朱照伟医生的科普号

几年前，我曾在网上读过顾晋教授的一篇文章，“世界这么大，为什么病人来找我看病？” 对于如何做一名好大夫，这篇文章带给我很多启发。其实，每一个医生都应该思考这个问题。结合自己当医生的体会，谈谈对这个问题的理解，总结起来就是“二好三多一少”。 1 更好的技术：患者来医院看病，肯定是希望有个好的治疗效果。医生具备更好的手术技术，患者才能恢复更快，并发症更少。所以医生要终身学习，不断总结经验和教训，提高自己的诊断和治疗水平。 2 更好的沟通：面对疾病，患者和家属会有很多问题和困惑。作为副主任医师，经历过住院医师和主治医师的锻炼，积累了丰富的临床经验，对病情和治疗方案有了更深刻的理解。所以，我们要与患者和家属详细沟通病情，并告知不同治疗方案的利弊。 3 更多的尊重：每个人都希望得到别人的尊重，尤其是患者和家属。作为医生，应该尊重每位患者和家属，保护患者的隐私。 4 更多的关心：有位知名专家曾经说过，虽然我们不能把每个患者当做家人，但是我们可以把每个患者都当做我们的熟人。要多关心他们的病情、身体状况和恢复情况。良言一句三冬暖！ 5 更多的理解：每个医生同时也可能是患者或者患者的家属，所以要站在患者的角度上考虑问题，想患者之所想，急患者之所急。 6 更少的费用。同样一种药物，如果有便宜的就不要用贵的。同样一种疾病，如果患者可以花更少的钱，就不要让患者花更多的钱。同样一种手术，在不同医院，遇到不同的医生，花费可能差异很大。 我经常和患者及家属说，医生其实和您们想的一样，也希望患者手术和恢复都很顺利。好好对待每一位患者，好好治疗每一位患者。只有这样，才能不辜负患者对我们的信任，才能对得起我们做医生的良心！

郎景和院士说：“我们不能保证治好每一位病人，但可以保证好好治疗每一位病人”。心里装着病人，以诚相待，将心比心。医学不是万能的，面对很多复杂的疾病，“治愈”是有限的，但医生的“帮助和关怀”却是无限的。2007年，我开始求学于华中科技大学同济医学院附属同济医院，跟随王少刚老师攻读硕士学位。虽然在临床上时间不长，但却牢牢记住了同济精神：严谨求实，开拓创新，一心赴救，精益求精。即使已硕士毕业10年，每次见到王少刚老师，他仍然指导我如何做好人生规划、如何做个好医生。2013年，我从上海交通大学医学院博士毕业，开始在上海交通大学附属瑞金医院参加为其两年的住院医师规范化培训。瑞金医院的规范化培训非常严格，每次出科都有严格的考核体系。通过两年的培训，真正完成了从医学生向医生的转变。在泌尿外科规培时，沈周俊老师经常对我们说：“做完手术的患者，下班前要经常看看”。因此，除了工作日的早查房，我尽量坚持晚查房，这也是得益于在瑞金医院规培时养成的习惯。2015年，我回到郑州大学第一附属医院工作。在张雪培老师的悉心指导和大力支持下，在科室兄弟们的关怀帮助下，我在泌尿外科方面的临床经验逐渐丰富，能独立完成泌尿外科常规手术。为了和患者及家属沟通方便，以前会留下手机号。因为一三五是手术日，在手术台上没法接听电话。两台手术之间的间隔时间不长，有时候连吃饭时间都没有，很多未接来电实在没有时间和精力一一回复。最近两年开始借助于好大夫平台，不仅能清楚的备注患者情况，还可以发送疾病相关的文章，让他们减少对疾病的恐惧，从而实现更方便有效的沟通。回想返郑的这六年，除了自身的成长，最大的收获就是我诊治的很多患者能顺利康复。每当精疲力竭时，每当精神倦怠时，看看患者和家属对我的评价和投票，都让我非常感动，鼓舞我继续努力。能给患者和家属带来温暖，再怎么辛苦也是值得的！疾病是无情的，医生却是有感情的！在新的一年，我将总结以往不足，继续努力做一个有温度的医生。您以性命相托，我必全力以赴！

亲爱的患者和家属：您们好！根据不同的疾病类型和手术方式，我列出了相应的出院注意事项，希望能给您们提供一些帮助。大家可以根据需要进行阅读，不清楚的地方还可以给我留言，我会及时解答。对于大多数患者，术后7-10天就可以拆线。有些出院时病理结果还没有完成出来，可在术后2周左右给我留言，我把病理结果发给您。一般出院后2周才能复印病历，若是想提前复印病历，请和我联系。您们的投票和反馈是病友们求医路上的指路明灯，也是鼓励我努力提升专业水平的动力！一肾上腺肿瘤患者，手术方式为肾上腺切除术或肾上腺肿瘤切除术1 术后每天测量血压，并调整降压药物。有些患者术后血压可以降到正常。2 术后定期复查血常规、血生化和肾上腺内分泌激素（结合肾上腺肿瘤病理类型）。3 定期腹部CT 检查：了解对侧肾上腺和/或患侧残留腺体的情况。4 皮质醇增多症患者，需要继续糖皮质激素。一般口服泼尼松片(强的松)，每天早上一片，晚上半片。术后根据肾上腺内分泌激素水平（血浆皮质醇和ACTH），并结合临床症状，决定糖皮质激素剂量及停用与否。肾上腺皮质分泌功能恢复正常，方可减完停药。二肾脏肿瘤患者，手术方式为根治性肾脏切除术（完全切除肾脏）或者肾脏部分切除术（切除肿瘤，保留正常肾脏）1 肾脏部分切除术患者，三月内避免弯腰及重体力活动。2 第一次随诊可在术后4-6周进行，主要评估肾脏功能、术后恢复状况以及有无手术并发症。对行肾脏部分切除术的患者术4-6周行肾CT 扫描，了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用。3 随诊内容：（1）术后定期复查血常规和血生化。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转状如骨痛，需要进行骨扫描检查。（2）X 线检查：首选胸部CT 扫描检查，或正、侧位胸片。（3）泌尿系超声检查，发现异常的患者、肾部分切患者以及T3-T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查。4 各期肾癌随访时限：（1）T1-T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次；（2）T3-T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次。三 肾结石患者，手术方式为输尿管镜钬激光碎石术或者经皮肾镜碎石取石术1 大量饮水，每天3000ml（大约相当于6瓶矿泉水的量）。根据天气和出汗情况，每天饮水量会有变化。如何判断饮水量呢？小便颜色清亮透明，才说明饮水量足够了。2 根据手术情况和结石成分，必要时口服左氧氟沙星、哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）、友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒）等药物。3 术后1月拔除输尿管支架管。在留置输尿管支架管期间，有些患者会出现血尿、排尿疼痛、排尿次数多、排尿急迫感、腹痛、会阴疼痛、腰痛、低热等不适，这可能是输尿管支架管引起的刺激症状。建议患者避免剧烈活动，可以口服哈乐、卫喜康或米拉贝隆等药物，能减轻刺激症状。4 定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等，同时复查泌尿系超声或CT等，了解结石是否完全排出，有无结石复发，必要时进一步治疗。5 若有明显腰痛、腹痛、高热、严重血尿等症状，请及时去医院就诊。四 肾积水和输尿管狭窄患者，手术方式为肾盂成形术或者输尿管膀胱再植术1 多饮水，不要憋尿；2 术后2月拔除输尿管支架管；3 在留置输尿管支架管期间，有些患者会出现血尿、排尿疼痛、排尿次数多、排尿急迫感、腹痛、会阴疼痛、腰痛、低热等不适，这可能是输尿管支架管引起的刺激症状。建议患者避免剧烈活动，可以口服哈乐、卫喜康或米拉贝隆等药物，能减轻刺激症状。五 膀胱肿瘤患者，手术方式为经尿道膀胱肿瘤电切术1 定期行膀胱灌注化疗（早期灌注每周一次，连续4-8周；维持灌注每月一次，维持6-12个月）；2 每3个月复查一次膀胱镜（术后前2年），第3年开始每6个月1次。六 膀胱肿瘤患者，手术方式为膀胱根治性切除术1 必须进行长期随访，随访重点包括肿瘤发和与尿流改道相关的并发症。2 根治性膀胱切除术后肿瘤复发和进展的危险主要与组织病理学分期相关，局部复发和进展以及远处转移在手术后的前24个月内最高，24-36个月时逐渐降低，36个月后则相对较低。3 推荐pT1期肿瘤患者每年进行一次体格检查、血液生化检查、胸部X线检查和B超检查(包括肝、肾、腹膜后等)；pT2 期肿瘤患者6个月进行一次上述检查；pT3期肿瘤患者每3个月进行一次。此外，对于pT3 期肿瘤患者应该每半年进行一次盆腔CT检查。七 前列腺增生患者，手术方式为经尿道前列腺电切术1 术后小便会有点红，不用担心，多饮水。2 保持大便通畅，避免大便干燥，避免用力排便。3 注意休息，避免重体力活动，避免骑自行车、电动车等。4 有些患者术后仍有排尿困难，请及时来医院就诊。八前列腺肿瘤患者，行经直肠前列腺穿刺活检术后1 继续口服抗雄激素药物（如康士得），每天一次，每次1片。2 准备做前列腺癌根治术患者，建议穿刺4周以后住院手术治疗。有报道认为，前列腺穿刺活检术后6-8周再行手术，可能减少手术难度，减少并发症。3 准备继续内分泌治疗患者，一般需长期打针（LHRH类似物，每3月打一针）和吃药（康士得，每天一片）。定期复查睾酮、PSA（前列腺特异性抗原）、血常规、凝血功能、肝功能、肾功能和电解质。根据患者症状、影像学检查、检验结果，必要时调整内分泌治疗药物种类和剂量。九 前列腺肿瘤患者，行前列腺癌根治术1 术后2-3周拔导尿管。2.结合患者术后病理情况，定期复查睾酮PSA，必要时进一步治疗。十 肾盂或输尿管肿瘤患者，行肾盂或输尿管肿瘤根治术1 非浸润性肿瘤：术后第3个月膀胱镜检查，然后每年做1次膀胱镜检查；每年做1次CTU检查2 浸润性肿瘤：术后第3个月膀胱镜检查，然后每年做1次膀胱镜检查；前2年内每6个月做1次CTU检查，然后每年1次。

亲爱的患者和家属：您们好！从温暖舒适的家里来到繁忙陌生的医院，难免会有很多不适，往往会有恐惧、焦虑、疑惑或担忧。我非常理解您们的心情。因此，我总结了一些大家比较关心的问题，希望能给您们提供一些帮助。（一）关于床位：患者办理入院手续当天下午3点左右，护士会安排床位。由于患者人数较多，部分新入院患者可能会暂时住在加床，手术前大部分患者会调整到正式床位。或许我们无法为您提供最好的床位，但我们会竭力为您提供最好的治疗方案。（二）关于抽血检验和相关检查： 入院第二天早上5点左右，护士会给新入院的患者抽血。有些患者血管较细、血管硬化或脆性增加，导致扎针困难。若扎针不成功，请给我们的护士多些理解和体谅。 全麻手术的患者，常规做胸片和心电图检查，有些还需要其它检查。比如，老年患者，需要检查动态心电图、心脏超声、肺功能等；结石患者，需要CT和静脉尿路造影；肿瘤患者，需要CT或者磁共振等。检验和检查是为了明确诊断，判断有无禁忌症。所有检查报告，建议放在床铺下面，方便查房前拿出来。不需要拿着检查结果找我，因为我每天都会在电脑上查看最新的结果。（三）关于手术： 我们手术主要安排在周一、周三和周五。周二和周四是主任门诊，不安排手术。只要检查完善，都会尽快安排手术。若有严重冠心病、脑梗塞等疾病，我会开会诊申请单，去门诊请相关科室专家会诊。 患者经常问手术会安排在什么时间？我理解您们的心情，都希望在白天完成手术。实际情况是，医生只申请手术，手术室安排手术时间。因为手术接台的原因，大部分患者的手术，都是在下午或晚上完成，有些时候还要熬到后半夜甚至第二天早上。关于手术时间，请您们体谅，医生也和您一样希望在白天做完手术。 另外，进手术室时，请携带所有检查资料（如CT、MRI等）。 做完手术当天，会安排在病房进行监护，有些病情复杂的患者还要送到专门的重症监护室（ICU）。若患者病情稳定，第二天便会返回我们病房。（四）关于出院时间 患者术后的住院时间并不相同。输尿管结石手术、膀胱肿瘤电切和尿失禁手术等，术后1-3天出院；前列腺增生电切，术后5天出院；肾结石经皮肾镜，超细通道术后2-3天出院，标准通道术后7天出院。有些复杂手术（如膀胱癌根治术），术后出现并发症的患者，术后住院时间可能会超过7天。有些患者需要带着尿管或引流管回家，具体拔管时间我会再交代。（五）如何联系医生 周一、周三和周五，张主任一般会查房。除了法定假期，我每天会查房1-2次，有问题可以及时向我反映。我们有一线值班医生，24小时都在病房。除此之外，科里还有住院总医师和二线值班医师。若碰到问题需要解决，可咨询值班医生。值班医生无法解决的，会联系住院总医师、二线值班医生和管床医生。另外，我有时会依托好大夫平台给患者打电话，若患者或家属收到010开头的来电，可能是我打的，请及时接听。扫描医生二维码并报到成功后，会赠送免费咨询包（包括医生的3次免费回复）。患者或家属有问题，可以在好大夫平台上给我留言。我会在好大夫网站上发表与泌尿系统疾病有关的文章，大家可以根据需要进行阅读。出院之后，若有问题，还可以继续给我留言。临床工作太忙，我看到您们留言后会及时回复。若有重要事情，也可以预约给我打电话。如有时间，可以填写看病过程中的心得和体会，这些经验对其它患者很重要！您的评价和投票是对我的肯定与支持，也是激励我不断提升自己的动力！

前记：这是2023年刚过完春节时写的一篇文章，后来因为工作繁忙没有及时发表。保证患者医疗安全，永远是我们工作的重中之重！2023年1月20日，腊月29，我负责的2个病情严重的患者终于康复出院，回家过春节了。第一个患者是腹膜后肿瘤复发。张主任主刀手术，麻醉科王主任亲自麻醉，过程比较顺利，完整切除患者体内肿瘤以及侵犯的小肠和结肠，又请了胃肠外科杨主任进行肠管吻合。因为术中生命体征不稳定，术后转入重症监护室进一步治疗。术后第3天，监护室同事打电话说，患者意识不清楚，呼喊不应答。我当时心猛地一沉，那天是手术日，我到了手术室，第一时间就赶去看望这个患者。患者肺部感染严重，结合新冠感染病史，可能是白肺；重度贫血，血红蛋白下降至30多（正常范围110以上）；心功能不全，BNP升高到1万多；血压下降，需要用大剂量升压药才能将血压维持在正常水平。此后的十来天，我基本上每天都去ICU看望这个患者，和家属沟通患者病情变化。患者病情严重，家属在外也是倍感煎熬。眼看着患者病情一点点好转，我们心情也才放松下来。后来患者各方面指标都基本接近正常，请胃肠外科老师会诊后，做了全消化道造影，肠管通畅，没有造影剂泄露，患者可以慢慢恢复到正常饮食了。第二个患者是膀胱肿瘤复发，在我们医院做了电切手术，术后病理提示肌层浸润性膀胱癌，需要做全切。因为一些原因，患者先出院回家调养。但是，患者在家中又出现了血尿，伴有血块，甚至尿不出来，又赶紧来我们科住院。患者肝硬化、脾大、糖尿病史、白细胞低、贫血，而且血小板明显下降，最低只有十几（正常范围100以上）。在这种情况下，做膀胱全切的风险很大。而患者血尿严重，保守治疗无效，又只能接受膀胱全切手术。请血液科等科室会诊，通过对症治疗，血小板终于超过50，血红蛋白升到60以上，后来周一张主任为他做了机器人膀胱全切手术，术后转入重症监护室，治疗2天多转回普通病房。但是，周六晚上患者又出现了间断抽搐，右侧肢体肌力减弱，同时生命体征不平稳。因为怀疑是脑血管疾病引起的，请神经内科急会诊后再次转入重症监护室治疗，头颅检查结果仅是腔隙性脑梗塞。后来，患者右侧肢体肌力恢复正常，生命体征平稳，又转回普通病房。但是，患者一直不睡觉，出现术后谵妄的症状，请麻醉科老师会诊后，予以对症治疗后，患者谵妄的症状也逐渐消失。患者在医院住了45天，终于可以康复出院。我联系了当地医院的大夫，春节后帮他拔掉引流管和拆线，这样患者就不用再来回奔波了。在临床上，我们会碰到各种各样的患者，有些病情简单，诊治容易，效果较好；有些病情复杂，诊治困难，即使医生尽心尽力，也难以获得较好的效果。如果大家都去收治病情简单的患者，那么病情复杂的患者怎么办？对于病情复杂的患者，我经常和家属说，医生和你们的想法一样，都是希望患者能有最好的结果。在这个诊治过程中，除了主任的悉心指导，还有科室医护人员的齐心协力，更有重症监护室和其它诸多科室同事的鼎力相助！电影中曾有这样一句台词：把最危险的地方留给我。我们想说的是：把最危重的患者交给我们！作为省会城市的三甲医院，收治疑难重症患者是我们义不容辞的责任！既然选择了远方，便只顾风雨兼程！行医这条路，注定是充满艰辛，因为我们是在与病魔斗争，是在拯救患者的性命，是在为患者的健康保驾护航。道之所在，虽千万人吾往矣！

肾脓肿是泌尿外科相对少见的疾病，虽然是良性的，但是患者可能出现高热、腰痛、腹痛等临床症状，严重影响患者的生活质量。这位女性患者，今年60岁。20年前因为输尿管结石做过体外冲击波碎石术，18年前在外院做了右肾造瘘术，9年前在我院再次做了右肾造瘘术。这么多年来，患者一直带着右肾造瘘管，每隔一段时间就要定期更换，里面还是经常引流出脓性液体。一方面，因为脓肾切除的手术难度大，多数医院和医生不愿意做这个手术；另一方面，患者自己觉着右肾还有一些功能，也不愿意切除它。患者最近又出现腰腹部疼痛症状，来我们医院就诊，做CT检查发现：右肾造瘘术后，右肾脓肿，右肾及输尿管多发结石。正所谓祸不单行，患者左肾也有多发结石。为了评估双肾功能，我们做了肾动态+GFR（肾小球滤过率）检查。结果提示：右肾血流灌注差，功能重度受损，左肾血流灌注及功能正常。患者面临的情况就是：1.右侧脓肾，功能显著下降，已经带肾造瘘管10余年；2.左肾功能正常，但是存在多发结石。与患者及家属反复沟通病情及治疗方案，后来选择开放手术切除右侧脓肾，然后同时行左侧超细肾镜的微创手术以完全清除左肾结石。一次麻醉，解决了困扰患者的两大问题。术后1个月，患者来我们医院复查，拔除了左侧输尿管支架管，右侧腰部切口也愈合很好。患者带了10多年的造瘘管，终于说再见了！

2015年，我们科接诊了一位从省外来的脓肾患者。患者在2014年的时候，突然出现高热、腰痛，在当地医院就诊，B超检查提示右肾积水，进一步行CT检查提示右肾区巨大囊性占位，行经皮肾穿刺造瘘，引流出4000毫升脓性液，给子抗感染治疗后出院。当地医院本来准备行右侧脓肾切除术，但是术前检查提示肺功能不全，考虑不能耐受麻醉，没有行右侧脓肾切除术，只是换了造瘘管。但是，肾造瘘管更换越来越困难，而且，肾造瘘管引流液变少，复查超声提示右肾积水积液明显增加，患者还是反复出现发热和腰痛，生活无比痛苦！患者在我们医院行CT检查提示：右肾体积大，背实质变薄，肾盂内可见多发囊状水样密度影。行肾动态+GFR检查提示：右肾未见显影，左肾血流灌注及聚集功能正常，排泄缓慢，考虑功能性代偿。肺功能提示：重度阻塞性通气功能障碍，肺弥散功能中度减低。我们请呼吸科、麻醉科等科室会诊，做好充分的术前准备，做了开放右侧脓肾切除术。手术当晚，因创面较大，渗血渗液较多，经过积极处理，患者术后恢复顺利。为了让脓液引流干净，患者引流管在出院时候没有拔掉。回到当地医院，大概1个月之后，引流管完全没有东西，才拔掉引流管。麻醉和手术总归是有风险的，患者和家属能理解这种风险，相信和支持医生的治疗方式，最终受益的也一定是患者。

正常成年人膀胱容量平均为300-500ml。有些尿潴留患者，膀胱最大容量可以达到800ml以上。超过500ml时，因膀胱壁张力过大会产生疼痛。有些患者会出现膀胱容量过小，甚至小于50ml，患者会出现尿频尿急等症状，严重影响患者生活质量。而且，有些患者会出现膀胱输尿管反流，导致出现肾输尿管积水扩张，引起肾功能的损害。因此，对于膀胱容量过小的患者，需要及时手术治疗。像这位年轻女性患者，术前膀胱容量只有30毫升。通过截取一段回肠，再和膀胱缝合到一起，可以显著扩大膀胱容量，改善患者症状。

对于肾盂癌，以前是都是做开放手术，上腹部一个大切口，下腹部一个大切口。患者创伤很大，术后恢复也比较慢。患者腹部两个大的切口，触目惊心！现在微创技术进步了，对于有经验丰富的外科医生，完全可以采用腹腔镜的手术来完成。首先，在上腹部打三个小孔，完成肾切除和输尿管上段的游离，然后下腹部再打一个小孔，完成输尿管下段和膀胱入口的袖套状切除。最后只需要一个小切口，将切除的标本取出来。昨天手术的这位患者，因为反复肉眼血尿就诊，虽然CT上考虑是右肾肿瘤，但是根据我的经验，实际上应该是右侧肾盂肿瘤，所以按照原则做了腹腔镜右侧肾盂癌根治术。患者右侧肾上腺有个小的肿物，怀疑是转移，也同时做了切除。患者术前CT报告患者术前CT影像把切除的标本取出来之后，明显感觉肿物质地比较硬，具体还要等最终的病理结果。肉眼血尿是泌尿系统肿瘤的典型症状，一旦出现这种情况，一定要及时就诊。早期手术效果比较好。对于分期比较晚和分级比较高的肿瘤，术后一般建议结合辅助治疗，减少肿瘤的复发和转移。