广安门医院放射科科普号

影像学，包括CT和MR，能确诊的疾病其实并不多，这话非专业人士听起来可能匪夷所思，但这是事实。怎么就能确诊肝脏的占位病变是血管瘤还是肝癌呢？目前最佳的办法就是组织病理学，那个跟影像学很像，也是要靠大夫的眼睛观察，不同的是，病理学是在显微镜下，并借助各种染色技术，分析细胞形态，不同蛋白表达等，来推测病变可能是什么，诊断准确率是百分之百吗？答案：不是，跟取材、技术，观察者的水平都有关系。影像学呢？用CT或MRI对人体扫描，也可借助“染色”即：增强扫描，由放射科医师进行观察，推测病变可能是什么。目前的影像学，观察不到细胞层面，但已可以观察到mm级别的组织。在现代医学中，影像科和病理科在很多时候是互相补充，互相配合的，各有优缺点。回过头来说肝脏血管瘤和肝癌。肝血管瘤是比较常见的肝脏良性肿瘤，包括海绵状血管瘤和毛细血管瘤。在增强CT上，海绵状血管瘤，比较有特点。如果观察到其强化特点为早出晚归型（放射科大夫为了记忆方便，创造的一些记忆法），反映其内部为血窦，此时CT可考虑，注意，是考虑，而不是确诊，其为血管瘤。当血管瘤出现不典型的CT表现时，CT诊断血管瘤准确率则大大降低。肝癌，最常见的是肝细胞癌，但其实还包括胆管细胞癌等很多类型。不同类型的肝癌，其CT表现是不一样的，即使最常见的肝细胞癌，其CT表现也各不相同。但对于肝细胞癌，现在国际上有一个统一的认识，当患者有一些慢性肝病基础，比如乙肝肝硬化（我国最常见），同时动态增强CT上出现了某些指定的表现得时候，病人可诊断为肝细胞癌，而不需要活检。有两点要注意：1、这套方法有明确的限定范围。2、特异性很高，敏感性低。也就是具备这些情况下，CT诊断肝细胞癌的准确率能达到90%以上（非100%）。但更多的肝癌不具备这种典型表现。在目前技术下，使用这一方法，能尽量减少没必要的活检，让这些病人尽快进入诊治流程。所以，简单回答这个问题，增强CT对于部分肝细胞癌，是能做到临床确诊的（依据现有的诊疗常规和指南、共识）。相反，肝血管瘤虽然影像学表现很典型的时候，我们说这个就是个血管瘤，但其实也并不是确诊。这听起来很奇怪。但逻辑是这样的。对于一个病人而言，有时候，是否必须经过组织病理学确诊，并不是那么重要。比如肝血管瘤，CT典型表现，此时并不需要活检，活检也很危险，只需要观察病变即可。相反，假如CT上，有经验的大夫觉得这个病变虽然像血管瘤，但有些征象又不典型，此时就需要进入下一步的诊疗，比如进一步影像学检查，或者活检，或者手术了。所以，必须强调个体化诊疗+循证医学，遇到具体问题具体分析

关于肺结节，您谈虎色变吗？前几天北京暴雨，把老王淋成了落汤鸡，回家立马就感冒了，吃了两星期的药还是不见好，拍了张CT，可结论，把老王吓的腿都软了：“右肺见一实性小结节，直径约为3mm，建议随访观察”。老王平时在杨大夫的熏陶下，对医学还有那么一知半懂的，这小结节是不是就是我们常说的肺癌呀，老王越想越害怕，当下带上CT片，就去找杨大夫了！杨大夫看了CT片，也来了这么一句，右肺是有一个小结节，但是结节还太小，无法判断性质，目前只能随访观察了。老王差点没急死，杨大夫，您别观察呀，您快给我出个主意呀？这到底是不是肺癌？如果是肺癌，我是不是要抓紧手术呀？观察啥呀，别耽误我治疗了，我现在说不定还是早期，观察一段时间，别给我整晚期了，我还上有老下有小一大家子人呢！老王这样的老炮儿，也因为一个小小的肺结节，惊慌失措，科普确实很重要。其实关于肺结节，尤其是小结节，了解三个问题就行。1、肺内有结节，我是不是很不幸？没那么不幸，LDCT的肺结节检出率为24.2%，胸片的结节检出率为6.9%。2、体检出的肺结节就是肺癌吗？不是 ,LDCT查出的肺结节，96.4%是良性的；胸片查出的肺结节，94.5%是良性的 。3、怎么判断结节是不是肺癌？大小、形态、密度分析，进一步检查，随访复查。 一句话，怎么处理听放射科大夫的建议。医学术语上，肺结节指的是边界清晰的，影像学不透明的、直径≦3cm，周围完全被含气组织包绕的单发或多发的肺部结节。越小越难定性，但越小越倾向于良性。就好比我们讲一个刚出生的婴儿，我们知道这是一个人类，这就把他和动物区别开来，但是如果要具体说明这个婴儿长的像谁，像爸爸还是像妈妈，这就不好判断了，因为有句古话叫做“女大十八变”。而看过我专栏的朋友都知道，影像界也有一句话叫“同影异病”。常见的肺内结节包括良性的有球形肺炎、结核球、错构瘤、纤维增生等、恶性的有原发性肺癌、肺内转移癌，这么多种疾病都有可能表现为肺结节。因此，对肺结节的管理以及及早准确判断其性质就成为了医学界关注的焦点。研究表明肺结节的良恶性与其大小有关，大结节的恶性率高于小结节。对于无其他部位原发恶性肿瘤病史的患者，<5mm的肺结节恶性率<1%，但8mm的结节的恶性率可达10%-20%。因此老王肺内发现了有一个结节，直径还那么小（约为3mm），大可不必焦虑，只要听医生的话，按时随访观察，就OK啦！这真是：肺部结节莫惊慌，大小密度和形状，实性非实磨玻璃，定期随访享安康。

周六一大早，老王来了。“嘿嘿，杨大夫，我一远房亲戚，非得托我向您打听点事，我知道您忙，就耽误您几分钟时间。”“您慢慢说，我这大周六特意在家等着给您解答问题。”“哈哈，不好意思啊，杨大夫。是这么着，她30多岁，有什么肾病，上个月大腿根开始痛，去看骨科，让拍片子除外下股骨头坏死，结果说没事，这不这几天也没见好转，那大夫非让去做核磁，1000多呢？她也是您粉丝，看了您一篇文章，非让我打听下，这合适吗？”“老王，你觉得呢？”“我觉得吧，大夫让拍核磁肯定是有道理的，肯定是病情需要，但我说不出个道道啊。”“行，冲您对大夫的理解，我给您讲讲。”股骨头因为各种原因导致缺血后，早期是造血细胞坏死，12-48小时后是骨细胞坏死；然后，局部组织修复，新生骨开始在出现在坏死的骨小梁上；由于骨坏死，承重能力下降，股骨头会塌陷；塌陷后，加剧退化过程，会出现退行性变表现，比如长骨刺，关节间隙狭窄等等。结合临床及影像，可分为如下几期：0期：无症状，组织病理学上坏死，但平片和MR均正常；I期：有或无症状，平片正常，MRI上有异常信号；II期：有症状，在平片上可见骨小梁变化，软骨下骨，也就是股骨头关节面没有异常。MR可见典型坏死表现；III期：有症状，股骨头不同的骨质密度改变，骨性关节面骨折，外形规整。IV期：有症状，除了III期改变外，股骨头塌陷，关节间隙改变。可以看出，MRI至少能提前一期发现股骨头坏死！而且看的还准确，把握度更大！医学术语叫敏感性和特异性均最好！老王的这个远房亲戚，出现了腿痛的症状，当然腿痛的原因非常多，不一定都是股骨头坏死，但这个人因肾病长期服用激素，属于股骨头坏死的高危人群，骨科大夫必须除外股骨头坏死，那为何一开始先拍片子呢，这个主要考虑如下：平片便宜；若平片诊断股骨头坏死了，那可以确诊；若平片阴性，可选择暂时对症处理观察效果，若疼痛不缓解，需要MRI检查。“杨大夫，果然高明”老王撂下这句话，满意而归。参考文献：Devies A,M. et al.Imaging of the hip and bony pelvis.Springer,2006.

目前我院正在进行MR引导下的HIFU治疗子宫肌瘤临床试验，不需开刀治疗子宫肌瘤。初步入选条件：18-55岁，已生育并无进一步生育要求，子宫肌瘤3-12cm之间。均可参与筛选，由我们进一步评估是否适合进行HIFU治疗。联系电话：01083575839 杨学东大夫

这是有可能的。原因可能如下：1、此新冠肺炎患者自身“排毒”不明显。根据报道，有很多患者，在一开始的时候从鼻咽部取得的样本核酸假阴性的很多，虽然此时已经患病。除了试剂盒本身敏感性不够，或者取样操作本身的误差外，病人自身所排病毒的数量和毒性较低也可能是其中一个原因。或者此患者为第二代，第三代，甚至第四代患者，此时病毒传染性可能已无那么强。2、此肺炎患者，自身采取了一些防护措施。大家可以看到一个武汉的大学生，在早期病毒传染性那么强的情况下，通过严格的自我隔离，硬是一个人也没有传染。这些自我隔离措施，包括严格的、正确的戴口罩，手套，到家后，自我严格隔离，衣服等的消毒等，做好了这些，他自己虽然后来发病，但家人却全部安全。3、多人与此患者的接触中，已经做好防护。这些接触者，在现有情况下，很有可能已经做好了防护，包括口罩，手卫生，已经周围环境的消毒等。另外，所谓密切接触，可能也没那么密切。比如医护人员给病人气管插管等操作那么的密切。如果仅仅是一起工作，离得距离还挺远，这其实并不算密切接触。4、接触者的身体素质好。如果自身身体健康，免疫力足够强，即使有病毒侵入，自身的免疫系统也可以早早消灭病毒，而自身并不发病。最后，希望大家做好防护，锻炼身体，吃好，睡好，增加抵抗力，共同抗疫。

炎热的夏季，没有一丝凉风，却有老王义愤填膺的声音。原来呀，天气一热，老王想把家里的空调清洗一下，一不小心踏空了，从楼梯上摔了下来，当时就昏过去了，急诊送医院做了个颅脑CT，还好没事，但是老王就是头疼，时不时还有点恶心，急诊医生留观后，第二天又做了个颅脑CT，CT报告仍然是正常的。现在回家了，提着两张CT片来找我。听了他的故事，还没等他发问，我就知道他要干嘛了。亲，您真冤枉急诊大夫了！于是我给老王讲了一个亲身经历的故事。两年前有一个可爱的老太太，在过马路的时候被一个抢红灯的车给挂倒了，除了头有些晕之外，没别的伤，司机把老太太带到医院急诊科，急诊大夫给做了CT，万幸，没事。老太太有些头晕，大夫建议观察，并告知现在没事，但要预防“迟发性的出血“。老太太是山东人，从来没想过要给别人添麻烦，就没在医院留观。回家后，第二天早上，家人发现老太太起不了床了，而且一事恍惚！赶紧送医院，急查CT才发现颅内有个大血肿，紧急手术，才保住命。老王长大了嘴巴，说不出话来。在临床上，有一种颅内出血叫外伤性迟发性颅内血肿（DTIH）。在颅脑外伤中较常见，如发现不及时能造成不可逆的脑损害, 丧失手术抢救的最佳时机。这类患者初次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后复查CT却出现颅内出血。是颅脑损伤中致死、致残的主要原因之一，因此，早期诊断、及时治疗就显得尤为重要。对于这类患者，要详细询问病史，密切观察神经系统的症状、体征，像老王这样受伤后持续性的头疼还伴恶心就是很重要的客观指标，需要临床医生高度警惕。对待这类病人不能过分依赖初次CT的结果，而忽视疾病的动态演变过程，导致贻误治疗时机。有研究表明，92.9%的DTIH发生于外伤后24h内，最早可在伤后2h复查CT时发现，而在外伤后短时复查CT未见出血者也可在伤后13小时~3天内发现迟发性颅内血肿。下面几个图为一个病例，上面一排图，红箭所示白色的东西就是硬膜下的血肿。而患者一天前同样的位置却什么都看不到。DTIH的形成机制可能是外伤时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT未见血肿，伤后由于一系列病理生理反应，使得血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。这就好比船在刚出行的时候触到暗礁，当时检查发现没啥事，你可能还在心中暗自庆幸，真是人品大爆发呀，这么大的暗礁都没把船撞坏，可是在不断航行的过程中，你很不幸的发现，船漏水了，而且越漏越大，可这时已经远离海岸，无奈只好弃船逃生了。DTIH有以下特点:①老年人迟发出血率高，可能由于中老年人脑血管脆性增加, 血小板偏低, 止、凝血功能较差, 骨质疏松, 受撞击后易骨折, 易出血 。高血压、糖尿病、淀粉样变等脑出血危险因素在老年人也更为常见。②女性迟发出血的发生率低, 可能与女性体内的雌激素和黄体酮的神经保护作用有关 。雌激素可以减少脂质过氧化和细胞膜的分裂, 降低血小板聚集和凋亡, 并能增加脑血流;黄体酮则可以稳定细胞膜,抑制谷氨酸受体, 增强γ-氨基丁酸受体。③颅脑原发伤越严重，越容易导致迟发出血。最后，我甩给老王一句话：“知道八达岭野生动物园事件吗？”“知道，我订阅你的头条号了”“知道事件的本质吗？”“……””不听专业人士意见，后果很严重！”老王回答了一句：“明年的空调还是请专业人士清洗吧！”轮到我目瞪口呆了，这智商！

年前碰到一男性，45岁，来做髋部CT。问：怎么不舒服？答：左侧大腿根这里痛。问：右侧不痛吧？答：不痛。做完CT后，结果：双侧股骨头坏死，左侧略重。如图，红箭所示的白条就提示股骨头坏死。股骨头坏死根据严重程度不同，CT上也有不同表现，比如下面为另外一个病例，可以看到双侧股骨头有很多变黑的区域，病变比本文主人公严重。成人股骨头缺血坏死是由不同病因导致股骨头血液供应破坏而引起软骨下骨变性、坏死，继而造成股骨头塌陷，最终导致髋关节退行性破坏性改变。该病多发生于35 ～ 55岁的青壮年，若不及时治疗， 70%患者股骨头将塌陷，最终需行全髋关节置换。40~80%的病人最终双侧受累。主要症状和体征为髋部疼痛、压痛活动受限、跛行及“4”字试验阳性。其近年来日趋增多，其发病率远远超过儿童股骨头骨骺缺血坏死。常见的病因有酒精中毒、激素是最常见的原因，约占股骨头缺血坏死病例的40%。还包括外伤、血液系统疾病、减压病、妊娠、放疗、化疗、痛风等。有研究报道股骨头缺血坏死患者中10% ～ 74%有长期过量饮酒史。酒精与股骨头缺血坏死发生的剂量反应关系:每周饮酒不足400ml，400～1 000 ml，1 000 ml以上者发生股骨头坏死的相对危险分别为3.3， 9.8， 17.9，并且骨坏死的发生与酒精的累积效应有关。过量饮酒者当中约有5%发展为股骨头缺血坏死。酒精导致股骨头坏死的确切原因不明，有证据表明在酒精性骨坏死发生过程中骨髓间充质干细胞成脂分化具有重要作用, 酒精诱导骨髓间充质干细胞成脂分化, 并且使骨髓基质细胞成骨作用降低, 当骨髓基质间充质干细胞分化为脂肪细胞时, 则修复坏死骨的成骨细胞数量减少。同时, 当股骨头骨髓内脂肪细胞增生时, 造成骨髓内脂肪组织堆积, 引起骨内压增高, 血流减少, 局部骨组织缺血、缺氧、最终导致骨坏死。所以，为了能多健康的走两年，少受罪，喝酒的时候悠着点吧。参考文献：CuiQ, WangY, SalehKJ, et al. Alcohol-induced adipogenesis in aclonedbone-marrowstem cell[ J] . JBoneJointSurgAm, 2006, 88 Suppl3:148 -154.HirotaY, HirohataT, FukudaK, et al.Association of alcohol intake,cigarettes moking, and occupational status with the risk of idiopathic osteonecrosis of the femoral head[ J] . Am JEpidemiol, 1993, 137:530 -538.WangY, LiY, MaoK, et al.Alcohol-induced adipogenesis in bone and marrow:apossibl emechanism for osteonecrosis[ J] .ClinOrthop RelatRes, 2003, 213 -224.

一位老烟民，2012年6月份的时候因为咳嗽做过一次胸部CT，发现了肺部的一个薄壁气囊。所谓气囊，是肺内的一种含气的腔，可以很小，直径几个mm，也可很大到十几个cm，称为肺大泡，很多见于肺气肿的病人。也有的年轻人合并其他病变时，比如淋巴管肌瘤病等，可出现多发气囊。先看看这个老人的气囊，如图所示，壁相对普通气囊而言，有点厚了，当时建议他必须每年复查。前2年坚持了下来，连续复查了两年，一直到14年都没变化。15年没复查，16年来了。这次的CT，直接诊断为肺癌！临床工作中，我们碰到过不少这种情况，因可疑病变，建议复查，病人一开始能坚持复查，但时间久了就会大意，针对不同的病变会有随访间隔和时间的具体要求。健康人在CT体检时偶尔也会发现一些无壁或薄壁的小气囊，那是不是所有气囊都需要随访观察？对于肺气囊，若囊壁略厚，文献对于此类壁厚的定义无统一意见，笔者比较赞同，以1mm为界，大于等于1mm，哪怕是局灶性增厚，都应该随访，每年一次低剂量CT复查。有文献研究过这种气囊上发生肺癌的病变有几个特点：原有的为气囊，而非支扩，或者组织细胞病X等病变，均为薄壁，约1mm左右。这些囊非肿瘤的坏死。有可能是肿瘤因为活瓣阻塞支气管导致气体潴留，就像吹气球一样吹大；也有可能是在原有气囊的基础上长出一个肿瘤。气肿的病人也可同时出现上述情况，吸烟-气肿同为肺癌高危人群，气肿是肺癌的危险因素之一，为普通人群发生肺癌危险度高4到5倍。个人建议，假如是肺癌高危人群（高危人群定义请见本头条号另一篇文章：体检胸片没看到什么，CT却发现肺癌，到底什么情况？），发现了薄壁囊肿，壁厚大于1mm，在年度LDCT随访中都应该关注壁的变化！参考文献：AJR 2012; 199:781–786

他是一位46岁健康男性，上有老，下有小，家庭支柱。从去年底反复大便带血，去当地医院检查了一下，考虑痔疮，开了一些止血和消炎的药物。然而服药后效果不明显，断断续续3个月过去，消瘦越来越明显，于是另外去了一家医院。这一次做了一个腹部增强CT，在乙状结肠处发现了一个肿块，后来结肠镜活检明确为乙状结肠腺癌，经过全面的术前检查后，做了切除。比较幸运的是虽然肿瘤已经5公分多肠腔也有狭窄了，但是没有发生远处转移，及时做了肿瘤切除，配合完善的化疗，现在身体康复，体重也恢复了。真心恭喜他！很多人对于便血这个症状认识不充分！不重视！诚然，中国人痔疮发病率很高，合并便血症状的也很多，但是提醒大家，尽早就医，去正规医院！本文的主人公，确实有痔疮，痔疮的便血多为鲜红色，而结肠直肠癌的便血则各不相同，多为暗红色的。初期，并无太多其他症状。进而可出现销售、梗阻、甚至贫血。假如反复便血合并身体消瘦，尤其是对初症治疗效果不明显时候，更要警惕结直肠癌！全世界范围内，结直肠癌发病率仅次于肺癌和乳腺癌，是环境、饮食结构、生活习惯和遗传因素共同造成的结果。一般建议普通人群50岁开始进行结直肠癌筛查，而高危人群则需要提前到40岁，高危人群主要包括：有家族史结直肠癌病史，家族有遗传性非息肉性肠病，家族性腺瘤样息肉等等。筛查方式很多：大便潜血检查、结肠镜、CT结肠造影等等。不要忘了杨大夫上一篇文章里提过的，恶性肿瘤的三早原则：早期发现，早期诊断，早期治疗！这样才能保证完美的治疗效果！

先来看看什么是乳腺，嘘！你真的不一定知道。简单而言，乳腺是由腺体小叶（上皮） 、导管、基质（纤维结缔组织）以及脂肪构成，前三者在X线上为高密度影，而后者为低密度（这个大家不一定懂）。当然还有表面的皮肤、乳头、乳晕等外观能看到的结构（这个大家都懂）。乳腺比起其他组织来，非常柔弱，常规的X线穿过去，可能留不下任何痕迹，换句话，乳腺组织和病变组织间看不到任何对比，什么叫对比呢？就像下图，只有一个组织（病变）和另一个组织（正常人体）间有不同的特征时，才能将病变检出，在X线片上，这种对比叫密度差异。如下面左图中黄圈处，之所以一眼就能发现，是因为他与周围不同。同理，右图为一乳腺钼靶图（MLO位），黄圈为一肿块，也比较容易看出来，也是因为对比不同。另外，图中红箭所示的高密度，包括腺体、导管和基质成分，为高密度，虚箭代表的是脂肪，为低密度。那为何乳腺的X线机叫钼靶呢？为了在弱弱的乳腺上获得好的对比，乳腺摄影需要使用管电压在40KV以下的软X线摄影，要获得这种X线，通常使用钼靶阳极X射线管（常规X线使用钨做阳极靶面，管电压高于40KV）。现代乳腺钼靶，使用全视野数字乳腺X线摄影，又称乳腺DR（digital radiography），具有较大的曝光宽容度，摄影动态范围宽、对比分辨率高，图像对比度及钙化显示优于传统的屏片系统，这些参数没必要去关心，可以通俗的理解为，过去拍钼靶就像用胶卷拍相片，快门、光圈、焦距设定好了，一次曝光，一锤子买卖，直接洗出相片，对技术员要求极高。而现在的钼靶，就像全画幅的数字单反相机，虽然也设定快门、光圈，但可以拿到相片的rawdata，可以很方便的进行一些后期处理。当然，前提是你别拍的太烂。作者：头条号 / 放射科杨大夫链接：http://toutiao.com/i6285285783695786497/来源：头条号（今日头条旗下创作平台）著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。