佳木斯大学附属第一医院神经外科科普号

颅内动脉的局部血管壁损害，形成异常膨出任何年龄都可发病，40~60岁常见 一旦破裂出血，致死致残率极高，根据动脉瘤个体情况进行手术或介入治疗 颅内动脉瘤是指大脑内部的动脉血管异常膨出后形成的动脉瘤。看上去就像是血管上长了一颗葡萄，里面充盈着血液。这是一种脑血管病，并不是肿瘤，也不会扩散，更不需要放疗、化疗。 颅内动脉瘤破裂后，可能造成生命危险，而且通常发病很急，从发病后到救治时的时间间隔直接决定治疗效果，一旦发生，要立即到急诊科就诊。检查时发现的大多数动脉瘤都没有破裂，大多数患者并不会发生破裂。 然而，每个动脉瘤的形态、位置、大小都是不同的，结合具体情况，医生会建议是否治疗，这时的治疗原则是防止瘤体破裂，以免发生脑出血。但任何治疗都存在风险，所以要权衡手术风险和收益，不可盲目决策。 疾病定义 颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。 疾病别称 脑动脉瘤 流行病学 颅内动脉瘤是非常常见的脑血管疾病，在美国约有900万患者，占总人口的3%。每年都会有3万人出现大脑的蛛网膜下腔出血，40%的病例都是致命的。在中国，颅内动脉瘤的发病率约为7%。 发病率 在MRI辅助诊断下，世界范围的发病率为3.2%。在患病的人群中，0.25%的人会发生动脉瘤破裂。 发病趋势 男女均可发病。 好发人群 ①高血压人群； ②吸烟人群。 疾病类型 根据不同的区分原则，颅内动脉瘤具有不同的分型。根据病因分类分为四种：先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤以及动脉硬化性动脉瘤； 根据形态分类可分为四类：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤和不规则型动脉瘤； 根据大小不同又可分为四种：小型动脉瘤25mm； 根据动脉瘤的发生部位分类，可分为11类：Willis环前循环动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤、大脑前动脉动脉瘤前交通动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、Willis环后循环动脉瘤、椎动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤； 根据动脉瘤壁的结构不同，又可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。 我们在此采取最通俗易懂的方式进行分类——未破裂的颅内动脉瘤和破裂的颅内动脉瘤，根据是否破裂来分别阐述。 未破裂的颅内动脉瘤 本类型的颅内动脉瘤通常不会引起症状，或者症状较轻，比如单侧脸麻木、看东西出现重影或者看不清等。患者在脑部检查时偶然发现，或者是因为动脉瘤压迫了神经、脑组织，患者出现了头痛等不适症状。 破裂的颅内动脉瘤 破裂的颅内动脉瘤会发生渗血，或者出血。不论是哪一种，都会造成患者突然间头痛，严重者意识模糊、看不清东西甚至失明、癫痫、眼睑下垂（指眼皮无法睁开），此时需要立即就医，以免发生终身残疾甚至出现生命危险。 并发症 当动脉瘤未破裂时，动脉瘤体可能压迫神经，导致半侧脸麻木、视物不清；动脉瘤破裂后，患者会出现颅内压升高、意识障碍等并发症，甚至发生生命危险。 再出血 颅内动脉瘤一旦发生破裂，就有可能再次发生出血，造成出血部位周围的脑组织和细胞进一步的损伤，进而出现对应的神经症状。 血管痉挛 当颅内动脉瘤破裂后，脑部的血管可能发生无规律的狭窄，也就是医学上称为的”血管痉挛“。发生后，正常流向大脑的血液减少，容易发生”缺血性卒中“，大脑由于缺血缺氧，造成脑细胞和神经组织的死亡。 脑积水 当颅内动脉瘤破裂后，瘤体内的血液流出，浸润出血部位周围的脑组织（医学上称之为”蛛网膜下腔出血”）。大多情况下，这些流出的血液会阻碍大脑和脊髓的体液循环（浸润脊髓的液体称之为“脑脊液”），此时就会导致脑脊液过量，增加了颅内压力，进而损伤脑组织，也就是发生“脑积水”。 低钠血症 如果是颅内动脉瘤导致蛛网膜下腔出血，就会破坏血液中的钠离子平衡，对下丘脑造成损伤（下丘脑是大脑靠下的一个部位）。当血钠水平降低时，就会导致脑细胞水肿，并发生永久性损伤。 患者最常问的问题 未破裂颅内动脉瘤是否需要治疗？ 影响动脉瘤是否需要治疗的因素有很多，比如动脉瘤所在的部位与出血风险有关，位于锥-基底动脉、大脑后动脉及后交通动脉的动脉瘤破裂风险较大，应考虑接受治疗。 什么是颅内动脉瘤? 脑动脉瘤虽然叫“瘤”却不是肿瘤，是指脑内血管上鼓起的包，就像车胎上鼓起了一个包。由于长期的血流冲击，泡泡长大，在薄弱的地方就可能破裂出血，造成颅内出血，患者就会出现突然剧烈的头痛及呕吐等，严重者数分钟内昏迷死亡，该疾病发病时多急，如果发生过出血，不手术处理随时可能再次出血而发生危险。 手术治疗颅内动脉瘤是开颅手术好还是微创手术好? 具体选择哪种术式要综合参考多方面因素，包括脑动脉瘤的部位和解剖毗邻，病人的年龄和身体情况，还跟医生的临床经验和医院的设备条件等有关系。具体采用哪种术式应该由专业的神经外科或神经介入医生根据病人的具体情况来决定。 颅内动脉瘤经过介入治疗后病人还可以正常过安检或者做磁共振等检查吗? 通过介入永久放入颅内的弹簧圈对人体不会造成任何危害，安全稳定。不会影响病人的正常生活，过安检没有问题，也不会影响磁共振等检查。 通过介入永久放入颅内的弹簧圈对人体不会造成任何危害，安全稳定。不会影响病人的正常生活，过安检没有问题，也不会影响磁共振等检查。 目前尚无预防脑动脉瘤的有效方法。对于有高血压、高血脂、高血糖、吸烟、家族有人患动脉瘤者，发现有动脉瘤时，要定期进行影像学复查，以便能够在动脉瘤破裂出血前进行及时治疗。同时脑动脉瘤患者要保持情绪稳定，规律作息，避免过度劳累、剧烈运动、保持大小便通畅等。定期复查，若有发生剧烈头痛，很有可能是动脉瘤破裂出血，需要立即到医院检查。 目前还不清楚为什么会发生颅内动脉瘤。但形成的病因可能与以下几种因素有关： ①先天性因素； ②动脉硬化； ③感染； ④创伤。 发病因素 先天因素 患者天生具有大脑动脉血管畸形，形成颅内动脉瘤。怀疑与遗传有关。 动脉硬化 动脉壁内弹力层破坏，导致动脉壁不能承受较大的血液压力，所以在薄弱部位膨出了颅内动脉瘤。 感染 有些病毒可能影响颅内动脉瘤的形成。 创伤 外伤、手术等外力作用下导致大脑血管壁收到损伤，形成颅内动脉瘤。 其它原因 如肿瘤等疾病造成颅内动脉瘤的形成。 颅内动脉瘤如果体积较小，且没有破裂，通常不会有明显症状。 如果体积较大，可能会压迫周围的血管、神经，造成脑缺血症状和神经压迫症状，比如头痛、头晕、视物模糊、半侧脸麻木等。 如果颅内动脉瘤发生破裂，导致渗血或者出血，通常情况比较紧急、严重，会突然出现头痛，进而意识模糊、看不清东西、甚至是休克，此时一定要让家人马上送至急诊科就诊，或者拨打120急救。 典型症状 头痛 不论是破裂还是未破裂的颅内动脉瘤，都可能会发生剧烈的、难以忍受的头痛。 麻木 当瘤体压迫周围神经时，可能出现半侧脸麻木。 缺血性症状 当瘤体压迫其它脑血管时，可能会造成某些脑组织供血供氧不足的情况，造成缺血性坏死，严重的可出现偏瘫、偏盲、感觉障碍等。 伴随症状 当颅内动脉瘤破裂后，患者常常发生突然性的头痛、颈部僵直、恶心呕吐、视物模糊、畏光、失去意识甚至休克。 病情发展 未破裂、体积较小的颅内动脉瘤通常无症状，或者症状较轻。 当动脉壁越来越薄，瘤体越来越大时，可能会出现神经压迫症状。 当瘤体的血管壁非常薄时，可能会发生渗血，此时出现头痛，感觉头要裂开的那种疼痛。 当颅内动脉瘤发生破裂时，会出现突然性的头痛、头晕、呕吐，看不清东西，有时还会发生癫痫、失去意识甚至休克，当动脉瘤未破裂时，如果出现了压迫症状，需要跟医生详细沟通治疗的风险和受益，不要盲目接受治疗却忽视了手术风险；当颅内动脉瘤破裂后，特别是出现剧烈的头痛时，立即到距离最近的、正规的三甲综合医院急诊科就医。因为本病对医生的从业经验和治疗设备要求较高，一旦选择的医疗机构不能满足救治条件，就会延误治疗时机，增加患者的救治难度和风险，更易发生终身残疾甚至死亡。 就医指征 患者一旦出现剧烈头痛、半侧脸麻木、视物模糊、意识模糊和休克时，需要由家人陪同，立即送入正规医院的急诊科就诊。 诊断流程 颅内动脉瘤未破裂的非紧急情况的就诊，神经科医生会建议患者接受核磁MRI和脑血管造影（DSA）检查，可以确诊；如果是急诊入院，急诊科医生、麻醉科医生、神经科医生、影像科医生将会集体会诊，结合家属的主诉，医生治疗团队将给予紧急处理。 由于颅内动脉瘤破裂的救治效果与送诊时间、出血量、瘤体位置等因素密切相关，所以不同的患者具有不同的预后。 就诊科室 神经外科、神经内科，除此以外还可以在神经介入科就诊。 CT CT可帮助确定患者的颅内动脉瘤大小和位置，患者接受CT检查时，注意不要佩戴金属耳环、耳钉、项链等饰品。 脑脊液检查 俗称“腰穿”，该项检查是创伤性的，用于检查脑脊液中是否出现红细胞，以此判断是否有出血的情况。 检查时，患者侧身躺在检查床上，双腿膝盖尽可能贴近腹部，双手抱住膝盖，低头，整体身体呈C型，让腰部距离医生最近。此时，医生将对裸露的后背进行消毒，在腰部进针穿刺，取出脑脊液。第一针是用于麻醉的进针，刚开始会有打针的那种刺痛，十几秒钟后麻醉药开始发挥作用，接下来的进针不会有疼痛的感觉，直到整个检查结束，都不会感到痛。整个过程大概持续10分钟左右。 MRI MRI检查的作用，在于更加清晰、准确、多角度的判断颅内动脉瘤与供养瘤体的那根动脉（称之为“载瘤动脉”）的情况。患者接受检查时，头部不要佩戴金属饰品，整个过程是无创的，不会有任何痛苦的感觉。 脑血管造影（DSA） 主要用于检查颅内动脉瘤破裂后的大脑情况。 在检查时，医生会在患者腹股沟（腹部和大腿的连接处）的动脉中，插入一根长长的软性细管，这个细管会经过心脏，到达大脑的血管。此后，医生会在管子里注射造影剂，这些造影剂在大脑部位辅助显像。整个过程都有电子屏监控，医生可以在屏幕上看到血管内的所有情况，通常不会有任何危险。 鉴别诊断 对于未破裂的颅内动脉瘤，需要注意与高密度的肿瘤、囊肿、结核瘤等相鉴别；对于破裂的颅内动脉瘤，需要与脑动静脉畸形、烟雾病等相鉴别。具体鉴别诊断如下： 颅内肿瘤 颅内肿瘤与颅内动脉瘤主要通过CT和DSA鉴别。前者病灶部位为实性，后者病灶内充盈着血液，因此影像医生可以轻易鉴别。 血管畸形 血管畸形通常没有大脑神经麻痹的表现，而颅内动脉瘤由于压迫神经，容易发生神经症状。 高血压性脑出血 出现高血压性脑出血的患者通常具有高血压病史，特征性的表现为“失语”，而且出血部位大多在基底节丘脑区。颅内动脉瘤的患者不受高血压的限制，发生失语症状的概率不常见，出血部位不局限在基底节丘脑区。 烟雾病 烟雾病与颅内动脉瘤可通过DSA鉴别。烟雾病患者的DSA通常出现烟雾团状血管网，属于特异性影像学表现，以此与颅内动脉瘤鉴别。 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血主要有外伤性和医源性两种，外伤性的蛛网膜下腔出血不受年龄限制，有明显的头部外伤史，甚至伴有其它外伤（诸如颅骨骨折等）。医源性蛛网膜下腔出血主要与抗凝治疗、休克治疗相关，医生通过治疗史，可以与颅内动脉瘤想鉴别。 针对未破裂的颅内动脉瘤，治疗原则是防止瘤体破裂和出血。通常有两种方式——一种是开颅夹闭，将颅内动脉瘤的根部进行结扎，让瘤体失去血供，进而消除破裂的风险；另一种是在颅内动脉瘤瘤体内放置弹簧圈，称为“栓塞治疗”，减少血流对瘤体血管壁的冲击，降低破裂风险。 开颅夹闭可以根治，但开颅手术的风险非常大，需要结合颅内动脉瘤的位置来判断。弹簧圈疗法的费用非常昂贵，而且也不能根治，一旦瘤体越来越大，就需要更多的弹簧圈来降低血流对瘤体的冲击，当瘤体变得非常薄时，依然需要开颅治疗。 对于破裂的颅内动脉瘤，医生通常会遵循脑出血的治疗方法，具体请见脑出血的治疗部分。 手术治疗 手术治疗的目的是消除动脉瘤的破裂出血风险，其中包括手术治疗和介入治疗两大类。手术治疗的优点是可以根治，介入治疗的优点是并发症较少，需要结合患者的自身情况，才决定采取哪种治疗方式。手术费用取决于动脉瘤的形状、大小和位置，合并并发症的情况，以及术后恢复情况。一般费用在10万至20余万之间，仅供参考。 开颅手术治疗 (1)动脉瘤颈夹闭或结扎：如果把动脉瘤比作一个充满气体的气球，那么动脉瘤颈就是气球系线的部分，医生通过手术的方式，将“气球”充气部分扎进，不再让气球继续充气。也就是说，手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血。同时保持给动脉瘤供血的动脉继续通畅，以此维持脑组织正常血液循环。 (2)动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。 (3)动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。 动脉瘤介入栓塞术 利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。 动脉瘤介入栓塞术是现在临床应用最广的动脉瘤治疗手段，成功率非常高。少数导管难以到位的动脉瘤手术无法完成，极少数手术过程中出现局部血肿、脑梗等并发症者也被认为手术失败。 脑动脉瘤介入栓塞术的手术费用主要取决于动脉瘤本身的特点，是否需要使用支架辅助，瘤体体积需要多少弹簧圈，器械选用国产还是进口。费用大多数在 5 万- 20 万之间，不同地区有一定差异。 手术方式选择 介入栓塞术与开颅手术量之比约为 5:1 。具体选择哪种手术方式需要遵循以下原则： 1.后循环动脉瘤（椎动脉，基底动脉系统动脉瘤）首选介入治疗； 2.未破动脉瘤，无分支血管从瘤体发出，首选介入； 3.岩骨段、海绵窦段、眼动脉段动脉瘤首选介入； 4.老年人（70岁以上）首选介入； 5.血肿较多的动脉瘤首选开颅，夹闭动脉瘤的同时可以尽量清除血肿； 6.需要使用多个支架且不能确定能完全打开，存在血栓形成或闭塞载瘤动脉可能时，首选开颅夹闭； 7.介入难以致密栓塞，复发率高或导管难以到位的动脉瘤应该开颅夹闭。

男供血动脉包括颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉。这些血管在什么情况下推荐进行支架成形术治疗是有条件的，也就是适应症。下面介绍一下目前在临床上不同血管的介入治疗适应症。 一、颈动脉支架成形术： 1、 狭窄率≥50%的狭窄，且半年内曾经发生过狭窄血管供血区的缺血症状或非致残性卒中； 2、 无症状性狭窄≥60%； 3、 串联病变需进行血管内治疗； 4、 放疗后狭窄（症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%）； 5、 颈动脉内膜剥脱术后再狭窄（症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%） 6、 动脉夹层引起的狭窄（症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%） 7、 纤维肌发育不良引起的狭窄或假性动脉瘤； 8、 动脉炎引起的狭窄（症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%）； 9、 病人进行全麻醉的外科手术之前。（症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%）。 对于狭窄率≥50%的、有症状的患者来说，随着狭窄程度的增加，卒中的风险在增加。同时，支架成形治疗的获益也随之增加。最大获益者是狭窄率≥70%的症状性患者。 二、椎动脉支架成形术： 1、 对侧椎动脉闭塞，椎动脉直径狭窄率≥50%，且半年内曾发生过椎-基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中； 2、 症状性优势侧椎动脉狭窄（狭窄率≥50%）； 3、 症状性双侧椎动脉狭窄（狭窄率≥50%）； 4、 症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续，病人症状与同侧小脑后下动脉供血区供血不足有关（狭窄率≥50%）； 5、 无症状，但狭窄血管（狭窄率≥50%）参与侧枝代偿供血。 三、锁骨下动脉支架成形术： 1、 血管有狭窄率≥70%的狭窄或完全闭塞（双侧上肢收缩压差20mmHg以上）； 2、 半年内曾经发生过椎-基底动脉供血不足和/或患侧上肢缺血症状。 四、颅内动脉支架成形术： 1、 反复发作的低血流量性短暂性脑缺血发作，或非致残性卒中； 2、 颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的对应关系； 3、 病变性质是动脉粥样硬化性的； 4、 造影证实的动脉狭窄率≥70%，病变长度大于15mm的病变应当慎重。 这些适应症是通过当今医学研究得出的，医生需要参照这些标准来选择哪些患者适宜进行支架成形治疗。但他也不是一成不变的，随着医学研究的不断深入，适应症也是在进行调整的。同时，每一位患者的具体情况不尽相同，医生需要根据您的具体情况，参照以上的适应症，做出最终的治疗建议。受用请点赞关注！

预防方法 1、防止栓塞。血管尤其是冠状动脉冬季寒冷时容易收缩、痉挛，发生供血不足，并可能导致栓塞，要十分注意保暖。 2、患者不宜晨练。因为睡眠时,人体人体各神经系统处于抑制状态,活力不足,晨起时突然大幅度锻炼,神经兴奋性突然增高,极易诱发心脑血管疾病,冬季应该注意这个问题。 3、进补要适度。我国民间素有冬季进补的习惯，冬季人们运动本来就少，加之大量进补热性食物和滋补药酒，很容易造成血脂增高，诱发心脑血管疾病，因此冬季进补一定要根据个人的体质进行。 4、心态平衡。情绪激动是心脑血管病的大忌，冠心病、高血脂患者尤其要放宽胸怀，不要让情绪起伏太大。 5、适当运动。心脑血管患者不是不能运动，而是要适当运动，运动量减少也会造成血流缓慢，血脂升高。要合理安排运动时间和控制好运动量。冬季要等太阳升起来之后再去锻炼，此时，温度回升，可避免机体突然受到寒冷刺激而发病。 预防策略 （一）合理膳食 [1] 随着我国人民生活水平的提高，居民的生活质量不断改善。但是有许多人的饮食并不科学，以为大鱼大肉就是生活质量的提高，其实不然。人的健康状况不同，饮食也应当有所不同。建议心脑血管病人养成以下饮食习惯。 1、增加纤维膳食 膳食中纤维有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量35克—45克为宜。具有降脂功能的常见食品还有洋葱、大蒜、香菇、木耳、芹菜等。 2、多吃鱼和鱼油 。 鱼油具有明显的调节血脂功能，能够预防动脉硬化。大量摄取富含ω-3的鱼油可对心血管疾病有积极的预防作用。国际营养组织建议：人们每天摄取2500千卡的能量，相应的应该摄取0.6—1克以EPA和DHA形式存在的ω-3脂肪酸。 3、多吃豆制品 大豆里面富含多种人体所必须的磷脂。常吃豆腐、豆芽、豆腐干、豆油等豆制品有益于人体健康，能够预防心脑血管疾病。 4、此外应该适当减少脂肪和胆固醇的摄取量 脂肪摄入应严格限制在每日不超过30克或占总热量的15%以下。胆固醇摄入量每日应该控制在200毫克—300毫克以下为宜。尽量避免食用高胆固醇食品,如动物的脑子、脊髓、内脏、蛋黄、贝壳类（如：蚌）、软体类（如鱿鱼、墨鱼、鱼子）。 5、药物学家在对银杏叶的研究中十分惊喜地发现，一片小小的银杏叶，所含成分之多，药理活性之强大出人们意料，其中仅是黄酮类成分就有20多种，另有萜类、酚类以及多种微量元素、维生素和氨基酸等。有人将之形容为一座微型宝库，也是毫不夸张的。大量的药理实验结果显示，银杏叶中有重要药理活性作用的成分有两大类：银杏黄酮甙和银杏苦内酯。它们别具一格的作用机制与临床上一些常用的心脑血管疾病治疗药物是不相同的。 其一是银杏苫内酯可选择性的抵抗血小板活化因子。血小板活化因子是人体内一种很强的可引发血小板聚集和形成血栓的内源性活性物质，是诱发心脑血管疚病，特别是引起中风、心肌梗死的隐形杀手，危 险性很高，而银杏苦内酯则是血小板活化因子的克星。 其二是银杏黄酮甙具有对付白出基的高强本领。银杏黄酮甙已被证实能有效地对抗和消除自由基，并起到延缓衰老的良好作用。特别是近期来自国外的信息。认为银杏叶可用于预防和医治早期老年痴呆症患者，尤对帮助恢复和改善记忆力作用明显。 其三是银苦内酯和黄酮甙两者有协同作用，可扩张血管、增加血流量，改善心脑血管循环，在缺氧情况下保护脑和心肌细胞。另外可降低血中甘油三酯，并提高高密度脂蛋白含量，提高红细胞超氧化物歧化酶的活性。故银杏叶提取物的制剂对冠心病、心绞痛、高血脂以及脑震荡、脑外伤后遗症等患者均有较为良好的功效，且一般少见出现不良反应，作为保健药物易为人们接受。 （二）科学生活 1、加强体育运动 每天坚持运动1小时，活动时心率以不超过170与年龄之差，或以身体微汗，不感到疲劳，运动后自感身体轻松为准，每周坚持活动不少于5天，持之以恒。 2、戒烟限酒 长期吸烟酗酒可干扰血脂代谢，使血脂升高。 3、避免精神紧张 情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁，这些因素可使脂代谢紊乱。中老年人不要长期打麻将、下棋，保持心平气和，尽量少生气。 (三)尽量少服用干扰脂代谢的药物 如β受体阻滞剂、心得安、利尿剂、双氢克尿塞、速尿、类固醇激素等，均可使血脂升高。 (四)积极治疗影响血脂代谢的有关疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎、红斑狼疮等，均可干扰脂代谢。 (五)定期体检 45岁以上中年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、经常参加吃喝应酬者、高度精神紧张工作者，都属高危对象，应定期(至少每年一次)检查血脂、血压等指标。受用请点赞关注！

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性或自发性SAH。是神经科最常见的急症之一。继发性SAH是脑实质内出血、脑室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织和蛛网膜流入蛛网膜下腔，还可见外伤性SAH。SAH约占急性脑卒中的5%～10%，占出血性脑卒中的20%。年发病率（6～20）10万。 发病机制 蛛网膜下腔出血的病因有多种：①颅内动脉瘤最常见，占50%～85%；②脑血管畸形主要是动静脉畸形（AVM），多见于青少年，占2%左右；③脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；④其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等；⑤部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。 危险因素：颅内动脉瘤破裂出血的主要危险因素包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。 病因 动脉瘤可能由于动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。动脉瘤好发于脑底Willis环的分支部位。梭形动脉瘤好发于脑底部较大的动脉主干。脑动静脉畸形是发育异常形成的畸形血管团，过去认为其实蛛网膜下腔出血的第二常见原因，近年来的研究发现，其极少仅出现蛛网膜下腔出血而无脑内血肿。 病变血管可自发破裂，或因血压突然升高及其他诱因而导致血管破裂，血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，甚至脑疝，危机生命，并可继发脑血管痉挛。脑室或脑底大量积血或凝血块使脑脊液循环通路受阻，引起梗阻性脑积水或蛛网膜粘连。后交通动脉瘤的扩张、出血可压迫邻近动眼神经，产生不同程度的动眼神经麻痹（表现为眼球活动障碍）。也可能因血液刺激下丘脑，引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱等。 临床表现 1.性别、年龄 各年龄段均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁，女性多于男性。 2.起病情况 突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒、性生活等均是常见的发病诱因。 3.临床表现 突然剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作；也可出现头昏、眩晕等症状起病。 发病后数小时后出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征可阳性。部分患者眼底检查可见玻璃体膜下出血、视网膜出血、视乳头水肿，少数患者可出现局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。 部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。原发性中脑出血的患者症状较轻，CT表现为中脑或脑桥周围脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或迟发型血管痉挛等情况，临床预后良好。 4.常见并发症 本病常见的并发症为再出血、脑血管痉挛、脑积水等。 （1）再出血是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，发病4周内再出血的风险均较高。病后14天内的累积再出血发生率为20%～25%，1个月为30%。6个月为40%，以后每年为2%～4%。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大。 （2）脑血管痉挛大约20%～30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。血管痉挛一般发于出血后3～5天，5～14天为高峰，2～4周逐渐减少。缺血症状的发生与初期CT显示脑池积血量有关。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等）体征或两者均有，动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。 （3）脑积水约15%～20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水，多发生于出血后1周内，因血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转，仅3%～5%的患者在SAH后遗留交通性脑积水。表现为精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，故也称正常颅压脑积水，头颅CT或MRI显示脑室扩大。 （4）其他SAH后约5%～10%患者可出现癫痫发作，其中2/3发生于1个月内，其余发生于1年内。约5%～30%患者可发生低钠血症。主要由抗利尿激素分泌改变和游离水潴留引起。少数严重患者因丘脑下部损伤可出现神经源性心功能障碍和肺水肿，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能紊乱有关。 检查 1.头颅CT 是诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥漫性高密度影。严重时血液可延伸到外侧裂，前后纵裂池，脑室系统或大脑凸面。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤，应考虑原发性中脑周围出血。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90%～95%，3天为80%，1周为50%。 2.头颅MRI 当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1～2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。 3.脑脊液（CSF）检查 CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。但是如果出血量少或者起病时间较长，CT检查无阳性发现时，而临床可疑蛛网膜下腔出血而病情允许时可行腰穿检查CSF，最好于发病12小时后进行腰椎穿刺，以便于穿刺误伤鉴别。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，压力增高，初期红、白比例为700：1，数天后白细胞增高。出血12小时后脑脊液变黄，脑脊液中可发现吞噬红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等。如果出血停止则脑脊液红细胞和变黄现象多在2～3周后消失。 4.脑血管影像学检查 有助于发现颅内动脉瘤和发育异常的血管 （1）脑血管造影是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，常见的有DSA、MRA、CTA等，其中数字剪影血管造影（DSA）可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3～4周后进行为宜。CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主要用于有动脉瘤家族史或动脉瘤破裂先兆者的筛查、随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。 （2)经颅超声多普勒（TCD）可动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度，但部分患者没有合适的骨窗且准确性极大的依赖操作者，故其可靠性有限。 治疗 治疗的目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。 1.一般处理及对症处理 SAH患者应作为急诊收入医院密切监护，监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。注意液体出入量平衡及水电解质。慎用非甾体抗炎药及影响呼吸功能的药物。 2.降低颅内压 对有颅内压增高者，适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。 3.防治再出血 （1）安静休息绝对卧床4～6周；减少探视，尽量保持环境安静和避光，避免用力及情绪波动。 （2）调控血压去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>120mmHg或收缩压>180mmHg，可在密切监测血压下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或病前水平。避免突然降的很低。 （3）抗纤溶药物为防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等。 （4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。诊断为SAH的患者应请神经外科会诊，确定有无手术指征。可选择手术或介入治疗。 4.防治脑血管痉挛 （1）维持血容量和血压避免过度脱水。必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。 （2）早期使用钙通道阻滞剂如尼莫地平。 （3）早期手术通过手术去除动脉瘤、移除血凝块防止脑动脉痉挛。 5.防治脑积水 （1）药物治疗轻度急慢性脑积水可选用药物治疗，如予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。 （2）脑室穿刺CSF引流术此法适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，内科治疗无效时而又不能耐受手术治疗者。50%～80%患者症状可改善。 （3）CSF分流术慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如果内科治疗无效，CT或MRI发现脑室明显扩大者，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害 预后 约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的死亡率约为50%，2周内再出血率为20%～25%，6个月后的年复发率为2%～4%。影响预后的最重要因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中为71%，在清醒患者中为11%。其他因素，如年老的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性SAH较肺动脉瘤性SAH预后差。