作者:刘湘源1.酒跟痛风有什么关系?有句俗话说“酒是粮食精,越喝越年轻”,真不是这样。来我这里看病的痛风患者中,10个中有8个是喝酒的。讲一个真实的极端案例,一个来自内蒙古的痛风患者,大约50多岁,10多年病程,每天喝酒和吃大量羊肉,全身到处是痛风石,近几年痛风发作很频繁,他也不清楚饮酒与痛风有关,疼痛越发作,他就越喝酒,他说喝酒之后,神经麻醉了,自己就不知道疼痛了,最后病情越来越严重,肾脏也出现了损害,还有酒精性脂肪肝。对类似这种的病人过量饮酒,用几句顺口溜应该是其最真实的写照:这酒啊,看起来像水,喝到嘴里辣嘴,吞到肚里闹鬼,走起路来绊腿,半夜起来找水,早上醒来后悔!2.啤酒最不适于痛风饮用?首先,啤酒的酿造,是大量麦芽发酵酿造,含大量嘌呤,无醇啤酒只是酒精少,但含有大量嘌呤。柳叶刀杂志上发表的研究显示,每天喝两听啤酒以上可明显增加痛风发病危险。3.白酒呢!白酒不是说粮食精吗?酒均是各种原料中的糖被酵母菌分泌的酒化酶作用,转化为酒精。只是后期处理不相同。酒分为蒸馏酒(主要是白酒)和非蒸馏酒(米酒、黄酒、葡萄酒等)两大类。蒸馏酒蒸馏了,含嘌呤少,而非蒸馏酒含嘌呤高。白酒与痛风有关主要是酒精问题,酒精代谢为乳酸,乳酸抑制尿酸排泄,对痛风不好,但低度白酒比啤酒还是好一些,因酒精度数低,作用也低,加上嘌呤少。但要注意少喝。4.我觉得连红酒都别喝了?适量的红酒(红葡萄酒)是可以的。注意:不是白葡萄酒。研究显示,虽然葡萄酒含嘌呤也比较多,但红葡萄酒富含抗氧化剂、抗凝剂(抑制血小板)及血管扩张剂,其中有一种成分叫槲皮酮,有明显的抗氧化和抗凝作用。一方面,它们可减轻酒精对尿酸影响,并使血尿酸轻度下降,另一方面,保持血管弹性与血液畅通,减少心脏病发生(法国人少患心脏病的原因)。白葡萄酒在酿制过程中槲皮酮丧失殆尽,无保护心脏作用。注意不能过量。5.适量是多少量啊?每天50毫升(2-3小杯)以内。曾经就有一位内科教授患痛风,自己是大夫,了解到痛风病人喝葡萄糖是可以的,所以有一天真喝多了,到了晚上半夜出现了痛风的发作。强调一点是,葡萄酒可以喝,但要控制量。6.黄酒、药酒能喝吗?均不能喝。黄酒是用糯米和小麦酿造的,黄酒含有丰富的嘌呤、糖和氨基酸(如酪氨酸和色氨酸受光照氧化之后呈黄色;或者氨基酸与糖结合形成氨基糖也呈黄色,混入铁离子色泽加深,加红曲也颜色变深),被誉为酒类之冠。药酒是白酒中放一些药材如当归、党参等,不能减轻酒类对人体的影响。7.这几种酒要是按诱发痛风危险度排个队会是什么顺序呢?酒类对诱发痛风的危险度排行:六星:陈年黄酒;五星:啤酒;四星:新鲜黄酒;三星:白酒;二星:红酒。陈年黄酒主要是空气缓慢进入坛内,经过氧化为有机酸,酸性物质抑制尿酸排泄。《柳叶刀》杂志上的研究提示,啤酒引发痛风的可能性最大,烈性白酒次之,而葡萄酒基本上不存在。8.有一种叫米酒,痛风患者能喝吗?不能喝,是非蒸馏酒,与其他酒没有什么两样,既有酒精也有嘌呤。记住一点,只有葡萄酒能少量喝。9.实想喝,有没有什么招,能不能让喝点?(1)时间选择上:早晨和上午不饮酒(胃分泌的分解酒精的酶—酒精脱氢酶浓度最低),而下午15~17时最为适宜。空腹、睡觉前或在感冒时不饮酒。(2)酒类选择和量:选择红葡萄酒;控制饮酒量,不超过50毫升。(3)喝酒时措施:多喝水或碱性矿泉水,稀释酒精,降低度数;少吃荤食,多吃水果蔬菜,切忌用烟熏腌制食品如咸鱼、熏肠、腊肉等作为下酒的佐菜,因为含有大量色素与亚硝胺,与酒精发生反应,伤害肝脏、口腔与食道粘膜,甚至诱发癌症。
由于风湿病本身有免疫功能紊乱,尤其在疾病活动期有很强的免疫反应,如进行预防接种,外来的蛋白作为一种特殊抗原可引起免疫反应,造成发热、关节痛;甚至发生肾炎、脑炎等。因此,活动期的系统性红斑狼疮病人不宜进行预防接种。对于处于缓解期的病人,一般可进行预防接种灭活疫苗,包括流感疫苗、破伤风抗毒素等、乙肝、狂犬病疫苗等,禁用活菌(毒)疫苗。但是风湿病患者仍处于免疫抑制状态,机体的免疫应答受到影响,虽然这些患者对疫苗的反应并不理想,也有一些散在的因注射疫苗后诱发患者病情加重的报道,但疫苗与其的关系尚无定论,因此风湿病患者可以使用灭活疫苗。
肾穿刺活检术前术后注意事项 肾穿刺的术前准备工作: 1. 因肾穿后需要卧床24小时,检查日家属陪护照顾,准备尿壶床上排便用。加强床上大小便的训练。 2. 体位训练。练习术中所摆体位,即俯卧位,并在腹部垫以小枕。练习憋气,包括吸气后,呼气后屏气动作。肾穿刺时需要暂时憋气约半分钟及卧床排尿,以便于术中配合。 3. 提前外购一包未开封的食用盐,用于术后加压包扎用。准备床上进食的用品,如:吸管、勺子等。训练床上进食3到5次。 4. 术前晚上洗澡,更换手术天需要的宽松的衣服,请不要穿连体衣服或者裙子。 5. 术前排空大小便。 女性患者月经期不能进行肾活检术。 6. 饮食。手术当天进食半流质,如:肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等,但不能进食过饱,也不能空腹。 7. 患者在术中尽量放松,避免紧张情绪。术中配合医生,注意屏气呼吸。 穿刺术后注意事项: 8. 卧床24小时、前6个小时绝对平卧,可以活动头部和手脚。6个小时后可以缓慢翻身。如需小便、大便则利用尿壶或便盆在床上进行。 9. 术后多饮水,可以促使少量出血尽快随尿排出,同时留取尿标本3次常规送检。 10. 肾穿刺处的敷料术后可以1-2天去除,3天内避免洗澡。 11. 术后第一天可以正常饮食,24小时后在医师查房后若无特殊情况可以下床,病房内活动、避免碰撞和震动。 12. 一周内多休息、轻微活动,一月内勿从事体力劳动及剧烈活动,避免性生活。 13. 如患者出现明显血尿,面色苍白、心率加快、体虚无力、四肢湿冷等表现,请及时联系医生。
钾:含钾高的食物有:甘薯、菠菜、黄豆芽、荞麦面、豆腐皮、小米、玉米、黄豆、青豆、豇豆、苤蓝、青笋、玉兰片、荸荠、雪里蕻、苋菜等。钾对心血管系统有保护作用。 含钾高的水果有:柑橘、杏子、香蕉、红枣、葡萄。 大豆类,家禽、鱼、瘦肉中含钾量也偏高 钾是人体内不可缺少的常量元素,正常成年人体内约含钾150克,分布在细胞外和细胞内,以维持神经,肌肉的正常功能。
1、内瘘术后护理 1) 抬高手术侧上肢至30度以上,以促进血液回流,减少内瘘侧肢体的水肿。 2) 避免剧烈运动,避免衣服袖口过紧导致肢体活动不方便,内瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。内瘘肢体避免接触过冷或过热的环境,睡觉时不可偏向造瘘一侧。 3) 术后72小时内密切观察内瘘的血管 是否通畅,手术部位有无出血及肿胀。吻合口远心端有无缺血以及全身状况。 4) 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥,以防感染。术后3日换药,10日后酌情拆线;逐渐进行手和上肢功能锻炼,有利于内瘘成熟。 5) 术后24小时,术侧手可适当做握拳及腕关节运动,防止血栓形成。如用手握拳或挤压橡皮球10秒放松,每次做10-15分钟,3-4次/日以促进血液循环。 2、内瘘的保护: 1) 内瘘侧肢体不可测量血压、静脉穿刺,抽血输液等,避免持重等。 2) 保持足够血容量,并注意监测血压,不可过低,适当停用一部分降压药; 3) 注意控制入量,不可出现容量过多的情况,因为超滤过多也会造成内瘘功能不良; 3、自我对动静脉内瘘检测:每日用未行手术侧手2-3个手指沿血管走向触摸内瘘静脉处,如果发现震颤明显减弱,一定要及时就医,防止内瘘堵塞。 1) 看:动静脉内瘘血管是否充盈、饱满、富有弹性,造瘘侧肢体有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹,皮肤是否清洁; 2) 听:造瘘侧肢体放到耳边可听到血液流动的冲击音; 3) 摸:用手指触摸动静脉造瘘口及动静脉内瘘血管,可摸到血管的震颤; 4、动静脉内瘘如果发生意外情况: 1) 震颤消失、血管无法听到杂音、血管明显瘪掉:出现上述情况,应该立即到医院让医生治疗; 2) 出血:首先要进行压迫止血,并抬高患肢;其次,必要时可压迫瘘口止血,但要注意不能长时间压迫,防止内瘘堵塞;请立即到医院进行处理; 3) 感染:若局部出现红肿热痛,可能有感染症状,请立即到医院进行处理;
血液透析导管作为重要的血管通路方式,需要注意以下几点: 1. 如有条件应尽可能建立自体动静脉或者行腹膜透析置管行腹膜透析处理。 2. 插管后早期随时注意观察插管创口处皮肤或纱布有无渗血、肿胀,如有出血,可用局部压迫的办法止血,并及时到医院就诊; 3. 注意保持局部皮肤清洁、干燥,如隧道口渗液、红肿可用消毒棉签、纱布清洁; 4. 生活中应避免打湿导管,洗澡可用防水材料保护导管(建议使用一次性肛袋),一旦打湿尽快更换干燥无菌的纱布。 5. 注意固定导管,避免牵拉、挤压,避免倒立等特殊的体位;穿脱衣裤应局部压扶导管,避免导管滑出 6. 避免硬物损伤导管、避免穿粗糙衣物磨损导管。 7. 遇到导管脱出、固定缝线脱落,应及时固定导管,并尽快到医院就诊。如可能,尽量不要完全拔除导管,为再次插管创造条件。也不要随意塞回导管,以免感染。 8. 颈部插管病人督促患者不取插管侧卧位,呕吐时头偏向非插管侧;腿部插管病人除减少插管侧卧位外,还应注意减少走动,保持腿部伸直,大小便失禁者及时清理并做好插管部位的保护,以免插管变形、扭曲、堵塞、渗血、感染等,导致插管使用寿命缩短。
腹膜透析置管术后注意事项术后饮食:食用低盐低脂优质蛋白半流质食物;食用易于消化、富含纤维素、不产气、胀气的食物;牛奶易于胀气,术后早期不要食用;食物要清洁新鲜,避免引起腹泻。保持排便通畅:不要进食产气的食物,防止腹胀。保持良好的排便习惯,必要时可服用缓泻剂或灌肠通便。术后体位与活动手术后可步行或者推送回病房。以平卧或低半卧位休息为主。为防止腹透管移位,不宜单向侧卧位。避免剧烈咳嗽及呕吐等曾经腹部压力动作。术后次日起床,1~3天可根据病情床边活动或在搀扶下在病区内走动,但活动量不宜过多。为防止腹透管移位,可平卧位、低半卧位、坐位、左右侧卧位,避免长时间保持同一体位。要避免快速下蹲、站立,避免过度用力增加腹压。术后导管应制动,以利于导管出口处的愈合,减少渗漏、功能不良及导管相关感染的 发生率。术后换药(1)手术创口需要保持敷料干燥、干净。术后10天后拆线。拆线前用腹带固定下腹部保护伤口。(2)每3天换药一次。如敷料有渗血、渗液,或出汗较多,或出现创口污染等情况就需要及时换药。(3)腹带绑扎要松紧适宜,以保护创口,维护导管于合理的位置。(4)已经放置的导管需要妥善固定,保持密闭性,不可牵拉或扭曲。(5)注意观察护士如何进行腹膜透析液换液及导管出口处护理,在护士的指导下学习各项护理。
相较于血液透析,腹膜透析有诸多优势,但是置管技术不能保障透析顺畅,是制约腹膜透析技术难普及的最大因素。在腹膜透析中,由于尿毒症晚期病人严重贫血,低蛋白,出凝血机制障碍,病危等,传统手术方法给医生置管手术带来一定难度,在此过程中,要切开腹直肌后鞘及腹膜,手术时间长,术后不能立即全量透析,出血、漏液、大网膜包裹、漂管的情况时有发生,对危重病人抢救不利。为了解决这个难题,套管针穿刺置管术的特点是利用套管穿刺方法,避免了传统手术将腹直肌后鞘、腹膜切开这步最难点抛开,直接穿刺进入,避免了传统手术切开后脏器、体液外露等情况,即使特别肥胖、高度腹水难做的病人也变得轻松了。我科自2017年12月开始在科主任廖湘平教授指导下,陈香文副主任医师及团队常规使用套管针穿刺置管术,已经成功实施20多例腹膜透析置管术,手术时间短,置管术创面小,基本无出血,置管更安全,术后病人即可下床活动,痛苦少,腹膜透析液进出顺利,患者症状改善,患者及家属满意,一举填补了我市在该项目的空白。
“强直性脊柱炎”在最新国际疾病分类编码中,竟被公然“除名”,意味着这个名字可能将会逐渐退出历史舞台,变成这类疾病的“曾用名”。而它最新的“大名”将是"脊柱关节炎"。其实,早在2009年脊柱关节炎的分类标准出现之前,学术界就有一种声音,认为强直性脊柱炎是脊柱关节炎的一部分。大量相关研究证实,强直性脊柱炎是脊柱关节炎的典型表现,而脊柱关节炎概念的提出更有助于该病的早期诊断及治疗。因此,在ICD再次修改更新之际将其更名,实为顺理成章之事。那么,这一名称更改对已经被诊断为强直性脊柱炎的患者,将会产生什么影响呢?首先:强直性脊柱炎作为本病的一种经典名称,也确实代表了处在较晚阶段、具有独特临床特点的部分脊柱关节炎患者。因此,很可能作为本病的一个亲切的“小名”,而被继续使用一段时间。而且,WHO也明确指出,ICD-11标准需要一定的适应过程,在2022年后才会正式生效。在改名过程中,由于两种名称并存,不同的医生完全可能出于个人习惯等原因,对同一个患者下不同的诊断。这种状况可能令许多强友们感到困惑。尤其很多患者辗转于多家医院,到不同医生处就诊,如果得到了不同的诊断,可能会加剧心中的不安,这是没有必要的。虽然“强直性脊柱炎”这一名称在ICD-11目录中已经消失了,但在新名称“脊柱关节炎”的分目录“中轴型脊柱关节炎”的介绍中,强直性脊柱炎仍作为中轴型脊柱关节炎的一个组成部分而被使用。因此,在可预见的一段时间内,强直性脊柱炎这个名称还会被使用继续使用。但由于它已经落后于人类对这个疾病的认知,而终将会湮灭在历史的长河中……
一、 风湿病与妊娠的相互作用1.妊娠改变免疫功能而影响风湿病: 患SLE;、APS、 SS、PM/DM、PAN、BS(皮肤黏膜型)、AS(中轴型)以上患者妊娠会使原发病加重;患SSc(局限型)及MCTD的患者妊娠对原发病影响不大;而患RA;AS(外周关节炎及葡萄膜炎);SSc(雷诺现象); BS(不全型,完全型或关节炎与眼病型)的患者妊娠对原发病有改善的作用。2.风湿病的自身免疫影响母体或胎儿: 抗磷脂抗体增加流产风险3.自身抗体通过胎盘直接影响胎儿:抗SSA和SSB抗体诱发新生儿狼疮4. 母体病情严重影响母体或婴儿:慢性肾病或重度病情活动二、什么是风湿免疫病相关不良妊娠?1.符合分类诊断标准风湿病:有风湿症状和体征(SLE,SS等)和无风湿症状和体征(APS)2.风湿病可出现的不良妊娠有:复发流产,死胎,胎儿发育迟缓,妊高症,先兆子痫,胎膜早破,羊水减少,试管婴儿不着床,长期不育不孕等3.提示有明确风湿免疫病的症状:关节炎(痛)、炎性下背痛、针刺反应、脱发、光过敏和口腔溃疡、复发性眼色素膜炎、复发性口腔和外阴溃疡、雷诺现象、口眼干燥、多系统多脏器受损、不明原因的长期发热、肌痛和肌无力,另外提倡反复的不良妊娠:应列入风湿免疫病症状范畴三、风湿免疫相关疾病不良妊娠诊疗要点要点1:引起复发性不良妊娠的原因多(免疫,凝血,内分泌,解剖,染色体等),但免疫和凝血异常排在前两位且多同时存在(免疫病者常TNF增高,可激活凝血系统,引起血栓);主要是弥漫性结缔组织病患者出现不良妊娠:最多的是APS,其次是UCTD、SS、SLE和SSc等;不良妊娠类型多种多样:包括死胎,早产,严重子痫,先兆子痫,胎盘功能不全,复发性流产,长期不孕,羊水减少,试管婴儿不能着床和宫外孕等,最多见的是孕早期复发性流产, 最痛苦的是孕中晚期死胎。2015年仁济医院分析1738例复发性流产患者的原因中明确单一或多因素占63.18%(1098/1738),不明原因占36.82%(640/1738),在已知原因中, 自身免疫和凝血致不良妊娠(复发流产)构成比最高,自身免疫病中,APS致不良妊娠(复发流产)构成比最高。要点2 :不同于血栓型APS的是,产科型APS的抗磷脂抗体滴度和阳性率较低血清阴性APS多为非常规检测的抗磷脂抗体阳性,如增加这些抗体检查,可大大提高产科APS的诊断率;反复(2次以上)辅助生殖失败也需考虑有无APS。不良妊娠相关APS的抗磷脂抗体阳性率和滴度均低:血栓APS发病机制为血栓介导,中高滴度的抗磷脂抗体,血栓形成多见,部分可见血小板减少,但少见有病理性妊娠;与血栓型APS不同的是产科APS的发病机制为补体介导的炎症、血栓等,可见中低度的抗磷脂抗体,阴离子型aPL抗体(抗磷脂酰丝氨酸抗体和抗磷脂酰乙醇胺抗体)多见及抗体滴度,偶见胎盘血栓,而血小板减少少见,仅有2.5-5%的APS患者同时有血栓和病理妊娠。LA与不明原因复发性流产有显著相关,检测到低滴度β2GPI和ACL可能有助于不良妊娠APS的诊断。2003年第一次由Hughes 和 Khamashta提出血清阴性抗磷脂综合征,与经典APS相比, 血清阴性APS的临床表现无显著差异,2012年国外学者研究血清阴性APS及血清阳性APS发病特点提示两组间血栓事件及产科并发症发生率无显著差异,因此不能仅依赖于传统aPL来决策是否对这部分病人进行临床处理。存在血清阴性APS 的可能原因:假阴性治疗后抗体转阴;检验方法不足;传统抗体阴性,而其他aPL阳性,现行常规检测不能覆盖所有aPL。明确不良妊娠病因应重点开展的项目:除抗心磷脂、β2GPI抗体和狼疮抗凝物外,明确相关,建议开展的项目为:抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体(aPS/PT)、抗β2GPI结构域1抗体、抗IgA-β2糖蛋白I、抗磷脂酰乙醇胺、抗膜联蛋白A5和A2,而抗波形蛋白/心磷脂复合物目前与不良妊娠关系不明确。反复IVF失败需要评估的项目:1.母体因素:解剖因素:内膜增生,黏膜下肌瘤,宫腔粘连,纵隔子宫等;子宫内膜厚度和容受性:胚胎发育与子宫内膜(胚胎植入窗是正常28天月经周期的第20~24天)不协调一致,适时加雌激素调整内膜厚度,补充孕激素促进子宫内膜发育同步化;血栓形成和结缔组织病:凝血功能异常, 纤溶活性减低;免疫因素:重点考虑有无APS. 2.胚胎因素:胚胎染色体异常(异常率为2.5%~60%,以平衡移位及罗氏移位最常见,妇女年龄大、夫妻染色体异常及母体糖尿病和糖耐量异常可引起)。3.移植技术不过关: 培养温度、PH、实验室质量控制,操作技术(胚胎应放离子宫底2-3cm或子宫腔中部)。要点3:风湿免疫病患者孕前评估对保证产妇和胎儿安全至关重要,评估项目包括四项:①脏器损伤程度:疾病严重损害不应怀孕(严重心脏病:心力衰竭、瓣膜病、动脉瘤、严重肺病:间质性肺炎、肺动脉高压、肾病(肾衰或炎症慢性肾病)、最近有动脉血栓形成、曾有危及生命的子痫或HELLP综合症)。②相关自身抗体:抗磷脂抗体: 增加流产和血栓风险;抗SSA和抗SSB抗体-新生儿狼疮风险(孕全程监测);抗ds-DNA抗体和核小体抗体:狼疮活动。③病情活动度:多数风湿病患者的备孕期或孕期病情活动:降低活胎率和足月分娩机会、增加围产期死亡率;推迟妊娠(安全有效避孕),积极治疗,病情稳定6个月后再怀孕;孕期新发病,预后差: 如新出现PAN,死亡率高。④所使用的药物毒性:许多抗风湿药对孕妇不安全,确保药物低风险,并与患者协商,如高风险药:药量逐渐减少至停药,或改为低风险药,随访6个月保证病情稳定。男性禁用:CTX、SSZ、 沙利度胺、雷公藤;可用:HCQ、AZA、MTX、CsA、LEF、MMF、他克莫司;女性孕期+哺乳期禁用:CTX、MTX、LEF、MMF、沙利度胺、 雷公藤;可用:HCQ、 SSZ(补充叶酸)、 CsA、 AZA、他克莫司。规律1(男女有别):男性可用甲氨蝶呤、来氟米特和霉酚酸酯,而女性禁用;女性可用柳氮磺吡啶,而男性为提高受孕率,不能用;规律2:孕期能用的,哺乳期也能用(CsA哺乳期最好不用)。要点4:不管是RA、SLE还是SS, 均应关注抗SSA/抗SSB阳性,虽然分娩心脏传导阻滞胎儿风险仅1~2%,但一旦有该病史者,再次妊娠的发生风险增高10倍,且病情不可逆,死亡率20%,存活者中,67%需植永久心脏起搏器(华信医院李晓梅,孩子1岁左右超过18斤可安装),10%发展为严重心肌病。抗SSA/抗SSB阳性者还可出现心脏多发畸形、房间隔缺损、动脉导管未闭和卵圆孔未闭等。合并抗SSA和或抗SSB抗体阳性者孕期处理:1.单纯抗SSA和抗SSB阳性,未生育者(发生胎儿传导阻滞仅4%),孕期用小剂量激素+羟氯喹;2.孕中已有胎儿房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰或严重水肿,用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩;3.怀过心脏传导阻滞胎儿的孕妇再次妊娠(发生率增高10倍),从怀孕即开始预防治疗可能有效,持续用羟氯喹,孕第14周和18周输免疫球蛋白1g/kg.d,口服甲强龙孕14周32mg/d,16周减至16mg/d,24周减至8mg/d维持。要点5:与正常人一样,风湿免疫病患者可拥有自己的孩子,其成功关键是:好的怀孕时机、无重要脏器受累(Cr<2mg/dl,尿蛋白<0.5g/d)、病情已控制至少半年、激素量<15mg/d和未用影响生殖的免疫抑制剂至少3个月、孕期合理正规治疗:可用一些毒性小的药(羟氯喹,他克莫司,硫唑嘌呤和抗TNF生物制剂等),既保证胎儿健康,也保证病情不复发, 新的发现是促进怀孕;孕期定期随访。新的发现是结缔组织病患者抗风湿治疗可促怀孕,风湿免疫病累及全身各个脏器,其中包括生殖系统输卵管不通和积水的原因中,除感染(盆腔结核,人型支原体,衣原体、淋病奈瑟氏菌,需氧菌或厌氧菌)外,可能包括风湿免疫病导致的无菌性炎症(衣原体感染可通过免疫病理机制损伤输卵管黏膜)。要点6:病情加重的风湿病孕妇是否引产取决于孕周数(孕12周内还是孕12周以上)、病情活动度(轻中重)、脏器受累严重性要点7:治疗风湿免疫病致不良妊娠所使用的基础药有差别狼疮、干燥综合征和未分化结缔组织病: 以小量激素+羟氯喹为基础,可配合其他药抗磷脂综合征:以阿司匹林+低分子肝素为基础(成功率80%),可配合小量激素和或羟氯喹等狼疮合并抗磷脂综合征:小量激素+羟氯喹+阿司匹林+低分子肝素为基础,可配合其他药要点8:预防风湿病不良妊娠再次发生, 需参考以前不良妊娠出现的孕周数及实验室指标孕早期异常者:孕前1~4周开始治疗(如阿司匹林提前1月,低分子肝素从备孕月的月经期后开始用)孕中晚期异常者:持续不中断治疗免疫和凝血指标持续明显异常者: 不建议中断治疗要点9:难治性或顽固性免疫性不良妊娠需强化治疗,并在妊娠期频繁监测,随时调整方案第一步:孕前4周服小剂量阿司匹林,孕后尽早用低分子肝素(或备孕第6天),选达肝素或亭扎肝素或磺达肝癸钠, 补充VD第二步:第一步+羟氯喹或小剂量激素(强的松10~15mg/d)第三步:第一步+羟氯喹+小剂量激素和(或)己酮可可碱和或辅酶Q10第四步:第一步+ 孕前用抗TNF制剂,孕后用丙种球蛋白第五步: + 血浆置换或免疫吸附第六步: + 其他如补体抑制剂依库珠单抗(eculizumab)、美罗华等四.部分药物使用说明1、主要针对T淋巴细胞的免疫抑制剂:环孢素的作用(李大金教授):改善胚胎着床:促进孕早期滋养细胞的迁移与侵袭;诱导母-胎界面的免疫耐受:改善人母-胎界面Th2优势,上调母胎界面IL-10产生,下调IFN-γ产生;胎儿致畸率无增高, 保胎成功率80%左右(地屈孕酮75%)。使用方法:开始用: 同房后14天测尿hCG阳性,或IVF胚胎移植当天;剂量:100-150mg/d(血药浓度50~400ng/ml);使用时间: 50-60天,血HCG翻倍到10万以上或B超有胎心时可停2016年英国风湿病联盟指南:①孕期可用环孢素(C类):孕期可用最低有效剂量(2.5~5.0mg/kg.d,证据1,推荐B,一致 100%),应监测血药浓度。②孕期可用硫唑嘌呤(D类):孕期可用,≤2mg/kg.d(证据2++,推荐B,一致 100%),否则增加婴幼儿造血抑制风险(动物实验引起小鼠和兔胚胎骨骼和内脏异常),未增加先天异常发生,虽可过胎盘, 但胎肝缺少肌苷酸盐焦磷酸化酶,硫唑嘌呤不能活化,减少了对胎儿毒性。③他克莫司:孕期可用最低有效剂量(证据2-,推荐D,一致 99.5%),哺乳期女性亦可用(证据3,推荐D,一致 99.5%) 。④羟氯喹(C类):备孕女性风湿病者可选药之一,且孕期应持续用(证据1++,推荐A,一致 100%),孕期可耐受,选HCQ(研究比氯喹多),孕期用小剂量羟氯喹防疟疾,未增加先天异常或流产,250例SLE患者孕期用HCQ未增加遗传异常和视觉听觉受损。2、丙种球蛋白:优势: (1) NK细胞量和活性高(最有效),降低TNF-α;(2)对绒毛膜下出血或血肿、免疫性宫内生长迟缓或羊水少有效;(3)难治性APS(肝素、激素和阿司匹林不敏感)劣势: (1)选择性IgA缺乏者禁用(致肾损或过敏性休克);(2)单用疗效差(+强的松+阿司匹林+LMWH)疗效较好,需防血栓;(3)价格高方法: 孕期每10~21天1次,每次400mg/kg, 注射后7~10天,测NK细胞和Th1/Th2比值,如果连续3~4周正常,可停用也有人建议:IVIG 首次20g/次10- 15g/1次/2-W,至24-30W;或5g/d×7d3、抗TNF-a生物制剂的治疗(Beer教授):优 势:(1)难治性患者: NK细胞活性高, TNF-α水平高,淋巴细胞主动免疫及丙种球蛋白治疗失败; (2)合并子宫内膜异位症者较好;(3)试管婴儿成功率高:备孕前用抗TNF-α治疗,接种受精卵后用丙种球蛋白。劣势:价格较昂贵; 有潜在感染和肿瘤者不能用。药物: (1) 融合蛋白类:恩利,益赛普,强克,安百诺; (2)单抗类: 修美乐和类克TNF-a抑制剂最新英国推荐意见:依那西普和阿达木单抗可用至孕中期(孕24周),而英夫利昔单抗可用至孕16周(证据2-,推荐D,一致强度 98.9%)整个孕期期均可用塞妥珠单抗(聚乙二醇化抗TNF人源抗体Fab段),因更少通过胎盘(证据2-,推荐D,一致强度 97.9%)4、低分子肝素:不仅仅是抗凝作用:抑制补体激活,减少免疫炎症:主要机制竞争性结合抗磷脂抗体,避免其与血管内皮、血小板膜磷脂结合,减少血管内皮损伤、促进孕早期滋养细胞增殖和分化,双相调节HCG(不是剂量越大越好)、抑制中性粒细胞趋化及吞噬、改善脂质代谢,缓解高血脂、抗凝,抗血栓,促纤溶,改善血流动力学5、G-CSF(粒细胞集落刺激因子)在妊娠中的作用:①提高试管婴儿成功率:促卵泡发育、滋养细胞增殖、胎盘形成;调节胚胎局部粘附、细胞迁移、组织重塑和血管形成;诱导免疫耐受,使TH1向TH2转化,促产IL-10的调节性T细胞和免疫耐受性树突状细胞分化;增加子宫内膜厚度,促进内膜受容性②预防化学因素致胎儿畸形总结:免疫和凝血异常是引起不良妊娠的主要原因,免疫问题主要为弥漫性结缔组织病(最多的是APS);不良妊娠类型多种多样:死胎,早产,严重子痫,先兆子痫,胎盘功能不全,复发性流产,长期不孕,羊水减少,试管婴儿不能着床和宫外孕等;与正常人一样,风湿免疫病患者可拥有自己的孩子,但孕前评估、积极治疗和密切随访对保证产妇和胎儿安全至关重要,积极正规的抗风湿治疗促进正常怀孕;难治性或顽固性免疫性不良妊娠需强化治疗,并在妊娠期频繁监测,随时调整方案。特别鸣谢:刘湘源教授患友之家。