陈若平医生的科普号

脑积水是各种原因引起的：脑脊液分泌过多(如脉络丛乳头状瘤)、脑脊液吸收障碍(如脑膜炎)、脑脊液循环通路受阻(如导水管狭窄)。小贴士：由于脑萎缩、脑组织缺失等引起的脑实质性体积缩小而导致脑脊液相对增多就不属于脑积水。头大头皮薄，静脉怒张落日征喂养困难易激惹视力减退发育落后高压性脑积水：脑室内压力高于正常值(儿童>200mmH2O)正常压力性脑积水：多见于老年人，有典型症状静止性脑积水：脑脊液的分泌和吸收已经处于一种平衡状态，脑室虽大但不进展，临床症状也不进展

高压性脑积水和正常压力性脑积水都需要积极外科治疗。静止性脑积水只需要随访观察，但一旦出现症状进展就需要手术治疗。另外针对病因的治疗，如：切除脉络从乳头状瘤；各种分流手术；造瘘手术。脑室腹腔分流术（VPS）：优点：1.手术操作简单，手术创伤小，手术风险低。2.对脑脊液压力的干扰少，采用可调压分流管，更可以持续调整脑脊液压力，符合生理和儿童生长特点。3.更适合1岁以内婴儿、重度极重度脑积水。缺点：1.费用高。2.再手术率和术后并发症发生率高。（但随着可调压分流管、抗感染分流管的出现，以及手术技术的提高，再手术率和并发症发生率显著下降，目前是脑积水外科治疗的首选方案。）三脑室底造瘘术（ETV）：优点：1.费用低。2.不需要植入植入物，可以避免植入物相关并发症。3.特别适合某些特别的脑积水，如：由于颅内囊性病灶导致的脑积水。缺点：1.对脑脊液压力干扰大，相应并发症多且相对处理困难。2.不适合1岁以内婴儿、重度脑积水。依据三十年儿童脑积水治疗经验：1.VPS目前仍是治疗脑积水的首选手术方式，尤其对于1岁以内婴儿、重度和极重度脑积水。2.VPS应该严格控制手术指征，尤其静止性脑积水。3.分流管是导致VPS失败的最重要因素，选择合适、优质的分流管可以显著降低VPS失败率。随着可精细调压分流管、抗菌分流管的广泛应用，VPS并发症已有明显下降。4.良好而细致的手术操作、经验丰富医疗和护理团队可以明显降低VPS失败率。请谨慎对待每例脑积水

脊髓栓系综合征(TCS)是指由于各种先天性或后天性原因导致脊髓受到牵连，而产生一系列的神经功能障碍和伴发畸形。脊髓可以在任何部位受到牵拉，包括颈髓、胸髓及腰骶髓，但最常见的牵拉部位发生在腰骶髓，导致圆锥位于异常低位，是TCS的最常见表现。TCS通常发生于儿童，尤其是婴幼儿，女性略多于男性，其发病率高达1/4000。是一种发病率相当高的疾病。TCS中由于脊髓尤其是圆锥受到长时间牵拉，可以导致脊髓缺血和缺氧，从而发生神经功能损害。一旦发生神经功能损害，往往不可逆转，需要尽早和及时处理TCS。因此，对于TCS目前提倡早发现、早诊断和早治疗，以避免神经功能损害，或者为已经损害的神经功能恢复创造条件，并避免出现新的神经功能损害或者持续性神经功能损害。TCS的起病比较隐匿，相当大部分的孩子可以在出现神经功能障碍前无显著症状。TCS的常见症状有：疼痛，是最常见的症状，表现为难以描述性的疼痛，但无节段性分布；运动障碍，主要为进行性下肢乏力或行走困难，一般为双侧性，也可为单侧性，以后可以逐步出现肌萎缩、马蹄内翻等；可以出现腰骶区感觉障碍，以感觉减退为主；膀胱和直肠功能障碍，主要表现为遗尿和尿失禁；腰骶部皮肤异常：部分儿童患者存在脊膜膨出、皮肤窦道、多毛、局部血管瘤或皮下肿块(不到40%)。孩子的生长发育、突然的牵拉运动、椎管狭窄和外伤可以突然加重症状。提高TCS的认识，避免漏诊和误诊，及时处理防止病情延误，对于预后具有重大意义。手术是治疗TCS的唯一手段。只要患者的一般情况允许，应尽早施行手术。虽然对于是否需要施行预防性手术仍有争论，但目前大多数主张有必要施行预防性手术，以最大限度避免神经功能损害。因为目前对于TCS的整个病理生理过程尚缺乏完整地了解，无法判断和预测何时出现神经功能损害，而且一旦神经功能损害出现，往往不可逆转。手术的目的是：去除导致TCS的病因，彻底松解脊髓栓系；最大限度地保护神经功能，尤其是受牵拉的圆锥和相应的脊神经；矫正伴发的脊柱畸形。经过手术后，解除脊髓所受的牵拉，脊髓尤其是圆锥和相应脊神经恢复正常局部血液供应，神经功能可以逐步得到恢复。目前的手术方法较20世纪80年代的方法有了显著的改进，显微手术技术和手术中神经功能电生理学监护已经逐步成为TCS手术的金标准。显微手术技术可以仔细分离并切除脊髓栓系，最大限度地保留和栓系关系密切的脊神经以保留最大限度地神经功能。而手术中神经功能电生理学监护可以实时监护脊髓和脊神经功能，不仅可以提高手术安全性，还可以实时了解脊髓栓系是否得到彻底松解。尤其适用于复杂性病例，如混合性脂肪脊膜膨出、首次手术没有解除栓系的TCS等，可以大大提高手术成功率。TCS如未经治疗，其症状多在一定时间内进行性加重。手术后多数患者均有不同程度的改善，改善率和改善程度取决于多个因素，包括导致TCS的病因、病程、手术前神经功能是否有损害以及损害程度、手术操作(手术中是否彻底解除脊髓栓系、神经功能是否得到良好保护、是否纠正伴发畸形)、手术后的护理和康复治疗。

一、小朋友头颅检查选择磁共振还是CT检查？磁共振相比CT检查时间更长，而且机器有比较大噪音，所以需要小朋友做检查时配合。如果小朋友不太配合或者有幽闭恐惧症的情况，建议CT检查。磁共振对软组织分辨率高于CT，而且是依靠磁场成像，所以无辐射。CT依靠X线成像，有较大量的辐射，所以小朋友优先建议磁共振检查，除非必要或者孩子无法耐受磁共振。科普小贴士：1.CT是用Ｘ线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描，所以具有一定量的辐射。2.磁共振是利用强磁场使人体中的氢原子核，在特定频率脉冲作用下产生磁共振现象，对人体无辐射。更适合于儿童。科普小贴士：1.磁共振对软组织分辨率高，在显示中枢神经系统、乳腺、关节内结构与病变方面优于CT。2.而CT对骨、肺组织的检查更有优势。3.磁共振检查时间长、检查费用高，一般需要预约，不太适合急诊情况。CT检查时间短，费用低，比较合适急诊。磁共振禁忌证包括：安装有心脏起搏器、体内有金属性内植物、怀孕3个月内、幽闭恐惧症、不配合检查患者、紧急情况。

今天我来聊聊蛛网膜囊肿。我在门诊经常遇到非常焦急的家长带着孩子来就诊：医生医生，我孩子的脑子里发现一个东西！仔细一阅读片子，原来是个蛛网膜囊肿。蛛网膜囊肿在人群中的发生率并不低，约为0.1~0.7%。 儿童更多见，因为约75%的蛛网膜囊肿是在儿童阶段被发现。而且男孩的发生率高于女孩。多数的蛛网膜囊肿没有症状，只是在头部外伤后进行检查时偶尔被发现。所以多数来看蛛网膜囊肿的是调皮的男孩，尽管父母很焦急，但孩子看起来很健康。目前认为大多数的蛛网膜囊肿是在胎儿发育过程中形成。但也有少数囊肿和婴儿期头部外伤有关。我们目前对蛛网膜的自然过程还了解不多：多数蛛网膜囊肿可以长时间处于静止状态，既不变大，也不缩小；少数可以进行性增大，压迫脑组织产生症状；极少数可以自然缩小甚至消退。蛛网膜囊肿最常见的部位位于颞叶，约占一半。但孩子中，位于鞍区和小脑部位的囊肿明显多于成人。下面我们就谈谈位于颞部蛛网膜囊肿的症状。前面讲了多数蛛网膜囊肿没有症状，也不影响孩子的运动和智能发育，所以这些孩子一般都聪明可爱。但细细观察可以发现有些孩子的一侧颞骨有隆起。一般来讲隆起越高，囊肿越大，囊肿的局部压力也越大。颞部蛛网膜囊肿典型的症状是囊肿一侧的单侧头痛，以颞或眶部的疼痛最为典型。但因头痛不是很严重，所以年龄小的孩子很少有头痛的描述，一般8~9岁的孩子才有比较确切的此类头痛描述。约25%的颞部蛛网膜囊肿可以出现癫痫，可能和局部脑组织受压有关。应该值得注意的是，蛛网膜囊肿可以在轻微外伤情况下破裂，继而出现急性或慢性颅内出血。婴幼儿的巨大囊肿还可以导致头颅明显增大。下面来谈谈大家最为关心的治疗。目前对于蛛网膜囊肿的治疗尚有争议，尤其是是否需要治疗和采取哪种方法治疗。有位叫Galassi的学者将颞部蛛网膜囊肿分成I、II、III三种类型。I型和没有症状的II囊肿不需要治疗，可以每年复查头颅核磁共振1~2次。对于婴幼儿还需要监测头围。如果孩子依然没有症状、复查囊肿没有变化、孩子的头围也没有进行性增大，则继续随访复查。对于有症状的II型(局部颞骨明显隆起、头痛、癫痫、头围进行性增大)和III型囊肿则可以考虑手术治疗。需要注意的是蛛网膜囊肿是良性病变，其病程相当缓慢，除非破裂，一般不会对孩子的生命构成威胁。目前对于蛛网膜囊肿的手术方式有3种：单纯囊肿切除术、囊肿腹腔分流术、囊肿切除加造瘘术。单纯囊肿切除术由于手术效果不肯定，目前已经被淘汰。囊肿腹腔分流术是最有效的一种手术方法，其手术操作简单、创伤小，多数情况下是蛛网膜囊肿最常用的手术方式。但缺点是需要植入分流管，分流管往往可以在相当长的一段时间内产生多种不良合并症，堵塞、感染等等。如果选择了不合适的分流管，还可以导致小脑室综合征，处理非常棘手。囊肿切除加造瘘术，这是目前国际上最倡导的手术方式，优点是不需要使用分流管，也就避免了分流管导致的各种并发症。但缺点是这手术操作相对囊肿腹腔分流术比较复杂、手术创伤相对也大、手术中发生意外的可能性也高。而且手术存在一定的失败率，如果手术失败，仍然需要采用囊肿腹腔分流术。囊肿切除加造瘘术有二种手术方式：神经内镜手术和显微镜手术。神经内镜手术由于手术切口比较小，目前比较多见。但神经内镜手术的失败率较高，可达20%，且容易发生脑脊液瘘。传统显微镜手术尽管手术成功率高达90%，接近囊肿腹腔分流术，并发症发生率也低于神经内镜手术。但因手术切口较大，家长可能更倾向于小切口的神经内镜手术。目前，我们科室囊肿腹腔分流术、神经内镜手术和显微镜手术这3种手术方式都采用，但更倾向于采用显微镜下囊肿切除加造瘘术。因为我们不仅擅长神经内镜手术，更擅长锁孔手术。相对于传统开瓣的显微手术，锁孔手术的切口和神经内镜一致，具有手术后恢复快的优点，同时锁孔手术还具有成功率高，并发症发生率低的特点。感谢大家阅读。本文系陈若平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原创2018-03-13陈若平医生儿童神外小儿遗尿的烦恼小儿遗尿，虽说不是什么严重情况，但也确确实实是令家长烦恼、令孩子痛苦的一件事，尤其是孩子上学后，由于怕被其他孩子耻笑而难以参加学校组织的一些集体活动，而导致孤独、怕羞、不自信等不良心理反应。若不及时治疗，甚至会影响孩子的心理健康！小儿遗尿的隐患门诊经常遇到健康、活泼，但略显紧张的大孩子来就诊，一询问往往是遗尿问题。这些孩子多数6-10岁，一般从小开始尿床，白天小便控制良好，没有便秘及污粪。详细检查可以发现绝大部分孩子存在隐性脊柱裂，但不存在脊柱和脊髓的先天畸形，泌尿系统和直肠肛门检查也均正常。排尿中枢决定尿意正常情况下，人有2个控制排尿中枢，脊髓的低级中枢和大脑的高级中枢。膀胱中贮存一定数量的尿液后，使膀胱内压力开始上升，产生尿意。脊髓低级中枢感知到尿意后，将尿意信号上传至大脑高级中枢。大脑高级中枢在确定时间、地点等合适的情况下，就反馈脊髓低级中枢，然后脊髓低级中枢就指挥膀胱开始排尿。正常人睡眠时，如果出现尿意，由脊髓低级中枢上传的尿意信号完全可以唤醒大脑，人觉醒后，完成小便动作，再入眠。脊髓低级中枢导致遗尿但对于经常性遗尿孩子来说，其脊髓低级中枢存在小小的不足，其上传的尿意信号弱于正常。白天，人处于觉醒状态，大脑控制性良好，完全可以感知脊髓低级中枢上传的、相对微弱的尿意信号，良好地控制小便。但入眠后，由于大脑转入抑制状态，于是就难以感知脊髓低级中枢上传的、相对微弱的尿意信号。脊髓低级中枢在迟迟无法得到大脑高级中枢反馈指令的情况下，在膀胱内压力上升到一定程度时就自己行动，排出一定量的尿液，这就是遗尿。遗尿还有二个特点：首先，因这种没有大脑高级中枢参与的排尿是不会膀胱中的尿液全部排完，至需要排出一定量的尿液，膀胱压力下降到可以忍受的程度，排尿就会停止。随着时间的延续，尿液的增加，膀胱压力会再次上升，就会有再次的排尿，这就是孩子会一个晚上发生2~3次遗尿的原因。然后，遗尿孩子在睡眠时，大脑虽没有被相对微弱的尿意信号唤醒，但大脑仍然感受到了尿意信号，所以睡得好好的孩子会突然出现翻身、乱动等状况。这个时候大脑就由深睡眠状态变成浅睡眠状态，所以遗尿是可以影响孩子的睡眠质量。年龄增大、症状好转随着孩子的成长，大脑的控制能力明显提高，大脑高级中枢也将逐步可以感受到由脊髓低级中枢上传的、相对微弱的尿意信号，从而可以在夜间正常起床小便。这也是尿床的孩子，随着年龄的增大，症状可以逐步好转，甚至完全消失的原因。提高中枢神经兴奋性所以，对于这部分孩子，不需要过多的医疗干预，通过适当的排尿训练，基本都会有明显的地改善。但如果孩子存在紧张、焦虑等不良心理状况，可以考虑试用一些可以提高中枢神经系统兴奋性的药物，如氯酯醒。这类药物可以提高大脑高级中枢的兴奋性，从而感知由脊髓低级中枢上传、相对微弱尿意信号。孩子就可以自己觉醒、或在家长的帮助下觉醒去小便。药物的不良反应这类药物的不良反应是孩子可能出现入眠困难，但只要减小药物用量，入眠困难情况即可消失。同时，人对这类药物的耐受性非常好，药物的作用会随着时间而逐渐减弱。不同的个体间的差别也相当大，所以如何才合适，视每个孩子的不同情况而定。神经外科专家建议因此，对于这类孩子，陈若平—上海市儿童医院神经外科主任医师认为遗尿需要得到充分的关注，因为遗尿不仅可以影响孩子的睡眠质量，更可以导致孩子焦虑、不自信、羞怯等不良心理状况。但也不需要过分忧虑，绝大多数的遗尿都不是疾病，可以通过排尿训练而得到改善。排尿训练有：晚餐后控制液体的摄入，就是晚餐后不要再喝水等任何液体；孩子睡眠过程中突然出现翻身、乱动等情况，就人为唤醒孩子，让其自己去小便。这样做的目的是通过人为唤醒来强化大脑对微弱尿意的感受，从而提高大脑对尿意信号的敏感度。需要注意的是，一定要将孩子完全唤醒，让其可以自己小便，否则达不到训练的目的。孩子被完全唤醒后的小便可以将膀胱中的尿液完全排完，再次入睡后可以迅速达到深睡眠状态，不仅不会影响，反而可以提升孩子的睡眠质量。如果孩子存在一定的不良心理状态，可以考虑使用药物治疗。临睡前服用药物，如氯酯醒。剂量可以从半片开始，逐步增加。理想的效果为，孩子可以自己觉醒或比较容易被唤醒去小便，但又不至于出现入眠困难。如果孩子出现入眠困难说明药物剂量过大，如果仍非常困难被唤醒说明药物剂量过小，可以根据实际情况药物的剂量可以自行调整。就医治疗很重要神经外科专家—陈若平还提示家长朋友们，对于白天也存在小便控制不利、出现便秘或污粪、原本不遗尿的大孩子出现遗尿者，或者存在下肢粗细不对称者，则需要非常详细检查，包括腰椎磁共振扫描、尿流动力学、肛门直肠测压、肌电图，以确定是否存在神经系统疾患，然后采取必要的治疗措施。

佳佳，一个8岁男孩，应该处于无忧无虑、不知天高地厚、到处撒野的年龄，但7年前的一次并不起眼的手术，就此改变了这个男孩。佳佳出生后不久就发现左额有个“蛛网膜囊肿”，在沪上一著名三甲医院就诊，当时就建议手术。鉴于这家医院的赫赫威名，佳佳的父母也没深入考虑就在孩子1岁时接受了手术，当时做的是比较简单的囊肿-腹腔分流手术。手术后孩子倒也一直健健康康、快快乐乐地成长。直到3年前，佳佳5岁了，复查发现囊肿已经明显缩小了，于是佳佳父母就考虑是否可以不要那分流管了。毕竟孩子体内有个管子，做父母的总是牵肠挂肚。于是就在那家医院尝试拔除分流管。可惜的是一结扎分流管后，佳佳就出现头痛、呕吐，考虑颅高压，就放开了分流管。但就此以后，佳佳的生活变了，无忧无虑不再是主旋律，头晕和腹部不适频频出现，而且发作越来越频繁。佳佳的父母也多次带着孩子去复查，囊肿始终处于萎缩状态，分流管也总是好的。但孩子的症状越来越严重，那究竟是怎么一回事呢，佳佳的父母越来越忧虑。这次，佳佳父母带着孩子辗转来到上海市儿童医院就诊。入院时同样发现分流管没有问题，而囊肿也依然处于萎缩状态。但佳佳的病情却突然急转直下，出现意识不清、双眼上翻、四肢强直、角弓反张、自主呼吸微弱，经气管插管、呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、镇静、解痉、抗癫痫等一系列紧急抢救后方勉强维持生命体征。病情已经刻不容缓，神经外科、重症医学科、神经内科、消化内科、普外科一起行动起来，找原因、想对策。经多学科联合商讨后认为目前最重要的是要明确佳佳的颅内压情况，于是决定穿刺分流管的储液囊，确定是否存在颅高压。穿刺果然证实佳佳的颅内压非常高，而且缓慢放出脑脊液后，颅内压可以明显下降，这就说明分流管的腹腔端被堵塞了。只有手术才能解决问题。但此时佳佳已经处于极度危险状态：意识丧失、自主呼吸极微弱，手术风险极大，整个治疗团队面对巨大的压力。陈若平主任当机立断，在和家属充分沟通的基础上，决定放手一搏：急诊探查分流管的腹腔端。手术中将分流管的腹腔端从腹腔中拉出来后发现无色清亮的脑脊液可以分流管腹腔端滴出，而且滴速较快，完全证实了手术前的猜测：分流管的腹腔端有堵塞。在持续引流脑脊液后，佳佳意识转清，自主呼吸恢复，顺利拔除气管插管，生命体征平稳，无抽搐发作，终于暂时脱离了险境。但好景不长，手术后2周，外置的引流管出现了时而不通畅状况，且而且引流一不通畅，佳佳马上就出现头痛等颅高压症状。难题再现，一方面小时候接受了一次不恰当的手术，导致佳佳高度依赖分流管；另一方面由于囊肿的特殊位置，无法保证分流管始终处于通畅状态。怎么办？陈若平主任带领治疗团队，认真查阅国内外相关文献，并结合佳佳的囊肿与脑室系统之间的实际情况，反复衡量，最终制定了手术方案：放置一新的侧脑室-腹腔分流系统，解决颅高压和分流管依赖问题；同时保留原囊肿-腹腔分流系统，腹腔端连接ommaya储液囊，放置于胸部皮下，作为备份。一旦新分流系统出现不通畅状况，此备份系统可以发挥引流作用。经过完善的术前准备，细致的手术操作，手术顺利完成，手术中也证实佳佳的颅内压处于极度高的危险状态。术后佳佳各项机能迅速恢复，顺利出院，一家人终于露出了久违的笑容。佳佳这类幼时接受分流手术，长期依赖分流的孩子，由于脑室顺应性变差，即使分流管堵塞，颅内压增高，但其脑室仍无扩大，甚至还非常狭小。这就要求临床医生对病情做出准确判断，并采取果断治疗措施，才能揪出“隐藏的杀手”，挽救生命。对于罹患蛛网膜囊肿患儿，手术指征及手术方式选择至关重要，分流手术要慎之又慎。陈若平主任的团队近年来采用小骨窗、在显微镜或神经内镜下剥除囊壁、同时将囊肿与脑池沟通的手术方案，已成功治疗数十例患儿。不仅减少手术创伤，缩短手术时间，减少术后并发症，更重要的是提高了手术疗效，明显改善了预后，避免了佳佳那种情况。

全球儿童安全组织调查显示，意外伤害是0至14岁儿童的首位死亡原因，超过其他所有病因的总和。儿童因为意外而导致伤害最为可惜，因为意外伤害可以有效预防。春节马上就要到了，但春节是儿童意外伤害的高发季节。春节期间，由于父母要应酬亲朋好友的来访，常常会疏于对孩子的照顾，更容易发生意外。因此，父母朋友们在春节期间更要关注孩子的安全。儿童意外伤害发生率最高的事件是跌落，3个儿童中就有1个，年龄越小，越容易因跌落而受伤，家长应注意及时清除家中的危险因素。阳台栏杆间距不可过大。窗下、阳台下不要放置桌椅，也不要放置床、沙发等家具，防止孩子攀爬。因为这个年龄段孩子的活动能力比较强，喜欢攀爬，但缺乏安全意识，在没有成人监护的情况下，比较容易发生意外伤害。如要放置，必须确保窗户安装有安全防护网或栏杆。6岁以下的孩子，特别是两三岁的孩子，要保证24小时有人看管，即使孩子睡着了也不要让他单独留在房间内。因为意外往往就是在你觉得没啥问题而疏于防范时出现，我见过许多惨痛的教训。一旦不慎发生跌落，家长一定要保持冷静，仔细检查是否存在皮肤破损，伤口及时消毒、压迫止血，若出现昏迷、呕吐、抽搐、肢体活动障碍等严重情况，需将患儿平卧，头侧向一方，及时送医。春节期间，正值外出旅游高峰，交通事故发生率明显增高。儿童是交通事故中最容易受到伤害的人群，不仅是因为儿童缺乏安全意识，还因为儿童体型比较矮小，相对高大的成人更容易处于司机的视线盲区。家长必须从小教育教育孩子遵守交通规则，注意躲避过往车辆。还有一定教育孩子不要在停车场以及机动车附近玩耍，这方面的惨痛事故真是数不胜数。所以教会孩子诸如“车前车后不要玩”之类的儿歌非常有作用。根据全球儿童安全组织调查，发生在车内的儿童意外伤害和发生在车外的机会基本均等。春节期间家长喜欢带着儿童走亲访友，随着我国私家车辆拥有率的快速增加，选择乘坐私家车往往成为外出的第一选择，因此对于活泼好动的孩子尤其需要注意车内安全。孩子脖子上的围巾、链子等，最好将两端塞进衣服或进行固定，以防车辆紧急刹车时发生意外缠绞，导致伤害。对于12岁以下儿童，乘坐汽车一定要使用安全座椅或坐垫，这样才能最大程度的保护安全。目前车辆内的安全措施，安全带和气囊都是针对体重超过36公斤、身高超过140公分的成人设计，不仅无法保护孩子，还往往成为孩子的杀手。目前我国儿童汽车安全座椅或坐垫的使用率非常低，希望所有家长都能引起重视，为自己的宝贝安装安全座椅或坐垫。我们国家很多地方过年都有燃放烟花爆竹的传统，每年春节期间，医院里总能遇到几例孩子放烟花炸伤的事件。烟花爆竹危险，家长尽量不要让孩子私自玩烟花，即使是大人燃放也要选择品质合格的烟花爆竹。同时，冬天是孩子发生烫伤的高发季节。而厨房是孩子烧烫伤的主要场所，家长要加强对厨房用具和电热用品的管理。打火机、热水瓶或盛满开水的杯子要注意安全摆放，以防孩子玩耍或不小心碰倒导致烫伤。如果发生烧、烫、炸伤，家长应马上用持续冷水冲洗患处15~30分钟，降低被烫伤的组织的温度，并小心迅速脱去孩子的衣服，伤处的衣服若与皮肤粘连时应用剪刀剪开，避免撕脱表皮。伤情严重时，需及时送往医院医治，转移运送时应以干净衣被或消毒敷料覆盖创面，避免污染。切忌用有颜色的物质如酱油、泥灰等涂抹伤口，这样容易导致感染，也会影响伤情判断。气管异物也是儿童春节期间常见的意外伤害，可以导致气道梗阻、窒息，甚至死亡。春节期间，家中往往会准备各种各样的小零食，如瓜子、花生及果冻等，因此是气管异物的高发季节。为了防止此危险，孩子进食时，切忌打闹或大声说话、大笑、仰头等；幼儿尽量避免食用颗粒过于细小的零食或果冻；各种药片、药水及纽扣、圆形小电池等最好放在孩子接触不到的地方，避免孩子误吞。一旦出现异物误吸，家长可以用大拇指顶着孩子的剑突部位(胸廓下部正中凹陷处)，施以短暂有力的撞击刺激。切忌将孩子倒拎过来拍其后背，防止异物上行游走至声门处，发生窒息。此外，发生误吸后千万不要让孩子平躺或斜躺，要保持竖立位，同时应在最短时间内及时送往医院救治。冬天湖水结成冰，很多孩子喜欢在湖上溜冰，这也是十分危险的。湖面的冰看似很厚，或许只是薄薄一层，冰面很容易碎裂坠入水中。儿童很多意外伤害发生看似出乎意料，其实是可以预防的，需增强家长的警惕性，避免意外发生。比如，刀具、利器等有可能造成危险的物品应收纳在抽屉或橱柜中，以免孩子被割伤或刺伤；浴缸里的水要及时排空，以免孩子不小心跌入；塑料袋、垃圾袋等要收起来，防止孩子拿到后套在头上玩耍导致窒息。孩子天性好动，又缺乏安全意识，作为家长一定要增加防护意识，从小就建立孩子的安全意识，注意安全防护，防止孩子意外伤害的发生，让孩子健康成长。本文系陈若平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊经常遇到健康、活泼，但略显紧张的大孩子来就诊，一询问往往是遗尿问题。这些孩子多数7-9岁，一般从小开始尿床，白天小便控制良好，没有便秘及污粪。详细检查可以发现绝大部分孩子存在隐性脊柱裂，但不存在脊髓栓系，泌尿系统和直肠肛门检查也均正常。虽说遗尿不是什么严重情况，但也颇令家长和孩子本人烦恼。尤其是孩子上学后，由于怕被其他孩子耻笑而难以参加学校组织的一些集体活动，而导致孤独、怕羞、不自信等不良心理反应。正常情况下，人有2个排尿中枢，脊髓的低级中枢和大脑的高级中枢。膀胱中贮存一定数量的尿液后，使膀胱内压力开始上升，产生尿意。脊髓低级中枢感知到尿意后，将尿意信号上传至大脑高级中枢。大脑高级中枢在确定时间、地点等合适的情况下，就反馈脊髓低级中枢，然后脊髓低级中枢就指挥膀胱开始排尿。正常人睡眠时，如果出现尿意，由脊髓低级中枢上传的尿意信号完全可以唤醒大脑，人觉醒后，完成小便动作，再入眠。但对于经常性遗尿孩子来说，其脊髓低级中枢可能存在小小的不足，其上传的尿意信号略弱于正常。白天，人处于觉醒状态，大脑完全可以感知脊髓低级中枢上传的、相对微弱的尿意信号，良好地控制小便。但入眠后，由于大脑转入抑制状态，就难以感知脊髓低级中枢上传的、相对微弱的尿意信号。脊髓低级中枢在迟迟无法得到大脑高级中枢反馈指令的情况下，在膀胱内压力上升到一定程度时就自己行动，完成排尿。随着孩子的成长，其睡眠深度将逐渐下降，大脑高级中枢也将逐步适应由脊髓低级中枢上传的、相对微弱的尿意信号，从而可以在夜间正常起床小便。这也是尿床的孩子，随着年龄的增大，症状可以逐步好转，甚至完全消失的原因。所以，对于这部分孩子，不需要过多的医疗干预。如果孩子存在紧张等不良心理状况，可以考虑试用一些可以提高中枢神经系统兴奋性的药物，如氯酯醒。这类药物可以提高大脑高级中枢的兴奋性，从而感知由脊髓低级中枢上传、相对微弱尿意信号。孩子就可以自己觉醒、或在家长的帮助下觉醒去小便。这类药物的不良反应是孩子可能出现入眠困难，但只要减小药物用量，入眠困难情况即可小时。同时，人对这类药物的耐受性非常好，药物的作用会随着时间而逐渐减弱。不同的个体间的差别也相当大。因此，对于这类孩子，我的建议是：晚餐后控制液体的摄入；临睡前服用药物，如氯酯醒。剂量可以从半片开始，逐步增加。理想的效果为，孩子可以自己觉醒或比较容易被唤醒去小便，但又不至于出现入眠困难。如果孩子出现入眠困难说明药物剂量过大，如果仍非常困难被唤醒说明药物剂量过小。因此，药物的剂量可以自行调整。当然，对于白天也存在小便控制不利、出现污粪、突然出现的遗尿、遗尿已经消失后再次出现者，或者存在下肢粗细不对称者，则需要非常详细检查，包括腰椎磁共振扫描、尿流动力学、肛门直肠测压、肌电图，以确定是否存在神经系统疾患，然后采取必要的治疗措施。

脑门上的挂钩——一个有关孩子外伤的故事我是陈若平，上海市儿童医院小儿神经外科主任。作为一名从业20余年的职业医师，不仅治疗了许多病人，也有了许多故事，有幸福的，有悲伤的，还有惋惜的。希望我的故事能为大家提供些经验，尽可能避免那些令人痛心的故事。一个平常的晚上，我休息在家，我的电话响起，是医院来了急诊外伤病人需要我到医院。于是，我匆匆来到医院。作为一名神经外科医师，我见过许多颅脑创伤病人，但还是惊诧于眼前的情景：一个可爱的三岁小男孩静静地躺在病床上，但其脑门上赫然扎了只金属挂钩。原来趁大人们都在关注自己的事，小男孩溜到桌子上玩耍，结果一不小心从桌子上摔下来，脑门正好撞到墙上的一个金属挂钩上。大人们急忙将挂钩从墙上铲下来，急诊送至医院。经过仔细检查发现，该挂钩已经穿破颅骨进入颅腔，但幸运的是挂钩没有刺伤眼睛，也仅轻微刺伤脑组织，所以孩子的意识还清醒，没有偏瘫症状。由于挂钩已经刺伤脑组织，简单地拔出不仅可能导致大出血，还可能遗留异物和细菌，导致颅内感染，开颅手术，取出挂钩，清洗和处理创面成为唯一的选择。经过五个小时的紧张开颅手术，挂钩被顺利拔出，彻底清洗了被刺伤的脑组织及周围组织，刺穿的脑膜进行了修复，总之手术非常顺利。手术后经过抗感染治疗，小男孩顺利出院了，恢复了健康。尽管结果令人满意，但这是可以完全避免的。在以后的几个月中，还发生了二起类似的创伤。一个九岁的女孩在玩钩针时不慎摔倒，结果钩针从眼眶沿颅底插入颅腔中。也很幸运钩针未损伤眼球，仅轻微损伤脑组织。经过六个小时的手术，钩针被顺利拔出。一个八岁的男孩抢了支同学的活动铅笔，在追逃过程中不慎摔倒，结果铅笔也是从眼眶沿颅底插入颅腔中，也很幸运孩子没有发生严重损伤。但其早期处理有误，结果活动铅笔头段留在了颅腔内。经过我们五个小时的手术，取出了留在颅腔内的铅笔头，清除了脑组织的血肿，修复了受损的脑膜。孩子顺利出院在不到半年的时间内，就遇到了三起颅内异物损伤的孩子，尽管非常幸运，孩子们都恢复了健康，但每每想起这些孩子，总是心惊胆颤的：幸运女神不会总是眷顾；这些损伤是可以完全避免的。孩子生性活泼好动，又对周围的危险缺乏足够和清醒地认识，因此无论是孩子们的监护人，还是老师，抑或是整个社会，都应该为避免孩子外伤努力。就这三个孩子，如果不在桌子上玩，如果有大人在旁监护，如果不玩尖锐物，如果不拿着尖锐物奔跑，损伤是完完全全可以避免。创伤是导致18岁前儿童死亡和残疾的最主要原因[1]。儿童创伤的年发生率可达200/100000，而且随着全球机动车辆的迅速增加，儿童因交通事故而导致的死亡和残疾率也有明显的增加，发展中国家可达21.5/10000台车辆[2]。同时为了治疗儿童创伤，社会和家庭投入了巨大的资金，美国在2000年时此项金额就高达346亿美元。听了我的故事，希望整个社会都能行动起来：保护好孩子，监护好孩子，没有什么比孩子更重要了；教育和培训孩子，建立安全意识和自我保护能力。最大限度地避免孩子受伤。