王艳医生的科普号

药物性肝损伤北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心 王艳 转氨酶升高的原因排查是感染疾病科医师临床日常中最常见的工作内容之一。嗜肝病毒、非嗜肝病毒、自身免疫紊乱、酒精、脂质代谢异常、遗传代谢异常、血供异常、药物等多种因素均可导致不同程度的急性或慢性性肝损伤。而药物性肝损伤由于目前仍缺乏特异性诊断生物指标，需要排他性诊断，临床诊断相对困难，也越来越收到临床医师的重视。药物化学物进入机体后大多数需要在肝脏完成大部分的代谢过程。药物及化学物通过I相代谢酶细胞色素P450酶完成第一步的氧化、还原、水解等反应，增加药物化学物的水溶性，进而再由一系列II相代谢酶完成合成转化，进一步提高药物或化学物的极性，增加水溶性，利于药物化学物的排出；少数药物还需要III相代谢酶完成至胆汁排泌；在任何一个药物或化学物代谢的环节出现异常，不管是药物过量导致的中间产物蓄积、还是中间产物结合过程诱发的异常免疫反应，均可导致肝脏损伤，可以累及肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞等，临床上表现为转氨酶显著升高；黄疸，瘙痒，腹水、甚至肝衰竭。因为药物过量导致的药物性肝损伤（比如非甾体解热镇痛类药物），临床可预见，与剂量相关，成为“肝脏固有损伤”，诊断相对容易；但大多数药物化学物引起药物性肝损伤与患者的基因背景、免疫系统状态、代谢酶的活性等多种因素相关，与接触剂量不一致，临床不可预见，又称为“肝脏异质性损伤”，诊断困难；另外近年随着PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗这些免疫检查点抑制剂在肿瘤患者的临床应用增多，因免疫活化导致的间接肝损伤作为药物性肝损伤的一种新的类型逐步受到关注。那么多种药物性肝损伤，如何诊断？分几步诊断？第一步---加减法-RACUM积分的计算判断可能性。（RACUM积分根据服药时间、服药到发病间隔时间、排除其他疾病的可能性（比如病毒感染啦、自身免疫性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病、全身其他疾病累及肝脏、肝脏血管疾病等，进行打分）超过8分，非常可能诊断成立；6-8分，很可能；3-5分，可能性相对较低；3分以下，基本不考虑。第二步---乘除法-进行疾病分类。计算ALT上升的倍数与ALP上升的倍数（著名的R值）。R值超过5--肝细胞损伤型（此型多仅表现为转氨酶升高，无黄疸，病程相对短）；R值小于2---淤胆型（此型多出现黄疸、病程长、恢复慢，有部分慢性化，甚至诱导发展为自身免疫性肝炎）；R值介于2～5之间，混合型，肝细胞及胆管上皮细胞可能均有损伤。第三步---病情评估-严重程度的标准：严重程度1级-总胆红素不超过50umol/L，转氨酶升高，凝血功能正常；2级-总胆红素超过50umol/L，但不超过100umol/L，转氨酶升高，凝血功能可能降低；3级-总胆红素超过100umol/L，转氨酶升高，凝血功能可能下降；4级-符合肝衰竭标准；（个人认为不用看0级和5级的分类标准，因为0级没肝损伤；5级致死性损伤。均与后续治疗无关）。第四步---找出犯罪药物-明确可疑药物是什么至关重要，以防重蹈覆辙。因为药物性肝损伤再发，会比第一次发病起病快、病情重、恢复慢。查查曾经上报的引起肝损伤的药品、保健品、化学成分、中草药成分等…不要掉以轻心，就连食品添加剂都榜上有名！防不胜防。第五步---制定计划-病程中规律监测各项指标，注意有无慢性化的趋势，有没有发展转变为自身免疫性肝炎。因为诊断还没有结束，不同诊断的治疗方案不尽相同。第六步---停药-其实是接诊后与上述五步同一时间做出的决定。但如果可疑药物相当重要（如肿瘤患者的不能替换的化疗药物、比如严重感染患者的敏感抗生素等），要重新评估肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞及其他肝脏相关情况、功能以及临床症状，权衡利弊，由主管大夫综合分析后做出判断。以下停药标准仅供参考：1.ALT或AST＞8ULN；2.ALT或AST＞5ULN持续2周；3.ALT或AST＞3ULN并且（TBL＞2ULN或INR＞1.5）；4.ALT或AST＞3ULN并伴随逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐右上腹痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5%）。第七步-保肝治疗-1，抑制炎症反应、肝脏损伤，异甘草酸镁可以选择；2，促进胆汁排泌，熊去氧胆酸、s腺苷蛋氨酸可以考虑使用；3，关于激素，使用的时机、剂量、疗程、适应症，对于有自身免疫性肝炎倾向的患者效果较好，但一定要考虑禁忌症并监测不良反应；4，当然，如果出现肝衰竭，按肝衰竭治疗原则处理，人工肝、甚至肝移植都要考虑并全力以赴准备。最后，介绍几个可以查找可疑药物的网站：HepaTox，LiverTox，NCBI等等。目前非甾体类消炎止痛药、各类抗菌药物、生物制剂、精神神经类药物、中药保健品等均可导致药物性肝损伤。临床发现可致肝损伤的常用中药有：黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉、桑寄生、贯众、蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香，川楝子、鸦胆子、毛冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、桑寄生、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、贯众、艾叶、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等。已知临床上可引起肝损伤的中药复方制剂有：壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊(丸)、克银丸、消银片(丸)、消核片、白癜风胶囊、白复康冲剂、白蚀丸、六神丸、疳积散、麻杏石甘汤、葛根汤、大黄牡丹皮汤、防风通圣散、湿毒清、血毒丸、追风透骨丸、消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、增生平、六神丸、牛黄解毒片、天麻丸、复方丹参注射液、地奥心血康、昆明山海棠片等。

六月骄阳似火，但感染科门诊来了一位羸弱的坐在轮椅中、身体状况和情绪状态都陷入冰点的中年男性患者。谢先生原本是一名乐观豁达幽默风趣的出租车司机。1个月前开始发热，体温最高38℃。工作勤恳的谢先生没有选择去医院，自己使用“头孢”类药物治疗。10天后体温非但没有下降趋势，又添了难以启齿的新症---阴囊肿胀疼痛。先是局部红肿热痛，进而阴囊出现多处破溃流脓，脓液混合着血水不断流出，七尺男儿不得已用上了女士夜用加长型卫生巾。谢先生辗转于当地的各大医院，忍受着身体和心理上的双重折磨。王艳主任医师仔细梳理分析一个月以来的多家医院化验和检查结果，外周血象显著升高，炎症指标PCT超出检测上限，右侧附睾及睾丸脓肿破溃，从引流液培养出产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌。这种细菌能破坏青霉素、头孢菌素、氨曲南的抗生素结构，使这些主要的抗菌药物失去活性，产生耐药。其耐药性甚至可以在菌株间广泛转移和传播。虽然当地医院已经给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，但患者病情并未得到控制。反复出现阴囊破溃，持续高热，并出现严重的血细胞减低、肝功能异常、急性肾功能不全、心肌损伤、电解质紊乱、低蛋白血症以及严重的凝血功能异常。化验结果令人担忧，铁蛋白超高，升高10倍以上（正常400ng/ml以下）；乳酸脱氢酶＞5000IU/L，D-二聚体＞71.00mg/L(DDU)。这些超出检测上限、测不出结果的各项指标以及每况愈下的一般状况，令家属心急如焚。乐观的谢先生已经失去了信心，悲观到极点。但王艳主任医师开具的一张住院通知成了全家人的一线希望。感染疾病科门诊和病房立即联动，对危重症患者开启绿色通道，次日一早即安排收入病房。患者糖化血红蛋白18%，异常升高，提示患者存在糖尿病，且血糖控制不佳。入院后查体发现患者右下肢及右侧阴囊有先天性大面积血管瘤。这些可能都是患者发生严重阴囊感染的原因。根据药敏结果，入院后调整了抗菌药物，强力抗感染。主管高鑫冉医师每日悉心进行患者伤口局部换药处理，细致入微的监测各项炎症指标。1周后患者体温逐渐恢复正常，血细胞计数回升，炎症指标好转，检测不到数值的降钙素原也降至正常范围，铁蛋白由4000多降至1111ng/ml。破溃处也在缩小。肝肾功能随着感染的逐步控制也在一步步恢复中，但凝血功能的异常却丝毫没有改善。D二聚体高于检测上限，LDH也高于检测上限。是感染导致的吗？可感染已得到控制，其他指标都在好转中，为何独独凝血功能没有丝毫恢复呢？是溶血导致的吗？经过排查患者并没有溶血的证据；还有什么没有考虑到的因素吗？那么多的问题需要答案。即使患者在好转中，感染科同道仍不敢松劲儿，王贵强主任和王艳主任带领大家反复查阅文献，反复组织讨论。完善双侧髂动脉、双下肢深静脉超声、超声心动图以及易栓症相关筛查，均未见异常。遂邀请多学科会诊。检验科屈晨雪教授团队来到病房，展开多学科讨论。屈教授从凝血具体机制开始分享，结合患者进行分析，并带领团队再次仔细分析患者血样。并进行APTT纠正试验。血液科会诊医师考虑与感染有关。最终，感染科、检验科、血液科多位专家经长时间讨论，考虑凝血功能继发于感染，恢复较其他指标滞后，建议短疗程抗凝治疗，抗感染治疗方案不变。有时候，治疗方案不变的临床决策，可能更需要专业团队在知识积累基础上的笃定。继续抗感染治疗2周余，估算肾小球滤过率由入院时的12ml/min/1.73m2回升至54.58ml/min/1.73m2。最让人担忧的D-二聚体终于由超过检测上限恢复至正常。当然，顺带手，血糖也控制到理想水平。谢先生恢复了往日的幽默，出院时告诉我们：对于一个男人，终于告别卫生巾的这一刻是多么的扬眉吐气。感谢大家不离不弃，让这个伤害性极大、侮辱性更甚的特别部位感染导致的脓毒血症败下阵去。其实，多学科交流与协作在感染疾病科早已成为常态。为了一个临床问题，展开激烈的探讨才是我们的工作日常。众多的发热待查、转氨酶异常待查、黄疸待查等等疑难复杂的病患需要兄弟科室一起集思广益。感染科定期邀请检验科专家、肾内科专家、影像科专家、风湿免疫科专家、介入血管外科专家等进行专题深度学术交流、思维碰撞。同时，超声引导下经皮肝脏组织活检技术广泛开展以来，邀请病理科专家与感染科专家定期举办临床病理讨论，为疑难肝病的诊断奠定非常良好的基础，也令肝脏病理专业和临床肝病专业相辅相成，相互成就，共同发展。感染科的每一次疑难病例讨论和临床病理讨论均与太原院区进行视频连线同步直播，希望探究真理的学术态度能够传递下去，多学科合作的先进理念和模式能够更大范围的发挥其优势，进一步提高疑难复杂病例的临床诊治水平，齐力为患者提供“北大”品牌的最优质医疗服务。

长期观察表明，慢性乙、丙型肝炎病毒活动者可发展为肝硬化，慢性丙型肝炎转为肝硬化机率可高过50%-80%，其中20%可发展成肝癌，时间长短不一，短者10年，长者20年。 预防可从以下几方面进行： （1）对丙型肝炎：只要诊断确立，不管急性还是慢性符合适应征者，应尽早给予抗病毒治疗。普通干扰素或长效干扰素联合病毒唑治疗急性丙肝抗病毒有效率可达80%-90%，效果比乙肝好。研究表明对慢性丙肝抗病毒治疗亦可提高疗效至60%-70%。 （2）对乙型肝炎：HBV DNA（+）和/或HBeAg（+）、肝功能异常者主张抗病毒治疗。目前常用的抗病毒药物有：普通干扰素、长效干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定。坚持抗病毒治疗可使HBV DNA水平持续抑制、HBeAg血清转换、肝活检组织学改善，从而通过改善炎症坏死达到防止纤维化进展的目的。需在医生指导下治疗，不能随意停药。（3）防止肝细胞坏死，促进肝细胞修复，改善肝功能：促进肝硬化的形成是由于肝细胞持续不断的炎症和坏死造成的。因此，减少肝细胞坏死、促进肝细胞修复是防止发展为肝硬化的关键。对肝损害明显者，我们建议住院治疗为好。 （4）休息和营养：肝病活动期宜卧床休息，病情好转后宜逐渐增加活动量，做到劳逸结合。 （5）有饮酒史者：必须忌酒，酒精使肝炎加重的作用已众所周知。 （6）避免使用对肝脏有损害的药物：许多药物都要经肝脏解毒，故尽量少用药，特别是对肝脏有损害的药物。必须用药者，应在医生指导下进行。饮食宜用高蛋白、高纤维素、高维生素、易消化的食物。多吃蔬菜、适量碳水化合物和脂肪。 （7）定期复查：慢性乙型、慢性丙型肝炎患者都应定期到医院复查，无论肝功能是否正常，都应该定期做B超动态观察，作系列血清化验，以便了解病变的进程，随时调整治疗。

自身免疫性肝病包括:自身免疫性肝炎（AIH）;原发性胆汁性肝硬化（PBC）;原发性硬化性胆管炎（PSC）;自身免疫性胆管炎（AIC）;重叠综合征 (Overlap Syndromes)。一、自身免疫性肝炎（AIH）诊断依据：女性多见（90％）临床表现：乏力，消化道症状，黄疸，肝脾肿大生化检查：转氨酶，Tbil升高，γ球蛋白或IgG升高大于正常1.5倍。自身抗体：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA, 抗ASGPR以及抗LC1。成人〉1：80；儿童〉1：20。AMA阴性。肝活检病理：界面性肝炎，汇管区浆细胞浸润。无胆道损害，无结节等排出其他原因肝损害：遗传性疾病、病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病。自身免疫性肝炎治疗： 1，抗炎、抗氧化和抗纤维化治疗2，支持对症治疗3，免疫抑制剂治疗：强的松4，肝移植或联合硫唑嘌呤治疗。 二、原发性胆汁性肝硬化（PBC）诊断要点:中老年女性临床表现：乏力，搔痒，黄疸生化检查：ALP，GGT升高明显， 免疫球蛋白尤其IgM升高自身抗体：AMA和(或)M2阳性，ANA和SMAB超：肝内沿胆管走行回声增强，胆管闭塞病理为胆管炎和肉芽肿形成，管腔狭窄原发性胆汁性肝硬化治疗熊去氧胆酸，保肝，抗纤维化治疗，肝移植三、原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断要点：男性多见进行性加重的胆汁淤积自身抗体：ANCAERCP显示肝内外胆管闭塞，串珠样改变病理表现为汇管区炎性细胞浸润，界面性肝炎，洋葱样纤维化，胆管闭塞和消失原发性硬化性胆管炎治疗：外科治疗和肝移植四、自身免疫性胆管炎（AIC）诊断要点：兼有PBC和AIH表现AMA阴性，但ANA高滴度IgM增高不明显生化改变和病理与PBC相似病理见大量浆细胞浸润；无玫瑰样肝细胞及多核细胞浸润自身免疫性胆管炎治疗：UCDA联合激素（5～15mg/日）五、重叠综合征（OLS）:成人常见AIH和PBC重叠（10% ~ 20%）； AIH和PSC重叠（ 2% ~ 8%） 儿童常见AIH和PSC重叠。治疗：按重叠疾病综合治疗。

------------中国使用内科学杂志-述评北京大学第一医院感染疾病科 王艳 王贵强重型肝炎是由于大量肝细胞坏死或功能障碍而发生的严重肝功能不全，临床上可表现为凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等症状的一组症候群。重型肝炎发展快，预后凶险。尽管近年来，重症监护医疗水平以及器官支持技术不断进展，其死亡率仍然很高。内科治疗生存率仅为20 %～30 % ,10 年生存率仅为10 %～20 %。影响重型肝炎预后的因素很多：包括年龄、性别、病因以及肝脏生化功能等。临床报道显示：年龄越大，预后越差。但年龄小于10岁者亦预后不良；性别与预后可能无关；国外报道，病因不明者预后不佳，病毒性肝炎中丙型肝炎预后最差，但我国丙型肝炎所致临床重型肝炎者并不多见，也有人认为病因并不影响预后；肝脏生化功能中，ALT/AST比值、胆固醇水平对判断预后有一定意义，血清白蛋白水平在病程早期可有助于鉴别急性重型肝炎和慢性重型肝炎，PT明显延长也是影响预后的因素之一。另外，动脉血酮体比主要反映肝细胞能量利用情况，是肝细胞功能恢复及再生能力恢复的标志，影响预后；维生素D结合蛋白（Gc蛋白）是细胞外肌动蛋白消除系统得重要组成部分，主要由肝细胞合成，Gc蛋白的降低也是判断预后不良的指标之一。准确判断重型肝炎的预后对提高成本/效果、合理应用治疗方法和治疗药物、减少或防止医疗资源浪费至关重要。Child-Pugh积分系统作为肝移植评定体系已应用多年，目前应用广泛并获得好评的预后判断体系称为终末期肝病模型（model of end-stage liver disease,MELD）。治疗一， 支持治疗一旦确诊重型肝炎，应立即在重症监护病房加强护理和观察。患者应绝对卧床休息，维持水、电解质和酸碱的平衡，及时纠正低蛋白血症、凝血功能障碍。营养和支持治疗的重要性越来越受到重视。由于重肝患者食欲极差，消化吸收不良、肝脏合成能力低下甚至并发感染、出血等并发症，患者热量摄入不足，基础代谢低下，且存在显著的负氮平衡。同时，患者存在多种维生素、微量元素的缺乏。这些因素均会引起肝脏细胞再生修复能力下降、低蛋白血症与水肿、凝血酶凝血因子缺乏与出血、免疫功能减退、感染、氨基酸代谢异常，导致临床上出现感染、出血、腹水和肝性脑病等并发症。因此，应强调营养与支持治疗的基础作用。要给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解，并使血糖维持在正常水平，利于肝细胞的修复和再生，促进肝脏功能恢复。患者热量应达到6 300kJ / d以上，碳水化合物占60 % ，蛋白质占热量的10 %～15 % ，脂肪占热量的25 %～30 %。静脉给予白蛋白或血浆，以维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。有肝性脑病者应减少胃肠道蛋白摄入量。脂类补充应选择对胆红素与凝血功能影响较小的含8～12个碳原子的中长链脂肪乳。同时, 注意补充各种维生素，比如有出血倾向者，应补充足量维生素K等。二， 对因或针对机制治疗包括保护肝细胞，促进再生；抗病毒治疗；免疫调节治疗；抗内毒素治疗；并发症的治疗。1， 保护肝细胞，促进再生胰高血糖素- 胰岛素联合疗法有抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生的作用。但由于疗效不肯定，副作用大，目前临床应用较少。前列腺素E1 (PGE1):可改善肝内循环，抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏，抑制TNF 的释放，促进肝细胞的再生。但由于PGE1 的副作用较大，目前应用较多的是脂质体包裹PGE1 (凯时)，其副作用明显减轻，有效血药浓度时间也明显延长。早期使用有一定的疗效。另外，促肝细胞生长素可促进肝细胞DNA 合成及肝细胞增殖，并抑制TNF 的释放,有减轻肝细胞坏死、修复肝组织及抗肝纤维化等作用。临床观察表明，早期应用效果较好，也可降低病死率；还原型谷胱甘肽的结构含有活性巯基，可与过氧化物、超氧离子等毒性物质结合，阻断其对肝细胞的损伤作用，对肝细胞亦有保护作用。2，抗病毒治疗在我国,重型肝炎主要由乙型肝炎病毒(HBV) 引起，大部分患者存在不同程度的病毒复制。因此，对重型肝炎患者进行抗病毒治疗是人们一直关注的问题。重型肝炎抗病毒药物的选择,应该符合疗效确切、安全性极佳及起效时间较短的条件。INF - α由于副作用明显,使用后常见病情恶化，大多数学者不主张应用于重型肝炎的治疗。近年来国内有多个膦甲酸钠(foscarnet)治疗慢性乙型重型肝炎的报道，普遍认为膦甲酸钠对于重型肝炎的治疗具有改善症状、抑制病毒复制、促进肝功能恢复、提高治愈率等优点。此外，还有膦甲酸钠联合胸腺肽治疗慢性乙型重型肝炎的报道，效果也比较肯定。但副作用比较大、停药后反跳明显，现临床应用较少。核苷类抗病毒药用于重肝的抗病毒治疗疗效确切。目前报道较多的是拉米夫定(lamivudine) 和阿德福韦(adefovir) 。近年来应用拉米夫定治疗慢乙肝重型肝炎患者的研究很多。结果表明，拉米夫定能较快地降低HBV DNA血清水平，减轻HBV对肝脏的进一步损害。而对于拉米夫定耐药株引起的重型肝炎，选择阿德福韦进行抗病毒治疗能够抑制对拉米夫定耐药的HBV 的复制，使重型肝炎患者病情恢复，部分患者不再需要进行肝移植。另外，其他核苷类药物如：恩替卡韦也有越来越多的临床报道显示可快速、有效抑制重肝患者HBV DNA复制；而替比夫定、替诺福韦、克来夫定等目前临床资料较少，还有待于进一步验证其在重肝治疗方面的疗效。3， 免疫调节治疗包括免疫抑制剂和免疫增强剂。免疫抑制剂治疗：早年有较多应用肾上腺皮质激素治疗重型肝炎的报道，各家疗效不一，一直存在争议。但近年来也有报道认为如果适应症选择适当，部分病例可有一定疗效。通常选择病情进展迅速、病程早期尚无并发症的急性或亚急性重型肝炎患者，采用中等剂量、短疗程激素疗法。也有人应用大剂量甘利欣代替激素抑制重型肝炎强烈的免疫病理反应、阻断肝细胞的继续坏死，取得一定效果。糖皮质激素治疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定，多数学者认为利少弊多。鉴于重型肝炎病情危重、入院时病情严重程度差异很大，因此国内外尚无糖皮质激素治疗重型肝炎的大样本随机对照研究。免疫增强剂治疗：近年来研究较多的是胸腺肽。其可纠正重型肝炎患者异常的免疫功能并减少继发感染的发生。应用胸腺肽α1 (日达仙)治疗重肝报道较多。个别患者应用胸腺肽后，病情有加重的倾向。因此，在重型肝炎的急性炎症期要慎用。4，抗内毒素治疗目前对内毒素血症尚缺乏特效药物，临床上多采用综合措施。肠源性内毒素血症的综合措施包括：减少肠腔内毒素的产生，微生态制剂或乳果糖调节肠道菌群，减少有害菌比例；积极控制革兰阴性菌感染；减轻胆汁淤积；增强肝脏的解毒功能，保护肝细胞；LPS 单克隆抗体研制及应用等。改善肠道微生态，减少血氨和其它毒素的吸收并预防感染等并发症非常重要。其中肠道微生态的改善尤其重要。在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂调节肠道微环境，预防肠道菌群紊乱，对促进肠道蠕动、减少内毒素血症、抑制血氨生成和吸收有重要意义。乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不被分解,到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产生的氨减少。酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进氨的排出。另外，拉克替醇单水合物、鸡尾酒2000（含肠道正常菌群和可发酵的膳食纤维）亦可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，对亚临床性肝性脑病有明显疗效。近年，有人通过计算机控制压力与温度等参数，连续循环进行全结肠或半结肠清洗，然后根据需要灌入配方药物，达到减少肠源性毒素吸收、促进肠道蠕动甚至修复肠道损伤的目的。该方法可有效清洁肠道、减轻内毒素血症、改善重肝腹胀等症状，但条件所限，临床尚未广泛应用。5，并发症的治疗重型肝炎并发感染中以腹腔感染最为常见。一旦确诊自发性腹膜炎（SBP），除积极加强综合支持治疗外，应立即予敏感抗生素治疗。腹水培养显示，SBP以单一的细菌感染为主，革兰氏阴性与革兰氏阳性细菌的比例分别为70 %与30 %左右。肠源性细菌感染则以肺炎链球菌最为常见，其次还包括肠球菌、其它链球菌以及金黄色葡萄球菌等。相对而言，厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的10 %以下。临床研究结果显示，单用头孢噻肟的临床治愈率较高且二重感染的发病率明显降低。其它三代头孢菌素(如头孢曲松等)亦可取得类似疗效。β2内酰胺酶抑制剂可以增加疗效。喹诺酮类抗生素抗菌谱广、耐受性好，在治疗SBP 中也可取得一定的临床疗效。除非发生败血症，否则对于抗生素联合用药的必要性仍难下定论。由于厌氧菌感染发生率较低，在初期用药时通常不联合应用抗厌氧菌药物。抗感染的疗程应根据临床表现与实验室检查的变化而定,一般推荐为3 周，至少为2周。由于许多抗菌素都对腹腔有良好的渗透性，故一般不需腹腔穿刺注射给药。腹膜炎在治疗过程中应同时加强支持疗法，可使用胸腺肽α1或胸腺素、免疫球蛋白及新鲜血浆或全血等，以提高机体的免疫功能，对预防和控制严重感染有较好的帮助。同时注意纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，促进肝功能改善。适当地清洁肠道有助于减少SBP 的发生。喹诺酮类抗生素用于SBP的预防最为广泛，复方新诺明也可作为预防SBP的一种选择。肝性脑病是重肝常见的并发症之一。治疗原则是加强基础治疗，降低血氨及清除血中有毒物质；纠正氨基酸比例失衡，减少假性神经递质形成；控制并发症等。在消化道出血时，应立即排除胃肠道内积血，减少血中有毒物质的吸收。传统治疗中,谷氨酸盐已趋于淘汰，微生态制剂有了新的发展。应用乳果糖保留灌肠，降低肠道的PH值，阻止氨的吸收，有较好的疗效。同时应用一些肠道不吸收的抗菌药物，如新霉素、万古霉素、氨基糖苷类等。一些新药也显示了应用前景：鸟氨酸和天门冬氨酸的复合制剂能使血氨下降，有利于肝性脑病的治疗。纳络酮经临床应用证明可促进肝性脑病患者苏醒，可作为治疗肝性脑病的有效药物之一。以支链为主的复合氨基酸均可增加支链氨基酸(BCAA)，减少芳香族氨基酸，纠正氨基酸比例失衡；左旋多巴和溴隐亭理论上可在脑内代谢后形成真性神经介质，以拮抗假性神经递质，但临床效果欠佳。苯二氮卓拮抗剂——氟马西尼Flumazenil临床试用对肝性脑病患者可减轻昏迷程度。对于肝性脑病伴脑水肿的重要治疗原则即控制水、盐的入量；提高血管内胶体渗透压；脱水、利尿降低颅内压；提高氧供和氧摄取率,改善重要脏器的代谢、促进功能的恢复；应用地塞米松稳定溶酶体膜和细胞膜通透性,促进血脑屏障的恢复,防治血管源性脑水肿。重型肝炎一旦并发肝肾综合征（HRS），病情恶化，往往不可逆转。因此，早期预防治疗尤为重要。多巴胺和酚妥拉明是最早用于治疗HRS 的血管活性药物。早期、小剂量应用可选择性扩张肾血管、降低门静脉压、增加肾血流量，改善肾功能。但如12小时内未见明确疗效则应停用。人工合成的短肽类缩血管药物,如：八肽加压素、鸟氨酸加压素和甘氨酸加压素（特利加压素），为加压素衍生物或抗利尿激素类似物，对体循环和内脏缩血管作用较强,而对冠状动脉和肾动脉收缩作用较弱，可提高肾灌注压，增加肾小球滤过率，进而改善肾功能。多组报道特利加压素副作用小，作用持久，与白蛋白合用效果较好。还有报道用特利加压素和羟乙基淀粉治疗HRS获得了良好效果。米多君和奥曲肽亦可选择性收缩内脏血管，二者合用可改善肾血流量，对HRS的防治有一定的效果。另外，抗氧化剂乙酰半胱氨酸可增加尿钠排出，提高肾小球滤过率，耐受性好。其它药物如：去甲肾上腺素、内皮素受体拮抗剂等疗效尚难肯定。重型肝炎合并HRS 出现高钾血症、肺水肿时，应考虑行替代治疗。目前应用较多的分子吸附再循环系统(MARS)，白蛋白和活性碳交换柱,不仅可排除过多的水份,还可清除毒素，降低血中胆红素、血氨、芳香族氨基酸等，临床报道可显著延长患者的生存时间，是重型肝炎合并HRS 患者接受肝移植前最有效、最安全的过渡治疗方法。外科治疗近年应用较少：腹腔静脉分流术对HRS 的疗效不肯定，已很少应用。颈静脉肝内门体分流术(TIPS)对于提高肾小球滤过率，改善肾功能有肯定疗效，但容易诱发肝性脑病和出现分流通道的堵塞。肝移植术后患者的肾功能可完全恢复，3 年生存率可达60 % ，因此肝移植仍是提高患者生存率的最有效方法。随着器官移植技术的发展和术后抗排异措施的完善，目前肝移植术已较为成熟，应用报道也逐年增多。移植前通过应用血管活性药物、替代治疗或TIPS 等方法改善肾功能和全身状况也是提高术后生存率的重要措施。三， 人工肝治疗：人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时、部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。通过人工肝支持，为重型肝炎或早期肝衰竭时的肝细胞再生创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复；通过暂时改善患者身体状况与生化凝血指标，减缓病情进展，延长生存时间，从而为肝移植创造条件和时间。人工肝是重型肝炎肝移植的重要过渡桥梁，同时也是肝移植后最初无功能状态的替代措施。目前根据其组成和性质主要可分为3类：(1) 非生物型又称物理型，主要通过物理或机械的方法进行治疗，包括血浆置换、血液灌流吸附、血液滤过、分子吸附再循环系统(MARS) 等；(2) 生物型，将同种或异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化；(3)混合生物型，由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。人工肝技术发展迅速，今后趋势将从单一治疗模式向多种方法联合或序贯应用发展。国内外人工肝治疗重型肝炎肝衰竭的临床应用显示：病情早中期治疗效果较好，用于治疗重型肝炎安全可行，可减轻患者症状，延长生存时间，提高存活率，增加等待肝移植的机会。通过人工肝治疗，患者的血胆红素及血氨水平显著降低，肝功能指标改善，颅内压下降，脑水肿减轻，意识障碍及肝性脑病得到改善。但不同人工肝配合药物治疗重肝的确切效果仍有待于大样本多中心随机对照研究的证实。尤其生物人工肝目前正在临床试验阶段，其有效性和安全性尚需进一步证实。四， 脐血干细胞移植治疗近年，有人应用脐血干细胞移植治疗重型肝炎。有报道脐血细胞在降低重型肝炎患者血总胆红素及天门冬氨酸转移酶水平、升高血小板、白蛋白及胆碱脂酶活力、缩短凝血酶原时间、降低重型肝炎病死率等方面均明显优于成人新鲜全血。同时发现脐血能明显提高肝炎患者的白细胞介素活性及膜白细胞介素受体的表达，提高肝炎患者的淋巴细胞转化率和补体水平。采用脐血细胞移植联合血浆置换治疗重型肝炎，在降低血胆红素水平，改善免疫功能及提高患者存活率方面均优于单用血浆置换治疗的患者。但此项治疗方法尚需更多临床资料证实。五，肝移植目前，肝移植是唯一能够改变重肝自然病程的最为有效的治疗方法。重型肝炎施行肝移植后的1、5、10年的生存率分别上升至66 %、60 %和55 %。由于重型肝炎患者术前一般情况较差，多合并严重感染、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血和其他器官功能不全，因此，肝移植围手术期死亡率高达14 %～25 % ，明显高于其他病因所行肝移植手术。手术并发症以感染、肝移植相关性脑病和急性肾功能衰竭最为常见。虽然肝移植治疗重型肝炎疗效确切,但由于供体的缺乏，不少患者在等待供体的过程中病情加重甚至死亡，错过手术时机。而人工肝对重型肝炎患者有较好的支持作用，可延长患者生命，使其有更多的机会赢得等待肝移植时间，因此，应作为术前积极准备的重要部分。

引起肝脏感染的病原体很多，常见的病原体有各种病原微生物，如：病毒、细菌、真菌、螺旋体和寄生虫，可引起各种感染性肝病和不同的临床表现。最常见的病原为病毒，包括肝炎病毒（HAV~HEV）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒(EBV)、柯萨奇病毒(Coxackie virus)、单纯疱疹病毒1/2型（HSV-1/2）、人疱疹病毒6型(HHV-6)、细小病毒B19(PHV B19)等。亦可由全身性病毒感染引起感染中毒性肝病，如出血热病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。肝炎病毒引起的病毒性肝炎是最常见的感染性肝病。除此以外，相对常见的有CMV肝炎、EBV肝炎、柯萨奇病毒肝炎等。一般多表现为急性肝炎，少数亦有急性肝衰竭的报道。确定诊断和鉴别诊断可检测血清特异性IgM抗体或（和）用PCR检测血浆或血单核细胞中的病毒核酸。病情多呈自限性。原发感染的部分病变和表现常见，亦可表现为慢性活动性病变或持续状态。一般无特效治疗，可用抗病毒药物治疗。预后良好，多能自愈。CMV肝炎 巨细胞病毒性肝炎是由人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）引起的以黄疸、肝脏肿大、肝功能损害为主要临床表现的肝脏疾病。CMV 为8 种人疱疹病毒中的一种, 人与动物均可感染, 有多种属, 但各有其物种特异性,只有人巨细胞病毒(HCMV) 感染人类。CMV 像单纯疱疹病毒、EB 病毒一样,具潜伏- 活化的特性。因而CMV 感染人体主要有2 种形式, 即: ①活动性感染; ②潜伏性感染。CMV 的细胞嗜性较广, 对人体的上皮细胞、内皮细胞、白细胞普遍易感; 对特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道细胞和肝细胞也能感染。然而对人体组织的侵害与机体的年龄、免疫状况和组织细胞特异性等相关。CMV 感染率在世界各地差别很大。在发达国家如英、美等国，社会经济水准中上的人群中，CMV 抗体阳性率在50％ ～ 80％， 将近20％ 15 岁以下儿童和50％ ～ 60％ 25 ～ 30 岁以下人群感染了CMV；而在发展中国家，80％的小儿在3 岁前感染，先天性CMV 感染发生率约0．3％ ～ 2．4％，至成人期，感染率甚至可达100％。 肝脏是CMV 感染的好发器官，既往认为CMV肝炎常见于婴儿和免疫抑制的原发感染，但近年随着临床研究的深入，发现儿童及免疫健康的成人CMV 肝炎并不少见。CMV 可感染肝脏内的各种细胞, 包括肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞。其损伤早期为病毒直接损害宿主细胞引起，接着伴随CMV 引发宿主产生肿瘤坏死因子( TNF) , 造成对肝脏的免疫损伤。CMV 感染肝细胞可产生典型的细胞内Cowdry A 型包涵体，且使受染细胞变大。同时，可伴有细胞质内嗜碱性、颗粒状包涵体。这些大细胞核内和细胞质包涵体含有病毒核衣壳和特异抗原。典型的细胞内包涵体有诊断价值。肝活检可见多发性点灶状肝坏死, 肝细胞脂肪变性或巨细胞变, 汇管区和中央静脉区散在单个核细胞浸润, 髓外造血细胞生成和胆汁淤积。肝细胞受累的范围和程度决定了临床表现。人巨细胞病毒侵犯肝脏可引起不同程度的病理损害。HCMV 在一般人群中引起急性、慢性肝炎，甚至可引起急性肝功能衰竭及肝硬化。CMV 肝炎无性别、季节等差异性。CMV 急性肝炎临床表现可有不同程度发热，患者大多数有不同程度的黄疸，普遍有淤胆。 临床诊断巨细胞性肝炎必须排除甲~戊型肝炎病毒感染和其他致肝损害的病原（如EB 病毒等）、代谢性肝病、药物及中毒性肝炎，且血清CMV—IgM 阳性、PCR检测阳性或分离出CMV。抗CMV IgG 阳性表明CMV 感染。抗CMV IgG 从阴性转为阳性，表示为原发性感染。前后两份血清中特异性I gG抗体水平如呈4 倍或4 倍以上的递升或减低，也可表明体内产毒性感染发生。IgM是急性感染的血清学诊断指标。因受类风湿因子和I gG 竞争抗原的干扰, 所以检测标本需预处理予以去除, 以免造成假阳性。并应避免血清反复冻溶,才能使检测有良好的重复性与特异性。应用免疫组化法检测患者周围血液白细胞中的CMV 抗原如pp 65 ，不仅可作为抗原血症的依据，且可定量分析CMV 感染程度,跟踪观察病情变化和治疗效果。PCR法较灵敏, 可作定量分析。通过原位PCR 法可以查出组织细胞内的DNA 。此外如果检测特异性CMV mRNA ,阳性结果可以表明为活动性感染。抗病毒治疗：更昔洛韦作为一种广谱抗DNA 病毒药物，其抗CMV 的作用较为显著。但只在病毒感染的细胞中发挥作用。但更昔洛韦只是一种病毒抑制剂，它只能抑制产毒性感染，终止病毒对肝脏的进一步损伤，却不能彻底消灭病毒；目前在成人患者中发现病毒变异(主要见于CMV 的UL 97 磷酸转移酶和UL 54DNA 多聚酶基因变异, 产生耐药性) 。国外已有供口服的valganciclovir (为更昔洛韦与缬氨酸所合成的酯) 问世，用于成人患者。但也有报道认为缬更昔洛韦的安全性和有效性并不比阿昔洛韦、更昔洛韦更好。更昔洛韦联合丙种球蛋白和甲基泼尼松龙对胆汁淤积的治疗有效。膦甲酸是一种膦酰基甲酸三钠的抗病毒复合物, 能阻抑人疱疹病毒的DNA 聚合酶, 故可用于抗CMV ,口服生物利用度差,需静脉注射。药物从尿排出,每剂药量有高达30 %沉着于骨骼。成人用量为每8 小时静滴60 mg/ kg , 14～21 d ;再以每日1 次90～120 mg/ kg 维持。由于药物的肾毒性和沉着于骨骼,故很少应用于儿科患儿。EBV感染导致肝损伤 EB 病毒在人群中的感染率达90 % ，与人类多种疾病有关,包括传染性单核细胞增多症、EB 病毒相关淋巴细胞增生性噬血综合征、慢性活动性EB 病毒感染、EB 病毒相关性免疫缺陷病及EB 病毒感染相关性肿瘤(如鼻咽癌、胃癌、伯基特淋巴瘤、何杰金病、T/ N K细胞淋巴瘤等) 等。EB 病毒是一种嗜B 淋巴细胞的人类疱疹病毒，主要侵犯B 淋巴细胞，对人的B 淋巴细胞、咽和腺细胞有亲和力。在腮腺导管、咽以及宫颈外的某些上皮细胞亦发现有EB 病毒受体。在慢性活动性EBV感染研究中，日本一项82例5个月至53岁的的临床研究表明，79.3%的患者出现肝肿大，67.1%患者肝功能异常。在急性传染性单核细胞增多症研究中，我国成人急性传染性单核细胞增多症的研究结果显示：81-91.3%患者病变累及肝脏，临床表现为肝功能异常。目前，EBV损伤肝细胞的机制有报道认为是通过EBV感染细胞以后的脂质过氧化反应产生的自由基亢进, 从而产生毒性作用导致肝细胞的损伤, 而EBV本身对肝细胞并没有直接的杀细胞作用。目前, 临床上常用的检测EBV的方法以血清学抗体的检测最为准确、方便、快速, EBV感染的早期血清中IgM抗体滴度显著升高,提示EBV原发性感染的存在, IgM抗体阳性代表急性感染,故早期EBV - VCA - IgM检测是EB病毒感染可靠的指标之一。EB 病毒感染的传统实验室诊断是基于抗体检测实验,检测VCA-IgM 为阳性和EBNA-IgG为阴性来确诊感染,但VCA-IgM 保持时间短暂,因此不足够敏感。现在检测血清中EB 病毒载量来确诊EB 病毒的感染。也有人认为检测咽拭子中EB 病毒DNA 比检测血清中EB 病毒DNA 更敏感。对于慢性EBV感染，组织活检检测EBV DNA阳性有诊断意义。治疗方面目前缺乏统一有效的方案。应用阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药物可暂时性降低病毒载量，停药后病毒载量恢复。有干扰素及IL-2治疗有效的个例报道。严重病例可应用激素、依托泊苷、环孢素等免疫化学治疗。输注自体或供体EBV特异性T细胞或造血干细胞移植可重建机体的有效免疫，但发生并发症的风险较高。柯萨奇病毒感染导致的肝损伤柯萨奇病毒属于肠道病毒, 是一种小RNA 病毒。因1948 年在美国纽约州柯萨奇地区分离出而得名。柯萨奇病毒感染是临床常见病, 过去由于血清免疫学检测未普遍开展, 人们对该病的认识受到局限。近年来测定血清柯萨奇病毒抗原(CBV-A g) 和抗体(CBV-IgM ) 的普及提高了对柯萨奇病毒感染的诊断水平。柯萨奇病毒经粪-口、呼吸道、虫媒传播感染人类, 进一步形成病毒血症, 主要靶器官是脑膜、心脏、皮肤、肌肉等, 但体内任何脏器均可受累, 临床表现复杂多样。其致病不仅和病毒复制、损伤靶细胞相关，与宿主对病毒的免疫反应亦相关。临床上，部分患者表现为类传染性单核细胞增多症，约31.6%的患者肝脏肿大，16.3%的患者可有肝功能异常。有报道家族聚集性病例发生，孕妇及新生儿患病后病情危重，可有高热、肝衰竭和出凝血功能障碍，预后差。有儿童人群的资料显示干扰素可缩短病程。另有研究表明, 在人体缺乏硒及维生素E 的情况下, 柯萨奇病毒易产生点突变引起表型改变, 使致病性增强。有证据表明包括铜、铁、鋅、硒等微量元素直接参与柯萨奇病毒复制的过程。因此, 注意维生素及微量元素的补充, 调节机体免疫功能, 有益于防治柯萨奇病毒感染。人疱疹病毒6型所致肝损伤 人疱疹病毒6型是1986 年发现的新型疱疹病毒。因首次分离于6 名AIDS 及淋巴细胞增生性疾病患者的外周血单个核细胞而命名。其病毒的形态结构与疱疹病毒科的其他成员相似,但免疫学和分子病毒学等方面与已知的HSV、VZV、CMV 和EBV 等疱疹病毒均不相同。研究发现，健康人群中HHV-6 的感染非常普遍，与临床上许多疾病有关，如：幼儿急疹、慢性疲劳综合征、器官移植受者、AIDS、传染性单核细胞增多症、多发性硬化症、无菌性脑膜炎和脑炎等。 HHV-6 原发感染多发生于婴幼儿时期,以后长期潜伏于宿主体内,不引起临床症状。成人很少发生原发感染。当机体抵抗力减弱、免疫功能低下时体内潜伏感染的HHV-6 可被激活而发展为持续的感染。 肝移植后HHV-6再发非常常见。大多患者无症状，仅检测阳性；只有小部分患者出现发热、皮疹、骨髓抑制、肝炎、肺炎甚至脑炎。既往报道对于免疫正常的成人，包括HSV、HZV、HHV-6、EBV、CMV在内的疱疹病毒感染多表现为轻度、自限性急性肝炎。但近期越来越多的报道证实这些疱疹病毒均可导致免疫正常成人急性肝衰竭表现。另有报道HHV-6可引起致命的的爆发性心肌炎合并爆发性肝炎。另外，HHV-6可增加排异反应，协同CMV、HCV加重肝脏病变。 HHV-6 感染的诊断主要依据病毒学、血清学和分子生物学的检测。急性期可采取病儿唾液、外周血淋巴细胞、气管分泌物等分离病毒。快速诊断可通过间接免疫荧光试验。也可用原位杂交、PCR 技术、免疫印记等检测病毒DNA。 有报道显示：更昔洛韦和缬更昔洛韦可预防肝移植后HHV-6感染。对于确诊HHV-6感染患者使用更昔洛韦、西多福韦和膦甲酸治疗能有效地抑制HHV-6 的复制。但多为体外试验，无法对体内药物敏感性作出准确的预测，临床上应用很少。人微小病毒B19所致肝损伤HPV B19病毒感染是人类常见一种传染性疾病。HPV B19感染在健康人群中广泛存在，人群感染率达60%以上。已知人细小病毒B19 是细小病毒属中唯一与人类疾病有密切关系的病毒，与爆发性肝炎、传染性红癍、再障危象、慢性贫血、关节炎等疾病密切相关。 人微小病毒B19可导致免疫抑制状态患者和部分免疫正常的感染患者出现急性肝衰竭。日本的一项研究结果显示，47例肝移植后爆发性肝炎的患者中，有35.7%的患者确定病原为人微小病毒B19。今年亦有多个报道涉及免疫正常成人感染本病毒引起急性肝衰竭最终进行肝移植治疗。另有研究表明HPV B19的非结构蛋白NS1诱导肝细胞调亡在急性肝衰竭的致病过程中起重要作用，可能机制是HPV B19 NS1抑制了钠-氢离子交换活性，通过改变胞内PH值诱导细胞凋亡。目前常用EL ISA法检测HPV B19抗体IgG、IgM。HPV B19 IgM阳性提示近期感染和急性感染，适用于HPV B19的早期诊断。荧光定量PCR具有简便快速、特异性高、灵敏度强、可靠稳定、定量分析等特点，可用于HPV B19 病毒感染急性期及慢性期的患者和献血者人群的血液筛查。有研究检测患者血清中HPV DNA以及CD4+T细胞特异性病毒蛋白VP1证实HPV B19 持续感染状态。治疗方面尚无统一有效的治疗方案。疫苗研究尚在体外初级阶段。参考文献：1，董永绥。婴儿巨细胞病毒性肝炎。临床儿科杂志.2006.24 (1 )：74-772，覃肇源,黄鑫薪,李剑波。婴儿淤胆型巨细胞病毒性肝炎临床研究展望。实用医学杂志.2009 .25 (15 )：2401-43，陈诗，陈所贤。巨细胞病毒性肝炎后肝硬化。中国热带医学。2009 。9（6）：10924，赵洪灿，项国谦，沈红强。流式细胞术检测PP65抗原血症诊断巨细胞病毒性肝炎。中华肝脏病杂志2006，14（4）：310-3115，Andre C. 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肝硬化患者的B超检查有哪些异常？ B超能对肝实质、肝动脉、肝静脉、门静脉、脾脏及其他脏器进行多方位、多角度检测，对肝硬变和门静脉高压症具有较高诊断价值。肝硬化时B超检查异常变化，主要有以下几个方面： 一、肝脏大小形态及回声改变：肝硬化早期可见肝脏肿大，实质回声致密、增强或增粗；晚期肝脏缩小，肝表现凹凸不平，呈结节状、锯齿状、台阶状变化、不规则萎缩变形，弥漫性回声增强，分布不均匀。具体表现为肝左、右叶上下径变小，肝脏变薄，肝左叶缩小常较显著，但也有少数病人肝左叶代偿性增大；肝包膜增厚、失去光滑的纤维亮线，回声增强，厚薄不均，肝表面尤其脏面凹凸不平，可呈锯齿状，出现腹水时更为清晰，肝边缘角变钝或不规则；肝实质回声弥漫性增强，呈密集的中、小光点或粗大光点，回声不均，可见不规则的强回声条索、斑片回声，在高回声区可见小片低回声区。 二、肝内血管表现：粗细不均匀，血管扭曲、闭塞而看不到，尤以肝静脉明显，其主干变细，分支狭窄。门静脉由于血流受阻主干、右支及左支矢状部增粗，，门静脉主干内径＞ 13mm、门脉右支大于10mm、左支大于llmm、脾静脉内径大于 8mm，提示门静脉高压。 多伴有脾脏肿大和腹水，脾肿大时厚度超过4cm，长度大于 120cm；B超下腹水为带状无回声区，而且少量腹水就可显示出来，而此时临床上难以发现。 三、胆囊可随肝脏缩小、向后上移位，最常见的是胆囊壁增厚或是双壁征象，两层高回声带之间存有低回声。

您了解您的肝脏么？它在身体的什么位置？它有什么作用？下面我们一起来了解吧。肝脏位于身体的右上腹，并占据上腹的一部分，小部分位于左上腹。在肺和膈的下面。一般情况下，被右侧肋骨和肋弓遮盖，在上腹部触摸不到肝脏下缘。但有一少部分人肝脏位置下垂，则可于肋缘下触及肝脏下缘，但一般不超过1－2cm。肝脏分为左右两叶，由许多条韧带固定于腹腔内，表面由灰白色肝包膜包裹。肝脏内血流丰富，有两条血管负责血液供应：1/4来自肝动脉，3/4来自门静脉。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢﹑胆汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫﹑热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是人体内的一个巨大的“化工厂”。1﹑代谢功能：糖、脂肪、维生素A、B、C、D、K以及激素的代谢均有肝脏来完成；2﹑胆汁生成和排泄：胆红素的摄取﹑结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造﹑分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。3﹑解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物﹑毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。4﹑免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬﹑隔离和消除入侵和内生的各种抗原5﹑合成功能：几乎所有的凝血因子和部分重要的蛋白都由肝脏制造。6﹑其它：肝脏参与人体血容量的调节﹑热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠﹑钾﹑铁﹑磷﹑等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。肝脏是人体最重要的器官之一，同时又是十分脆弱的器官。那么，如何保护好您的肝脏呢？ 第一，每天坚持锻炼身体：锻炼可以促进气体交换和血液循环，加快新陈代谢，有利于肝气疏通。保持一份好心情：俗话说“怒伤肝”，任何愤怒、抑郁均是损伤肝脏的重要因素。生气发火易导致肝气淤滞不疏，久之即易患肝病。因此，中老年人要学会自我调节，努力作到心平气和、乐观开朗。饮酒不可过量：肝脏对酒精的代谢能力是有限的，若超过一定的代谢量，就会对肝脏产生危害。 第二，饮食要保持平衡：暴饮暴食或经常挨饿，都会影响肝的正常功能。经常吃高脂肪饮食可能会造成脂肪肝。因此，每天三餐要平衡适量，不要偏食。 第三，多喝新鲜白开水：保健专家建议，喝水应与吃饭一样，定时定量，每日3 4次，每次一大碗。每天定量补水可增加循环血量，增进肝细胞活力，有利于代谢物的排除。 第四，尽量少接触有害物质：肝脏是机体最大的解毒器官，各种有毒物也会伤害肝细胞。如铅、汞、砷、苯、黄曲霉毒素及某些药物（如镇静剂等），都可造成肝细胞不同程度地坏死。因此，在日常生活中应尽可能避免与有毒物接触，慎用或不用有可能损伤肝脏的药物。第五，尽量避免输血和使用血制品，防止输血性肝炎；使用一次性注射器和针头。第六，在公共场所以及饭前便后注意洗手，防止接触传播的肝病。第七，有易感肝病家族史的人员尤其要重视定期体检，有不舒服应及时就诊。最后，祝大家健康！

脂肪肝是一个常见的临床现象，不是一个独立的疾病。脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。正常肝内脂肪占肝脏湿重的3%一5%，其中2/3为磷脂，1/3为甘油三酯、胆固醇、及脂肪酸。由于各种原因如：外源性脂肪酸的供给增加、肝内脂肪酸的合成亢进、肝脏脂肪酸的氧化降低、低密度脂蛋白清除肝内甘油三酯障碍等，使肝脏脂肪代谢功能发生障碍，导致脂类物质的动态失衡，过量的脂肪在肝细胞内蓄积，若蓄积的脂肪(主要是甘油三酯)含量超过肝湿重的5%，或在组织学上有50%以上肝细胞脂肪化，即称为脂肪肝。引起脂肪肝的原因很多，常见的原因有:1、过量饮酒；2、膳食过油、过甜，营养不均衡；3、药物性脂肪肝；4、糖尿病、库兴氏综合征、甲状腺疾病；5、某些特殊情况，如妊娠、小肠切除采用胃肠外营养等。那些肥胖者（通常超过理想体重10%或更多者）酗酒人群；糖尿病病人；减肥过快和长期服用具有肝损伤药物的人更易患脂肪肝。得了脂肪肝，轻者多无临床症状，易被忽视。有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。重者可有类似慢性肝炎的表现，如食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。严重脂肪肝最终可发展为肝硬化，因此需积极控制。对于无症状性轻度单纯性脂肪肝，通过祛除病因和诱发因素，加强饮食控制，加强运动，可以使脂肪肝得到缓解和恢复。对于中、重度脂肪肝并伴随转氨酶升高等症状应该在祛除病因、饮食控制和锻炼运动的同时积极治疗。根据病情予以保肝、去脂、抗纤维化等治疗，积极控制肝脏炎症，祛除肝内脂肪，防止肝细胞坏死和纤维化。早期诊断，早期治疗能有效地控制脂肪肝的进一步发展，并可使病情逆转。

如何判断食管静脉曲张程度？ 判断食管静脉的曲张程度是非常重要的，以往常采取X光食管造影的方法。这种间接的影像学检查确能起到一定判断作用。但因不能直接看到曲张的静脉征象，对近期能否出血难以作出准确判断。 伴随内镜的发展，高清晰度的电子胃镜检查对食管静脉曲张的程度、部位、颜色、合并症等进行观察。从曲张程度上主要分为轻、中、重三度。轻度者曲张静脉占据食管下段，呈直线或迂曲，直径<3mm。中度：曲张静脉占据食管中下段，呈蛇行迂曲隆起，静脉直径在3--6mm之间。所谓重度，即曲张静脉可占据全部食管，呈瘤状或结节状，直径>6mm。另外，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为"红色征"。这是血管壁变薄，表明近期有可能出血。应引起高度重视。 食管静脉曲张程度越重，发生出血的概率越大。食管静脉轻度曲张除并发糜烂及溃疡外，一般不引起出血，出血患者其静脉曲张程度几乎在中度以上，且红色征多为阳性，合并食管炎、食管溃疡者出血的发生率最高。硬食、暴饮暴食、情绪激动、大便秘结等也是诱发出血的原因。肝硬化患者在家中发生呕血怎么办？ 一旦肝硬化患者在家中发生突然呕血，因为没有医院必要的急救措施，应该以下面为应急目的：一是控制出血量和出血速度，防止因出血量过大短期内进入休克状态，二是防止因血液或血块进入呼吸道而使病人致窒。因此，病人及家属应做好以下几方面： 1、病人去枕取侧平卧位，保持呼吸道通畅，警防血液或血块流入呼吸道使病人致窒。 2、安慰好病人，使其放松和镇静，不要害怕，因为紧张会使曲张静脉内压力增加，造成出血速度加快，出血量增加。当消除紧张因素，出血达一定量后，静脉内压降低，出血速度减慢，出血量减少，部分患者出血自行停止。 3、及时拨打电话与急救站联系，争取急救时间，送就近医院抢救。4、如为多次出血患者，家中可以自备一些必要的止血药物，如立止血等。