天津市蓟州区人民医院骨科科普号

说到手术治疗，很多人因为为颈部解剖结构复杂，手术治疗风险大而不愿选择。事实上，国内开展颈椎手术已有很长的历史，颈椎手术虽然仍是较大的手术，手术技术已经很成熟，对于解除神经组织的压迫是唯一的确实、有效的治疗方法，严重压迫则必须采用手术治疗以挽救神经功能，认为保守治疗绝对安全的想法是错误的，临床上经常有应该手术治疗而盲目行牵引、按摩的病例，这类患者轻则使病情加重， 重则造成高位截瘫，为患者留下终生遗憾。正确选择的手术适应证是手术成功的前提。 1984 年，我国骨科界众多专家讨论通过了 “ 颈椎病的手术适应证 ” 试行草案，现在仍然可行。 脊髓性颈椎病，颈脊髓受到增生骨赘、黄韧带、突出椎间盘压迫，症状轻微的，可作非手术治疗，同时注意观察，如有颈以下身体瘫痪，出现不同程度感觉和运动障碍，脊髓受压症状不断加重或突然加剧，必须尽快手术治疗。否则时间拖长，受压神经变性，恢复困难。椎动脉型颈椎病，颈性眩晕或猝倒症状反复发作，经血管造影明确椎动脉受压部位和程度，非手术疗法久治无效，可考虑手术。极少数神经根型颈椎病非手术疗法久治无效，受压神经定位准确，可酌情手术治疗。交感神经型手术效果较差，手术治疗应慎重。 极少数情况下，第六颈椎上下椎体骨质增生速度过快，骨赘过大，可以压迫前方毗邻的食道（此处本来比较狭窄），引起周围炎症、水肿，加重狭窄，出现吞咽困难症状。还可伴有恶心呕吐、声音嘶哑、头后仰时呼吸困难等症状。如通过调整食物、服药利尿、颈椎牵引或石膏颈围固定、应用抗生素预防感染等措施，仍不能缓解，应采取手术治疗，将压迫食道的骨赘切除，效果颇好。这种手术，一般不易损伤脊髓、神经及血管，较上述手术安全。 颈椎病手术方式也颇多，有的从颈前作切口进入（前路），将食道和气管拉向一边，即见到颈椎椎体，切除部分椎骨和椎间盘。有的从后面项部作切口（后路），切开皮肤及皮下组织，到达椎板，将椎板切开或切除部分，达到减压目的。选择手术进路，主要根据病人具体情况，利于解除对脊髓、神经根、椎动脉或食道压迫。

腱鞘炎的治疗一般包括以下几种方法 1 充分休息3-4周左右时间，尤其要减少引起疾病的手工劳动。 2 可以在患处热敷、按摩、中药熏蒸、烤电、针灸等。 3 局部封闭治疗，可使早期腱鞘炎得到缓解，每周封闭一次。 4 上述方法治疗无效或反复发作时，可以行腱鞘切开手术治疗，术后应早期做屈伸手指活动，防止肌腱粘连。术后1个月内不可手工劳动。

腱鞘炎发生的局部可以有压痛和硬结，这也是最早期的腱鞘炎的症状。病情继续发展患者屈指可以伸曲不便，尤以早晨腱鞘炎的症状最为明显，偶尔有弹响，但活动几下或热敷后即见有好转。此时再不正规治疗的话可以出现手指伸曲活动困难甚至不能伸曲。

肌腱在腱鞘内反复伸缩摩擦造成肌腱和腱鞘发生炎性反应，久之腱鞘增厚和狭窄形成腱鞘炎。根据腱鞘炎发生的部位不同有不同的命名：最常见的部位是各指屈肌腱鞘的起端，即相当于远侧掌纹处，以及位于桡骨茎突处的腱鞘。发生在前述部位者，称屈肌腱腱鞘炎，发生在后述部位者，称为桡骨茎突腱鞘炎。两者都常见。屈肌腱腱鞘炎，最常见于拇、食、中三指的屈肌腱腱鞘，发生在无多指、小指者较少。

膝关节滑膜炎可有或无无外伤史，膝关节反复肿胀、疼痛比较常见的即为滑膜炎。疼痛和肿胀可持续存在，甚至夜间不能入眠。影响行走、下蹲和上下楼梯等功能。查体膝关节可明显肿胀，关节周围及髌骨压痛，膝关节活动度可以有或无明显受限制。膝关节滑膜炎在有些病人保守治疗效果并不理想，也有些病人有可能经保守治疗后可痊愈，但是因劳累或着凉可引起反复发作，日久后形成慢性滑膜炎，致使保守治疗治愈的希望比较小，此时需要进行手术治疗——即滑膜切除手术。 手术方法：过去膝关节滑膜切除手术均需要作大切口将膝关节完全打开，创伤很大。自从关节镜技术引入临床，仅可以通过膝关节上两个5mm的小孔即可完成，用特殊的手术器械将发炎增生的滑膜完全切除，并对损伤的软骨进行了修整。创伤微小，伤口无需缝合，仅创可贴换药即可。 术后2天即下地活动，出院后继续服用非甾类消炎药3周。预计3周后可逐渐恢复正常活动。

腘窝囊肿，常表现为膝关节后方腘窝处的肿块，触摸上去质软，有囊性感。膝关节伸直时囊肿明显，而屈曲时囊肿体积似乎减小。通常临床上将腓肠肌内侧头的滑膜囊肿称为“腘窝囊肿”或“Baker's囊肿”。有经验的临床医生通过检查即可确诊，通常B超可以进一步提供证据，B超甚至可以观察囊肿与关节腔是否相连通。腘窝囊肿症状明显的，需要进行治疗。传统的治疗方式大致有两种，穿刺抽吸和手术治疗。既往多采取后路切口，分离囊肿直至膝关节开口处，结扎囊肿开口后切除囊肿。但腘窝囊肿的穿刺抽吸和开放手术的复发率都很高。穿刺抽吸不能解除腘窝囊肿产生的病因，复发不难理解。开放手术失败的原因可能是由于术中解剖变异、手术技巧等原因常常难以正确判断囊肿的开口；有时甚至不能完整切除囊壁。因此正确理解腘窝囊肿产生病因，对于选择治疗手段显得尤为重要。研究表明腘窝囊肿患者很多合并有膝关节的骨性关节炎，半月板损伤、软骨损伤、游离体等。病变导致了腓肠肌内侧头滑膜囊的开口成为单向活瓣，关节液只能向滑膜囊单向流动，难以逆流，从而使滑膜囊积液增多，体积增大形成囊肿。因此，只要设法清除膝关节腔的病变，去除单向活瓣，打开囊肿开口，使得囊肿内的液体可以与关节腔相通，则液体不会再积聚于滑膜囊内，囊肿自然消除。显然关节镜是满足上述治疗目的的良好手段，采用关节镜清除关节内病变，刨削扩大囊肿开口，造成双向流动，可以使囊肿消除。关节镜手术具有三大优势，一是微创；二是美观；三是清除引起腘窝囊肿的病因而减少复发。（腘窝囊肿大部分与关节腔相通，而病因一般是关节内病变引起，包括半月板损伤，退变，关节软骨损伤，交叉韧带损伤等。囊肿时大时小，也说明和关节腔相通。如果只切除囊肿，不处理关节内病变，手术后一是复发二是关节内病变持续存在。而关节镜手术在切除囊肿同时，治疗关节内病变，可谓一箭双雕。效果自然比普通手术好。）

1.运动 由于小腿伸肌群的胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现患足下垂内翻。 2.感觉 腓总神经感觉支分布于小腿外侧和足背，故该区感觉消失。 3.营养 足背部易受外伤、冻伤和烫伤，影响功能。

天津市蓟县医院 李永利 胫骨髁间前嵴是前交叉韧带的附着点，其骨折多是由于间接暴力致使前交叉韧带牵拉造成撕脱性骨折，这种骨折在膝关节创伤中非常多见，治疗不当会使前交叉韧带松弛，导致膝关节前向运动不稳，如果畸形愈合，骨折块会撞击髁间窝，致使伸膝受限，影响膝关节功能。传统方法治疗有移位的骨折是切开复位内固定，一般创伤较大，对关节内干扰多，术后膝关节粘连几率高，影响功能康复。我院自2002年至2006年采用关节镜监视下撬拨复位钢丝内固定治疗胫骨髁间前嵴撕脱骨折12例，效果满意，报告如下。1 资料与方法1.1 资料 本组12例患者，男8例，女4例，年龄１6～３4岁，平均27岁。车祸伤6例，运动伤3例，摔伤3例。X线片均为有移位骨折。术前查体lanchman征及前抽屉试验均阳性，穿刺均抽出带脂肪滴的新鲜血性液体。1.2 手术方法 硬膜外麻醉，仰卧位患肢下垂90。，常规消毒铺巾展单。为保证视野清楚，术中用生理盐水3000ml+0.1%肾上腺素注射液1ml作为关节腔灌洗液。采用膝关节前内外侧入路，交替进镜和器械。探查是否有半月板等其他结构损伤和游离碎骨快并清理修复。看清骨折块后，对骨折面进行彻底清理，使其表面无纤维组织残留，以免影响骨折愈合。然后用探查钩在曲膝30。位在关节镜监视下进行撬拨复位。在胫骨结节内侧做纵行1cm切口，显露胫骨，用前交叉韧带胫骨导向器准确定位后将定位器锁紧，使骨折块固定。用直径2mm的克氏针钻通相邻两个骨隧道，如骨折块较大，骨隧道尽量靠近其前缘，这样固定后可防止骨折块上翘。如骨折块较小或粉碎，固定钢丝应穿过部分韧带止点。穿钢丝时是在套管针引导下进行：将固定用的钢丝通过一隧道进入并显露于关节内，另取一细钢丝回折成袢通过另一隧道引入关节内，将固定钢丝穿入袢内，拉紧细钢丝连同套管针一起退出隧道将固定钢丝引出，确认复位满以后拧紧钢丝。术后石膏固定患膝于功能位四周。〔１、２、３〕2 随访与结果 术后随访时间４～18个月，平均8个月。术后膝关节曲伸活动度正常10例，2例活动度小于90。，但经过康复体疗和功能锻炼5个月后恢复正常。无伸屈膝功能受限。X线片显示复位满意，骨折愈合良好，无髁间嵴增生隆起和髁间撞击。前抽屉试验阴性，Lachmen征阴性。3 讨论3.1 胫骨髁间嵴是前交叉韧带的附丽区，前交叉韧带是膝关节稳定的重要结构，起于股骨外侧髁的内侧面，成散开状斜向内下方，止于胫骨髁间前区。主要功能是防止胫骨前移，限制膝关节过伸。前交叉韧带止点骨折后由于前交叉韧带松弛，会导致膝关节的前向不稳，如不及时处理会导致膝关节功能紊乱，骨折畸形愈合会造成髁间窝撞击，影响伸膝功能，晚期只能采用前交叉韧带重建或髁间窝成型来补救。因而早期、积极、准确的治疗不仅有利于骨折的愈合，而且对膝关节后期的稳定性及功能恢复有着很大的影响。[1]3.2 既往仅对髁间嵴骨折有明显移位时才行切开膝关节直视下复位固定，对于移位不明显的骨折都是保守治疗。通过本组病例的镜下观察，所有骨折块均有旋转，并有不同程度的前交叉韧带松弛。如不做到准确的复位固定，总会出现前交叉韧带的相关生物力学变化，对膝关节远期稳定性有着持续的影响，并在一定程度上加快膝骨性关节炎的发生。〔３〕3.3 传统的手术方法是采用膝关节探查切口进行复位固定。手术创伤大，术后反应重，康复时间长，关节易粘连，术后经常发生膝关节强直现象。而关节镜手术损伤极小，可显著地降低对关节的干扰，而且同样可以达到切开复位固定的效果。此手术方法简单，但需要一定的手术经验和技巧。3.4 我们应用套管针引导，一侧骨隧道引导固定钢丝进入关节内，另一侧用带袢的细钢丝将固定钢丝引出的方法，克服了固定钢丝很难引出关节的困难。手术中应注意以下要点：骨折断端一定要处理干净，不能有纤维组织残留，尤其是时间较长的骨折；如骨折块较大，固定钢丝最好穿过骨折块并靠近前方，以防骨折块上翘，如骨折块较小或粉碎，固定钢丝要穿过韧带将骨折块压在钢丝下面。3.5 本组病例中，无并发症发生，疗效满意。所以，关节镜的使用为治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折提供了一种新的、创伤极小、可准确复位并能同时诊治并发症的良好方法，值得推广应用。参考文献1 刘玉杰,王岩,王立德主编.实用关节镜手术学.北京:人民军医出版社,2006.276-283.2 狄正林,徐荣明,冯建翔,等.关节镜下四点固定治疗胫骨前嵴骨折.骨与关节损伤杂志,2004,5(19):341.3 汪志明,陈中,曹杨,等.关节镜下治疗胫骨平台塌陷和髁间嵴撕脱骨折. 骨与关节损伤杂志,2004,1(18):21.

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腰椎间盘突出是常见病，大部分可保守治疗后缓解。有少数患者病史超过三个月，保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重；疼痛剧烈，特别是腿痛明显，影响睡觉，坐立不安，有部分患者出现大小便障碍及肛周会阴感觉异常表现；严重的出现下肢肌肉手术治疗有传统的开放手术和最新的内镜下椎间盘突出摘除术。传统手术方法：经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，椎间盘镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘突出摘除等微创外科技术使手术损伤明显减小，切口最小约0.8cm，效果与开放手术相当，取得了良好的效果，尤其适用于全身状态不适合全麻手术的患者。萎缩、肌力下降；这些患者需要及时手术治疗