嘉定中心医院骨科科普号

谈及腰痛腿痛，老百姓首先想到的是腰椎间盘突出。对于普通民众，这个思路是对的，但对于一个骨科医生，思路就不应该这样僵化和狭隘了。否则就会造成严重的误诊和漏诊，腰椎间盘突出发病机理是突出的椎间盘压迫神经根或硬膜囊，引起相应的症状。一般引起的症状是，早期多是腰痛，后期慢慢引起腿痛，还有下肢乏力，麻木。可是脊椎椎管内肿瘤也可以引起类似的症状，譬如腰椎管内神经鞘瘤。神经鞘瘤是一种起病隐袭的良性肿瘤，早期没有明显症状，不易发现。它是髓外硬膜下肿瘤，一般边界清晰，缓慢生长。X片和CT检查都无法显示，多需MRI检查才能显示。由于肿瘤内部可以囊性变，所以核磁共振可以表现为内部不均匀信号。肿瘤刺激硬膜和神经根，可以引起一侧的臀部大腿等单侧下肢痛的表现，非常容易误诊为腰椎间盘突出症。根据自己多年的脊柱外科经验，真诚建议腰痛腿痛的患者，最好是把X片，CT片和磁共振三项一起检查。这三项检查各有自己的优点和缺点，配合起来才能取长补短，防止漏诊误诊。因为，除了常见的椎间盘突出外，还有其他可能的发病原因！看看下面一个病例你就明白啦！上个月，一个三十多岁小伙，左侧屁股大腿疼痛半年。前后看了两家大医院，医生给予了X片和CT检查，显示椎间盘略有膨出，其他没有发现明显的问题，医生就按照腰椎间盘突出症治疗，口服药物，推拿牵引，针灸膏药等治疗都试验了，也无明显效果。后来到了我们医院，周二下午，骨科专家门诊找到我，MRI检查居然发现腰椎椎管内一个2-3厘米的肿瘤。小伙得知诊断惊出一身冷汗，受传统观念影响，一怕手术，二更担心瘫痪，惊慌无措，沮丧悲观。x片检查无异常CT检查也无明显异常核磁共振MRI检查，终于找到原因，居然是个腰椎管内肿瘤！小伙子住院后，我们尽快安排了手术治疗，通过和神经外科的积极配合，为了避免损伤神经造成瘫痪，显微镜下耐心剥离肿瘤。最终顺利完整切除了腰椎管内的肿瘤，病理显示神经鞘瘤！小伙运气还不错，这是一种良性肿瘤。术后恢复很快，术后3周就行走如常了，没有任何肢体瘫痪，小伙子非常激动开心，给我们送来了锦旗以表谢意。术后三周送来锦旗感谢

治疗前患者，男，40岁。腰痛4月，剧烈腰痛4四天。腰痛剧烈到无法翻身下床，只能120送来医院。平车推入诊室。无扭伤史。查体，下肢活动正常，双下肢直腿抬高试验正常，足踝背伸跖屈正常，感觉正常。仅有腰部叩痛。查CT和核磁共振发现腰45中央巨大椎间盘突出。对于仅以单纯剧烈腰痛为主的腰椎间盘突出症，手术治疗，争议巨大。术前没把握腰椎内镜手术后能缓解。严格仔细查体后排除结石和胆囊炎。和患者充分沟通后，患者只同意微创手术。取得患者理解。决定行腰椎间孔镜微创髓核摘除减压术。治疗中患者希望能微创手术。我们的手术方式是：局麻下，侧路腰椎间孔镜髓核摘除减压术。术中取出巨大突出髓核。治疗后治疗后365天术后1年，随访。微创手术疤痕已经不明显。患者恢复良好，工作生活无碍。病例总结：对于以单纯腰痛为主的腰椎间盘突出症，内镜手术，是我们的初步尝试。个人经验，中央型巨大腰椎间盘突出，可以表现为仅仅腰痛，下肢活动肌力感觉可以完全正常，因为中央型突出可以只是压迫硬膜囊，不压迫神经根。所以可以无下肢症状。排除腰扭伤等其他疾病后，和患者充分沟通理解后可以内镜微创手术。治疗后30天术后一月，复查核磁共振，椎间盘已无明显突出，压迫解除治疗后7天术后一周复查CT。突出椎间盘髓核摘除彻底。治疗后1天术后一天，腰痛完全消失。术后当天为保护患者，未允许患者下床活动。术后第一天，患者下床活动行走自如，自己很惊喜，效果非常满意。

http://news.sjtu.edu.cn/info/1003/777731.htm附属仁济医院局麻孔镜微创手术为93岁老人治愈腰椎间盘突出[发布时间]: 2015年10月28日 [推荐新闻] [我要纠错]字号：[大 中 小] [责任编辑]: 孙佳 近日，上海交通大学医学院附属仁济医院骨科副主任医师李新锋为一位93岁高龄的腰椎间盘突出老太太成功实施椎间孔镜手术。该项技术利用椎间孔这一生理通道进行椎间盘组织摘除，不仅手术切口小，而且术后康复快。此次手术的成功实施充分体现了仁济医院在局麻孔镜微创手术方面的精湛技术。 当这位93岁高龄的老太太在家人的陪同下，坐着轮椅来到仁济医院骨科副主任医师李新锋门诊初诊的时候，老太太指着自己左小腿外侧，面容痛苦而焦急。经过详细的体格检查，李新锋发现老太太左侧臀部至小腿一根筋抽搐样疼痛，伴有小腿外侧和足背部麻木。腰椎三维CT检查提示，在腰4-5椎间隙水平有一偏左侧的椎间盘突出压迫神经。病因明确后，陪同的子女告诉李新锋，老太太这种情况已有一个月，药物等保守治疗均无效果，疼痛愈发严重，行走困难，严重影响生活，考虑高龄，合并很多其他疾病，手术治疗一直下不了决心。 面对高龄患者的这种情况，李新锋向其介绍了一种新技术。该技术是在局部麻醉下，采用椎间孔镜，扩大狭窄的根管，摘除突出椎间盘组织，术后一两个小时即可下床活动。饱受病痛折磨的老太太及其家属终于下定决心进行微创手术。手术非常顺利，留下不到一公分的伤口，只要一个创可贴即可。术后回到病房，老太太还微笑着和家人打招呼。第二天一早李医生查房的时候，看到老太太已经坐在床边和家人聊天，中午便出院回家了。 在仁济医院骨科主任刘祖德教授的支持下，微创脊柱外科亚专业的诊疗水平不断提高。近年来，随着内镜技术及相关设备的飞速发展，椎间孔镜手术正日渐兴起，并被越来越多地应用于椎间盘源性疾病、椎管狭窄甚至脊柱感染等脊柱疾病。椎间孔是脊柱本身的一个生理性的通道，椎间孔镜借助这一生理通道进行椎间盘摘除手术，对脊柱结构的损伤极小。椎间孔镜手术可以在局麻下进行，术中医患沟通方便，极大地减小了神经损伤等并发症的发生，对高龄、合并心肺等多脏器功能老化的患者尤其适合。对于单纯椎间盘突出和椎间孔局部骨性增生造成狭窄的情况，都能够彻底解除神经局部压迫。椎间孔镜手术不需要固定融合脊柱节段，与传统治疗老年脊柱疾患的融合手术相比，对脊柱活动度没有影响，治愈后脊柱活动度得到全部保留。 [作者]: 袁蕙芸 [摄影]: [供稿单位]: 仁济医院

骨科教程：胸腰椎骨折的处理2014-01-22如右侧丁香园骨科时间你肯定没耐心把这篇文章拖到底，先告诉你吧，要下原文，回复“胸腰椎”。脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。脊柱损伤分类系统在过去的75年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine在近期的spine杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可查看历史消息，小编曾发过全文），每种分类系统均存在一定的局限性。Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如CT，MRI等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于X片分类的Denis三柱方法提出了挑战。1993年，Magerl等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为A（椎体压缩性骨折，最为常见，66%），B（牵张分离），C（骨折脱位伴旋转）三型，同时在各个分类下按骨折形态进行亚组分型。尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性，但其临床分型较为复杂，使得日常工作应用该分类系统效率降低。有研究报道认为AO脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差。表1-3：脊柱骨折的AO分型近些年有学者提出了一个不同的观点，即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外，其他脊柱附属结构，如椎间盘，脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响，将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策，并准确预测临床功能预后。Vacarro等提出了一个新的骨折分类系统，TLISS。TLISS分型基于3个变量：椎体骨折损伤机制，患者神经功能状态，CT或MRI上后方韧带复合体的完整性（表4）。评分大于4分推荐手术；评分小于4分，推荐保守治疗；评分等于4分，治疗方案取决于临床医生的经验。表4：TLISS评分TLISS分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步。该分类系统在临床中应用较为简单，依从性和可重复性较好，在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策。Lenarz等回顾性分析了97例使用TLISS分型评价治疗的胸腰椎骨折患者，发现83%的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致。后期，Vacarro等对TLISS分类系统进行了改进（TLICS），将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态，并对某些特殊情况进行了特别的规定使之临床实用性更好。表5：TLICS评分Tsou等也提出和TLISS相类似的分类系统，临床中也有应用。骨折类型压缩性骨折压缩性骨折（AO A型骨折）是最为常见的脊柱骨折类型（图1）。这一类型的骨折是稳定性骨折，脊柱后方结构完整，但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷。对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况。图1 87岁女性，骨质疏松性骨折，多节段椎体压缩爆裂性骨折大部分爆裂性骨折（A3）发生在胸腰段链接部位，T12及L1节段最常累及（图2），是压缩性骨折后发生率第二高的骨折，每年美国约有2万5千人诊断脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似，但其所遭受的暴力更大。这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱，但通常不一定破裂导致脊柱不稳定。后柱骨折块可以突出椎管内，某些情况下可能造成神经功能障碍，但文献报道，骨折块突入椎管内的程度和神经功能预后并没有显著相关性。胸椎骨折患者，椎管狭窄小于40%患者可以无任何神经症状，而在腰椎骨折患者中该比例甚至可以达到90%。图2 T7爆裂性骨折CT横断位片，骨折块突入椎管仔细阅读患者的X片或CT等检查，若棘突间隙增宽，则提示后方韧带的完整性破坏，脊柱骨折为不稳定爆裂骨折。轻微的脊柱椎体移位提示双柱损伤破裂，在这些患者中，MRI及CT检查可以显示棘间韧带、黄韧带、关节突关节的急性破裂和软组织的水肿。也有研究显示，CT轴位片上所显示的椎管狭窄和后期神经功能障碍相关。Maves等人对184例椎体爆裂性骨折的影像学X片进行椎管狭窄和神经功能相关性的分析发现两者之间有统计学上的显著相关性，有神经功能障碍的患者骨折节段的平均椎管面积要小，事实上，神经功能损伤程度分级越高的患者，其椎管内狭窄的程度也越高。屈曲牵张性损伤屈曲牵张性损伤也可以称之为安全带损伤（AO B型），以脊柱前柱的结构（前纵韧带B1，骨性结构B2）为旋转中点，后方结构牵张。通常这类骨折存在后方结构的损伤，并可自行复位，在早期评估是容易漏诊。CT扫描可以发现关节脱位或伴脱位，MR可以发现后方韧带损伤或破裂。此类型骨折常累及前，中，后柱。因脊柱暴力损伤方式，这类患者可合并腹腔内脏器损伤，所以此类患者在关注脊柱损伤的同时需要评估腹部情况。还有一种非常少见的骨折亚型，即患者遭受剧烈的牵张暴力，前纵韧带撕裂伴椎间盘破裂（AO B3型，图3）。因这类骨折往往累及前，后柱，通常是非常不稳定的骨折。骨折脱位图3：T11-12牵张分离性骨折骨折脱位（AO C型）通常源于巨大暴力，导致整个脊柱的分离，通常是不稳定的，这一类型的骨折通常会合并其他软组织或神经功能损伤（图4）。这类患者，即使神经功能完整，在搬运和评估的过程中也需要给予足够的保护，并尽可能早期重建脊柱的稳定性；若在极早期无法重建，则需应用外用的脊柱稳定装置进行临时性的固定。图4：a，侧位片提示T8椎体骨折脱位，前后位片（a，b）示37岁女性，L1稳定的爆裂性骨折，后凸成角30度，CT（c）及MRI提示50%的椎管内占位，但无神经症状。治疗非手术治疗大部分胸腰椎脊柱骨折均是力学稳定的，单纯保守治疗就可获得较好的临床疗效。塑性良好的脊柱支具或过牵张石膏等均可以获得良好的效果，图4A。目前并不推荐这类患者卧床时间过度延长，对部分患者，在确定脊柱稳定性足够后可以考虑早期下床活动。单纯腰椎压缩性骨折或稳定性的爆裂性骨折（无后方骨或韧带结构破裂）不合并神经功能损伤的患者可以考虑功能支局治疗下早期下床功能锻炼，甚至有部分研究结果建议稳定的脊柱爆裂性骨折患者在无支具保护下也可下床功能锻炼，并获得良好的效果。对严重椎体爆裂性骨折患者，即使椎管狭窄程度超过70%在保守治疗时也可获得良好的效果。保守治疗患者在出院时需行支具佩戴下的直立脊柱负重X片。对部分保守治疗的患者，后期出现脊柱后凸畸形不可避免，但后凸畸形和疼痛并没有显著相关性。持续的脊柱后凸角度增加（超过10度），或者疼痛持续增加，则推荐手术治疗。若屈曲牵张性骨折存在持续的骨性结构分离，可以通过过牵张位的石膏固定进行治疗。对老年患者或者存在骨折持续性移位，骨折间隙内有软组织嵌顿的患者，保守支具治疗可能是不合适的。此外，存在其他部位合并损伤的患者也不适合进行保守治疗。对骨折线延伸至后纵韧带和椎间盘内的骨折，手术治疗效果更好。屈曲牵张性骨折同时伴有辅助支持韧带损伤的脊柱通常是极度不稳定的，需要手术治疗以获得足够的脊柱稳定性。有临床医生认为，即使脊髓功能完全丧失的患者，早期的脊柱稳定性重建也可以使患者获得收益，但上述结论却并未获得足够的文献支持。手术治疗手术治疗胸腰段脊柱骨折较非手术治疗更具优势，特别是那些不能长期耐受支具和卧床的患者。及时的手术重建脊柱稳定性可以允许患者更早的运动和进行康复功能锻炼，并维持后期脊柱矢状位排列。手术减压对存在脊柱椎管狭窄的患者效果可靠，并对患者后期神经功能恢复等更具益处。但手术医生在评估患者手术适应症时需注意手术风险和收益间的平衡。对急性创伤患者，急诊手术往往意味着较高的并发症发生风险。Rechtine等报道创伤患者急诊手术后出现感染的发生比例高达10%。压缩性骨折大部分压缩性骨折仅累及前柱，可以通过支具或卧床休息进行治疗，老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折是一个较为特殊的分类，在后续章节单独讨论。冠状位分离压缩性骨折（A2，图5）通常不易愈合，后期常因骨折不愈合出现疼痛，对这一类型骨折，特别是发生在下腰椎部位的，通常建议手术治疗。图5:45岁女性，L3冠状位分离压缩性骨折爆裂性骨折爆裂性骨折在力学上是稳定的，因为其后方韧带复合体结构和关节突关节并未受到破坏。但当爆裂性骨折椎体压缩程度超过50%，后者成角大于25度时需要注意评估后方韧带复合体是否存在损伤；此外，患者存在任何神经功能障碍时，也许对脊柱稳定性进行评估。临床医生进行手术决策时需要考虑患者骨折部位，椎体破坏程度，是否累及神经功能，脊柱后凸畸形的角度，后柱结构的稳定性等因素。椎体骨折块突入椎管内程度并不不能作为手术治疗的绝对依据，有研究报道显示，椎管内骨折块占位小于50%的病例在保守治疗过程中骨折块也可以被吸收和重建。单纯的爆裂性骨折的患者可以通过保守治疗获得良好的功能预后。有些学者认为脊柱后凸角度取决于患者损伤初期骨折发生时的情况，目前临床上并没有证实脊柱后凸畸形和临床功能预后存在显著相关性。对胸腰椎脊柱爆裂骨折患者，后路椎弓根螺钉固定效果确切，可靠，安全（图6）。时至今日，该技术仍是目前治疗脊柱骨折最为流行的技术。但该手术技术也存在一定的并发症，如内固定失败，假关节形成，感染，后期需要移除内固定等。后路椎弓根螺钉通常置于骨折椎体上方或下方的临近椎体以获得骨折的支撑、复位，有学者认为，对爆裂性骨折，在获得后方固定的同时，脊柱前柱固定对预防后路内固定松动或骨折角度丢失也很有必要。McCormack等对后路短节段固定脊柱爆裂性骨折术后的所有患者进行分析发现，骨折椎体压缩破坏程度，骨折块分离的程度，后凸畸形的纠正角度[注2]等是预测后路短节段固定失败率的因素，对符合上述三个指标一定标准的患者，推荐需前后路联合。图6:39岁女性，L1爆裂性骨折，无神经症状。A，B可见70%的椎管内骨折块占位。C，D图示后路短节段固定随访X片。前路固定治疗爆裂性骨折是上世纪80年代CT发明后才出现的手术方法，对合并神经功能损害的患者行CT检查通常可以发现爆裂性骨折块突入椎管内，因此认为需要行前路减压以解除椎管内压迫。这类手术通常采取经胸椎或经胸腹联合入路，手术过程中术者可以直视下移除骨折块，骨折块移除后所呈现的椎体空隙可以由大块植骨块或金属、合成的材料进行重建（图7）。文献报道，手术数量的临床医生对脊柱爆裂性骨折进行手术重建时可以获得和后路手术相同的手术效果，甚至在重建脊柱矢状位平衡上效果更好。对脊柱骨折部位在L2-5节段的患者，有学者推荐前路手术治疗，因在此节段，脊柱力学完整性和矢状面切迹平衡非常重要，后路手术可能会破坏上述稳定结构。图7:49岁女性，不稳定性L1椎体骨折，矢状位CT（a）提示L1骨折块突入椎管内，轴状位CT（b）提示关节突关节错位，矢状位MRI（c）提示骨折通过后方骨性结构，术后3年前后（d）及侧位（e）影像学随访X片。伴有后方韧带复合体破裂的不稳定爆裂性骨折[48]通常需要手术治疗，因后方撕裂的韧带愈合功能较差。在综合考虑患者后凸角度和前方椎体骨折粉碎程度选择前路重建联合后路短节段固定治疗椎体爆裂性骨折疗效也较为确切。屈曲牵张性损伤因这一类型的骨折损伤主要在后方，所以后路固定+融合治疗是最为有效的（图8）。但对这类患者治疗时需要注意，后路加压时不要过度，因有文献报道部分患者后路加压固定时损伤的椎间盘或终板结构突入椎管内造成后期的神经功能障碍。因此有学者建议，这类患者在手术前可以通过姿势复位法进行复位，并在内固定时保持轻度的加压和前凸，并通过辅助方法如术中超声等检测椎间盘位置。图8:19岁女性，T11-12屈曲牵张性骨折，侧位提示T11-12有错位，短节段固定后获得矢状位角度纠正现代脊柱前路内固定系统的材料稳定性足够，有学者报道，即使对后方脊柱结构存在损伤的患者，单纯应用前路内固定系统进行短节段重建也可获得良好的效果（图9）。Sasso等报道40例AO B型及C型骨折的患者，单纯前路固定和行后路固定治疗效果进行比较的结果，发现，前路固定的角度丢失更少（1.8度）。图9：42岁油漆工，前后位（a）及侧位（b）X片，L1椎体旋转爆裂性骨折脱位，轴位CT（c，d）提示椎管狭窄及关节突关节错位，后路减压固定后随访2年X片（e，f）骨折脱位如前所述，骨折脱位通常是高能量损伤，一般伴有神经功能和其余骨骼系统的损伤。在剪切旋转应力和屈曲牵张应力的作用下出现骨性结构和韧带结构的断裂。对不全性脊髓损伤患者，早期手术重建脊柱稳定性患者的预后要好于保守治疗患者。据这一类型损伤的特点，推荐后路复位，多节段固定及融合（图9）。大部分骨折脱位不需要前路手术治疗，但在某些情况下，如患者后路固定后脊柱前柱结构功能仍不稳定时需要进行二期手术以固定脊柱前路。微创入路(minimally invasive approach)在过去的数十年间，脊柱外科医生一直致力于减少手术对脊柱正常功能的影响。在某学情况下，胸腔镜手术入路治疗胸腰段骨折存在显著优势，如降低术后疼痛，术后更小的手术疤痕，更低的围手术期死亡率，早期功能锻炼，更少的麻醉剂使用剂量。前路重建或减压手术的适应症为：骨折块突入椎管内造成的神经功能障碍，或前路椎体粉碎性骨折，失去前路负荷功能，需要前路重建。传统前路手术死亡率较高，并且某些一般状况较差的患者可能不能耐受；在做胸腰段脊柱暴露时，需要分离膈肌附着点，较容易出现术后并发症，如膈疝，肋间神经痛等。而后路标准或脊柱旁手术入路治疗时对肌肉存在损伤，减少了术后脊旁肌的强度和耐受性。微小创伤内镜手术入路减少了手术切口的直径和胸腹部相关的并发症发生率。胸腔镜下可以直视整个胸椎结构，并且经过特别设计，可以同时观察到横隔下胸腰段脊柱结构。胸腔镜手术入路时，患者右侧卧位，骨盆，上肢，下肢均进行固定以维持术中的位置稳定（图10）。术中采取左侧入路，因右侧存在肝脏遮挡，膈肌位置会较左侧抬高，不利于术中暴露。通过肋间隙建立胸腔镜入路，完成脊柱节段暴露，进行椎体切除，椎间盘切除，椎管减压等手术操作。文献研究发现，胸腔镜下椎管内骨折块切除的完整程度和开放切除类似。减压完成后可以置入椎间融合装置并加用侧方固定装置进行固定（图11）。图10：胸腔镜下脊柱手术体位及入路图11：内镜治疗的L1椎体爆裂性骨折，术前及术后2年X片Kim等报道212例胸腔镜下重建胸腰段骨折患者的手术结果，约90%的患者获得骨折节段融合，但术后并发症发生率和其他研究者开放手术无显著差别。Khoo等报道371例胸腔镜辅助下治疗胸腰段椎体骨折的研究结果，发现手术并发症发生率较低，约1.3%。但Beisse等报道胸腔镜治疗的并发症发生率较高，约20%。对有限制性通气功能障碍，急性创伤性肺功能衰竭，胸腔渗出，严重内科并发症[3.88]等患者，胸腔镜手术应用应慎重。需要特别指出的是，目前并没有文献报道胸腔镜治疗的胸腰段骨折患者其功能预后要好于开放手术的患者。开放后路治疗胸腰段脊柱骨折时因存在术中肌肉剥离，损伤，术后可能出现手术部位的疼痛和功能障碍[91-96]，因此近些年有学者研究通过经皮放置椎弓根螺钉和钉棒来治疗椎体骨折。对胸腰段脊柱骨折，特别是AO分型A型，无神经功能累及，又不推荐保守治疗的患者，经皮放置椎弓根螺钉而不融合可以建立并维持脊柱稳定性，促进骨折愈合。Wang等前瞻性的对比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者术后功能预后，发现两者间无显著差异；Wild等回顾性分析了经皮螺钉固定而未融合患者术后5年时的相关指标，和开放手术者相比无显著差异。近些年，有学者将经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成形术两者进行结合治疗脊柱骨折，在获得后路固定的同时可以获得前路支撑。有文献报道显示，即使是爆裂性骨折，椎体后缘破裂的患者行经椎体成形术+后路经皮椎弓根螺钉内固定术也可获得良好的治疗效果，文献报道约95%的患者早期临床功能预后良好，疼痛缓解，椎体复位角度无明显丢失。Marco等近期报道28例不稳定性胸椎爆裂性骨折患者行经皮椎弓根球囊辅助椎体复位，人工骨填充重建+后路短节段固定术获得良好治疗效果。骨质疏松性骨折骨质疏松是目前临床上最为多见的骨代谢性疾病，而椎体压缩性骨折是其较为常见的一个并发症。文献报道在美国每年约有80万例骨质疏松椎体压缩性骨折发生。因老年性椎体压缩性骨折无处置后期容易出现慢性背痛，肺功能障碍，严重的日常活动受限等不良后果，对这一疾病的早期诊断和处置非常重要。一旦患者出现椎体压缩性骨折，后期再发骨折的概率急剧增高。文献报道早先发生骨折的患者未经治疗1年内出现再次骨折的概率高达20%。同时研究发现，患者并发症发生率和骨折累及的椎体节段显著相关，椎体骨折节段越多，患者并发症概率也越高。传统治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法是减少活动及卧床休息，这类患者通常可以应用脊柱支具，但很多患者不能耐受较长时间佩戴上述支具。现今，并没有证据证明保守治疗患者佩戴脊柱支具可以改善功能预后。近些年发展的椎体骨水泥填充增强技术为这一疾病的治疗提供了新的策略。该方法的优势是通过椎弓根入路向病变节段椎体注射骨水泥，增强椎体强度，允许患者早期下床活动而减少因制动而出现的相关并发症发生率，该治疗方法疼痛缓解率及成功率均较高。有学者认为，其疼痛缓解和一下几个因素相关：脊柱稳定性重建，骨水泥的热损伤和化学损伤效应。尽管椎体成形术并发症发生率较低，但其相关的并发症仍值得讨论骨水泥渗漏骨水泥填充椎体时有向前或向后溢出的危险，向后溢出即进入椎管内。并非所有的骨水泥溢出均会出现症状，对大部分患者，骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并没有显著相关性。骨水泥溢出引发症状的概率和其溢出部位有关，若骨水泥溢出进入椎管或椎间孔，则可能造成严重的神经功能障碍。因解剖学特征，骨水泥溢出进入椎间孔造成症状的量较椎管量少的多，文献报道，骨水泥渗漏进入椎间孔内造成严重神经症状的患者需急诊手术减压，取出骨水泥。骨水泥渗漏进入其他部位如椎前间隙等往往和术者的操作相关。骨水泥渗漏进入血管内也不少见，通常在静脉系统内，如盆腔静脉丛，奇静脉等，非常罕见的情况下骨水泥可沿静脉系统进入肺内，导致肺栓塞，引起严重后果，一项回顾性报道发现椎体骨水泥进入肺内的比例可能高达5%。另一个骨水泥填充所需要关注的问题是临近的椎体再骨折发生率[128-131]。目前学界对此尚无统一认识。Lavell等对94例109个椎体成形术患者的随访研究发现，术后90天内，患者临近椎体节段再发骨折的概率为10%，治疗多个节段的患者最可能出现椎体再骨折。近些年新近开发的骨质增强材料可能会更符合人体骨结构的生物力学特性，减少临近节段椎体应力的集中，从而降低临近椎体节段的骨折再发生率[注3]。椎体成形术的禁忌症包括：严重心肺功能障碍，感染或凝血功能障碍，严重的椎体压缩，或者椎体骨折块严重突入椎管内。球囊扩张椎体成形术是椎体成形术的一个改进术式，基本操作过程和椎体成形术类似，不同的是，在注入骨水泥前，通过球囊扩张椎体，恢复椎体高度。文献报道认为该手术疼痛缓解率和功能恢复率均和椎体成形术类似，但骨水泥渗漏的概率降低。Kasperk等研究报道联合使用球囊扩张椎体成形术+脊柱支具治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折在术后1年脊柱复位无丢失。Majd等报道了相类似的结果。球囊扩张成形术较单纯的椎体成形术更为安全的原因可能是.椎体成形术时骨水泥注射时的粘度较小，而压力很高；而球囊成形术在注射骨水泥前已经创造了一个空腔隙，注射的骨水泥粘度可以更大，而压力可以更小。尽管球囊成形术较椎体成形术更为安全，但也并非完全没有风险。2个meta分析显示，球囊成形术的并发症发生率在2%，而对应的椎体成形术则为3.9%；球囊成形术骨水泥渗漏的概率从0-0.3%不等，而椎体成形术该比例为1.6%-3.0%。Lee等近期对473例患者行经上述两种治疗方法治疗的患者的83例术后行CT检查时发现，两种手术方式均存在极高的骨水泥溢出概率（椎体成形术87.5% VS 球囊成形术 49.2%），只不过大部分患者均无明显的临床症状。两种手术方案均存在神经功能损伤的风险。Patel等完成的一项多中心研究发现，14例患者在行骨水泥治疗后完全丧失了神经功能，其中4例椎体成形术，10例球囊成形术：有6例患者因骨水泥渗漏进入椎管内造成了急性的脊髓压迫（4例为球囊成形术）；8例患者在术后3-112天出现延迟的ASIA评分下降。老年患者爆裂性骨折对部分老年患者，压缩性骨折未经治疗后期会进展为爆裂性骨折，并出现骨折块凸向椎管内从而引发严重的神经功能障碍。尽管上述情况非常罕见，但当保守治疗患者在就诊时出现神经功能恶化或疼痛加剧，或者是治疗无显著进展时，临床医生需特别警惕。Morie等报道初次骨折5.7月后患者出现了截瘫症状。CT可以帮助上述情况的确定。这类患者通常需要手术治疗。手术入路可以选择前路，如经胸，或经腹或腹膜后行减压，植骨融合，内固定。但这类患者前路植骨时容易出现植骨块的沉降，内固定不牢靠等问题。因此对这类患者在完成前路减压及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺钉长节段固定。近些年，有学者提出联合使用微创经皮椎弓根螺钉固定+椎体成形术治疗老年患者的椎体爆裂性骨折，并取得良好效果。预后在过去30年间，对胸腰段脊柱骨折手术适应症的争论一直没有停止过；目前文献报道的研究证据大部分来源于回顾性研究，很少有证据等级高的前瞻性研究。对现有的研究证据总结可以得出以下结论：对大部分胸腰椎骨折患者，特别是力学不稳定的患者，脊柱稳定可以获得更好的临床功能预后，尽管目前对脊柱稳定的概念仍存在争议。Mclain等人对62例不稳定性胸腰段脊柱骨折患者进行脊柱融合固定后发现其5年后约70%的患者可以全职工作，其中54%的患者可以恢复原先的工作水平，16%的患者可以从事较原先稍轻松的全职工作。非手术治疗被证明对大部分力学稳定的脊柱骨折患者有效，但并非所有病例；并且，非手术治疗因为较长的制动周期也存在一定并发症，如血栓，肺部感染，肌肉萎缩等，非手术治疗并不能恢复患者的脊柱高度，后期容易出现脊柱畸形。手术治疗也存在部分问题，如有并发症，并且有些可能是致命的；在临床实践中，有些患者手术可能过大，如无需融合患者进行了融合治疗等。在一项回顾性研究中发现，急性创伤患者术后出现并发症发生概率的危险因素包括ASIA评分，CHarlson合并症指数，激素的使用情况等。大部分研究神经功能完整的稳定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的报道均认为手术治疗患者5年后再恢复工作能力，活动度，疼痛，生活质量上和非手术治疗存在显著差异。经皮或微创化椎弓根螺钉固定可以在减少创伤的同时获得脊柱的稳定性，早期文献报道的结论支持上述技术的应用。未来该技术是否成为主流仍需要更多的临床实验进行证实。本文源自丁香园骨科频道。

痛风规范化治疗(本文基于《2012年中国痛风临床诊治指南》、《2012年美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南》、2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会共识及国内外相关文献编写而成，只作为痛风治疗科普读物。)痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。（二）迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值（一）用药治疗原则高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）痛风急性发作1次以上痛风石形成慢性持续性痛风关节炎尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶（二）用药注意事项尿酸理想目标值1：血尿酸 <360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发；尿酸理想目标值2：血尿酸 <300μmol/L可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。（四）降低血尿酸的常用药物1、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。用法用量：苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。3、更多降低尿酸药物的详尽信息请添加微信公众号：TF8999，回复数字 8。（五）血尿酸达标后的长期维持治疗非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，副作用小，国内仿制药已经进入4期临床试验阶段，目前市面上流通的非布索坦都来源于非正规途径。尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者，药物可经血液透析清除。爱西特：新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。(参见：左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003，13（22）：117－118.)六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。（一）自我管理在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。血压、血糖如果异常就需要每天监测。

2014-01-27医学论坛网骨科门诊中，有的患者因行动不便或是图省事，常要求做CT来替代普通X光片检查或者要求用磁共振(MRI)代替CT检查，认为磁共振(MRI)成像比CT清楚，CT比X光检查清楚。要用MRI结果代替X线和CT，只要求做1次检查。这种观点是不正确的，三种检查手段是不能互换替代。X线疾病初筛的首选检查X线检查费用低廉，适合多数患者常规检查，尤其是疾病初筛的首选检查方式。对于骨折移位、有骨质改变的骨病、关节部位骨性病变、不透光异物存留、心肺器质性疾病、消化系统梗阻等疾病有很好的诊断价值。另外，X光片能发现患者在改变体位时才感觉到不适的疾病。尤其是动力位片检查，目前在国内尚极少能用磁共振替代X光检查的。CT可显示出血管病变，CT检查在显示横断面方面明显优于X光片，尤其是对密度高的组织显像清晰，对于测量骨性结构之间的距离精确度高。CT能清晰的显示血管走向及血管病变，对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通X光片。而且，多排螺旋CT能进行三维成像，有助于立体显示组织和器官病变。但是，CT扫描限于技术员的专业水平不同及扫描层面间隔限制，不能整体的阅读检查部位的信息，导致有一定的漏诊率。另外，CT对软组织显像清晰度和分辨率不高。MRI查软组织效果更好，磁共振(MRI)与X光和CT检查最大的不同在于，检查过程中没有X线辐射，对机体的损害很小。主要用于发现软组织疾病，在骨科主要用于发现椎间盘病变、脊髓病变、半月板病变、炎性病变和出血性病变等。通过不同的处理技术能早期发现松质骨骨折如椎体骨折、骨盆骨折；早期发现炎性疾病如股骨头无菌性坏死、骨结核、骨肿瘤等。MRI对血管方面的疾病灵敏度高。但是，MRI也是有缺点：一是普通MRI检查费用相对较昂贵；二是每个部位检查时间较长；三是对部分骨组织的显像精确度不如CT；而动态MRI费用是动态X光片的数10倍。因此诊断中，脊柱骨折、脊柱滑脱、脊柱畸形、脊柱失稳等疾病首选X光片检查；判断是否为新鲜骨折时可以使用脱脂相MRI检查；在诊断椎间盘病变尤其是颈椎病的诊断时，首选MRI检查，在进行脊髓形态、脊髓畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病检查时亦首选MRI。对于脊柱骨折、椎管病变、关节突关节病变诊断中，CT检查有着不可替代的优势。总之，三者是不可相互替代，不是越贵的检查越能发现问题，就诊时要遵从医生的检查要求，以便能尽早、准确的发现问题。来源:甘肃日报 放射沙龙

生活中，每个人都会遇到扭伤的情况，比如腰扭伤、踝扭伤、腕扭伤，遇到这种情况，很多人第一时间并不一定去医院就诊，除非痛的很厉害或者明显肿起来了，或者不能活动了。我在急诊遇到好多患者往往是自己拿一块膏药贴起来，或者用热水泡，我想告诉大家这样是非常不合适的，很容易加重病情。受损的血管遇热或者受到膏药活血药物成分的影响，就会扩张，渗出就会增多，肿胀明显加重，引起疼痛不适，影响愈合的时间。正确的做法，受伤部位立即停止活动，如有条件，可以局部冷敷（每次20分钟，冰袋或冰块勿直接接触皮肤，中间隔毛巾或者衣物），及时至医院就诊，排除骨折、脱位等严重情况，并或得下一步治疗方案。

从腰椎间盘突出症到股骨头坏死，该做的检查一定要做哦！今天接诊了一个30多岁的小伙子，他说左侧腰和臀部疼痛5年了，影响走路。以前一直以为是腰椎间盘突出症。每次检查都是只肯查腰，不肯扩大检查。这5年里，各种吃药，贴膏药，火罐，推拿，牵引理疗都试过了，没有明显好转。这次我给他拍了一个腰椎间盘CT和骨盆X片。做好后我打开电脑一看片子，虽然椎间盘略有突出，可突出并不严重，和症状不一致。同时却发现他的左侧股骨头已经严重坏死。这一意外发现，终于找到了他左腰臀部疼痛5年的真正原因———不是腰椎间盘突出症，而是股骨头坏死！这样严重的股骨头坏死，已经不可逆转，只能等待做人工关节置换了。虽然股骨头坏死一旦发生，很难逆转，也没有特别有效的治疗方法。最终结果可能也改变不了多少。但早期发现至少可以少走一些弯路。总结，一句话，该做的检查一定要做！不要有侥幸心理！患者朋友最好还是信任医生，医生开的每一个检查一般都有它的道理，医生只是没时间，也没精力，也无法去解释每一个检查的必要性。医生要细心，患者要信任！

随着人口老龄化日趋加速，腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等疾病的患病人数日益增加，严重影响人们生活质量。而高龄患者往往合并多种基础疾病，严重情况下不能耐受传统全麻开放手术。近些年腰椎间孔镜为代表的脊柱内镜技术的出现与发展，给这部分患者提供了另一种比较有效的治疗选择。老年退变性脊柱疾病，主要包括腰椎间盘突出、椎管狭窄以及退变性脊柱畸形，不少是由于脊柱局部腰椎间盘突出、骨质增生等因素造成局部狭窄和神经卡压，进而产生下肢根性症状：酸胀、疼痛、麻木甚至发冷等。腰椎间孔镜技术属于靶点技术，在明确责任节段前提下，才能进行精准治疗。局部麻醉下，直接微创下对受压迫的神经进行减压。由于不影响脊柱结构，一般术后1～2小时即可下地，第二天即可出院。该技术适应于有下肢酸胀、疼痛、麻木等神经根受压表现的腰椎间盘突出，腰椎管狭窄及部分腰椎滑脱患者，经保守治疗无效可以采用。老年患者脊柱疾病治疗以改善生活质量为主，脊柱内镜技术在创伤小的前提下，能够提高老年病患的生活质量，是一种适合老龄脊柱疾病的有效治疗方式。腰椎间盘突出： 内镜下神经根彻底减压手术切口很小，术后无需拆线：

肩关节术后康复目的在于按时的锻炼以恢复肩关节正常的活动度及肌力,从而使患者恢复到日常工作及运动中。下面的介绍可能会帮助患者理解医生的康复练习要求。1、钟摆/画圈练习：手撑椅面，弯腰90度，上臂随身体以顺时针方向环形旋转10次,之后逆时针旋转10次,每日练习3次。2、辅助下肩关节前屈练习：双手交叉，将上肢高举过顶，可以卧位（图A）或坐位（图B）进行练习。注意尽量保持肘关节伸直。每组10-20次，每日3次。3、肘支撑肩关节外旋练习：前臂平放在桌子等平面,上臂与身体夹紧,前臂在平面前后旋转移动,每组10次,1天3次。4、手指爬墙练习：肘关节伸直,用手指在或门框向上爬行移动,尽力爬到最高,保持10秒,每组3次,每日3组练习。5、肩关节内旋练习：手背后,尽力从后方达对侧背部。每组10次，每日3组练习。6、肩关节前屈练习：保持肘关节伸直，向天花板反向上举胳膊，坚持10秒，每组3次，每日3组。7、肩关节外展练习：手心朝下，肘部伸直，在体侧外展肩关节，不要耸肩或倾斜身体，保持10秒，每组3次，每天3组。8、肩关节后伸等长收缩练习：后背靠墙站立，上肢在体侧伸直下垂，手向后推墙，保持5秒，然后放松，每组10次。9、肩关节外旋等长收缩练习：站在墙角，屈肘90度，上臂夹于体侧，前臂贴在墙壁后外旋用力推墙壁。保持5秒，然后放松，每组10次。10、肩关节内旋等长收缩练习：站在墙拐角或门框，屈肘90度，前臂贴在墙壁后内旋用力推墙壁，保持5秒，然后放松，每组10次。11、肩关节内收等长收缩练习：在体侧夹一小枕头用力内收，坚持5秒，每组10次，每天3组。12、肩关节外展等长收缩练习：向外侧抗阻推椅背练习，坚持5秒，每组10次，每天3组。13、肩关节内旋练习：患侧卧位屈肘90度，手持轻物，向体侧内旋抬手举物，慢慢放下，每组10次，每天3组。14、肩关节外旋练习：对侧卧位屈肘90度，手持轻物，向外侧外旋抬手，慢慢放下，每组10次，每天3组。