张志杰医生的科普号

早诊断，早治疗。这是对所有病都很重要的原则，对支气管结核也不例外。我听过有些医生说、或者病人转述别的医生说等先治好肺结核，再来治疗支气管结核，这种观点不对。一发现就要赶快开始治疗，等肺结核治疗几个月才开始治疗支气管结核，已经错过了治疗的最佳时机，很可能疗效差或者已经无法改变不好的情况了，比如支气管的狭窄已经无法挽回。1.全身抗结核治疗。也就是说吃抗结核药，打抗结核的针。疗程至少一年，强化期至少四种抗痨药吃3个月，后面吃3种药。2.用抗结核药物雾化治疗。主要用阿米卡星和异烟肼。已经疤痕期的支气管结核无效，就不要雾化了。3.支气管镜下介入治疗。主要方法是：支气管内注入抗痨药；活检钳钳夹去除支气管结核的病灶；冷冻治疗；对于支气管狭窄的患者，采用球囊扩张，实在严重的大气道狭窄，要置入支架。以上是我们已经开展能做的治疗方法。

最近几个月，赵先生总是咳嗽，原来以为是吸烟导致的烟咳，没有在意，直到2个月后，家人感觉咳嗽的比较重，才去就医，胸部CT结果出来，赵先生傻眼了，结果显示：右肺阴影并空洞，支气管扩张。想想平时身体还是蛮好的，怎么就有肺部空洞了呢，不会是肺癌吧，医生告诉他，考虑肺结核可能性大，建议去河南省传染病医院就诊，赵先生怀着忐忑的心情来到河南省传染病医院，结核病三病区的张志杰主任接待了他，告诉他：右肺阴影并空洞，考虑肺结核可能，但仍然需要排除肺癌、肺部感染以及非结核分枝杆菌肺病等，陆续做完了入院常规检查及支气管检查，张志杰主任告诉他，目前考虑肺结核，基本排除肺癌、肺部感染以及非结核分枝杆菌肺病。而随之而来，赵先生疑问，为什么平时身体挺好的，怎么就突然得了结核呢，张主任告诉他：结核病呢，是结核分枝杆菌侵犯导致的一种慢性感染性疾病，最常发生于肺部（肺部、胸膜腔、支气管），也可见于淋巴结、肠道、骨骼、生殖系统，甚至是颅脑内。感染结核呢，同其他传染性疾病一样，有内因、外因两方面，内因是身体免疫力下降，常由于吸烟、饮酒、熬夜、突然情感打击、糖尿病、长期激素应用以及获得性免疫缺陷综合征等，外因为结核分枝杆菌的接触，通常内因为主。结合赵先生本人情况，张主任认为，吸烟、饮酒以及最近工作、生活上的不如意，造成了免疫力的下降，这个时间结核分枝杆菌乘虚而入，导致了发病，而其长时间咳嗽未重视，与其吸烟有关，以为是烟咳，耽误了病情。张主任认为，当务之急是积极规范抗结核治疗，同时应戒烟、戒酒，保持良好心态。赵先生表示，酒可以戒，烟能不能慢慢戒呢？张主任看到赵先生仍没有认识到吸烟对结核的危害，苦口婆心的劝说赵先生：每支烟燃烧时释放出4000多种化学物质，几十亿个颗粒，其中含有尼古丁、一氧化碳、焦油、氨、苯等69种致癌物。这些有害物质吸入人体，黏附在气管壁和肺泡上，易导致气管炎、肺气肿乃至肺癌；而一氧化碳能使血液中氧气含量明显减少，造成高血压、心脏病等心脑血管疾病。吸烟与结核有以下关系：1、不论是主动吸烟还是被动吸烟都会增加患结核病的风险；烟草烟雾不仅能降低支气管清除吸入颗粒的能力；还可通过减少体内NO的合成和释放从而使机体细胞免疫功能下降。WHO报告指出，吸烟是结核病发病的独立危险因素，吸烟可使患结核病的风险增加2.5倍以上，全球范围内20%以上的结核病可能归因于吸烟。而且每日吸烟的量越大、吸烟时间越长，患肺结核的风险就会越高。2、烟咳掩盖肺结核临床症状；咳嗽、咳痰是肺结核、吸烟患者最常见症状；烟民自以为抽烟导致的咳嗽往往会掩盖病情，甚至延误诊治。3、吸烟可降低抗结核治疗效果；肺结核患者，结核分枝杆菌严重损害了肺组织。如果治疗期间继续抽烟，会加重这种伤害。抽烟也不利于结核药物的吸收，进而降低抗结核治疗效果，增加抗结核治疗难度。4、增加肺结核复发率；导致肺结核复发的因素大致有以下三种情况：a.病灶治疗不彻底：病灶治疗不彻底的原因包括患者用药不规范，用药时间不足，病菌产生耐药性等。有时病原菌会进入一种休眠状态，在时机成熟时二次损伤身体。b.二次接触病原菌：如果患者在免疫力低下时不小心使用肺结核患者用具，或者通过呼吸道被肺结核患者传染，导致病菌侵袭身体，容易再次感染肺结核。c.不良的生活习惯：吸烟酗酒等不良生活习惯会提高肺结核复发的可能性。临床也显示：吸烟者肺结核的复发风险也比不吸烟者更高5、增加肺结核死亡率；吸烟可增加因结核病死亡的风险。研究显示，有吸烟史者因结核病死亡的风险为不吸烟者的4.5倍。根据目前的吸烟去世和结核病流行趋势，有学者预测：从2010年到2050年，吸烟将导致全球新增结核病例1,800万，同时将导致4,000万人死于结核病。听了张主任的讲解，赵先生终于明白了，连连表示，为了自己和家人的健康，一定要把烟戒了。

说到“结核”，不少国人对其的认识还停留在‘结核还没被消灭吗’，或认为‘只有在那些不发达的国家才会流行，中国已经没有结核了’。而据世卫组织发布的《2021年全球结核病报告》的数据显示，2020年全球新发结核患者数为987万，其中我国患者数约占84.2万，仍是全球30个结核病高负担国家之一。世界防治结核病日这里需要提醒大家的是，结核病不等于肺结核。肺结核是结核病中最高发的，通过呼吸道进行传播。2022年3月24日是第27个世界防治结核病日，宣传主题为“生命至上，全民行动，共享健康，终结结核”。今天我院通过此文为大家带来了关于“肺结核合并糖尿病”的科普知识。结核病&糖尿病结核病，俗称“痨病”，与新冠肺炎有着类似的症状和传播方式，都属于呼吸道传染病。结核病由结核杆菌引起，其中80%以上侵犯人的肺部，称为“肺结核”，也叫“肺痨”；如果不及时、彻底治疗，会严重危害健康及生命，还有可能传染家人和朋友。此外，它还可以侵犯肺以外的器官，称为“肺外结核”，如骨结核、肾结核、肠结核等。糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的慢性非感染性疾病。糖尿病患者是发生肺结核病的高危人群，患病风险是一般人群的3倍左右，其数量的不断增加也给全球结核病的控制造成了更大的难度。01肺结核合并糖尿病患者有哪些症状?肺结核合并糖尿病患者的临床症状与单纯结核病患者相比并无特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，以及发热盗汗和乏力等全身症状，但其症状与单纯肺结核患者相比更为严重。由于糖尿病患者血糖控制不佳时易出现体重降低及呼吸道感染，其症状与结核病类似，因此，常常造成误诊或漏诊。相对于血糖控制良好的患者，血糖控制不良者常起病急骤、进展快、消瘦乏力明显、发热与肺部病变程度不一致，咳嗽、咳痰、发热、盗汗乏力、痰血等症状较严重，病情发展迅速。02肺结核合并糖尿病的危害有哪些?糖尿病患者血糖升高，为结核菌的生长繁殖提供了“温床”。同时，高血糖会影响抗结核药物的吸收，也增加了这类病人的治疗难度。糖尿病是结核病的重要相关疾病之一，而结核病又是诱发、加重糖尿病发生酮症酸中毒等急慢性并发症重要且常见的原因之一。结核病发病的高峰年龄与糖尿病发病年龄相吻合，两病相互影响，互为因果，促进发病。肺结核合并糖尿病患者以男性居多，患病年龄多在40~60岁之间，且其发病率日趋增高，耐药率亦明显增加，已成为一个较为严重的公共卫生问题，应予以高度重视。03为何糖尿病患者更容易得肺结核呢？1糖代谢紊乱糖尿病患者糖代谢功能紊乱，血糖升高，而高血糖环境为结核分枝杆菌的生长繁殖提供了良好的培养基。2脂肪代谢紊乱糖尿病患者往往伴随着脂质代谢异常，高胆固醇和高甘油三酯为结核分支杆菌的生长提供了重要能量来源。3蛋白质代谢紊乱长期高血糖环境可导致体内蛋白质代谢紊乱，蛋白质合成减少，机体免疫功能下降，对疾病的抵御能力也随之降低。4免疫异常糖尿病患者体内代谢紊乱，从而引起维生素A和维生素D的缺乏，二者的缺乏使机体对结核分支杆菌的抵御能力和清除能力也随之下降，这一切都为结核杆菌的生长繁殖提供了沃土。04肺结核合并糖尿病患者的两病会相互影响吗？糖尿病患者是肺结核高危人群，肺结核是糖尿病患者常见的合并症，肺结核能加重糖尿病患者的糖代谢紊乱，使酮症酸中毒发生率升高，预后凶险。 糖尿病患者血液及组织内含糖量增高，蛋白质和脂肪代谢出现障碍，免疫功能下降，利于结核分枝杆菌的生长和繁殖，且更易出多种耐药性菌株，使肺结核患者病情恶化，给控制和治疗带来了难度。05肺结核合并糖尿病怎么治？1确诊的肺结核合并糖尿病患者，应尽早启动治疗，同时抗结核及降血糖治疗，并规律完成疗程。2肺结核合并糖尿病患者在正确的饮食及运动指导下，可选用口服药物控制血糖，胰岛素在口服降糖药效果不好时使用，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L；非空腹血糖＜10.0mmol/L。

泌尿系结核包括发生于肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核,后三者都是起源于肾结核的继发病变。因此肾结核在泌尿系结核中占有及其重要的地位，处于诊治泌尿系结核的中心地位。本文综合国内外文献，以肾结核为重点就“泌尿系结核的诊断与治疗进展”作一总结,以提高对泌尿系结核的认识水平。泌尿系结核的流行病学国内外泌尿系结核的发病率在近几十年间都发生了巨大的变化。国外以美国为例，结核发病率在1985年之前表现为逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽视公共卫生等原因结核发病率又有所上升。在1992年之后结核发病率又逐年降低，当前是结核发病率最低点^[1]。在我国建国前后,结核病,包括泌尿系结核还是一种常见的传染性疾病，随着医学科学的发展,抗结核有效药物的发现,早期诊断技术的进步,有效的疫苗以及营养状况的改善等,人类对结核的抵抗力逐渐增强。在其后的数十年间泌尿系结核发病例显著降低。以北京大学泌尿外科研究所50年住院病种构成分析为例，1951年至1960年间泌尿系结核病例居首位，占26.08％，其后逐年显著降低。在1991年至2000年间泌尿系结核仅占住院病例的2.64％。泌尿系结核的临床表现泌尿系结核好发于20-40岁青壮年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见,大部分在10岁以上。肾结核病变在肾脏,表现在膀胱,早期一般无明显临床症状,只在尿液检查时发现异常。肾结核典型临床特征为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，部分患者还伴有血尿。据统计以往具有尿频、尿急、尿痛典型膀胱刺激症状的肾结核患者约占77.6％。肾结核的肾区压痛等局部症状少见，只占约10％。全身症状也多不明显，只有肾脏积脓或者合并其它器官结核时才出现发热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。双侧肾结核或者一侧肾结核对侧肾积水时可以慢性肾功能不全症状首发。输尿管结核表现为输尿管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩功能减退，严重时输尿管完全闭锁。尿道结核多发生于男性，主要病理改为尿道狭窄和溃疡形成，临床表现为排尿困难。近些年来，由于奎诺酮类抗菌药物的应用等原因,不典型泌尿系结核所占比例有增加的趋势。不典型病例不存在上述三大症状或存在其中一种且极其轻微或以腰痛为首发症状,少数患者毫无自觉症状。但不典型病例不等于患者处于发病早期。有研究显示1999-2001年肾结核不典型病例有高达69.9%。给泌尿系结核的早期诊断带来困难泌尿系结核的诊断泌尿系结核的诊断主要靠详细的询问病史，全面的体格检查，并且根据尿常规、尿找抗酸杆菌等以及多种影像学方法综合应用。近些年免疫学及分子生物学方法诊断泌尿系结核也开始在临床应用。尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。肾结核早期可无任何症状,只在尿检查时发现异常。有研究显示肾结核患者镜下血尿发生率为50％，国内有研究结果发现在349例肾结核患者中,尿常规异常者占75.1%,脓尿占62.2%。结核杆菌为严格需氧细菌，生长缓慢，倍增时间为15-20小时。尿找抗酸杆菌是诊断和治疗泌尿系结核的关键。连续3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法简便,是最可信赖的辅助检查。文献报告其敏感性为22-81%。结核杆菌培养虽然可以进行细菌耐药性检测，但所需时间较长,限制了其临床应用。近些年用于诊断泌尿系结核的新方法还包括应用放射免疫法或者酶联免疫法测定结核抗体，与病理诊断符合率为82％。分子生物学方法包括应用结核菌特异性探针的杂交技术以及多聚酶联反应（PCR），为泌尿系结核的特异诊断提供了新途径。其中尿PCR检测具有灵敏度高、反应快速的特点,作为结核杆菌检测方法已广泛应用于临床,其阳性率达50.0%～90.0%。但此方法操作要求严格,标本易污染,有一定比例的假阳性和假阴性反应。因此，这些检查结果还需要与临床表现、影像学检查等相结合,才能发挥其临床价值。泌尿系结核的确定性诊断除了病原学检查外，还需辅助以影像学检查；在尿中发现结核菌以后还应该通过影像学方法进一步了解结核对泌尿系统的破坏程度、肾脏的功能以及膀胱的容量等。B超检查诊断泌尿系结核的准确性受医生经验、病变程度等多种因素影响。因此B超对泌尿系结核的诊断符合率从24-91％不等。肾结核病理改变的多样性导致超声表现的多样性,有学者将肾结核B超表现分为6型,即囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。 平片对泌尿系结核的诊断意义在于发现肾实质钙化，其中“自截肾”表现为肾脏广泛钙化。静脉尿路造影(IVP)在肾盂肾盏破坏，梗阻积水变形时有较大价值,可显示上述病变，同时还能了解双肾功能。其中分离性、不均衡性肾积水是肾结核中晚期的典型IVP征象，可以区别于非结核性肾积水。分离性肾积水,表现为肾小盏、大盏重度积水,而肾盂、输尿管不积水或仅轻度积水、扩张；不均匀性肾积水,即肾小盏、大盏积水程度在不同部位表现严重程度不一致。上述两种肾积水形态在肾结核中发生率较高,有一定的特征性。但肾结核中晚期肾实质破坏严重,常不显影,大剂量静脉尿路造影可使部分肾功能差者显影。               对静脉尿路造影显影差的肾结核患者,如无膀胱挛缩表现，仍可以试行膀胱镜下逆行插管造影,还可以同时对膀胱病变进行观察和组织活检。以往逆行插管失败的患者还可以接受肾穿刺造影，但这两种造影检查方法都为侵袭性，有诱发感染的顾虑，同时高速螺旋CT的出现，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和肾穿刺造影，因此侵袭性尿路造影的临床应用逐渐减少。CT能清楚显示肾脏的横断解剖,对肾的钙化及肾内空洞检出率高。能较准确反映双肾功能,周围受累情况,是制定合理的手术方案的重要依据。诊断中晚期肾结核符合率最高可达100%。CT特征性改变:空洞表现为低密度区,由于纤维化的存在,空洞呈向心性排列,故其断面呈囊状“花瓣”状排列,多发者围绕肾盂排列，增强扫描常可发现所谓“调色板”样较为特征性的改变。输尿管增粗壁厚，病变范围较广泛,也具有一定特异性。   对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像（MRU）检查,可以显示:肾实质内肾乳头破坏,脓腔形成,肾盏扩张程度不均,排列紊乱,输尿管僵直,边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变。该检查无创伤,无辐射,不需注射造影剂,为泌尿系梗阻的定位诊断提供了一条新的途径。泌尿系结核的治疗药物治疗是泌尿系结核最基本的治疗方法。由于抗结核药物的进展,改变了过去肾结核的外科治疗方案,过去认为必须行手术的患者,有可能采用药物而治愈,必须行肾切除的患者,可能通过整形手术而保留患肾。国际防痨协会主张所有结核患者均应采用有效的短程化疗。肾脏血运丰富,尿中抗结核菌药物浓度高,短程化疗不仅杀菌效果良好,病变复发率亦低。国外研究利用利福平、异烟肼治疗6-8个月的肾切除病理标本,发现结核菌已全部杀死,空洞愈合。短程化疗方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种杀菌药物组成,总疗程6个月,吡嗪酰胺仅用于头2个月。治疗后,若肾脏无钙化,随诊1年,若有钙化,则需长期随诊至钙化停止。治疗期间应定期复查,如治疗6-9个月,仍不能转为正常,或肾脏严重破坏者,则应手术治疗。    在手术治疗中肾切除术适应症为:(1)广泛破坏功能丧失的肾结核(2)肾结核伴有肾输尿管梗阻,继发感染(3)肾结核合并大出血(4)肾结核合并难于控制的高血压(5)钙化的无功能肾结核(6)双侧肾结核一侧广泛破坏,对侧病变较轻时,可将重病侧肾切除,(7)结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。肾切除的目的是防治高血压,脓肿及瘘管的形成,改善生活质量,并可缩短化疗疗程。患侧输尿管末端残留过多,可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源,即使再采用三联抗结核治疗也可能无法治愈。术中应尽可能切除患侧输尿管,防止输尿管残端综合征。肾脏部分切除术和肾病灶清除术临床应用较少。肾脏手术前应用药物治疗2-6周。    整形手术主要用于结核致输尿管局部狭窄,肾脏病变较轻的患者,常见部位为输尿管膀胱连接部,其次为肾盂输尿管连接部。常用手术方法为输尿管膀胱再植术、肾盂成型术，少数患者可以应用输尿管扩张术。    对于一侧肾结核对侧肾积水患者，如肾功能及一般情况较好，可在抗结核药物治疗下先做肾切除，待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水。如发生膀胱挛缩，在上尿路病变不重情况下可行膀胱扩大术；但如果肾、输尿管积水严重，已经有尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者应行尿流改道治疗。             肾结核早期诊断困难,由于不典型病例的增加,只有通过临床表现与实验室检查,影像学检查相结合,综合分析,才能做出正确诊断。早期诊断后进行正规的抗结核治疗是治愈泌尿系结核，避免手术治疗的关键。本文为转载文章，如有侵权，请联系作者删除。

中心静脉置管术 中心静脉血管通路装置 临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。 （中心静脉血管通路装置安全管理专家组. 中心静脉血管通路装置安全管理专家共识.中华外科杂志，2020，58（4）：261-272.） 中心静脉置管术 概述：是指经皮肤穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管内或心腔的操作。利用其可测定各种生理学参数并进行相关的诊断和治疗，同时也可建立长期的输液途径。 中心静脉： 上腔静脉收集头颈、上肢、胸背部静脉血回心； 下腔静脉收集腹盆腔、下肢静脉回心； 上、下腔静脉与右心房连接的一段大血管，约3-5cm，医学称为中心静脉。 常用穿刺路径：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。 目的：1.了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况； 2.对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别； 3.对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险； 4.对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径； 5.建立通道，进行血液透析、血浆置换术。 适应症 监测：a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测（进行肺动脉压（PAP）和肺毛细血管契压（PCWP）测量）； c.心导管检查明确诊断； d.PICCO（一种对重症病人主要血流动力学参数进行检测，可以测定动脉压、心率、每搏量等数据。） 治疗： a、严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人； b、需长期输液或接受完全肠外营养的病人； c、需接受大量快速输血补液病人； d、外周静脉置管困难 e、血液透析、血浆置换术 f、药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物） 禁忌症 a、 广泛上腔静脉系统血栓形成（上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉通路不畅或损伤） b、 穿刺局部有感染 c、 严重出、凝血功能障碍 d、 意识不清，躁动不安，不能配合操作者 e、 合并严重的上腔静脉压迫综合征及右心房压力过高的患者 f、 麻醉剂及肝素过敏者 术前准备 1、 认真审查患者行中心静脉穿刺术的适应症及禁忌症 2、 谈话签字 3、 选择合适的穿刺点 4、 术前物品准备 5、 体位选择（兼顾患者舒适、术者舒适、目标血管暴露良好）： a. 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 b. 颈内静脉穿刺需要平卧，头低脚高位 c. 股静脉需要平卧 适用科室：麻醉科，急诊科，ICU病房，外科，内科，胸外科，血管外科 穿刺导管初认识 1、 静脉导管相关知识：Ga 指单位面积内的液体通透量，是一个流量系数，在中心静脉导管的使用过程中表示内径的大小，French（Fr）是度量管体圆周的单位，1F相当于1/3毫米，表示外径的大小。包括：尖端、管体、连接座、外延管、鲁尔接头、导管夹、导管移动固定夹等。 穿刺针：Y型针（侧孔入导丝）、蓝孔针（尾部入导丝） 2、静脉置管分类： 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。（无隧道无涤纶套导管或称临时性中心静脉导管） 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。（带隧道带涤纶套导管或称长期性中心静脉导管） 带隧道带涤纶套导管在导管上设计有一个涤纶套（cuff），导管置入后，cuff位于皮下组织内，距离导管出口约1-2cm,经过4-6周后。 3、导管的结构 5、导管长度：置管深度右侧锁骨下13～15 cm，左侧锁骨下15～17 cm，颈内静脉约10-15cm，以能进入上腔静脉为宜，股静脉约30cm进入下腔静脉。 6、开孔数目：单孔的导管通常用来快速补液，适用于快速液体复苏的患者；多孔的导管功能更多，可以在液体复苏的同时保证其他用途，在多脏衰的患者中比较适用。对于危重病人初始液体复苏来说，选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。 穿刺途径方法： 1.经颈内静脉（internal jugular vein）中心静脉置管术 2.经锁骨下静脉（Subclavian vein）中心静脉置管术 3.经股静脉（Femoral vein）中心静脉置管术 经颈内静脉中心静脉置管术 颈内静脉解剖Internal jugular vein anatomy 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由 SCM 覆盖，上段位于 SCM 内侧,颈内动脉后方，中段位于 SCM 前缘下面,颈总动脉后外侧下段位于 SCM 胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内,颈总动脉前外方，在胸锁关节处与 SCV 汇合成无名静脉 后方:膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管 (左侧)。 内侧:颈内动脉、颈总动脉。 颈内静脉下端膨大,称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。 右侧颈内静脉优于左侧 a . RIJV 与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b ．右侧胸膜顶低于左侧 c ．右侧无胸导管 颈内静脉穿刺路径 前路： 优点：基本上可避免发生气胸。 缺点：误伤颈总动脉的机会较多。 平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3 cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。 此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5～1 cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°。 中路 优点：穿刺成功率高，损伤动脉血管机率较低。 缺点：遇有肥胖、小儿以及全麻后患者，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。 胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2～3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。 技巧：此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大拇指按压，确认此切迹，在其上方约1～1.5 cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30°～45°，指向尾端前进。一般刺入2～3 cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。 后路 SCM 外侧缘中下1/3交点作为进针点(锁骨上缘2~3横指)针干呈水平位,在 SCM 的深部,指向胸骨柄上窝。 针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿入气管内。 现临床已少用。 穿刺步骤流程 患者取仰卧，头低位，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 确定穿刺点 常规皮肤消毒，戴手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻,穿刺针与皮肤呈45°~60°角，面对近心端向后向下稍外方向进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边回抽，一般进针2-3cm即可见回血，见到回血确认不是动脉后固定针头，置入导丝至第三刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随之退出，用扩皮器扩张皮下组织后，置入深静脉导管，置入适当长度（左侧15-17cm，右侧12-15cm）。置管到达目标深度后，退出导丝，尽快封闭导管后端（避免空气进入或者流血），于导管近皮肤处安装卡扣后（我们一般称为“小飞机”），将卡扣相应位置皮肤固定缝一针在卡扣上即可。仍可行CT、彩超确定留置部位，观察有无并发气胸等。 推荐：中路穿刺 经锁骨下静脉中心静脉置管术 锁骨下静脉解剖 锁骨下静脉长3~4cm，直径大约10~20mm，最大处可达12~25mm，李富德等为锁骨下静脉进行了解剖测量，锁骨下静脉与锁骨下缘形成交叉，此交叉点距锁骨内侧端的距离左侧为（5.69 ± 4.22）cm，右侧为（5.53 ± 4.10）cm；口径左侧为（1.30 ± 0.77）cm；右侧为（1.24 ± 0.18）cm；锁骨下静脉的深度：在交叉点处左侧，平均2.14cm，右侧平均2.23cm；在静脉角处左侧平均为2.10cm，右侧平均为2.22cm；与锁骨内1/ 3 段几乎呈平行走行。 李富德, 王月莲.锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用[ J] .长治医学院学报, 1998 , 12(2):90. 锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行经锁骨内侧缘后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。 穿刺部位：左侧？OR 右侧？ 锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。 首先，方机等报道：成人右侧锁骨下缘与锁骨下静脉的夹角角度为（37.5 ± 11.6）度；谭晓军等报道：成人左侧锁骨下缘与锁骨下静脉的夹角角度为（39.0 ± 4.5）度，表明静脉在锁骨段行进中的曲率左侧比右侧要大，所以右侧穿刺时成功率较高。 其次，左侧壁层胸膜较右侧稍高，所以右侧锁穿出现气胸风险相对减少。 最后，左侧颈内静脉与锁骨下静脉的夹角处为胸导管进入上腔静脉的入口，稍有不慎，穿出“乳糜胸”就得不偿失了。 Tan BK , Wong CH , Ng R, et al.A modified technique of percutaneous subclavian venous catheterization in the oedematous burned patient .Burns , 2005 , 31 :505-509 . 可用改良法左侧锁骨下静脉穿刺术：穿刺侧上肢外展45 度，后伸30 度，取左侧肱骨喙突向内4～5 cm，锁骨下缘2～3 cm 为进针点。 刘洋,石建华等.改良法用于左侧锁骨下静脉穿刺[J].临床麻醉学杂志 2006,22(11):872-873. 锁骨下静脉穿刺路径 锁骨下入路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。 由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。 锁骨上入路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉，见有暗红色静脉血时，固定针体，送人导丝，退出穿刺针，沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织，退出扩皮器，再沿导丝送人中心静脉导管，导管留置深度12~15cm，拔除导丝，用注射器回抽，抽出静脉血，再次确认导管在静脉，连接液体确定是否通畅，透明辅料固定中心静脉导管。 在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。 改良的左侧锁骨下静脉穿刺法：穿刺侧上肢外展45度，后伸30度，取左侧肱骨喙突向内4～5 cm ，锁骨下缘2～3cm为进针点，进针方向指向气管环状软骨与锁骨上凹连线的中外1/3 交界点，根据患者不同胖瘦程度调整，使针向与身体冠状面呈10～25 度，与水平面呈15～30度，进针深度到刚过锁骨下缘为止，然后保持注射器负压缓慢退针，见血后判断是否进入锁骨下静脉。 置管深度右侧13～15 cm，左侧15～17 cm。 优势： （1）锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）留置时间较长； （2）导管相关感染率锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）低； （3）锁骨下静脉穿刺相对于股静脉穿刺，导管移位、血栓形成都要低； （4）锁骨下静脉位置固定、不易塌陷。 劣势： （1）锁骨下静脉穿刺技术难度较大，穿刺过程中并发症（如血气胸等）发生率高且较严重，甚至可能危及到患者生命； （2）锁骨下静脉穿刺相关的机械性并发症（误伤动脉，少量出血，血肿，导管异位）较颈内静脉和股静脉风险性高； （3）锁骨下静脉穿刺过程中误伤动脉出血时，不易压迫止血。 锁骨下静脉穿刺常见并发症及原因 （1）气胸、血气胸　 气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症。 锁骨下静脉的下后壁与胸膜仅相距5 mm，穿刺针超出正确的范围，极易损伤胸膜。穿刺时注射器回抽有气体是损伤胸膜和肺的最早证据，但亦有误穿气管的可能性；另分析注射器回抽见气体现象时，需排除注射器与穿刺针连接漏气、创伤患者是否原来即存在血、气胸。 （2）误穿动脉 由于锁骨下静脉和动脉距离近、伴行途径长，误穿动脉机会较大，特别是当穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情况下。在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险更大，尤其是在为肾衰患者放置12Fr 透析导管时，因管径较粗大，如误伤动脉可形成致命的巨大血肿压迫气管， 导致严重呼吸困难、窒息。 （3）穿刺点局部出血、血肿 临床上应注意凝血功能障碍患者发生此类并发症可能较大，术中注意动作轻巧，切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿；术后应严密观察穿刺部位有无渗血、红肿及，早发现早期处理，通常情况下可采用压迫止血，如出现渗血持续，原因可能是因为静脉压过高，可采用在穿刺点上环导管缝一针，尽量用力压迫，皮肤不至于坏死。 （4）心律失常 心律失常及心绞痛主要是因为钢丝及导管的不良刺激引起。应避免钢丝和导管置入过深，进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度。锁骨下静脉导管尖端位于上腔静脉的上半部分最为适宜，此部分上腔静脉位于心包反摺线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。 （5）感染　 中心静脉导管易造成医源性感染，甚至导管性败血症等。穿刺时要严格执行无菌技术原则，尽量减少人员走动，尽量提高一次穿刺成功率，防止发生局部穿刺处感染。置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。 经股静脉中心静脉置管术 股静脉解剖 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。病人体位:仰卧,下肢外展外旋30-45°。 进针点:腹股沟带中点稍偏内侧,股动脉内侧0.5cm,腹股沟带下1~2cm; 进针方向:向上、向后、指向内侧(脐部),针尖斜面向上,针体与冠状面成30左右,进针深度2-5cm。余下步骤同颈内静脉穿刺。 深静脉穿刺的21条军规 01深静脉穿刺为有创操作，永远保持敬畏 02严格掌握适应症,操作前评估血凝状态血栓风险及个体异质性，尤其是老年患者 03推荐对目标血管做超声评估，明确血管邻关系及是否有附壁血栓 04推荐实时超引导下穿刺，经验丰富者也是如此 05重视物品准备以避免物品造漏影响操作，磨刀不误砍柴 06导丝务必放在手边，避免见到回血后转身取导丝导针尖脱出，功亏一篑 07冲洗导管时不要弄湿导丝，以免推送导丝时打滑 08连续三次穿刺失败，应该果断考虑备选方案(换人、换部位、借助超声引导等)，避免反复穿造成更大损伤 09通常三腔管要切皮，双腔管要扩皮，单腔管可直接推送。 10沿导丝推送导管时，导丝从导管未端露出后，捏住导丝再继续推进导管 11回退导丝遇阻时不可硬拽，应连同穿刺针一同退出,避免针尖割断导丝遗留血管腔，一旦出现此情况立即请介入科尽快取出 12若因操作不熟等原因，造成导丝连同导管被一同推入血管，及时使用血管钳贴近皮肤夹紧，将导管与导丝一同拔出 13警惕拔管风险，对长期留患者高凝患者拔管前应超声扫查排除血栓形成，防止拔管引血栓脱离引起肺栓塞、猝死 14股静脉穿刺时进针位置不能过高，否则不易压迫可能造成腹盆腔巨大血肿，甚至休克 15颈内静脉穿时可能引发迷走反射，病人表现为突发心率、血压下降、意识障碍，此时应立即停止操作，必要时使用阿托品及球囊、面罩进行抢救 16锁骨下静穿刺有困难时，超声引下腋静脉穿刺是个很好的选择 17锁骨下静脉穿刺应紧贴锁骨下缘进针，针尖与胸壁的角度要小。 18锁骨下静脉穿刺后出现心率加快、血压下降、气促，要考虑血胸气、胸可能，首选床旁超声快速明确诊断，一旦诊断明确立即请胸外科会诊。 19深静脉置管能不做尽量不做，需要做的则应尽早安排，能用单腔不用双腔以最大限度减少损伤。 20尽量减少深静脉导管留置时间，防治感染及血栓形成。 21危重患者出现穿刺失败或来不及穿刺时，可考虑建立骨髓腔输液通道。 注意事项： 1、深静脉穿刺为有创操作，永远保持一颗敬畏的心。临床因穿刺导致的气胸、出血压迫窒息、心跳骤停、穿破心脏的报道也有。严格掌握适应证，操作前评估血凝状态、血栓风险及个体异质性，尤其是老年患者很有必要。 2、物品准备充分，以避免物品遗漏影响操作；穿刺前导丝务必放在手边，避免见到回血后转身取导丝导致针尖脱出，功亏一篑。 3、连续三次穿刺失败，应该果断考虑备选方案（换人、换部位、借助超声引导等），避免反复穿刺造成更大损伤。 4、沿导丝推送导管时，导丝从导管末端露出后捏住导丝再继续推进导管。不然导丝全部滑进血管，后果可想而知。 5、警惕拔管风险，对长期留置患者、高凝患者拔管前应超声扫查排除血栓形成，防止拔管引发血栓脱离引起肺栓塞、猝死。尽量减少深静脉导管留置时间，防治感染及血栓形成。 6、颈内静脉穿刺时可能引发迷走反射，患者表现为突发心率、血压下降、意识障碍，此时应立即停止操作，必要时使用阿托品及球囊面罩进行抢救。这种情况往往是导丝放入过深所致。 7、穿刺后出现心率加快、血压下降、气促要考虑血胸气胸可能，首选床旁超声快速明确诊断，一旦诊断明确立即请胸外科会诊。 不同穿刺部位的并发症 并发症 不同穿刺部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 气胸（%） ＜0.1-0.2 1.5-3.1 NA 血胸（%） NA 0.4-0.6 NA 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34 误穿动脉（%） 3 0.5 6.25 异位风险 低风险 穿过右心房，至下腔静脉 高风险 上行至颈内V，甚至穿至对侧锁骨下V 极低风险 （腰静脉丛） 8.导管相关的血栓形成 导管相关的血栓形成(CRT)指的是含有CVC导管的静脉形成血栓。导管相关血栓发生率为6.5–21.5%，在上肢静脉深静脉血栓当中，CRT占据了70–80%。很多导管相关血栓的患者是没有症状的。另外一些患者可以出现局部症状如疼痛、肿胀、红肿、外周静脉扩张。6%的上肢导管相关血栓患者会发生肺栓塞。血栓后综合征是导管相关血栓的后遗症，主要症状包括慢性肢体疼痛、肢体无力、肿胀。 除了静脉血栓形成，导管相关的血栓也可以阻塞导管，增加感染风险。通过对长期保留导管的肿瘤患者的研究，得出了导管相关血栓发生的危险因素。和颈内静脉置管和锁骨下静脉置管相比，股静脉发生血栓的风险最高。左侧颈内静脉和锁骨下静脉同样容易出现导管相关血栓。长的、粗的、开口多的导管血栓发生率增加，尤其是当这些导管没有放置在颈内静脉周围的时候。病人的因素包括：有血栓病史、恶性肿瘤、血友病。 一旦怀疑有血栓，可以通过挤压血管或者彩超来明确诊断。导管相关血栓可以从有症状的下肢深静脉血栓推测而来，它的管理要考虑到症状的严重程度、导管功能、是否需要继续保留导管。 在有血栓的时候，不推荐常规移除导管。但是当怀疑有感染、持续的有症状的深静脉血栓，不管有没有抗凝或者置管失败，CVC导管都应当被移除。尽管临床实践可能各种各样，目前还是推荐初始治疗使用低分子肝素，随后过度到口服华法林，控制INR在2-3之间，治疗至少持续3月。 对留置深静脉导管的患者进行预防性的全身性抗凝是一种比较直观的想法，目前有相关的研究。但是目前没有证据支持常规使用华法林、低分子肝素以及口服的抗凝药物来预防导管相关血栓。 9.导管相关感染 CVC留置有很多的感染相关的并发症比如： 导管定植：定量或半定量对导管尖端、导管中心或皮下部分进行培养有15个菌落形成/导管片段。 出口处感染：导管出口处有渗出、皮肤发软、红肿，这些症状和导管隧道相关，出现在导管周围。 导管相关的血流感染：留置导管的患者出现菌血症或真菌血症，外周静脉血培养阳性，能够排除其他潜在的感染来源。导管相关的血流感染是最严重的并发症。美国每年有8000例的导管相关的血流感染。这些感染死亡率为12-25%，治疗花费巨大，延长了住院时间。 10.导管相关血流感染 导管相关血流感染病原菌 导管感染可以有很多的来源。通过导管管路，皮肤细菌可以移位到导管尖端，这是最主要的导管相关血流感染的原因。另外，非无菌操作可以直接污染导管；远处的感染比如感染性心内膜炎、骨髓炎、感染性关节炎也可以通过血液种植的方式污染导管。导管相关血流感染的病原菌，自上而下发生率越来越低，罗列如下: 1.凝固酶阴性的葡萄球菌 2. 金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林敏感的和耐药的（MRSA），ICU培养出来的大约50%的金黄色葡萄球菌是MRSA。 3. 念珠菌：包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌 4.肠源性革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、肺克、铜绿、肠杆菌、鲍曼不动、粘致沙雷。 导管相关血流感染的诊断 美国感染协会制定了具体的导管相关血流感染的诊断标准。通常来说，如果留置导管的患者有感染的症状或者体征，就应当怀疑导管相关血流感染。在抗生素应用之前进行血培养非常重要，这样能够最大程度上获得一个阳性的培养，获得药敏结果，来指导治疗。 满足下列情况可诊断导管相关血流感染 1， 有感染的症状或体征 2， 外周血培养阳性 3， 导管血培养的细菌和外周血培养一致，符合至少以下标准： 导管尖端培养阳性（≥15个菌落形成/导管片段）； 导管培养和外周培养菌落比为3:1 导管培养在外周培养2小时之前报阳性结果。 编者按：1：半定量导管培养≥15cfu，定量培养≥1000cfu；2.国内导管血培养和外周培养菌落差距为5倍；3.目前尚没有导管相关血流感染的金标准；配对血培养阳性时间差是诊断的最简单方法，拔管后抗生素治疗在24小时有效提示导管相关血流感染。 导管相关血流感染的管理 对于导管相关血流感染的治疗首先是经验性抗生素治疗。抗生素选择取决于当地微生物耐药情况、病人情况和疾病严重程度，同时也需要考虑费用和能否顺利拿到药物。导管相关血流感染的管理需要考虑以下几个方面： 移除导管：如果不需要继续使用导管，或者病人感染严重、有心内膜炎、持续的败血症，那么应当拔除深静脉导管。当培养到MRSA、铜绿或者念珠菌的时候，也应当拔除深静脉导管。只有在某种需要长期留置导管比如透析或化疗的时候，才可以考虑在不拔除导管的时候全身性使用抗生素。 抗生素：对于大多数ICU患者来说，经验性抗生素治疗应当能够覆盖MRSA和一些可能的多重耐药的革兰氏阴性菌。可选择的药物应当包括万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素、碳青霉烯或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂复合药物。 特殊人群：化疗、透析或全肠外营养或者移植/免疫抑制的患者容易有侵袭性真菌感染，尤其是念珠菌感染。这时候治疗应当包括唑类抗真菌药物，除非培养容易出现光滑念珠菌。光滑念珠菌应当使用棘白菌素类抗生素进行治疗，因为它对唑类抗真菌药物耐药。 治疗时间：这取决于病原学和患者对治疗的临床反应情况，同时也受菌血症潜在并发症的影响。单纯的凝固酶阴性的葡萄球菌性血流感染如果在导管去除的情况下治疗7天即可，如果是MRSA，治疗需要4-6周。 血源性扩散：导管相关血流感染可以种植到机体其他器官，引起心眼内炎、心内膜炎、关节炎或骨髓炎。MRSA相关的血流感染发生感染性心内膜炎的概率接近20%。 导管相关血流感染的预防 鉴于导管相关血流感染的发病率、病死率、花费，降低其发生率是首要认为。美国CDC已经公布了导管相关感染的防治指南。通过指南的约束，目前CDC公布导管相关血流感染的比例已经下降了58%.有效的防治手段包括： 教育：对临床医生和护士进行集中教育能够降低60%的导管相关感染概率。 部位选择：颈内静脉或锁骨下静脉导管相关感染概率和股静脉相比是低的，尽管目前有研究证实股静脉的感染概率不是那么大。 超声引导：随机对照研究发现，超声引导能够降低5.6%的导管相关血流感染风险。 手卫生：在对CVC进行操作前后使用肥皂和或者酒精基础消毒液洗手能够降低感染风险。 最大无菌屏障：在CVC置管的时候，穿手术衣、戴帽子口罩手套，使用覆盖全身的无菌治疗巾； 氯已定皮肤准备：使用＞0.5%的氯已定在置管之前对皮肤进行消毒优于碘伏消毒。 去除不需要的导管：导管留置时间越长，感染风险越高，因此及时去除导管是必要的。 这些建议联合起来效果更好。

a、本表格用于指导个体化的、长程的耐多药抗结核方案（短程方案基本上是固定的、标准化的方案，不适用本表格）。本表格中C组药物，按照使用偏好和其他条件降序排列。2018年的个体患者数据meta分析研究中，在长程方案中没有使用胺苯硫脲（thioacetazone）的数据，加替沙星、高剂量异烟肼的数据也很少，故而无法进行有意义的分析。由于相关临床试验尚无最终结论，本表格暂无perchlozone、interferon gamma或sutezolid的推荐意见。 b、贝达喹啉通常疗程为6个月。2018年的个体患者数据meta分析研究中，关于超过6个月疗程的安全性和有效性的数据较少；在小于6岁儿童中使用贝达喹啉的数据也较少。GDG无法对延长使用贝达喹啉有效性数据进行分析，但认为安全性方面可以接受，进行严密监测即可。重要的是，谨记超过6个月疗程使用贝达喹啉仍然属于"超说明书用药"，需要遵循相关的"超说明书用药规范"。 c、2018年的个体患者数据meta分析研究中，在贝达喹啉和德拉马尼的联合应用方面，研究数据十分有限。2019年，GDG评估了新的研究数据，认为在安全性方面无需额外担心，进行严密监测即可（注意基线和随访期的心电图、电解质情况）。在有效性方面，由于数据有限，GDG无法给出推荐意见。 d、利奈唑胺的最佳疗程尚未确定。6个月或以上疗程的利奈唑胺被证明能够增加疗效，尽管毒副作用可能会限制其使用。在2018年个体患者数据meta分析研究中，70%患者用药超过6个月，30%患者用药超过18个月或全程用药；研究表明，全程使用利奈唑胺可能疗效更佳。研究并未给出及早停用利奈唑胺的合适时机。 e、关于德拉马尼超过6个月疗程使用的安全性和有效性的数据较少；在小于3岁儿童中使用德拉马尼的数据也较少。这些"超说明书用药"，需要遵循相关的"超说明书用药规范"。 f、只有当DST结果证实吡嗪酰胺敏感时，吡嗪酰胺才算作一个有效药物。 g、亚胺培南-西司他丁或美罗培南作为抗结核药物时，需要与克拉维酸一起给药；市面上克拉维酸仅有"阿莫西林克拉维酸"一种剂型。但阿莫西林克拉维酸不能视为一种有效抗结核药物，也不应单药使用，必须与亚胺培南-西司他丁或美罗培南联合使用。 h、阿米卡星和链霉素只有在DST结果证实敏感，并能保证有严密听力监测的情况下，才考虑使用。只有当阿米卡星不能使用（如存在耐药性），并且DST结果证实链霉素敏感时（链霉素耐药性不能用二线分子线探针法检测，而需要表型DST），才考虑使用链霉素。不推荐使用卡那霉素和卷曲霉素治疗耐多药结核病。 i、研究表明，这些药物仅在不含贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明和德拉马尼的方案中显示出疗效，故而WHO推荐仅在其他药物无法组成有效方案时，才考虑使用这些药物。 参考文献： [1]谁。世卫组织综合结核病指南。模块四：治疗——耐药结核病治疗[M].日内瓦：世界卫生组织：2020年。 [2]Ahmad N， Ahuja S D， Akkerman O W， et al.耐肺多药结核病成功结局的治疗相关性：个体患者数据Meta分析[J].柳叶刀， 2018，392（10150）： 821-834.

由结核分枝杆菌（MTB）感染引起的结核病已严重危害人类健康。据估计，世界上约有四分之一的人口感染MTB，其中 5%～10% 的感染者在其一生中会罹患结核病。虽然人们在减轻全球结核病负担方面取得了进展，但仍未达到「结束结核病战略」的第一个里程碑，而实现这些里程碑的关键障碍之一就是耐药结核病的高流行。 此外，同为抗酸杆菌（AFB）的非结核分支杆菌（NTM）感染通常引起与结核病相似的临床症状，但其治疗策略迥异。因此，对NTM感染的鉴别诊断也是临床亟需解决的难题。 结核的有效控制有赖于结核病的快速准确诊断。当前，常用的结核诊断方法包括AFB涂片、培养、分子生物学方法（如，Xpert MTB/RIF[XPERT]）和免疫学方法（如，γ-干扰素[IFN-γ]释放试验[IGRA]）。 痰AFB涂片：是使用最广泛的用于诊断活动性结核（ATB）的方法，该方法简便、价廉，但其灵敏度和特异性均较低。 MTB培养：阳性是诊断ATB的金标准，但因其耗时、费力而影响其在临床的应用。 Xpert：是一种基于PCR技术的检测方法，可同时检测MTB和利福平耐药性，具有较高的灵敏度和特异性，但价格相对较贵。 结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：是一种基于T细胞检测的IGRA试验，可快速（通常在一天内）检测MTB特异的γ-干扰素释放水平。IGRA可用于MTB感染的诊断，但不能区分ATB和潜在结核感染（LTBI）。 有趣的是，我们先前发现T-SPOT.TB试验中的TBAg/PHA比率（ESAT-6/PHA和CFP-10/PHA中较大的一个）可用于区分ATB和LTBI，然而其在现实临床中诊断ATB的效能尚不清楚。 单一结核诊断方法不能完全解决结核病诊断问题，而多种方法联合应用则有望成为最佳结核诊断策略。事实上，当前存在多种整合上述结核检测方法的实验诊断策略。 然而，众多的检测策略也可能干扰医务工作者选择最佳的结核病诊断方法，有时还会造成『知行分离』（know-dogap）的情况，即医务工作者通常知道什么是推荐的诊断策略，但实际上使用的是不同的诊断策略。 此外，这些策略的诊断性能可能还受到样本类型（如痰与支气管肺泡灌洗液[BALF]）、AFB涂片次数和其他因素的影响。因此，有必要在现实环境中找出一种快速诊断PTB的最佳策略。

王广发教授：中国介入呼吸病学的过去、现在与未来 2019-10-02 来源：医脉通 关键词： 中国介入呼吸病学 过去、现在与未来 欧洲呼吸学会（ERS)于当日时间2019年9月28日至10月2日在西班牙马德里举行2019年学术年会（ERS2019），众多专家学者参与会议。北京大学第一医院呼吸和危重症医学科王广发教授会议期间分享了《中国介入呼吸病学的过去、现在与未来》。具体内容如下： 中国的呼吸疾病 1.部分疾病流调 （1）肺癌： ?粗发病率：49.35/100,000人口 ?粗死亡率：男性47.51，女性22.69/100，000人（2008） （2）肺结核：发病率：91.6/100,000人/年 （3）COPD：患病率8.2~13.7%（年龄＞40岁） （4）支气管哮喘：儿童3.3%（2010年），成人4.5%（2018年） 2.中国介入呼吸病学的发展 ?1975年首次报告纤维支气管镜临床研究 ?1985年首次在学术刊物上介绍硬质支气管镜 ?1992年首次胸腔镜应用报道 ?1990年代中期：北京有色金属研究总院生产国产镍钛合金支架 ?1997年中华医学会呼吸病学年会首次报道了金属支架的临床应用 ?2000年后：球囊扩张、电烧蚀、冷冻、APC、激光 ?2005年可弯曲胸腔镜进入中国 ?2010年后：凸头气道内超声、窄谱成像、径向超声等……进入中国 钟南山院士在1976年行纤维支气管镜检查 北京大学第一医院呼吸内镜治疗技术变化情况 3.中国硬质气管支气管镜技术 ?2011年仅少数医院呼吸科装备硬镜 ?仅3家医院常规行硬镜下的介入治疗 ?认识到硬镜治疗的重要性，超过49家医院准备了硬镜 3.硬质气管支气管镜极大增强了困难气道的处理能力 4.金属支架不恰当应用于良性中气道狭窄带来的问题 支架气管上缘 隆凸处的右主支气管开口 左主支气管远端 4.中国的气道支架 ?1990年代中后期国产镍合金支架出现 ?覆膜及非覆膜 ?2014年Dumon硅酮支架及Mogometery T管进入中国 ?2015年Ultrflex支架进入中国 ?中心气道狭窄置入金属架后不能取出 ?金属支架治疗良性气道狭窄 ?支气管镜肺减容术 ?IBV活瓣治疗重度COPD ?中国支气管热成形术的应用情况（截止2019.6.30） 2014年2月上市至今： -27个省市 -95家医院 -687例病人 -1557例次手术 截止2019年6月30号尚未开展BT手术的省份为：海南，青岛，西藏 介入呼吸病学的技术分类 （1）基础支气管镜诊断技术 （2）高级支气管镜诊断技术 -TBNA、荧光支气管镜、EBUS、电磁导航 （3）治疗性介入呼吸病学技术 -电烧蚀、冷冻、激光、支架、球囊扩张、腔内治疗、光动力学治疗、硬质气管支气管镜技术、瘘口粘堵、局部药物注射…… -经皮气管切开术 （4）针对慢性气道病变的治疗技术 -肺减容术 -气道热成形术——哮喘 （5）胸腔镜技术 （6）肺部血管介入技术 （7）经胸壁介入诊断治疗技术 介入呼吸病学的未来发展 （1）以精准医学为终极目标 （2）以转化医学为创新手段 （3）以整合医学为临床实践 （4）肺癌早期介入诊断技术需要更多的转化医学研究 ?呼吸门控技术的发展 ?精准定位技术 ?人工智能和机器人 ?新的成像技术 （5）支气管镜采样技术与现代生物学结合 ●间质性肺炎机制的研究及生物标志的寻找 ●感染性疾病的诊断及耐药监测 ●肿瘤的诊断及分子分型 （6）肺癌早期技术需要整合（基于效果与卫生经济学） （7）需要整合诊断和治疗技术 ?准确判断深度 ?准确定位 ?恰当的消蚀范围和深度 ?彻底的消蚀方法 ?肿瘤免疫的作用 ?长期疗效的确定 ?适应证的选择 （8）早期肺癌的微创消融技术 总结 中国介入呼吸病学近年来发展迅速；多数的IP技术在中国已经获批并应用；众多患者人群积累了丰富的临床经验并激发了某些临床上的创新；未来各类技术的规范化及恰当应用是临床上的关键；长期应致力于技术创新、科学研究及设计良好的临床试验；中国的优势在于拥有丰富患者群体；借助这一优势中国应对世界介入呼吸病学界有所贡献。

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