疗效果欠佳。他已经使用过FDA所批准的所有SSRIs，剂量很大，同时联用利培酮1mg，但症状改善微乎其微，Y-BOCS得分为34分，每天有共计6个小时的时间用于洗浴。Steve自己解释道：“当我开始洗时，我就已经缴枪投降了。出于对对称性的特殊需要，什么事情都不能不做；从脚到身体的其他部分，我都必须对称地进行。”当被问及是否存在对清洗身体的渴求时，他表示：“可以这样说。而且即使在洗浴的时候，我也处于麻木或白日梦的状态。”Steve所表现出的饮酒样体验提示，μ-阿片受体及谷氨酸受体拮抗剂或许是其症状恶化期间的治疗选择。然而，这些治疗手段的效能尚需进一步确认。给药方式对于OCD患者而言，静脉给药的效果可能优于口服给药。一项研究中，针对口服至少两种SSRIs无应答的受试者，静脉给予西酞普兰的应答率为59%。另一项双盲对照研究比较了氯米帕明静脉及口服给药治疗OCD的疗效，其后为12周的开放标签口服氯米帕明治疗。结果显示，与口服相比，静脉给药虽未导致具有临床意义的更快或更显著的Y-BOCS减分，然而，给药方式本身可能带来较口服更早的症状改善及更好的疗效，针对难治性强迫症的疗效高于预期（J Clin Psychopharmacol.2006 Feb;26(1):79-83.）。CBT药物治疗联合CBT的疗效相对较好，这一治疗方式通常也为患者所喜好。研究显示，对于足量SSRI治疗后仍存在症状的患者而言，CBT可显著减少OCD症状。然而，针对这一课题尚需进一步研究。对于CBT暴露与反应阻止疗法模型而言，患者的家人也是组成部分之一。一种经常见到的情况是，患者的家人无意中对患者OCD症状的维持起到了辅助作用。医师需要检视患者与其家人的互动关系，并评估是否存在这种明显或隐蔽的助力；若存在，其程度如何。然后，给予家庭成员明确的指导，告知其应采取何种行为。除了患者本人之外，家人也应处于密切随访中，以确保其按照CBT指令行事。新型疗法美国精神病学会（APA）的强迫症治疗指南推荐：换用另一种第二代抗精神病药或另一种SSRI；使用氯米帕明增效治疗；使用其他种类的药物增效治疗，包括肌醇、吲哚洛尔、硫酸吗啡或右旋苯丙胺。来自一项国际横断面研究的结果显示，目前临床工作中针对OCD的治疗与循证学指南大体一致。除了指南及FDA所批准的治疗手段外，目前有大量针对难治性OCD治疗的个案报告，应答率在50%左右。当然，50%对右旋苯丙胺应答的患者和50%对昂丹司琼应答的患者并不是同一批人。因此，临床医师必须能够“翻译”症状，理解起作用的功能紊乱的回路，以确定对每一位患者最为适宜的治疗手段。若序贯治疗再次失败，可以尝试联用第二代抗精神病药之外的药物。近期有研究显示，谷氨酸能异常与OCD的病理生理学进程相关，而一些开放标签及RCTs已经对谷氨酸能药物进行了探讨。开放标签试验中，利鲁唑被证明有效；RCT同样证明了美金刚和N-乙酰半胱氨酸的效能。开放标签试验支持使用托吡酯，但来自RCT的证据仍莫衷一是。经颅磁刺激（TMS）是另一种新型的治疗手段。该疗法以特定神经回路为靶点，而这些回路可能参与了OCD的病理生理进程。目前，已有足够证据支持TMS治疗强迫症的效能及安全性，TMS也有望成为SSRIs及暴露与反应阻止疗法的增效治疗手段。难治性OCD治疗层级：7a为苯二氮类药物、心境稳定剂、神经阻滞剂、神经兴奋剂；9b为非选择性5-HT再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）共病在难治性OCD的治疗过程中，评估共病必不可少。共病可能是导致任何负性预后的原因。事实上，它们是OCD患者治疗转归及生活质量较差的预测因素。OCD患者的终生共病率为78%-91%，现患共病率为42%-55%，其中焦虑及心境障碍最为常见。其他常见共病包括抽动障碍（12.5%）、躯体变形障碍（8.71%）、自伤行为（7.43%）、MDD（15%）、社交恐怖症（14%）、广泛性焦虑障碍（13%）及心境恶劣（13%）。一旦存在，治疗应首先针对这些共病而非OCD本身；治疗应以针对共病的药物起始，然后在此基础上添加抗强迫药物。总结尽管临床描述差别不大，但与先前的DSM版本相比，DSM-5提供了新的视角，强调了奖赏系统及眶额皮质-背侧纹状体的功能紊乱。这也为OCD提供了与物质使用障碍高度一致的特质，后者与腹侧纹状体的功能紊乱相关。这些新的声音或有助于研究者及临床医师设计新的治疗方案，确立针对难治性OCD的新的药物及非药物治疗靶点。信源：Strategies for Treatment-Resistant OCD，by Stefano Pallanti,MD,PhD，Psychiatric Times，

强迫障碍（obsessive－compulsive disorder）终身患病率0.8％～3.0％，平均发病年龄19～29岁。尽管病理生理机制至今未明，但近三十年通过神经生物学、神经解剖学、影像学、遗传学及精神药理学等多维度的研究，我们仍然有所收获。如大脑皮质-纹状体-丘脑-皮质（cortico-striatal-thalamic-comical，CSTC）环路功能异常被认为是强迫障碍的核心病理基础，围绕该环路的5-HT能、DA能及谷氨酸能系统失衡则成为抗强迫治疗药物的主要靶标。我们将综合药理学机制、近年高质量的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）、Meta分析及强迫障碍的国际权威指南，从循证医学角度探讨强迫障碍的药物治疗，为临床医生的治疗决策提供参考。一、5-HT能神经元功能异常5-HT能神经元主要集中在脑干缝际核，向包括额叶和扣带回在内的前脑结构以及杏仁核、尾状核和壳核发出广泛的纤维投射，对运动行为具有普遍的抑制作用。若5-HT功能下降，导致上述脑区神经元活动脱抑制增强，则易化强迫性和反复性行为。神经功能影像学研究显示，强迫障碍患者的眶额皮质、前扣带回、尾状核头部、壳核、丘脑等部位存在过度激活，与5-HT功能不足的理论相吻合。以上病理机制使SSRIs毫无争议地成为强迫障碍治疗的首选用药。不仅Meta分析肯定了SSRIs对强迫障碍的疗效，国际权威指南均推荐该类药物为治疗强迫障碍的一线用药，尤其是舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀具有1级证据，这4种药物同时也被美国食品和药品监督管理局和中国食品和药品监督管理局批准用于强迫障碍的治疗。目前，有限的小规模RCTs及开放标签研究初步证实西酞普兰（2级证据）和艾司西酞普兰（4级证据）对部分强迫障碍患者可能有效。另一方面，高剂量SSRIs与中低剂量相比，能更好地改善强迫症状，这意味着临床医生应在允许的范围内将SSRIs加至最高治疗剂量，但同时需警惕不良反应。SSRIs治疗后除了临床症状改善，右腹侧额叶皮质的连接度亦有不同程度恢复，后者被认为是体现SSRIs疗效的颇具价值的生物学标记。氯丙咪嗪作为三环类抗抑郁剂用于治疗强迫障碍已被证实具有肯定疗效（1级证据），该适应证获得美国食品和药品监督管理局和中国食品和药品监督管理局批准。但鉴于易导致惊厥、心脏毒性和过量致死等安全性方面的问题，通常氯丙咪嗪是经过至少一种SSRIs药物治疗失败后才考虑使用的二线用药。另外，氯丙咪嗪与SSRIs“联合”用于难治性强迫障碍得到RCTs和专家肯定。54例对氟西汀单药治疗无效的强迫障碍患者被随机双盲分配至氟西汀+喹硫平组（剂量分别≤40 mg/d和≤200 mg/d)、氟西汀+氯丙咪嗪组（剂量分别为≤40 mg/d和≤75mg/d）、氟西汀+安慰剂组（剂量≤80 mg/d），随访12周，74％的患者完成研究。结果显示，高剂量氟西汀组和氯丙咪嗪联合治疗组的Y-BOCS减分明显优于喹硫平联合治疗组（P<0.001），且试验中未出现严重不良事件。尽管少量研究提示文拉法辛（2级证据）、度洛西汀（仅有个案报告）和米氮平（2级证据）能够使部分强迫障碍患者得到缓解，但因缺乏高质量的临床研究证据，暂应作为二线或三线用药。二、DA能神经元功能异常尽管SSRIs为临床医生治疗强迫障碍提供了好的选择，但仍然不得不面对40％～60％患者治疗反应欠佳的事实。对于这部分患者，我们需要强化治疗方案。研究提示，强迫障碍患者存在DA功能亢进，DA激动剂不仅能够导致动物的刻板行为，而且恶化强迫障碍患者的强迫症状和抽动症状。因此，抗精神病药作为DA受体拮抗剂有理由成为难治性强迫障碍的增效剂。第1代抗精神病药如氟哌啶醇作为SSRIs的增效剂（2级证据）一度被认为具有应用前景，但它与SSRIs联合使用时，由于过度削弱DA功能，导致该药的锥体外系不良反应被放大，耐受性差，而且Dold等的Meta分析结果也显示氟哌啶醇对强迫障碍的疗效不确切。第2代抗精神病药因其耐受性较好，近年来作为难治性强迫障碍的增效药物逐步得到研究。目前，SSRIs联合低剂量利培酮（1级证据）的强化方案得到了最为有力的数据支持。Komossa等在其荟萃分析中纳入了11项RCTs，包含396例受试者，评价抗抑郁药（大部分为SSRIs）联合利培酮、奥氮平或喹硫平治疗强迫障碍患者的疗效，主要评价指标为Y-BOCS评分减分率≥25％，或临床总体印象-改善量表（Clinical Global Impression—Improvement，CGI-I）至少达到好转（2分）。结果显示，仅有利培酮在主要疗效结局上优于安慰剂，喹硫平只能略微改善焦虑抑郁症状，服用奥氮平则无明显获益，这与Dold等的Meta分析结果类似。阿立哌唑作为强化治疗手段至今尚未取得一致结果。Muscatello等对40例难治性强迫障碍患者进行了一项为期16周的随机双盲安慰剂对照试验，阿立哌唑组（15mg/d）Y-BOCS评分平均减少近7分，安慰剂组则几乎没有变化。阿立哌唑组有16例完成整项试验，其中11例Y-BOCS减分率≥25％，4例Y-BOCS减分率≥35％。Selvi等将SSRIs治疗12周无效的强迫障碍患者随机双盲分配至SSRIs联合阿立哌唑组（15 mg/d，n=21），以及SSRIs联合利培酮组（3 mg/d，n=20），2组有效率（Y-BOCS减分率≥35％）分别为50％和72％，提示利培酮的抗强迫效应可能略胜一筹。齐拉西酮一方面能够激活5-HT1A受体，拮抗多巴胺D2受体，以及抑制突触对5-HT的再摄取，具有抗强迫的药理基础，但另一方面，因其对5-HT2A受体的拮抗，似乎又存在致强迫的可能性。令人遗憾的是，至今尚无RCTs验证齐拉西酮在强迫障碍中的疗效。三、谷氨酸功能异常尽管在换用几种抗抑郁药，或是联用抗精神病药之后，仍有一部分患者强迫症状改善欠佳，这使得5-HT和DA失衡学说受到极大挑战。近年来，谷氨酸功能亢进学说在强迫障碍的发病机制中逐步得到重视。谷氨酸是CSTC环路中重要的兴奋性神经递质，已有脑功能影像学研究显示，CSTC环路中与强迫障碍密切相关的脑区如纹状体、丘脑前部、前扣带回和眶额皮质部位谷氨酸代谢活跃。并且活跃程度与强迫症状的严重程度密切相关。另外，强迫障碍患者脑脊液谷氨酸浓度明显高于健康对照也证明该群体确实存在脑内谷氨酸功能紊乱。利鲁唑作为一种谷氨酸拮抗剂，主要用来治疗肌萎缩性脊髓侧索硬化症，因其能够减少突触前谷氨酸释放，并促进神经胶质细胞对突触外的谷氨酸再摄取来降低谷氨酸浓度，被学者尝试用于难治性强迫障碍的增效治疗（3级证据）。2项单臂开放标签试验分别纳入13例难治性强迫障碍患者，加用利鲁唑100 mg/d治疗，有效率（Y-BOCS减分率≥35％）可达46％和54%。但最近一项为期12周的双盲安慰剂RCTs结果却显示，联合使用利鲁唑100 mg/d治疗儿童青少年难治性强迫障碍的疗效与安慰剂相比差异无统计学意义。美金刚作为非竞争性NMDA受体拮抗剂抑制谷氨酸传导，对治疗强迫障碍也有一定效果。Haghighi等针对40例强迫障碍住院患者进行的一项为期12周的双盲安慰剂RCTs显示，SSRIs或氯丙咪嗪联合美金刚有助于强迫症状的缓解。Ghaleiha等将42例中重度强迫障碍患者随机分配至氟伏沙明联合美金刚（20 mg/d）和氟伏沙明联合安慰剂组，双盲观察8周，美金刚组有89％患者达到临床缓解，远高于安慰剂组的32％。一项采用交叉设计的双盲安慰剂RCTs显示，单剂量静脉注射氯胺酮（0.5 mg/kg，单药治疗）治疗强迫障碍能快速起效，且疗效至少维持1周，具有一定应用前景。四、其他潜在具有抗强迫效应的药物少量临床研究显示，5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼和格拉司琼、丁螺环酮、拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁、曲马多和圣约翰草的辅助治疗或许有助于治疗强迫障碍，但因均为小规模随机双盲对照甚至是开放性试验，且研究结果不尽一致，证据欠充分，仅作为临床参考。五、药物治疗方案的优劣头对头RCTs及Meta分析结果显示，所有SSRIs治疗强迫障碍的疗效差异并无统计学意义；氯丙咪嗪疗效略优于SSRIs，但耐受性方面明显处于弱势。Van Ameringen等在9个国际强迫障碍治疗中心进行了一项横断面研究，结果显示无论是单药治疗还是采用何种增效治疗策略，患者的症状严重程度的差异并无统计学意义，同时药物联合治疗组的功能缺损更严重。尽管横断面设计有其自身缺陷，但此项基于临床实践的调查仍可在一定程度上反映对于病程长、症状重、尝试过多种治疗的强迫障碍患者，SSRIs之后的增效治疗可能获益有限。六、个体化药物治疗强迫障碍个体化药物治疗研究尚处于起步阶段，而遗传药理学是该领域内的研究重点。5-HT能系统的5-HT转运体和5-HT2A受体基因、谷氨酸转运体基因、脑源性神经营养因子以及细胞色素P4（cytochrome P，CYP）2D6基因多态性被认为与SSRIs和氯丙咪嗪的疗效相关，但这并不足以指导治疗，故将不同药物进一步细化，并对基因功能以及基因-基因、基因-环境交互作用等进行深入研究方能为我们的药物选择提供线索。强迫障碍症状异质性强，有学者提出应划分亚型进行研究和治疗。如伴有囤积症状或抽动障碍的强迫障碍患者应优先考虑SSRIs联合抗精神病药（氟哌啶醇或利培酮）；强迫清洗或许能从昂丹司琼的增效治疗中获益；起病早、有家族史、自知力差、强迫性性行为等均是治疗结局不佳的预测因子，尚需探索针对该类患者的最佳药物治疗方案。另外，药物潜在的相互作用也应受到重视。氟西汀和帕罗西汀抑制CYP2D6，而该酶负责代谢三环类抗抑郁药、抗精神病药以及13受体阻断剂，故与氟西汀和帕罗西汀合并用药时，应适当降低这些药物的剂量，必要时监测血药浓度。氟伏沙明抑制CYP3A4和CYP1A2，CYP3A4则参与阿普唑仑、三唑仑、卡马西平、奎尼丁、红霉素和阿司咪唑等药物的代谢，故使用氟伏沙明的患者应避免合并此类药物。氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明均会增加氯丙眯嗪的血药浓度，可能导致QTc间期延长和癫痫发作，同时增加5-HT综合征的危险性，故仅谨慎用于难治性强迫障碍，并需监测氯丙咪嗪和去甲氯丙咪嗪的血药浓度(如无监测，氯丙咪嗪作为增效治疗不应超过75 mg/d)、脉搏、血压和心电图。七、强迫障碍诊疗指南关于药物序贯治疗的推荐目前，各国出版的强迫障碍诊疗指南对于药物序贯治疗的指导基本类似，但又略有不同，现将达成共识之处作一概述。开始治疗之前需综合掌握患者的病史，包括强迫障碍的严重程度、共患其他疾病、人格特征、既往疗效和不良反应、潜在药物相互作用、治疗依从性、患者治疗偏好、自杀风险及社会心理压力等。一线治疗方案包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀其中之一的足量足疗程治疗（12周，其中可耐受最大剂量持续4-6周）。如有部分疗效但又欠充分，可考虑联合第2代抗精神病药（首选利培酮）增效治疗，有效率可达40％一55％。若第一种SSRIs对患者无效，则换用另一种SSRIs或氯丙咪嗪（患者希望使用氯丙咪嗪治疗或既往对氯丙咪嗪治疗反应良好的情况下才考虑使用），有效率近50％；换用艾司西酞普兰（10～20 mg/d）、西酞普兰（20-60 mg/d)、文拉法辛（225～350 mg/d）、米氮平（30—60mg/d）对部分患者可能有效。如上述方案仍无效，可考虑将氯丙咪嗪作为SSRIs的联合用药。最后的选择方案则包括利鲁唑、美金刚、托吡酯、曲马朵等的增效治疗。大部分患者需要8～12周才能充分起效，病情缓解之后（症状无临床意义并且社会功能完全恢复至少12周）尚需维持1～2年，一方面预防复发，另一方面以获得进一步疗效。八、结语尽管在过去30年强迫障碍的药物治疗得到了长足发展，但我们也绝不能忽视心理治疗诸如认知行为疗法（主要包括暴露和反应预防）在强迫障碍治疗中的重要地位。强迫障碍的药物治疗发展至今喜忧参半，虽然临床研究已证实某些增效方案能进一步改善症状，然而不同的强迫障碍亚型是否有其独特的神经生物学机制、如何制定个体化治疗方案、哪些因素又能预测疗效却是悬而未决的问题，这亟待各学科的交叉合作来拨开迷雾。原文索引：陈松,杨甫德.强迫障碍药物循证治疗进展[J].中华精神科杂志,2015,48(1):46-49.