广西医科大学第二附属医院耳鼻...科普号

1.双侧非对称性耳鸣如果一侧耳鸣对患者影响不重要，则不需要双侧掩蔽，但必须明确该侧耳确实可忽略。在进行掩蔽治疗时，需要询问患者掩蔽时是否听见耳鸣，在哪边听见？2.高频听力损失如果使用宽频带噪声掩蔽，则由于中低频成分过多，患者容易拒绝比耳鸣更不愉快的中低频音。解决这一问题的办法是使用有针对性的窄带噪声。3.音调漂移由于在治疗过程中会出现两种情况：1)耳鸣音调漂移。2)由于能对耳鸣进行有效的治疗，使得治 疗前次要的音调变为主调。 对许多耳鸣患者应保持长时期的耳鸣音调的测试，尤其是在治疗期间关注患者耳鸣音调的变化。4.医患关系耳鸣治疗需要持久，医生和患者需密切配合，共同努力。患者应有良好的依从性，遵守医生对治疗方案所做的规定。而医生应以认真、负责的精神，关心体贴的态度，取得患者的信任，使之能主动的配合治疗5.对侧掩蔽一侧给掩蔽时，双侧耳鸣患者有两种反应类型：1)采用单侧掩蔽时，既产生对侧也产生同侧掩蔽效应。2)仅产生同侧掩蔽效应。在临床中对侧掩蔽通常存在，应该测试对侧掩蔽的可能性，并在适当的时候使用。如一侧全聋耳的耳鸣患者，应该对对侧掩蔽效果进行测试，在这种病例中对侧掩蔽是十分需要的。6.掩蔽强度在有效的最低强度掩蔽声作用后，会经历一个短时的残留抑制效应。但是有研究表明强度大的掩蔽声并不产生更大的残留抑制效应，反而会使患者感到掩蔽声太响出现厌烦，或产生不适感放弃治疗。因此不能为追求残留抑制效应而过分加大掩蔽声强度。

眩晕（dizziness）是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍所致的常见临床综合征，药物治疗和外科手术治疗是目前国内治疗眩晕的两种主要手段。然而这两种方法存在其自身的缺陷，如药物毒副作用、手术的创伤及术后并发症、治疗费用的昂贵等等，而且有相当一部分患者无法通过药物或手术达到缓解症状的目的。在这种背景下，基于前庭代偿机制的前庭康复治疗（Vestibular Rehabilitation Therapy，VRT），因其无创、廉价和肯定的疗效应运而生，并逐渐成为治疗眩晕的第三大主要治疗手段。本文回顾了国外文献，对VRT在眩晕治疗中的应用做一简要综述。1、前庭康复治疗的概念及生理学理论基础 VRT是对眩晕及平衡功能障碍患者所进行的一种物理治疗方法，尚无明确的定义，可简单概括为由专业人员制定的一系列反复进行的头、颈、躯体的运动训练模式，通过该运动训练加快前庭代偿的产生，在缓解患者眩晕症状的同时帮助大脑重建良好的平衡状态。 前庭代偿（vestibular compensation）和前庭习服（vestibular habituation）是中枢神经系统可塑性的表现。中枢神经系统能够对双侧不对称的前庭传入冲动产生适应，这个过程称为前庭代偿，是发生于小脑和脑干水平的、复杂的神经元和神经化学反应过程，外周性前庭疾病后前庭功能的恢复有赖于中枢神经系统的这种适应性改变，而这种改变的产生又需要有适当的、重复的视觉和本体感觉信号对中枢神经系统进行刺激。前庭习服是指前庭系统在长期反复的相同刺激下反应性降低的现象。VRT就是通过一系列反复的可诱发眩晕的动作作为刺激信号，促进前庭代偿和前庭习服的产生。2、VRT的适应症 不论是外周性、中枢性或混合性病变，凡是非进行性前庭病变而自发代偿不良或运动功能异常如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、各种破坏性前庭手术术后、使用过耳毒性药物的患者均是VRT的最佳适应症，此外多因素所致平衡功能障碍的老年患者也是进行VRT的合适人选。 波动性或进行性的前庭病变，如梅尼埃病或进行性迷路炎，一般不适宜进行VRT，因为不稳定的病变几乎无法产生中枢的长期代偿。所以，VRT对于发作频繁的急性期梅尼埃病效果不佳，其治疗上主要考虑药物治疗或手术治疗。但是Richard主张对于急性单侧功能障碍、进行性单侧前庭功能低下以及双侧前庭功能低下的梅尼埃病患者也可以进行VRT治疗。而且近两年还有学者指出对于发作频繁的急性期梅尼埃病的患者也应该早期进行前庭康复，但治疗目的由原来的改善症状转变为教育、预防和自我能力的提高。 VRT并不适用于所有的眩晕患者，对于如低血压、药物副作用（除外耳毒性药物）、短暂性缺血发作等原因所致的眩晕患者来说是无效的，因为这些患者大多没有前庭方面的疾病。3、VRT的常用方法 随着VRT广泛应用，其方法日趋完善成熟。根据操作步骤及内容的不同可大致分为以下三类：3.1 一般性的物理疗法（Generalized Physical Therapy） 最早开始的、最具代表的一般性的物理疗法是Cawthorne-Cooksey训练法。该训练法是由一系列简单到复杂、反复进行的眼部和头部、躯体运动组成，如让患者左右上下转头、低头拾物、绕圈掷球等，通过训练，使患者产生习服，最终减轻症状。此方法的最大的优点是简单易行、经济，而且有效。但该法在改善平衡状态、防止跌倒方面效果欠佳，且内容针对性差，比较枯燥。 此外，一些业余运动项目如乒乓球、保龄球、高尔夫等，要求头部、眼部和躯体联合运动，也是很好的一般性物理疗法。关键在于其趣味性、安全性、一定程度的刺激性。除此之外，瑜珈、太极拳也备受推崇，因为它们所达到的全身放松的状态对于那些眩晕和平衡失调同时合并焦虑的患者有很大帮助。3.2个体化的物理治疗法 （Individualized Physical Therapy） 个体化的物理治疗法是指根据患者诊断的不同或至少根据功能水平的不同而具体制定不同的训练内容。因为每一位前庭病变患者独有的病情由不同的眩晕症状、头-眼协调及平衡障碍情况组合成，所以专业的治疗师需要完成一项“评估”，即一种身体测试，并据此来为每一位患者“量身订做”治疗计划。 与初期的一般性物理疗法相比是一重大进步，其最主要的优点在于疗效进一步提高, 在缓解症状的同时还能提高机体的平衡能力。但与Cawthorne-Cooksey训练法相比，其缺点是花费大，操作复杂，一般由4-8个训练部分组成，有时甚至需要16个训练部分。 该法的训练内容主要有：（1）注视稳定性练习：让患者注视前方卡片的同时上下或左右转动头部，速度由慢逐渐加快。（2）视觉依赖性练习：通过让患者闭眼或戴涂抹凡士林的眼镜以纠正对视觉信号的过度依赖，增加患者对前庭和本体感觉信号的依赖。但是因为缺乏可靠的手段来检测视觉依赖性，疗效并不肯定。（3）本体感觉依赖性练习：通过改变患者站立支撑面的性质如站在倾斜的木板或泡沫塑料上，或仅仅是来回行走于沙滩上，以减少对本体感觉信号的过度依赖。（4）视动跟踪练习：让患者向一侧转动头部的同时跟踪注视向同侧或对侧移动的物体，这样能促进视跟踪和前庭稳定性。（5）其他：此外还有耳石功能练习、姿势稳定性练习和虚拟现实训练（virtual realty training），这些练习方法由于缺乏相应的手段检测其有效性，故疗效尚不能肯定，有待进一步的研究和经验积累。 3.3职业疗法（Occupational Therapy） Cohen 等[10]在个体化物理疗法的基础上提出把职业治疗法运用于前庭康复治疗中。职业治疗法实际上是一种带有外在目标性的行为，具体表现为进行或从事有趣味性和有针对性、目的性的活动或工作以达到治疗的目的。当然，如果运用于治疗前庭疾病的患者时，其中必须包含有反复的头部运动，并且在患者能耐受的情况下逐级增加运动范围、频率和速度。如设计让患者完成钉木板的操作，把木板和工具放在一侧，而钉子放在另一侧，这样参与者必须先转头找到钉子后再把头转向另一侧使用工具把钉子钉在木板上。 该种方法的优点在于患者可身心愉悦的完成这些模仿日常生活事件的训练计划来达到治疗的目的，它比较起个体化疗法来说，更强调了心理因素在康复中的重要作用。但该方法仍强调反复的头部运动是疗效的关键因素所在，所以疗效方面并无更大突破，仅是从形式上作了改动，使患者更易于接受而增加了患者的依从性。 4、VRT在各类眩晕中的应用 大量研究证实，VRT对于前庭功能障碍的患者确有很好的疗效，在进行VRT的患者中，大部分人的症状得到轻度至中度缓解，部分患者的症状得到显著缓解甚至是完全缓解，而且疗效不受患者的年龄、性别及病程长短影响[11、12、13]。相关的研究同时表明不同类型的眩晕患者治疗效果也有所不同。 4.1 单侧前庭功能障碍 前庭神经炎、听神经瘤、梅尼埃病、迷路炎以及一侧前庭手术等引起的单侧前庭功能障碍在临床上较为常见。根据病程的长短单侧前庭功能障碍可分为急性和慢性，不管急性还是慢性单侧前庭功能障碍，只要前庭病变稳定而患者的自发代偿不完全时，都是进行VRT的适应症，而且有很好的疗效。 4.1.1急性单侧前庭功能障碍 前庭及听神经瘤切除手术或前庭神经炎会导致一侧急性前庭功能障碍，这类患者一般能通过自发性前庭代偿机制得以恢复，但也有部分患者因自发代偿不良而导致眩晕症状反复发作，这些患者是进行VRT的适合人选。许多相关研究显示，前庭手术或听神经瘤切除手术后的患者进行VRT，能明显改善眩晕症状，提高姿势稳定性并减少平衡失调的感觉，显著降低运动敏感性和眩晕障碍调查表的评分。Tokumasu等发现VRT能帮助前庭神经炎的患者恢复正常的日常生活活动。Strupp等指出VRT能提高前庭神经炎患者站立时的姿势稳定性和促进前庭-脊髓反射的代偿，并主张患者发病后应该尽可能早地进行VRT。 前庭手术或前庭神经炎所致的急性前庭功能障碍患者的VRT内容包括增强前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的练习和静态、动态姿势稳定性练习和前庭习服性练习[5]。 4.1.2慢性单侧前庭功能障碍 VRT对于这类患者是一种非常有效的保守治疗方法。Shepard等研究表明VRT能有效改善病史超过2个月甚至5年的慢性单侧前庭功能障碍患者的前庭功能，其中82%患者的症状得到一定程度的改善，59% 为显著改善。Szturm也发现病史超过1年的眩晕患者接受VRT后，在姿势控制能力和VOR增益方面都有明显提高。Cohen指出慢性前庭病变可导致患者的路径整合技能（path intergration skill）下降，而影响日常生活和工作能力，而VRT能明显促进该技能的恢复。 针对慢性单侧前庭功能障碍的患者，其VRT内容同样包括增强前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的练习和静态、动态姿势稳定性练习和前庭习服性练习。然而，医生和治疗师对他们的鼓励，增强他们继续治疗的信心是非常重要的，因为症状往往会在练习时反复发作。所以必须向患者作好解释工作，让他们了解治疗的机理，树立坚持治疗的决心，以增强患者的依从性，这是提高疗效的关键所在。如果患者能坚持治疗，一般在6周左右开始起效。当然，患者开始治疗前的病史越长其出现疗效所需的时间也越长。 总的来说，单侧前庭功能障碍的患者，其VRT预后是很好的。一旦测评显示患者的病变无进行性或波动性变化，则应该首选VRT，疗效肯定优于长期服用前庭抑制剂，而且能显著提高患者的生活质量和工作能力。患者眩晕症状的发作特点、既往是否有头部外伤史、姿势控制的异常程度以及治疗前患者功能障碍的水平直接影响治疗的结果。有头部外伤史的患者中，有明显效果或痊愈的比例仅30%，而无头部外伤史的患者中，比例上升到90%以上。有研究显示那些症状特点为自发性眩晕、发作持续30分钟或以上、每4至6周发作超过一次的患者，VRT治疗效果欠佳。 4.2 双侧前庭功能障碍 双侧前庭功能障碍是导致机能残疾和功能缺陷的重要原因之一，ENG结果发现眩晕患者中约有1%-2%的患者为双侧前庭功能障碍。它的症状和体征包括振动幻觉（即振动性幻视，当患者头部活动时出现看东西摆动、摇晃，就好象坐在颠簸的汽车上一样，这是特征性表现）、共济失调、恶心、呕吐、头昏、行走时顺时针偏向、耳鸣、无法在黑暗中行走、行走时无法进行阅读等，一般很少发作真性眩晕。导致双侧前庭功能障碍最常见的原因是耳毒性（约占50%），其次为双侧内淋巴囊积水、自身免疫性内耳病、双侧前庭性缺血及原发性前庭功能下降。 VRT被认为是该类患者的主要治疗方法， Gillespie和Krebs的研究证实VRT能提高患者的行走速度和运动能力及动态姿势稳定性。VRT对于双侧前庭功能障碍的患者确实有帮助，但疗效比其他前庭病变差，只有约50%的患者有效，而且大多数患者不能完全恢复到原有的功能水平。 对于前庭功能未完全丧失的患者，治疗方案主要是前庭适应性练习，通过反复的刺激信号产生前庭系统的习服，例如头部运动结合视靶的移动，如此提高中枢神经系统的整合能力。而对于前庭功能完全丧失的患者，则治疗方案主要是前庭替代性练习，通过头-眼联合动作、行走时转头等一系列动作来促使视觉和本体感觉系统功能替代丧失的前庭功能，以维持注视及姿势稳定。 4.3 良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 良性阵发性位置性眩晕是指是患者头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性眩晕与眼震, 它是一种外周前庭性疾患,多具有自限性，但也有部分病人长期迁延不愈。BPPV的治疗主要以保守治疗为主，许多研究表明VRT对于BPPV患者有很好的疗效。使BPPV患者反复处于诱发症状的体位，可使眩晕和眼震逐渐消失，所以前庭习服练习可以很好地缓解该类眩晕患者的症状。Fujino对比了BPPV患者使用抗眩晕药物治疗和应用VRT两种方法的疗效，结果显示VRT组的症状缓解率要高于药物治疗组。 基于目前普遍认同的BPPV发病机制——耳石脱落学说，相继产生了Epley 管石(微粒) 复位法以及Lempert 翻滚复位法等治疗手法,与原有VRT相比，由于其高效果、短疗程的特点，目前已逐渐替代了原有的VRT。但也有研究通过对比Epley 管石复位法和VRT的近期和远期疗效，显示两种方法的近期疗效相同，但VRT远期疗效优于Epley 管石复位法，故仍强调VRT在BPPV治疗中的应用价值。而且 Pollak的研究也显示BPPV患者如果同时合并有其他前庭病变，则约有63%的患者即使在复位法治疗后仍有眩晕的症状，所以需要进一步配合VRT。 此外，一些合并有严重的颈椎病及年老体弱的BPPV患者，是不宜进行复位法治疗的，对于这些患者应选择进行VRT以缓解症状。 4.4 多因素所致的平衡障碍 该类患者多见于老年人，他们的ENG检查往往无前庭方面异常，但仍会出现眩晕和反复发生跌倒，VRT对于这类患者有很大帮助,尤其当无法进行其他疗法或其他疗法无效时，其重要性更为突出。 这类患者往往有多系统病变而致的功能障碍，发生跌倒的机率是很大的，所以防止跌倒是治疗的一个重点。治疗师所进行的完整而正确的测评以及对患者的教育和指导，是VRT治疗的重点。对于有些特别容易发生跌倒的患者，治疗师对他们的居所进行测评，发现一些周围环境中可导致跌倒的危险因素，消除或告知患者这些危险因素能很大程度的减少跌倒的发生。此外，还可进行增强肌力的练习、神经肌肉本体感觉协调性练习、传递训练和步行练习。而且，太极拳对于这类患者有很好的疗效，不仅能增强肌力和四肢肌肉的协调性，并能增强躯体的本体感觉和感知觉，而且还能明显降低眩晕导致的功能障碍。 4.5 中枢性病变所致的眩晕 由于大多数的研究都把中枢性眩晕的患者排除在外，所以关于VRT在该类患者中应用方面的文献较少。Bittar的研究显示，VRT应用于中枢性眩晕患者同样有较好的疗效，但对比外周性前庭病变患者，中枢性眩晕患者起效所需的时间长、需要进行的疗程多。Suarez也指出VRT能提高中枢性眩晕患者的姿势控制能力，但同时强调治疗的延续性是保证长期疗效的关键所在。 综上所述，VRT治疗是一种无创、廉价，且对多种眩晕类型具有良好疗效的物理治疗法，在很多情况下甚至可以替代药物或手术治疗。在国外，该疗法的应用已日趋成熟，并被广泛应用于眩晕病人的治疗；国内由于受设备、技术以及治疗师经验等因素的制约，相关工作开展的较少，使其临床应用也受到了限制。相信随着VRT方法的不断完善，治疗师和患者对其认识的不断提高，VRT疗法在国内也会有比较好的应用前景。

嗓音训练:慢性喉炎的根本疗法嗓音工作者容易患慢性喉炎，反复发作，难以恢复。想从根本上解决这个问题，不是靠药物，而是要靠正确的发声方法。为什么普通人自然讲话时间稍长些嗓子就很累, 甚至嘶哑, 而电视台主持人连续说几个小时, 嗓音还是那么有力, 富有光彩?就在于他们有专业训练过的咽音法发声。我们提倡在工作中不能凭自己的自然嗓音去硬讲，也要利用发声技巧。呼吸技巧：腹式呼吸,快吸慢呼，吸气不过满 腹式呼吸，是利用腹部肌肉的收缩而加压的一种深呼吸。腹部肌肉收缩，加大腹压,腹压使膈肌向上推移，增加胸腔压力，从而使肺脏中空气呼出有力。训练吸气肌肉群的方法：1、憋气的方法 做法是先吸一大口气，吸足气后，把气憋住，不要呼出，憋气的时间越长越好。慢慢地可以锻炼出长时间憋气的能力，也就是胸廓固定的能力。2、数数的方法 做法是先吸一大口气，吸足气后，把胸廓固定;然后用很轻很细的、仅仅自己能听到的声音数数1、2、3、4、5、6、7、8、9、10……一直数到不能再数为止;然后，吸一口气再来，如此反复训练。这样数的数字会越来越多，时间会越来越长。最好能一口气数到50以上。下面两条有声的呼气训练, 为我们的声音控制奠定了基础。(1)“弹唇”练习: 双唇闭合,即用气息冲击嘴唇, 使它发出“嘟嘟”的声音, 一定要使双唇颤动, 更要使唇声响亮。“弹唇”练习应体会的内容是: 1) 用小腹肌慢收缩的感觉压迫气息冲击双唇; 2) 使气息自始至终均匀流动, 不能一会儿气多, 一会儿气少, 均匀是最关键的; 3) 体会你的“弹唇”练习, 一口气能弹多长时间, 这也是控制气息的关键练习。另外,“弹唇练习”也可以作为一个声带按摩练习, 帮助已疲劳的嗓音尽快恢复健康。(2)“哼鸣”练习: 是指用鼻腔共鸣, 是为了将来发出较高声音做准备, 为高低音的上下连结做搭桥工作的。有了“哼鸣”我们的声音才有光彩。“哼鸣”练习是闭口哼唱, 闭口时要感觉口中含一小口水, 鼻腔竖起, 然后深吸气、哼唱。同样要求气息均匀有动感。鼻腔共鸣, 不是鼻音共鸣, 它是指通过鼻窦、鼻腔、腭窦产生共鸣, 而鼻音则是把声音直接送到鼻子里。切记“哼鸣”时, 声音是在鼻腔后上方, 眉心处发出, 每天可用一个单音延长练习, 直到眉心产生振动。当我们做好这些练习, 就可进行简单的发声练习。发声技巧：利用共鸣, 使喉头自然放下 把咽喉共鸣腔调整为一头粗一头细，这种共鸣位置，对声音有扩大作用。因此，发声前要把口张大，使后颈部竖起来，使会厌软骨站起来，舌体向下挺起来，使软腭和悬雍垂放下来。形成一根直的管子。声音从声带发出后，向上直接冲到鼻咽顶部，在头顶回旋。这种声音听起来非常洪亮、浑厚，有金属音质。这就是“头声区的发声方法”。检验这个方法是否运用正确，只要在说时摸一摸后脑部和头顶部有无振动感觉就可知道。这里我选择了一个母音u, 作为大家发声共鸣的第一个练习.U(乌) 音能有效的放下喉头,给声音上下通畅奠定了基础, 再就是u 母音比较圆, 易集中, 是别的母音不可替代的。所以我们把它称为模范音, 其他母音要尽量在u 母音的感觉上发出, 那么您的声音就会统一而又圆润。我们平时练习u 音时, 要特别注意: (1) 不压喉头, 使喉头自然放下, 可用深吸气来体会喉头放下; (2) 下巴、舌根都要放松, 使口咽腔不僵硬; (3) 发音时要感到鼻腔、口腔、胸腔是贯通的, 像一根通畅的管道。正确的u 母音能感到头腔和胸腔都有共鸣的振动。我们平时用一个单音, 找我上面所说的感觉。有了u 母音的发音基础, 我们才能体会到歌唱的气息, 体会到发声不单靠喉咙(一般人认为的) , 它是由头腔(高音)、咽腔(中音)、胸腔(低音) 三个部位有机结合, 发出的通畅、圆润、有穿透力和持久力的声音。说话前一定要吸足一口气，再平稳地运用气息慢慢讲。有意识地头向前低，下颌内收，使颈部肌肉放松，后颈部自然伸直，使咽喉、鼻咽共鸣腔成一条直线。下面我给大家提供的一个练说的字是“炮” 练习“炮”前, 我们要做一点准备, 那就是气息要深、口腔要空, 好像含了一个圆球, 鼻腔要张开, 胸腔和头腔要感觉上下连起。当这些已准备好, 我们就可发声, 发声的力量必须是在小腹的反弹力量作用下, 使口腔的共鸣得到爆发。可用手按住小腹, 感到声音的起点就在小腹, 当小腹发力时, 声音从小腹迅速打向眉心、弹出. “米”m i 音的练习,“米”音本身是扁的, 是上下牙关合起来后才发出的声音。为了使它有一定的共鸣空间, 我们在练习时可用“m i (米) + (吁) ”, 后面的“吁”音使口腔变圆了,声音也集中。在发“m i (米) + (吁) ”这个音时, 刚开始练习, 必须在1 秒钟内发出, 要求同上面一样, 有气息、有共鸣。当熟练掌握后, 可把每个音拉长练习, 因为“米”音用鼻腔共鸣较多,所以鼻腔要竖起来, 积极张开, 使它在鼻腔产生共鸣。当这个单音发正确后, 可加一个“m ao (帽) ”字, 用“(m i+ 吁) + 帽”交替连读。“帽”本身是和“炮”的发音一样, 这样开口, 撮口音的连续训练, 为今后更多字音的变化打下了基础。也就是说, 不管是什么音, 我们发音的气息基础不能改变, 有了这个基础, 我们的声音才会有持久力。通过一段时间的单双音练习, 发声的气息有了进一步提高, 我们就可以做一些较复杂的字音训练。 接下来,可进行一些绕口令的训练。使前面的发声练习, 从不自然状态, 逐步恢复自然的过程, 并在保持话剧语言特有的行腔韵味中, 大胆用绕口令, 使声音加强了伸缩的能力, 掌握语言的快慢控制能力。这里我向大家推荐一首绕口令:“八百标兵奔北坡, 炮兵标兵并排跑, 炮兵怕把标兵碰,标兵怕碰炮兵炮。”这句绕口令是一段较好的气息训练材料。当背熟后, 就可全神贯注体会每个音的气息运用: 每个字都要在气息支持下“爆破”出来。也就是小腹的作用下, 有弹性的发出。用气是从自然到不自然, 再回到自然, 这是声音与气息进步的一个过程。经过前面快慢的声音训练, 声音的感觉已基本形成。最后我们要做的是, 朗诵与演讲的艺术语气训练, 通过一首好的诗和一些感人的故事, 激发声音练习者的艺术创作激情, 通过快、慢、强、弱的声音变化使声音练习者对运用气息感觉更清晰、更准确。抒情声音的描绘、激情的爆发力, 都是检验声音练习者前段训练的质量结果。 作为说的训练过程, 大家有了一个基本的了解, 当然在训练时,有的人练单音或单字时都能较好的运用气息, 一旦遇到多字时, 就感到难以发出单音的质量。我可以告诉您一个最简单的办法就是当您刚开始打哈欠时去连着说一句话, 这时的声音位置很高, 气息也很深, 虽然有点假, 但在您没有找到好的声音之前, 它可帮助您去体会, 也是一个比较容易掌握的练习。“打哈欠”时还有一个动作就是放下喉头, 喉头的自然下落给声音打开了通道, 这时发出的声音通畅、悦耳,当然, 我并不是让大家用这样的声音去讲话, 而是让大家通过一段强化训练, 体会正确声音的用气、发声、共鸣、吐字, 当您有了一定时间的积累, 您说话的气息支点一定会下移, 特别是在您高声讲话时, 您一定会无意识地用上腹肌的力量, 最后获得一个意想不到的好声音。 最后提醒一点，声音不管多么优秀, 方法不管多么科学, 如果长时间大运动量的用声, 都会出现嗓音病变。所以, 在训练的基础上巧妙科学地合理分配嗓音的使用时间, 是我们必须牢记的。 一些声带小结和息肉患者虽经手术去除器质性病变,但声音仍不能恢复正常,说明了病理性发声可导致喉肌运动失调,声门关闭不全,而用力喊叫可继发声带器质性病变,这是一互为因果的关系。只去除器质性病变,而不矫治功能性病变疗效必然欠佳或难以持久。因此嗓音训练已越来越成为治疗功能性喉病的主要手段之一。

耳聋临床有很多种分类方法，常见有如下几种：一、突发性耳聋 突发性聋又称特发性暴聋，是指听力突然减退，1～3日即可达到耳聋最高峰乃至全聋。大多数为单耳发病，多由全身或局部因素所引起的一种感觉神经性耳聋，少部分病人伴有头晕。[临床表现]1．耳聋：听力突然明显减退(多为单侧耳)，大部分病人伴有耳鸣，部分病人有耳内发闷、胀满及阻塞感。2．发病原因：多数病人无明显发病原因，不少是发生在睡眠当中，于起床时自感耳鸣、耳聋。一些病人有较明显的劳累、情绪过于激动、精神紧张及感冒病史，这些可能与发病有一定关系。3．眩晕：有一少部分病人有耳聋同时伴有眩晕，自觉有旋转感，常伴恶心、呕吐，多于发病一周左右眩晕减轻，耳鸣、耳聋无好转，伴有眩晕者听力损失多较重，也不容易恢复。[诊断]1．听力突然明显下降，以单侧耳聋多见，部分患者可伴眩晕，电测听检查为感音性耳聋。2．鉴别：单纯的突发性耳聋病较易诊断，由于症状突然发作，听力损失明显，多为单耳发病，故不容易与其它耳聋相混；但如果伴有眩晕的病人则应与很多病相鉴别，此时应及时到医院请专科医生检查，因为鉴别眩晕症状，需要借助于各类仪器，所以不是病人自己能够办到的。[治疗]突发性耳聋治疗越早效果越好，发病一周内开始治疗者80％以上可以恢复或部分恢复听力，发病两周后再治疗效果就差一些。有资料表明，发病超过一个月，听力已经基本定型，治疗的效果就会大打折扣。有的患者因为没有及时治疗而变成了永久性耳聋。所以应将突发性耳聋作为急症对待。药物治疗：低分子右旋糖酐，扩张血管（钙通道阻滞剂，组胺衍生物，活血化淤中药），抗血栓形成及纤维溶栓剂（东菱克栓酶，尿激酶），维生素，改善内耳代谢药物（都可喜等），糖皮质激素等；中医中药如复方丹参等. 对耳鸣、眩晕的病人应给予镇静剂.理疗及针灸：高压氧、耳周穴位注射等外科治疗：鼓室内药物注射，带蒂颞肌瓣营养内耳等药物性耳聋治疗应早期进行，以神经营养药物为主，如维生素A、复合维生素B、ATP、辅酶A、高压氧等，中药苍术、生地、枸杞等对内耳亦有一定的保护作用。早期轻度中毒者，听力多可恢复，对于中毒时间较久的耳聋，一般治疗方法无明显效果，可选配适宜的助听器或行人工耳蜗植人后进行听觉语言康复。预防方面可行耳毒性药物敏感个体基因检测，筛查耳毒性药物敏感人群；避免耳毒性药物的使用。噪声性耳聋噪声性耳聋目前西医尚无有效治疗方法。应用扩血管药后养神经药及促进细胞代谢药物可能有一定帮助，但一般效果不明显。听力损伤严重者可选配助听器或行人工耳蜗植入术。最重要的是一旦确诊，尽快调离噪声工作环境，或改善工作环境的噪音污染，佩带防噪音耳塞及噪音检测仪。老年性聋可以佩戴助听器，保守治疗以营养神经改善微循环为主。听力稳定着可根据感应神经性聋治疗。全身系统性疾病，传染病源性聋引起的耳聋针对病因治疗，保持残余听力，可行扩张血管，改善内耳代谢药物等治疗。创伤性聋创伤性聋多为传导性聋，尽量恢复和重建声音传导系统，可行手术治疗。自身免疫性聋环磷酰胺、强的松龙等免疫抑制剂疗效较好，但停药后可复发。再次用药仍有效。人工耳蜗植入术感音神经性耳聋的治疗一、药物治疗：因为感音神经性聋的致病原因较多，机制与病理改变不尽相同，故讫今尚无一个简单有效、适用于任何情况的药物与治疗方法。目前多在排除或治疗病因性疾病的同时，宜早选用血管扩张剂，降低血液粘稠度的药物、维生素B族、能量制剂，以及必要时在一定期间内应用类固醇激素等进行治疗。如罂粟碱、肝素、654-2、氢麦角碱、地巴唑、川芎嗪、葛根黄酮等血管扩张剂口服或注射。维生素B1、B6、B12，三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、低分子右旋糖酐，碳酸氢钠，高压氧等治疗，药物治疗无效者可配助听器。二、助听器：是帮助聋人听取声音的扩音装置。它的主要由微型传音器、放大器和耳机、耳模、电源等组成。助听器种类很多，单供个体用者就有气导和骨导、盒式和耳级式（包括眼镜式、耳背式、耳内式），单耳与双耳等助听器，需经耳科医生或听力学家详细检查后才能正确选用。一般讲，语频平均听力损失35—85dB者可使用，若两耳损失程度大体相同者可用双耳助听器或将单耳助听器轮换戴在双耳。若双耳听力损失程度差别较大，但都不超过50dB者，宜给听力较差耳配用；若一耳听力损失超过50dB，则应给听力较好耳配戴助听器。此外，还应考虑听力损害的特点，例如助听器应该用于语言识别率较高，听力曲线平坦，骨气导间隙较大或动态听力范围较宽的耳。传音性聋应用气、骨导助听器均可，外耳道狭窄或有炎症等患者只能用骨导型助听器。感音神经性聋者多用气导型。有重振者需配用具备自动增益控制或自动重振控制装置的助听器。三、人工耳蜗植入：又称电子耳蜗。适用于中青年双侧极度耳聋，使用高功率助听器无效，耳内无活动性病变。X线断层拍片或CT检查证明内耳结构正常，耳蜗电图无反应，鼓岬或圆窗电刺激可诱出脑干反应者。先天性耳聋的治疗先天性耳聋可分为遗传性和非遗传性两大类。又可分为传导性、感音神经性和混合性三类。1、先天中耳畸形应行手术矫治，手术时机最好在15岁以上进行；2、先天感音神经性聋病变为不可逆性，无有效药物或手术矫治方法；①先天聋儿应做到早期发现、早期诊断；②聋儿无论年龄大小，一旦被发现确诊，有残余听力者应尽早戴助听器，进行听力言语康复训练。③双侧极度耳聋者若有条件者可行人工耳蜗植入传导性耳聋又称传音性耳聋，由耳廓到中耳甚至内耳的病变均可引起，常见疾病有：1、（常见传导性聋）：由耳廓到中耳病变引起①耳郭畸形或缺失②外耳道堵塞③鼓膜穿孔④鼓室病变：鼓室外积液、积脓，听骨链粘连、硬化，听骨链断裂等常见传导性耳聋大多数是可以手术治疗的，如取出外耳道异物、听骨链重建、振动声桥、鼓膜修补、耳廓再植等，目的就是恢复声音的正常传导途径，均可使听力得至部分或完全恢复。随着各种助听器的出现，不宜手术者可选择佩带助听器。2、（非常见传导性聋）：由内耳病变引起梅尼埃病、上半规管裂隙综合症耳硬化症耳硬化症是一种常染色体显性遗传疾病，好发于20~40岁,女性多见，孕妇可加剧进展病因：与维生素、遗传因素、代谢障碍导致骨迷路营养障碍有关，其典型的病理组织学改变为骨迷路原发灶性海绵状变性，进而骨质吸收或硬化。临床表现：1、双耳进行性听力下降 2、低调耳鸣 3、出现Willis误听 4、眩晕 5、家族史6、听力学特点：早期为传导性聋，晚期可出现混合性或感音神经性聋；Gelle试验(﹣)提示足板硬化固定；可在2KHz处出现Cahart切迹。分型w 按病灶累及部位1、镫骨性耳硬化：病变位于前庭窗，病灶好发部位为前庭窗前区和圆窗边缘2、耳蜗性耳硬化：病变位于迷路或内听导，引起听觉感受器或听神经病变w 按病灶累及范围 ：Portmann 4型1型：耳硬化早期，仅有镫骨前方韧带硬化2型：前庭窗前区3型：前庭窗其他区4型：底板全部发生硬化病变或呈阻塞型w 按是否出现临床症状1、临床耳硬化：镫骨固定而出现临床症状2、组织学耳硬化：终身无自觉症状，仅见于尸解病理学检查，白人8~10%，而临床耳硬化仅占其中12%w 按影像学（CT）表现1、窗型：累及卵圆窗和圆窗， CT表现为卵圆窗消失，硬化骨质代替2、窗后型：累及骨迷路包括耳蜗、前庭和半规管， CT表现为围绕耳蜗的低密度晕圈治疗(1)药物治疗 氟化钠抑制海绵化病灶内水解酶及蛋白酶活性、减少破骨细胞吸收、促进成骨细胞形成，减慢或终止耳硬化进行性听力下降。研究表明氟化钠45mg/d或更少不会增加骨质形成，只涉及酶的活性，认为适量氟化钠（15~45mg/ d）能阻止耳蜗变性而不致加重镫骨固定。 1、成人重度耳蜗型或经证实为Schwartze征阳性者氟化钠45mg/d,5d/w,持续6~8m2、已手术且伴随进行性耳蜗症状者氟化钠20mg/d，2y(2)手术治疗1、单纯开窗术2、镫骨撼动术3、镫骨抬提高术4、镫骨足板大孔开窗术（LFT）为全镫骨切除术：足板全切或切除范围大于足板的1/2多用于Portmann1、4型，1型为耳硬化早期，仅有镫骨前方韧带硬化在切除镫骨时易连同底板同时切除，造成底板大孔状态;4型为底板全部发生硬化病变而坚厚或呈阻塞型很难钻一小孔，故须首先钻一小孔然后用小钩针向外挑开硬化灶扩大窗孔，也易造成底板大孔状态5、赝复物替代镫骨足板小孔开窗术（SFT）Portmann2、3型硬化程度适中，钻孔时底板不易破裂，故易保持小孔状态6、激光足板切除术7、微创无赝复物镫骨成形术振动声桥植入适应症：-中度到中度感音神经性聋患者-传导性或混合型耳聋患者-外耳或中耳畸形的患者（如小耳畸形、外耳道闭锁、中耳发育不全等）-多次中耳手术，听力仍改善不大的患者-中耳炎导致听力下降的患者手术：-感音神经性聋患者，砧骨振动成形术传导声音也能为受损内耳提供放大增益-传导性聋可根据情况行镫骨振动成形术或卵圆窗、圆窗振动成形术-混合性聋可根据情况行圆窗振动成形术或联合人工听骨振动成形术。

人工耳蜗手术的适应症： 双侧重度或极重度感音神经性聋。纯音测听平均听力损失≥70分贝；听觉脑干诱发电位≥100分贝。 医学检查无手术禁忌症，耳蜗发育基本正常，无蜗后性病变，精神智力及行为发育正常。 患者或家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。人工耳蜗的禁忌症：１、耳蜗及听神经因素：从影像学度认为，人工耳蜗植入手术的相对禁忌证为耳蜗完全缺失和内听道严重狭窄。一般认为内听道小于2毫米时是人工耳蜗植入的禁忌证，这是因为内听道缺乏听神经和前庭神经。 ２、中耳感染因素：对于化脓性中耳炎病人，电极植入时会把感染灶带入内耳。如果要植入人工耳蜗，首长要将中耳炎病彻底清除干净。 ３、耳蜗骨折：耳蜗骨折很可能会损伤听神经，使人工耳蜗植入无效。 ４、精神病患者：电刺激可能会刺激大脑皮层，因此精神病是人工耳蜗植入手术的禁忌证。 ５、其它外科常规手术禁忌证，也不考虑人工耳蜗植入。

有的患者耳鸣迁延不愈、甚至反反复复，到底是耳鸣压根就治不好，还是治疗方法有问题？首先说说耳鸣到底治不治得好。对于找得到病因的耳鸣，一般对因治疗后，耳鸣即可缓解；对于找不到原因的耳鸣，就要通过药物、声治疗、认知行为疗法等手段，尽可能减少耳鸣声对患者的影响，使之重获健康的生活状态。因此，面对慢性耳鸣，患者要认识到以下几点，防止耳鸣迁延不愈：①耳鸣与耳聋不能等同，二者没有直接关系，“久鸣必聋”的说法不够科学。患者得了耳鸣，不要过度担心自己会不会耳聋。②患者不必过度纠结于自己是不是神经性耳聋，这只是一个学术概念，对于治疗本身来说意义不大。耳鸣可以是神经性原因引起，也可能是其他原因甚至无因可寻，过度关注反倒造成精神紧张。③保持自己对待疾病的良好心态，及时调整情绪，对耳鸣的治疗是可以加分的。不要把自己吓到了，而是要及时就医，积极听取医生的专业意见建议。由此可知，有的慢性耳鸣患者之所以病情迁延不愈，有可能是对疾病认识不够或者生活方式的问题。比如对耳鸣认识不清，导致情绪起起伏伏；或者过度疲劳、睡眠不好、压力过大等，导致精神紧张、心理压力过大，耳鸣就会出现恶性循环的状态：耳鸣→心理压力大→耳鸣反复。至于有的患者总会疑惑，中成药或者一些保健品，到底有没有效？吃银杏提取物、褪黑素、锌制剂或其他膳食补充剂有没有用呢？首先，对于银杏提取物、褪黑素、锌制剂等中成药或者膳食补充剂，一部分患者吃了之后，耳鸣的感受可能会减轻，是因为这些药物是营养神经、促进神经功能恢复的，对于因听神经循环不畅导致的耳鸣有一定的治疗效果。但并不是说一旦出现耳鸣，就要医生开这些药物。其次，保健品不能当药来吃，更不可能产生药物的疗效。对于抗生素或者激素，一般用于急性期耳鸣的对因治疗，慢性耳鸣不推荐。对于颅磁刺激疗法，它的原理是通过对大脑施加一个磁场，改善大脑的兴奋性，以改变大脑皮层对耳鸣声的感知力。这种方法的疗效还不确定，医生们的观点也不一致。总之，为了避免耳鸣迁延不愈，就要找到合适的治疗方法，不要乱用药物或者理疗设备。同时，一定要要坚持治疗，切不可刚显示出疗效，见好就收就不治了，这种情况很容易复发。在治疗期间，也要定期去医院复查，检测耳鸣的治疗效果。

告知患者要尽量避免处于安静环境，增加听觉背景声音。增加耳鸣患者环境的背景声音有助于减弱患者神经中枢对耳鸣声音的分辨，从而减弱对它的感知。可以指导患者使用电视、收音机或录音机等来产生背景声；对于伴有听力下降者，可以使用助听器放大背景声。但需要注意使用助听器的目的主要是放大环境声，如果没有环境声，助听器将对耳鸣的治疗不起作用。

一、目的 利用外界的声音来抑制耳蜗或听神经的自 发性兴奋增强的活动。二、机制可能是抑制病变以上的听觉中枢神经通路，从而减轻或抑制对耳鸣的感受。三、耳鸣掩蔽治疗方法适应症及禁忌症1）.适应症：1长期、严重的耳鸣；2病因不明的耳鸣；3耳鸣病因明确但久治不愈，在积极治疗原发病的同时使用；4病因治愈后仍遗留耳鸣，如突聋治愈后的耳鸣。2）.禁忌症：无绝对禁忌症；相对禁忌症包括：听觉过敏、诊断明确但症状未控制的精神疾病、严重高血压、糖尿病、心血管疾病患者。但是在上述基础疾病控制后，仍可以进行掩蔽治疗。四、使用方法1.进行听力测试以及耳鸣心理声学测试；2.确定进行耳鸣掩蔽方法治疗后，根据上述所测结果选择与患者耳鸣 相匹配的声音，用同侧、对侧或双侧气导耳机给声，让患者放松聆听30分钟，保证1次/天，有条件可2次/天，疗程最少15天至30天，中途不可间断；3.掩蔽声强度一般为最小掩蔽级上10-20dB

耳鸣习服疗法疗效评定标准 治愈：耳鸣完全消失，伴随症状也完全消失；或不管耳鸣响度怎样变化，在所有时间里完全适应 显效：耳鸣明显减弱1/2以上，伴随症状也明显减弱1/2以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在80%时间里大部分适应 有效：耳鸣明显减弱1/3以上，伴随症状也明显减弱1/3以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在50%时间里部分适应 无效：耳鸣不变或加重，伴随症状也不变或加重；在所有时间里仍不适应耳鸣习服疗法习服疗法疗效判断 此疗法一般在1个月后开始见效，耳鸣严重程度减轻，情绪趋于稳定 3个月时基本适应和习惯耳鸣 要求完成18个月以巩固效果 治疗18月疗效在80％以上，但有3.5%的加重者（可能和心理问题严重有关）

一、咨询：1.讲解耳鸣的相关解剖和生理病理知识2.转移注意力3.松弛训练4.心理咨询和调适二、声治疗：1.不全掩蔽，与掩蔽疗法非常相似，区别是一声治疗音量要小，二是声治疗不用纯音或窄带噪声，而用白噪声或自然界的声音2.每天佩戴声音治疗器6小时以上