咽鼓管球囊扩张术防止中耳乳突术后鼓室不张28例分析[摘要] 目的 探讨合并咽鼓管功能障碍的慢性化脓性中耳炎病例的适宜手术方案。方法 收集咽鼓管功能障碍的慢性化脓性中耳炎病例68耳,分为观察组(28耳),同期行中耳乳突手术及咽鼓管球囊扩张术,对照组(40耳),仅行中耳乳突手术。术前、术后3月、6月、12月分别以ETDQ-7评分、听阈、气骨导差进行对比。结果 观察组术后6~12月随访气导平均听力改善率为82%(23/28),干耳率93%(26/28)。对照组听力改善率为75%(30/40),干耳率95%(38/40)。观察组术后3~6月EDDQ-7评分及听阈达到较明显缓解,但术后6~12月上述指标有加重趋势。观察组及对照组术后听力均比术前听力提高,统计学上有显著差异,两组的术后听力相对比,观察组优于对照组,有统计学意义。结论 小样本对照发现,在咽鼓管功能障碍的慢性化脓性中耳炎患者中,中耳手术同期咽鼓管球囊扩张术较单纯中耳手术的听力改善率高,改善程度高,重新内陷率低,重新粘连率低,干耳率无明显差别。术后3~6月患者咽鼓管相应症状达到较明显缓解,6~12月症状有反复。[关键词] 咽鼓管球囊扩张术; 同期 ; 慢性化脓性中耳炎; 咽鼓管功能障碍Ballooneustachiantuboplasty during middle ear surgery to prevent middie ear atelectasis 28 cases[Abstract] Objective To investigate the better design of middle ear surgery in patients with chronic suppurative otitis media and eustachian tube dysfunction. Methods 68 ears of chronic suppurative otitis media with eustachian tube dysfunction were collected, Observation group included 28 ears, underwent Ballooneustachiantuboplasty and the middle ear surgery at the same time, the control group included 40 ears, underwent the middle ear surgery only. Eustachian tube dysfunction Questionnaire-7 (ETDQ-7) ,auditory threshold and air bone gap (ABG)before and 3,6 and 12 months after treatment were contrasted. Results The rate of Observation group’s improved auditory threshold was 82%(23/28),this rate of dry ear was 93%(26/28),The rate of control group’s improved auditory threshold was 75%(30/40),that rate of dry ear was 95%(38/40).3~6 months after operation, Observation group’s patients were satisfied with the treatment best of all,but 6~12 months after operation, the symptoms of eustachian tube dysfunction were repeated partly. Conclusions Results in this small sample indicate that middle ear surgery combined with balloon eustachiantuboplasty may improve auditory threshold better than middle ear surgery single, dry ear rate of both groups was similar , 2 operation at the same time may yield good treatment effects such as 3~6 months on patients with chronic suppurative otitis media,but the symptoms were repeated partly after operation 6~12 months.[keyword] Ballooneustachiantuboplasty ; at the same time ;chronic otitis media ; eustachian tube dysfunction中耳及乳突的气体来自咽鼓管(Eustachian tube,ET),在鼻腔鼻窦及鼻咽部的梗阻因素完全排除后,咽鼓管通畅程度对中耳乳突的气压起着决定因素,中耳通气不足是各类型中耳炎的主要病因之一,本研究主要针对咽鼓管对慢性化脓性中耳炎的影响因素。各类中耳乳突手术是目前治疗慢性化脓性中耳炎的主要手段,如果咽鼓管通气功能良好,术后鼓膜张起,乳突通气,就会形成听力恢复较好的干耳。如果咽鼓管通气不佳,则影响鼓膜成形,鼓室分泌物难以排出,继而引发湿耳、鼓膜继发性穿孔、鼓室不张、鼓膜粘连等后遗症。因此对于临床证实咽鼓管功能障碍的病例,中耳乳突手术同期行鼓管球囊扩张术[1]可获得较好效果。资料和方法一、研究对象选取2015年3月-2017年3月在外科医院入院行中耳乳突手术的慢性化脓性中耳炎患者共68例,按是否同期行咽鼓管球囊扩张术分为2组。1.观察组:入组标准为同时满足以下条件,①声导抗测试正压可开放,开放压≥+300dpa[2],负压不可开放;②ETDQ-7总评分[3,6]≥18分;③氯霉素滴眼液滴入中耳,行吞咽动作后口内无苦味感者;④颞骨CT显示上鼓室或后鼓室及乳突存在软组织影,咽鼓管行程可能存在阻塞。共选取28耳,男12耳,女16耳,年龄18~61岁,平均36.6±15.1岁。术式为上鼓室切开、开放或完璧式乳突切开+鼓室成形术同期咽鼓管球囊扩张术。2.对照组:入组标准的①~④点同观察组,⑤患者因经济等原因不同意咽鼓管球囊扩张术者。共选取40耳。术式为上鼓室切开、开放或完璧式乳突切开+鼓室成形术,同期以腰麻管探查咽鼓管鼓口,探查如果通畅则同期不作鼓膜置管,探查不通则同期鼓膜置管。二、手术方法观察组先行中耳乳突手术,病变局限于上鼓室者,行上鼓室切开+鼓室成形术,共5耳。病变位于上鼓室及乳突者,根据术中听骨链探查情况尽可能行完璧式乳突切开+鼓室成形术,共12耳。病变较为广泛,同时累及上鼓室、后鼓室及乳突者,行开放式乳突切开+鼓室成形术,共11耳。中耳手术术毕,头后仰30°,以开口器撑开口裂约二横指,用小儿导尿管分别从前鼻孔进入,口腔穿出,分别拉紧并予圈钳夹紧从而悬吊软腭,暴露鼻咽,以70°鼻内窥镜观察鼻咽及双侧咽鼓管咽口,根据咽鼓管咽口的朝向角度选择球囊植入器,汉族人种绝大部分选取45°球囊植入器[7],经口在鼻内窥镜引导下将球囊植入器插入咽鼓管咽口约3~5mm,由助手松开球囊固定锁扣,植入器内的球囊在自体重力的作用下滑入咽鼓管内,如果遇到阻力可以轻推按压环帮助球囊到达预定的最底位置,切勿强推而导致球囊打折,球囊到达底部限位就是咽鼓管骨部与软骨部交界处,此时由助手向囊内加水压至10bar[4],观察球囊有无打折脱出,如无则为成功置入,持续2分钟(图2),减压为0bar后,退出球囊植入器,观察有无浆液从咽鼓管咽口流出[5]。另一手术入路为鼻腔径路,选30°鼻内窥镜,镜面朝外侧,在其引导下用球囊植入器向外以45°(或30°与60°)的方向导入球囊,手法同口腔进路。结果观察组28例,其中上鼓室切开5耳、开放式乳突根治11耳,完璧式乳突根治12耳,全组病例切口I 期愈合,术后6~12月随访气导平均听力改善率为82%(23/28),干耳率93%(26/28)。观察组术中证实上鼓室及乳突胆脂瘤9耳,其中鼓膜紧张部及松弛部均内陷者3耳,单纯上鼓室内陷袋及胆脂瘤形成6耳;软组织主要分布于上鼓室及乳突的慢性化脓性中耳炎4耳,鼓膜内陷部位位于中鼓室后上部;病变遍布上鼓室、后鼓室及乳突者15耳,其鼓膜内陷程度较严重,15耳中2耳发现鼓膜弥漫性内陷,中鼓室后上方部分粘连。从听骨链完整程度统计,发现砧骨长脚缺失病例最多,为12耳,砧骨完全缺失2耳,镫骨部分缺失1耳,底板上结构完全缺失4耳,锤骨头缺失1例。术后6~12月随访成功28耳,后遗症及并发症统计,鼓膜重新内陷率10.7%(3/28),重新粘连1耳(3.6%)。两组患者术前与术后关于咽鼓管功能的主客观检查对比详见表1。表明术后3~6月患者咽鼓管相应症状达到较明显缓解,但术后1年可能复发或加重,两组患者术前术后听力效果比较详见表2,其中观察组术前术后气骨导差以方差不齐的t检验进行对比,提示手术对提高听力具有显著效果,同样对照组也提示手术对提高听力具有显著效果,组间术前听力气骨导差对比提示两组患者术前听力无明显差别,组间术后听力气骨导差对比提示两组患者术后听力有明显差别,表明观察组术后听力提高优于对照组,两者对比有明显差别,观察组术式的听力效果优于对照组。对照组40例,其中开放式乳突根治25例,完璧式乳突根治15例,术后6~12月随访气导平均听力改善率为75%(30/40),干耳率95%(38/40)。后遗症及并发症统计,鼓膜重新内陷率22.5%(9/40),重新粘连率7.5%(3/40),其中1例由于鼓膜持续不断内陷,导致后鼓室植入的PORP外露,患者有眩晕症状。讨论慢性化脓性中耳炎术后存在众多后遗症及不干耳的状况,其中与咽鼓管功能障碍(Eustachian tube dysfunction,ETD)有关的包括以下几种情况:如鼓室不张、中耳胆脂瘤复发、鼓膜穿孔、粘连性中耳炎等。各类型中耳乳突手术的主要目的是清除中耳及乳突的病变,形成鼓室及乳突的空腔,听骨链通过众多韧带固定并悬挂于空气中,声波才能通过听骨链传入内耳,产生听觉。所有以上的基础都必须建立在鼓室含气的条件下,鼓室及乳突的气体都来自咽鼓管,临床上首先要排除鼻腔、鼻咽部的梗阻情况,包括软组织和分泌物引起的阻塞,鼻窦CT及鼻内窥镜检查鼻腔鼻咽部必不可少,检查时要注意咽鼓管圆枕的形态,如果咽鼓管咽口周围粘膜水肿,分泌物阻塞,必须进行病因判断,例如感染引起的分泌物增多可以抗感染,过敏引起的水肿可以抗过敏及免疫治疗,鼻-鼻窦炎存在则相应作手术或非手术治疗。气体从咽鼓管到鼓室再进入乳突,其流动障碍主要存在以下3种情况,①咽鼓管管腔行程存在阻塞,表现为全中耳及乳突气压下降,导致鼓膜内陷、鼓室积液、鼓室不张、上鼓室内陷袋或软组织影等,虽然进行了乳突根治,鼓室和乳突不能获得从咽鼓管供应的气体,仍导致鼓室不张和乳突不含气。咽鼓管不通的情况下进行鼓室成形术,轻则导致鼓膜内陷,重则鼓膜穿孔或不张,因此Bhutta[12]等在咽鼓管功能障碍的病例中行鼓室成形术的同时行鼓膜置管,使鼓室另开通道获得气体。②上鼓室存在阻塞,上鼓室的内容物较多,主要为锤骨头、砧骨体、砧骨短脚及固定锤骨砧骨的各组韧带,韧带之间和鼓膜张肌皱襞之间形成众多皱襞,上鼓室前方颞骨气化不良者形成较大的Cog及kenner’s隔,以上因素阻碍气体从中鼓室通过Pusske间隙、鼓前峡及鼓后峡进入上鼓室,上鼓室充气不足,气压下降,长期可导致上鼓室内陷袋形成,继发中耳胆脂瘤。此情况下手术清理上鼓室胆脂瘤或肉芽,去除上鼓室前方的Cog及kenner’s隔,切除鼓膜张肌皱襞等结构,打通上鼓室膈,人造一个宽大的上鼓室,很有可能会达到较好效果。典型的术式为上鼓室切开术。③鼓窦入口存在阻塞,先天鼓窦及乳突发育不良导致鼓窦乳突气化不佳,鼓窦入口先天狭窄,加之中耳炎症分泌物堵塞等因素,导致气体不能从鼓窦入口进入乳突,长期可形成胆固醇肉芽肿及积液,乳突不含气。此情况下只需乳突轮廓化,清除鼓窦入口病变,把鼓窦入口开放足够大即可,典型的术式为完璧式乳突切开术。综上所述,②、③两种因素可以通过中耳乳突显微手术清理病变,还原中耳各鼓室及乳突的空腔,在咽鼓管功能良好的条件下,手术效果得到保证。但如果因素①仍然存在,则中耳乳突含气难以实现,甚至不干耳,因此确定因素①的条件下同期行咽鼓管球囊扩张是一个较好选择。本文病例有乳突根治同时植入PORP外露者,病因是咽鼓管供气不足,鼓膜持续内陷,鼓室不张的部位首先从距离咽鼓管鼓口最远的上鼓室及后鼓室开始,不断向咽鼓管鼓口延伸,早期使植入PORP外露,晚期中鼓室粘连,仅剩余咽鼓管口少量含气腔。由于本研究观察组患者共28例均为咽鼓管不通或功能障碍的病例,而不是单纯上鼓室不通或鼓窦不通的病例,因而观察组术后因鼓室通气不足而导致的并发症及后遗症在咽鼓管球囊扩张后得到一定的排解,最后得较好的听力改善效果。相对而言,对照组仅仅以腰麻管对咽鼓管进行探查,探查过程中可能损伤咽鼓管粘膜和纤毛,探查如果通畅则同期不作鼓膜置管,如探查不通则同期鼓膜置管,让空气改道从鼓膜造孔处进入鼓室,必定影响功能,因而最后得出的听力效果会明显不如观察组。也有学者HEO[11]认为并发咽鼓管功能障碍的中耳炎,可以一期行乳突根治术清除病变,待患者干耳后,中耳及咽鼓管咽口粘膜及纤毛系统可以恢复[8],通气功能提高,二期再行鼓室成形术会达到较好效果。咽鼓管通常存在2个狭窄,第一狭窄为咽鼓管咽口,第二狭窄为咽鼓管骨部与软骨部交界处,球囊扩张的中心部位是第二狭窄,根据ETDQ-7评分,本文得出的结果为近期效果好于远期效果,近期效果好是因为确实扩张了咽鼓管骨部及其与软骨部交界处,远期效果未如理想可能原因在于软骨部的弹性恢复作用[2],也可能是鼻腔鼻咽分泌物的持续堵塞作用导致,具体未明,因此有学者认为,咽鼓管球囊扩张如果首次远期效果不佳,可以在间隔一段时间后反复进行[9,10]。参考文献[1] Kobayashi T, Morita M, Yoshioka S,et al.Diagnostic criteria for PatulousEustachian Tube: A proposal by the Japan Otological Society.Auris Nasus Larynx. 2017 Nov 15. pii: S0385-8146(17)30730-7. doi: 10.1016/j.anl.2017.09.017. 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张浩亮于锋林颖(广州医科大学附属广州第十二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科,广东 广州 510600)[摘要] 目的:探讨中耳胆脂瘤术中打通咽鼓管上隐窝及上鼓室膈对防止术后胆脂瘤复发的意义。方法:术前拟诊中耳胆脂瘤病例共68耳,其中完璧组16耳,保留上鼓室外侧壁及外耳道后壁完整性,在手术中相应开放管上隐窝通道及后鼓室通道;上鼓室切开组11耳,开放管上隐窝通道;开放缩窄组40耳,作乳突根治术,不处理管上隐窝。结果:术后随访1年,经过手术开放管上隐窝气道,完璧组干耳率100%(16/16),术后1年复发率0%(0/16), 听力提高率87.5%(14/16),气导平均听力为30.5±10.1dB,ABG为10.9±5.2dB,上鼓室切开组干耳率100%(11/11),术后1年复发率0%(0/11), 听力提高率100%(11/11),气导平均听力为23.3±7.5dB,ABG为8.1±4.3dB,。开放缩窄组术后1年干耳率97.5%(39/40),复发率5%(2/40),听力提高率72.5%(29/40),气导平均听力为35.3±9.8dB,ABG为12.5±5.7dB。结论:开放管上隐窝的术式有利于中耳及乳突的气体交换,减少胆脂瘤的复发可能性。[关键词]咽鼓管上隐窝 ; 上鼓室膈 ;气体交换Application of opening supratubal recess airway to prevent epitympanum atelectasisZhang Haoliang Yu Feng Lin Ying(Otolaryngology department ,The twelfth affiliated guangzhou hospital of Guangzhou Medical University ,510620, Guang Zhou,China)[key word] supratubal recess;epitympanic diaphragm;gas exchange气体由咽鼓管进入中鼓室后,必定途经上鼓室再经鼓窦入口进入乳突,中鼓室与上鼓室之间的气道由前方的咽鼓管上隐窝(以下简称管上隐窝)和后方的上鼓室膈组成[1-2],上鼓室膈包括锤骨颈外侧的蒲氏间隙及内侧的鼓前峡和鼓后峡。中耳胆脂瘤的形成与上鼓室通气不足密切相关[3-4],本研究主要针对上鼓室通气不良而不是咽鼓管通气不良的病例,通过手术扩大管上隐窝[5],削薄上鼓室前骨板及korner’s 隔,使来自咽鼓管的气体通过锤骨前方的通道进入上鼓室,防止术后上鼓室胆脂瘤复发,获得了良好的临床效果。1 资料与方法1.1 研究对象及分组本研究共病例67耳, 来自2013年6月~2016年12月住院手术病例,共同特点为耳内胀闷感伴听力下降,可以不流脓,鼓膜松弛部穿孔、内陷袋或肉芽增生,纯音测听多为传导性聋,乳突CT提示Prussak间隙增宽,上鼓室前骨板肥大或向后方明显突出, Korner隔明显存在甚至向下突出,上鼓室盾板破坏,拟诊中耳胆脂瘤的病例,男31例,女34例,平均年龄38.5±16.1岁。分3组,其中,①完璧式乳突切开组16耳,以下简称完璧组,颞骨CT软组织影局限于上鼓室、后鼓室及乳突,鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为62.2±25.4,术前语频气导听阈46.6±17.5dB,气骨导差24.8±7.8dB ,术中证实听骨链完整,镫骨周围无钙化灶者。②上鼓室切开组11耳,颞骨CT软组织影局限于上鼓室及鼓窦入口,鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为45.2±15.1,术前语频气导听阈39.1±10.5dB,气骨导差19.0±7.2dB ,;③开放缩窄式组40例,颞骨CT软组织影遍布于全鼓室及乳突,鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为75.3±19.9,术前语频气导听阈49.1±18.8dB,气骨导差26.0±9.2dB,术中证实听骨链多不完整,完整者镫骨周围存在钙化灶或较多肉芽者。,; 上鼓室前骨板1.2 手术方法1.2.1 开放管上隐窝的上鼓室切开术采用耳后弧形切口,自筛区入路,切除骨皮质,沿外耳道上壁顶部垂直向上鼓室的砧骨短脚投影处切除骨质,以较大钻头磨出从外到内的通道,此时可见松弛部穿孔或袋状内陷,寻找砧骨短脚,以此为解剖标志向前暴露锤骨头,观察锤骨头前方的气化情况,如果Korner隔存在或上鼓室前骨板肥大,必须将其切除,扩大后形成人工的上鼓室前隐窝,以钩针向深面分离,挑开并切除鼓膜张肌皱襞,打通管上隐窝的通道(图1b,1c),通向咽鼓管,保不保留骨桥视病变有无到达鼓窦入口,有则不保留,无则保留。上鼓室外侧盾板原来穿孔或骨质缺损处以相应大小软骨填补,外侧覆盖筋膜。典型病例术前术后内镜图为1a,1d,1e。此手术目的为切除锤骨前狭窄的骨结构,使管上隐窝与上鼓室前隐窝相通,来自咽鼓管的气流可通过管上隐窝进入上鼓室,满足上鼓室对气体的需求。1.2.2 开放管上隐窝的经典完璧式乳突切开术耳后切口,以筛区为标志估算鼓窦的体表投影,暴露鼓窦后,保留并削薄外耳道后壁,开放全部乳突气房并清除病变,从鼓窦向前扩大鼓窦入口,进入上鼓室,暴露砧骨短脚及其前方的锤骨头,清理锤砧骨上方的病变,进入上鼓室前隐窝,观察Korner隔及上鼓室前骨板的解剖情况,处理方法同上鼓室切开术式,唯一不同之处是上鼓室外侧壁骨桥仍然存在,必须从乳突视野及外耳道视野分别操作,乳突视野操作从后向前打通管上隐窝通道,外耳道视野可从缺损的上鼓室盾板的前方磨去Korner隔及上鼓室前骨板(图3b),打通上鼓室前方气流通道。外耳道后壁及上鼓室外侧壁破损处以相应大小软骨嵌顿于其中进行修补,表面覆盖筋膜。另一气流通道专为软组织影同时侵犯上鼓室及后鼓室者而设,采用后鼓室进路(图2a),目的是使后鼓室气体直接可从面隐窝进入乳突,绕过了上鼓室,操做是从面神经鼓索三角进入面隐窝,相继暴露锥隆起、镫骨肌腱及镫骨,清除其周围的软组织及硬化灶,检查砧镫关节,最后探查镫骨的活动度。典型病例术前术后内镜图为:图3a,3c;术后1年颞骨CT乳突气化良好见图2b,2c,2d。此术式目的为开放管上隐窝与上鼓室前隐窝之间的通道,同时由后鼓室进路开放面隐窝,分别建立以上2个气流通道,满足上鼓室及乳突的气体需求。1.2.3 乳突根治后缩窄术乳突根治术后以骨粉填塞部分乳突腔,表面覆盖压薄的游离耳后肌骨膜瓣以减少渗出,主要目的为重建听力及缩短干耳时间,因此术中全部植入PORP或TORP,,同时达到缩窄乳突开放空间的效果。1.3 术后随访患者术后6月及1年各复查一次,记录干耳时间、移植鼓膜成活情况、重建的上鼓室外侧壁及外耳道后壁有无窦道和塌陷、外耳道有无狭窄等。术后6月至1年复查纯音听阈、声阻抗及颞骨CT[7],对比术前术后听力情况,观察上鼓室切开术式的上鼓室含气情况,完璧式乳突切开术式的上鼓室和乳突的含气情况。2 结果完璧组16耳术后12耳病理结果为胆脂瘤,4耳为炎性组织,全部成功随访6至12月,16耳全部干耳,14耳术后听力有不同提高,听力提高率87.5%,15耳修复鼓膜完整,经鼓室导抗图检查达到A型图,1耳为B型图,结合耳内镜检查及外耳道容积,提示鼓膜穿孔漏气,穿孔位于紧张部6点钟处,形成外耳道后壁窦道,被痂皮封堵,乳突腔不气化。术后6~12月复查颞骨CT,其中15耳上鼓室含气空腔形成,上鼓室范围较前扩大。由于部分病例在听骨链探查时砧骨被拨动,可能对术后听力造成一定影响,16耳术后1年干耳率100%(16/16),复发率0%(0/16), 听力提高率87.5%(14/16),气导平均听力为30.5±10.1dB,ABG为10.9±5.2dB。上鼓室切开组11耳病理结果均为胆脂瘤,由于病变局限于上鼓室,清理比较完全,听骨链受损0例,11耳术后1年干耳率100%(11/11),复发率0%(0/11), 听力提高率100%(11/11),气导平均听力为23.3±7.5dB,ABG为8.1±4.3dB。开放缩窄组40耳术后1年干耳率97.5%(39/40),复发率5%(2/40),听力提高率72.5%(29/40),气导平均听力为35.3±9.8dB,ABG为12.5±5.7dB。三组患者术前术后听阈及气骨导差对比详见表1。3 讨论上鼓室是咽鼓管-中耳-乳突气流系统中比较容易阻塞的部位[8],其原因在于锤骨及砧骨的主体基本位于上鼓室,这两条听小骨通过前、上、后、外侧的韧带与鼓室各壁相连,轻巧地悬挂在空气中,使鼓膜震动传来的声能量加杠杆后尽量以不损耗的方式传向镫骨,2条听小骨的上部及众多韧带挤占了上鼓室大量空间,加之过长过宽的鼓膜张肌皱襞,使从咽鼓管进入的空气难以进入上鼓室,通气不足为中耳胆脂瘤埋下了隐患,正常人可以通过乳突气房的气体进行代偿,上鼓室本身解剖上气化不良,加之感冒、鼻窦炎等鼻部加重因素,中耳胆脂瘤因而形成。开放上鼓室前通道的术式以上鼓室气道理念进行手术,从咽鼓管进入的气流能够通过上鼓室即可防止上鼓室胆脂瘤的形成,因为后天原发性胆脂瘤绝大部分源发于上鼓室,而起源于乳突的后天性胆脂瘤相对很少,所以上鼓室含气对防止胆脂瘤复发具有重要意义。在上鼓室切开或完璧式乳突切开同时进行咽鼓管上隐窝通道的开放,其术中探查要点如下:①探查咽鼓管鼓口,解除梗阻因素,确定是咽鼓管不通气还是上鼓室不通气;②上鼓室切开术式者,上鼓室外侧壁已经完全切除,视野暴露较好,可在锤骨头暴露后,向前扩大上鼓室前隐窝,向前磨去Korner隔及上鼓室前骨板,使锤骨头前方形成一个冠状位的通气平面,气体可以通过管上隐窝[5]继而进入锤砧骨内侧的鼓峡及外侧的蒲氏间隙,再流入鼓窦入口,进入乳突,从咽鼓管供应的气体经过复杂的上鼓室通道随时对乳突气体进行补充,乳突众多气房具有气体储备的作用[9];③完璧式乳突切开术式,由于上鼓室外侧壁存在骨桥,乳突视野最前只能观察到上鼓室前隐窝,必须从乳突视野和外耳道视野同时观察才能清除病灶。中耳胆脂瘤病例的另一共同点是上鼓室最前端气化不良,存在Korner隔及上鼓室前骨板等骨性结构,去除病灶并切除上鼓室前骨板等骨性结构后,锤骨头前方才能存在一定通气空间,向下通向管上隐窝,术中要点是以磨钻在上鼓室前骨板处从浅面向深面贯通。对于外耳道视野下操作,沿着松弛部穿孔处分离取出病灶,暴露破损的上鼓室外侧壁盾板,磨除盾板,暴露锤骨头及砧骨短脚,清除其周围病变,如果锤骨前方鼓室气化不良,在锤骨头前方密闭的骨质磨开一个从外到内的通道,从而通向管上隐窝。②、③这两种术式均需要相应大小的耳甲腔软骨或外耳道后壁骨片修复缺损的上鼓室外侧壁[10],表面覆盖筋膜,这一步是术后上鼓室含气的必要条件。除了打开上鼓室与管上隐窝的通道外,另一要点为:从乳突视野的面神经鼓索神经三角进入,开放面隐窝,清理砧镫关节周围的病变,暴露镫骨肌腱、镫骨后足弓及面神经水平段骨管等结构,以探针触碰锤骨测试整条听骨链的活动度,从而保证术后听力的提高。经典完璧式乳突切开术后,以中耳气体流动理论解释,咽鼓管进入中耳的气体可以从2个通道进入乳突,第一,从管上隐窝进入上鼓室,再通过鼓窦进入乳突;第二,从开放的面隐窝进入乳突。总结以上手术要点,中耳乳突气流的供应链,鼻腔鼻咽是起点,乳突是终点,手术的目的是在保全听骨链功能条件下清除病变,通气引流。另外,本术式只解决了咽鼓管鼓口至乳突腔部分的病灶清除及通气引流问题,而咽鼓管行程及咽鼓管咽口的阻塞并未涉及,因此,为了达到总体疗效,在排除鼻腔鼻咽部疾病的前提下,对于咽鼓管行程通气功能不佳者,本术式同期联合进行咽鼓管球囊扩张是一个较好的选择。参考文献[1] Di Lella F, Bacciu A, Pasanisi E,et,al. 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眩晕问诊表1.你的眩晕属于下列的哪一种?1.周围景物转动2.自己转动3.晕晕沉沉4.漂浮感5.眼前变黑6.意识丧失7.站立不稳,很不安8.其它[]2.第一次出现眩晕是什么时候?1.年月日时(请详细写明)2.记不清了3.眩晕症状出现过多少次?1.只出现1次2.到现在一直都会出现眩晕3.出现过2次以上的眩晕(1)眩晕的频率是:一天次、一周次、一个月次、一年次(2)最后出现眩晕的是什么时候?年月日时(请详细写明)(3)记不清了4.什么时候出现眩晕?可以选2个以上。1.无先兆突然发病2.坐或站起来时,突然把头部转动时3.早上睡醒时4.侧卧时、翻身时、平躺时、在床上坐起来时5.突然站起来时6.其它[]5.眩晕症状持续多长时间?1.一瞬间2.几秒至几十秒3.几分钟至几十分钟4.几个小时5.一天6.一天以上6.眩晕发作时或出现眩晕前后有什么伴随症状?可以选2个以上。1.很难听到声音2.音响感3.耳鸣4.耳部胀满感5.头痛6.意识丧失7.复视8.面部、手脚麻木9.很难说话(说话困难)10.吞咽困难11.恶心或呕吐12.肩酸或肩酸程度加重7.现在服用什么药物吗?有无以前常服用的药物?1.降血压药2.升血压药3.镇痛剂4.睡眠药5.精神稳定剂6.抗癫痫药7.链霉素8.其它[]8.既往患过什么疾病?1.中耳炎2.心脏病3.头部碰撞4.头部震颤症(=击撞颈椎挫伤症)5.脑血管意外(=中风)6.糖尿病7.精神神经疾病8.其它[]填写日期:年月日4,眩晕和平衡功能检查听说,眩晕症状和内耳的平衡功能有密切关系。做什么检查可以查出平衡功能有障碍?眩晕发作时,想直走也走偏向一侧,是因为平衡功能障碍。失去保持平衡后,可以出现在眼睛运动异常。眩晕发作时,眼睛会慢慢偏于一方,之后快速回到原位(正中)。这样一系列的眼睛运动叫做眼震。5,植物神经功能障碍和眩晕、耳鸣的检查怎么样检查植物神经功能障碍引起的眩晕、耳鸣症状?6,突发性耳聋和梅尼埃病的鉴别我是突发性耳聋患者。听说这个病会引起梅尼埃病,我现在心很不安。现在需要做什么检查才可以知道以后自己会不会得梅尼埃病?突发性聋和梅尼埃病是两种不同的疾病。所以不会因为得了突发性耳聋就一定会得梅尼埃病。但是,因为这两种疾病的临床表现很相似,如无先兆突然出现耳聋或耳鸣、突然出现眩晕等,所以有时候两种疾病会很难鉴别。尤其是低音障碍型的突发性耳聋,和首次发作的梅尼埃病完全分不清。所以会招致得了突发性耳聋之后会得梅尼埃病的误会。突发性耳聋是尽量要早期开始治疗的疾病。所以如果分不清这两种疾病时,首先会按照突发性耳聋来治疗。但是在突发性耳聋,出现一次的发作后其症状会稳定,相反,梅尼埃病有症状反复发作的特点。所以在临床上,偶有治疗后再次出现眩晕或耳聋等症状才能鉴别这两种疾病的情况。眩晕或耳聋的首次发作时,两种疾病的鉴别方法是证明有无膜迷路积水。膜迷路积水为梅尼埃病的基本病理改变。膜迷路积水后出现眩晕或耳聋症状,消除膜迷路积水之后听力功会恢复。我们利用这个原理证明了有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。证明有无膜迷路积水的方法是,听力下降时期给病人服用利尿剂,同时做听力检查。我们要检测服用利尿剂前和服用利尿剂后1小时、2小时、3小时的听力变化。如果有膜迷路积水,服用利尿剂之后膜迷路的积水症状会好转,病人的听力会逐渐恢复。听力功能恢复后,能证明有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。但是要注意的是,做这个检查后万一听力功能恢复不佳,不能立刻否定没有膜迷路积水。7,应激反应引起的眩晕、耳鸣的检查听说心里的问题或应激反应会引起眩晕、耳鸣症状。需要做什么检查才知道?还有,出现了什么样的症状才去做这样的检查?8,肿瘤或脑血管障碍引起的眩晕、耳鸣的检查听说肿瘤或脑血管障碍也会引起眩晕、耳鸣。做什么检查可以早期发现?9,小孩子的眩晕、耳鸣的检查小朋友也可以做眩晕、耳鸣检查吗?让他检查时需要注意什么?10,引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准主要引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准有哪些?梅尼埃病的诊断标准1.反复发作旋转性眩晕(1)无先兆突发出现,伴有恶心、呕吐,持续几分钟至几小时。(2)眩晕类型可不是“旋转性”。(3)发作期可看到水平、旋转性眼振。(4)首次发作的梅尼埃病,需要和伴有眩晕的突发性耳聋鉴别。2.反复出现耳鸣、耳聋等耳蜗症状(1)多见于出现耳鸣、耳聋两个症状或其中一个症状时,伴有眩晕症状。(2)也有人主诉耳闷塞感或对强声刺激过敏。(3)听力检查多显示明显的中·低听阈功能障碍和声音大小补充现象阳性。(?)(4)原则上是单耳发病,但也可见双耳发病。3.排除引起前庭、耳蜗症状的中枢性疾病及其他疾病。为了排除这些疾病,我们需要做包括问诊、一般的神经学检查、平衡功能检查、听力检查等临床检查,其中病例也许需要观察病人的临床治疗过程。诊断的标准:Ⅰ确诊为梅尼埃病···具备以上3条者。Ⅱ可疑为梅尼埃病···具备1和3或2和3者。[注意]不能排除引起1和2症状的中耳炎、中毒性内耳障碍、梅毒等原发疾病时,诊断里要写明这些疾病名。突发性耳聋的诊断标准Ⅰ.主要症状1.突然发生的数分钟、数小时或3天内耳聋。2.较严重的感音神经性聋或至少相邻的两个频率下降≥20dB)。3.原因不明的。Ⅱ.伴随症状1.耳鸣症状多见于出现耳聋发作时或其前后出现。2.出现耳聋发作时或其前后出现眩晕症状(这时可伴恶心、呕吐症状),但不反复发作。3.除了第八对颅神经之外,无其他颅神经受损症状。以上症状的具备以上两条者确诊为突发性耳聋,具备Ⅰ的1和2者可疑为突发性耳聋。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断标准1.头部运动到某一姿势时诱发的短暂旋转性眩晕。2.出现眩晕时伴有眼震,眼震有以下特点。(1)水平性、水平旋转性眩晕,与头位置有关(2)眼震有短潜伏期(≤30s)(3)眼震有疲劳性(反复至于眩晕诱发头位时眼震逐渐减弱,直至消失,休息后可再诱发)3.无与眩晕有关的耳蜗症状、颈椎病变及中枢神经病变。前庭神经炎的诊断标准1突发性剧烈眩晕,有平衡障碍,通常第一次发作,起病前可有上呼吸道感染史;2前庭功能检查:提示一侧或双侧前庭功能部分或完全消失;3不伴有与眩晕直接相关的耳蜗症状及中枢神经症状。外淋巴瘘的诊断标准1原因不明,颅内压、鼓室压力突然升高的诱因下出现眩晕、平衡障碍、耳鸣、耳闷塞感、听力下降等;2颅脑外伤后眩晕长期不缓解,感音性聋逐渐加重;3外耳、中耳压力变化会诱发眩晕,4耳内有“流水样”耳鸣,或“流水感”。5听高强度“啪啪”(“popo”)声后出现眩晕,耳闷塞感,听力下降,平衡障碍等症状,以上症状出现任何一条,可疑性外淋巴瘘。6确诊唯一方法是耳内镜下手术探查。
眩晕·耳鸣的症状<!--[if !supportLists]-->1,<!--[endif]-->需要马上去医院就诊的眩晕、耳鸣一些眩晕或耳鸣症状是由疾病引起的,而另一些则不是由疾病引起的。什么情况下要马上去医院就诊?只根据眩晕和耳鸣症状,很难判断是否需要马上去医院治疗,还是可留在家观察。所以一但出现眩晕和耳鸣症状,建议马上去医院好好做检查,让主治医生来判断是否需要做治疗。尤其是出现以下的症状,需要去医院做检查,①反复发作性眩晕,②剧烈的眩晕发作时,③眩晕时伴有意识障碍或手脚麻木感,④持续的平衡失调,即使程度较轻,也需要重视。⑤突然出现耳聋或耳鸣。⑥有顽固的耳鸣和头痛。2,眩晕,耳鸣的伴随症状听说,眩晕、耳鸣症状伴有很多伴随症状。能否根据其伴随症状来判断患了什么疾病?眩晕的伴随症状中最常见的是恶心,呕吐等植物神经症状。无论眩晕的原因是什么,植物神经症状都会出现。耳朵疾患引起的眩晕常常伴有耳聋、耳鸣、耳胀闷感等听觉障碍。耳蜗症状(耳聋、耳鸣、耳胀闷感)在眩晕前后会加重或好转,逐渐加重等各种各样的变化。眩晕时伴有头痛、意识障碍或手脚麻木等症状时应怀疑中枢性眩晕。中枢性眩晕症状偶尔也会比较剧烈,但多数中枢性眩晕症状会较轻,相对来说平衡紊乱和步态不稳等平衡失调症状更为突出。耳鸣的伴随症状有耳聋、耳胀满感、音响感(注1),但只根据这些伴随症状,均不能判断引起眩晕、耳鸣的疾病。专家提示:应尽早去医院就诊的眩晕,耳鸣无论出现了什么样的症状,均应尽早去医院就诊。医生经检查后才知道需要早期治疗或可以继续在家观察病情。一般来说,患者如果出现急性发作眩晕等症状时会早期就诊,而平衡障碍或耳鸣等慢性症状时患者往往会疏忽。但因为这些慢性症状也可能出现在脑肿瘤等严重疾患中,为了避免延误病程,建议早日就诊。以下简单介绍急性或慢性发作的眩晕、耳鸣症状的疾病。■急性发作的眩晕、耳鸣疾病有:·梅尼埃病·良性发作性位置性眩晕(BPPV)·前庭神经炎·外淋巴瘘·迷路炎·脑血管障碍·突发性耳聋·震爆性聋·其他■慢性眩晕,耳鸣的疾病有:·听神经瘤·脊髓小脑变性症·小脑·脑干部肿瘤·植物神经功能障碍·心因性眩晕·梅尼埃病·颈性眩晕·老年性聋·其他<!--[if !supportLists]-->3,<!--[endif]-->眩晕,耳鸣的程度和疾病严重程度是否一致?眩晕或耳鸣症状严重时,疾病也很严重吗?这问题不能一概而论,眩晕、耳鸣症状的程度和疾病的严重度不一定成正比。对梅尼埃病,更需关注眩晕发作频率和耳聋程度而非眩晕程度。有时虽然眩晕较轻,但如果每天反复发作的话说明病情很严重。或者没有眩晕,但突然听力下降的话,我们会考虑其病情加重。对中枢性眩晕的患者,是根据有无伴随症状,尤其是中枢神经症状,而并非根据眩晕和平衡障碍的程度来判断中枢病变的严重程度。耳鸣是自觉症状,可以与耳聋和听觉障碍的程度完全不符。有的病人的耳聋症状很严重,几乎听不到声音,但往往没有耳鸣。与此相反,有的病人虽然的听力检查结果很正常,但耳鸣症状却很严重,甚至影响睡眠,严重时可引起自杀倾向。笔者曾经在乡村基层医院工作,那里因耳鸣到耳鼻喉科就诊的病人,一年里可能只有一、两个。而耳聋的病人却较多,但他们似乎并不重视耳鸣症状的。相反,在大城市的医院里,耳鼻喉咽喉科的门诊,耳鸣病人的比例相对较高,门的诊耳聋患者所占比例,基层医院和大医院却都差不多。可见耳鸣为主诉的病人在城市里较多见,这是因为耳鸣是自觉症状,与生活环境,生活方式,患者心理状态有密切关系。耳鸣症状的强度随生活环境或患者的心理变化而改变,与疾病的严重度并不相符。表1列举了一些可引起各种眩晕的疾病,这些疾病也会伴随其他的一些耳蜗或躯体症状。表1眩晕、耳鸣的伴随症状和可能疾病(眩晕发病部位和伴随症状)病变部位眩晕伴随症状引起眩晕的疾病内耳耳聋、耳鸣、耳闷塞感、耳音响感梅尼埃病、突发性聋、外淋巴瘘,迷路炎,内耳药物中毒、其他内听道耳聋、耳鸣听神经瘤、其他小脑桥脑角耳聋、耳鸣、面神经麻痹、听神经瘤、其他脑干吞咽障碍、构音障碍、面神经麻痹、复视、四肢麻痹、感觉障碍,唇周麻木感椎基底动脉供血不足,Wallenberg’s综合症、脑干出血、脑干梗塞、脑膜炎、其他小脑失语症、语言障碍出血、梗塞、肿瘤、脊髓小脑病变,其他大脑幻觉、痉挛脑梗塞、脑出血、脑肿瘤、其他4,引起急性期眩晕的疾病什么疾病会引起急性眩晕?突然发作的眩晕(急性眩晕)较常见,眩晕发作时常伴有严重的恶心、呕吐,有时也会出现意识丧失、说话困难、手脚麻木等各种伴随症状,因此病人不知道去医院哪个科就诊比较合适。如果出现较严重的眩晕发作,病人通常先会去普通内科、消化内科、心血管内科、神经内科、脑神经外科、急诊科就诊,而先去耳鼻咽喉科就诊的病人就较少见。这是因为突然出现眩晕和其他伴随症状时,病人也许认为是自己脑里面出了什么问题,想立即做头部CT或MRI,搞清楚是否真的出现了问题。表2简单介绍可引起急性期眩晕的疾病,根据我科2002~2009年的资料,最常见的是周围性眩晕,占86%,而最令患者担心的脑血管疾病只占1.4%。表2引起急性期眩晕的疾病末梢性疾病(86.2%)内耳性眩晕良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病突发性聋前庭神经炎50%19%9.7%4.2%3.7%中枢性疾病(1.4%)小脑梗塞、小脑出血等等其他(13.4%)专家提示:急性眩晕发作时患者可先去耳鼻咽喉科就诊,这样可以提高就诊的准确率。5,早上起床时或洗头发时出现的眩晕女性,65岁。早上起床时或洗头发时会出现眩晕,伴有恶心症状,这样的情况不去医院可以吗?头部位置改变引起的眩晕最常见于是良性阵发性位置性眩晕(BPPV),是由于内耳的耳石器病变而诱发眩晕。头部在某一位置(眩晕诱发头位)时会突然出现眩晕,眩晕持续时间一般较短,大多1至2分钟。重复此头位时可以反复诱发眩晕,但不断重复时眩晕又会逐渐减轻,直至不诱发眩晕,但是隔一段时间此头位又可再次诱发。(这种现象叫眩晕的疲劳现象,是外周性眩晕的特点)BPPV时可以出现典型的眼震(注2)。在眩晕诱发头位时不是立刻出现眼震,而是停留1至2秒之后才出现,眼震逐渐加强,随后逐渐减弱,眩晕症状也与眼震强度一致,会慢慢消失。引起位置性眩晕除了BPPV之外,还有中枢性位置性眩晕,多是小脑病变。症状出现的方式与BPPV差不多,但眩晕的持续时间较长,一旦出现的眩晕和眼震一直持续到变换头位为止。不管发作多少次,眩晕不会有逐渐变轻或消失(中枢性眩晕没有疲劳现象)。头部位置改变后引起眩晕的有周围前庭性和中枢性(小脑)的两种。如果出现了这样的症状,请不要置之不理,一定要去医院好好检查一下。专家提示:如果你早上起床,翻身、洗脸时出现眩晕,或许伴有恶心、呕吐的话,你要警惕是否患了BPPV,你可以马上到耳鼻咽喉科就诊,这样可以得到及时、准确的治疗。注2:眼震一种不随意的眼球节律性运动,前庭性眼震由交替出现的慢相和快相运动组成。慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动,为前庭刺激所引起;快相则为眼球的快速回位运动,为中枢矫正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧,快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。因快相便于观察,故通常将快相所指方向作为眼震方向。按眼震方向的不同,可分为水平性眼震、垂直性眼震、旋转性眼震等。按眼震强度的不同,可将其分为3度:Ⅰ°眼震仅出现于向快相侧注视时;Ⅱ°向快相侧及向前正视时均有眼震;Ⅲ°向前及向快、慢相方向注视时皆出现眼震。6,突然站起来时出现的眩晕男性,16岁,高中生,突然站起来后感到眩晕或眼前变黑。校医说“不用担心”。真的不用担心的吗?小学至青春期间,如果突然站起来后感到眩晕或眼前变黑、长时间站立后感到恶心或晕倒,出现这样的症状时会考虑直立性性低血压。偶有消化系统方面的伴随症状。直立性低血压是植物神经功能障碍的一种,由于快速站起来后血压调节不佳引起低血压,而诱发眩晕。临床表现有突然站起时眩晕、头晕、心悸、头痛等心血管系统的表现,还可出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲不振等消化系统表现。直立性低血压的预后好,随着年龄增大症状会自然治愈,请不要太担心。如果经常出现直立性头晕或眩晕就可能要使用一点升血压药,如果出现剧烈的头痛,我们也会考虑使用植物神经功能稳定剂。早睡早起、良好的饮食习惯、有规律的生活方式、足部摩擦等是促进植物神经的最好的方法。表3直立性低血压的诊断标准7,疲劳后出现的眩晕在疲劳后,经常会有周围景物转动的感觉,伴有恶心,但没有耳鸣症状。需要去医院检查吗?疲劳后出现肩膀或颈部疼痛,伴有头晕、摇晃感、恶心、呕吐,这些症状都可能是植物神经功能障碍引起的。如果不治疗肩膀或颈部的疼痛,会发展到枕部或前额,还会出现眼痛或眼花。有时还有心悸、出冷汗、突然身体发热、眩晕、恶心、呕吐等症状。引起这样症状的诱因多是疲劳过度、应激反应、心理压力太大、操劳过度等。尤其是平时经常肩膀酸痛的人特别要注意。因为颈部有器质性病变时特别容易出现肩膀或颈部疼痛,可能也是引起眩晕的原因。预防措施有:避免疲劳过度和应激反应,简单的运动和按摩,泡浴来放松心情。如果症状明显难于忍受时,要使用植物神经功能稳定剂或肌肉放松剂来治疗。8,突然出现眩晕、耳鸣、耳闷塞感突然出现眩晕、耳鸣、耳闷塞感,然后出现耳聋。我得了什么疾病?很担心自己得了不治之症。耳闷塞感就是爬高山或乘大厦电梯时出现的耳胀满感觉。低频段听力障碍时,往往就会有耳闷塞感。突然出现眩晕,同时伴有耳闷塞感、耳聋、耳鸣等耳蜗症状时,要考虑梅尼埃病或突发性耳聋。眩晕和耳蜗症状,要注意的是其持续时间和发作次数(是只第1次发还是或反复发作?)在梅尼埃病除了眩晕症状,多伴有耳蜗症状。眩晕发作后耳蜗症状会逐渐减轻或消失。眩晕是反复发作的。多次发作可使耳鸣转为永久性。在突发性耳聋,耳聋是突然出现的,耳聋前后伴有耳闷塞感或耳鸣。耳聋伴有不同程度的眩晕,但眩晕发作只出现1次。梅尼埃病和突发性耳聋的症状较相似,所以需要鉴别。还有,这两种病应与外淋巴瘘、听神经瘤鉴别。无论什么疾病,早期诊断和早期治疗很重要,所以尽早去耳鼻喉科就诊。梅尼埃病和突发性耳聋,这两种疾病只要及时积极治疗的话,并不会引起严重的状态。9,梅尼埃病和梅尼埃病复发时的症状男性,50岁。既往有右耳梅尼埃病史10多年。治疗后的预后佳,一直都没有复发。但最近觉得左耳听力下降。是否复发梅尼埃病?梅尼埃病经治疗,无眩晕发作、听力程度不改变时,我们认为预后良好。也有人是虽然没有眩晕发作,但伴有耳鸣或听力程度会变化,逐渐下降。该患者无眩晕发作,看起来预后较好,但病情还没有治愈,不能忽略。还有,虽然很长时间无眩晕和听力改变,但也有人过了十几年后会再次出现眩晕发作。梅尼埃病通常只是单耳发病,但占10%病人是双耳发病。双耳发病时一般两侧同时发病。因为两侧同时发病,所以两侧前庭功能的障碍程度差不多,不会出现旋转性眩晕,但感觉到晕沉感或有平衡功能障碍。双耳出现耳蜗症状(耳聋、耳鸣或耳闷塞感)。梅尼埃病其中一种类型是以耳蜗症状为主的耳蜗型梅尼埃病,这种类型是复发发作耳聋或耳鸣、耳闷塞感症状后,眩晕症状反而不明显,但一些患者也可出现眩晕症状。上述病人的情况来说,目前还不确定听力下降出现的原因是梅尼埃病引起的,还是其他疾病引起的。建议去耳鼻喉科就诊,做一下耳鼻喉检查较好。梅尼埃病和梅尼埃综合症10,无先兆突然出现的耳聋和轻度的头晕突然感到一侧耳朵听力下降。伴有轻度的眩晕。不去医院,自己继续观察,可以恢复到原来的听力吗?突然出现单耳听力下降,我们会考虑突发性耳聋。突发性聋是短时间(一般3天内)发生的,原因不明的内耳病变,导致听力下降(通常是感音神经性聋),可伴眩晕,也可不伴眩晕。突发性耳聋经过治疗后听力可以复发,的一种感音神经性聋。但如果听力下降后置之不理,过了一个月之后听力会很难恢复。所以症状出现后一周以内积极治疗的病人和症状出现后一周以上才开始治疗的病人相比,其疗效有明显的差别。症状出现后一周以内开始治疗的话,痊愈率会较高,所以尽早积极治疗。11,慢性中耳炎治疗中出现的眩晕我是慢性中耳炎的患者,偶有晕沉感,伴有恶心。这也是中耳炎的症状吗?慢性中耳炎的患者出现头晕、恶心、呕吐的症状是因为炎症发展到内耳引起迷路炎,中耳炎一般有:耳朵流脓、听力下降等症状,中耳炎引起鼓膜穿孔,会导致传导性聋。单纯慢性中耳炎不会出现眩晕症状,但是慢性中耳炎不治疗,耳流脓反复发作,炎症逐渐发展到内耳,出现眩晕或感音神经性聋。还有,胆脂瘤型中耳炎是慢性中耳炎的最危险的一种类型,胆脂瘤会破坏其周围的骨质,炎症也随之扩散,甚至侵犯颅脑,出现颅内并发症,引起严重后果。当胆脂瘤破坏半规管(最常见是破坏外半规管)后出现眩晕症状,这时把手指头放入耳朵里或外耳道加压时会诱发眩晕和眼震(瘘管症状)。中耳炎发展到内耳,引起迷路炎有时是不可逆的,所以在早期,炎症发展到内耳之前要积极治疗。慢性中耳炎的治疗最主要的是修补鼓膜穿孔。为了修复鼓膜,需要鼓室形成术(修补鼓膜穿孔和恢复听力)和鼓膜形成术(只修补鼓膜穿孔)。胆脂瘤型中耳炎需要尽早手术治疗,彻底清除胆脂瘤之后再行修补鼓膜穿孔。但是因为病人有其他原因暂时不能做手术治疗时,无论有无耳朵流脓,均需要定期去耳鼻咽喉科复诊。考虑病人的年龄和身体状况,可以耐受手术的话,我们建议让胆脂瘤型病人尽早行手术治疗。12,前庭神经炎时出现的眩晕和恶心感冒后出现严重眩晕和呕吐,检查结果示前庭神经炎。这个病是不是很难治好?前庭神经炎是突然出现的耳源性眩晕,表现为剧烈的旋转性眩晕,持续几个小时至数周,伴有恶心、呕吐。眩晕发作时不出现耳聋、耳鸣等耳蜗症状。强烈的眩晕发作只出现一次,旋转性眩晕出现后2至3天,症状会逐渐缓解,但轻度的旋转感和飘动感会持续几个月。病前7至10天左右多有上呼吸道感染史,考虑病毒感染前庭神经后引起的炎症。前庭功能检查:冷热试验常见患侧前庭功能低下,前庭功能经过治疗后有可以恢复的和不能恢复的两种。前庭功能在一个月内恢复的,眩晕症状会短期内缓解,预后良好。还有,前庭功能恢复不佳的,虽然眩晕感持续几个月,但不久之后中枢的代偿作用,眩晕症状一定会缓解。一些病人觉得眩晕持续时间较长会感到不安,但前庭神经炎的眩晕症状一定会治好。请耐心养病。治疗是药物治疗为主,但是同时做平衡训练效果更有效。见图1图1感冒后引起的剧烈眩晕和恶心(前庭神经炎)13,颈性眩晕和其症状男性,25岁。头侧倾或后仰时会出现眩晕症状,还有眼睛很难对准焦。但是其症状较轻,放着不管没关系吗?扭转脖子或扯着脖子时出现的眩晕是因为颈椎及有关软组织发生器质性或功能性变化引起的,我们叫做颈性眩晕。眩晕多在颈部转动时发生,转动停止后症状会逐渐减弱。除了眩晕症状外,可伴有肩膀或头痛、脖子痛、恶心、出冷汗等症状。还可以出现眼前痛、很难对准焦点、眼花、畏光等眼睛症状。颈性眩晕有几个期,每个时期出现的症状不一样。初期出现头痛、脖子痛、手脚变凉感,不伴有眩晕感。在活动期,除了初期症状外还出现眩晕和晕沉感。之后眩晕症状会消失。颈性眩晕会重复出现这一系列症状。颈性眩晕由变形性颈椎症,椎骨脑底动脉循环不全,鞭打式之颈部外伤引起的,所以症状一旦出现了就去医院做检查。14,站立时眩晕和头痛女性,30岁,家庭主妇。之前就偶有站立时眩晕,但最近伴有头痛症状。需要去医院详细检查吗?突然站起后出现站立时眩晕或眼前变黑等症状,多见于直立性低血压症。静止状态时的收缩压在110至100mmHg以下的叫做低血压症。还有,站起来之后收缩压降低20mmHg以上的叫做直立性低血压。低血压症的临床表现较多,头痛、眩晕、昏迷、耳鸣、肩膀酸痛、恶心、呕吐、失眠、疲劳感、厌倦感等。低血压症的病因有植物神经功能障碍或高血压治疗后的影响,心血管或内分泌疾病也是可能的病因,所以在耳鼻喉科确诊眩晕症状不是因为内耳前庭功能的功能性或器质性病变引起后,还需要做内科检查。15,总觉得走路不稳男性,47岁。最近走路时经常碰到东西,而且下楼梯时脚不太好使。是因为年纪大的原因吗?走路不稳、走路时经常碰到东西、容易摔倒等症状叫做平衡障碍。因为症状出现较缓慢,病人往往在意,多数都是别人提醒才发现。病人怕走夜路和上下楼梯,尤其是下楼梯时有恐惧感。平衡障碍有内耳障碍和中枢(小脑·脑干)疾病的两种原因。内耳障碍引起的平衡障碍很多为使用氨基甙类抗生素后,双侧前庭功能严重破坏或完全丧失时出现。双侧的前庭功能消失后,走路时眼前物体会出现上下摇晃(视物摇晃感),导致步态不稳。另外,中枢障碍引起的平衡障碍多由听神经瘤,小脑脊髓变性症,脑疝等疾病引起的。所以一旦出现这样的症状,需要尽快去医院做检查。16,眩晕、耳鸣和严重疾病的鉴别方法男性,42岁,经常出现轻度的眩晕和耳鸣。听说“中枢神经肿瘤或脑血管病变时也会出现眩晕、耳鸣症状”之后,感觉很不安。根据症状,怎么样鉴别严重的眩晕、耳鸣?根据耳鸣的大小或音色来判断疾病便捷,但目前不能只靠耳鸣性质来判断疾病的类型。耳鸣出现时伴有的耳聋或眩晕症状要综合地分析各项检查结果后再行诊断。比如顽固的耳鸣,逐渐严重的耳聋,伴有平衡障碍时要考虑听神经瘤。脑肿瘤和脑血管障碍引起的眩晕症状病程和性质有差别。脑肿瘤,其肿瘤会慢慢发展,所以功能障碍也慢慢地出现,不会出现剧烈的眩晕和旋转感。花很长时间才慢慢出现平衡障碍。在脑梗塞或脑出血,症状骤然出现。出现剧烈的眩晕,伴有恶心、呕吐,还有意识丧失或手脚麻木等神经症状。如后循环缺血,一过性的脑血管障碍有时会像内耳性眩晕一样重复出现发作。但伴随手脚麻木或一过性麻痹等神经症状和头痛。特别要注意的眩晕、耳鸣症状在前面简单的介绍过,请作为参考。反正,眩晕、耳鸣症状较轻也要去医院早日就诊很重要。表3眩晕和平衡障碍眩晕眩晕的性质眩晕·平衡功能障碍的伴随症状病因真性眩晕旋转性旋转感、流动感耳聋、耳鸣、耳闷塞感、恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛梅尼埃病、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛BPPV,前庭神经炎意识丧失、四肢麻木、构音不良椎基底动脉供血不足,脑血管硬化非旋转性摇晃感、漂浮感耳聋、耳鸣、耳闷塞感、恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛迷路炎、突发性聋、梅尼埃病恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛、意识丧失、四肢麻木、构音不良椎基底动脉供血不足非真性眩晕直立性眩晕、漂浮感、眼前发黑、意识丧失头痛、耳鸣、心悸,恶心、呕吐、肩膀酸痛低血压、高血压、植物神经功能紊乱、体位性低血压、心因性。平衡功能障碍走路不稳,跌倒、不稳感耳聋、耳鸣内耳药物中毒,听神经瘤呕吐、头痛,四肢麻木,颅脑症状小脑脊髓变性症、脑疝、小脑肿瘤眩晕和平衡障碍的分类17,漂浮感和植物神经功能障碍女性,20岁,偶有漂浮感的眩晕,既往有植物神经功能障碍病史。请问,这种眩晕也是植物神经功能障碍的临床表现之一吗?详细做眩晕检查后,找不到明显的平衡障碍和器质性病变,无真性眩晕和平衡障碍时,会考虑植物神经功能障碍。植物神经功能障碍引起的眩晕有漂浮感、浮游感、踏沙感、直立时眩晕、眼前变黑感等,这些症状和原来的眩晕症状不一样,而且伴有耳鸣、头脑鸣、肩膀酸痛、头痛、失眠等各种各样的症状。与此相反,前庭障碍引起的眩晕和植物神经有密切关系。这种障碍时出现的眩晕发作时,伴有恶心、呕吐、出冷汗、肩膀酸痛、头重感等植物神经症状。晕车症状也多见于植物神经功能障碍的病人,所以两者有互相影响。该病人既往有植物神经功能障碍病史,那么这次的漂浮感也会受到植物神经的影响。18,应激反应和眩晕女性,35岁。出现很顽固的眩晕、耳鸣、头痛症状,去耳鼻喉科就诊。但耳鼻喉科的检查结果都是正常。医生说,可能是应激反应引起的。请问,应激反应时也会出现眩晕、耳鸣症状吗?现代社会可以说是个应激社会,无论在哪里都会受到应激的影响。工作单位的应激、家庭内应激、朋友之间的应激等等,经常被精神上·身体上的应激包围,很难保持身心放松状态。持续长时间的紧张状态之后,植物神经的平衡会紊乱,导致植物神经功能障碍,引起眩晕和耳鸣症状。而持续长时间的精神应激之后出现心因反应,引起心因性眩晕。最近去外地工作的女性较多,因此受到家庭和工作上两方面的应激后出现眩晕而就诊的病人逐渐多见。应激性眩晕,不是应激本身引起眩晕症状。受到应激后出现心因反应,最后导致植物神经功能障碍,引起眩晕症状。眩晕表现与植物神经功能障碍时一样,漂浮感、浮游感、站立时眩晕较多见,伴有耳鸣、头脑鸣、肩膀酸痛、头痛、失眠等各种各样的症状。不会出现旋转性眩晕。治疗是让病人什么也不用想,舒舒服服静养是最好的治疗方法。19,更年期的眩晕、耳鸣女性,53岁。苦于眩晕、耳鸣、脸上发烧症状。是因为更年期症状,需要忍耐吗?更年期障碍是卵巢功能逐渐衰退时出现的不适感。40岁至55岁之间的闭经期前后数年间,这段时期我们叫做更年期。会出现身体、精神上的两方面症状。如面部或头部发烧。还有,头痛、眩晕、耳鸣、失眠、没精神、出冷汗等症状也会出现。最近,卵巢功能衰退后出现的骨质疏松成了大家的话题。该患者,如果做了眩晕和耳鸣的检查,前庭功能和听觉功能检查也无功能性、器质性病变的话,可以考虑更年期障碍的症状。如果其症状较轻,可以不用处理。如果症状较严重,建议去妇产科就诊,要做激素治疗。头部外伤后遗症和扬鞭式颈部外伤引起的的眩晕交通意外或运动外伤等原因引起头部外伤后出现眩晕的病人不断增加,头部外伤后引起的眩晕有:速发性眩晕(外伤后立即出现的)和迟发性眩晕(外伤后1~3后才出现的眩晕)。速发性眩晕多为颞骨骨折或迷路震荡引起的,有特定的眩晕诱发头位,多为旋转性眩晕,有视物旋转感。头部外伤后的迟发性眩晕也可是旋转性眩晕和摇晃感,多有平衡功能障碍。外伤性眩晕由外周迷路和中枢(小脑、脑干),颈部的器质性和功能性障碍,或心因性原因引起的。头部外伤后遗症眩晕伴随症状有眼震和平衡功能障碍等,预后良好,眩晕症状会逐渐消失。扬鞭式颈部外伤也会引起眩晕,但与头部外伤后遗症眩晕不能鉴别。但扬鞭式颈部外伤所引起的眩晕一般没有伴随症状,眩晕性质多为眼前发黑或昏沉感,但预后不佳。持续数月或数年的慢性眩晕,如果伴有头痛症状的话多为心因性。眩晕·耳鸣的检查、诊断1,医院就诊时(问诊)的注意事项眩晕、耳鸣症状就诊时,问诊需要注意什么?出现眩晕之后,大部分的人都会感到恐慌。感觉自己会转动,动一下就出现恶心、呕吐。所以患者眩晕发作时多会闭目静卧。以眩晕为主诉就诊时,医生会问你很多问题,但是因为发作时有剧烈的头晕眼花、伴有恶心症状,很多病人常只记得有过呕吐症状。有经验的医生经过仔细的问诊一般可以大致诊断出一半以上的眩晕疾病。所以患者需要要好好配合医生,仔细回忆眩晕发作的情况,然后告诉医生,这点是很重要的。在问诊时,我们会着重询问以下几点。<!--[if !supportLists]-->①<!--[endif]-->眩晕的起病方式和其经过:眩晕是突然出现,还是逐渐出现的?眩晕症状是首次发作,还是反复出现的?眩晕症状是持续的,还是逐渐加重的?<!--[if !supportLists]-->②<!--[endif]-->眩晕的性质:是旋转性?还是非旋转性?抑或平衡障碍?<!--[if !supportLists]-->③<!--[endif]-->眩晕的持续时间:发作是一瞬间?持续几秒钟?持续几分钟?持续几小时?持续几天?还是反复出现持续几秒钟或几分钟?<!--[if !supportLists]-->④<!--[endif]-->眩晕发作时的伴随症状:眩晕发作前后或发发作时有无耳聋、耳鸣、耳闷塞感、音响感、肩膀酸痛、头痛、手脚麻木、脸部·四肢麻痹、意识丧失等症状?<!--[if !supportLists]-->⑤<!--[endif]-->眩晕发作的诱发因素:眩晕是自然出现的?转动之后或做了某一个动作时出现的?翻身之后、起床时、仰起头或俯首时、站起来时、噪音时、气压变化时出现的?眩晕发作时你在做什么?<!--[if !supportLists]-->⑥<!--[endif]-->既往史:既往有无结核病史?是否使用过链霉素?既往有无中耳炎、糖尿病、高血压、低血压、梅毒、脑梗塞、脑出血、头部外伤病史?有无常用(经常使用的)药?2,眩晕的检查出现眩晕症状时需要做什么检查?这个检查在一般的医院也能做到吗?眩晕检查有:一般的耳鼻喉检查(耳、鼻、咽、喉的观察结果)和眩晕的问诊、眼震检查、听力检查、脑神经检查、耳·颈部X-ray。尤其是眼震检查很重要。这里写的检查,包括详细检查,多数需要使用特殊的仪器来检查,所以到有条件的医院做检查。我们医院进行的眩晕检查如下:·问诊·耳鼻喉检查、听力检查(包括纯音测听、声阻抗)、耳部X-ray、CT、MRI等,脑神经检查·平衡功能检查:闭目站立试验、闭目行走试验、轮替试验等前庭功能检查:1眼震检查:自发性眼震检查、2冰水试验(定性),3需要进一步的详细检查时,·电眼震电图注视眼震、闭眼·闭眼心算负荷、遮眼·遮眼心算负荷视标追踪检查视运动性眼震检查冷热试验(定量)·脑神经功能检查:脑干诱发电位、多频稳态、耳蜗电图·影像学检查CT、MRI等3,眩晕出现时的眼震出现眩晕时,眼睛是怎么动的?看眼震可以预测得到疾病的严重性吗?注2:眼震一种不随意的眼球节律性运动,前庭性眼震由交替出现的慢相和快相运动组成。慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动,为前庭刺激所引起;快相则为眼球的快速回位运动,为中枢矫正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧,快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。因快相便于观察,故通常将快相所指方向作为眼震方向。按眼震方向的不同,可分为水平性眼震、垂直性眼震、旋转性眼震等。按眼震强度的不同,可将其分为3度:Ⅰ°眼震仅出现于向快相侧注视时;Ⅱ°向快相侧及向前正视时均有眼震;Ⅲ°向前及向快、慢相方向注视时皆出现眼震。眩晕问诊表1.你的眩晕属于下列的哪一种?1.周围景物转动2.自己转动3.晕晕沉沉4.漂浮感5.眼前变黑6.意识丧失7.站立不稳,很不安8.其它[]2.第一次出现眩晕是什么时候?1.年月日时(请详细写明)2.记不清了3.眩晕症状出现过多少次?1.只出现1次2.到现在一直都会出现眩晕3.出现过2次以上的眩晕(1)眩晕的频率是:一天次、一周次、一个月次、一年次(2)最后出现眩晕的是什么时候?年月日时(请详细写明)(3)记不清了4.什么时候出现眩晕?可以选2个以上。1.无先兆突然发病2.坐或站起来时,突然把头部转动时3.早上睡醒时4.侧卧时、翻身时、平躺时、在床上坐起来时5.突然站起来时6.其它[]5.眩晕症状持续多长时间?1.一瞬间2.几秒至几十秒3.几分钟至几十分钟4.几个小时5.一天6.一天以上6.眩晕发作时或出现眩晕前后有什么伴随症状?可以选2个以上。1.很难听到声音2.音响感3.耳鸣4.耳部胀满感5.头痛6.意识丧失7.复视8.面部、手脚麻木9.很难说话(说话困难)10.吞咽困难11.恶心或呕吐12.肩酸或肩酸程度加重7.现在服用什么药物吗?有无以前常服用的药物?1.降血压药2.升血压药3.镇痛剂4.睡眠药5.精神稳定剂6.抗癫痫药7.链霉素8.其它[]8.既往患过什么疾病?1.中耳炎2.心脏病3.头部碰撞4.头部震颤症(=击撞颈椎挫伤症)5.脑血管意外(=中风)6.糖尿病7.精神神经疾病8.其它[]填写日期:年月日4,眩晕和平衡功能检查听说,眩晕症状和内耳的平衡功能有密切关系。做什么检查可以查出平衡功能有障碍?眩晕发作时,想直走也走偏向一侧,是因为平衡功能障碍。失去保持平衡后,可以出现在眼睛运动异常。眩晕发作时,眼睛会慢慢偏于一方,之后快速回到原位(正中)。这样一系列的眼睛运动叫做眼震。5,植物神经功能障碍和眩晕、耳鸣的检查怎么样检查植物神经功能障碍引起的眩晕、耳鸣症状?6,突发性耳聋和梅尼埃病的鉴别我是突发性耳聋患者。听说这个病会引起梅尼埃病,我现在心很不安。现在需要做什么检查才可以知道以后自己会不会得梅尼埃病?突发性聋和梅尼埃病是两种不同的疾病。所以不会因为得了突发性耳聋就一定会得梅尼埃病。但是,因为这两种疾病的临床表现很相似,如无先兆突然出现耳聋或耳鸣、突然出现眩晕等,所以有时候两种疾病会很难鉴别。尤其是低音障碍型的突发性耳聋,和首次发作的梅尼埃病完全分不清。所以会招致得了突发性耳聋之后会得梅尼埃病的误会。突发性耳聋是尽量要早期开始治疗的疾病。所以如果分不清这两种疾病时,首先会按照突发性耳聋来治疗。但是在突发性耳聋,出现一次的发作后其症状会稳定,相反,梅尼埃病有症状反复发作的特点。所以在临床上,偶有治疗后再次出现眩晕或耳聋等症状才能鉴别这两种疾病的情况。眩晕或耳聋的首次发作时,两种疾病的鉴别方法是证明有无膜迷路积水。膜迷路积水为梅尼埃病的基本病理改变。膜迷路积水后出现眩晕或耳聋症状,消除膜迷路积水之后听力功会恢复。我们利用这个原理证明了有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。证明有无膜迷路积水的方法是,听力下降时期给病人服用利尿剂,同时做听力检查。我们要检测服用利尿剂前和服用利尿剂后1小时、2小时、3小时的听力变化。如果有膜迷路积水,服用利尿剂之后膜迷路的积水症状会好转,病人的听力会逐渐恢复。听力功能恢复后,能证明有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。但是要注意的是,做这个检查后万一听力功能恢复不佳,不能立刻否定没有膜迷路积水。7,应激反应引起的眩晕、耳鸣的检查听说心里的问题或应激反应会引起眩晕、耳鸣症状。需要做什么检查才知道?还有,出现了什么样的症状才去做这样的检查?8,肿瘤或脑血管障碍引起的眩晕、耳鸣的检查听说肿瘤或脑血管障碍也会引起眩晕、耳鸣。做什么检查可以早期发现?9,小孩子的眩晕、耳鸣的检查小朋友也可以做眩晕、耳鸣检查吗?让他检查时需要注意什么?10,引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准主要引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准有哪些?梅尼埃病的诊断标准1.反复发作旋转性眩晕(1)无先兆突发出现,伴有恶心、呕吐,持续几分钟至几小时。(2)眩晕类型可不是“旋转性”。(3)发作期可看到水平、旋转性眼振。(4)首次发作的梅尼埃病,需要和伴有眩晕的突发性耳聋鉴别。2.反复出现耳鸣、耳聋等耳蜗症状(1)多见于出现耳鸣、耳聋两个症状或其中一个症状时,伴有眩晕症状。(2)也有人主诉耳闷塞感或对强声刺激过敏。(3)听力检查多显示明显的中·低听阈功能障碍和声音大小补充现象阳性。(?)(4)原则上是单耳发病,但也可见双耳发病。3.排除引起前庭、耳蜗症状的中枢性疾病及其他疾病。为了排除这些疾病,我们需要做包括问诊、一般的神经学检查、平衡功能检查、听力检查等临床检查,其中病例也许需要观察病人的临床治疗过程。诊断的标准:Ⅰ确诊为梅尼埃病···具备以上3条者。Ⅱ可疑为梅尼埃病···具备1和3或2和3者。[注意]不能排除引起1和2症状的中耳炎、中毒性内耳障碍、梅毒等原发疾病时,诊断里要写明这些疾病名。突发性耳聋的诊断标准Ⅰ.主要症状1.突然发生的数分钟、数小时或3天内耳聋。2.较严重的感音神经性聋或至少相邻的两个频率下降≥20dB)。3.原因不明的。Ⅱ.伴随症状1.耳鸣症状多见于出现耳聋发作时或其前后出现。2.出现耳聋发作时或其前后出现眩晕症状(这时可伴恶心、呕吐症状),但不反复发作。3.除了第八对颅神经之外,无其他颅神经受损症状。以上症状的具备以上两条者确诊为突发性耳聋,具备Ⅰ的1和2者可疑为突发性耳聋。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断标准1.头部运动到某一姿势时诱发的短暂旋转性眩晕。2.出现眩晕时伴有眼震,眼震有以下特点。(1)水平性、水平旋转性眩晕,与头位置有关(2)眼震有短潜伏期(≤30s)(
育龄妇女睡眠监测价值论分析张浩亮广州市耳鼻咽喉头颈外科医院阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)是指睡眠时反复发生的上气道阻塞,引起呼吸暂停或通气不足,并伴有慢性间断性低氧血症翻裹碳酸盘症,从而导致机体多系统、多器官的病理生理改变,严重危害患者的身体健康及生活质量。研究证实,上气道扩张肌功能异常与OSAHS发病有密切关系。这些肌肉活动正常时,气道维持开放,但如果肌肉活性部分或完全降低将导致气道狭窄乃至完全塌陷。因此,上气道扩张肌是研究OSAHS发病机制与合理治疗的关键。以往的研究发褒,OSAHS发病以男性为主,在绝经后的女性中发病率明显上升,接受雌激素替代疗法后发病率下降。此外,雌激素也能降低成年男性清醒和睡眠状态下气道易塌陷性。这些均提示雌激素在OSAHS发病中确能起着保护作用。颏舌肌因其重要的解剖位置和功熊而被称为上气道的“安全肌”,它的收缩活动对维持睡眠期间上气道的稳定性发挥着重要的作用。本文所指育龄妇女是月经初潮至绝经前月经来潮规则的一段时间,不包括月经来潮不规则的更年期,由于育龄妇女的卵巢规则分泌雌二醇,经过大白鼠睡眠时咽部结构的研究,舌底部的肌肉-颏舌肌是动物睡眠时防治打鼾及上呼吸道阻塞的保护性肌肉。我院从2003年6月-2013年1月的睡眠监测病例中,其中包117例月经规则来潮的育龄妇女,结果见表:年龄38.2±9.2AHI4.47±3.58最低SaO2(%)90.4±2.71睡眠效率(%)84.3±7.74AI1.1±0.85(AHI:睡眠中每小时上气道阻塞+低通气事件发生的平均次数;最低SaO2:睡眠中最低血氧饱和度;睡眠效率:(S1-S4睡眠时间+REM睡眠时间)/总睡眠时间;睡眠中每小时上气道阻塞事件发生的平均次数)因此,育龄妇女有雌二醇的保护作用,睡眠中打鼾,甚至鼾声较大,但经过人群睡眠监测实际监测,阳性率较低,行此监测的价值不高,但也有例外,如颅面先天发育异常、小颌畸形、扁桃体异常肥大、神经肌肉疾病及中枢神经系统疾病等引起打鼾的,并且ESS嗜睡评分达到6分以上者,应该常规进行多导睡眠监侧,以免漏诊。
切除扁桃体会留下后遗症吗?广州市耳鼻咽喉头颈外科医院张浩亮扁桃体既然长在身体里面,肯定是有它自身的作用的,因此,如果能过不切除最好的别切除,尤其是孩子。如果切除了扁桃体会不会留下后遗症呢?扁桃体炎切除后有什么后遗症呢?从免疫理论看,扁桃体确实很有用。但是从治疗角度看,若扁桃体有严重感染,反复发炎,影响咽鼓管功能,使听力受影响;或形成细菌藏匿的病灶,导致反复发作的关节炎、风湿病、哮喘等疾病,特别是多年不愈的牛皮鲜。这时,扁桃体对身体健康不但无益,还给人体带来更多痛苦,那就应该施行扁桃体切除术。从免疫的观点来看,小孩子不应随便将扁桃体摘除。因为切除后可能会影响局部的免疫反应,降低身体抗感染的能力,身体其他部位的扁桃体例如舌扁桃体、咽侧索、腺样体等会反应性增生,导致咽喉不适,因此必须慎重。扁桃体炎反复发作的人,妨碍呼吸和吞咽,引起风湿及肾炎等疾病时,应及时切除。一般儿童扁桃体切除术应在四岁以后进行,而且要等炎症消退后两周至三周切除比较适宜。但若发作过于频繁,不能久等,可考虑在发作消退后数天施行手术。
打鼾怎么治,打鼾的治疗方法有多少种?广州市耳鼻咽喉头颈外科医院张浩亮打鼾治疗方法有很多种,我们就来看看打鼾治疗的七种方法,你还在为打鼾困扰吗?那就一起看看下面的方法吧。1、射频消熔疗法:适合轻中度打鼾患者,利用等离子低温消除系统,使咽部肥大的组织减容缩小,此方法简便,创伤小,不出血,一般可以在门诊治疗。2、经鼻正压通气治疗:通过特制的呼吸机将空气加压,使患者的气道吹开,不再堵塞,治愈呼吸道阻塞缺氧的并发症。此法无创伤,但患者睡时需戴鼻罩,并应在专科医师的指导下,选购和使用呼吸机。3、口器治疗:用特别的扩张器睡时放入咽腔,使咽腔扩大,降低上气道阻力。因睡时口内要放扩张器,有不适感,患者不易接受。4、药物治疗:在保守疗法治疗无很大改观的情况下,可以尝试一下药物治疗。现在医学研究证实,打鼾的主要原因为鼻咽、口咽和软腭及舌根等处发生狭窄、阻塞,再加上睡眠时咽部软组织松弛、舌根后坠等导致气流不能自由通过咽部的气道。目前国内外能治疗打鼾的药物有不少,乙酰唑胺、甲状腺素片促进新陈代谢,具有一定功效,服药期间可以缓解,但不能治愈。5、打鼾手术治疗:手术治疗适用于有多余软组织畸形(如扁桃体肥大、肥胖患者软腭、舌肥大等)和硬组织畸形(如小小下颌畸形等)导致上呼吸道狭窄、或阻塞的患者。对于中枢性或以中枢性原因为主混合性睡眠呼吸障碍以及上呼吸道神经-肌功能障碍导致的阻塞性睡眠呼吸障碍患者,手术治疗效果差。6、打鼾偏方治疗: 一:龙胆草、当归各十克。熬药方法:浸泡1小时以上,快火浇开慢火20分钟,倒出药水后再用同样方法熬第二遍。两遍药水混在一起分两次服用。睡前服用,连服三晚有效 二:花椒5~10粒,每晚睡前用开水泡一杯水,待水凉透后服下(花椒不服下),连服5天。 三:枕头不要太高,睡前点滴鼻通效果良好 四:只要在临睡前将3~4滴漱口液用温水稀释后漱漱口就可以使鼾声减弱、停止。这种漱口液中含有一种树脂油,具有特效止鼾作用,能满足咽喉部黏膜的血液供应,使咽喉腔黏膜处于充分供血状态,软腭和悬雍垂就不会因松弛而振动。7、保守治疗:(1)减肥治疗:打鼾者一般伴有肥胖,全身脂肪增多,容易造成上呼吸道解剖部位狭窄或堵塞,导致阻塞性睡眠呼吸暂停。(2)采取侧卧位睡眠姿势,尤以右侧卧位为宜,避免在睡眠时舌、软腭、悬雍垂松弛后坠,加重上气道堵塞。可在睡眠时背部褙一个小皮球,有助于强制性保持侧卧位睡眠。(3)睡眠时使用阻鼾器。其原理是:通过放置在口腔中个性化配制的器械,使患者下颌固定在适当的前伸位,下颌的前伸使得颏舌肌牵引舌体前伸,这样舌后部的呼吸通道就被打开了;同时舌的前移减少了舌体对悬雍垂的压迫,其后部的呼吸通道也被打开了,从而提高了通气量,改善供氧,消除或减低鼾声,使患者得到有效的治疗。这种治疗方法是无创、费用低、效果明显;缺点是患者需要几天时间适应戴阻鼾器睡眠。注意事项手术治疗的优点在于:效果好、干脆,睡眠呼吸障碍与颅面部畸形同时都能获得解除。缺点在于:有一定的风险,在短期内有一定程度的痛苦和可能有并发症。对于肥胖患者必须结合减肥治疗,手术后的体重增加是复发的主要原因之一。减肥治疗是肥胖伴睡眠呼吸障碍的重要一环,也是防止术后复发的重要手段。根据报道我国已成为肥胖大国,根据资料上海成年人的肥胖患病率在30%以上,肥胖是睡眠呼吸障碍最常见原因。减肥难,控制反弹更不易,肥胖和相关疾患是新世纪人类所面临的严峻挑战。减肥主要通过控制摄入、吸收和增加消耗而达到治疗目的。控制饮食、运动、药物为其常见手段,对于严重的肥胖患者甚至可施行手术治疗。
保留下鼻甲海绵状组织的鼻腔扩容术治疗OSAHS张浩亮于锋龚辉成张群慧广州市耳鼻咽喉头颈外科医院(510620)【摘要】目的探讨鼻腔扩容术治疗OSAHS的改良术式。方法选择55例阻塞平面为Ⅰ型的OSAHS患者,治疗组行保留下鼻甲海绵状组织的鼻腔扩容术,取术前术后的PSG结果进行对比,对照组26例行下鼻甲黏膜下部分切除术,两组的术后PSG结果进行对比。结果术后随访6~12个月,治疗组术前术后的PSG参数中AHI、AI、LSaO2及MSaO2有明显差别(P<0.01),从术后的PSG参数比较,治疗组比对照组治疗效果好。结论:保留下鼻甲海绵状组织的鼻腔扩容术既能较好地保留鼻腔的生理功能,也对治疗Ⅰ型OSAHS疗效确实,比常用的下鼻甲黏膜下部分切除术效果优良。【关键词】下鼻甲;海绵状组织;扩容术;OSAHSCavemosumofinferiorturbinateberetainedinnasalcavitysurgeryexpansionforOSAHSZhanghailiangYufengGonghuichengZhangqunhui(GuangZhouOtorhinolaryngolHeadNeckSurghospital)AbstractObjectiveToinvestigatetheimprovedsurgicalapproachofnasalcavitysurgeryexpansionforOSAHS.Methods55OSAHSpatientswithchokingplanebelocatedinthenasalcavitybecamethetreatmentgroup,cavemosumsofinferiorturbinatehadbeenretainedinnasalcavitysurgeryexpansion,thepreoperativedataandpostoperativedataresultswerecompared,thedataofAHI,AI,LSaO2andMSaO2existsignificantdifference.26casesinferiorturbinatewerepartialremovedsubmucosal.thePSGoftwogroupswerecompared.Patientswerefollowedupfor6to12months,thelatterhadpoorresults.ConclusionTheoperationofcavemosumsofinferiorturbinatehadbeenretainedinnasalcavityreservedrhinalfunction,clinicaleffectforOSAHStypeⅠwasassured,thismodeofoperationisbetterthanportioninferiorturbinatesubmucosaexcision.【Keyword】inferiorturbinate;Cavemosum;cavitysurgeryexpansion;OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的阻塞平面主要集中于鼻腔(Ⅰ型)、口咽(Ⅱ型),舌根部(Ⅲ型)三个平面,本文主要研究对象为单纯Ⅰ型阻塞平面的患者,鼻腔是上呼吸道的门户,具有呼吸、加温加湿、清洁过滤、免疫防御、共鸣、嗅觉等功能,下鼻甲内具有海绵状组织,由血窦及容量血管组成,对鼻腔的生理功能起关键作用,我院近3年来对确诊为OSAHS(阻塞平面为Ⅰ型)的患者进行保留下鼻甲海绵状组织的鼻腔扩容术干预,报告如下:1资料与方法1.1临床资料从2009年8月~2012年8月,经多导睡眠图(PSG)、鼻内镜、电子喉镜、鼻窦CT、口咽舌根水平位CT等相关检查确诊为OSAHS(中度及重度)【1】的患者,阻塞平面为Ⅰ型,共55例,其中男47例,女8例,年龄平均41.2±10.5岁,多导睡眠图监测结果中度39例(AHI:5~15),重度16例(AHI>30);夜间低氧血症中度41例,重度14例。1.2鼻腔阻塞因素鼻内镜检查示各种类型鼻中隔偏曲48例,下鼻甲黏膜肥厚桑葚样改变12例,CT显示下鼻甲骨质异常增厚41例,单纯下鼻甲黏膜增厚10例,泡状中鼻甲7例10侧,钩突肥大6例8侧,中鼻甲肥大4例8侧,中鼻甲反向弯曲2例2侧,中鼻甲过长1例2侧,鼻窦炎鼻息肉9例,腺样体肥大1例。1.3手术方法治疗组55例行保留下鼻甲海绵状组织的鼻腔扩容术,首先行鼻内镜下鼻腔表面麻醉及下鼻甲局部浸润麻醉,下鼻甲切口位于鼻前庭与下鼻甲的皮肤黏膜交界处,从鼻域顶端至下端的垂直弧形切口约1cm,深达下鼻甲骨面,以带吸引的鼻中隔剥离器分离下鼻甲黏膜,暴露粗糙的下鼻甲骨面,将鼻内镜伸入下鼻甲黏膜内,继续向后分离,直至形成一个袋状,将下鼻甲前端骨质向内侧挑开(厚硬者可凿开),同样方法分离下鼻甲外侧黏膜,直至下鼻甲与内外黏膜及底部黏膜完全分离,从前向后分段以直钳取出下鼻甲骨下端膨大部分,约占下鼻甲骨质的1/2~1/3,复位下鼻甲黏膜,检查总鼻道通畅情况满意后,前端切口缝合1针,打个比方就是鼻中隔偏曲矫正术的翻版,把下鼻甲骨视为鼻中隔软骨,下鼻甲内外侧黏膜视为鼻中隔黏膜。鼻腔及鼻窦的其他阻塞情况按需要处理,鼻中隔偏曲以粘膜下切除偏曲部分为主,已达到完全笔直及减容的目的,年龄在16~21岁者应行相应切割减张,尽可能保留大部分鼻中隔软骨。中鼻甲的所有解剖结构异常均可在中鼻甲底部作切口,以剥离子分开两侧黏膜,暴露中鼻甲骨质,以直钳取出,复位保留的黏膜。肥大的钩突切除时也应尽量保留黏膜。鼻息肉、腺样体及慢性鼻窦炎为阻塞的重要因素,处理上不应遗漏。对照组26例行下鼻甲黏膜下部分切除术,不作下鼻甲切口,以下鼻甲切割吸引器中型刀头直接从下鼻甲前端刺入黏膜下,鼻内镜下监视刀头在黏膜下潜行至下鼻甲后端,启动动力系统,刀头边切割边回退,观察下鼻甲黏膜减容情况,直至退回下甲前端。鼻腔其余结构及腺样体的处理同治疗组。2.结果2.1治疗组手术前后睡眠监测相关参数比较55例行保留下鼻甲海绵状组织的鼻腔扩容术,术前全部行PSG监测,术后6~12个月40例成功随访并行PSG监测,统计数据见表1。表1治疗组40例鼻腔扩容术前术后睡眠监测相关参数比较监测时间AHIAILSaO2MSaO2BMI(次/h)(次/h)(%)(%)(Kg/m2)术前(n=40)33.6±11.129.7±9.877.4±9.190.5±3.626.2±3.3术后(n=40)16.2±5.517.7±6.884.7±6.393.9±2.825.9±3.2t值8.886.364.175.130.41P值<0.01<0.01<0.01<0.01>0.052.2对照组26例行下鼻甲黏膜下部分切除术,术前全部行PSG监测,术前数据AHI均值为27.5±9.0次/h,AI均值为20.2±8.2次/h,LSaO2均值为79.2±6.6%,MSaO2均值为91.3±2.2%;术后6~12个月17例成功随访并行PSG监测,术后数据AHI均值为16.5±6.0次/h,AI均值为15.2±7.0次/h,LSaO2均值为85.6±4.9%,MSaO2均值为93.4±2.0%表2治疗组与对照组手术疗效比较组别AHI下降值AI下降值LSaO2提高值MSaO2提高值SLT90下降值(次/h)(次/h)(%)(%)(%)A组(n=40)17.4±7.212.0±5.57.3±3.33.4±1.54.5±1.6B组(n=17)11.0±3.95.0±1.86.4±3.52.1±1.24.1±2.1t值4.327.190.902.390.70P值<0.01<0.01>0.05<0.05>0.052.3下鼻甲萎缩情况:40例成功随访者中12例随访2年以上,2例4侧诉偶有鼻干燥、过畅症状,但无结痂及臭鼻症,这2例专科检查示双下鼻甲偏小,总鼻道稍宽;10例随访1~2年,均无症状;18例随访6~12个月;1例1侧诉有鼻干燥、异物感不适症状,这1侧专科检查示下鼻甲大小如常,中鼻道稍宽。3讨论鼻腔扩容术可视为治疗OSAHS的一部分,当鼻咽以下平面也存在阻塞时,有必要二期手术解决腭咽及舌咽平面问题。鼻阻塞对睡眠中呼吸的影响在国外尚无定论【2,3】,OSAHS以鼻咽鼻腔为单一阻塞平面的病例较为少见,而且睡眠时呼吸阻塞程度一般偏轻,文本选择的病例的方法是以打鼾、鼻塞及嗜睡三大症状为筛选条件,并以颈围过粗、软腭低垂、悬雍垂过长、咽峡组织拥挤、舌体肥大、小颌畸形等因素为排除条件,因此鼻腔扩容术术后患者打鼾、鼻塞及嗜睡这三大症状有可能得到较大缓解,并通过手术前后的PSG数据对比得到了验证。下鼻甲的生理功能在整个呼吸系统起着非常重要的作用,其生理功能主要以黏膜及黏膜下的海绵状组织这2个结构来体现,除前端少部分为鳞状上皮及移行上皮外,后2/3均为假复层纤毛柱状上皮,纤毛的摆动有清洁排泄作用,黏膜下有粘液腺及浆液腺,其分泌物与纤毛运动共同构成粘液毯,由于加强了对黏膜的保护意识,近年来国内下鼻甲表面的消融手术逐渐被淘汰了。但海绵状组织作为下鼻甲的另一个重要结构,并未得到广泛重视,下鼻甲内海绵状组织具有以下生理功能:①对空气进行加温加湿,使温度接近体温,湿度达95%以上,以适应整条呼吸道的生理需求;②维持一定的鼻阻力,使双肺在吸气相匀速张开,完成O2及CO2的顺利交换;③双侧下鼻甲内的容量血管交替收缩及扩张,形成生理性鼻甲周期,有助于睡眠时反复翻身;④容量血管及血窦使下鼻甲保持一定体积,不至于形成萎缩性鼻炎及空鼻综合征【4】。因此下鼻甲海绵状组织的保留与下鼻甲黏膜的保留同样重要,下鼻甲骨成为鼻腔扩容术的主要对象,部分切除下鼻甲骨具有两个优点:①骨质去除以后下鼻甲体积明显缩小;②替代下鼻甲骨折外移,避免了远期发生的骨折处骨质增生,鼻塞复发。③鼻黏膜保留完整,不存在术后粘连问题。比较具有争议的一点是:下鼻甲的骨架结构被切除后,整个下鼻甲的组织失去了支撑作用,远期是否会出现萎缩的情况?本文病例最长的随访仅三年,共出现3例5侧下鼻甲轻度萎缩情况,没有证据证明没有支架的海绵体组织会萎缩,男性生殖器就是一个例子,因此保留完整海绵状组织的下鼻甲骨部分切除术是否会引起下鼻甲萎缩,只能通过临床病例观察或者动物实验来证实。鉴于下鼻甲可能萎缩的风险,本文的术式只切除下鼻甲骨下端膨大部分,如果下鼻甲骨上下弥漫性均匀增厚,则从前向后矢状切除其下端1/3至1/2,如手术过度扩大鼻腔容积,鼻阻力下降,大量气体迅速通过鼻腔,易直接刺激鼻腔内三叉神经的分支而引起反射性头痛【5】。此术式的另一常见问题是黏膜撕裂,下鼻甲的内外侧黏膜均有此风险,以内侧与切口处相连处撕裂多见,原因有:①切口长度不足以致张力大;②长期使用减充血剂导致黏膜脆性大。处理方法是撕裂处对合缝合即可,未发现穿孔的病例。中鼻甲常见需要处理的有五种:息肉样变、泡性中鼻甲、反向弯曲、过长及骨性肥厚,本文术式的主要原则为两保留,即保留中鼻甲黏膜及中鼻甲基板,使患者嗅觉及鼻腔形态不至于太大改变,主要参照韩德民等【6】的中鼻甲功能性手术方式,对有息肉样变的黏膜予以切除;对泡性中鼻甲、反向弯曲及骨性肥厚三种情况均以前端及底端作长切口,剥离中鼻甲两端黏膜,暴露中鼻甲骨质并作部分异常切除,复位及保留中鼻甲黏膜;对中鼻甲过长者予以黏膜骨质同时截短切除。鼻腔平面与口咽平面同时存在阻塞的OSAHS患者,一般处理顺序是先作鼻腔扩容术治疗,二期行腭咽成形术,原因是后者风险偏大,前者先行降低了后者术后窒息的风险,而且可以提高UPPP手术的疗效【7】。此外,此术式也适用于无打鼾而单纯鼻塞的慢性肥厚性鼻炎患者。参考文献[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南【J】.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(2):95-96.[2]deVitoA,BerrettiniS,CarabelliA,etal.Theimportance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胆脂瘤型中耳炎软性外耳道后壁重建24例疗效分析张浩亮于锋王瑞娴(广州市耳鼻咽喉头颈外科医院510620)[摘要]目的:探讨胆脂瘤型中耳炎手术中必须去除外耳道后壁时以软性后壁作为替代的手术适应症和疗效。方法:回顾性分析91例患者的手术方法及随访3~12个月的效果,根据病变轻重及范围,选择开放式乳突根治术、完璧式乳突根治术、乳突根治术后软性外耳道后壁重建术3种术式,进行干耳率、并发症、听力提高3种指标的比较。结果:软性外耳道后壁重建术组干耳率(91.7%)介于开放式乳突根治术(97.5%)和完璧式乳突根治术(88.9%)之间,听力提高与完璧式乳突根治术组比较无差异。结论:软性外耳道后壁重建术为开放式乳突根治术和完璧式乳突根治术的中间术式,能同时满足尽量清除病变和提高听力2项要求。[关键词]软性后壁干耳率Softconchacanalwallreconstruction24casesofcholesteatomaZHANGhao-liangYUfengWangrui-xian(GuangZhouOtorhinolaryngolHeadNeckSurghospital)AbstractObjective:Surgeryofcholesteatomawhenthecanalwallmustberemoveasansoftwallsubstitutewithindicationsandefficacy.朗读显示对应的拉丁字符的拼音Methods:Aretrospectiveanalysisof91patientsinthesurgicalmethodsandfollow-up3to12monthsofresults,accordingtodiseaseseverityandextentofchoiceopenradicalsurgery,completebi-styleradicalmastoidectomy,softearcanalaftermastoidectomyposteriorwallofthe3kindsofsurgicalreconstruction,fordryearrate,complications,raise3kindsofindicatorshearingmore.Results:Thecanalwallreconstructiongroupsoftdryearrate(91.7%)betweenup-typeradicalmastoidectomy(97.5%)andcompletebi-styleradicalmastoidectomy(88.9%),withhearingimprovementandcompletebi-typepapillanodifferencebetweenradicalsurgerygroup.Conclusion:Thesoftcanalwallreconstructionasopenradicalsurgeryandcompletebi-styleradicalmastoidectomyinthemiddleofsurgicalprocedures,totrytoremovethelesionandmeettworequirementstoimprovehearing.乳突根治术于1898年由JohannesMueller首创,是将乳突、鼓窦、上鼓室、鼓室、咽鼓管内的病变完全清除,并使这一整体空腔与外耳道完全相通,其目的是获得干耳,但术后听力一般在60db左右。近年来保留骨性外耳道后壁并开放面隐窝的完壁式乳突根治术较为盛行,但由于引流不畅而干耳率下降。本院采取以上两者的中间术式,病例资料报告如下。1资料与方法1.1临床资料从2003年3月~2010年9月间,根据脓液性状、鼓膜穿孔情况及颞骨CT拟诊胆脂瘤型中耳炎,而且病变范围均超出上鼓室,累及鼓窦或后鼓室及乳突腔,共91例,年龄6~67岁,其中男48例,女43例,气道语言频率平均听力55.3±9.7db,气骨道差28.5±9.7db,按手术方法分为3组,其中软性壁组24耳,乳突根治组40耳,保留完整外耳道后壁组亦即完璧式乳突根治术27例。1.2手术方法软性后壁组是在乳突根治术的基础上,完整磨断鼓窦入口外侧的骨桥,完全去除骨性外耳道后壁,保留外耳道后壁皮肤的完整性,然后分成以下2种方法:①单瓣法:制作带蒂耳后肌骨膜瓣,其蒂部位于乳突尖前上部,此肌骨膜瓣填补缺损的外耳道壁,其末端皮瓣平整填入鼓膜上皮层与纤维层之间,修补好鼓膜穿孔的缺损。②双瓣法:分别制作上肌骨膜瓣及下肌骨膜瓣,上肌骨膜瓣的蒂位于耳后颞线处的颞肌筋膜,其远端游离,仅用于修补鼓膜穿孔,下肌骨膜瓣的蒂位于乳突尖前上部,远端向前上转移填补缺损的外耳道后壁。无论单瓣法或双瓣法均需保留术中无病变的骨粉,并以此骨粉填压于软性外耳道后壁肌骨膜瓣的后方,以作加固。外耳道后壁重建后,形成一较大乳突空腔,可予以带蒂的肌骨膜、结缔组织、颞肌等结构或者自体骨片、软骨片、生物陶瓷填充,结束手术。1.3疗效评定分别于术后3、6、12个月检查鼓膜及作纯音测听,听力判定标准以语言频率平均气导听力值计算,取成功随访最后一次听力值。⑴干耳情况:①术后一直干耳、②偶有流脓经抗生素治疗后持续干耳、③不能干耳;⑵鼓膜及解剖结构:①鼓膜完整及符合生理解剖结构、②鼓膜炎症内陷粘连、③鼓膜穿孔流脓及内陷囊袋形成;⑶听力提高:详见附表11.4统计学处理采用spss10.0统计软件进行统计学处理。软性壁组、乳突根治组、硬性后壁组三者听力两两比较应用方差不齐的配对t检验。2结果2.1干耳情况比较:术后随访3~12个月不等,91例成功随访,眩晕1例,耳鸣5例,无面瘫等其他并发症,软性壁组干耳率91.7%(22/24),1例鼓膜穿孔有肉芽生长,1例鼓膜内陷;乳突根治组干耳率97.5%(39/40),1例流脓;完璧式乳突根治术组干耳率88.9%(24/27),2例鼓膜穿孔流脓,1例鼓膜上方穿孔并内陷囊袋。2.23种手术方法听力提高情况比较(见附表1)附表1:术后比术前听力提高程度比较组别手术耳语言频率听力平均提高(dB)——————————————————500Hz1000Hz2000Hz㈠软性壁组2414.3±5.712.2±5.611.7±4.1㈡乳突根治组405.2±2.83.6±2.53.5±1.7㈢完璧式乳突根治术组2716.3±6.715.5±6.112.7±5.3注:统计学处理:组㈠与组㈡比较P<0.01,组㈡与组㈢比较P<0.01,组㈠与组㈢比较P>0.05。2.3术后3个月移植物成活情况比较(见下表),单位:例数组别前上缝隙中央再穿完整总计软性壁组312024完壁式组3222273讨论中耳乳突手术分为开放式和闭合式两种,其代表术式分别为乳突根治术和联合进路鼓室成形术,前者是公认能干耳,但听力重建大打折扣,后者能同时满足干耳和听力提高两大要求,但干耳率只有62%~85%[1~2]。因此必须选择合理的术式,病变同时侵犯上鼓室、面隐窝、后鼓室等多个部位的胆脂瘤型中耳炎,常需断“骨桥”开放上鼓室外侧壁及外耳道后壁以彻底清除病变,外耳道后壁缺如使听力有所损失,一期重建外耳道后壁必须满足两个要求:⑴病变完全清除干净,否则导致不干耳。⑵咽鼓管通畅,否则中耳或乳突腔内陷囊袋于术后继续形成。乳突根治术固然保险,但是,由于术后形成较大的乳突-外耳道腔和较浅的小鼓室,造成以下不利因素:①乳突腔定期形成痂皮需终身清理,以防胆脂瘤复发或感染,②粘膜生长的速度明显快于上皮,因此暴露的乳突腔没有上皮覆盖,上皮覆盖乳突腔需要约3个月,期间容易生长肉芽。③外耳道固有频率改变导致其传音功能下降,④小鼓室听力重建后新鼓室小而浅,影响听力恢复,相比单纯的开放式乳突根治术,开放式乳突根治术后重建软性外耳道后壁并听力重建有以下优点:①乳突腔无需上皮化,干耳时间短,②保持了外耳道固有频率,有利于传音,③重建听力形成的筋膜有带蒂肌骨膜远端压迫固定,能形成接近正常深浅的鼓室,④进行外耳道重建可减少直接感染的机会,使病人可以不带耳塞正常洗澡、游泳。相比完璧式乳突根治术,开放式乳突根治术后重建软性外耳道后壁并听力重建有以下优点:①术中可断“骨桥”而达到开放上鼓室外侧壁以及磨低面神经脊暴露后鼓室清除病变的目的,后鼓室和面神经隐窝都达到充分开放,而完璧式乳突根治术中面神经隐窝却是华山一条路。②耳后肌骨膜瓣作为骨性外耳道后壁的替代品,有先清除病变后修复的理念,因此克服了为了保留结构而留下病变的隐患。③耳后肌骨膜瓣后方以20×10×10mm骨粉作支撑,有建筑中水泥的作用,其硬化后可防止内陷囊袋的形成。但重建软性外耳道后壁也有以下缺点:①软性外耳道后壁由外耳道后壁皮肤、耳后肌骨膜瓣、骨粉3层组成,如果支撑力不足,在乳突腔负压长期存在的情况下,内陷囊袋有可能术后复发,因此还有羟基磷灰石【3】、自体材料包括软骨、骨片[4]、脱钙的骨皮质【5】、带蒂肌肉筋膜瓣等。②相比完璧式乳突根治术的大鼓室成型术,由于大鼓室的6个壁不完整,只能作小鼓室成型术,听力重建打一定折扣,③自体骨粉容易混入胆脂瘤上皮,而且采集量有限。重建软性外耳道后壁后乳突遗留一大空腔,不处理,单靠血块和机化组织自行填充有较多弊端,有时咽鼓管不通,鼓室和乳突腔形成负压,使鼓膜或软性外耳道后壁形成内陷囊袋,容易继发胆脂瘤。尽量使用带蒂组织或骨片软骨片,以免填充物萎缩而不能达到预期效果。当然,开放术式从干耳原则来讲是最安全的,但永久扼杀了重建外耳道后壁的机会,不可能极大限度提高听力,对于一些特殊患者,例如等待招工体检、征兵体检的年轻人,因招聘原因主观上不同意开放术式。对于医生方面,如果确保病变能完全清除,并且咽鼓管通畅,可作完璧式手术。参考文献1朱富高,张秋贵,于海玲,等,胆脂瘤型和骨疡型中耳炎Ⅰ期鼓室成型术的疗效观察,临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(9):547-548.2孙燕,董俊华,赵守琴.68例儿童胆脂瘤中耳炎临床分析.耳鼻咽喉-头颈外科,2002,9(4):197-198.3RobersonJBJr,MasonTP,stidhamKR,Matoidobliteration:autogenouscranialbonepatereconstuction[J],Otolneutrotol,2003,24(2):132-140.4BagotArcM,DaculsiG,ErnamN,BiphasicCermicsandfibrin.sealantforgonereconstructioninearsurgery[J],AnnOtolRhinollaryngol,2004,113(9):711-720.5LeathermanBD,DornhofferJL,Theuseofdemineralizedbonematrixformastoidcavityobliteration[J].OtolNeurotol2004,25(1):22-26.
睡午觉有什么好处?午睡不仅能提高工作效率还能预防冠心病。据医学家研究观察,每天午睡30分钟,可使体内激素分泌更趋平衡,心率有效下降至基线水平以下,心肌耗氧量明显下降,使冠心病发病率减少30%。研究者认为,地中海各国冠心病发病率较低与午睡习惯是分不开的。而北欧、北美国家冠心病发病率高,其原因之一就是缺乏午睡。中国人的饮食以碳水化合物为主,午饭又讲究“吃饱”,因此餐后容易产生困意。免疫学专家说,午餐后为帮助消化,身体会自动改由副交感神经主导,这时睡个短觉,可以更有效刺激体内淋巴细胞,增强免疫细胞活跃性。午睡时间不宜过长,以10-30分钟左右为宜:研究认为,人的睡眠分浅睡眠和深睡眠两个阶段,是周期性循环交替。一般人在入睡超过30分钟后,便由浅睡眠进深睡眠阶段,这时大脑的各中枢神经的抑制过程加深,脑组织中许多的毛细血管暂时关闭,流经脑组织的血液相对减少,体内代谢过程逐渐减少,若在此时醒来,就会感到周身不舒服而更加困倦。这是由于被抑制了的大脑皮层还未解除,关闭的毛细血管还未开放,大脑出现暂时的相对的供血不足,造成一时性植物神经功能紊乱所致,这种症状短则十多分钟,长则半个多小时才能消失。这一症状是平卧午睡最大的缺点。因为在床上午睡,一般人都不可避免的会进入深睡眠,导致午睡时间过长,但却不能完成一个完整的睡眠周期,这样起床后会感到周身不舒服,头昏眼花,很长一段时间都不能集中注意力工作或学习,反而影响了下午的工作和学习效率。更有甚者,由于中午午睡时间太长,到了晚上反而睡不着,严重的会导致失眠,这样一来又会影响第二天的工作和学习效率,久而久之,会形成一种恶性循环,破坏人体正常的生物节律。但是也不能一概而论,如果因为某种原因感觉特别疲劳,午觉睡上90分钟也许对你大有帮助。90分钟比60分钟的睡眠效果好,是因为90分钟能让身体有一个完整的睡眠周期——Ⅰ期睡眠,持续约5~10分钟;Ⅱ期睡眠,持续约20~30分钟;接着进入慢波睡眠,大约持续10min。全身松弛,无任何活动,体内激素大量分泌,减少蛋白质的分解,加速受损组织的愈合,此期极难唤醒,此期主要恢复体力;最后进入REM期睡眠(快波睡眠),短暂的肌肉活动,眼球快速转动,脑电图活跃,躯干基本呈松弛状态,但体温、血流及脑的耗氧量均有增加,心率、血压和心输出量也有增加,经常接近清醒水平。这一时期的梦境是生动的、充满感情色彩,可缓解精神压力,使人将忧虑的事情从记忆中消除,此期主要恢复精力。总结:30分钟午睡恢复能体力;如果有必要(疲劳),90分钟午睡既恢复体力也恢复精力;60分钟午睡可能导致起床反应慢。睡眠分期一、清醒期(Stage W)二、NREM 1期睡眠(Stagel) 1.定义 (1)慢速眼动:4-7 Hz的低振幅脑电活动三、NREM 2期睡眠(Stage2) 大部分频率在12~14 Hz) 梭形 波四、NREM 3期睡眠(Stage 3) 慢波活动:脑电波频率在0.5~2 Hz,深睡期,大约持续10min。全身松弛,无任何活动,体内激素大量分泌,减少蛋白质的分解,加速受损组织的愈合,遗尿和梦游可能发生,此期极难唤醒。五、REM期睡眠(Stage R) 肌电低水平、短暂的肌肉活动,眼球快速转动,脑电图活跃,与清醒时极为相似,而肌电图反应肌张力降低。躯干基本呈松弛状态,但体温、血流及脑的耗氧量均有增加,心率、血压和心输出量也有增加,经常接近清醒水平。这一时期的梦境是生动的、充满感情色彩,可缓解精神压力,使人将忧虑的事情从记忆中消除。正常睡眠分为两个时相:快波睡眠和慢波睡眠,两者可以相互转化。由一个慢波睡眠和一个快波睡眠组成睡眠周期,每个睡眠周期历时约90分钟。