安徽省儿童医院小儿神经内科科普号

一什么是癫痫？癫痫是儿童期常见的疾患，是大脑受到损害所导致的短暂、反复发作的临床症状，如四肢抽搐、口周发紫（绀）、呼之不应；或表现为愣神数秒；或表现为突然倒地；或表现为肢体抖动；或突然点头如拥抱状。临床症状多样，一般不超过5分钟。癫痫患者的原因可以是大脑受过损伤，例如出生时缺氧、患过脑炎或头部外伤等。有一半可能找不到明确原因，少部分患者先天就有发作倾向，例如某些遗传性癫痫。二如何诊断癫痫？1、什么是癫痫发作？发作的背景如何（清醒、睡眠、生气、看电视、刚入睡、早晨）？发作之前患者有无异常感觉（先兆？头痛、腹部不适、视物不清、异常苦闹）？发作时患者头脑是否清楚？有无面部或肢体的抽搐（双侧或一侧肢体抽搐、喉部发声）？发作时眼球位置（向上或一侧、哪一侧）？发作持续了多长时间（数秒、分、小时）？发作后患者是什么状态（精神、嗜睡、意思不清）？发作伴随症状（舌头咬伤、小便失禁、口周发绀、身体外伤）？有几种发作形式？发作的发生频率如何？发作的诱因是什么（疲劳、暴食、过度运动）？2、作为患者家属，应该如何准备？判断某一个症状是否为癫痫发作需要很强的专业知识，应由专科医生来完成。作为患者家属，首要的任务是尽可能的提供准确全面的发作病史、诊疗情况等方面的信息。患者家属提供给医生的相关信息越准确，对诊断和治疗的帮助越大，患者受益也越多。患者和家属提供的病史信息（尤其是发作情况）是诊断癫痫的最重要依据，很多患者发作时意识不清楚，无法回忆发作时情况，发作的目击者应陪同就诊，或至少患者家属在就诊前向目击者仔细了解发作时的表现。摄像的手机或家用摄像机已经抓拍到发作的话，可以在就诊时提供给医生，这对诊断很有帮助。脑电图和脑影像检查结果都不能取代临床病史信息。患者家长在就诊前应了解出生史、生长发育史、家族史等信息。如果目前服用抗癫痫药物，需要了解曾经在外院用过哪些抗癫痫药物（具体药名）、剂量、效果？是否每天规律用药？服药效果如何？用药持续了多长时间？如果以前曾经做过相关检查，包括脑电图结果、影像学片子及报告、血化验结果等，在就诊时应带来，医生会综合参考。3、怀疑癫痫，为什么要做脑电图检查？脑电图就是将大脑生物电活动通过特殊放大技术记录下来的一种检查手段。即使反复多次进行普通脑电图检查，对人体也无任何危害。脑电图检查的目的主要有：1、如果发现“癫痫样放电“，则可以辅助医生下癫痫诊断。2、根据异常放电的部位、形式、频率等特征，来帮助诊断癫痫发作类型，进而指导医生选择合适的抗癫痫药物。3、通过脑电图表现，来帮助医生从电生理角度判断大脑功能的整体状况。4、经过治疗的癫痫，复查脑电图，帮助医生决定是否继续服药。多数异常放电在睡眠状态下容易表现，所以睡眠脑电图常是必要的。这就要求患者在检查时入睡，为了做到这点，医生会建议患者在检查前一天的晚上不睡觉或尽量少睡（睡眠剥夺）。如果脑电图出现“癫痫样放电”，医生结合患者的临床表现，排除其他疾病，基本上就可以诊断癫痫了。有些癫痫患者由于大脑异常放电不频繁或者放电部位较特殊，常规脑电图检查结果可能是正常的。这种情况下，要进行多次脑电图检查。所以脑电图结果正常是不能排除癫痫诊断的。很重要的一点是，医生做出癫痫的诊断不是仅仅依靠脑电图结果的。明确异常的脑电图结果可以支持诊断，但正常脑电图结果却不能排除癫痫诊断。患者所经历和旁观者所目击的犯病情况是更重要的证据！三、癫痫的治疗1、癫痫治疗的目标是什么？完全终止发作或尽可能控制发作，避免出现严重副反应，帮助患者正常生活，是癫痫治疗总的目标。2、癫痫的治疗方法有哪些？有药物治疗、手术切除治疗、迷走神经刺激术、深部脑刺激术、经颅磁刺激术、生酮饮食等。目前主要还是药物治疗。部分药物难治性患者，可以考虑手术治疗。3、癫痫的孩子今后一定是癫痫吗?绝大多数情况下癫痫患者的后代不会患病，尽管某些类型癫痫患者的后代患病风险会有所增加。４、癫痫会传染吗？癫痫不是传染性疾病。接触癫痫患者不会得癫痫。5、我该如何决定是否接受药物治疗？诊断癫痫后需要开始正规的药物治疗，因为反复癫痫发作，会对大脑等身体器官造成损伤；同时如果决定药物治疗，就意味着必须接受至少2-3年规律服药的正规治疗方法，服药后必然有出现不良事件（如副作用）的可能性。建议家长多和医生交流，针对每个患儿的具体情况来综合考虑。一般来讲，能够用到临床患者的药物都是经过科学验证的，大多数情况下是安全的，出现严重副反应的几率不大。6、为什么开始药物治疗时，医生建议只使用一种药物？抗癫痫药物开始治疗时的单药治疗原则。同时使用两种或两种以上药物（多药治疗）时，药物之间也可能相互影响，增加副作用。多药治疗通常是在单药治疗失败后再考虑。7、为什么要规律服药？一旦接受药物治疗后，应该严格按照医生的建议每天规律服药。正规的药物治疗必须保证治疗期间的每一天、每一顿都不能漏服，坚持规律服药是治疗成功的关键。若因遗忘而漏服，需及时补上。8、在治疗过程中，作为患者应该重点注意哪些问题？严格遵照医嘱，按时规律服药。不要擅自停止服药或改变药物剂量。如出现严重副作用立即到医院就诊，及时向医生反映。在癫痫即获得满意的控制又找到最佳的药物剂量之前要有足够的耐心。找到一个既能满意控制发作又无明显副作用的药物剂量需要一个较长的时间过程。9、复诊时的注意事项？首先，记住要携带以往的病历记录（如住院记录或门诊病历本），这是医生了解既往诊断和治疗的最主要依据。其次，将患者上次就诊后的主要情况向医生交代清楚，必要时文字记录好，包括发作控制情况、药物服用（依从性）情况，药物副作用、主要化验结果等。最后，要确保真正明白了医生在复诊时的交代和建议。10、癫痫药物有副作用，为什么医生还建议服用？在绝大多数情况下，癫痫患者因服药所带来的风险要明显低于不控制发作（不服药）所致的风险。当医生建议您服药时，通常是认为服药的好处明显多于害处。11、抗癫痫药物常见的副作用有哪些？在服用抗癫痫药物的最初数周内，常见的副作用可能有疲乏、困倦、胃部不适感、头晕、头痛或视力模糊等。这些反应通常很轻微。如果开始服用低剂量药物，然后再缓慢增加剂量，通常就不会出现上述反应，或者即使出现，患者通常也可以逐渐耐受，不同药物有些不同副作用，详细内容可参考每种药物的使用说明书。12、抗癫痫药物会影响脑子吗?抗癫痫药物控制癫痫发作后，多数会对癫痫患儿的大脑功能有所改善。13、服药多长时间后就可以考虑停药了？如果患者一直没有发作，医生会在服药2-5年后考虑逐渐减停药物。具体的减停药物时间还要根据具体的癫痫或癫痫综合征情况来考虑。如儿童良性部分性癫痫，发作常在青春期时自发缓解，因此医生多在青春期时就可考虑减停药物了。有些癫痫综合征，如青少年肌阵挛癫痫，停药后很容易复发，即使连续10年无发作再停药也很有可能复发，所以相当一部分癫痫患者可能需要长期甚至终生服药。14、目前国内有哪些上市的口服抗癫痫药物？主要有如下药物（括号内为商品名）：卡马西平（得理多）、丙戊酸（德巴金）、苯妥英钠（大仑丁）、苯巴比妥（鲁米那）、氯硝西泮、硝西泮、拉莫三嗪（利必通）、托吡酯（妥泰）、奥卡西平（曲莱）、加巴贲丁（迭力）、左乙拉西坦（开浦兰）等。15、癫痫治疗的误区是什么？以目前的治疗原则，服药后即使完全无发作，也需要持续至少2-3年的规律服药期，有些癫痫类型甚至需要终生服药。现阶段，我国癫痫治疗的最大误区是诊治不正规。一方面，许多患者和家属不到正规医院就诊和系统治疗，从一开始就走错了路；另一方面，有些患者和家属对疾病的慢性、长期性特点缺乏客观认识，一旦发作在短期内未能得到控制，就对治疗失去信心，不遵医嘱，频繁的换医换药。急于“根治”的心情又使患者及其家属各地奔波，“有病乱投医”，往往轻信一些不真实或缺乏科学根据的广告宣传和道听途说，听信“包治癫痫”、“根治癫痫”的秘方广告，除了造成上当受骗、经济损失外，还会降疾病拖得越来越难治，甚至有时出现严重的药物副作用。在实际生活中，许多患者和家属抱着一下子就彻底“根治”的想法去尝试各种不正规治疗，结果走了不少弯路，延误了病情。在我国，还有一个特殊情况是，有些患者一直以为自己在服用“纯中药”，但最终抽血化验却发现了一种或多种的西药成分。不知情的患者如果在另一家医院接受治疗时再服用同一种西药，就有可能发生该药物中毒，因为给药医生也不知道中药里已经有了该药物。四、癫痫的预后大多数患者（约70%）服药后发作可得到较好控制。有1/3的患者药物治疗效果欠佳，这些患者可以尝试其他的治疗方法。在目前的科技水平下仍有1/3至1/4的患者不能完全控制。五、癫痫发作的处理看见患者大发作时该怎么办？保持镇定！避免恐惧！帮助患者躺下，在头颈下方垫上柔软物体。移开身体周围的危险物体，例如，锐器或硬物。解开尤其是颈部过紧的衣扣、项链、摘下眼镜。将患者翻转至侧卧位，这样口中分泌物就可以顺着口角流出来，可避免误吸入气管；这种体位还能防止舌头向后坠、堵住呼吸道。不要用力按住患者身体，有可能导致关节脱臼、骨折或自己受伤。不要向患者口中放任何东西。因为伸进口中的东西很容易使患者误吸而导致患者窒息。发作结束后，在患者头脑没有完全清醒之前，不要让其饮水或进食。如果抽搐时间已超过5分钟，呼叫急救车。目击者在事后可以详细告诉患者到底发生了什么。例如，什么样的抽搐？持续了多长时间？抽搐之前和之后患者有什么表现？以便告诉医生。六、癫痫的日常生活1、癫痫与饮食癫痫患者平时不需要特殊的饮食，保证合理的营养即可。癫痫患儿一般不需要忌口，正常儿童能吃的食物，癫痫儿童也可以吃。需要强调的是癫痫儿童暴饮暴食、饮水过多也是诱发癫痫的因素。2、癫痫与睡眠癫痫让他生活应该有规律，特别强调保证足够的睡眠，不熬夜，养成按时睡眠的好习惯。睡眠不足也是诱发癫痫的因素。儿童睡眠中手偶尔抖一下是正常的睡眠肌阵挛，不是癫痫发作。3、癫痫与学习大部分癫痫儿童可以正常上学、幼儿园，参加正常的学习生活还有助于保证患儿正常的心理状态，可以减少自卑及孤立的性格形成。正常的思考用脑不会诱发癫痫。发作基本控制的儿童可以参加适度的体育活动，利于孩子的生长发育，但运动不宜过量。对于频繁发作、用药不能控制的患儿，不宜上学、体育活动。4、癫痫儿童在患其他疾病时服药癫痫儿童在服药期间，如患其他疾病，一般也可服用其他药物。如果所服药物说明书上明确注明有癫痫患者不宜服用，该药需要与医生商量，不能自己随便服用。5、癫痫与疫苗接种癫痫发作与疫苗接种的关系目前有争议。一般情况下，在癫痫得到满意控制的情况下（＞6个月），可按时接种疫苗。目前的确有一些疫苗（麻疹、百白破）可能诱发癫痫发作。如果晃儿既往反复感染，诊断有免疫缺陷病，则禁止接种减毒疫苗。若以前接种某些疫苗致脑病（抽搐、意思障碍、发热），则不宜进行第二次接种。6、癫痫儿童与娱乐活动绝大多数癫痫患儿是可以参加娱乐活动，如看电视、体育运动、玩电子游戏。但时间不宜过长，不能影响睡眠。7、癫痫与心理行为癫痫患儿的心理行为表现为情绪障碍、认知及学习困难，社会交往能力受限等。在日常生活中恐惧随时发作，被同学、小朋友讥笑，使癫痫患儿感到低人一等。家长对癫痫了解不多，对癫痫产生许多误解，产生羞愧感。有些家长对患儿过分关注、娇惯；有些家长丧失信心，放弃治疗。所有这些都不利于儿童的正常心理发育。医生在药物治疗的同时更多的鼓励家长及患儿；家庭成员应该正确认识癫痫，树立战胜疾病的信心；学校、社会应摒弃对癫痫儿童的偏见及歧视，为癫痫儿童创造一个乐观向上的环境。

1、发作时神智清楚不清楚.有没有意识丧失，叫他时有没有反应。若叫病人时他不会说话但事后说“能听见，但说不出来”，这就不算是意识丧失。发作时，掐病儿人中穴和扎针时有没有反应，都不算是意识丧失。2、抽搐的时候，尤其是刚开始抽搐的部位，要分辨是-侧肢体还是双侧肢体;面部有没有抽搐，如果面部有抽搐.要观察是左侧还是右侧。发作的形式，是不是突然点头、弯腰，两臂是上举还是下垂，腿抽搐不抽搐，手中物品落地不落地，两眼睁大还是紧闭，眼球向哪个方向看等：抽搐持续的时间，大概是几秒钟还是几分钟。3、发作的次数，1天大概发作几次。如果病程长，一个月发作几次，1年犯几次。4、发作时有没有特殊的动作，有没有“自动症”的表现;发作后的表现，是立即清醒，还是有一段意识模糊的表现，有没有疲劳、头痛、嗜睡，发作后有没有肢体短时间力弱或不会动的情况。

误区一：癫痫药物副作用大不敢吃对服用抗癫痫药物存在恐惧心理，认为这些药物副作用太大，会导致肝肾功能损伤、甚至导致智力低下等，从而拒绝服用药物治疗。目前抗癫痫药物均存在着不同程度的毒副作用，但是只要患者在专科医师的指导下科学正确地使用这类药物，副作用是能够得到很好控制和解决的。相反如果不用药物治疗，任由癫痫发作，反而会加重患者病情，导致智力水平下降，使患者丧失工作和生活能力。误区二：癫痫药物剂量越大控制越好不少患者控制发作的心情迫切，开始服药时就把剂量用得过大或者把药物的剂量增加过快，从而导致副作用发生率增加。对于诸如苯妥英钠、卡马西平、妥泰、拉莫三嗪等药物的初始剂量要从小剂量开始，不能把剂量增加得过快，一定要按照医生要求缓慢增加剂量，争取用最小的剂量达到最好的控制效果。误区三：癫痫药物的剂量越小副作用越小抗癫痫药物剂量小，不能有效控制癫痫痫样发作，达不到满意的治疗效果。误区四：癫痫药物服用时间越短越好抗癫痫药物的疗程是有原则的，一般口服抗癫痫药完全缓解3-5年渐减服药，过早停药会增加复发的风险，且有可能造成癫痫难以控制。

1、伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(BECT)约占儿童癫痫的15%-20%.发病年龄2-14岁，8-9岁为发病高峰。男孩多与女孩，多在入睡后不久或清晨要醒时发作多见。发作时症状开始多局限于口面部、喉头异常发声，可泛化为全面性发作。通常发作不频繁。脑电图发作间期背景波正常，在中央区和颞中区出现负性、双向或多向的棘波或尖波，或棘慢复合波。其中影像学检查一般正常，不影响智力发育，预后良好。2、儿童失神癫痫（CAE）3-13岁起病，5-9岁多见，女孩多于男孩。其临床特征是短暂、频繁的愣神、不跌倒。数秒缓解。缓解后如常。脑电图在发作时表现，现为两侧对称同步的3HZ 棘慢波。该病易于控制，预后良好。3、婴儿痉挛（IS或West syndrome） 本病以1岁前婴儿期起病(生后4～8月为高峰)、频繁的痉挛发作、特异性高幅失律EEG图形、以及病后精神运动发育倒退为其基本临床特征。痉挛发作主要表现为屈曲性、伸展性和混合性三种形式，但以混合性和屈曲性居多。典型屈曲性痉挛发作时，婴儿呈点头哈腰屈(或伸)腿状，伸展性发作时婴儿呈角弓反张样。痉挛多成串地发作，每串连续数次或数十次，动作急速，可伴有婴儿哭叫。常于思睡和匙醒期加重。典型的脑电图对本病诊断有价值，在不同步不对称，并有爆发抑制交替倾向的高波幅慢波背景活动中，混有不规则的、多灶性棘、尖与多棘慢波爆发。睡眠记录更易获得典型高幅失律图形。4、Lennox—Gastaut syndrome (LGS) 本综合征以儿童期(1—8岁)起病、频繁而多样的发作形式、慢—棘慢(<3Hz)复合波EEG、以及智力运动发育倒退为基本特征。25%以上有婴儿痉挛病史。患儿每天同时有多种形式发作，其中以强直性最多见，次为肌阵挛或失张力发作，还可有强直—阵挛、不典型失神等。非快速眼动(NREM)睡眠期较清醒时有更频繁发作。多数患儿的智力和运动发育倒退。脑电图显示在异常慢波背景活动上重叠1.5～2.5H2慢—棘慢复合波。治疗困难，1/3以上患儿对多种抗癫痫药物无效，是儿童期一种主要难治性癫痫。5、全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）与一般FS不同，GEFS+患儿于6岁后继续有频繁的、伴发热或无热的痫性发作，总发作次数超过一般FS，甚至可达数十次(2～100多次)。小于3Hz的慢棘—慢复合波为本病的EEG特征GEFS+常有癫痫或FS家族史，一个家族中可有多种发作形式，多数仅表现为一般FS，但部分于6岁后继续频繁的FS(强直—阵挛性发作)发作，称为FS十。较少见的发作类型包括FS+伴失神发作、FS+伴肌阵挛发作和FS+伴失张力发作等。最近有报告FS+伴肌阵挛站立不能性癫痫(MAE)和FS+伴婴儿严重肌阵挛癫痫(SMEl)者。除后两者外，GEFS+一般呈良性经过，智力运动发育正常，大多在25岁前或儿童后期停止发作。 GEFS+的发生受遗传因素影响，一些人根据家系分析认为属常染色体显性遗传，由于不完全外显率，导致了临床各种表型。但有学者主张为复杂性多基因遗传，以此解释GEFS’的表型异质性。近年初步锁定本病的两个基因座分别在19q和2q上，预测近期还会有其他新的基因位点被发现。脑电图小于3Hz的慢棘—慢复合波为本病的特征6、少年肌阵挛癫痫（JME）少年肌阵挛性癫痫（juvenile myoelonie epilepsy，ⅢE）是一种特发性全身性癫痫，有明显的遗传因素，主要临床发作形式为肌阵挛，但常伴其他类型的全身性发作。JME的发病数占全部癫痫病儿的5-10％，占小儿特发性全身性癫痫的20％， 起病年龄平均为14岁，12～18岁之间起病者占76％。JME的肌阵挛发作时意识无障碍，即使发作在数小时内连续发生（"肌阵挛持续状态"），意识障碍也甚稍微。面部抽动很少见。全身性肌阵挛时，可有忽然剧烈的全身晃动，躯干前屈或后倾，举臂，屈腿，不能维持正常体位，严重时可致跌倒。上肢肌阵挛时，可见猛烈击物，敲桌子，或掷出所握物体；下肢肌阵挛时，可忽然踢及家具，或在下楼梯时脚碰台阶而致伤痛。也可能只限于上部躯干或只有头颈部出现肌阵挛。JME时失神发作可能每日数次，其严重程度与年龄有关。发作常有诱因，尤其以忽然觉醒，睡眠不足，情感波动，精神紧张，闪光刺激为最常见。发作主要见于清晨刚醒及傍晚放松时。脑电图背景波正常。肌阵挛发作期呈弥漫性快速（3．5～6Hz）多棘慢复合波，两侧对称，以中心区最明显。多棘波与临床肌阵挛同时发生，其数目的多少与发作的严重程度相关，一般是连续5～20个棘波，随后是慢波。多棘慢波中的棘波频率为10～16Hz，慢波频率为2～5Hz。发作间期脑电图的特点也是弥漫性3．5～6I-Iz多棘慢波，但棘波连续出现的数目比发作期少，不超过2～3个。多棘慢波放电最常见于清晨刚醒、傍晚入睡前、夜间觉醒及NREM睡眠I～Ⅱ期。闪光刺激、睡眠不足、过度换气可诱发。JME患儿100％有这种多棘慢复合波，约10％还可见2．5～3．5Hz的典型棘慢复合波（儿童失神癫痫的特点），及3．5～6Hz的快棘慢波（少年失神癫痫的特点）。

1、特发性（原发性）癫痫：指脑部未能找到有关结构变化及代谢异常的癫痫。可能与遗传因素较密切，但目前的科技水平也不能做出科学的结论。2、症状性（继发性）癫痫：即具有明确的脑部病损及代谢障碍。(1)脑发育异常：如脑回畸形、胼抵体发育不全，灰质异位症、神经皮肤综合症、先天性脑积水。(2)脑血管疾病：如颅内出血、血栓、栓塞、血管畸形，血管炎等。(3)中枢神经系统感染：如细菌，病毒，真菌及寄生虫引起的颅内感染。(4)外伤：产伤或脑外伤。(5)中毒：如一氧化碳、毒鼠强中毒。(6)脑缺血缺氧性疾病：如出生时缺氧缺血，被捂综合症，腹泻致 过度脱水。(7)代谢性疾病：如线粒体疾病。(8)颅内占位性疾病：如肿瘤、囊肿、结核瘤、寄生虫等。

1.尽可能不外出，减少相互之间病毒传播。 2.抽动障碍的孩子可以在好大夫网上咨询病情，申请开药，药物寄到家里。 3.癫痫的孩子，在没有明显不适，继续服药情况下，可以延迟复诊。 4.大家可以在网上咨询，我会每日回复，也可以申请开药，申请电话咨询。 5.当地化验的血常规和肝肾功能可以拍照上传请医生分析指导。 让我们一起努力，战胜新冠病毒！！！

癫痫是指大脑受到损害所导致的短暂、反复发作的临床症状，如四肢抽搐、口周发紫（绀）、呼之不应；或表现为愣神数秒；或表现为突然倒地；或表现为肢体抖动；或突然点头如拥抱状。临床症状多样，一般不超过5分钟。怀疑癫痫时，为什么要做脑电图检查？脑电图就是将大脑生物电活动通过特殊放大技术记录下来的一种检查手段。即使反复多次进行普通脑电图检查，对人体也无任何危害。脑电图检查的目的主要有：一、如果发现“癫痫样放电“，则可以辅助医生下癫痫诊断。二、根据异常放电的部位、形式、频率等特征，来帮助诊断癫痫发作类型，进而指导医生选择合适的抗癫痫药物。三、通过脑电图表现，来帮助医生从电生理角度判断大脑功能的整体状况。四、经过治疗的癫痫，复查脑电图，帮助医生决定是否继续服药。多数异常放电在睡眠状态下容易表现，所以睡眠脑电图常是必要的。这就要求患者在检查时入睡，为了做到这点，医生会建议患者在检查前一天的晚上不睡觉或尽量少睡（睡眠剥夺）。如果脑电图出现“癫痫样放电”，医生结合患者的临床表现，排除其他疾病，基本上就可以诊断癫痫了。有些癫痫患者由于大脑异常放电不频繁或者放电部位较特殊，常规脑电图检查结果可能是正常的。这种情况下，要进行多次脑电图检查。所以脑电图结果正常是不能排除癫痫诊断的。很重要的一点是，医生做出癫痫的诊断不是仅仅依靠脑电图结果的。明确异常的脑电图结果可以支持诊断，但正常脑电图结果却不能排除癫痫诊断。患者所经历和旁观者所目击的犯病情况是更重要的证据！

添加VitD防治丙戊酸致癫痫儿童骨代谢异常的研究摘要 目的：添加VitD防治丙戊酸致癫痫儿童骨代谢异常。方法：6-14岁癫痫儿童63例，分两组。一组以单药丙戊酸治疗，共31例;另一组以丙戊酸+VitD治疗，共32例。分别测两组治疗前及治疗后６个月的骨代谢生化及激素指标，同时比较两组治疗６个月后骨代谢生化及激素指标的变化率。结果：两组患者治疗前骨代谢及生化指标无显著差异。丙戊酸治疗组治疗6个月后与用药前比较：血钙（Ca）、磷(P)、甲状旁腺素(PTH)无明显变化，1.25-二羟维生素D3（1，25-(OH)2VitD3）较治疗前显著下降（P<0.01），降钙素(CT)、骨性碱性磷酸酶(BAP)及尿脱氧吡啶啉/尿肌酐(DPD/Cr)均较治疗前显著升高（P<0.05）。丙戊酸+VitD治疗组治疗6个月后与用药前比较：CT及BAP较治疗前显著升高（P<0.05），血Ca、P、PTH、DPD/Cr及1，25-(OH)2VitD3较治疗前无显著性差异。两组患者治疗６个月后，丙戊酸+VitD治疗组1，25-(OH)2VitD3、BAP、DPD/Cr的变化率均显著低于丙戊酸治疗组。结论： VitD能一定程度上恢复因丙戊酸导致的骨代谢生化及激素指标的改变。在丙戊酸治疗儿童癫痫过程中，添加VitD能促进骨形成。关键词：VitD； 丙戊酸； 癫痫；骨代谢； 儿童Effects of Vitamin D Replacement on bone and mineral metabolic disorder in epileptic children receiving valproate YANG Bin1,ZHANG Zhi-ming1,LI Mei2,HU Ke-fei3, YE Xiao-fei1,JIANG Liang-liang1（1.Department of neurology,Anhui Provincial Children, s Hospital,Heifei 230051,Anhui Province,China;2. Department of functions,Anhui Provincial Children, s Hospital,Heifei 230051,Anhui Province,China;3. Department of radiology,Anhui Provincial Children, s Hospital,Heifei 230051,Anhui Province,China）Abstract: Aims: It is to investigate the effects of vitamin D replacement on bone and mineral metabolic disorder in epileptic children receiving valproate therapy. Methods: 63 cases of epilepsy between 6-14 years old were divided into valproate group and valproate plus VitD group. The valproate group, which includes 31 cases, received single valproate therapy, while the valproate plus VitD group, including 32 cases, were treated with valproate and Vitamin D. The bone and mineral metabolic parameters were determined before and after 6 month’s therapy， and the changing rate of the parameters was compared. Results: Before therapy, there is no significant difference in the bone and mineral metabolic parameters between two groups. After the 6-month therapy in the valproate group, the blood levels of calcium (Ca), phosphorus (P) and parathyroid hormone (PTH) showed no significant changes, while 1.25-(OH) 2 Vitamin D3 decreased significantly (P<0.01); calcitionin (CT), bone alkaline基金项目: 安徽省卫生厅医学科研课题07ZA019phosphatase (BAP) and uric deoxypyridinoline /creatinine (DPD/Cr) increased significantly (P<0.05). In the valproate plus VitD group at the same time, CT and BAP raised significantly (P<0.05), while Ca、P、PTH、DPD/Cr and 1,25-(OH)2VitD3 showed no significant changes. After the 6-month therapy, the percentage of changes in 1,25-(OH) 2VitD3, CT , BAP and DPD/Cr of the valproate plus VitD group were significantly lower than that of the valproate group. Conclusions: VitD replacement has to some degree prevented and cured the bone and mineral metabolic injury induced by valproate. Vitamin D Replacement can improve bone formation in epileptic children receiving valproic therapy. Key words: VitD; valproic;epilepsy; bone metabolism;children儿童癫痫为小儿神经内科常见病、多发病之一，其发病率较成人为高。癫痫一旦确诊，立即需长期服用抗癫痫药物治疗。丙戊酸为儿童抗癫痫的常用药物之一。在长期服用丙戊酸过程中，我们发现部分患儿常有关节痛、肌肉痛及间歇性跛行等症状。我们的研究[1]也发现丙戊酸治疗癫痫患儿可致骨代谢异常，骨形成及骨吸收均明显活跃，1.25-二羟维生素D3较治疗前明显下降。本研究选择儿童癫痫患者，在服用丙戊酸的过程中添加VitD，了解VitD对丙戊酸致癫痫儿童骨代谢异常的防治作用。１资料与方法1.1一般资料 安徽省立儿童医院2007年10月-2009年9月神经内科门诊和住院的6-14周岁癫痫患儿（年龄小于6周岁不能配合治疗）70例，所有患儿均符合癫痫的诊断标准[2]。按照1:1的比例，随机将患儿入选丙戊酸治疗组和丙戊酸+VitD治疗组，每组35例。其中丙戊酸治疗组失访４例，完成随访31例。31例病例中，男21例,女10例,平均年龄8.3±2.5岁。丙戊酸+VitD治疗组失防3例,完成随访32例。32例病例中，男23例,女9例,平均年龄7.9±2.9岁。丙戊酸治疗组及丙戊酸+VitD治疗组患者年龄、性别、体重、癫痫分型及病程比较均无显著性差异（p>0.05）。排除标准[３]：①有内分泌系统疾病，如甲亢、肾上腺皮质功能减退等；②联合服用抗癫痫药物者；③有进行性神经功能异常的遗传代谢疾病可能；④合并其它疾病须长期服药而对骨密度可能有影响者；⑤长期卧床不能行走，没有充分的户外活动、接受日光照射者；⑥既往无营养性疾病。所有研究病例患儿家长均知情同意。１.2 给药方法 丙戊酸治疗组：丙戊酸钠糖衣片(VPA，湖南湘中制药有限公司)每天20-40mg/kg，分２～３次给药；丙戊酸+VitD治疗组，丙戊酸每天20-40mg/kg ，分２～３次给药，VitD（维生素AD滴剂，厦门星鲨制药有限公司）每天400u，一次给药。1.4实验方法 患者于治疗前及治疗后6个月分别清晨空腹股静脉采血５毫升，2000r/min,离心20min后取血清，置-20℃冰柜避光保存以备一并检测。并于同一清晨留取空腹第二次小便。应用全自动生化分析仪(美国Beckman公司)检测血钙(Ca)、血磷(P)及尿肌酐(Cr)，放射免疫法测定血清降钙素(CT)（试剂盒由解放军总医院科技开发中心放免所提供）、甲状旁腺素(PTH)（天津放射医学研究所），ELISA法检测1,25-(OH) 2VitD3（Diasorin公司,美国）,利用酶免法测定尿脱氧吡啶啉(DPD),骨碱性磷酸酶(BAP)测定采用单克隆抗体酶联免疫法（Metra公司，美国）。1.5统计学处理 骨代谢指标治疗前后变化率的计算：变化率=（治疗后值-治疗前值）/治疗前的值×100%；变化率的绝对值表示治疗后骨代谢指标的改变程度。各组计量数据以 ±S表示，同组治疗前后均数的比较采用配对设计t检验，其余组间均数的比较采用成组设计t检验。计数资料数据的检验采用χ2检验.采用SPSS16.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异有显著性。2结果2.1丙戊酸+VitD治疗组及丙戊酸治疗组治疗前骨代谢生化及激素指标比较（表１）。表1丙戊酸+VitD治疗组及丙戊酸治疗组治疗前骨代谢生化及激素指标比较（ ±S）组别例数Cammol/LPmmol/L1.25-(OH)2D3ng/LPTHpmol/LCTpmol/LBAPu/LDPD/Crnmol/mmol丙戊酸治疗组312.23±0.761.23±0.5526.59±8.4126.59±7.3551.12±13.1841.65±15.5629.71±6.78丙戊酸+VitD治疗组322.18±0.461.34±0.5427.08±7.5725.43±6.6651.17±18.4935.37±10.6929.82±6.98ｔ值ｐ值0.3170.7520.8010.4260.2430.8090.6570.5140.01230.9901.8720.0660.06340.950表1示丙戊酸治疗组及丙戊酸+VitD治疗组治疗前骨代谢生化及激素指标比较均无明显差异。2.2丙戊酸治疗组治疗前后骨代谢生化及激素指标比较（表2）。表2丙戊酸治疗组治疗前后骨代谢生化及激素指标比较（ ±S）例数Cammol/LPmmol/L1.25-(OH)2D3ng/LPTHpmol/LCTpmol/LBAPu/LDPD/Crnmol/mmol治疗前312.23±0.761.23±0.5526.59±8.4126.59±7.3551.12±13.1841.65±15.5629.71±6.78治疗后312.19±0.821.29±0.6119.18±7.5730.19±6.9759.40±12.4761.12±19.6236.23±9.52ｔ值ｐ值2.200.840.350.734.020.0011.980.0512.540.0144.3290.0012.800.007丙戊酸治疗组治疗6个月后与用药前比较：血钙、磷、PTH无明显变化，1，25-(OH)2VitD3较治疗前显著下降（P<0.01），CT、BAP及DPD/Cr均较治疗前显著升高（P<0.05）。2.3丙戊酸+VitD治疗组治疗前后骨代谢生化及激素指标比较(表3)表3丙戊酸+VitD治疗组治疗前后骨代谢生化及激素指标比较（ ±S）例数Cammol/LPmmol/L1.25-(OH)2D3ng/LPTHpmol/LCTpmol/LBAPu/LDPD/Crnmol/mmol治疗前322.18±0.461.34±0.5427.08±7.5725.43±6.6651.17±18.4935.37±10.6929.82±6.98治疗后322.09±0.591.38±0.5125.78±7.0328.32±6.0262.54±21.3042.07±13.4033.67±8.65ｔ值ｐ值0.590.550.320.750.710.481.820.072.280.0262.210.0311.590.055丙戊酸+VitD治疗组治疗6个月后与用药前比较：CT及BAP较治疗前显著升高（P<0.05），其余指标无显著性差异。2.4丙戊酸+VitD治疗组及丙戊酸治疗组治疗6个月后骨代谢生化及激素指标的变化率(图1)图1丙戊酸+VitD治疗组及丙戊酸治疗组治疗6个月后骨代谢生化及激素指标变化的百分率比较 (**P<0.01 * P<0.05 VPA vs VPA+VitD)丙戊酸+VitD治疗组治疗6个月后1，25-(OH)2VitD3，CT、BAP 、DPD/Cr的改变率均显著低于丙戊酸治疗组，表明丙戊酸+VitD治疗组骨代谢生化及激素指标更接近于治疗前，VitD能一定程度上恢复骨代谢生化及激素指标的改变。3、讨论丙戊酸是一种支链脂肪酸，主要经过脂肪酸的β-氧化进行分解，与线粒体及细胞色素P450依赖的ω-氧化功能相关。骨代谢主要是成骨细胞与破骨细胞的相互作用，构成了骨吸收与骨形成的动态平衡。一旦骨吸收大于骨形成，则会出现各种骨代谢异常的临床症状，如骨、关节痛，肌肉痛，佝偻病，身材矮小等。丙戊酸可影响癫痫患者的内分泌激素水平已被报告[4,5]。在成人癫痫患者中，服用抗癫痫药物可出现骨代谢异常已被实验室证实[6-9]，儿童亦见报道，但各家报道不一[10-12]。美国FDA骨质疏松药物研究指南方案中，骨代谢研究中至少应检测一种骨形成及骨吸收指标，骨形成则反应成骨细胞活性，其检测指标主要有BAP、CT。BAP是成骨细胞活跃时，分泌大量的碱性磷酸酶，一部分参与骨的矿化，另一部分释放入血，故该酶是骨形成的主要指标。CT是由甲状腺滤泡分泌，主要功能是抑制骨吸收及降低血钙，促进骨形成。骨吸收则反应破骨细胞的活性，其临床检查的主要指标有尿DPD，DPD仅存于骨的Ⅰ型胶原纤维中，将Ⅰ型胶原纤维的三股螺旋内的肽链交叉偶联，使纤维异常坚固，当破骨细胞活动时，DPD作为Ⅰ型胶原纤维降解产物，释放入血，且不再体内进一步代谢其他产物，完全从尿中排出，不受饮食影响[13]。DPD被认为是反应骨吸收的灵敏指标。人体外源性及内源性VitD2、VitD3均需经过肝脏25-羟化酶作用，形成25-(OH) VitD3，在经过肾脏近曲小管1-α羟化酶作用，形成具有活性的1，25-(OH) 2VitD3。故1，25-(OH) 2VitD3的生成受肝肾功能的影响。有研究认为，丙戊酸及其中间代谢产物4-ene-VPA均具有肝毒性，尤其是对线粒体功能影响明显，从而影响肝、肾的羟化功能，使1，25-(OH) 2VitD3合成减少。同时丙戊酸对肝药酶P450功能有抑制作用，其主要抑制P450同功酶CYP2C191活性，此外，还可抑制尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的活性，从而进一步影响1，25-(OH) 2VitD3的合成[14]。本研究中的癫痫患者服用丙戊酸后，1，25-(OH) 2VitD3明显减低，CT、BAP及DPD/Cr均较治疗前升高，说明癫痫患者服用丙戊酸后骨形成及骨吸收均活跃。丙戊酸+VitD治疗组治疗6个月后1，25-(OH)2VitD3，、CT、BAP 、DPD/Cr的改变率均显著低于丙戊酸治疗组。说明加用VitD后，能促进骨形成，有利于儿童骨的生长和发育。目前,多位学者均主张添加VitD防治丙戊酸致儿童骨代谢异常[9,15]。长期添加VitD的安全性、剂量及疗程问题，国内外也有学者进行了研究，目前也存在争议。Fuleihan等[16]学者在学校青少年中，进行了一项随机对照补充VitD疗效的研究。在补充VitD１年后，作者发现补充VitD可以提高青少年的骨密度及骨容量，对青少年的身高及体重均无明显影响。Mikata等[17]学者研究了每日添加不同剂量的VitD防治抗癫痫药物致骨代谢异常的患者,在儿童患者中低剂量组(200u/day)与高剂量组(2000u/day)均能有效地改善骨代谢的异常,增加患儿的骨密度。Phabphal等[18]研究认为骨密度与种族、文化、食物及地理位置等因素均有相关性。在我国关于补充VitD的剂量、疗程与疗效、安全性的关系有待进一步临床观察,尤其在癫痫患儿中，更需进一步研究。参考文献1杨斌,陈向涛,汪惠丽,等.丙戊酸对癫痫患儿骨代谢的影响[J].儿科药学杂志,2005,11（6）:5-72吴希如,林庆．小儿神经系统疾病基础与临床[M]．第二版．北京:人民卫生出版社，2009;511-5123张双,庞保东,曹丽华,等.托吡酯对3-12岁癫痫儿童骨代谢影响的研究[J].中国妇幼保健,2008;23(35):5007-50084尚利宏,岳少杰,王爱华.丙戊酸钠对癫痫患者体质量、体质量指数、血糖、血清胰岛素水平的影响[J].实用儿科临床杂志,2008,23(1):53-54．5孙雁,高玉兴.抗癫痫药对大鼠甲状腺结构及内分泌激素的影响[J].实用儿科临床杂志,2009,24(17):1351-13536 Verrotti A, Agostinelli S,Coppola G,et al. A 12-month longitudinal study of calcium metabolism and bone turnover during valproate monotherapy[J]. European Journal of Neurology ,2010; 17: 232–2377林玳.抗癫痫药物的几个安全性问题[J].中国药业,2009,18(6)62-638 张颖冬.抗癫痫药与骨健康[J].国际神经病学神经外科学杂志,2009,36(2):120-1249潘英,寥卫平,董必能.卡马西平、丙戊酸钠对甲状旁腺功能及骨密度的影响[J].暨南大学学报(医学版),2008,29(2):194-19610 Krishnamoorthy G , Karande S, Ahire N,et al.Bone Metabolism Alteration on Antiepileptic Drug Therapy[J].Indian J Pediatr,2009;76(4):377-38311张双,庞保东,徐应军,等.卡马西平、丙戊酸、托吡酯对3-12岁癫痫儿童骨代谢的影响[J].实用儿科临床杂志,2007,22(15):1170-117112 Rauchenzauner M,Griesmacher A,Tatarczyk T,et al. Chronic antiepileptic monotherapy, bone metabolism, and body composition in non-institutionalized children[J]. Developmental Medicine & Child Neurology， 2010; 52: 283–28813贾成瑶，李萍．尿吡啶林和脱氧吡啶啉是骨吸收特异性生化标志物[J].中国临床康复，2002，6(15)：2256-225714 Ferin M,Morrell M,Xiao E,et al．Endocrine and metabolic responses to long-term monotherapy with the antiepileptic drug valproate in thenormally cycling rhesus monkey[J]．J ClinEndocrinol Metab，2003;88：2908－291515 Nakken KO, Taubll E.Bone loss associated with use of antiepileptic drugs[J]. Expert Opin Drug Saf, 2010;9(4):1-1116 Fuleihan G,Nabulsi M,Tamin H,et al.Effect of vitamin D replacement on musculoskeletal parameters in school children;A randomized controlled trial[J].J clin endocrinol metab, 2006;91(2):405-41217 Mikati MA,Dib L,Yamout B,et al.Two randomized vitamin D trials in ambulatory patients on anticonvulsants[J].Neurology,2006;67:2005-201418 Phabphal K,Geater A,Leelawattana R,et al.Prevalence and risk factors of low bone mineral density and 25-hydroxyvitamin D status in young healthy epileptic adult patients in a tropical Asian country taking antiepileptic drug[J].Bone,2009;45:232-237基金项目: 安徽省卫生厅医学科研课题07ZA019作者单位:1安徽省立儿童医院神经内科;2安徽省立儿童医院功能科;3安徽省立儿童医院放射科通讯作者: 安徽省立儿童医院神经内科, 合肥,230051, 电子邮箱: 0111yangbin@sina.com联系电话13866127496;0551-2237327

磁共振波谱在儿童遗传代谢性疾病中的诊断价值安徽省立儿童医院神经内科杨斌摘要：磁共振波谱是利用磁共振、化学位移等物理现象无创性的检测人体组织器官内化学物质的一种手段。遗传代谢性疾病多发生在儿童期,其中枢神经系统病变缺乏特异性，目前无良好的诊断手段。利用磁共振波谱分析中枢神经系统代谢产物可以提供更多有价值的信息以明确诊断。本文介绍了儿童中枢神经系统磁共振波谱随年龄增加脑组织不断成熟的特点，并重点阐述了儿童遗传代谢性疾病如脑白质病、线粒体脑肌病、有机酸病、氨基酸病、金属代谢病及溶酶体病的磁共振波谱特点。关键词：儿童；遗传代谢病；磁共振波谱一 正常儿童磁共振波谱的特点1 概述磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy,以下简称MRS)是一种无创性定量或定性检测活体组织生化改变、能量代谢和特定化合物的技术。MRS原理是依据化学位移物理现象，即应用短的射频脉冲以激励原子核，采集到自由感应衰减信号，将这种信号通过傅立叶转换变成波谱。在同一均匀的磁场中，不同化合物的相同原子核由于其所处的化学环境不同，其周围磁场强度也会有细微的差别，这种现象称化学位移。根据化学位移原理，在高的场强中不同化合物中相同原子核的运动频率不同，产生和释放的共振频率不同。这些细微的差别在磁共振谱线频率轴不同的位置形成不同的峰，此峰即代表不同的化合物,其峰的高低代表此化合物的浓度。MRS检查技术不需要放射性示踪剂标记，没有放射性损害。用于MRS研究的原子包括31P、1H、19F、13C等。本文主要总结1H-MRS在儿童遗传代谢性疾病中的诊断价值。2 MRS的主要代谢产物及生理病理学意义正常脑组织1H-MRS可观察到5个主要的磁共振波峰。氮-乙酰天门冬氨酸（NAA）：化学位移2.0ppm，存在于神经元及轴索，为神经元标志物。随着年龄的增加，NAA在脑组织中浓度逐渐上升，至2岁左右达到平台期。NAA降低反映了神经元的损失或能量代谢障碍；NAA升高反应NAA分解代谢障碍。胆碱复合物（Cho）：包括磷酸胆碱及磷酸乙酰胆碱,化学位移3.2ppm，参与细胞膜的构成，代表形成细胞膜及髓鞘所需的高浓度底物。Cho增高多由细胞膜代谢异常或脱髓鞘性疾病相关。肌酸（Cr）：包括肌酸及磷酸肌酸,化学位移3.0ppm, 能量代谢物质，神经元胞质内高能磷酸盐的储备形式。由于肌酸及磷酸肌酸共振信号不能分开，MRS上总肌酸水平不受影响，该代谢物在脑组织中相对恒定。肌醇（mI）: 化学位移3.5ppm, 神经胶质的标志物，参与渗透压调节。神经胶质细胞代谢异常时mI可升高，肝功能损害及高血氨时mI降低。谷氨酸盐（Glx）: 化学位移2.2或3.7ppm, 为谷氨酰胺及谷氨酸复合物，谷氨酸为兴奋性氨基酸，可与氨生成谷氨酰氨，参与脑内氨代谢，具有兴奋毒性作用。乳酸（Lac）: 化学位移1.3或4.1ppm,无氧代谢产物, 能量需求增加和（或）细胞氧化磷酸化能力受损，如缺氧缺血性脑病、线粒体病、无氧糖酵解增强时，乳酸增高。正常情况下检测不到乳酸峰。3儿童MRS的特点随着儿童脑发育的不断成熟，MRS所显示的脑的不同代谢物随年龄及脑的不同部位而变化。总体原则是儿童时期随着年龄的不断增加，脑发育不断成熟，NAA逐渐升高，Cho逐渐降低，随着脑发育成熟而逐渐达到稳定浓度。一般左右大脑半球相对应部位代谢物的浓度无差异[1]。二 MRS在遗传性脑白质病中诊断价值1 遗传性脑白质病，又称脑白质营养不良，是一组主要累及中枢神经系统白质的进展性遗传性疾病。其特点是中枢白质的髓鞘发育异常或弥漫性损害。根据其病理特点可以分为异常髓鞘化，即形成异常髓鞘；髓鞘化低下，即髓鞘生成减少；髓鞘海绵状变性，即髓鞘囊性变性。2 常见的遗传性脑白质病的MRS特点2.1 X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）[2,3] ：过氧化酶体病，X-连锁隐形遗传，男性受累。该病由于肾上腺脑白质营养不良蛋白（ALDP）功能缺陷导致极长链脂肪酸在线粒体内氧化代谢障碍，在神经组织及肾上腺沉积。血浆或培养的成纤维细胞中极长链脂肪酸（VLCFA）升高。临床以神经系统症状为主，如进行性智能减退、运动倒退、视听功能障碍、癫痫发作等，约2/3患者伴有肾上腺皮质功能不全。经典的发病部位在侧脑室三角区脑白质及胼胝体压部，病变部位MRS的典型特点为NAA波峰降低或消失，Cho、mI显著升高， Lac可增高。2.2 异染性脑白质营养不良（MLD） [4] :溶酶体贮积病，常染色体隐形遗传。该病由于酰基硫脂酶A或酰基硫脂酶A辅助因子活性降低导致硫酸苷脂在脑白质内异常贮积。临床以共济失调、运动倒退、智能下降、癫痫及精神症状等。发病部位位于侧脑室前角、体部及脑深部白质。病变区MRS可见NAA降低，因髓鞘脱失、胶质细胞增生致mI升高，Lac升高。同时，灰质、丘脑及纹状体也出现类似代谢物异常，但不如白质明显。2.3 球形细胞脑白质营养不良（Krabbe病,GLD）[5] :溶酶体贮积病,常染色体隐形遗传。该病由于半乳糖脑苷脂-β-半乳糖苷酶缺陷，使半乳糖脑苷脂不能降解成神经酰胺和半乳糖。临床多在婴儿期发病，渐进性喂养困难、视听障碍，后期出现去大脑强直。发病部位主要位于小脑、深部灰质核团（丘脑及尾状核）、脑干等。病变区MRS表现为Cho、mI明显升高；NAA波峰降低。2.4 亚历山大病（AD）[6] :常染色体显性遗传，目前多认为神经胶质纤维蛋白基因缺陷导致玻璃样嗜伊红性物质沉积，使中枢神经系统白质区广泛脱髓鞘改变和巨脑形成。临床以运动智能倒退、大头且前额突出、癫痫发作、共济失调等。发病部位以额叶白质异常为主，基底节区及小脑也可受累。受累区白质mI异常升高（提示胶质细胞增生），NAA下降，Lac升高，Cho在白质中正常而灰质中明显升高。2.5 海绵状脑白质病（CD）[6] ：常染色体隐形遗传。天门氨酸酰基转移酶缺陷致N-乙酰天门冬氨酸升高。临床以肌张力低下、大头、竖颈困难为主要症状。病变部位开始在皮质下白质的弓形纤维，逐渐累及深部白质。病变区白质NAA异常升高，此为该病特征。其它如Cho浓度降低，mI浓度升高。2.6 佩-梅氏病（PMD）[4] :X-连锁隐形遗传。蛋白脂蛋白1(PLP1)缺陷所致，调节该蛋白的基因缺陷使该蛋白过度表达或表达下降，导致髓鞘形成异常及少突胶质细胞死亡。临床以肌张力低下、眼震及运动发育迟缓等主要症状。病变部位全部脑白质均受累。病变区MRS以Cho波峰明显降低或消失，提示髓鞘形成严重障碍；mI、Cr升高，NAA波峰可正常或稍下降。但也有学者研究认为[7] 该病白质区NAA 、Cr及mI的绝对浓度均明显升高。2.7 脑干及脊髓受损伴高乳酸的白质脑病（LBSL）[8]:一种新的脑白质病，即脑干及脊髓受损伴高乳酸的白质脑病（LBSL）。该病多在3-16岁发病，临床以感觉性共济失调及震颤为主要表现，在青少年期可有远端痉挛，症状可以两侧不对称。病变部位以锥体束、脊髓后索及皮质脊髓束受累为主。受累白质区MRS检查发现NAA降低及Lac升高，部分患者Cho升高。通过以上常见的脑白质病研究表明，不同的脑白质病损害的脑白质部位不同。除CD外，大多数脑白质病病变部位均表现为NAA水平降低，Cho和MI水平升高，某些病变区还可出现明显的Lac峰。随着病变的进展，NAA降低越明显。三 线粒体脑肌病的MRS特点1 线粒体脑肌病（ME）是因线粒体遗传基因的突变导致线粒体酶的功能缺陷，ATP生成障碍而出现的多系统损害。临床以运动感觉障碍、头痛、肌张力改变、癫痫等中枢神经系统脑病及肌无力、骨骼肌溶解等肌病损害症状，即线粒体脑肌病。线粒体脑肌病可伴发心肌损害、听力损害、色素性视网膜病、糖尿病、身材矮小等多系统损害症状。2 MRS与线粒体脑肌病中的乳酸 线粒体脑肌病是线粒体呼吸链缺陷致代谢异常，ATP形成障碍，组织中出现无氧糖酵解，产生大量乳酸，尤其是高耗能的组织器官如大脑、心肌等。同时，产生的乳酸不能被迅速利用，致乳酸在脑组织中堆积致高乳酸。MRS检查中出现乳酸峰可以作为线粒体脑肌病的一个特征性表现[9,10]。目前研究认为[11]，线粒体脑肌病代谢变化早于形态学上的变化。利用MRS检出高乳酸双峰的时间比DWI出现异常高信号要早2周左右，因此MRS有助于线粒体脑肌病的早期诊断。临床上高度怀疑有线粒体脑肌病时，常规及DWI未见明显异常信号时，MRS如果检出异常乳酸峰，有助于线粒体脑肌病的诊断。线粒体脑肌病患者脑脊液可检出乳酸峰。MRS也可用来检测脑脊液乳酸水平，可以无创性地监测线粒体脑肌病患者脑内代谢变化。能够避免重复脑脊液穿刺的有创性及存在可能的并发证。脑脊液中出现乳酸峰在线粒体脑肌病与其他疾病的鉴别诊断方面有重大价值[12]。3 主要线粒体脑肌病的MRS检查发现3.1 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合证（MELAS）的MRS特点：MELAS以儿童期发病多见，临床表现为突发卒中、偏瘫、偏盲及皮质盲、反复癫痫发作、偏头痛及呕吐等临床症状。冯逢等[13]探讨了不同的回波时间对病变区检测结果的影响。共7例MELAS患者，1例采用长回波时间（TE=144ms）MRS，未检出病变区域的乳酸。其他6例采用短回波时间（TE=35ms），均在显著病变部位检出乳酸峰。7例在显著病变处均显示NAA/Cr呈下降趋势。其中3例行脑脊液MRS也可见明显的乳酸波峰。Moller等[14]发现在MRI上异常脑区及无异常脑区的代谢产物的不同。 MELAS患者在MRI异常区域，Lac明显升高，但NAA、Glu、Ins及Cr均明显下降；在MRI上未见异常脑区，Lac稍升高，NAA及Cr稍降低。贺丹等 [15]对MELAS患者应用MRS进行了随访研究。5例患者在MRI显示的病灶区行MRS检查，发现NAA峰稍降低，并出现异常高大的Lac峰，Cho峰无明显增高。4例患者在MRI上显示正常的区域，选择5个部位行MRS检查，发现了3个部位出现Lac峰。其中3例患者进行了随访研究，发现了4个新发病灶区，均可见异常高大的Lac峰。原4个病灶在常规MRI已恢复正常的区域，Lac峰仍未完全消失，呈轻-中度增高。MRI病变阳性区NAA/Cr比值较对侧MRI阴性区稍降低，而Lac/Cr比值明显增高，Cho/Cr比值无变化闫峰山等[16] 研究了8例MELAS患者,其MRS均可见乳酸峰，其中4例出现丙氨酸峰。3.2 Leigh’s病的MRS特点:又称亚急性坏死性脑脊髓病。多见于新生儿期发病，临床以呼吸困难、惊厥、严重运动发育落后等主要症状，常常在婴幼儿期死亡。肖江喜等[17] 研究了Leigh’s患者的神经损害，并为家系病例的临床控制及早期干预提供了证据。作者主要发现：①丘脑、苍白球异常信号区，NAA/Cr减低及Lac/Cr增高，提示Leigh’s 患者在苍白球、丘脑存在神经元的减少和胶质细胞增生的病理变化； ②苍白球区，MRI阴性组的Cho/Cr的值高于正常对照组；在丘脑区，MRI阴性组的NAA/Cr值低于正常对照组，说明在常规MRI未见异常时，苍白球的Cho/Cr升高及丘脑的NAA/Cr下降，提示代谢异常的存在，可以对Leigh’s病进行早期诊断。Sijens等[18] 研究了2例Leigh’s患者，发现脑白质区及灰质区均出现Lac双峰，提示整个大脑代谢受累及。进一步研究发现 Leigh’s 患者的白质区Cho峰高于灰质区Cho峰，提示白质区的髓鞘脱失明显。总之，在线粒体脑肌病的MRS检测中，脑组织中乳酸升高明显而出现乳酸峰。虽然乳酸峰也可出现在其他中枢神经系统疾病如早期脑梗死、脱髓鞘病变、脑肿瘤等，但线粒体脑肌病乳酸峰除了在MRI信号异常的脑区检测到之外，在MRI上没有发现病变的脑区，尤其是脑脊液区也可检测到乳酸峰，而一般性脑梗死、脑肿瘤及脱髓鞘病变仅在病变区可检测到乳酸峰，此点具有重要的鉴别价值。四 有机酸代谢病有机酸是氨基酸、脂肪、糖中间代谢过程中所产生的羧基酸。有机酸代谢障碍是由于某种酶缺乏，致相关羧基酸及其代谢产物堆积。临床上部分患者以呕吐、代谢性酸中毒、低血糖、昏迷等形式急性起病，部分患者以进行性神经系统损害如智能运动障碍、癫痫发作等表现。西班牙学者[19]研究了7名戊二酸尿症患者，其中4例出现急性脑病。3例行MRS检查，在基底节的MRS研究中，均发现了NAA及NAA/Cr比值的下降，提示神经元的坏死。土耳其学者[20]研究了19例代谢性疾病患者的MRS，其中有机酸代谢病３例。１例枫糖尿症，MRS发现中枢神经系统NAA/Cr下降，Cho/Cr、ml/Cr及Glx/Cr均升高，并发现Lac峰及异常的甲基峰。１例戊二酸尿症Ⅰ型，MRS发现NAA/Cr下降，Cho/Cr、 ml/Cr及Glx/Cr均升高，未发现Lac峰。１例２型羟基戊二酸尿症，MRS发现ml/Cr、Glx/Cr升高，NAA/Cr、Cho/Cr无明显异常，未检测到Lac峰。以上有机酸代谢病的MRS均提示神经元损害的证据。五 氨基酸代谢障碍氨基酸代谢过程中酶缺陷可造成相关氨基酸及其代谢物质的异常堆积及脏器损害，以肝、脑、肾受累为主。王琨蒂等[21]研究了32例未经治疗的高苯丙氨酸血症（HPA）患儿，其中男18例，女14例，年龄33天-14岁。结果发现：①MRS上在7.36ppm处可见苯丙氨酸（Phe）波峰，因Phe在脑组织中含量很低，故在MRS上峰也很低。Phe波峰的出现说明Phe在脑内有异常蓄积情况，可以协助HPA的诊断。②HPA患儿血脑间Phe浓度是呈正相关。由于血脑间Phe浓度是呈正相关，提示绝大多数患者只要能控制好血Phe的浓度，脑中Phe就能得到较好有效的控制。③32例中，有22例大于4个月以上。在22例大于4个月患儿的血、脑Phe浓度与智商均呈负相关关系。多元线性回归发现脑Phe浓度与智商的关系更密切。作者得出应用MRS可无创、定量检测HPA患者脑内Phe浓度，了解HPA患儿脑损伤的程度。土耳其学者[22]研究了1例PKU患者，MRS发现Cho/Cr稍增加，NAA/Cr正常范围，并未发现苯丙氨酸峰。德国学者Ethofer等[23]研究了１例琥珀酸半醛脱氢酶缺陷（SSADH）的患者,该病是中枢神经系统γ－氨基丁酸（GABA）分解障碍,导致体内4-羟基丁酸盐(GHB)代谢物的聚集。作者应用MRS技术发现患者大脑白质及灰质中GABA浓度明显升高及微量的GHB。六 金属代谢障碍性疾病金属代谢障碍性疾病多为铜、铁代谢障碍致铜铁不能排出体外，在中枢神经系统及其它脏器堆积导致脑损害及多脏器功能障碍。楼海燕等[24]研究了12例临床确诊的肝豆状核变性（WD）患儿，行MRS检查，结果发现：①病变区域内NAA/Cr及Cho/Cr的比值差异无统计学意义。肝豆状核变性易受累的豆状核、尾状核区NAA/Cr明显低于丘脑，提示豆状核、尾状核区神经元受损害严重。②肝豆状核变性患者DWI呈低信号的病灶内NAA/Cr的比值降低最明显，且伴随Cho/Cr比值的升高，这种改变符合病理所见的神经细胞消失，星形胶质细胞广泛增生。该研究发现磁共振DWI和波谱分析相结合能有效评价肝豆状核变性的铜沉积过程中的微观结构及代谢变化，从而为临床监测驱铜治疗效果和病程预后提供了一种可行的观察方法。 波兰学者Tarnacka等[25]研究了37例新诊断的WD患者，应用MRS评价其代谢变化。该作者根据临床表现将WD分两组，即肝型（hWD）及神经型（nWD），并设正常对照研究组。其研究发现所有WD患者中枢神经系统神经元，无论是hWD或nWD，均存在神经元退行性病变致NAA/Cr减低。进一步研究了苍白球病变与临床相关性。nWD患者以WDNRS（WD患者神经功能评分）来评价其神经功能；hWD患者以WDHRS（WD患者肝功能评分）来评价其肝功能。作者发现nWD及hWD患者，临床表现功能积分与苍白球NAA/Cr比值呈负相关。肖力等[26]报告了Hallervorden-Spatz综合证（HSS）的MRS特点。HSS是一种铁盐在脑内（主要是苍白球黑质红核）异常沉积的常染色体隐性疾病，属于脑内铁沉积性神经变性病。作者发现MRS显示苍白球区域NAA减低，右侧NAA/Cr比值降低明显，提示该区域神经元的病变显著。七 溶酶体沉积病溶酶体是一种细胞器，内部含多种水解酶。溶酶体酶出现缺陷时，鞘磷脂、糖蛋白质、氨基葡聚糖不能正常降解，引起细胞毒性，致脑及其它脏器功能障碍。秦成伟等[27]研究了1例黏多糖累积病II型（MPS-II）患儿头部MRS，作者发现MRS感兴趣区ml峰轻中度增高，Cho峰轻度增高，NAA、Cr峰正常，未见Lac峰，其相邻扣带回区未见异常波谱。该患儿行酶替代疗法半年后行MRS再检查，无疾病进展表现。作者认为该病MRS中ml峰能够评价脑内MPS的贮积程度。任爱军等[28]研究了婴儿型及晚期婴儿型神经元蜡样质脂褐色素沉积病（NCL）的MRS表现。作者对1例NCL患者在发病6年后行MES检查，未探及到NAA峰，Cho/Cr峰明显降低，并发现明显高耸的ml峰。4例晚婴型NCL患儿行MRS检查，其病史分别为2、3、4、5年，其对应NAA/Cr值逐渐降低，而Cho/Cr变化不明显。作者认为在NCL病人中枢神经系统，存在大量的神经细胞脱失，NAA水平降低。甚至在NCL晚期，NAA无法探测到，说明神经细胞脱失严重。该患儿ml明显升高，说明脑内严重的胶质细胞增生。作者认为该病随着疾病的进展，NAA水平逐渐降低，Cho、Cr先升高后期也降低，并逐渐出现ml峰及乳酸峰。Mochel等[29]研究了６例游离的唾液酸贮积病患者。该患者尿中及脑脊液中游离唾液酸明显升高，MRI显示白质髓鞘生成低下，MRS显示在脑脊液中NAA升高明显。 八 结语综上所述，MRS技术已广泛应用于儿童代谢性疾病的研究。儿童遗传代谢性疾病谱广泛，临床表现复杂多样，所以MRS的应用必须和疾病的病史、体征及中枢神经系统影像相结合才能提供更多有价值的信息。伴随着科技的发展、磁共振设备的改进及磁场强度的增加，相信未来MRS能为儿童遗传代谢性疾病的诊断提供更多更有价值的信息。参考文献[1] 张君，赵鑫，张小安，等.正常婴幼儿脑组织发育的1H-MRS研究. 临床放射学杂志,2010,29(4):510-514[2] 楼海燕，漆剑频，夏黎明，等. 肾上腺脑白质营养不良的MR功能成像表现分析.中华放射学杂志，2005,39(6):637-640[3] 江文静,迟兆富,杜滨锋,等.磁共振成像在肾上腺脑白质营养不良诊断中的应用.中华神经科杂志,2008,41(2):106-109[4] 范国光. 遗传性白质脑病的神经影像学特点. 中国实用儿科杂志,2009,24(7):516-521[5] Brockmann K, Dechent P, Wilken B, et al. Proton MRS profile of cerebral metabolic abnormalities in Krabbe disease. Neurology ,2003,60:819-825[6] 吴保敏,佟盛春. 亚历山大病及海绵状脑白质营养不良. 中国实用儿科杂志,2009,24(7):500-504[7] Hanefeld FA, Brockmann K, Pouwels PJW, et al. Quantitative proton MRS of Pelizaeus–Merzbacher disease. Neurology, 2005,65:701–706[8]Távora DGF , Nakayama M, Gama RL,et al. Leukoencephalopathy with Brainstem and Spinal cord Involvement and high brain lactate. Arq neuropsiquiatr, 2007,65(2-B):506-511[9] Corrigan NM, Richards TL, Friedman SD, et al. Improving 1H MRSI measurement of cerebral lactate for clinical applications. Psychiatry research: Neuroimaging,2010,182:40–47[10]杨波,黎桂平,刘梦雨,等.线粒体脑肌病的MRI表现特征及其诊断价值.放射学实践,2008,23(4):368-372[11] Saneto RP,Friedman SD,Shaw DWW.Neuroimaging of mitochondrial disease.Mitochondrion,2008,8:396-413[12]袁哲星,刘文,蔡定尧,等.线粒体脑肌病综合影像表现.放射学实践,2007,22(11):1168-1171[13]冯峰,有慧,高晶,等.质子磁共振波谱对MELAS诊断的初步评价.中国医学影像技术,2006,22(6):822-825[14]Moller HE, Kurlemann G, Putzler M,et al. Magnetic resonance spectroscopy in patients with MELAS. Journal of the neurological sciences , 2005,229-230:131-139[15] 贺丹,刘怀军,杨丽,等. 扩散成像和磁共振波谱对MELAS诊断价值的初步研究. 中国医学影像学杂志,2011,19(1):37-42[16] 闫峰山, 徐俊玲, 李永丽,等. 线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作综合征9例磁共振质子波谱影像. 郑州大学学报(医学版), 2009,44(5):1080-1083[17]肖江喜, 齐朝月, 杨艳玲,等. Leigh综合征的氢质子磁共振波谱研究. 临床放射学杂志,2008,27(12):1632-1635[18]Sijens PE,Smit GPA,Rodiger LA,et al. MR spectroscopy of the brain in Leigh syndrome. Brain & Development, 2008,30:579–583[19]Perez-Duenas B,Osa ADL, Capdevila A,et al.Brain injury in glutaric aciduria type I: The value of functional techniques in magnetic resonance imaging.European journal of paediatric neurology ,2009,13:534-540[20]Cakmakci H, Pekcevik Y, Yis U,et al. Diagnostic value of proton MR spectroscopy and diffusion-weighted MR imaging in childhood inherited neurometabolic brain diseases and review of the literature. European Journal of Radiology, 2010,74 : e161-e171[21]王琨蒂, 周忠蜀,沈明,等. 氢质子磁共振波谱在高苯丙氨酸血症患儿脑苯丙氨酸浓度测量的临床意义.中华儿科杂志,2009,47(2):119-123[22]Teksam M, Cakir B, Oguz D, et al.Diffusion-weighted imaging and proton MR spectroscopy of white matter abnormalities in a case of phenylketonuria. European Journal of Radiology ,2005,Extra 54: 5-9[23]Ethofer T,Seeger U, Klose U,et al. Proton MR spectroscopy in succinic semialdehyde dehydrogenase deficiency. Neurology, 2004,62:1016-1018[24]楼海燕 漆剑频,王承缘,等. MR扩散加权成像和波谱联合应用诊断肝豆状核变性.中华放射学杂志,2005,39(2):136-139[25]Tarnacka B, Szeszkowski W, Go1ebiowskic M,et al. Metabolic changes in 37 newly diagnosed Wilson’s diseas patients assessed by magnetic resonance spectroscopy. Parkinsonism and Related Disorders ,2009,15:582–586[26]肖力,袁强,方登富,等. Hallervorden-Spatz综合征的临床和影像学特点—附2例报告及文献复习.中国神经精神疾病杂志,2009,35(10):618-620[27]秦成伟，张泳华，谭晓天. 黏多糖累积病Ⅱ型患儿头部磁共振波谱表现. 中国医学影像技术,2010, 26(4):755[28]任爱军，黄敏华，郭勇,等. 儿童神经元蜡样质脂褐素沉积病的MRI及MRS表现. 放射学实践,2010,25(1):14-18[29]Mochel F, Engelke UFH,Barritault J, et al. Elevated CSF N-acetylaspartylglutamate in patients with free sialic acid storage diseases. Neurology, 2010,74:302-305