郭忠玉医生的科普号

经常听到有病人这样说，医生，我不能做支架，做了支架以后就要一辈子吃药。听说冠心病药物伤肝伤肾，还容易出血，能不做支架吗？这些患者身边有亲朋好友患有冠心病做过支架，看到别人每天要吃一把药，也听闻相关药物的一些副作用，产生抵制心理，对患者依从性带来了一定的影响，也能理解。那么，确诊冠心病以后是不是做了支架就要吃药，不做支架就不用吃药了？答案是否定的，有冠心病做不做支架都得长期吃药。因为冠心病发病机制是由于冠状动脉血管壁内皮受损类脂质侵润，形成斑块脂核，斑块表面糜烂破裂后血小板和凝血因子聚集形成血栓。是一个复杂的病理过程。决定了冠心病需要综合治疗，要长期服用抑制血小板聚集的抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片、波立维等。调血脂稳定甚至逆转斑块的他汀类药物，如可定、立普妥等。降低心肌耗氧改善心肌缺血的倍他受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔等。扩张狭窄血管的硝酸酯类药物，如欣康、依姆多、尼可地尔等。合并有高血压糖尿病还要服用降压、降糖药物。因为支架是金属异物，可以启动人体凝血系统，所以有0.5%～1%支架内血栓的发生率。目前使用的都是药物支架，表面都有延缓血管内皮化的药物涂层，暴露的胶原结缔组织血小板容易粘附聚集，产生血栓。所以支架植入后要使用两种抗血小板药物一年左右。药物支架仍然有3%～5%支架内再狭窄的概率，所以术后还要综合治疗，防止支架内膜过度增生或者其它部位血管狭窄加重。冠心病类药物确实有些副作用，但是相比支架给患者带来的受益，是微不足道的，而且都是可防可控的。患者长期吃的他汀类药物，发生一过性肝损概率在0.5~2%左右，肝酶升高不超过3倍，可以继续服用。停药后一个月基本可以恢复正常。发生肌痛肌炎概率不超过3%，发生横纹肌溶解症只有十万分之一概率。肌痛肌炎停药后可恢复。长期吃他汀类药物使得辅酶Q10生成减少，补充辅酶Q10理论上可以减少他汀类药物副作用，还可以联合使用抑制小肠胆固醇吸收的依折麦布，既能增强降脂疗效，还能减少他汀类药物剂量而减少副作用。阿司匹林肠溶片发生胃出血不到3%，发生脑出血不到1%，所以是很安全的。所以，我们要及时识别预防药物副作用，不能人为夸大，更不能因噎废食。

秦奶奶，因为胸痛到当地医院诊断为急性心肌梗死（非ST抬高型），经冠脉造影发现右冠状动脉慢性完全闭塞，前降支近段严重钙化狭窄，术中尝试小直径球囊通过钙化狭窄病变失败。建议到上级医院心外科搭桥。因为患者年老体弱，外科搭桥手术创伤大、风险高、术后恢复慢，本人和家属不接受，经人推荐找到郭大夫。科普一下，慢性闭塞病变和严重钙化病变都是冠状动脉复杂病变，有句话叫天不怕地不怕，就怕冠脉有钙化，况且还有一个慢性闭塞病变横亘在面前。即使把右冠状动脉打通了，钙化病变做不好患者还得去外科搭桥，每一个病变都是难啃的硬骨头，需要介入医生具有极高的介入水平、术中应变能力和超强的心理素质。因此，极具有挑战性。郭大夫团队不畏艰难，勇于挑战，决定手术分次进行，先把闭塞右冠状动脉打通。再准备用旋磨机接旋磨头，磨掉血管壁上的“拦路石”后植入支架。先介入处理右冠状动脉，冠状动脉造影发现右冠状动脉近段闭塞且严重钙化，特殊导丝通过闭塞病变后，经球囊扩张后在右冠状动脉近段植入支架一枚，血管成功开通。（手术过程）再来科普一下钙化病变旋磨术，钙化病变旋磨技术是一种治疗冠状动脉钙化病变的方法。冠状动脉钙化病变是指冠状动脉内出现了钙质沉积，这可能导致血管狭窄和血流受限，增加心脏病发作的风险。旋磨技术通过使用一种特殊的旋磨导管，将旋转的钻头送入血管内，以打磨去除钙化斑块。这个过程可以改善血管的通畅性，使支架等治疗器械更容易通过狭窄部位，并减少并发症的发生。在进行旋磨技术之前，团队手术医生进行了详细的评估，分析了血管造影图像，评估了钙化病变的位置和严重程度。手术前调试旋磨机、测试压力、连接旋磨导丝、通过监护设备密切观察心率、血压等生命体征。手术过程中先用血管内超声检查发现前降支近段血管内膜到外膜都有严重钙化病变，用120000转速旋磨钙化病变三次，旋磨头顺利通过钙化狭窄病变，后植入支架，后扩张后狭窄消失。血管内超声检查支架贴壁良好，手术圆满结束，术后患者胸闷气短等症状消失，恢复良好。（手术过程）钙化病变旋磨技术是一种相对较新的治疗方法（是该院独立开展的首例这方面手术），它在一些情况下可以提供有效的治疗，但也存在一定的风险。例如，手术可能导致血管穿孔、夹层等并发症。因此，在选择治疗方法时，医生会综合考虑患者的具体情况、钙化病变的特点以及其他因素，权衡利弊作出选择。

到了夏天，由于天气炎热，血管扩张、出汗多血容量减少等原因导致血压偏低，具体的原因可能有以下几点：1.血管扩张：夏天气温较高，人体的血管会扩张，以促进散热。血管扩张会导致血压相对降低。2.出汗增多：夏天出汗较多，体内水分流失增加，血容量相对减少，这也会导致血压降低。3.代谢变化：夏天人体的新陈代谢相对较快，能量消耗增加，可能导致血压略微降低。4.饮食习惯改变：夏天人们的饮食可能会相对清淡，盐分摄入减少，这也可能对血压产生一定影响。5.运动量增加：夏天人们的运动量可能会增加，身体的能量消耗也会增加，这可能导致血压降低。6.激素水平变化：夏季人体内的一些激素水平可能会发生变化，如肾上腺素、去甲肾上腺素等，这些激素的变化也可能对血压产生影响。低血压可能会对人体中枢神经系统、内分泌系统、肾脏功能、免疫系统等产生危害。具体分析如下：1.组织器官供血不足：低血压会导致血液循环减慢，各组织器官得不到足够的血液供应，可能会引起功能障碍。例如，大脑供血不足可能导致头晕、黑矇、晕厥等；心脏供血不足可能引起心绞痛、心律失常等。2.影响认知功能：长期低血压可能会影响大脑的血液供应，导致认知功能下降，如注意力不集中、记忆力减退等。3.增加跌倒和受伤的风险：低血压引起的头晕、乏力等症状可能会使患者容易跌倒，增加受伤的风险。4.影响肾脏功能：低血压可能会导致肾脏血流量减少，影响肾脏的滤过功能，严重时可能导致肾功能损害。5.免疫系统受损：低血压可能会影响免疫系统的正常功能，使身体更容易受到感染和疾病的侵袭。夏天血压低并不意味着可以自行停药或减药。夏天血压变化曲线更多的可能是白天低，夜间高。原因可能包括以下几点：1.气温变化：白天气温较高，血管扩张，血压相对较低；而夜间气温相对较低，血管收缩，血压可能会升高。2.活动因素：白天人们活动较多，身体代谢相对较快，血压可能会偏低；夜间活动减少，身体代谢相对较慢，血压可能会偏高。3.神经内分泌调节：夜间人体的交感神经兴奋性相对较高，儿茶酚胺等激素水平也可能会升高，这可能导致血压升高。4.睡眠质量：睡眠质量不好，如睡眠呼吸暂停综合征等，可能会导致夜间血压升高。5.饮食习惯：晚上进食过多、过晚，或者摄入高盐、高脂肪食物，都可能影响血压。6.药物作用：一些降压药物的作用时间可能较短，导致夜间血压控制不佳。因此，如果因为白天血压低就停药或减药，夜间血压就会反弹甚至急剧升高。夜间血压急剧升高可能会带来以下危害：1.心血管损伤：高血压会增加心脏负担，导致心肌肥厚、心脏扩大等，长期下去可能引发冠心病、心力衰竭等心血管疾病。2.脑血管意外：夜间血压急剧升高可能增加脑血管破裂或阻塞的风险，引发中风等脑血管意外。3.肾功能损害：高血压会损害肾脏的小血管，导致肾功能下降，严重时可能发展为肾衰竭。4.眼底病变：高血压可引起眼底血管病变，导致视力下降甚至失明。5.增加猝死风险：严重的夜间高血压可能导致心脏骤停、猝死等危急情况。6.影响睡眠质量：血压升高可能引起头痛、头晕、心悸等不适症状，影响睡眠质量。7.加重原有疾病：对于本身患有糖尿病、高血脂等疾病的患者，夜间血压升高可能会加重这些疾病的病情。所以，不能贸然停药或者减药减量，应该加强自我血压监测、诊室血压监测、动态血压监测，如果夜间平均血压偏高，可以把降血压药物调整到晚间服用。如果白天、晚上、整体平均血压如果密切监测血压确实很低，对于影响较大的具有扩血管药物或者利尿剂则可以减量或者调换、直至停药。除了监测血压及时调整用药外，还要做好以下预防措施：1.补充水分：夏季出汗多，要及时补充足够的水分，避免脱水。可以适当增加饮水次数，特别是在活动后或暴露在高温环境后。2.均衡饮食：保持营养均衡，摄入适量的盐分、蛋白质和维生素等。避免过度节食或挑食。3.适度运动：选择适合自己的运动方式，如散步、游泳等。但要注意避免剧烈运动和长时间的体力活动，尤其是在炎热的时段。4.注意休息：保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累和精神紧张。5.体位变化要缓慢：从卧位或坐位起身时，动作应缓慢，避免突然站起导致血压急剧下降。6.监测血压：定期测量血压，了解自己的血压变化情况。如有必要，可以根据医生的建议调整药物剂量。7.避免高温环境：尽量避免长时间暴露在高温、高湿度的环境中，特别是炎热的中午时分。8.穿着合适：穿着宽松、透气的衣物，有助于散热和维持血液循环。9.管理药物：如果正在服用可能影响血压的药物，如降压药、利尿药等，应按照医生的指示正确使用，并定期复诊。10.关注健康状况：如有其他基础疾病，如心脏疾病、内分泌疾病等，要积极治疗，维持身体健康。如果出现低血压相关症状或血压明显降低，应及时就医，欢迎私聊郭大夫或者当面咨询。

笔者在既往科普文章里面已经详细阐述过，做支架只是扩张狭窄或者闭塞的冠状动脉血管，并没有消除血管壁上的动脉粥样硬化斑块。急性心肌梗死患者通过植入支架打通急性闭塞的血管，恢复心肌血供，挽救濒临坏死的心肌，挽救患者的生命；经过内科药物强化治疗后仍然频繁发作的心绞痛通过支架植入后缓解疼痛，提高了或者生活质量，避免因长期心肌缺血导致心肌纤维化，引起心脏扩大进而导致心衰。对于支架术后的患者，笔者都会留下联系方式，必要时留下微信，建立患者群，便于随访指导合理用药，但是仍然有部分患者擅自停药。有些患者听当地医生说他汀类药物是降血脂的，血脂正常了降脂药就不用吃了，有些患者嫌药多，光吃降压降糖类药物，把阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物都停了，更有部分患者被不良商家忽悠，所有药都停了，吃三七粉等中药和保健品。为避免支架后减药停药带来的不良后果，支架后患者必须加强合理规范用药宣教。归纳总结包括以下药物。一、抗血小板药物支架对人体来说是金属异物，易启动凝血反应产生血栓，支架后要联合用两种药物强化抗血小板治疗。1、阿司匹林：一次75-100毫克，每日一次2、氯吡格雷：一次75毫克，每日一次3、替格瑞洛：90毫克，每日两次，一次一片1和2或者3两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷或者替格瑞洛。阿司匹林坚持常年服用。如果有胃糜烂或者胃溃疡或者胃出血风险高的可以用吲哚布芬或者西洛他唑代替阿司匹林。二、调脂，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块1、他汀类药物通过抑制减少肝脏合成胆固醇降血脂尤其是坏胆固醇——低密度脂蛋白。肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。大约2%患者服用他汀后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换他汀品种，从小剂量开始。他汀可能引起乏力，肌痛，严重的可引起横纹肌溶解症，如服药后出现上述症状，应及时随诊就医。使用他汀降胆固醇目标值：高危患者把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降到1.8mmol/L以下，超高危患者降到1.4mmol/以下。达到目标值后，不要停药，一般也不宜减量。把坏胆固醇降的低一些，一可减少支架内再发动脉粥样硬化；二是可预防或稳定逆转其他的冠状动脉分支的动脉粥样硬化。有不少患者在引发心肌梗死或导致心绞痛的冠状动脉血管里放了支架，通过冠状动脉造影检查发现，其他冠脉血管也有轻中度狭窄，还没有严重到要做支架地步。我们不能消极等待这些狭窄严重到需要再放支架或搭桥的地步，而是要提前主动预防，让这些狭窄不但不加重，争取让狭窄减轻逆转，不再需要放支架或者外科搭桥。研究表明，即使坏胆固醇降至1.2或1.3mmol/L也不会产生不良后果，所以不减量或停药，必须坚持长期用药。有些患者可能不能耐受某种或某几种他汀，但他汀的种类很多，可以服用副作用小的血脂康和脂必妥。中国患者不主张使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效果仅增加6%，而毒副作用却成倍增加。跟欧美人种相比，使用同等剂量的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧美患者的十倍。大多数中国患者用中等剂量他汀就可以将低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下。他汀要坚持长期服用，最好睡前服。2、用了他汀类药物后，低密度脂蛋白没有达标，怎么办？联合用药：联合抑制小肠吸收胆固醇的药物——依折麦布。前面讲到他汀剂量倍增，降胆固醇的效果仅提高6%，而他汀类药物与依折麦布合用，降脂效果可以提高20%。我国患者很少有能耐受大剂量他汀的，不仅会出现肝酶增升高、肌痛，长期大剂量服用还有增加新发糖尿病风险。对于失代偿期肝硬化等严重肝病或者转氨酶严重升高的，可以使用新型降脂药物PSK9抑制剂，如伊洛尤单抗（瑞百安）等。降脂优于他汀类药物，没有肝功能受损等副作用。三、保护心脏功能和预防心力衰竭的药物患有心肌梗死，特别是前壁心肌梗死的患者，要注意心功能保护。1、螺内酯每次20mg，每日一次，男性第二性征发育异常可换用依普利酮。2、以下三种β受体阻滞剂中选择一种，在医生指导下用够剂量。（1）缓释倍他乐克（2）比索洛尔（3）卡维地洛β受体阻滞剂有个体化特点，应从小量开始，逐渐滴定增加到最大耐受剂量。3、普利或沙坦。可首选普利类药物，如不能耐受普利药物干咳水肿等副作用，可更换为沙坦类药物。普利类药物常见的有：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。普利类药物常见的有：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。沙坦包括：缬沙坦，厄贝沙坦、坎地沙坦等。沙库巴曲缬沙坦钠：防治心衰优于沙坦或者普利类药物。应在医生指导下，根据血压逐渐增加至最大剂量。这三种药物被称为治疗心衰的“金三角”。四、抑制心绞痛的药物植入支架后仍有心绞痛或心绞痛复发，可用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、曲美他嗪等。中成药丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等都很好的缓解心绞痛作用。五、控制高血压和糖尿病的药物有高血压和糖尿病患者必须坚持长期口服降压降糖药物，严重的糖尿病患者需要注射胰岛素。使得血压血糖控制达标。六、戒烟限酒戒烟需要有毅力，戒烟困难的可辅助用戒烟药，使戒烟更轻松。欢迎朋友们关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。