鲁召欣医生的科普号

患者薛某，男性，54岁，因服草铵膦250毫升就诊于当地医院，住院治疗，逐步出现神志嗜睡，转诊至我院，门诊就诊中出现抽搐，呼吸心跳骤停，经积极心肺复苏后转至急诊重症监护室性血液净化治疗。（患者行机械通气与血液灌流中）（患者撤除血液灌流）（患者脱离呼吸机并拔除气管插管）（患者治愈出院回家，于家中干农活）。附患者家属感谢信：余生，假如我有和朋友讨论关于医生这个话题的时刻，我脑海里闪现的，定是这个名叫鲁召欣的急诊科医生了。 爸爸的命是鲁大夫从死神手里抢回来的。心脏停搏在我的印象里就是人已经没有救的必要了。可是，心脏停博的爸爸，却在鲁大夫和所有急诊科医生的努力下，健康的回归家庭。 在医院治疗期间，鲁大夫完全颠覆了医生在我脑海里冰冷的形象。他对待病人像对待亲人一样。爸爸住在重症监护室里，每每看到鲁大夫走进监护室，心里便泛起满满的安全感。 我想不出更好的词语来形容对鲁大夫的称赞。在这里我祝愿鲁大夫及所有的医护人员救死扶伤让病人称道，工作顺利让容颜不老！

患者被家属发现意识恍惚于2016-09-06，09:00急送我院急诊科，患者自诉服“泰勒宁片”10片，鲁召欣主治医师立即诊察患者，于诊察患者过程中，发现患者血压极低（约70/50mmHg），患者出现意识不清伴有肢体抽搐。鲁召欣主治医师于北京307医院中毒救治科进修学习刚回单位上班时间不长，积累的中毒救治经验告诉他，患者所服用药物绝不仅仅是10片“泰勒宁”那么简单，立即给予升压、扩容治疗，必须立即收入急诊监护室抢救。患者入住EICU后，立即给予中心静脉导管置入，测CVP达20cmH2O，这么年轻的患者出现休克，CVP会如此高？他心里嘀咕着，立即查床边彩超，“室壁运动极差，EF30%左右”，彩超医师报告说，如此严重的休克，心肌收缩力这么差，一定是药物引起的，送北京查毒物检测，立即给予多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素泵入改善心功能维持血压，为血液净化治疗创造条件，去甲肾上腺素已经超过60μg/min，量太大了，血压依然较低。经讨论决定冒险进行连续性血液滤过联合血液灌流治疗，他亲自为患者置入血液净化导管，随着血液净化的进行，患者血压逐渐回升，复查心脏彩超“心肌收缩力较前好转”，“毒检查到倍他乐克、苯海拉明”，“这验证了我的判断”，他长舒了一口气。一看时间，患者自入院至此，已经长达12小时，早已经过了午饭、晚饭的时间点，他已经在床边站了整整12小时。患者治疗过程中，他随时观察患者的呼吸、心率、血压、尿量等生命体征，随时调整升压药物、呼吸机参数等，整整两天两夜过去了，患者终于恢复了意识，撤出了呼吸机及升压药物，而他却也在急诊监护病房呆了整整两天两夜。

有机磷中毒救治要点总结起来有一下几条：一：一个核心。以胆碱酯酶活力为核心。二：两大重点。以减少药物吸收与清除吸收的药物为重点。三：三大核心技术。包括洗胃技术、机械通气技术、血液净化技术。四：四大目标：1.恢复胆碱酯酶活力至40%以上；2.达到“阿托品化”，抑制乙酰胆碱毒性；3.早期足量应用解磷定，预防中间综合征；4.预防吸入性肺炎及中毒性脑病。

百草枯又名对草快、克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4’联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。百草枯对人毒性极大，且无特效药，口服中毒死亡率可达60%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。我国于2011年6月的北京会议，未能达成百草枯禁止或严格限制使用的协议。因此，百草枯中毒救治仍是当今，乃至今后一段时间内防治的重点。一、中毒机制：二、诊断分级： （一）轻型摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重（二）中到重型摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重（三）暴发型摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重有学者提出应该根据血中或尿中百草枯浓度进行分级，但由于此项技术开展较少，难以操作。三、救治重点：救治流程：1.阻断毒物吸收1.1催吐、洗胃与吸附（全胃肠洗消）就诊于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg去甲肾上腺素盐水洗胃。 洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等。1.2导泻中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣音可采用多种有效导泻措施，大黄30g，芒硝30g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。 2.促进毒物排出2.1补液与利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脱水，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环血量与尿量[1—2 mL／(kg·h)]，对于患者肾脏功能的维护及百草枯的排泄可能有益。但补液利尿治疗需关注患者的心肺功能及尿量情况。2.2血液净化疗法有效果，但需尽早实施，超过24小时效果打折扣，尤其是肺部出现渗出改变后，血液净化清除了静脉应用的药物，会使糖皮质激素效果打折扣，反而加重病情。建议采用血液灌流+血液滤过的方法清除，尽量在2-4小时内进行，血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，由于百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议行血浆置换的方法。3.药物治疗3.1糖皮质激素及环磷酰胺早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益。一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天，减量80mg入壶q8h×7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于2周。 环磷酰胺：以前0.3ivgtt1/日×7天，目前正在探讨阶段,可以做为选择，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超4g。我们不主张适应环磷酰胺等免疫抑制剂。 3.2抗氧化剂 可选用阿拓莫兰、大剂量维生素C等有一定疗效。3.3中药制剂血必净、丹参制剂、舒血宁等，仅有动物实验及少数病例观察。4.对症支持4.1氧疗急性百草枯中毒患者应避免常规给氧。基于目前对百草枯中毒毒理机制的认识，建议将Pa02<40 mmHg(5．3 kPa)或ARDS作为氧疗指征。4.2抗生素的应用由于急性百草枯中毒可导致多器官损伤，加之使用糖皮质激素及免疫抑制剂，可考虑预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，该类药物可能对防治肺纤维化有一定作用。一旦有感染的确切证据，应立即针对性地应用强效抗生素。4.3止吐对频繁呕吐的患者，可用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂控制症状，避免使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为这类药物可能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。

1.困难气道气管插管术2.经皮气管切开术3.中心静脉置管术4.USCOM血流动力学监测技术5.脉搏指示剂心排量监测技术PICCO6.连续性血液净化技术：血液灌流7.连续性血液净化技术：血液滤过8.连续性血液净化技术：CPFA