痛风治疗新观点:痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?有两方面原因:上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科马辉一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害,不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识,治疗不规范。常常表现为:1、不重视早期治疗。2、只在痛风发作期治疗。3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。4、过于害怕药物的副作用,不能坚持血尿酸规范化达标治疗。5、过度控制饮食。6、对非药物治疗(饮食、运动、复查)不重视。结果就是痛风反复发作,出现持续性关节炎、肾结石、痛风石,甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此,必须规范化治疗痛风,治愈痛风,避免并发症,提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗;近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗,同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案:药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗,就能逐渐减少痛风发作,直至不再发作痛风,最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成: 一、痛风的非药物治疗:管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水(一) 管住嘴:体内20%的血尿酸来源于食物,控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物,避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果(豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收,尽量少吃)。避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒)。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白,要适量补充。嘌呤易溶于水,肉类可煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。注意:饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡,过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸,不能只吃疏菜、水果,否则会因为饥饿、乳酸增加,痛风更容易发作。(二) 迈开腿:坚持适量运动,痛风患者比较适宜有氧运动,如快走、慢跑。运动量要适中,控制心率为:170-年龄(有氧运动最大适宜心率)。运动要循序渐进,首次运动时间15分钟;保持2周增加到30分钟;再过2周增加到45分钟,可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。(三) 控体重:控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。(四) 多饮水:每日饮水量2000-3000ml,增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好,不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少;pH >6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此,将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大,可间断性服用,不建议长期连续服用。三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调,积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟,是痛风治疗的重要组成部分。四、避免应用使血尿酸升高的药物有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值(一)用药治疗原则应满足以下其中1个条件:高尿酸血症(血尿酸超过530mol/L);痛风急性发作1次以上;痛风石形成;慢性持续性痛风关节炎;尿酸性肾石病,肾功能受损;发作时关节液中MSUM微结晶。(二)用药注意事项用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。(三)血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸 >400mol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1:血尿酸痛风的发生及复发;尿酸理想目标值2:血尿酸痛风石,可预防关节破坏及肾损害。(四)降低血尿酸的常用药物:1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗):抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多(尿尿酸1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量:别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日1~2次,每周可递增50~100mg,至一日200~300mg,分2~3次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦:口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360mol/L,建议剂量增至80mg,每日一次。2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆):抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3~6g/d。用法用量:苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节,是提高治疗效果,改善生活质量的重要手段。(一)自我管理了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。放松心情,将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风,就怨天尤人,消极悲观,认为一旦患病,就会终身痛苦。其实不然,早了解规范化治疗方案,坚持规范化治疗,就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。合理调整饮食结构。吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量,有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构,既能满足到身体的营养需要,又能控制血尿酸达标,还能尽量减少维持药量呢?有一个比较简单的方法跟大家分享:①优先选择低嘌呤含量的食物。②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。④嘌呤易溶于水,肉类先煮一下再食用。⑤根据自己的需要调节食物数量,保证充足的营养。⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。⑦勤查血尿酸,通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理,控制稳定后就有了适合自己的食谱。(二)定期复查在调整降尿酸药物过程中,每2-5周测定一次尿酸,尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目,密切关注各项指标,可以减少药物使用,减小药物副作用的伤害,提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目:血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目:肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。
目的评价歼击机飞行员腰椎退行性病变状况. 方法对4年前作过CT检查的无症状歼击机飞行员(A组,平均年龄42岁,平均累计飞行时间2400 h;B组,平均年龄27岁,平均累计飞行时间930 h),和相应年龄无飞行经验的对照组人员(C组)进行复查. 结果与4年前CT结果比较,各组的椎间盘突出数明显增加,而对照组的骨赘、A组老飞行员的椎管狭窄数明显增加.与4年前比较,老飞行人员与C组间的CT差别明显降低. 结论歼击机飞行员腰椎退行性病变的发展较地面人员早.随着年龄的增加,与对照组的差别逐渐缩小.
目的 探讨歼-5、歼-6,歼-7、歼-8和高性能战斗机飞行员骨科病症谱的分布规律.方法 对303例歼击机飞行员均进行常规颈、胸、腰椎正侧位及腰椎双斜位计算机X线摄影检查、腰椎CT或MRI扫描,然后进行分类.将303例飞行员按机种分为3组,分析其骨科病症谱,并进行统计学检验. 结果位于前10位的骨科病症分别为椎间盘突出、腰椎峡部裂、骶椎隐形裂、半月板损伤、肌腱损伤或断裂、关节炎、腰肌劳损、骨折、许莫结节和腰椎楔形变.3组飞行员骨科病症构成比比较,差异无统计学上的显著性意义(x2=-0.202~2.115,P>0.05). 结论歼击机飞行员的骨科病症以脊柱和运动系统病变为主,对其原因进行分析有助于提高航卫保障质量.
关节周围骨骼是恶性骨肿瘤最好发的部位。儿童膝关节周围恶性肿瘤的保肢在骨肿瘤治疗中非常困难。新辅助化疗的临床应用和保肢技术的不断发展,使传统的恶性骨肿瘤截肢术已逐渐被各种保肢手术所代替,为骨肉瘤的保肢治疗创造了条件[1]。保肢手术已成为外科治疗的主流方法。如何在处理儿童膝关节周围恶性肿瘤中,在围手术期正规化疗的基础上,进行肿瘤根治性切除、肢体保留和功能重建,是一个值得关注和研究的问题[2], 国外近年来报道了多种避免术后肢体不等长的手术方法,国内也开始见诸报道。 2004年5月-2009年6月,我们收治5例胫骨上端骨肉瘤患儿,进行肿瘤切除后半关节假体置换手术,术后效果满意,报告如下。 一、临床资料 本组5例,男性,年龄8-12岁,平均年龄10岁,病程2-4个月,就诊原因分别为小腿隐痛2例、局限性包块伴夜间痛3例。均为胫骨上段。病变范围9-11cm,所有患儿除影象学检查外,术前均进行穿刺活检经过病理证实为骨肉瘤。肿瘤外科Ennecking分期为ⅡB期以下,术前均作穿刺活检经病理证实。经过新辅助[3]化疗2个疗程(氨甲喋呤8-12克/m2、阿霉素60mg/m2、顺铂100 mg/m2异环磷酰氨2克/m2等联合用药)后复查肿瘤均出现不同程度局部边界变清晰,肿瘤缩小。然后正规的1-2个疗程的新辅助化疗。手术方式:按照Ennecking分期行瘤体广泛切除或根治性切除。肿瘤的切除依据化疗后MRI显示的边界,操作须在健康组织内。广泛性切除即切除肿瘤组织及其反应区边界外2-5cm骨骼及组织,包括软组织间室内的主要筋膜或超出骨内病损的骨膜,术中对切缘进行组织冰冻病理切片检查确定是否达到安全边缘。根治性切除即切除肿瘤组织的整块骨骼及其受累肌肉的间室。当肿瘤侵及股动脉、腘静脉不易分离时,必要时切除与肿瘤粘连的血管,行血管移植替代。保留股骨对侧关节骨骺。4例在胫骨上段植人工半关节假体置换术(春利正达公司定做,特制定做型号,产地),1例同种异体骨复合体(同种异体骨+内固定材料,山西骨库,供体胫骨近端依靠骨水泥与人工假体杆状柄固定在一起)移植。术前根据X线、CT或MRI测量设计匹配的假体。假体略长于截骨段1-2cm。人工半关节假体用髌韧带止点与假体上的金属圈进行缝合。并且行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体并与止点重建后的髌韧带编织缝合以重建伸膝功能。术后支具保护和2个疗程新辅助化疗。术后抬高患肢,弹力绷带加压包扎。鼓励患者屈伸踝关节及跖趾关节,进行股四头肌等长肌肉收缩活动。逐渐非负重关节活动(医生指导下)。 二、结果 所有患儿在术后 4周左右在支具保护下行走,膝关节活动度分别为伸170-180°,屈90-120°。1例术后右小腿前缘出现局部约3cm×2cm皮肤坏死缺损,无脓性分泌物,经健侧带蒂腓肠肌皮瓣移位修复治疗后伤口Ⅱ期愈合随访24-36个月,1例因肿瘤肺转移于术后8个月死亡外,余影象学复查没有肿瘤转移和复发,4例患儿患肢与健侧相比短缩2-3cm,无须手术矫正均能进行日常学习生活。 附:典型病例 例1,男性,10岁,学生,因左膝关节间断疼痛4月,明显加重1个月来门诊。疼痛呈持续性钝痛,夜间明显,伴轻度肿胀、乏力,一般对症治疗效果欠佳。体检左小腿上端前内侧轻度肿胀,压痛、叩痛甚。入院后查体:左胫骨上端内侧约2cm×1cm局限性红肿,触压痛,平片、CT为左胫骨上端局限性肿物,胫骨骨质破坏部分软组织浸及,界限欠清,长度约5cm。MRI示:左胫骨上端骨质破坏,部分骨膜不完整。入院后经过穿刺病理活检诊断骨肉瘤。腹部B超及CT肝、胆、脾、肾、胰、淋巴结及胸部拍片等未见异常。入院后予两个周期大剂量新辅助化疗。复查左胫骨上端内侧局限性红肿明显缩小,触压痛减轻。MRI示局限性肿物长度约4 cm。根据X线、CT或MRI测量设计定制匹配的假体。连续硬膜外麻醉下行人工半关节置换,术中发现左胫骨上端关节面下6cm骨质破坏,松骨质及髓腔内肿瘤侵犯,部分骨膜受侵袭。分离胫骨周围软组织,切断胫骨中上段及四周部分软组织,在左胫骨关节面下约10cm截骨,清理髓腔,扩髓,置入约12cm长假体。行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体并与止点重建后的髌韧带编织缝合。术后石膏固定,术后第二周再次2 个正规疗程的化疗。4周后支具保护下非负重行走,6周逐渐负重,三个月完全负重行走。 三、讨论 保肢手成功的关键是围手术期正规和有效的化疗。而外科手术的关键是遵循完整切除肿瘤的原则,即采用最佳外科边界完整切除肿瘤。因此我们的体会是①要严格掌握手术的适应症即肿瘤外科Ennecking分期为ⅡA-ⅡB期病儿,而且为对化疗反应良好者。②由于化疗可以缩小肿瘤的外科边界,临床证明在此基础上对肿瘤实施广泛切除,也可达到局部根治的目的,因此,术前术后应该进行正规的1-2个疗程的化疗。我们发现在本研究中对敏感肿瘤进行正规的术前化疗以后,手术切除时病理证实肿瘤组织广泛坏死,甚至未见肿瘤细胞,说明术前化疗的积极作用和明确的效果。 随着化疗药物治疗效果的提高,儿童恶性骨肿瘤保肢重建技术逐渐受到广泛重视和应用[4] [5] 。 重建的方法主要有:①关节融合术。优点是稳定,但是膝关节失去活动功能。②旋转成形术。优点是保持了可能未被累及的生长中心和“膝关节”活动功能,但外观难看,病儿和家长难以接受。③异体骨移植术。异体骨半关节移植属于生物性重建,但术后不能早期负重,易出现不愈合、感染、骨折、迟发窦道等并发症。④自体骨移植。多应用于未侵及骨骺的儿童恶性骨肿瘤。⑤瘤体灭活与再利用,同异体骨一样,术后可以出现不愈合、感染、骨折、迟发窦道等并发症。⑥人工假体置换。应用最广泛、效果最好的方法,有替代上述方法的可能[6]。 对于儿童,特别是骨骺未闭合的青少年,主要采用截肢、旋转成形术及可延长假体置换保肢术。截肢和旋转成形术部分功能丧失,家长和患儿本人不易接受。 近年可调节假体及个体化假体发展很快。它最早的应用是在1976年,目前有:(1)Stanmore型假体,现已发展到第四代.按发展顺序依次为:螺纹驱动式(螺纹螺钉调节)、球轴承式(在延长活塞内填入碳钨球)、C型环管式(“C”形空腔)、微创型.另一种KMFTR/HMR系统的假体也是模件假体,相当于微创型Stanmore假体.(2)应用外部电磁力来延长的假体.无创可延长假体由法国人发明(Phenix假体),上世纪九十年代经多次改进,现商品名更改为Repiphysis,由美国莱特(Wright)医学科技公司提供.假体包括一套管结构,内有被聚乙烯压紧的弹簧.手术后当患侧肢体的长度短于对侧0.5~1.0cm时,即可将患肢放入预先调好的电磁场中,假体的特制部件在电磁场中会被加热,从而软化相邻的压紧弹簧的聚乙烯.后者软化(甚至融化)后,弹簧扩张,假体延长.在X线检查的指导下,假体每次延长0.5~1.0cm左右.早期的临床结果显示这种无创性的可延长式假体前景光明。(3)自身调节式可延长假体(Kotz等发明),通过膝关节屈曲产生的运动带动一个等径伞齿轮通过螺纹螺钉来延长假体等。但是上述可延长假体价格昂贵,国内难以普及,且术后需要多次手术,翻修率高。 我们采用人工半关节假体置换具有以下优点:1.不破坏股骨侧骨骺,可以让股骨侧骨骺继续生长,同时选择的假体略长于截骨,减少了与术后对侧生长肢体不等长的差异。2.术后可以保持基本的行走功能. 3. 价格相对低廉。缺点:1.胫骨近端肿瘤切除后,目前仍无法使重建的髌韧带直接长入假体中,因此,术中须将髌韧带固定于假体上,将腓肠肌内侧头远端向前向上旋转与髌韧带编织缝合,既加强髌韧带的再附着,又可起到覆盖胫前假体的作用[7]【8】。2.患儿骨骺闭合骨骼发育成熟后,需要再次更换常规的膝关节假体。个别患儿术后对侧肢体生长快,需要二次或多次更换半关节假体,但是这种情况仅见于年龄较小者。