郭忠玉医生的科普号

经常听到有病人这样说，医生，我不能做支架，做了支架以后就要一辈子吃药。听说冠心病药物伤肝伤肾，还容易出血，能不做支架吗？这些患者身边有亲朋好友患有冠心病做过支架，看到别人每天要吃一把药，也听闻相关药物的一些副作用，产生抵制心理，对患者依从性带来了一定的影响，也能理解。那么，确诊冠心病以后是不是做了支架就要吃药，不做支架就不用吃药了？答案是否定的，有冠心病做不做支架都得长期吃药。因为冠心病发病机制是由于冠状动脉血管壁内皮受损类脂质侵润，形成斑块脂核，斑块表面糜烂破裂后血小板和凝血因子聚集形成血栓。是一个复杂的病理过程。决定了冠心病需要综合治疗，要长期服用抑制血小板聚集的抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片、波立维等。调血脂稳定甚至逆转斑块的他汀类药物，如可定、立普妥等。降低心肌耗氧改善心肌缺血的倍他受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔等。扩张狭窄血管的硝酸酯类药物，如欣康、依姆多、尼可地尔等。合并有高血压糖尿病还要服用降压、降糖药物。因为支架是金属异物，可以启动人体凝血系统，所以有0.5%～1%支架内血栓的发生率。目前使用的都是药物支架，表面都有延缓血管内皮化的药物涂层，暴露的胶原结缔组织血小板容易粘附聚集，产生血栓。所以支架植入后要使用两种抗血小板药物一年左右。药物支架仍然有3%～5%支架内再狭窄的概率，所以术后还要综合治疗，防止支架内膜过度增生或者其它部位血管狭窄加重。冠心病类药物确实有些副作用，但是相比支架给患者带来的受益，是微不足道的，而且都是可防可控的。患者长期吃的他汀类药物，发生一过性肝损概率在0.5~2%左右，肝酶升高不超过3倍，可以继续服用。停药后一个月基本可以恢复正常。发生肌痛肌炎概率不超过3%，发生横纹肌溶解症只有十万分之一概率。肌痛肌炎停药后可恢复。长期吃他汀类药物使得辅酶Q10生成减少，补充辅酶Q10理论上可以减少他汀类药物副作用，还可以联合使用抑制小肠胆固醇吸收的依折麦布，既能增强降脂疗效，还能减少他汀类药物剂量而减少副作用。阿司匹林肠溶片发生胃出血不到3%，发生脑出血不到1%，所以是很安全的。所以，我们要及时识别预防药物副作用，不能人为夸大，更不能因噎废食。

笔者在既往科普文章里面已经详细阐述过，做支架只是扩张狭窄或者闭塞的冠状动脉血管，并没有消除血管壁上的动脉粥样硬化斑块。急性心肌梗死患者通过植入支架打通急性闭塞的血管，恢复心肌血供，挽救濒临坏死的心肌，挽救患者的生命；经过内科药物强化治疗后仍然频繁发作的心绞痛通过支架植入后缓解疼痛，提高了或者生活质量，避免因长期心肌缺血导致心肌纤维化，引起心脏扩大进而导致心衰。对于支架术后的患者，笔者都会留下联系方式，必要时留下微信，建立患者群，便于随访指导合理用药，但是仍然有部分患者擅自停药。有些患者听当地医生说他汀类药物是降血脂的，血脂正常了降脂药就不用吃了，有些患者嫌药多，光吃降压降糖类药物，把阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物都停了，更有部分患者被不良商家忽悠，所有药都停了，吃三七粉等中药和保健品。为避免支架后减药停药带来的不良后果，支架后患者必须加强合理规范用药宣教。归纳总结包括以下药物。一、抗血小板药物支架对人体来说是金属异物，易启动凝血反应产生血栓，支架后要联合用两种药物强化抗血小板治疗。1、阿司匹林：一次75-100毫克，每日一次2、氯吡格雷：一次75毫克，每日一次3、替格瑞洛：90毫克，每日两次，一次一片1和2或者3两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷或者替格瑞洛。阿司匹林坚持常年服用。如果有胃糜烂或者胃溃疡或者胃出血风险高的可以用吲哚布芬或者西洛他唑代替阿司匹林。二、调脂，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块1、他汀类药物通过抑制减少肝脏合成胆固醇降血脂尤其是坏胆固醇——低密度脂蛋白。肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。大约2%患者服用他汀后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换他汀品种，从小剂量开始。他汀可能引起乏力，肌痛，严重的可引起横纹肌溶解症，如服药后出现上述症状，应及时随诊就医。使用他汀降胆固醇目标值：高危患者把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降到1.8mmol/L以下，超高危患者降到1.4mmol/以下。达到目标值后，不要停药，一般也不宜减量。把坏胆固醇降的低一些，一可减少支架内再发动脉粥样硬化；二是可预防或稳定逆转其他的冠状动脉分支的动脉粥样硬化。有不少患者在引发心肌梗死或导致心绞痛的冠状动脉血管里放了支架，通过冠状动脉造影检查发现，其他冠脉血管也有轻中度狭窄，还没有严重到要做支架地步。我们不能消极等待这些狭窄严重到需要再放支架或搭桥的地步，而是要提前主动预防，让这些狭窄不但不加重，争取让狭窄减轻逆转，不再需要放支架或者外科搭桥。研究表明，即使坏胆固醇降至1.2或1.3mmol/L也不会产生不良后果，所以不减量或停药，必须坚持长期用药。有些患者可能不能耐受某种或某几种他汀，但他汀的种类很多，可以服用副作用小的血脂康和脂必妥。中国患者不主张使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效果仅增加6%，而毒副作用却成倍增加。跟欧美人种相比，使用同等剂量的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧美患者的十倍。大多数中国患者用中等剂量他汀就可以将低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下。他汀要坚持长期服用，最好睡前服。2、用了他汀类药物后，低密度脂蛋白没有达标，怎么办？联合用药：联合抑制小肠吸收胆固醇的药物——依折麦布。前面讲到他汀剂量倍增，降胆固醇的效果仅提高6%，而他汀类药物与依折麦布合用，降脂效果可以提高20%。我国患者很少有能耐受大剂量他汀的，不仅会出现肝酶增升高、肌痛，长期大剂量服用还有增加新发糖尿病风险。对于失代偿期肝硬化等严重肝病或者转氨酶严重升高的，可以使用新型降脂药物PSK9抑制剂，如伊洛尤单抗（瑞百安）等。降脂优于他汀类药物，没有肝功能受损等副作用。三、保护心脏功能和预防心力衰竭的药物患有心肌梗死，特别是前壁心肌梗死的患者，要注意心功能保护。1、螺内酯每次20mg，每日一次，男性第二性征发育异常可换用依普利酮。2、以下三种β受体阻滞剂中选择一种，在医生指导下用够剂量。（1）缓释倍他乐克（2）比索洛尔（3）卡维地洛β受体阻滞剂有个体化特点，应从小量开始，逐渐滴定增加到最大耐受剂量。3、普利或沙坦。可首选普利类药物，如不能耐受普利药物干咳水肿等副作用，可更换为沙坦类药物。普利类药物常见的有：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。普利类药物常见的有：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。沙坦包括：缬沙坦，厄贝沙坦、坎地沙坦等。沙库巴曲缬沙坦钠：防治心衰优于沙坦或者普利类药物。应在医生指导下，根据血压逐渐增加至最大剂量。这三种药物被称为治疗心衰的“金三角”。四、抑制心绞痛的药物植入支架后仍有心绞痛或心绞痛复发，可用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、曲美他嗪等。中成药丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等都很好的缓解心绞痛作用。五、控制高血压和糖尿病的药物有高血压和糖尿病患者必须坚持长期口服降压降糖药物，严重的糖尿病患者需要注射胰岛素。使得血压血糖控制达标。六、戒烟限酒戒烟需要有毅力，戒烟困难的可辅助用戒烟药，使戒烟更轻松。欢迎朋友们关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。

我国目前约有3.3亿心脏病患者，心力衰竭是各种心脏疾病进展的终末阶段，一旦发展到心衰阶段，患者很容易发生猝死，五年生存时间跟恶性肿瘤相当，终末期心衰患者能存活一年的不到一半。即使能够艰难地活着，因为活

老年男性，既往“高血压”病史，有长期大量吸烟史，每天40～60支左右。本次因为“胸闷气促一月余”入院。在当地医院查冠脉CTA（CT血管成像）示：三支血管病变（心脏表面供应心肌血管就三根），入院查心脏彩

冠心病概念全称是冠状动脉性疾病，包括冠状动脉粥样硬化斑块形成、炎症、栓子堵塞等。我们通常所说的冠心病指的是粥样硬化性疾病，斑块形成后会堵塞管腔造成狭窄，当管腔直径狭窄≥50%称为冠心病。目前冠心病治疗

做支架和搭桥都是冠心病治疗有效的手术方式。两者都是通过手术达到血运重建，恢复心肌供血的目的。这两种手术各有其适应症，通常根据冠状动脉造影结果，根据病变复杂程度选用不同的手术方式。支架植入和冠脉搭桥主要有如下的区别1、手术方法不同支架是微创介入治疗，由心内科医生操作完成，通常是通过穿刺腕部桡动脉或者大腿根部股动脉，放入动脉鞘管，通过鞘管将支架通过导丝送到狭窄或者闭塞的血管部位，通过压力泵扩张支架球囊将支架撑开紧贴到血管壁上，血管腔内径扩大，恢复了前向血流，属于不完全血运重建。术后通常需要9～12个月时间强化抗血小板治疗，预防支架内血栓形成。搭桥手术是由心脏外科医生操作完成，开胸把心脏暴露在外面，通过建立体外循环使心脏保持泵血维持全身血供，取患者自身的内乳动脉、桡动脉、小腿胫动脉或者腿上的大隐静脉等血管作为桥血管，将桥血管一端缝合连接在升主动脉或者主动脉弓管壁上，另一端搭到闭塞或狭窄的冠状动脉远端。可以把搭上的血管形象地比喻为一个“桥梁”，通过这个搭建的桥梁血流绕开狭窄部位直达其远端，能够使心肌缺血缺氧的状态得到改善，从而能够缓解心绞痛症状，改善患者心功能状态，改善患者的生活质量以及远期的预后。所以此手术被称为冠脉搭桥（冠脉旁路移植）。这种血管重建能达到完全性的血运重建目的。桥血管也有一定的时间寿命，一般有效的工作年限约十年左右，十年之后，很多桥血管会发生再狭窄。2、手术适应症不同对于冠状动脉严重钙化、扭曲伴狭窄、左主干病变、冠心病合并糖尿病的病人、多支弥漫性病变、慢性闭塞病变等复杂病变；之前做过支架手术再复发无法再次做支架、合并心功能不全、室壁瘤、合并如严重心脏瓣膜病需要同时手术处理的这类病人。单支局限性病变、多支病变估计支架植入不超过5个、患者拒绝搭桥的慢性闭塞、钙化等复杂病变经支架手术能够达到部分血运重建的，可以考虑做支架手术。3、手术耐受和术后恢复不同支架属于微创的介入治疗，它的恢复期较短，恢复较快，经桡动脉途径术后即刻可以拔除鞘管，6小时解除压迫，术后就可以正常活动。经股动脉途径通常拔除鞘管后第2天就可以下床走动。搭桥需要全麻下开胸，锯开胸骨，打开心包，创伤较大，手术风险相对也比较大，术后恢复时间也较长。总结，目前冠心病治疗包括药物、支架植入、冠脉搭桥三种治疗方法。每种方法有其适应症。临床医生会根据患者的冠脉造影病变情况、患者对手术耐受性、预后的评估等综合评估后采取合适的个体化治疗方法。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。