老王自从患了糖尿病,非常重视血糖水平的监测,不仅自己在家用快速血糖仪检测手指血糖,还经常去医院检测糖化血红蛋白,但最近遇到一件苦恼的事情:在医院做尿液检查的时候发现尿蛋白阳性。老王曾经听病友们说,糖尿病病人一旦出现蛋白尿,就说明患上了糖尿病肾病,搞不好要靠透析维持生命的。老王慌了,毕竟才50多岁,如果将来的日子每天都要花上几个小时在透析机上度过,那样的生活真是生不如死啊!像老王这样做小便化验时出现尿蛋白阳性的病人很多,但其实真正会发展成终末期糖尿病肾病需要透析治疗的还是很少的。遇到老王的这种情况该怎么办呢?第一步,要排除尿蛋白的假阳性,有很多情况可能导致尿蛋白的假性升高,常见原因有:感冒,剧烈运动后,高温作业,精神紧张等,一般来说,过一阵子复查一下,如果尿蛋白转阴,就不需要太担心了。第二步,如果排除了假阳性,并在三个月内重复检查三次微量白蛋白尿,有两次异常,就说明肾脏确实出了问题,需要到专业医院就诊。第三步,明确自己的肾脏问题与糖尿病的关系,狭义的糖尿病肾病概念指的是因为长期血糖控制不好而逐渐侵犯肾脏的疾病,但很多糖尿病病人的肾脏问题并非是血糖原因直接导致的,而是另有其他原因,这一步其实就是分析肾脏损伤的成因,所以至关重要,务必需要请有经验的医生来分析判断,因为这一步的分析结果直接带来治疗思路的不同。找准病因,才能辨因论治,找对治疗的思路。第四步,如果确诊糖尿病肾病,也不必惊慌,应该搞清楚临床分期并及时治疗。糖尿病肾病一共分5期,1-3期属于可逆期,通过治疗可以长期稳定控制,一般不会发展成终末期肾衰,第4期也可以通过努力来控制病情的进展尽量避免透析,只有最严重的第5期病人才需要考虑进行透析治疗。所以,糖尿病病人,尿检发现蛋白阳性,不必太慌张,按照以上四个步骤,问题就能迎刃而解。
(注:著作权归作者作者所有,商业转载请联系作者获得授权,非商业转载请注明出处)老王患糖尿病多年,一直服用口服降糖药治疗,最近过年期间没管住嘴巴,到医院一查,血糖到了20多,医生建议打胰岛素,老王一听直摇头,他早就听说打胰岛素会上瘾,一打就停不下来了。想想自己才40多岁,如果以后一辈子都要靠打胰岛素维持生命,那真是痛苦不堪。像老王这种因为担心打胰岛素上瘾而拒绝使用胰岛素的病人还真不少,那么究竟打胰岛素会不会成瘾呢?吸毒会成瘾,是因为毒品能让人产生快感,戒毒后很多病人会出现难受的戒断症状,胰岛素有没有这种类似的情况呢?其实,这种顾虑完全没有必要。我们要知道,胰岛素是人体必不可少的激素,是由胰腺的胰岛组织分泌的,如果胰岛素也能成瘾,是不是我们所有正常人都是“瘾君子”了呢?那么,糖尿病病人在什么情况下需要注射外源胰岛素治疗呢?就是自己胰岛分泌的胰岛素满足不了需要,或者即使勉强够用,胰岛已经是勉为其难筋疲力尽的时候。补充外源性胰岛素就好比给自己已经透支工作的胰岛放个假,好好休息一下,是一种保护胰岛功能的做法。医生一般会根据一些化验检查结果(如胰岛功能检测)来分析胰岛的工作状态,如果发现胰岛已经“病了”,需要休息,就会建议病人打胰岛素。至于打多少剂量,用多长时间则各人情况不同,有些病人的胰岛只是暂时工作负荷过大,打1-2个月胰岛素就能恢复上岗;有些病人的胰岛则“病的不轻”,需要长期休息,胰岛素可能也需要长期注射;还有些病人则是因为身体出现了一些其它情况需要紧急调用胰岛素,比如手术,妊娠,重大感染等,这种情况打胰岛素是为了帮助病人度过难关。至于打了胰岛素之后,什么时候可以停用,让自己的胰岛“恢复上岗”,则需要通过复查胰岛功能进行重新评估它的工作能力后再决定。不过,有一点可以放心的是,在医生的指导下停用胰岛素肯定不会出现戒断症状的。老王终于放心,胰岛素成瘾的说法完全是无稽之谈,现在他已经听从医生的建议,打上了胰岛素,好好让自己的胰岛放个假,医生说了,他的胰岛功能可能是因为近期饮食失控导致的暂时性“下岗”,嘱咐他2个月后来复查胰岛功能,届时如果胰岛功能恢复,就可以停胰岛素了。
(注:著作权归作者作者所有,商业转载请联系作者获得授权,非商业转载请注明出处)老张自从五年前得了糖尿病,就开始对自己的血糖指标非常关注。他专门购买了快速血糖仪,每天监测自己的血糖成了习惯,不仅测空腹血糖,还经常测餐后血糖。为了控制住血糖,老张接受了胰岛素治疗,而且坚持每天注射两次。但是让他郁闷的是,尽管血糖控制住了,体重却日益增长,原本就偏胖的他现在身体更加笨重,稍微运动一下就气喘吁吁,去年还得了一次“小中风”。为此他十分苦恼:自己明明如此重视降糖,坚持进行胰岛素注射,可身体还是出了状况,究竟是咋回事呢?很多糖尿病病人和老张一样,认为糖尿病就是血糖升高,所以只要控制住了血糖就治疗了糖尿病,其实每个糖尿病病人的具体情况不一样,降糖方案需要个体化区别对待。老张属于肥胖型糖尿病,并不适合胰岛素治疗方案,如果通过长期注射胰岛素来降糖,会导致体重增加,并带来心脑血管病风险的增大,对他来说,应该优先选择既能控制血糖又能控制体重的药物,比如二甲双胍、阿卡波糖、GLP-1类药物或sGLT-2类药物。而对于消瘦型糖尿病,经过医生评估,属于胰岛功能较差的患者,注射或长期注射胰岛素仍然是适合的方案。因此,老张下一步要做的是优化降糖方案,找到最适合自己的降糖药物。其实,像老张这样得了糖尿病就只关注降糖指标的病人很多,他们认为血糖水平就代表了自己糖尿病的严重程度,到处打听别人用了什么有效的降糖药,对新上市的降糖药跃跃欲试,其实,每个糖尿病病人的病因和发病机制是不一样的,请专业医生帮你分析你的具体情况并选择最适合你的降糖方案才是正道。另外,除了高血糖,一些糖尿病病人还合并高血压,高血脂等,老百姓叫“三高”,专业术语叫“代谢综合征”,对于这部分病人,需要多管齐下,除了控糖,还要采取降压、调脂等综合治疗措施,才能全面改善身体状况。所以,对于糖尿病病人,用什么方案降糖比血糖指标本身更重要!
一场突如其来的疫情让老王的生活陷入慌乱之中,他是个老糖友,每个月定期去医院复查血糖,按照医生医嘱吃药并打胰岛素,血糖水平一直比较平稳。但自从出现新冠疫情之后,家里人就劝他尽量不要去医院了,怕万一被传染病毒就麻烦了。可一个多月过去了,家里的降糖药和胰岛素也快用完了,老王开始焦虑起来,经常失眠,还自觉浑身乏力,口干。无奈之下,他通过朋友关系打通了我的电话进行求助。老王的问题其实很普遍,那么疫情期间糖尿病病人如何在家做好自我管理呢?首先,在家要做到随时了解自己的血糖信息并及时干预,这个不难,糖尿病患者一般都备有自测血糖的快速血糖仪,如果家里没有,一般药店也可以很方便的买到,如果不愿意去药店购买,网上也可以很方便买到。关于监测频率,一般血糖平稳的患者,每周测1-2次(空腹一次,早餐后一次)即可,如果空腹血糖≤7mmol/ L,餐后血糖≤10mmol/L,就不需要担心,如果连续多次超过这个数值,可以适当加强降糖方案,比如增加胰岛素剂量或者口服药剂量,需要注意的是,每次增加的量按最小量递增,不可操之过急以防止出现低血糖,如果自己没有经验,可以通过互联网医疗平台咨询专业医生。其次,关于如何不出家门买药的问题,其实政府已经想到了这个问题,日前国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》,要求互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务,各地可依规纳入医保基金支付范围,在政策层面为线上买药提供支持,当然各地区的执行情况不尽相同,但是可以看到网上买药将成为一种趋势。最后一点,在家也不要忘了健康的生活方式干预,可以选择室内快走、慢跑、做操、瑜伽、打拳等锻炼方式,运动强度适中,以心跳和呼吸加快但不急促为宜。尽可能做到规律饮食,避免暴饮暴食。保证充分的睡眠和休息,提高自身免疫力。老王听了我的一席话,马上行动起来,决定每周用自己的血糖仪测两次血糖,同时叫儿子帮他研究网上购药的具体方法,还制定了详细的在家运动方案,我估计今晚老王可以睡个踏实觉了。
常常被糖尿病患者问道:医生,我到底能吃哪些食物,不能吃哪些食物?或者:医生,我有什么忌口? 仔细整理了各种食物的升糖指数,表格中的食物升糖指数(GI)越高,对血糖的影响越大,高于60的请慎食!
很多糖尿病人都有担心,血糖无论怎么控制,比起健康人来还是会高一些的,肾脏长年累月受影响,难免会出问题,是不是糖尿病人最终都会发展成糖尿病肾病,只是时间早晚不一样?其实大家不用紧张,并不是所有的糖尿病病人都会的糖尿病肾病的。得了糖尿病之后,只要注意保肾,就可以避免得糖尿病肾病的。临床上,一般糖尿病病史5年以上的病人出现糖尿病肾病的风险更高;另外,就是有眼底病变的糖尿病患者往往患糖尿病肾病的风险更高。预防糖尿病肾病,应该注意以下事项:首先,要严格控制好血糖。对于血糖控制得好不好,临床上是有标准的,一般我们会给病人做一个糖化血红蛋白测定,如果控制在7以下,就算是达标,长时间不达标就会有糖尿病肾病的风险;其次,糖尿病病人还要控制好血压血脂尿酸水平,这些代谢紊乱如果控制不好,同样会损伤肾脏,另外我们建议病人的血压控制在130/80mmHg,胆固醇水平控制在5.6mmol/L以下,甘油三酯水平控制在1.8mmol/L以下,血尿酸水平控制在420umol/L以下;最后一点,就是要减轻肾脏的工作量,饮食上宜清淡一些,不建议高蛋白饮食,以免加重肾脏负担。还要避免服用对肾脏有伤害的一些药物。所以,对于糖尿病患者,做到以上几点,就可以有效避免糖尿病肾病的风险。
糖尿病肾病患者饮食有哪些禁忌?在发生了糖尿病肾病以后,饮食控制的重点就有所转移,以前是以控制碳水化合物为主,现在变为控制蛋白质的摄入。糖尿病患者控制血糖的最主要目的是避免并发症的发生,一旦出现了糖尿病肾病,治疗的重点就转变为保护肾脏,避免肾功能恶化,降低蛋白质的摄入还是重要的治疗手段,实验研究和临床观察都证实,优质低蛋白饮食能使大多数慢性肾功能不全的发展速度减慢,甚至在一段时间内停止进展。 那么,多低的蛋白质摄入算作是低蛋白饮食呢?肾功能不全早期的患者,应控制每日摄入的蛋白质不超过0.8-1克每公斤体重;肾功能不全中晚期患者则应该将蛋白质控制在0.4-0.6g/kg,由于严格的控制蛋白质的摄入使身体吸收的营养物质进一步减少,因此必须保证摄入的蛋白容易吸收,此时应以动物性蛋白为主,即所谓的“优质蛋白饮食”。植物性蛋白难以吸收,又容易产生代谢废物,应当尽量少食用。同时还需适当增加糖的摄入以保证身体的能力需要。但是,增加食物中的糖类可能使血糖再次升高,因此需要重新调整降糖药物的剂量或增加胰岛素用量。总之,要控制饮食即能维持身体的正常需要、又不会增加肾脏负担,并且将血糖控制在允许范围内,这需要患者 家属共同进行耐心、细致的努力。 当糖尿病肾病发展到终末期肾病时,蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源,代替大米和面粉,因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白(每50克约含4克),而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易,所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。这样可以节约植物蛋白量,用动物蛋白加以补充从而更利于满足体内的生理需要。氨基酸的供给:尽可能多摄入必须氨基酸,可以口服a酮酸(开同)来代替部分必要氨基酸;或用肾用氨基酸补充。热量:在低蛋白膳食时,热量供给必须充足,以维持正常生理需要。每天摄入30-35千卡/千克体重的热能。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物,像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉等,膳食总热量达到标准范围。保证供需平衡。脂肪:每日摄取脂肪50至60克为宜,胆固醇每日摄入量应控制在300毫克以下。一般应以多不饱和脂肪酸为主,限制饱和脂肪酸摄入。各种植物油类,如花生油、豆油、菜籽油等均含有丰富的多不饱和脂肪酸,而动物油类,如猪油、羊油、牛油则主要含饱和脂肪酸。食物的胆固醇全部来自动物油食品、蛋黄、动物内脏、鱼子和脑等,含胆固醇较高,应忌用或少用。限盐:终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压,表现为浮肿或尿量减少,限制食盐可以有效防止并发症的进展。从饮食上应限制钠盐的摄入,对于有高血压和肾病的患者,每日摄入钠盐≦2000毫克(即低于5克食盐),包括酱油、味精及松花、挂面等所含的钠在内。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时,不应再过分限制钠盐,甚至还需补充。水:掌握患者液体出入平衡也很重要。终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿,这是水的摄入就非常重要了。太多的摄入水,会加重肾脏负担,导致病情恶化,因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升;但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时,就应再多补充液体。因此患者还需了解食物的含水量 ,量出为入。钾:若每日尿量>1000毫升和血钾正常时,不必限制钾的摄入,一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低,若出现高血钾时,常对机体造成危害甚至危及生命,因此应适当限制含钾高的食物,每日应低于1500-2000毫克。一般像瓜果类蔬菜(南瓜、冬瓜、葫芦)、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄,含钾量都比较低,可以食用;含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等,应适当限制;但是并不意味着绝对不能吃,而是应该在总量范围内有选择的吃,同时避免食用浓缩果汁、肉汁;当出现低血钾时,则应多食含钾高的食品。钙、磷:肾脏损害时,磷的排泄会减少,导致血磷升高,而且对维生素D3的合成能力减退,影响钙的吸收。血中钙的浓度降低,容易出现骨质疏松,因此理想的治疗膳食应该提高钙含量,尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入,有利于治疗。当患者已经开始进行替代治疗,则应该进行高蛋白饮食,保证充足的营养供应,促进机体一般情况的改善。
第一期肾小球滤过率(GFR)增高,肾脏体积增大。肾小球滤过率大于120毫升/分钟,甚至可达到150毫升/分钟。B超发现肾脏体积增大25%。其程度与血糖平行,血压不高,见于糖尿病的发病初期,经严格控制血糖几周或几个月以后可以恢复正常。第二期正常白蛋白尿期,表现为休息时尿白蛋白排泄无增高(<30mg/24h),但运动后尿白蛋白增加。肾小球滤过率恢复到接近正常水平。血压不高,此期也可经严格控制血糖后逆转为正常。第三期微量白蛋白尿期,又称为早期糖尿病肾病。由运动后白蛋白尿转化为持续性的尿白蛋白升高,达30-300mg/24小时,肾小球滤过率维持相对正常。血压可能轻度升高。如果不积极采取治疗措施,90%以上的病人会发展成大量白蛋白尿期。第四期大量白蛋白尿期,也称临床糖尿病肾病期。此期出现持续性蛋白尿,即尿常规可检测出尿蛋白,尿蛋白定量大于0.5克/24小时,严重者>2.0克/24小时,尿白蛋白排泄率大于300mg/24小时。随着大量尿蛋白的丢失,可出现低白蛋白血症和水肿。肾小球滤过率下降,血压增高。此期即使经严格治疗也不可逆转。但如果治疗不及时,肾小球滤过率会不断恶化,使病人会在5-8年内发展为终末期肾病,尿毒症期。第五期终末期糖尿病肾病,也称尿毒症期。此期血压明显增高,肾小球滤过率进行性下降,导致氮质血症和肾功能衰竭,最后病人的肾小球率过滤多<10毫升/分钟,血尿素氮及肌酐升高,伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿、食欲减退、恶心呕吐、贫血,继发尿毒症性神经病变和心肌病变。目前临床对糖尿病肾病的分期还需要参考估算肾小球率过滤eGFR,从而指导临床用药。
生命在于运动。运动对于糖尿病人尤其重要。合理运动,能够增加全身对葡萄糖的利用,增加胰岛素的敏感性,并能减少脂肪、减轻体重,对控制血糖、减少糖尿病并发症有很好的作用,但如何合理安排好运动相当重要。不宜运动的患者有:心功能不全、心绞痛、心肌梗塞、严重高血压、严重呼吸功能障碍、哮喘、尿毒症期、糖尿病视网膜病变眼底广泛出血、视网膜脱离、糖尿病酮症、糖尿病足、近期频繁发作低血糖、脑血管意外高危人群以及合并其它不适合运动的疾病者。运动应包括:运动前热身活动-运动-运动后放松活动。热身及放松可采用慢走、保健操、太极拳、肌肉按摩等。推荐的运动方式有:散步30分钟;或者慢跑、跳舞、做体操20分钟;或者爬楼梯、骑自行车、游泳(慢)10分钟,因人而异。运动的时间和强度:运动可选择在早餐、晚餐后1小时左右,以身上微微出汗、心率不超过理想心率为宜,理想心率=(220-年龄)×70%。如年龄为60岁,则心率不宜超过112次/分钟。运动时带上少量饼干、糖果备用,最好结伴运动或者身上携带卡片说明自己是糖尿病人、住址、紧急联系电话等。穿全棉内衣、袜子,穿布鞋或宽松的鞋子,经常检查鞋内是否有异物存留。不要烫脚,泡脚用温水,温度不宜超过45℃,不宜用手摸来估测温度,最好买一个温度计测量。指甲不宜剪得过短,以免甲沟炎。万一皮肤有破溃,尤其是脚,及时到医院就诊,千万莫大意,因为麻痹大意甚至可能导致截肢。运动会引起食欲增加,消化功能增强,应注意配合饮食控制,否则运动的效果大打折扣。避免高强度运动,持之以恒最重要!
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。