白刚医生的科普号

——我院一例极高促性无精子症患者成功治愈 作为一名男科医生，我真心希望通过医患双方的共同努力能够让每一位患者都生育属于自己的孩子。但这只是我的一个美好愿望，毕竟医生不是万能的，我们还无法解决医学中的所有问题。在各种导致男性不育的众多疾病中最棘手的莫过于无精子症，此病号称男科疾病中的“不治之症”。 无精子症是指在射出的精液中完全不含有精子的情况，在男性中的发病率约为1%，而在男性不育症患者中约占5%~20%。需要特别强调的是，无精子症的诊断需要至少两次精液标本，相隔2周以上，经离心后在高倍镜下检查没有发现精子才可以诊断，精液离心处理时要求转速3000转/分，离心15分钟。 无精子症并非指睾丸内没有精子产生，其强调精液中没有精子。根据输精管道是否梗阻，可分为梗阻性无精子症（约占无精子症40%）和非梗阻性无精子症（约占无精子症60%）。非梗阻性无精子症是因睾丸生精功能受损所致的无精子症，由于睾丸内生精小管精子发生特征的不均一性，仍有部分患者睾丸内存在少量局灶性分布的生精区域，这就为显微取精手术提供了理论基础。 下丘脑分泌促性腺激素性释放激素（GnRH），刺激垂体前叶分泌卵泡刺激素（FSH），FSH可刺激睾丸产生精子，一旦睾丸生精功能受损，FSH则会负反馈性升高。因此，根据下丘脑和垂体功能有无异常，非梗阻性无精子症可分为高促性腺激素性无精子症（高促性无精子症，FSH、LH均升高）和低促性腺激素性无精子症（低促性无精子症，FSH、LH均降低）。睾丸支持细胞可产生抑制素（INH），FSH选择性刺激睾丸支持细胞分泌INH B，INH B能直接反映睾丸的精子发生，其与精子总数及睾丸体积呈显著正相关。综上所述，睾丸生精功能受损越严重，患者FSH水平升高越明显，INH B水平降低越明显。 10岁时罹患腮腺炎 多次精液检查未见精子 查体发现左侧精索呈”串珠样改变” 双侧睾丸体积仅有2毫升（正常12毫升） 内分泌激素显示极高促性无精子症（图1） INH B显示睾丸功能衰竭（图2） 辗转多家医院均被告知建议供精治疗或放弃生育计划，即使显微取精手术也意义不大。 患者的处境可谓是“一无所有”，难道患者就真的没有“生”的希望了吗？抱着最后一丝希望，患者经多方打听来到白大夫诊室。初诊完善相关检查后排除先天性因素及生殖系统结核导致的无精子症，患者在未经任何治疗的情况下激素水平如此紊乱也是白大夫闻所未闻的，属于极高促性无精子症，睾丸功能接近衰竭。 但经反复仔细阅读患者内分泌激素结果，白大夫却有一种和其他医生不同的解读（此处省略一万字），当时就感觉或许幸运之神有可能光顾这对不幸的小夫妻。充分地医患沟通由此展开，“敢不敢跟白大夫一起赌一把？显微取精手术意义不大，获精率低，术后睾丸损伤严重，此时做手术无异于火上浇油。可一旦精液里治出精子我们就赚到了，看到你的内分泌激素结果我有一种想挑战治疗一下的冲动，或许天无绝人之路，能给我半年到一年的治疗时间吗？当然，你们想考虑显微取精手术或者是直接供精治疗也是完全可以的。”另白大夫感到欣慰的是患者夫妻所给予的无比信任，“白大夫，我们夫妻就是冲您来的，您就放心大胆地治疗吧，我们都还年轻，半年、一年都可以，您也不要有压力，我们不问结果，看了这么多医生，病情我们都了解了。” 面对如此忠实的铁粉，白大夫唯有全力以赴，根据患者的病情给其制定个体化的治疗方案。虽然用药复杂，但患者顺应性极佳、极其配合治疗，治疗一个月后再次复查内分泌激素，仍显示高促状态（图3），但白大夫却从中发现了与其他患者的不同（此处省略一万字）。按照常规治疗方案，白大夫一般会让患者再治疗2个月满三个月一个疗程后来复诊，但针对这个患者白大夫却打破了常规，让其第二个月治疗结束后来复诊。终于在第二个月精液复查后没多久，患者夫妻兴高采烈地跑到白大夫诊室说“检验科打电话了，精液里有精子了，通知去退费，有的项目无需再检查了”。此时，白大夫故作镇定，立刻飞奔到检验科再次复查精液结果，果不其然，显微镜下可见足量精子且满足二代试管婴儿需求。 下一步治疗很明确，自精冷冻保存，一旦保存成功女方即刻进入二代试管婴儿流程。患者一周后于我院辅助生殖实验室成功冷冻两管活动精子，随后女方第一时间进入试管婴儿流程，女方取卵日患者仍有足量可用新鲜活动精子，目前女方已进入胚胎移植阶段。 从“一无所有”到“无中生有”，再到胚胎移植，整个过程在短短的三个月内完成，这得益于我院男科、女性生殖科、辅助生殖实验室及检验科的无缝衔接及强大的技术力量。 事实也再次证明，无精子症并不可怕，可怕的是患者失去了战胜它的信心以及不规范的诊断治疗。睾丸是一个神奇的人体器官，具有很强的代偿能力，有时候不经意间会给你带来惊喜。医生在接诊患者时既要遵循诊疗常规同时又不能墨守成规，毕竟世界上既没有完全相同的两片树叶，也没有完全相同的病情。 我国著名妇产科专家，中国工程院院士，北京协和医院妇产科郎景和院士曾说“医生给病人开出的第一张处方是关爱”，因此，对于最终无奈要选择供精助孕的患者，人文关怀则成为我们临床工作的重点，我们需要投入更多的精力与患者沟通交流，目的就是要帮助患者树立正确的生育观，对他们我想说的是“孩子只是家庭的一部分，而不是全部，除了孩子外，还有爱你的妻子，她才是陪伴你一生的那个人！”。

我的男科梦想从2011年9月跟随恩师北京协和医院泌尿外科李宏军教授第一次接触男科，到现在已经9年半的时间了,我一直在思考男科究竟是做什么的？如何用最简短的语言来概括男科的工作？思来想去，我最终用“男人幸福 女人满意”八个字来总结男科工作。所谓“男人幸福”，是指生命的延续，主要针对男性不育症患者，这通常是一个男人的阶段性任务；“女人满意”，则是指和谐的性生活，主要针对勃起功能障碍和早泄患者，这往往是一个男人从性成熟到老年的长期需求。“男人幸福”一题正困扰着越来越多的男同胞，慢慢的变成了“男人不幸”。要完成一次成功的自然受孕过程，就需要在女方排卵期，男方能成功的将健康的精子送入女方体内，并与卵子结合，这是众所周知的。如果男方精子很差，无法实现自然受孕，我们还可以通过现在比较先进的二代试管婴儿技术，帮助其实现为人父的愿望。然而“巧妇难为无米之炊”，即使二代试管婴儿技术也需要男方提供足量的可用精子，那么如果男方没有精子，就真的没有“生”的希望了吗？如果把精子比喻为“合格产品”，那睾丸就是“工厂”，而生精细胞就是“一台台运转正常的机器”。唯支持细胞综合征(sertoli cell only syndrome，SCOS)，是指生精小管内生精细胞完全缺如，生精上皮仅由支持细胞组成，支持细胞显著增生，这是一种严重的生精障碍疾病，可使患者完全丧失生育能力。其治疗结局往往是选择供精治疗或显微取精手术，但由于此类患者睾丸生精环境极差，即使显微取精手术获精率也很低，且手术创伤较大，性价比很低。近日，我院一例唯支持细胞综合征患者在历经数次调整治疗方案,经过18个月的系统治疗后其精液成功出现精子，并通过二代试管婴儿助孕，其妻子现已成功孕育双胞胎。患者初诊时双侧睾丸体积小（左侧4毫升，右侧5毫升，正常12毫升以上），内分泌激素严重紊乱（图1），经过系统评估后整个睾丸生精功能极差（尚未行睾丸病理检查）。患者自精生育的愿望十分强烈且极其配合治疗。经过15个月的个体化治疗后患者精液中仍未出现精子，最终患者同意了创伤较小的睾丸穿刺术以明确睾丸病变程度，病理结果显示为“唯支持细胞综合征”（图2），经充分医患沟通，在患者的强烈要求下后续又经过3个月的个体化治疗，在第18个月奇迹终于出现了，患者精液中出现精子了，而且足够满足二代试管婴儿条件（图3）。患者精液出现精子后1周，立即于我院辅助生殖实验室成功进行了微量精子冷冻，女方随即进入二代试管婴儿流程，在女方取卵日患者精液中仍有足量可用精子，现女方已双胎妊娠7个月余（图4）。美国黑人领袖马丁·路德·金的《I have a dream》《我有一个梦想》感动了无数人，作为一名男科医生，我也有一个梦想，我有一个男科梦想,我的男科梦想就是“男人幸福 女人满意”，“让天下男人皆能生”。这位患者的情况在无精子症中属于非常严重的一种类型，其诊断、治疗及后续精液出现精子后的处理全面体现了“无精子症的个体化规范化诊疗原则”，欲知详情且看下篇详解。图1 患者内分泌激素严重紊乱图2 睾丸组织病理提示生精功能重度低下，呈不可逆性，符合唯支持细胞综合征表现图3 患者精液出现满足二代试管婴儿条件的足量精子图4 女方双胎妊娠

无精子症的治疗原则现代医学模式已由传统的生物医学模式转化为生物—心理—社会模式，而患者的选择则变得越来越重要，甚至成为决定性的选择，医生的职责就是从医学角度出发帮助患者做出最合理的治疗选择。山东大学附属生殖医院生殖中心白刚一、无精子症治疗前详尽的医患沟通无精子症是涉及三个家庭的一个严重问题，患者一旦确诊，对于这三个家庭无疑是巨大打击，但即使是无精子症，不同类型的无精子症其治疗难度及治疗结局也千差万别，同时医生还需要综合考虑女方生育潜能。所以，患者一旦确诊无精子症，医生在全面熟悉患者的病情后，需要与患者夫妻双方进行一次详尽的医患沟通，此时应尽量避免双方家长参与。根据女方生育潜能的不同，白大夫会给患者提供“四+一”个选择：若女方生育潜能尚可，我会给患者提供“四”个选择：（1）丁克，两个人恩恩爱爱共度余生；（2）通过民政部门去福利院领养孩子；（3）不能生育是由于男方原因导致的，不能剥夺女方做母亲的权利，是否可以考虑供精治疗；（4）不想放弃，想努力治疗一下，期待奇迹发生。若女方生育潜能不佳，我会给患者提供“一”个选择：鉴于女方生育潜能不佳，是否可以考虑一胎先供精治疗，如不想放弃，二胎可努力尝试治疗，争取自精生育。此方案优点是：首先，维护了女方做母亲的权利；其次，供精生育后，患者注意力发生了转移，夫妻感情更加稳固，尤其是来自外界的压力骤然减小；第三，随着患者心情的转暖和压力的减小可有助于其睾丸功能的恢复，临床工作中也曾出现过供精生育一胎后，二胎自精自然生育的病例。 在详细介绍完上述选择后，每次白大夫对患者说的最后一句话都是“这仅是我的专业建议，最终选择哪个方案由您来决定，不论您选择哪个方案我都会全力以赴帮助您！”二、无精子症治疗前的患者选择作为一名男科医生，白大夫真心希望通过医患双方的共同努力能够让每一位患者都生育属于自己的孩子。但这只是我的一个美好愿望，毕竟医生不是万能的，我们还无法解决医学中的所有问题。在各种导致男性不育的众多疾病中最棘手的莫过于无精子症，此病号称男科疾病中的“不治之症”，其治疗难度可想而知。其次，大自然的规律是不可违背的，就如女性生孩子需怀胎十个月，我们无法奢求怀胎三个月婴儿就能呱呱坠地，同样精子发生也有其特定的时间要求，精子生成一代约需要三个月的时间。对于精子质量差，需“锦上添花”的患者，我们一般治疗周期约三个月；而对于没有精子，需“雪中送炭”的患者，其治疗周期一般为半年至一年，甚至更长，所以对于以下几类患者不建议治疗：1、生育愿望迫切的患者对于生育愿望迫切或希望自然生育者，鉴于此病的治疗周期长且难度大，医生无法在短时间内满足患者的生育愿望，此类患者一般不建议进行治疗。2、治疗顺应性差的患者患者一旦接受治疗,需日复一日的严格执行医嘱，且历时较长，医生需根据患者的用药反应及时调整治疗方案。一旦患者治疗断断续续，首先，无法真实反映其用药反应，给医生调整治疗方案造成了一定阻力;其次，花同样的代价却得不到应有的治疗效果，无形中增加了患者的经济负担，故此类患者一般也不建议进行治疗。3、女方生育潜能不佳的患者 如女方年龄偏大或合并其它问题导致其生育潜能不佳，随着患者治疗时间的流逝很可能导致女方完全丧失其做母亲的机会，此类患者同样也不建议进行治疗，可直接一步到位行睾丸、附睾穿刺活检术、睾丸显微取精手术或供精治疗。三、无精子症的治疗原则任何疾病的治疗均需遵循循证医学证据，只有诊断明确，治疗才能具有针对性，且在治疗过程中应坚持无创-微创-有创的总体治疗原则，争取让患者花最小的治疗代价获得最大的治疗收益。梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症的具体治疗原则有着很大不同：1、梗阻性无精子症的治疗原则在大多数情况下，梗阻性无精子症患者的睾丸功能一般是正常的，对于睾丸功能异常的梗阻性无精子症患者，其治疗原则可参考非梗阻性无精子症。如果夫妻双方生育愿望迫切、女方生育潜能欠佳或睾丸网梗阻，患者可直接行附睾或睾丸穿刺活检取精，继而行二代试管婴儿助孕。如果夫妻双方自然生育愿望迫切，同时女方生育潜能尚可，且经系统评估患者睾丸功能未见异常,则可行输精管道再通手术，根据不同的梗阻部位采取不同的手术方式（图1）图1 不同输精管道梗阻部位及手术方式2、非梗阻性无精子症的治疗原则对于此类患者的治疗我们首先要根据其内分泌激素（FSH、LH、T）水平判断是低促型无精子症、高促型无精子症还是激素水平正常型无精子症。低促型无精子症即低促性腺激素性性腺功能减退症，此类无精子症是由于下丘脑和/或垂体病变导致睾丸失去了来自中枢的激素调控引起的，其治疗为激素替代治疗，治疗结局较理想，甚至可自然生育。但不同的用药剂量或用药方法可能导致不同的治疗结局，这需要医生根据患者的具体情况量身定做治疗方案。根据白大夫现有临床随访数据，通过系统治疗后患者精液中出现精子的平均治疗周期不足十个月（相关报道至少1年），总体获精率为95%（已结束治疗者），精液中出现精子的最短治疗时间为一个月，女方自然受孕的最短治疗时间为两个月。对于高促型无精子症和激素水平正常型无精子症，目前国内外尚无统一的治疗标准，各家医院治疗手段也千差万别。但白大夫认为“万变不离其宗”，其治疗方案的制定和调整需严格依据患者治疗前及治疗后其下丘脑-垂体-睾丸轴激素水平的变化进行。上篇中的病例就是一例典型的高促型无精子症患者，其成功治愈完美阐释了这一原则。此类患者治疗周期最长、难度最大、治疗结局不容乐观。因此，医生在治疗前就需与患者夫妻双方进行详尽的医患沟通。四、无精子症的治疗结局不同类型的无精子症其治疗结局千差万别：部分患者通过治疗精液可产生精子，实现“无中生有”；但还有部分患者通过治疗后精液仍然无法产生精子，仍然“涛声依旧”。医生对“有精”和“无精”患者的下一步处理需因人而异，紧紧围绕治疗的终极目标——自精生育展开（图2）：图2 无精子症不同治疗结局处理策略1、“无中生有” 精液一旦产生精子建议“见好就收”，第一时间进入试管婴儿流程。患者虽然通过治疗精液里出现了精子，但大多数情况下精子数量极少、活力差，仅能满足二代试管婴儿要求。而且患者睾丸功能越差，对外界因素的反应就越敏感，很可能感冒、发烧，甚至熬夜、喝酒都会再次出现无精子症。进入试管婴儿流程至女方取卵日男方取精尚有一段时间，无法百分百能保证患者精液中能持续出现精子。有的患者会“孤注一掷”，女方取卵日如精液中有精子则“皆大欢喜”，如再次出现无精子症则会选择供精治疗或女方冷冻卵子，择日再次取精。但卵子结构非常复杂，且极为珍贵，冷冻后再次复苏损害较大，与精子冷冻复苏相比，建议首选冻精。因此，一旦“无中生有”，强烈建议“见好就收”，“稳扎稳打”，第一时间行“自精冷冻保存”，然后进入试管婴儿流程。 但仍有部分患者“贪得无厌”，寄希望于自然生育，正如前文所述这仅有部分低促型无精子症患者可实现，强烈不建议此选择。2、“涛声依旧” 对于通过系统治疗后精液仍未出现精子的患者，可面临三个选择：放弃治疗，选择丁克、领养或供精治疗；药物治疗，不想放弃，进一步调整治疗方案，期待奇迹发生；有创治疗，附睾、睾丸穿刺活检术或睾丸显微取精手术。五、无精子症患者的人文关怀我国著名妇产科专家，中国工程院院士，北京协和医院妇产科郎景和院士曾说“医生给病人开出的第一张处方是关爱”。无精子症患者治疗周期长、难度大、花费高昂，且患者常会承受来自各方面的压力。"良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒"，医生不经意的一句话有可能刺痛患者的内心，使患者本就严重的病情“雪上加霜”，医生唯有站在患者的角度、设身处地的为患者着想，与患者“共情”，才能最大程度的激发患者的治疗潜能。对于最终无奈要选择供精治疗的患者，人文关怀则成为医生临床工作的重点，我们需要投入更多的精力与患者沟通交流，目的就是要帮助患者树立正确的生育观，对他们白大夫想说的是“孩子只是家庭的一部分，而不是全部，除了孩子外，还有爱你的妻子，她才是陪伴你一生的那个人！”。多学科综合治疗(multi-disciplinary-team，MDT)模式，顾名思义，即由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。因其鲜明的以病人为中心、个体化治疗的特点，MDT模式已在欧美国家得到广泛普及。无精子症虽然是一个男科疾病，但为达到其最终自精生育的目的，在整个治疗过程中还需女性生殖科、生殖遗传科、辅助生殖实验室、医学检验科、心理医学科、临床营养科等多科室的参与，为患者夫妇制定个体化规范化的诊疗方案。我院作为全国首家三甲生殖健康与不孕症专科医院，科室人员配备齐全、设备先进、技术全面，完全有能力有信心为无精子症患者的个体化规范化诊疗提供全方位的服务。综上所述，无精子症并不可怕，可怕的是患者失去了战胜它的信心以及医生不规范的诊断治疗。希望本文能够重拾患者战胜无精子症的信心，白大夫愿与医院各位同事一道为圆患者的生育梦一起努力奋斗不止！

无精子症的诊断原则任何疾病治疗的前提首先是明确的诊断，这一点在无精子症患者的治疗中显得尤为重要。根据导致无精子症的病变位置不同，无精子症可分为睾丸前性无精子症（下丘脑-垂体病变）、睾丸性无精子症（睾丸病变）和睾丸后性无精子症（输精管道病变）;根据患者输精管道是否发生梗阻还可将无精子症分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。这两种分类方式并非完全孤立存在，如一个先天性输精管缺如的梗阻性无精子症患者还可以同时合并睾丸功能低下。不同类型的无精子症其治疗原则及治疗结局也千差万别，这就需要接诊医生在治疗前对其有一个明确的诊断。一、诊断依据无精子症的诊断依据主要来源于精液检查、血液检查和影像学检查。1、精液检查（1）精液常规检查无精子症的诊断需要至少两次精液检查，且精液需以转速3000转/分离心15分钟，然后在高倍镜下检查没有发现精子才可以诊断。接诊医生在判读患者精液报告时需综合考虑患者的禁欲天数、精液量以及pH值，这些均将为患者的分类诊断提供强有力的证据支持。（2）精浆生化检查主要包括果糖、弹性蛋白酶、中性α葡萄苷酶，这些将为患者是否有梗阻性因素或炎症性因素存在提供证据支持。（3）精液脱落细胞学检查精子的发育成熟依次经历精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞和精子细胞，上述生精细胞、精子和精液中的其他有形成分共同组成了精液脱落细胞学，可作为评估睾丸生精潜能、预后判断及梗阻性无精子症鉴别诊断的有效指标。 2、血液检查 主要包括内分泌激素（FSH、LH、E、T、PRL、TSH、INH B）、染色体以及AZF或CFTR检查，用以评估睾丸受损程度、明确是否先天性因素导致以及指导制定治疗方案和疗效评估3、影像检查主要通过B超来评估患者睾丸、附睾、输精管以及精囊腺情况，对于泌乳素明显异常升高的患者需加做鞍区平扫+增强核磁共振(MRI)，以明确垂体是否有占位。二、诊断原则无精子症的诊断原则即“动起来”：“动手”+“动脑”1、“动手”——“眼见为实”——“逢人必查”不仅是无精子症患者，所有的男科患者在初诊时，接诊医师均需对其进行全面的查体。在对无精子症患者进行查体时接诊医师需全面评估患者睾丸和附睾的体积、质地，输精管是否存在以及第二性征发育情况。白大夫曾发现数例先天性双侧输精管缺如的患者，经过了数年中西医治疗以期女方自然受孕的病例。此类患者先天性没长输精管，不可能通过药物治疗重新长出输精管，更不可能使女方自然受孕。因此，此类患者一般无需药物治疗，可直接行睾丸或附睾穿刺取精进行二代试管婴儿助孕。之所以出现这种情况就是因为接诊医师在初诊时未对患者进行全面查体，未评估患者输精管是否存在。2、“动脑”——“去伪存真”——“综合研判”对无精子症的诊断有时就像破案一样，你所看到的未必就是真实存在的，接诊医师需要“去伪存真”，从众多临床证据中找到最能真实反映睾丸功能的证据。比如当拿到一个内分泌激素明显异常的报告单时，接诊医师首先要做的就是“去伪存真”，询问患者在此次内分泌激素检查前的用药情况。部分药物可以引起人体内分泌激素的显著变化，这是出于治疗目的的主动性异常。睾丸功能低下的患者也会出现内分泌激素的显著变化，这是下丘脑-垂体负反馈导致的被动性异常。如果患者在抽血化验前已经服用了某些药物,则此次内分泌激素结果就未必是患者睾丸功能的真实反映。对无精子症的诊断有时还像评三好学生一样，需要“德智体美劳”全面发展，接诊医师需要“综合研判”，对患者的诊断需要汇集各方面的有效临床证据。比如对于梗阻性无精子症的诊断我们需要“综合研判”，综合考虑患者的精液常规、精浆生化、精液脱落细胞学、生殖系统B超、内分泌激素等多方面的临床证据，不能因某一临床证据的较弱支持而冒然否定，也不能因某一临床证据的较强支持而冒然肯定。每个无精子症患者的类型及病情均不尽相同，这需要接诊医师在与患者及其妻子详尽的医患沟通后,为每个患者制定个体化的治疗方案。医患沟通如何进行？个体化治疗方案如何制定？且待下篇详解。

控制早泄：这些有效方法你知道吗？ （夫妻间就可以克服绝大多数男人的早泄困扰） 很多男性受早泄的困扰，有些早泄需要积极治疗，有些早泄夫妻间就可以克服，克服早泄的方法很多，应视原因不同而各异，而且每个人都应该摸索出最适合自己的方法。 在性咨询实践中，医生往往视病因、病情和具体情况，采用心理、性生活技巧、药物、去除原发疾病等多种方法综合施治，才会取得最佳效果，绝大多数可以在家里自我恢复。男人首先要摆正心态、夫妻间要相互体贴、消除紧张心理，使性行为合法化，消除一切焦虑因素，让夫妻双方认识到，性生活是彼此的共同需要。 这里，教给你一些性生活必须的知识、方法与技巧，帮助指导性行为，使病情较轻的患者在家中就能够得到有效的调整。例如： ①动动-停停法。当你觉得出现了射精“意识”时，减慢或停止阴茎在阴道内的抽动幅度和频度，并采用一些分散注意力的语言交流或其他行为，往往可以淡化射精意识，然后再重新开始新一轮的阴茎抽动，并不断重复这个过程，直到夫妻双方均满意后射精。 ②对于年轻患者，可以通过增加射精次数来延长性生活，即“不止一次射精法”。具体方法为：先采取手淫的方法射精后，再进行性生活。这样第二次射精出现的时间要明显延缓，过性生活就不会很快射精，从而达到延长性生活的目的。增加性生活频度的做法也与“不止一次射精法”有异曲同工的效果。但此类方法不适宜于性机能低下的男人和呈衰退趋势的中老年患者。 ③使用阴茎套。阴茎套罩住龟头，使其接受到的刺激不很强烈，从而达到延缓射精的目的。如果一个阴茎套不满意，还可以再增加一个。 ④调整性生活的体位。一般情况下，性生活中的体位多为男上女下，男性处于主动位置，大幅度的动作使男性较易射精，这不仅在于男人较女人的性情急噪，还在于该种负重的体位容易增加脊髓和射精中枢神经肌肉的性兴奋性。若换为女上男下的体位，或者侧位体位，使男性处于放松的被动体位，不仅能充分调动女性的情绪，而且幅度较小的动作有利于延缓男性射精，因为女性的动作往往是比较温柔和缓的。 ⑤增加前戏时间也大有益处。通过亲密的接触，包括触摸、拥抱、亲吻，甚至为伴侣进行手淫刺激阴蒂、阴唇等器官，俗称“慰她”，也可以起到加速女性伴侣实现或容易达到性高潮的目的，缓解阴茎-阴道性交时间过短的尴尬。

唯支持细胞综合征(sertoli cell only syndrome，SCOS)，是指生精小管内生精细胞完全缺如，生精上皮仅由支持细胞组成，支持细胞显著增生，其睾丸病理评分（Johnsen评分）仅2分（表1），这是一种严重的生精障碍疾病，可使患者完全丧失生育能力。本病在男 性不育症中占2.7％-3.4％，而在无精子症患者中约占17％。 如果把精子比喻为“合格产品”，那睾丸就是“工厂”，而生精细胞就是“一台台运转正常的机器”，所以，对于唯支持细胞综合征患者其治疗结局往往是选择供精治疗或显微取精手术，但由于此类患者睾丸生精环境极差，即使显微取精手术获精率也很低，且手术创伤较大，性价比不高。 难道此类患者就真的没有“生”的希望了？ 近日，我院一例唯支持细胞综合征患者在历经数次调整治疗方案经过18个月的系统治疗后现已“成功治愈”。 患者初诊时双侧睾丸体积小（左侧4毫升，右侧5毫升，正常12毫升以上），内分泌激素严重紊乱（图1），经过系统评估后整个睾丸生精功能极差（尚未行睾丸病理检查）。 每次遇到此类患者其接诊时间总是最长的，详尽的病情分析和医患沟通必不可少，临床工作中对于这样的患者编者会为其提供四个治疗选择：丁克，两口子恩恩爱爱过一辈子；通过民政部门去福利院领养孩子；不能生育是由于男方原因导致的，不能剥夺女方做母亲的权利，是否可以考虑供精治疗；不想放弃，想努力治疗一下，期待奇迹发生。根据不同患者导致无精子症的原因不同编者会从专业角度提出个人建议，但每次对患者说的最后一句话都是“这仅是我的专业建议，最终选择哪个治疗方案由您来决定，不论您选择哪个治疗方案我都会全力以赴帮助您！” 对于这位患者编者的首选建议是供精治疗，其次是显微取精手术，但这位患者非常执着，甚至有些“固执”，坚持要求继续治疗，不考虑手术。从此我们医患双方就共同踏上了漫长的治疗过程，对于编者的每个医嘱患者都严格执行，一次次的复诊失望，一次次的治疗调整，患者都毫无怨言。 经过15个月的系统治疗后患者精液仍未出现精子，最终患者同意了创伤相对较小的睾丸穿刺术以明确睾丸病变程度，病理结果显示为“唯支持细胞综合征”（图2），此时编者从专业角度再次向患者全面介绍了这一疾病的愈后情况，首选建议仍然是供精治疗。 但“固执”的患者仍坚持说“白大夫，我还年轻，不想就这么放弃，经过这一年多的治疗我也确实感觉到身体发生了很多变化，咱们再努力一下吧，您不是说办法总比困难多嘛，说不定奇迹真的会发生在我身上，不管最终结局如何，我都非常感激您！” 患者的执着让编者动了恻隐之心，作为医生唯有迎难而上，继续努力，再次调整治疗方案，最终又过了3个月的时间，在第十八个月奇迹终于出现了，患者精液中出现精子了，而且足够满足二代试管婴儿条件（图3）。 “无中生有”，一切皆有可能；精诚所至，金石为开。正是患者的锲而不舍，一再坚持才成就了今天的美梦成真。 事实再次证明，无精子症并不可怕，通过完善的病因诊断、针对性的个体化对症治疗后相当一部分患者是可以实现“生”的愿望的，这需要医患双方的相互信任、共同努力。 此例患者的“成功治愈”同时也得益于我院辅助生殖实验室的微量精子/单精子冷冻技术，患者首次出现精子后为防病情波动，一周后于我院辅助生殖实验室成功进行了微量精子冷冻，为后续试管婴儿的进行提供了保障。 据我院辅助生殖实验室吴克良主任介绍，我院率先在我省开展了微量精子/单精子冷冻技术，其中微量精子冷冻包括：严重少、弱精子症或精液中间歇存在活动精子，药物治疗后间歇性存在活动精子；梗阻性与非梗阻性输精管手术治疗，输精管缺如或输精管切除术后患者；患有肿瘤需要接受放射线治疗的患者以及患者手术当日助孕后剩余的附睾或者睾丸精子。目前累计已进行微量精子冷冻500多例，单精子冷冻7例，精子冷冻复苏成功率达93%，临床妊娠率达到55%以上。微量精子冷冻患者与常规附睾穿刺或者睾丸穿刺患者在临床妊娠率、流产率以及活产率上比较，均无显著性差异。相关工作的开展，为患者提供了生育力保存，也为试管婴儿的进行提供了保障。 目前，该患者已全面进入试管婴儿流程，我们也祝愿这位患者能够“好孕继续”！表1 Johnsen评分法图1 患者内分泌激素严重紊乱图2 睾丸组织病理提示生精功能重度低下，呈不可逆性，符合唯支持细胞综合征表现图3 患者精液出现足够数量精子满足二代试管婴儿条件

近日，我院一例复杂型无精子症患者在历经十年漫漫求子路之后身高从1.50米长到1.80米，并已成功生育。患者阿超（化名）男科初诊时年龄已经22周岁，但身高只有1.50米，长得一脸娃娃相，声音幼稚，无第二性征发育，睾丸仅有2毫升，精液里没有精子。阿超的病情属于一种特别复杂的无精子症类型，对他的治疗前后历经十年，需要解决两方面的问题：身材矮小（生长）和无精子症（发育）。主诊医师在对患者进行治疗前需要在生长和发育之间找到一个合理的平衡点——身高治疗满意的同时不耽误促生精治疗。（图1）(图1)从此，阿超不断的往返于北京协和医院内分泌科和我院之间（8岁起于北京协和医院内分泌科开始治疗），历经十年坚持不懈的治疗，编者也和阿超成为了好朋友，亲眼见证了他从1.50米长到现在的1.80米，变成了一个身材魁梧的纯爷们，睾丸也从2毫升一点点的长大直到产生精子，产生精子后阿超立即进入了试管婴儿流程，可惜在促排卵过程中阿超爱人出现了很少见的药物过敏反应，首次试管婴儿以失败告终。失败后，令人感动的是反而是阿超安慰编者“白大夫，没事的，我感觉现在已经算治疗成功了，个子这么高了，也像个男人了，精子也有了，毕竟试管婴儿也不是百分之百成功的，那就再做一次呗。”这么和谐的医患关系是没有理由不成功的，再次试管由我院女性生殖科盛燕主任根据阿超爱人的自身特点亲自为其制定了个体化的促排卵方案，并最终获得成功。 那么，为何阿超的治疗周期如此之长呢？下面编者就从专业角度和大家一起分享下：阿超出生时臀先露难产，合并缺氧窒息，垂体发育不良，也有部分患者因核磁共振未见垂体柄，诊为“垂体柄阻断综合征”（图2），引起“垂体前叶功能低下”。像这种情况，垂体组织常无法通过药物再生或手术移植，对于确诊者只能进行相关激素的替代治疗。（图2）“→”，未见垂体柄垂体约黄豆粒大小，位于颅中窝蝶鞍垂体窝内，借垂体柄与下丘脑相连，是人体最重要的内分泌腺，被称为“人体的中枢司令部”，分前叶（腺垂体）和后叶（神经垂体）两部分。垂体前叶约占垂体的3／4，可以分泌生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促黑激素、促甲状腺激素、促黄体激素和促卵泡激素。下丘脑通过神经和体液调节上述激素的分泌，共同组成了下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴；垂体后叶不具有内分泌功能，而是储存激素的场所，储存的激素主要包括抗利尿激素和催产素（图3）。因此，一旦“垂体前叶功能低下”将会导致体内上述激素的严重缺乏从而出现一系列的症状。（图4）（图3）（图4） 左侧哥哥和右侧弟弟为同卵双生，8岁，哥哥在出生时肩先露难产导致“垂体前叶功能低下”，生长激素分泌不足，二者身高相差较多。阿超是不幸的，同时也是幸运的，正是医患双方十年的不懈坚持才结出了今日的累累硕果。阿超的情况属于一种复杂的无精子症类型，涉及人体多个靶器官的综合性治疗，且治疗周期长，需要主诊医师在治疗之初就根据其初诊时的情况为其量身定做个体化的、循序渐进的治疗方案，其中涉及内分泌科、男科、女性生殖科及辅助生殖实验室等的多学科协作。事实再次证明，无精子症并不可怕，通过完善的病因诊断、针对性的个体化对症治疗后约50%的患者可实现为人父的愿望，甚至部分患者可自然生育而无需借助辅助生殖技术。最后，祝愿阿超及像阿超一样的无精子症患者早日圆梦，“好孕继续”！（最新消息，截止发稿前，我院第二例“垂体前叶功能低下”患者同样在历经近十年漫漫求子路之后也已成功生育。）

一次成功的自然受孕过程就好比一篇完整的叙事文章，都需要“时间、地点、人物”三大要素。毋庸置疑，在自然受孕过程中“时间”就是指女方的排卵期；“地点”则是子宫；“人物”就是指“精子先生”和“卵子小姐”。要完成一次成功的自然受孕过程，就需要在女方排卵期男方能成功的将健康的精子送入女方体内，并与卵子结合，这是众所周知的，由此众多备孕夫妇就出现了两大误区：“封山育林”三个月，各种营养补充，运动锻炼,严格禁欲，更有甚者在“封山育林”后还要继续“养精蓄锐”，每个月仅在排卵期同房。而女方则是八仙过海各显神通，采用各种手段监测排卵，好不容易挨到了“排卵期”，女方一声令下男方今晚必须回家“交作业”。这是每天临床工作中都能遇到的众多备孕夫妇的错误做法，他们主要存在以下几个误区： 山东大学附属生殖医院生殖中心白刚（1）自测的排卵期就是真正的排卵期。 进入备孕阶段，自测排卵期几乎成为女方每天的必备任务，又是测体温又是做B超还有各种专业APP轮番上阵，殊不知自测的排卵期仅仅是预测排卵期可能在哪一天附近出现，但这并不是绝对准确的。由于女性排卵受个人身体条件、环境因素和心理因素等多方面因素的影响，是无法绝对准确预测的，尤其是每天都把监测排卵当成一个必备任务的女性往往会背负一定的心理压力，严重者会影响其下丘脑-垂体-性腺轴的功能，导致例假不规律，从而影响排卵。 精子进入女性体内可存活大约48个小时，因此，最科学的办法是如果女方例假相对规律的话可在自测的排卵期前后隔一天一同房，比如自测排卵期是15号，则可在13号、15号、17号各同房一次，这样即使女方排卵期提前或推迟一天，都可以将其完整覆盖。再者，WHO规定标准的精液检查要求禁欲2～7天，隔一天一同房满足最短的2天禁欲时间，精子质量也可以得到一定程度的恢复，满足自然受孕要求。 （2）到了排卵期必须“交作业”。性生活本身是一件愉悦的事情，它只是人类繁衍的步骤之一。平常“养精蓄锐”，严格禁欲，仅刻意安排在排卵期进行性生活，这种做法带有一定的目的性，会对双方造成一定的性压抑，尤其对男性来说严重者甚至会出现勃起功能障碍（ED）。我国著名男科学专家，北京协和医院泌尿外科李宏军教授2019年在国际上首次提出了“排卵期性交失败”（TOIF）的概念。此类患者在平常性生活中性功能没有问题，但在女方排卵期由于求子心切，心情过度紧张，从而出现了勃起功能障碍。由李宏军教授牵头联合全国29家男科中心，通过对4299例男性不育症患者的调查发现，在男性不育症患者中，ED的发病率为57.8%，而TOIF的发病率则高达26.2%。而且这种带有“目的性”的性生活常常是为了“应付差事”而仓促完成，缺乏足够的性刺激、性唤起和性前戏，质量往往不高，女方性满意度和性享受度普遍偏低。国外已有众多研究报道证实，高质量的性生活，尤其是性满意度和性享受度高的女性更容易自然受孕。 （3）禁欲越久精液质量越好。精子的产生和凋亡同时进行，在新的精子产生成熟的同时不断有衰老的精子发生凋亡。过多和过少的性生活都会降低精液质量：过多的性生活会导致成熟精子偏少，精子浓度下降；而只在排卵期同房，性生活过少，精液中会蓄积大量衰老凋亡的精子，精液质量也不高，精子活力一般较低，畸形率偏高，也不利于自然受孕。因此，夫妻之间不论有无生育需求，合理的性生活频率建议每周平均1至2次，尤其在备孕阶段莫让男方成为“定点精准打击的工具”，这样既可以保证精液质量，同时也不会令双方承受过大的性压抑。 “孕育生命，顺其自然，欲速则不达”，生育只是漫漫人生路中的一个阶段性任务，生育潜能均正常的夫妻自然受孕率每月仅是25%，半年是75%，一年也只是85%。因此，夫妻双方需保持一个健康的心态和正确的生育观，做到科学备孕，切不可急于求成，坚决摒弃“封山育林”和“养精蓄锐”等错误的备孕方式。

旧传《四喜诗》有云：“久旱逢甘露；他乡遇故知；洞房花烛夜；金榜题名时。”以上被称为“人生四喜”。由此，现代人衍生出了“人生四悲”：“久旱逢甘露，一滴；他乡遇故知，债主；洞房花烛夜，不举；金榜题名时，他人。”以上虽是现代人的调侃，但具有一定的现实意义，有时却真真切切的发生在我们身边。其中，“洞房花烛夜”是众多少男少女们梦寐以求的时刻，但万一真碰上“不举”，则无疑给浪漫的新婚生活蒙上了一层阴影。然而这并非个案，在临床工作中，编者几乎每天门诊都能碰到类似患者，有的是新婚燕尔，刚结婚不久，有的则已经结婚两三年或更久，仍无法完成性生活，甚至女方还是处女。临床工作中，我们将这称为“新婚ED”。那么，男方为何会出现这种情况呢？医生该如何帮助他们呢？妻子在整个治疗过程中又该充当何种角色呢？要回答以上问题首先要从疾病的病因入手，这同时也符合现代“询证医学”的理念。编者在对众多新婚ED患者的诊治过程中发现他们一般具有以下特点：1、男方比较老实，甚至是内向，而女方则比较外向，甚至是强势；2、男方在结婚前一般没有或很少有性经历，妻子几乎是他接触的第一个性伴侣；3、通过全面系统的检查男方一般没有器质性的疾病，如糖尿病、高血压等可能影响阴茎勃起的基础性疾病及用药史；4、患者夫妻来诊时一般有两个诉求：解决性生活的同时女方自然受孕。因此，新婚ED的发生往往是功能性的而非器质性的，多数患者心理方面的因素往往是主要诱因，其次才是性技巧方面的生疏。一旦第一次性生活没有成功，患者往往会背负沉重的心理负担，结果欲速则不达，多次尝试多次失败，屡战屡败，最终甚至会导致性欲下降。其实，心理性因素不止是新婚ED的主要诱因，也是其它类型ED的重要诱因。我国著名男科学专家北京协和医院泌尿外科李宏军教授2019年在国际上首次提出了“排卵期性交失败”（Timely ovulatory intercourse failure, TOIF）的概念。此类患者在平常性生活中性功能没有问题，但在女方排卵期由于求子心切，心情过度紧张，从而出现了勃起功能障碍。由李宏军教授牵头联合全国29家男科中心，通过对4299例男性不育症患者的调查发现，在男性不育症患者中，ED的发病率为57.8%，而TOIF的发病率则高达26.2%。新婚ED的病因找到后其对症治疗主要从两方面入手：解决性生活和生育。勃起功能障碍治疗理念一直强调追求ED治疗的最大疗效，即标本兼治，同时对于此类患者我们还需兼顾其生育诉求，编者通过对众多新婚ED患者的诊治总结出了以下几个治疗要点：1、治疗的前提是密切夫妻感情新婚ED虽然是男方的一种性功能障碍，但它会对妻子的性体验和生活质量造成严重的负面影响，而妻子对于这个问题的关注和态度又会反过来影响男方的求医和治疗行为，所以，妻子在治疗中的作用不容忽视。在对此类患者的治疗过程中编者一直强调夫妻同治，在治疗之初先对双方进行一定的心理疏导，让其对此病有一个正确的认识，一方面，坚定男方治疗的信心，另一方面，对妻子进行一定的心理安慰，让其压抑的情绪得到一定程度的释放，乐意主动配合男方的治疗。2、性生活时需回避不利时机在双方生理和心理状态不佳时不建议尝试性生活，如劳累、生气、患病、用药、夫妻吵架、精神心理压力大等情况下。3、条件允许时可以尝试“晨爱”即早晨睡醒后进行性生活，此时，体能经过一夜的恢复处于最佳状态，其次调控男性性欲和阴茎勃起的雄激素在早晨处于一天中分泌的高峰期，若此时尝试性生活往往会有意想不到的惊喜，且对一天的工作生活均有一定的积极意义。4、掌握一定的性技巧绝大部分新婚ED患者在发病前基本没有或很少有性经验，性生活不得法会对双方的性满意度和性享受度都产生一定的负面影响，所以对双方性技巧的指导是治疗的关键一步，接诊医师需要对双方的性生活进行分时段分步骤的详细讲解，性生活方法得当在治疗过程中往往会收到事半功倍的效果。5、配合少量药物“画龙点睛” 临床用药的目的主要是增强性欲，改善阴茎勃起功能，在较短时间内成功完成性生活，恢复男方自信，坚定夫妻双方治疗的决心，并在性生活恢复正常后逐步摆脱用药。而且用药讲究多角度个体化用药，且要起效快，同时兼顾不损害精子质量。 常用药物主要有：经典PDE5抑制剂“神奇的蓝色小药丸”——枸橼酸西地那非，即万艾可；调节内分泌激素“第一信使”之药——十一酸睾丸酮、芳香化酶抑制剂；改善血液循环“锦上添花”之药——胰激肽原酶等。根据患者病史和病情严重程度，通过对以上药物的灵活搭配使用，在改善阴茎勃起功能的同时还可以较好的提高患者精子浓度和活力，降低精子畸形率。上述综合治疗方案以14天为一个疗程，绝大多数患者在用药一至两个疗程后均可摆脱用药且停药后无反弹。随着性生活恢复正常和精子质量的改善已有众多患者妻子成功自然受孕或已顺利生产。和谐的性生活是婚姻生活的“调味剂”，却是自然生育的“必需品”。新婚ED的患者身心均受到了沉重打击，若此时妻子能够“不计前嫌”向男方伸出援手，帮他一下，携手共渡难关，相信在此病短期治愈后其夫妻感情会更加稳固。所以，爱他，请帮他一下！