近日,家住上海市浦东新区的65岁老人梁阿婆(化名)因反复咳嗽、心悸,被家人送至上海市普陀区古浪路378号。结果入院不久,梁阿婆就突发室颤。千钧一发之际,医院的医护团队立即对其给予胸外按压、电除颤等急救措施,将其挽救了回来。 为避免日后再次出现心源性猝死的情况,心内科学术主任张阳为其成功进行ICD(埋藏式心律转复除颤器)植入手术。“如果再次出现室颤的情况,ICD可在10-20秒内自动释放电击除颤,除颤成功率几乎为100%,这可以有效避免心源性猝死情况的发生。 “家里老人一直反复咳嗽,看了几次医生也没好,最近说呼吸变得困难,还有心悸、下肢水肿的情况,我们看情况不对,就将她送到医院来看看。”日前,梁阿婆的儿子将母亲送到古浪路378号的医院,没想到入院不久,母亲突然意识丧失、牙关紧闭,四肢不断抽搐。 “当时患者的血压已经无法测出,几分钟内就可能猝死,情况十分危急。”心内科学术主任张阳说。千钧一发之际,病区医师团队立即给予胸外按压、电除颤等急救措施,经过20分钟的抢救,梁阿婆终于恢复了心跳。 经诊断,梁阿婆患有严重的扩张性心肌病,导致了室颤的发生。“幸好这次室颤发生在医院,否则后果不堪设想。”张阳主任表示,在我国每年有超过54万人发生心源性猝死,其中60%以上发生在医疗机构之外,患者因不能够及时得到有效的抢救治疗而离世。 “根据患者的病情,室颤复发的风险非常大。”张阳主任表示,征得家属同意后,他的团队决定为梁阿婆进行ICD植入手术。 ICD,即“埋藏式心律转复除颤器”,它相当于一个超小型的心脏除颤器,可以植入患者体内,24小时监测心电,一旦出现室颤的情况,会在10-20秒内自动释放电击除颤,除颤成功率几乎为100%,可第一时间挽救生命。 由于梁阿婆的心脏功能已经严重下降,且经历过一次抢救,身体无法耐受长时间手术,张阳主任判断,梁阿婆的手术必须控制在1小时内完成,否则会有高度的手术风险。 此次手术采用微创植入技术,对梁阿婆进行局部麻醉后,张阳迅速进行静脉穿刺,并在她的左锁骨下斜开一道5cm的小口,熟练地将除颤电极导线通过静脉植入心脏。确认电刺激工作正常后,张阳主任将ICD埋置在梁阿婆的胸口肌肉层,迅速缝合伤口,沉稳干练地完成了这次手术,将时间精确地控制在1小时内。 由于手术的创伤很小,梁阿婆在医护的精心照料下很快得到恢复,气促、水肿的症状也逐渐消失。术后4天,梁阿婆康复出院。 据张阳主任介绍,在世界各国主流的心血管疾病治疗指南中,植入ICD都是预防猝死的重要手段之一。“严重心衰患者的猝死几率比普通人高5-10倍,而且大部分猝死都发生在院外,生还概率极低,植入ICD可进行一级预防;而像此次手术的患者已经发生过一次室颤,经抢救后生还、再植入ICD的,属于二级预防。”(完) 门诊地点:普陀区古浪路378号
直播时间:2023年09月15日18:56主讲人:张阳副主任医师上海德济医院心内科问题及答案:问题:尿检,葡萄糖3个加号严重吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:左冠前降支中段心肌桥,狭窄60至70,主要胸闷,吃沙坦,苯磺酸,富马酸比索洛尔,效果一般,再能吃啥药视频解答:点击这里查看详情>>>问题:钙化斑块稳定吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生,稳定性心绞痛跟非稳定心绞痛有什么区别呢?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:七十六,苯新同隔一天吃一次控制在110-130多,天天吃100左右,低压五,六十,怎么吃合适?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张大夫87岁80斤老人心力衰竭,bnp3281ef值33目前用药新金三角,心率43/76怎么调整用药?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:这个娃的时候在肚子里头是心率慢,心率八九十次,所以剖出来的,然后出生四天以后,心率快起来了最高二三百视频解答:点击这里查看详情>>>问题:舒张压高吃替米沙坦加苯磺酸氨氯地平效果还是一般,吃什么药比较好视频解答:点击这里查看详情>>>问题:41岁,干活一累,一紧张就胸发沉,心率八十多,嗓子难受视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张大夫,家人做了心脏支架5月了,有在吃进口阿斯品林,普拉格利,阿托伐他汀,最近总是心慌气短视频解答:点击这里查看详情>>>问题:63岁女,早上的血压54-93.到中午就好点了。是什么原因视频解答:点击这里查看详情>>>问题:血压波动,头皮里感觉麻麻的是咋回事视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张大夫,我的问题还没回答视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张老师您好,我想做胆囊切除术,但是我有预激综合征A,可以做?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:低压老是高是咋回事视频解答:点击这里查看详情>>>问题:新冠阳了以后容易胸闷,心超正常,心电图心率偏快视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问张大夫,服药期间有这种症状正常吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张大夫好,家人做了心胀支架5个月了,现在经常性的心慌气短,有在吃阿托伐他汀,普拉格利,进口阿斯品林视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好!七十六岁要到外地手术,需要在本地做一个术前评估,2015做了支架,心脏需做什么相关检查谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:大夫31岁心率70吧心跳感有时特强感动胸骨都震动怎么回事啊让我很在意难受视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好。我患新冠4天,服用辉瑞3天,现体温正常,血压心律血糖均正常,咳嗽也消失,但出现持续心慌心悸。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:76岁2015年心脏用的微创firebird2钴铬合金支架,现可做颈,胸部增强核磁吗?有没移位的风险视频解答:点击这里查看详情>>>问题:男38岁,冠脉cta左前降支钙化50%狭窄,怕猝死怕心肌梗死,请问有什么手术治疗方式吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:可以做平板或者踏板实验吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:房颤高血压能否彻底根治,心脏介入支架能否全麻做胃镜检查视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好,女76岁2015年心脏做了支架,病变血管为左前降支的对角支,冠脉单支病变,时常心脏疼,可做平板或视频解答:点击这里查看详情>>>问题:本人胆结石,需要切除视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张老师,预激综合征A病人做手术可以吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张大夫,吃两种降压药的可以换成沙库巴曲缬沙坦么,这个降压药怎么样视频解答:点击这里查看详情>>>
虽然距离全面放开已经半年多了,大家也渐渐地习惯了不戴口罩的日子,似乎新冠肺炎离我们越来越远。但最近病房住院就诊的几个新冠肺炎患者让我再度对新冠肺心生畏惧。和大家分享一下:(一)病例1张,女,68岁,因膝关节手术住院治疗。术前肺CT如下膝关节术后1周主诉胸闷不适,无发热,无咳嗽咳痰等呼吸道症状,完善血常规及CRP未见异常。测了一个指脉氧,吓了一跳,只有82%,赶紧完善血气分析和肺CT及新冠抗原检测予告病重,心电监护,激素抗炎,Paxlovid抗病毒,吸氧,丙球免疫调节对症,治疗一周后复查明显好转该患者在没有明显呼吸道感染症状的情况下悄无声息进展为“白肺”,好在早期经积极治疗很快转危为安,氧饱和度在低流量吸氧时也恢复到95%以上。(二)病例2丁,女,75岁,明确新冠肺炎,外院治疗效果欠佳,经亲戚介绍,转至我院就诊。患者入院时乏力纳差,精神萎靡,发热,咳嗽咳痰,指脉氧只有85%,完善血气分析及肺CT如下:予告病重,激素抗炎,Paxlovid抗病毒,丙球免疫调节对症,同时合并细菌性感染,予加用抗生素对症。治疗1周后症状逐渐改善,氧饱和度在低流量吸氧时逐步恢复正常(三)病例3邱,女,89岁,患者05-25于急诊就诊,新冠抗原阳性,予阿兹夫定抗病毒治疗,门诊输液对症,因反复高热不退,于06-01收治入院治疗。入院后经激素抗炎平喘,氨溴索化痰等对症支持治疗,仍持续高热不退,伴胸闷气短复查肺CT如下:后转至上级医院进一步就诊。总之,对于新冠肺炎患者,决不可小觑。一定要监测患者的血氧饱和度,这是非常重要的一项指标。同时,对于病情不稳定的患者,一定要定期复查肺CT,因为病毒性肺炎的疾病进展真的很快。
心梗后容易并发室壁瘤,其发生率为3.8-20%,多见于前壁心肌梗死患者。得了室壁瘤该怎么办呢?符合以下条件的室壁瘤患者可以考虑保守治疗:(1)无明确心室血栓;(2)左室舒张末压不高,室壁瘤<5cm的无症状患者;(3)心脏射血分数>55%的无症状患者。手术治疗方式有:(一)介入治疗近年来国外研发出的新技术经皮心室重建术(percutaneousventricularrestoration,PVR),PVR采用经皮经股动脉于左心室置入左心室隔离装置,将异常收缩的室壁隔离开,通过减少左心室容积,降低左心室张力,改善心力衰竭患者临床症状及心功能。在我国,2013年北京大学第一医院霍勇教授完成了第一例PVR,目前全国已经有多个心血管中心开展此项手术。与外科手术相比,PVR创伤小,效果良好,术后恢复快,患者较容易接受。(二)外科治疗Cooley的经典线性缝合以及Dor的补片修补是左室室壁瘤修补术中的两种重要方式,在此基础上,国内专家进行了一些改进,如采用内荷包环缩术行左心室室壁瘤心室成形术等。
症状起因 心绞痛(angina pectoris)是一组症状,是由于心肌缺氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超过病变冠状动脉供血能力引起,或由于冠状动脉供血减少造成,或两者同时存在。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,每次发作3~5min,可数日一次,也可一日数次,休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性,多数病人在40岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。 诊断 (一)病史 1、疼痛的性质 阵发性的,伴有压迫性或紧缩性的感觉,持续时间一般为数分钟,变异型,初发或劳动型心绞痛严重发作均可持续较长一些时间,但很少超过30min。 2、疼痛的部位 最常见的部位是胸骨中部之后或稍偏左,也可在上腹至咽部间,以及双侧腋前线间的任何部位;疼痛常放射至左上肢,少数可放射至下颌,口腔或背部。个别疼痛开始于上臂而后放射至前胸。 3、舌下含服硝酸甘油效果 常可使疼痛立即或短时间内迅速缓解,如用药后4-5 min以上才见效,则其意义值得怀疑。但也有少数严重的心绞痛发作,含服硝酸甘油后效果并不明显。 4、注意疼痛发作的特点,诱因、发作时间,以及既往发作情况,以便对心绞痛进行分型,诊断不易确定时,需要结合患者的年龄,性别和其他症状作进一步检查。 (二)基础心血管病的证据 考虑心绞痛的诊断时,应寻找心绞痛的心血管病的其他表现。如发现这些病征,不仅可对心绞痛的诊断提供辅助的证据,还能根据此进一步做出基础疾病的诊断。 (三)心电图及心电图运动实验及其他辅助检查,进一步明确病因。 临床表现 (一) 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点为: 1. 部位主要在胸骨体之后,可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下领部。 2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不像针刺或刀扎样锐性痛,偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时,患者往往被迫停止正在进行的活动,直至症状缓解。 3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时,而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生,但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛,提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。 4.持续时间疼痛出现后常逐步加重,达到一定程度后持续一段时间,然后逐渐消失,心绞痛一般持续数分钟至十余分钟,多为3一5分钟,很少超过半小时。 5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油等硝酸醋类药物也能在几分钟内使之缓解。 (二)体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音,是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。 检查 心电图、24小时动态心电图、心肌标记物、甲状腺功能、放射性核素检查、CTA、超声心动图、冠脉造影、X线胸片等。
心力衰竭(heart failure)是指在适量静脉回流的情况下,由于心肌舒张或/和收缩功能障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的综合征。临床上以心排血量降低,组织血液灌流减少以及肺循环和/或体循环静脉淤血为特征,故又称充血性心力衰竭或心功能不全。 临床表现 (一)慢性心力衰竭 1、左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量减少所致的综合征。 (1)呼吸困难 呼吸困难是左心衰竭最常见的症状,心力衰竭的程度不同其表现特征亦不相同。 劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状,最先仅在较重的体力活动时发生,休息后自行缓解。由于体力活动可使回心血量增加,左心房压力升高,肺淤血加重。 端坐呼吸:肺淤血达到一定程度时,患者不能平卧,以致被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸。因坐位时回心血量较平卧减少,肺淤血减轻;同时坐位时横膈下降,肺活量增加,故呼吸困难缓解。 夜间阵发性呼吸困难:表现为患者在夜间睡眠时因气急、胸闷突然憋醒,被迫坐起伴咳嗽、咳泡沫痰,两肺有明显湿啰音及哮鸣音,又称心源性哮喘。其机制为夜间迷走神经兴奋性增高,支气管易痉挛;冠状动脉易收缩,致心肌供血减少;呼吸中枢抑制;平卧位回心血量增多,使肺淤血加重,同时膈肌上抬、肺活量减少。 急性肺水肿:是心源性哮喘的进一步发展,是左心衰竭最严重的表现形式。 (2)咳嗽、咳痰和咯血 由于肺泡和支气管黏膜淤血所致,常与呼吸困难同时发生,咳嗽开始常发生夜间,坐位或立位时咳嗽可减轻或缓解。痰呈白色泡沫状,有时痰内带血丝,严重时或急性肺水肿时为粉红色泡沫痰。 (3)少尿及肾功能损害症状 严重的左心衰竭血液进行再分配时,首先是肾的血流量显减少,患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 (4)肺部湿性啰音 是左心衰竭最典型的体征。随着病情的进展,肺部啰音可从局限于肺底部直至全脏。 (5)心脏体征 除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣第二心音亢进及舒张期奔马律。 (6)其他 因心排血量减少,导致组织器官灌注不足,可出现倦怠、乏力、体力下降,脑供血不足可引起嗜睡、烦躁及精神症状。 2、右心衰竭 以体循环静脉回流受阻引起各脏器淤血及缺氧为主要临床表现的综合征。 (1)消化道症状 长期胃肠道淤血引起食欲缺乏、恶心、呕吐等;肝淤血引起上腹部胀满、腹痛等。 (2)劳力性呼吸困难 继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已经存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也均有明显的呼吸困难。 (3)心脏体征 除原有心脏病体征外,可有右心或全心增大。因右心衰竭多在左心衰竭基础上发生,故右心衰竭时,心脏增大常为全心扩大。右心室肥大显著时心浊音界向左侧扩大,剑突下可触及收缩期心脏有力搏动,三尖瓣相对关闭不全时在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。可有右心室舒张期奔马律。 (4)颈静脉充盈或怒张及肝-颈静脉回流征阳性 颈外静脉充盈为右心衰竭早期表现,较肝大和水肿出现早。检查时用手掌压迫右上腹肝脏部位,颈静脉充盈或怒张更加明显,即为肝-颈静脉回流征阳性。 (5)肝脏淤血肿大伴压痛 出现较早,常发生在水肿之前,是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。长期肝脏淤血可导致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 (6)水肿 多在颈静脉充盈和肝大之后出现,是右心衰竭的典型体征,先有组织间隙水分积聚,体重增加,到一定程度后才出现凹陷性水肿。水肿最早出现在身体的下垂部位,以足、踝内侧和胫前较明显;卧床患者腰、背及骶部明显。少数患者可有双侧或单侧胸水。双侧胸水时,右侧量常较多,单侧胸水也以右侧为多见,可能与右膈下肝淤血有关。腹水大多发生于晚期,多由心源性肝硬化引起。 (7)发绀 右心衰竭者多有不同程度的发绀,最早见于指端、口唇和耳廓,较左心衰竭者为明显。其原因除血液中血红蛋白在肺脏氧合不全外,与血流缓慢,组织从毛细血管中摄氧过多而使血液中还原血红蛋白增加有关(周围型发绀)。严重贫血者发绀可不明显。 (8)其他 肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。 3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的临床表现,当右心衰出现之后,右心室排血量减少,因此使左心衰竭的症状和体征反而减轻或缓解。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血症状往往不很严重,左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。 (二)急性心力衰竭 急性左心衰竭的主要表现是急性肺水肿。患者突发严重呼吸困难,呼吸频率可达30~40次/min,端坐呼吸,频繁咳嗽,咳大量浆液泡沫痰或粉红色泡沫痰。面色灰白,口唇发绀,大汗,烦躁。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音。心率增快,肺动脉瓣第二心音亢进,心尖部第一心音减弱,并可闻及舒张期奔马律。血压常降低,心排血量严重减少可发生心源性休克及阿-斯综合征。
一例特殊的室上性心动过速病例 病例女性 67 岁,反复阵发性胸闷心悸伴晕厥 20 余年住院。患者最早上个世纪 90 年代 发病,无明显诱因下出现胸闷心悸,晕厥。多次到上海著名数家三甲医院就诊,曾提示 120 发现患者有 300 次/分钟心率,但从未捕捉到发作心电图,反复做过许多动态心电图均未提 示临床意义的心律失常。近 2 个月来发作频率增加,1 个月约发作 2、3 次,但无晕厥,在 我院急诊心电图提示阵发性室上性心动过速,频率 150 次/分,对比发作心电图及平时心电 图感觉。发作时标准 II 导联有伪 S 波,V1 导联假性顿挫。考虑 AVNRT 可能性大。收入院行 电生理射频消融术,RVA S1S1 VA 分离排除旁道,HRA 顺传无明显 AV 跳跃,反复异丙静脉点 滴后可见 S1S2:240-220ms 出现心房回波,最后在 S1S2:550/220ms 诱发出稳定的室上性心 动过速,但心房频率 300bpm,心室 150bpm,与之前急诊发作心电图频率类似,但出现了 双径路 2:1 下传,极为罕见,怪不得早年一发作就是 300 次/分钟的心跳,这么快肯定晕了。 现在在房室结上部形成快慢径折返,心动过速在希氏束后 2:1 传至心室。比较罕见的心电图。 诊断明确后,蓝加硬大头导管在 HIS 下 1cm,冠状窦口放电 120 秒,消融后,心房回波消失, 不能再诱发室上速,手术根治成功。 图 1:未发作心电图 图 2:发作心电图 频率 150bpm 图 3 电生理诱发的房室 2:1 的室上速