张西峰团队直播间

患者女性81岁 因为左侧腰腿痛，于2020年9月11日实施正中入路经皮内镜微创手术，11月25日实施后外侧经皮微创内镜微创手术。术后下肢疼痛缓解，臀部疼痛严重影响休息和活动。 于2021年7月8日在局部麻醉下实施经皮内镜椎管扩大骨块摘除神经松解手术。 术前影像学资料左侧神经根孔骨性狭窄有椎间孔扩大的痕迹。 依然能看到残留的钙化的骨块。 复习患者的正侧位X光片可见，患者是退行性脊柱侧弯。 患者在多家综合三甲医院就诊。考虑有两次手术病史，椎管内骨性占位，建议或者继续保守治疗，或者实施多间隙椎管扩大椎间融合，长节段融合固定手术。 我们的选择建议首选微创手术，如果和手术不成功再实施多间隙椎管减压开放融合固定矫形手术。 短期治疗效果：术后疼痛完全消失。 讨论：第3次手术中粘连真的非常严重医生的手术经验真的非常重要，医生真的不喜欢第二次手术，更别说第三次手术。 目前患者在进一步的康复中，大的骨块摘除了。即使以后有一些残余症状，估计症状也不会恶化到必须开放多间隙椎管减压长阶段内固定融合矫形手术。 祝福老人家早日康复

直接进椎间盘，拿不到的话要切掉部分上关节突显露钙化的表面，然后拿掉钙化椎间盘。 患者24岁，男性260斤。

总的来说，不同的医生面对同样的疾病会有不同的观点，但是面对同样的脊柱结核的医生给予的差异也太大了，脊柱结核是脊柱疾病里边治疗观点差异最大的疾病。 今天参加了2021年全国脊柱结核病大会骨科专题看到了许多的病例。从微创的角度看一看脊柱结核治疗的差异。 这是一个胸腰段的脊柱结核，最后医生选择了短期段内固定。 批注：这个患者我认为可以做微创手术，脊柱内镜下病灶清除局部化疗。 微创手术不能矫正脊柱后凸，这个脓肿一定能够引流出来，也可以局部化疗。 术者做了这么大的一个手术，矫正了后腿畸形和脓肿，当然手术顺利那是最好的，如果手术出了并发症就非常难过了，微创手术不会发生内固定的并发症。 作者的选择是做了一个较大的前路，钛网支撑，后路椎弓根钉内固定，从微创的方法考虑脊柱后凸30度到60度都是可以接受的。 胸椎结核如果没有脊髓神经功能障碍，我也不建议做内固定手术。 切口再小它也是一个内固定手术。 两岁孩子就做这么大的手术。医生水平很高。如果是我的患儿，我还倾向做一个内镜减压。 这么小的孩子我还是建议微创手术。 今天纯粹是看着会议影像学资料发感慨，不是要求术者都做微创手术，不是所有的医生都会做微创手术。要不说患者和术者是缘分。

许多在国内在当地最顶级医院要做开放手术的患者，在我这里做成了微创手术。把开放手术做成微创手术，绝对不是省钱那么简单的事情。 第一、疗效相当。许多退行性侧弯的患者，疼痛的根源其实往往是在某个间隙或者是某几个间隙。侧弯并不是患者治疗的主要诉求。微创精准手术解除局部病理改变，达到缓解临床症状的效果，就达到了最初治疗的目的。 第二、风险降低许多。许多老人家都合并有多种合并症开放手术，对心肺功能对全身状态要求比较高。许多老人家因此放弃手术，即使手术也面临许多的风险。微创手术局麻实施降低了对心肺功能的要求，手术时间短，手术就安全，术后即刻下地降低了血栓病的风险。大家可以分享我的手术视频和文章，可以看到许多退行性侧弯微创手术治疗的过程。 第三、降低了手术医生和医院的风险。 第四、降低了家属的各种风险。首先是降低了家属精神的压力。首先是选择的压力，如果不做手术是不孝，如果出了风险是家里的决策者害了老人家。其次微创手术不需要家里组织献血队，不需要儿女端食倒尿。 病例1 患者女66岁。 诊断：退行性脊柱侧弯多间隙椎管狭窄，椎间盘突出。高血压，左侧髋关节感染后融合。全身多关节骨性关节炎。右下肢肿胀原因不明。右侧膝关节骨性关节炎，膝关节伸直受限。 右下肢疼痛无力，无法主动屈曲。左髋关节融合无法屈曲。日常生活非常艰难。 退行性脊柱侧弯。 四五盘黄间隙消失。 腰三四椎管狭窄。 腰二三椎管狭窄，椎间盘突出。 腰一二间隙椎间盘突出，椎管狭窄。 CT显示退行性脊柱侧弯。 治疗策略和手术过程。 第1次手术前静脉穿刺失败，行大静脉穿刺，费时两小时，术中血压波动明显。行三四椎管扩大术后症状缓解50%。第2次手术，行45就管扩大手术。 手术目的：希望缓解右下肢疼痛改善右下肢肌力。对脊柱侧弯，不进行矫正。 患者两年前实施颈椎前路手术。 短期结果。患者疼痛症状缓解，屈膝屈髋肌力弱没有改善，考虑与腰12腰23有关系。 短期康复，下次再手术治疗。 例2 患者男性67岁 慢性腰椎痛多年，剧烈左腿痛10天，需要蜷曲左下肢才能休息。 查体：双下肢肌力正常，直腿抬高阴性。 按照常规的手术方法：是三个间隙融合四对椎弓根钉内固定。 我们微创的方法：先行腰45黄韧带切除椎管扩大微创手术。 患者xuyongshu男性69岁29190715在北京三甲医院实施椎管扩大手术 主诉手术部位腰痛，发板。左下肢疼痛发胀。 查体：弯腰受限，直腿抬高基本正常。下肢踮脚尖脚后跟走路肌力正常。 术后复查 自我评价术后功能状态不如术前好。2018年9月份有外伤病史，术前腰痛，右下肢内侧有疼痛麻木。在北京医院治疗术后症状缓解，不如术前好。 理念不同产生了巨大的方法和流程的差异。 由此产生了巨大的差异。 常规 微创 麻醉 全麻 局麻 创伤 很大 很小 风险 很大 很小 分次 不 是 费用 高 低

首先介绍开放手术并发症。 普通手术并发症包括感染，血肿，神经损伤。使用内固定器械的脊柱外科手术还包括内固定失败，相邻节段邻椎病。 具体如下 颈椎特殊的损伤包括：血管损伤、前路有许多神经损伤的可能性。 颈部前路还包括食道和呼吸道的损伤可能性。 与内植物相关的并发症。临床会看到死亡病例的。 下面我们看一看微创手术与开放手术相比的并发症。 没有血管损伤并发症。 没有前路神经损伤并发症。 没有食道气管损伤并发症。 没有脊柱内固定物的相关并发症。 任何事情有利有弊。后路微创手术没有这些开放相关并发症。手术比较精准，相对来说治疗的手段不彻底。技术水平要求比较高。因此后路微创手术并没有得到许多人的掌握，现在还是只有少数医生能开展，相信随着患者安全性要求的提高，手术创伤要求下降的呼声越来越高，后路微创手术一定会被更多的医生掌握使用。 加既往图片

保守治疗无效的情况下，我们为什么要做外科手术？因为手术经常会获得比保守治疗更好的疗效，但是它有各种风险。 除了手术相关的疗效以外，腰椎内固定手术具有普通手术的并发症和自己本身特有的并发症两种。 普通手术并发症包括，局部感染，出血。与麻醉相关的呼吸，泌尿，皮肤感染的并发症。 特有的与内固定相关的并发症包括：神经损伤，血管损伤（这是最致命的损伤，经常有坊间交流提醒），内置物固定失败，相邻节段的邻椎病。 微创手术也有它本身的问题，比如说各种情况和技术水平导致的疗效好坏。外科手术的并发症感染，血肿。（我的感染发生率大概在0.5‰左右，血肿发生率1/3500）。特有的发生率包括神经和硬膜囊损伤的风险（0.5~1%）。 微创手术没有开放手术内植物固定失败的风险。微创也发生过损伤椎前血管和肠管的案例。微创手术后患者即刻下地，没有全身麻醉导致的各种并发症，严格的说应该是与全身麻醉相关并发症的发生率明显下降。 其他手术并发症：比如说现在流行的侧方入路，前方入路，椎间融合手术方法理念非常好，它最大的风险是出现了肠管损伤血管损伤输尿管损伤的风险。 任何手术都有它的优点缺点，风险高低而已。保守治疗无效才选择手术治疗，要做手术治疗，一定要勇敢的理智的去面对手术的风险，如果害怕手术风险就不要做手术。最后希望所有的患者都能找到适合自己手术的方法。 20210602手术规划 52岁4年前行经皮内固定微创手术。现在继发相应阶段的症状。 正位片 侧位片：椎间隙没有看到明显融合物。固定棒是坚强固定棒。不是非融合棒。 两个间隙的椎间盘突出。 51是中央型椎间盘突出。45是狭窄。 CT图像是这样的 这是经过间隙水平的资料。 患者表现为走200米就出现右下肢疼痛，发凉，麻木。表现为腰五神经根和骶一神经根的症状。 通常的治疗选择是第一继续保守治疗，第二开放融合手术两个间隙，包括上次手术间隙。 第三种就是今天的手术方案，内镜下腰五骶一椎间盘摘除术。 微创的手术方案可进可退，大概有98%左右的一次手术概率。如果效果不好再做融合手术。 第二例 女性49岁，2013年因为腰椎间盘突出左腿疼痛实施融合手术，术后效果非常好，2018年症状复发表现为右下肢症状。效果不佳，目前表现为双足麻木，有一年无法睡觉休息。无法坐立，无法平卧。 男性53岁 2020-6-15因为腰椎管狭窄实施双间隙融合固定手术。 术前核磁 腰5椎弓根钉松动 患者手术以来没有发生过高热症状，当地考虑：腰四五椎间隙低毒感染。

前文书说过，大医院的大医生承担创新的重任。手术越炸越做越大，手术都有创新的性质，原因是大家都有SCI文章的压力。我们不一样，我们是把病人的安全性把手术的疗效放在了第1位。 患者78岁，腰3向后滑脱，腰4向前滑脱。退行性脊柱侧弯。腰腿痛多年加重3_4个月生活无法自理，开放手术意愿强烈。 退行性脊柱侧弯。 第三椎体后滑脱第四椎体前滑脱。 腰椎核磁：显示退行性变，滑脱狭窄 核磁显示侧隐窝狭窄。 术前视频显示行动困难。 术后两周，显示行动自如。远期效果在继续观察中。 这么严重的脊柱侧弯退行性腰椎滑脱，最开始无论如何都无法使我们决心做微创手术患者开放手术意愿强烈。考虑到患者年事已高，有多种并发症。患者的女儿是我的同学，手术一旦失败，我们将无法面对患者和我的同学。最后我建议她的母亲先做一次微创手术，如果手术成功，我们就没有必要冒险做大手术。如果微创手术不成功，顶多是损失了一次手术的钱，不增加以后手术的难度。 微创手术的结果让患者和他的女儿满意！让我们感到惊奇。 微创手术是瞎猫撞死耗子还是说这样的患者真是可以这样做？同样的疾病能有多少患者这样作，这都是我们未来的课题。患者充满感激的说，你们做的是菩萨的活，做的是积善成德的事情，谢谢你们。 这是患者给的最高的奖赏。这是作为一位医者最高的成就。人无我有，人有我小。没有最微创，只有更微创，一切为了人民的利益。这个人名包括患者和医生。患者来我们的小医院是为了治愈疾病，医生做出服务是为了缓解患者的痛苦，患者不是玩命的，医生也没有必要玩命。 我们是小医院的大医生，我们做的是别人要开刀的手术。货比三家，你也许能找到更好的医生和更好的治疗效果，祝愿每位患者早日康复，健康生活。 今天再次微创治疗一例多间隙下部列滑脱退行性滑脱椎管狭窄的患者 患者76岁男性，腰腿痛多年，身患多种综合症，无法接受开放手术，腰腿痛导致无法维持日常生活。 腰椎退行性变，轻度侧弯。 腰五骶一峡部裂滑脱，45和34向后退行性滑脱。 34椎管狭窄，椎间盘突出。 另外一个层次 核磁显示腰34椎管狭窄。 CT显示狭窄非骨性。 术后的效果在进一步的随访中。 类似的病例今后能否成为微创治疗的一种常态，如果答案是的话，那将为我们许多许多的老年人带来福音。 希望微创脊柱外科的手段，能给更多的老年人带来晚年幸福的生活。

上文书说道，找医生的诀窍。现在介绍找医院的诀窍。 找医院的诀窍是以找医生的诀窍为基础的。找好的医生一定要在大医院做手术吗？不见得。首先国外的经验告诉我们，他们的许多外科手术中心并不是大医院，这些外科中心是国外先进医疗水平的集中体现之一。 每个国家有每个国家的医疗水平和特色，我们国家有大和全的特色，动辄上千张床的医院，在我们国家非常常见，这在他们国家是罕见的。 小而专是他们的特色。他们的外科中心非常常见，但我们国家反而比较少见。我老师只有14间的一个外科手术中心，在我们国家来说是一个很小的私立医院。因为没有过夜病人，所以在我们国家来说，充其量只能算一个小小的门诊部，但是这个外科手术中心世界有名。 跟着国家的大趋势，脊柱外科手术在我们这辈人手里边得到了长足的进步。在适应症相同的前提条件下，过去的大手术变成了小手术，过去的输血手术变成了不需要输血的手术，过去全麻的手术变成了局麻的手术。 现在在大医院广泛实行的开放性的大手术，危险的内固定手术，在我们这里都变成了局麻的日间的手术。脊柱外科手术正在悄然发生着转变，他给老年脊柱患者带来的是安全和回归正常生活。 脊髓型颈椎病 退行性的腰椎病变 所有目前能够遇到的脊柱疾病微创手术，都给他提供了充分的治疗可能性。比如脊柱退行性疾病，脊柱骨折，脊柱肿瘤，脊柱感染，脊柱畸形，脊柱翻修类疾病，脊柱内镜微创技术出现在所有疾病类型中。 脊柱疾病外科技术在大跃进的同时进行了充分的冷静思考，向更加精准，更加细化，更加微创的方向发展。在解决问题的同时，不断降低处理问题造成的副损伤风险，不断提高了手术的安全性。 小医院可做大文章，我们将从这里引领脊柱外科的发展，现在的微创脊柱外科就是未来的脊柱外科。

做手术无非几个考虑因素。第一安全无论如何微创手术也要比开放手术安全。第二就是风险，手术越大风险越大，所以无论如何微创手术要比开放手术风险小。第三是疗效，疗效是以医生手术的数量为基础的，无论如何医生微创手术的数量经验要远远大于开放手术的经验，所以疗效一般是相当的，甚至于微创手术疗效要高于开放手术。第四翻修率和返修手术的难度，回顾性统计，我们的微创手术后翻修率在百分之一左右，一般开放的手术大概在百分之六左右。而且微创手术的翻修要明显比开放手术的翻修容易简单，许多人都能完成，而开放手术的翻修非常困难，不是一般人能完成的手术。第五费用，可以问问医保局。最后一个问题，为什么你把微创手术做得这么好，而许多大医院都在做开放手术呢？这与医生的年龄与医院的地位与医学的发展相关。大医院一般都是教学医院，他肩负着医学创新的职责，他们是牛医院的牛医生，他们年富力强，拥有最好的医疗条件，肩负创新的责任和培养年轻医生的责任。缺点是许多医生属于初生牛犊不怕虎，属于人生的上升期，需要创立和建立自己的品牌。遇到病例喜欢创新使用新设备使用新器械，容易产生过度治疗的病例和并发症的病例，大医院设备好，科室齐全人才多，出现了并发症，一般都能进行很好的补救。我属于老牛医生。什么样的病例也都见过，他们创新的的许多新技术也都首先使用过。我知道里边的深浅，我没有SCI的压力，所以我只追求病人的安全和疗效。我只追求微创手术的极致和病人的安全，因此许多他们开放的手术，我都是用微创手术实施的。第一安全第二疗效还可以，手术后返修率不是太高，如果疗效不好我早就不用了。这是我和他们的区别，时间证明我的选择是对的，从我门诊的数量和手术的数量都可以看出来，我们的病人来自于全国各地，来自于许多大医院的牛医生要开刀手术的病例。医患关系其实是一种缘分的关系。如果我能帮到你，那是我们的缘分，如果帮不到我们，缘分还不够，下回再见。希望你能遇见比我还好的能给你用更小创伤的方法治疗的医生，希望你的治疗过程顺利。顺致早日康复

直播时间：2025年01月16日15:02主讲人：张西峰主任医师医生集团-北京北京爱育华医院微创脊柱中心