郭忠玉医生的科普号

经常听到有病人这样说，医生，我不能做支架，做了支架以后就要一辈子吃药。听说冠心病药物伤肝伤肾，还容易出血，能不做支架吗？这些患者身边有亲朋好友患有冠心病做过支架，看到别人每天要吃一把药，也听闻相关药物的一些副作用，产生抵制心理，对患者依从性带来了一定的影响，也能理解。那么，确诊冠心病以后是不是做了支架就要吃药，不做支架就不用吃药了？答案是否定的，有冠心病做不做支架都得长期吃药。因为冠心病发病机制是由于冠状动脉血管壁内皮受损类脂质侵润，形成斑块脂核，斑块表面糜烂破裂后血小板和凝血因子聚集形成血栓。是一个复杂的病理过程。决定了冠心病需要综合治疗，要长期服用抑制血小板聚集的抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片、波立维等。调血脂稳定甚至逆转斑块的他汀类药物，如可定、立普妥等。降低心肌耗氧改善心肌缺血的倍他受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔等。扩张狭窄血管的硝酸酯类药物，如欣康、依姆多、尼可地尔等。合并有高血压糖尿病还要服用降压、降糖药物。因为支架是金属异物，可以启动人体凝血系统，所以有0.5%～1%支架内血栓的发生率。目前使用的都是药物支架，表面都有延缓血管内皮化的药物涂层，暴露的胶原结缔组织血小板容易粘附聚集，产生血栓。所以支架植入后要使用两种抗血小板药物一年左右。药物支架仍然有3%～5%支架内再狭窄的概率，所以术后还要综合治疗，防止支架内膜过度增生或者其它部位血管狭窄加重。冠心病类药物确实有些副作用，但是相比支架给患者带来的受益，是微不足道的，而且都是可防可控的。患者长期吃的他汀类药物，发生一过性肝损概率在0.5~2%左右，肝酶升高不超过3倍，可以继续服用。停药后一个月基本可以恢复正常。发生肌痛肌炎概率不超过3%，发生横纹肌溶解症只有十万分之一概率。肌痛肌炎停药后可恢复。长期吃他汀类药物使得辅酶Q10生成减少，补充辅酶Q10理论上可以减少他汀类药物副作用，还可以联合使用抑制小肠胆固醇吸收的依折麦布，既能增强降脂疗效，还能减少他汀类药物剂量而减少副作用。阿司匹林肠溶片发生胃出血不到3%，发生脑出血不到1%，所以是很安全的。所以，我们要及时识别预防药物副作用，不能人为夸大，更不能因噎废食。

老年男性，既往“高血压”病史，有长期大量吸烟史，每天40～60支左右。本次因为“胸闷气促一月余”入院。在当地医院查冠脉CTA（CT血管成像）示：三支血管病变（心脏表面供应心肌血管就三根），入院查心脏彩超示：左心房左心室扩大，心功能不全。诊断：冠心病缺血性心肌病型，心功能不全。冠脉造影检查示：三支病变，前降支分叉病变，回旋支+右冠近段高度狭窄，次全闭塞。该患者三根血管堵塞都很严重，而且病变复杂，由于长期心肌缺血纤维化，心肌重塑，心室重构，心腔扩大，出现了心功能不全。考虑患者病变复杂，患者又有心功能不全，耐受性差。决定分次介入治疗。先介入治疗右冠动脉，采用平行导丝技术艰难地通过右冠近段闭塞段，右冠远端药物球囊扩张，中段到近段开口植入支架2枚，重复造影，支架膨胀贴壁良好，血管充盈，血流通畅。平时临床实践中发现，长期大量吸烟冠心病患者往往和糖尿病患者一样，多是多支弥漫性病变，病变很复杂，给介入治疗带来很大的难度，很多患者需要做冠脉搭桥手术。所以还在抽烟的你，为了健康还是趁早把烟戒了吧！欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。

冠心病概念全称是冠状动脉性疾病，包括冠状动脉粥样硬化斑块形成、炎症、栓子堵塞等。我们通常所说的冠心病指的是粥样硬化性疾病，斑块形成后会堵塞管腔造成狭窄，当管腔直径狭窄≥50%称为冠心病。目前冠心病治疗包括药物治疗、冠脉支架植入、冠脉旁路移植术（俗称搭桥）三种方法。冠脉支架是由不锈钢、钴铬合金、镍钛合金为原材料制成的管状或网状富有弹性的血管支撑器。支架植入手术过程是通过压力泵施加压力使支架自身携带的球囊扩张，支架跟着扩张的球囊膨胀紧贴在冠脉血管壁上。可以把狭窄部位的斑块压碎，贴到血管壁上，狭窄的管腔就被支架撑开，管腔直径扩大，恢复前向血流。自从支架进入国家集中带量采购后，原来昂贵的一枚上万元心脏支架直降到了几百元，“白菜价”的支架使原来望而却步的“救命神器”惠及到每一位普通冠心病患者。一台支架植入手术，使用的耗材包括：穿刺针、动脉鞘管、造影导丝、造影导管、指引导管、指引导丝、压力泵、预扩球囊、后扩球囊、支架。加上冠脉造影和支架植入手术费，总费用也就两万左右，医保报销后病人自付几千元左右。冠脉支架植入手术会有出现一定的并发症。支架手术的风险主要体现在术中和术后的并发症。常见的支架手术的严重并发症有支架内血栓形成、术中出现血管撕裂、夹层、急性闭塞、血管破裂、穿孔、急性心包填塞、恶性心律失常等，处置不及时不恰当会导致猝死。远期并发症是支架内再狭窄，外周并发症有穿刺部位的感染、出血、血肿、动脉瘤、动静脉瘘等。发生并发症不可避免，关键要及时识别，术中要保持头脑清醒、冷静、不慌乱，正确处置。有丰富的经验和娴熟的手术技巧加持，病人一般都会转危为安，有惊无险。冠脉支架植入手术目前已经发展为一项成熟的技术，尤其是在三甲医院，心血管内科手术医生每周、每月、每年的都有大量支架植入手术，有了量的积累操作手法就会越来越娴熟，容易掌握手术技巧。现在对于左主干病变、分叉病变、闭塞病变、钙化病变等复杂病变都积累了成熟的手术技巧和方法，尽量避免术中并发症。保证了手术的成功率和患者的安全性。冠脉支架植入血管后紧贴在血管壁上，由于支架的可塑性和形状记忆性，不会移位和脱落。支架金属网表面通常在一年后被内皮细胞完全覆盖，支架就牢牢地嵌入血管壁内。不能够也不需要取出来，所以，支架可以使用一辈子。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。

做支架和搭桥都是冠心病治疗有效的手术方式。两者都是通过手术达到血运重建，恢复心肌供血的目的。这两种手术各有其适应症，通常根据冠状动脉造影结果，根据病变复杂程度选用不同的手术方式。支架植入和冠脉搭桥主要有如下的区别1、手术方法不同支架是微创介入治疗，由心内科医生操作完成，通常是通过穿刺腕部桡动脉或者大腿根部股动脉，放入动脉鞘管，通过鞘管将支架通过导丝送到狭窄或者闭塞的血管部位，通过压力泵扩张支架球囊将支架撑开紧贴到血管壁上，血管腔内径扩大，恢复了前向血流，属于不完全血运重建。术后通常需要9～12个月时间强化抗血小板治疗，预防支架内血栓形成。搭桥手术是由心脏外科医生操作完成，开胸把心脏暴露在外面，通过建立体外循环使心脏保持泵血维持全身血供，取患者自身的内乳动脉、桡动脉、小腿胫动脉或者腿上的大隐静脉等血管作为桥血管，将桥血管一端缝合连接在升主动脉或者主动脉弓管壁上，另一端搭到闭塞或狭窄的冠状动脉远端。可以把搭上的血管形象地比喻为一个“桥梁”，通过这个搭建的桥梁血流绕开狭窄部位直达其远端，能够使心肌缺血缺氧的状态得到改善，从而能够缓解心绞痛症状，改善患者心功能状态，改善患者的生活质量以及远期的预后。所以此手术被称为冠脉搭桥（冠脉旁路移植）。这种血管重建能达到完全性的血运重建目的。桥血管也有一定的时间寿命，一般有效的工作年限约十年左右，十年之后，很多桥血管会发生再狭窄。2、手术适应症不同对于冠状动脉严重钙化、扭曲伴狭窄、左主干病变、冠心病合并糖尿病的病人、多支弥漫性病变、慢性闭塞病变等复杂病变；之前做过支架手术再复发无法再次做支架、合并心功能不全、室壁瘤、合并如严重心脏瓣膜病需要同时手术处理的这类病人。单支局限性病变、多支病变估计支架植入不超过5个、患者拒绝搭桥的慢性闭塞、钙化等复杂病变经支架手术能够达到部分血运重建的，可以考虑做支架手术。3、手术耐受和术后恢复不同支架属于微创的介入治疗，它的恢复期较短，恢复较快，经桡动脉途径术后即刻可以拔除鞘管，6小时解除压迫，术后就可以正常活动。经股动脉途径通常拔除鞘管后第2天就可以下床走动。搭桥需要全麻下开胸，锯开胸骨，打开心包，创伤较大，手术风险相对也比较大，术后恢复时间也较长。总结，目前冠心病治疗包括药物、支架植入、冠脉搭桥三种治疗方法。每种方法有其适应症。临床医生会根据患者的冠脉造影病变情况、患者对手术耐受性、预后的评估等综合评估后采取合适的个体化治疗方法。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。

冠心病是一种慢性病，其发病与高血压、糖尿病、高脂血症等多重高危因素有关，为了防止再次发生心绞痛和心肌梗死等缺血性心血管事件，必须使用药物控制这些危险因素。此外，还要使用药物治疗缓解心绞痛症状，延缓冠状动脉粥样硬化斑块的进展，并减少冠心病死亡。冠心病药物包括以下几大类1、抗血栓药物包括抗血小板聚集和抗凝药物。抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等，其作用是抑制血小板粘附、聚集，避免血栓形成。阿司匹林是最常用最经济的药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证都应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，长期使用可能会导致腹胀、反酸、恶心、呕吐等不良反应，同时服用质子泵抑制剂如雷贝拉唑可减少不良反应，也可换用胃肠道反应小的抗血小板药物，如吲哚布芬。有胃肠道活动性溃疡患者要慎用。阿司匹林抑制血小板聚集，影响凝血功能，有一定的出血风险。常见的有牙龈出血和皮下淤点淤斑，严重的可导致颅内和消化道出血，发生概率很低，只有0.2～0.3%左右。如果出现黑便等严重出血症状要及时就医。平时服用抗血小板药物特别是双联抗血小板药物要特别注意防治磕碰和摔倒。因为一旦受伤出血止血非常困难。冠脉介入治疗术后应坚持每天联合口服氯吡格雷或者替格瑞洛强化抗血小板治疗，通常维持9～12个月。2、调脂稳定斑块治疗调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变不健康生活方式和不良生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物通过控制低密度脂蛋白胆固醇水平达到稳定和逆转斑块的目的，治疗目标高危患者下降到1.8mmol/L之内，极高危患者降到1.4mmol/L之内，而且需要需要降低到基线值50%以下。常用药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。如果单用他汀类药物4～6周低密度脂蛋白未达标，加用胆固醇吸收抑制剂，包括国产药物浙江海正药业海博麦布和默沙东公司的依折麦布。如果联合使用4～6周还不能达标，可以联合使用PCSK9抑制剂，常用的药物包括阿利西尤单抗（波立达）和依诺尤单抗（瑞百安）注射液。研究表明，他汀类药物等降脂药物可以降低冠心病患者死亡率及发病率。他汀类药物最常见的副作用是药物性肝损害和肌肉受损，发生概率很低，服用他汀类药物6～8周监测肌酸激酶和肝功能，正常者2～3月复查，以后每半年复查一次。3、硝酸酯类药物主要包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯缓释片和控释片（欣康、依姆多）、新型制剂尼可地尔等。硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉改善心肌缺血症状，是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油，通常2～3分钟即可缓解。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，可以静脉给药，待病情稳定、症状改善后改为口服，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，但是其半衰期短，间隔8～12小时服药，可有效减少耐药性。4、β—阻滞剂β受体阻滞剂有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔）等，剂量滴定是应该将心率降低到目标范围内（55～60次/分）。有支气管哮喘急性发作、慢性气管炎合并气管痉挛、心动过缓、房室传导阻滞、外周血管疾病等应禁用和慎用。5、肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI、普利类）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB、沙坦类）以及醛固酮拮抗剂。研究表明，沙坦类和普利类药物可以减少冠心病患者心脑血管事件，减少死亡，改善预后。对于急性心肌梗死、心功能不全、糖尿病、轻度肾功能合并蛋白尿患者应及早使用此类药物。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等。最常见的副作用是会引起干咳，如果出现可改用沙坦类药物替代，包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意监测血压，防止血压偏低。6、钙通道阻断剂常用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。7、活血化瘀的中成药活血化瘀、理气止痛。如速效救心、复方丹参滴丸、麝香保心丸等冠心病药物应避免与以下药物同时服用：1、非甾体类的消炎药主要适用于关节肿痛的治疗，常用的药物包括布洛芬、吲哚美辛等。冠心病患者长期服用阿司匹林等抗血小板药物，如果再合用非甾体类消炎药，容易引起胃肠黏膜的损伤，导致出血并发症的发生。2、慎用胃肠动力药比如西沙比利，容易导致一些室性心动过速、室颤等恶性心律恶性心律失常。3、慎用升高血压增加心跳的药物冠心病患者要慎用和禁忌使用可以升高血压和心率的药物，比如激素类、甘草片、麻黄碱这一类。总结，冠心病药物必不可少，通过药物治疗，可以控制冠心病高危因素，减轻症状，改善预后。使用过程中要注意药物的副作用和药物间的相互作用。达到安全用药和合理用药的目的。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。

首先要追根溯源、查明原因、去除病因，也就是通常所说的治本，才能把血压降到正常的目标值。血压波动原因总结如下：一、存在引起血压升高的疾病笔者在长期临床实践中，发现许多血压居高不下的患者、部分是老年患者，都存在继发性高血压因素。继发性高血压具有血压升高的幅度大、发病年轻化、难治性高血压、血压难以控制等特点。主要存在以下病因。1.常见的是肾脏疾病。包括肾上腺占位性疾病、肾实质性疾病、肾血管疾病。（1）肾上腺瘤，包括嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症。（2）肾实质性疾病，包括慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全等。（3）肾血管疾病，常见于动脉粥样硬化、动脉炎、先天性等多种原因导致的单侧或者双侧肾动脉狭窄。2.呼吸睡眠暂停综合征部分超重肥胖者罹患有睡眠呼吸暂停综合征，导致血氧不足，动脉血管收缩痉挛，血压居高不下，部分患者还可引起冠心病。3.主动脉缩窄好发于儿童和年轻患者，常由于先天性或者大动脉炎累及降主动脉引起缩窄。缩窄远端血流量减少，狭窄近段和远端存在压力差，引起上肢血压高于下肢，两侧上肢血压相差超过正常。二、不健康饮食习惯和生活方式1.钠摄入过多有些患者口味很重，调味品中食盐过多，远远超过我国居民每天6克的标准，高血压患者每天食盐摄入要求在5克以内。因为盐吃多了会容易引起水钠潴留，血容量增加会引发高血压。大量的摄入食用盐，会加大血管对儿茶酚胺的敏感性，同时交感神经末梢释放去甲肾上腺素的剂量也会有所增加，去甲肾上腺素会跟血管和心脏上面的β受体结合，导致心率加快、外周血管收缩引起血压升高。2.超重肥胖近年来随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，高蛋白、高脂、高热能食物摄入过多，活动减少，超重肥胖发病率越来越高，血压越来越难以控制。3.不良嗜好部分高血压患者烟酒无度，有的一边吃药一边喝酒抽烟，有的忙于工作应酬，吃药有一顿没一顿，想起来就吃，想不起来就拉倒。吸烟饮酒导致血压升高原因小结如下：（1）抽烟后血液中尼古丁和盐碱含量过多，血管收缩引起血压升高。吸烟后血氧含量下降，全身动脉收缩引起高血压。（2）饮酒后患者会有交感神经张力增高，此时患者会出现心肌收缩力增强、心脏传导速度增加、心率加快，外周动脉血管收缩，导致血压升高。（3）长期饮酒还会出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，在醛固酮分泌增多后，钠水潴留血容量增加，也会导致血压上升。（4）烟酒后还会导致体内内分泌系统的紊乱，会引发神经体液内分泌系统的失调，在此情况下也会引发血压上升。（5）如果患者既往有明确高血压病史或者心脏病病史，在饮酒过后心脏负担加重，引起高血压。4.精神心理因素精神紧张焦虑，心理压力大，会导致大脑兴奋抑制功能失调，内分泌紊乱，升血压的激素分泌过多。5.作息不规律工作生活压力大，加班熬夜，睡眠不足。三、服药剂量不足有些患者怕药吃多了伤肝伤肾，悄悄地把医生开的药擅自扣一点剂量或者扣一两种药下来不吃。有些患者血压刚刚降到正常，就把药减量或者停药看看血压会不会再上来，不高不吃，高了再吃。有些患者血压过高，没有联合使用降压药物，单一药物降不下来。凡是种种原因，导致血药浓度不稳定，血压也就不稳定。四、测量方法不正确（1）要血压计和心脏处于同一水平。（2）测量时上臂应该外展30-45度，保持血流通畅。（3）袖带下缘距离肘横纹3cm，松紧适宜，能插入一指。（4）用水银血压计测量时，听诊器放到能够明显的摸到血管搏动的位置，然后再充气加压，听血压波动的声音来确定收缩压还是舒张压。（5）如果是用电子血压计，电子血压计的感应头应该放到脉搏波动比较明显的位置。老年人最好使用肱动脉测量。年轻人肱动脉、桡动脉都是可以的。（6）量血压前应该在有靠背椅上休息10分钟以上，清晨降血压应该排空膀胱中的小便。吸烟者降血压前因停止吸烟半小时以上。五、假性高血压有些老年患者由于肱动脉粥样硬化，袖带测的血压高于经穿刺血管腔内所测的血压值，称为假性高血压。有些患者到医院诊室测量血压就高，在家自测血压和动态血压监测正常，我们称之为白大衣高血压。六、动脉粥样硬化加重随着年龄增加，大动脉硬化加重，动脉管壁顺应性下降，收缩压越来越高。长期高血压本身也加重了动脉硬化，很多高血压患者合并糖尿病、高脂血症、肥胖也加速动脉粥样硬化进程。此时要及时加药方能使血压降到正常。总结，血压居高不下、反复波动，首先要查明原因，及时发现继发性高血压，并采取相应的治疗措施，根除能引起继发血压升高的疾病。如嗜铬细胞瘤患者可以微创切除肾上腺瘤，很多患者就会降到正常。保持健康的饮食和生活习惯，戒除烟酒等不良嗜好。适量运动，减肥、控制体重。合理安排作息时间，保持充足睡眠。缓解精神和心理压力，保持心态平衡。按时规律吃药，不要擅自停药减药。正确测量血压，通过门诊监测血压、家庭自测血压、动态血压监测评估，及时发现白大衣高血压和隐匿型高血压。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。

做了支架最大的受益是解决了患者心绞痛症状，病人自觉“轻松”了许多，生活质量明显提高。有些患者坚持吃了一段时间药，身体没什么不舒服感觉了，以为自己是正常人了。好了伤疤忘了痛，把医生的嘱托和健康教育处方全忘到了脑后。在一些社交聚餐场合，经不住“劝说”开始尝试少量喝点酒，没有不舒服感觉以为没事了，就逐渐放开了酒量。有些原本吸烟患者把经历“痛苦”艰难戒掉的香烟又“捡”了起来。遇到有些在郭大夫这里做过支架的冠心病患者朋友，出于对健康的重视和生命的敬畏，出院以后刚开始确实能按要求“忍”了一段时间。后来经不起诱惑，烟照抽、酒照喝。原来每天坚持运动锻炼的习惯也变成了三天打鱼两天晒网。有些患者经不起美食的诱惑肥甘油腻的食物又吃上了…结果又出现了心绞痛症状，复查造影发现原来通畅的支架又堵塞了，医学上称为支架内再狭窄。原来不需要做支架的轻中度狭窄（＜70%）病变加重了，不得不再次做支架。郭大夫在之前的科普文章里面已经反复解释，做支架只是撑起了狭窄的病变血管，使血管腔内径扩大，前向血流重新通畅。做支架只是改变了血管的物理性状，并没有改变冠状动脉粥样硬化。冠心病患者无论做不做支架，都要好好吃药，定期复诊复查，控制冠心病高危因素，改变不良嗜好和不健康的生活和饮食习惯，做好冠心病二级预防。一、药物治疗抗血小板药物抑制血小板粘附聚集，防治血栓形成。常用的药物有阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等。1.降脂药物降低“坏胆固醇”（低密度脂蛋白）升高“好胆固醇”（高密度脂蛋白），研究表明斑块稳定和逆转与低密度胆固醇降低幅度有关，一定范围内低密度胆固醇越低斑块越稳定。高危冠心病患者要求降低1.8mmol/L之内，极高危患者要求在1.4mmol/L之内。如果单用他汀类药物不能达标可以加用胆固醇吸收抑制剂—依折麦布。联合使用还不能达标可以加用PCSK9抑制剂，如瑞百安等。2.沙坦类或者普利类研究表明沙坦类或者普利类药物可以减少冠心病患者心血管事件，改善远期预后。没有血压过低可早期使用。常用的药物如培哚普利、厄贝沙坦、缬沙坦等。3.β受体阻滞剂通过减慢心率，抑制心肌收缩，抑制室壁张力减少心脏做功，降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状。常用的药物如美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等。4.硝酸酯类通过扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛缓解心绞痛发作。现在多是长效制剂，如单硝酸异山梨酯缓释片、尼可地尔等。二、控制冠心病高危因素1.戒烟戒酒研究表明吸烟喝酒能增加冠心病和心肌梗死发病率，增加患者死亡率和心源性猝死发生率。2.控制血压、血糖、血脂控制血压、血糖、血脂达标。降压药物优先选用沙坦类或者普利类+β受体阻滞剂。要求能耐受的患者血压控制在130/80mmHg之内，糖化血红蛋白在7%之内。3.运动锻炼适量运动，每周五次以上，每次运动时间半小时到一小时。运动量中等，提倡有氧运动。不做剧烈运动。4.健康饮食营养均衡，建议多吃富含膳食纤维、维生素、矿物质的蔬菜、水果、干果。适当摄入优质动植物蛋白质含量丰富、低胆固醇食品。5.减肥控制体重通过控制高糖、高胆固醇、高热卡饮食摄入，保持一定的运动量减肥控制体重。主要是控制腹型肥胖，要求男性腰围85cm之内，女性80cm之内。6.劳逸结合合理安排作息时间，不熬夜，不加班拖班，保持充足睡眠。7.精神心理平衡缓解压力，管理负面情绪，知足常乐，保持心态平衡。三、定期复诊复查定期心内科门诊复诊随访，复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、肌酸激酶等常规和生化指标。复查心电图、心脏彩超、必要时冠脉CTA或者造影检查。至于医疗费用问题，城镇医保可以办理心绞痛、心肌梗死门诊慢性病，有一定比例支付补助。城乡居民医保也参照执行。大大减少了患者医疗费用和负担。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊就诊。还可以通过好大夫在线线上咨询，可以在各大平台私信咨询。

急性心肌梗死是冠心病中的最危重的一种临床类型。具有起病急、病情变化快、进展迅速的特点。常因发生恶性致命性心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症而导致猝死，是仅次于主动脉夹层的一种凶险的心血管急危重症。心肌梗死预后与是否早期开通梗死的“罪犯”血管以及梗死部位和对应的梗死相关血管相关。广泛前壁心肌梗死，梗死相关血管为前降支近段，死亡率极高。如果不及时开通罪犯血管，即使侥幸逃过一劫，也会遗留有心功能不全、室间隔穿孔等严重并发症，远期预后极差。下壁和侧壁心肌梗死，血栓栓塞了右冠状动脉或左回旋支，由于心肌坏死范围相对较小、基本不影响左心室功能，死亡率相对低一些。郭大夫接诊过一位86岁老年患者，发生胸痛后三四天才就诊，经查心肌损伤标志物和心电图诊断为急性心肌梗死，从心电图变化考虑为左主干病变。由于没有及时打通栓塞的血管导致心肌大面积坏死，患者出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、不能平卧、端坐呼吸等左心功能不全症状。后来发展到血压降低、意识模糊、烦躁不安，考虑为心源性休克使用升压药物后效果不满意。此时只有做一种叫主动脉内球囊反搏的手术才能帮助心脏泵血，稳定血压，为后续治疗创造条件。手术过程中突发快速性室性心律失常—室心动过速、室颤，后发生心跳骤停。虽经全力救治还是发生了心源性猝死。笔者也诊治过一例急性下壁心肌梗死患者，胸痛两三个小时后就自行缓解，没引起重视，也没有及时就诊。后面几天时间里时不时还会有胸闷不适而就诊。经冠脉造影发现右冠状动脉完全堵塞，打通堵塞的血管后总算保住了一命。所以早发现、早诊断、早干预才能有最好的预后。早期发现既然如此重要，那么急性心肌梗死发生前身体就没有一点“报警”信号吗？当然不是，有1/2~2/3的急性心肌梗死病人在发病前一到两天或者1周内有先兆症状，也就是身体“报警”信号。患者可能会有乏力、胸部不适、心悸、气促、烦躁不安，常有不稳定心绞痛发作。此种心绞痛具有以下几个方面特点：（1）与以往心绞痛的发作相比，发作次数变得更加频繁。（2）每次胸闷胸痛持续时间较前延长。（3）疼痛程度加剧。（4）经休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸、丹参滴丸等扩血管药物不容易缓解。（5）以前是在劳累活动后才会出现心绞痛，后来休息和安静状态下也会出现心绞痛。此时应该立即就医，采取积极的治疗措施，阻断病情进展。典型临床症状如果不重视，没有及时就医，发展到急性心肌梗死地步，患者会出现持续半小时以上剧烈不缓解的胸痛，常有压榨样紧缩感，多伴有大汗淋漓。是心肌梗死发病时的典型症状。与一般的心绞痛的胸痛相比，心肌梗死的疼痛多无明显诱因，常发生在休息时，疼痛剧烈而持久，常持续1~2小时甚至数小时或更久，含服硝酸甘油也不能缓解。疼痛发作时，病人烦躁不安，大汗淋漓，甚至有濒死样恐惧感。也有些患者疼痛部位不典型，可表现为牙痛、后背痛、上腹部疼痛等。有些患者可能仅有“胃肠道”症状。笔者诊治过一老年患者，仅有上腹部不适、恶心、呕吐，被误诊为“急性胃肠炎”，后症状持续不缓解经查心电图和心肌损伤标志物诊断为急性下壁心肌梗死。总结，部分心肌梗死发作前有前驱症状，心梗发作时会有持续不缓解的剧烈胸痛。需及早识别，及早干预。只有及时打通梗死相关血管，挽救濒临坏死心肌，才能挽救患者生命，减少并发症，改善预后。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊就诊！

这个话题郭大夫已经在之前类似的文章里面做过详细的解答。在此愿意与屏幕前的读者朋友们再次探讨一下做支架后能否干体力活这个话题。还是举个笔者诊治过的病例来讨论一下吧。李大叔刚刚过了退休的年纪，平时身板硬朗，感觉精力还很充沛，平时搬个百八十斤东西心不跳气不喘。为人勤快，退休后还兼职做点事。最近一年多搬东西时总感觉胸口堵得慌气也不太“顺畅”，自以为是年纪大了体力衰退，就没当回事。后来稍微干点重活胸口就会憋得慌而且还有疼痛感。最后发展到安静不活动也会有胸闷胸痛发作，发作时还会连带下颌和颈部都有紧缩感。经人推荐到郭大夫门诊就诊，考虑“冠心病不稳定性心绞痛”收住入院。李大叔有长期大量吸烟和高血压等冠心病高危因素又有典型的心绞痛症状，冠心病可能性大。经沟通后决定行冠脉造影检查。造影检查结果示：心脏左心室表面有一根叫前降支的血管堵塞了95%，做了支架后觉得胸口有块“千斤大石”被“搬掉”了—活动后胸口不闷不疼了，气也变得“顺畅”了。出院后回家散散步没感觉，尝试快步走走、慢跑还是没感觉。后来到自家田地和小菜园去侍弄侍弄，浇水施肥也没感觉。有时搬运几十斤化肥农药到田地里面也不会有不舒服的感觉。只是干活时间太长了还会有点不舒服。从李大叔案例可以看出，做了支架后是能干体力活的。而且，做了支架缓解了心绞痛，提高了患者活动耐量，改善了生活质量。李大叔因为是单支血管病变，做了支架“撑起”了狭窄病变、管腔扩大后内径恢复到正常，前向血流没有了阻碍，恢复了正常血供，症状缓解。由于没有其它部位狭窄，所以体力活动强度大一些也没什么感觉。如果是一个多支弥漫性病变的患者，由于做支架只是处理了严重狭窄病变（狭窄≥75%），还有其它没有处理的轻中度狭窄病变，所以剧烈高强度体力活动后还是会有心绞痛发作，甚至导致动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓，发生急性心肌梗死。因此不宜重体力劳动。如果冠心病长期缺血导致心肌纤维化或者心肌梗死后疤痕增生，导致心室重构、心腔扩大，引起心功能不全。此时能否干活及活动量大小就要取决于患者心功能保留情况。如果是轻度心功能不全，体力活动没有明显受限，可以从事轻到中度体力活动。如果重度心功能不全，不活动也有气喘呼吸困难，肯定是不能干体力活了。冠心病患者合并症多，很多患者还有高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、慢阻肺等慢性病。能否活动以及活动量大小还要根据血压血糖控制情况、是否有神经功能缺失引起肢体功能障碍、肺功能等综合评估。欢迎阅读我的科普文章，请点击文章右上角关注我。如需咨询就诊，欢迎每个礼拜五上午到南京市二院郭大夫专家门诊！

笔者平时在门诊接诊和病房查房过程中，发现有很多高血压患者血压控制不达标，到社区医院坐诊查房过程中发现这种现象更加突出。当然这也不是个别现象，根据统计，我国18岁以上成人高血压患者约2.45亿，高血压治疗率约占46%，血压控制达标率只有16%左右。造成血压控制不好的原因总结如下：1、对降压存在认识误区，治疗依从性差具体表现在以下几个方面。（1）不规律服药，有些患者平时工作很忙碌，时常忘记吃药，漏服或者不按时规律服药的现象时有发生；（2）没感觉不吃药，部分患者有头晕、头胀、头痛、心慌、心悸等不适症状就吃药，没感觉就自行停药；（3）测血压高了就吃药，血压正常了就停药；（4）血压正常了就擅自减量或者减少服药种类。（5）频繁换药，有些高血压患者听闻某种高血压药物降压效果好，没有副作用，就擅自换药。有些患者看到身边亲朋好友吃的降压药跟自己的不一样，感觉别人的总是好的，盲目跟风，停了自己的降压药物换成跟别人一样的。有些医生为了显示自己的水平“高”，经常给血压控制平稳的患者药物换来换去，人为导致了患者血压不平稳。以上种种原因都会造成血药浓度不稳定，血压控制不平稳。2、迷信偏方秘方保健品血压高了不吃降压药，迷信偏方或者某位“大师”的祖传秘方、验方，有些虚假广告宣传捏造或者夸大某种保健品降压作用，结果部分患者因为吃了保健品血压居高不下，发生中风甚至心肌梗死等严重并发症事件层出不穷，致死致残悲剧一再上演。近年来，有些保健品厂家和公司促销不择手段，打着各种学术交流的旗号和幌子，让有影响的在职和退休的医务人员为其站台，误导迷惑了不少患者。医护人员要自觉抵制，患者朋友们要警惕辨别。3、并发其他的疾病如并发冠心病、心绞痛、心力衰竭、心肌梗死等，或者并发脑血管疾病会导致血压波动。如急性脑梗死、脑出血会因为颅内压升高导致反应性血压升高。4、年龄等因素导致动脉硬化因为患者年龄越来越大，患者动脉粥样硬化程度加重，大动脉弹性减退，收缩压越来越高。5、非药物治疗不够重视（1）心理精神因素精神紧张、多愁善感、易怒、过度悲伤、焦虑、惊恐、抑郁等不良情绪和心理障碍，引起大脑皮层抑制与兴奋平衡失调，交感神经过度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺分泌过多，引起血压升高。（2）不健康饮食现代很多年轻人暴饮暴食、口味重，过食油腻、高盐、高糖、煎炸速食。国内外大量研究表明，过食油炸食品会导致氧化反式脂肪酸摄入过多，导致高脂血症、糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病等心脑血管和代谢性疾病。（3）作息不规律很多上班族职场竞争压力大，加班熬夜是常事，迟睡早起、休息不好、睡眠不足，引起高血压。上世纪计划生育政策造就了无数的独生子女家庭。现在的中青年一代很多都是独生子女，娇生惯养经不起生活的历练，抗压能力差，事业受挫干脆既不上班也不创业，啃老躺平无所事事，沉迷于网络游戏、追剧打发时间，吃了睡、睡了吃，缺乏睡眠和运动，饮食也不规律。超重肥胖、“三高”自动找上门，还成了心源性猝死的高发危险人群。（4）体力活动少，缺乏运动长期体力活动少、缺乏运动，身体能量消耗少，体脂燃烧少，过多的脂肪堆积，导致肥胖、高脂血症，还会引起胰岛素抵抗、动脉硬化，这些因素都会导致血压升高。（5）超重肥胖研究表明，肥胖的人较不肥胖的人患高血压几率成倍增高，而且肥胖程度与高血压发病率呈正相关。肥胖引起高血压机制目前认为主要是肥胖引起血容量负荷增加。其次，由于胰胰岛素抵抗，造成了胰岛素分泌过多，继发性高胰岛素血症使肾小管水钠重吸收增加，血容量增加，血压升高。其次，使交感神经系统的张力升高，动脉的弹性减退，从而造成血压升高。（6）不良嗜好抽烟、喝酒、浓茶、咖啡，都会导致血压升高。长期抽烟，烟草燃烧产生的烟碱和尼古丁导致大动脉硬化，小血管痉挛，引起高血压。摄入过多酒精后兴奋交感神经，引起高血压。浓茶和咖啡含咖啡多碱，兴奋交感神经系统，导致血压升高。总结，高血压患者要想平稳降压，除了要遵照医嘱按时规律吃药外，还要健康饮食、戒烟限酒、适量运动、合理作息、缓解精神心理压力。对于心理障碍或者精神异常者如心理调节无效，要积极到专科治疗。不听信虚假广告宣传，更不能拿保健品代替药品。积极治疗并发的心脑血管等疾病。欢迎阅读我的科普文章，请点击文章右上角关注我。如需咨询就诊，欢迎每个礼拜五上午到南京市二院郭大夫专家门诊！

高血压患者的确比非高血压患者更容易发生心肌梗死，研究表明高血压患者患心肌梗死的概率比非高血压患者高2～4倍。有14%的高血压会发展到心肌梗死，心肌梗死患者中70%患者有高血压病史。高血压之所以会引起心肌梗死主要与高血压导致冠状动脉粥样硬化有关。长期血压升高使冠状动脉管壁内膜承受的剪切力增加，会导致内皮细胞损伤，低密度脂蛋白易于侵润到“破损”的内膜下，担当血管清道夫作用的巨噬细胞就要吞噬清除这些外来的低密度脂蛋白，被吞噬的低密度脂蛋白会发生氧化修饰等改变，吞噬了氧化修饰的低密度脂蛋白后的巨噬细胞完成使命后就坏死了，形成泡沫细胞。泡沫细胞连同“吐出”的脂质在血管内膜下聚集形成粥糜样斑块，成为斑块脂核部分。内膜破损粥样硬化斑块形成后刺激中膜下的平滑肌细胞迁移到内膜下，合成和分泌胶原组织进行修复，包绕粥样硬化斑块组成动脉粥样硬化斑块的纤维帽。斑块越来越大形成狭窄堵塞了管腔，影响前向血流，心肌缺血缺氧导致心绞痛发作。在炎症、机体应激等因素作用下，斑块表面纤维帽糜烂、破裂、出血，血小板粘附、聚集、启动凝血机制，形成血栓。导致心肌梗死发生。所以，高血压患者更容易发生心肌梗死。防护首先从高血压防治做起。高血压防治除了要好好吃药控，制血压达标外，还要低盐低脂饮食、适量运动、减肥控制体重、戒烟限酒、注意休息、早睡早起保持充足睡眠、保持心态平衡等。冠心病危险因素除了高血压以外，还有糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸、吸烟喝酒、缺乏体力活动、超重肥胖、心理压力大等可改变的危险因素。我们当然需要控制好这些可控的危险因素。相关防治知识笔者已经在之前的科普文章里详细解答过，欢迎读者朋友们关注阅读。欢迎阅读我的科普文章，请点击文章右上角关注我。如需咨询就诊，欢迎每个礼拜五上午到南京市二院郭大夫专家门诊！

近年来我国脑血栓的患病率越来越高，根据《2021年中国心血管健康与疾病报告》数据，我国目前有脑血管疾病患者约3500万左右，其中脑卒中1200万人，82%为缺血性卒中（通常指脑血栓），我国每年新增缺血性卒中200多万人，其中约有120万人死亡。也就是说有一半缺血性卒中患者死亡，存活下来的还有很多患者遗留终身残疾。近年来脑血栓发病有越来越年轻化的趋势，脑血栓发病主要跟脑动脉粥样硬化有关。年轻人脑动脉硬化与下列因素有关。1、高血压高血压加重动脉硬化进程，血压≥160/95mmHg，脑血栓风险增加4倍。高血压是引起我国脑血栓的主要原因。2、糖尿病糖尿病是脑血栓形成的独立危险因素因素。糖尿病患者血管内皮功能受损。血脂代谢紊乱，具体表现为高密度脂蛋白水平下降、甘油三酯和低密度脂蛋白水平升高。胰岛素抵抗胰岛素分泌增加。这些都会加速动脉粥样硬化进程。3、高血脂血症高密度脂蛋白（好脂蛋白）降低，低密度脂蛋白（坏脂蛋白）和甘油三酯水平升高。我国脑动脉粥样硬化高危患者低密度脂蛋白治疗率、控制达标率都很低。4、吸烟吸烟主要是通过损伤血管内皮、血脂代谢紊乱、激活纤维蛋白原活性形成血栓。烟草燃烧产生的一氧化碳与血红细胞结合影响氧与血红蛋白结合，机体缺氧刺激红细胞增多，血粘度增高，容易形成血栓。5、饮酒我国年轻人酒精消费状况令人堪忧。自2016年起年轻人饮酒量逐年增加。研究发现，适度饮酒对心血管健康没有保护作用，而且随着酒精消耗增加，血压升高及脑卒中风险增加。喝酒可通过血脂代谢紊乱、损伤脑动脉血管内皮、升高血压等途径加速动脉硬化进程，引起脑血栓。6、活动少，超重肥胖长期不运动血液循环缓慢，容易形成血栓；活动少还可引起超重肥胖，诱发“三高”，容易导致脑动脉硬化，形成血栓。7、不健康饮食我国居民食盐、糖、动物脂肪、食用油摄入高于平均建议水平。谷物、蔬菜、水果、坚果、水产品及海产品摄入不足。不健康饮食易于“三高”，诱发脑动脉硬化，引起脑血栓。8、心理社会因素压力大，睡眠不足，加班熬夜、焦虑抑郁会导致神经功能紊乱，血压升高，脑动脉血管硬化。9、心血管疾病房颤、心衰、扩张性心肌病、先天性等心脏病都可以引起脑血栓。研究表明，年轻人脑血栓形成原因比较复杂，除了部分有以上明确的相关危险因素外，还有35～45%原因不明。年轻人是家庭、社会、国家的中流砥柱。全社会都需要警惕心脑血管疾病年轻化趋势，年轻人也需要重视健康的生活方式和习惯，防治“三高”，远离脑血栓。欢迎阅读我的科普文章，请点击文章右上角关注我。如需咨询就诊，欢迎每个礼拜五上午到南京市二院郭大夫专家门诊！

冠状动脉支架术后如何做好冠心病防治，减少心血管事件，改善远期预后，是关注度很高的话题。有些患者做了支架胸不闷也不疼了，把支架当作终结冠心病“神器”，酒照喝、烟照抽，药也不想吃了。有些病人出现了支架内再狭窄并发症，严重的出现支架内血栓，还有些患者其它部位血管出现狭窄或者原有的狭窄加重。笔者之前的相关文章里面也多次提及，冠心病患者做了支架并不能一劳永逸。做支架只是支撑起狭窄甚至是闭塞的血管节段，扩大管腔面积，恢复前向血流。缓解心绞痛症状，提高了生活质量；急性心肌梗死做支架恢复血供挽救了濒临坏死的心肌、部分因血流中断而处于冬眠状态的心肌细胞恢复活性，挽救了患者的生命。做支架只是改变了冠状动脉管腔的物理性状，并没有改变动脉粥样硬化本身。所以，无论做不做支架冠心病患者都要好好吃药，同时还要戒烟限酒，控制好血压、血糖、血脂这些冠心病可控的危险因素。一、药物治疗首先来谈谈药物治疗，药物治疗主要包括以下几个方面。1、他汀类药物通过降低低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、减少脂核中的脂质含量、增加纤维帽厚度、改善血管内皮功能、抑制斑块炎症、抗氧化等作用稳定动脉粥样硬化斑块。常见的品种包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀等。研究表明，斑块稳定性与低密度脂蛋白水平呈负相关。有研究表明，低密度脂蛋白每下降1mmol/L，冠心病发病概率降低24%。冠心病患者一般要求低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，有心肌梗死病史等高危患者要求在1.4mmol/L以下。即使坏胆固醇（低密度脂蛋白）降至1.2或1.3mmol/L以下，也不要停药、不必减量、长期吃药。低密度脂蛋白不低于0.6mmol/l不需要减少他汀类药物剂量。建议服药6~8周复查血脂，未达标者可以联合使用小肠胆固醇吸收抑制剂，如依折麦布等。联合用药后仍不达标者，可以考虑联合使用PCSK~9抑制剂，如瑞百安注射液。尤其适用于家族性高胆固醇血症患者。目前PCSK~9抑制剂已经进入国家集中带量采购，亲民价给诸多患者带来了福音。国产PCSK~9抑制剂进入三期临床试验即将上市更是一大利好消息。使用他汀类药物副作用很少，相对安全。服药期间要注意肝脏损害和骨骼肌损伤等副作用。其发生率很低，停药后一般都可恢复。服药后4～6周监测肌酸激酶和肝酶，正常者以后每3～6月复查一次。有些脂溶性他汀类药物可能会通过血脑屏障进入脑脊液导致头晕、乏力、嗜睡等抑制中枢神经系统的副作用，如匹伐他汀、阿托伐他汀等。可以换用水溶性他汀，如氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。2、抗血小板药物通过抑制血小板粘附和聚集防止血栓形成。常见的有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬等。急性冠脉综合征、支架术后患者要联合使用两种药物强化抗血小板治疗。抗血小板药物常见副作用是出血。对于皮肤粘膜、牙龈等部位微量出血不必停药。脑出血及消化道大量出血少见，有脑卒中和消化性溃疡、痔疮病史患者要警惕。3、β受体阻滞剂通过减慢心率、抑制心肌收缩力、减轻心室壁张力等作用降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状。常见的有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。研究表明，β受体阻滞剂还有收缩非缺血区毛细血管，扩张缺血区毛细血管，从而改善心肌供血。β受体阻滞剂减慢心率后使得舒张期延长，增加了冠脉供血时间，也能起到改善心肌供血作用。用药期间应注意心动过缓、房室传导阻滞等副作用。使用倍他乐克等脂溶性制剂需警惕中枢神经抑制副作用。可以换用水脂双溶性β受体阻滞剂替代，如比索洛尔等。4、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统活性药物包括沙坦类和普利类两类。作用是抑制心肌肥厚、抑制心室重构；抑制肾动脉增生和纤维化、降低肾小球囊内压、减少尿蛋白排泄、改善肾小球滤过率。研究表明这两种药物对脑血管也有一定的保护作用。相关研究表明，这两种药物能够降低高危和稳定性冠心病患者心脑血管事件发生率，改善预后。5、控制血压、血糖、血脂降压优先选用β受体阻滞剂、沙坦类和普利类药物。要求血压控制达标，支架后患者如果能够耐受，没有头晕不适控制130/80mmHg以下，年龄较大不能耐受者控制在140/90mmHg以下。糖尿病患者会导致血管内皮损伤，血脂代谢紊乱，加速了冠状动脉粥样硬化进程。糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗促进水钠重吸收，还可以兴奋肾素血管紧张素系统间接促进水钠重吸收，血容量增加，血压升高。诱发加重冠心病。要求年中青年患者糖化血红蛋白控制在6.5%以内，老年患者控制在7%以内。血脂前文已有解答，在此不再赘述。二、改变不良生活方式和生活习惯健康饮食、适量运动、作息规律、不熬夜、不过劳、戒烟限酒、减轻心理压力、保持心态平衡。这方面知识既往郭大夫在相关科普文章里面已作详细解读，广大读者朋友们可以前往阅读，在此不再赘述。欢迎阅读我的科普文章，请点击文章右上角关注我。如需咨询就诊，欢迎每个礼拜五上午到南京市二院郭大夫专家门诊！

有句话说得好，性格决定命运。今天郭大夫要告诉各位看官朋友们的是，性格也能影响健康。很多疾病发病原因与性格有关。祖国医学博大精深，早就有怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾之说。也就是说人的性格情志变化是容易致病的。冠心病的发病也与人的性格和心理有一定的关系。一、A型性格与冠心病发病关系研究表明，A型性格冠心病发病率是B型性格者的2倍。原因分析如下：1、脾气暴躁易怒、争强好胜、进取心强A型性格的人，容易神经内分泌失调，体内儿茶酚胺分泌过多，过多的肾上腺素和去甲肾上腺素使人心率加快、冠脉痉挛、外周血管收缩、心肌收缩力增强，使血压升高、机体耗氧量增加，诱发冠心病。交感神经兴奋还能使脂蛋白代谢紊乱，血脂中的低密度脂蛋白和甘油三酯升高，促进动脉粥样硬化；儿茶酚胺影响动脉粥样硬化斑块，使斑块变得易损不稳定，破裂出血、形成血栓，导致心绞痛甚至急性心肌梗死发作。2、A型性格的人，为完成工作进度，加班加点，熬夜休息不好，植物神经紊乱，交感神经一直处于兴奋状态，诱发加重冠心病。有的人为了醒脑提神，还喜好喝咖啡、浓茶，咖啡因使人失眠、交感神经兴奋，容易诱发心绞痛。还有不少人染上了吸烟的习惯，香烟中尼古丁损伤冠脉血管内皮，冠脉痉挛，加速了冠状动脉粥样硬化进程。二、那些性格懒散，四肢不勤、不思进取的人，摄入过多的热卡不易消耗，转化为脂肪堆积皮下或进入到血液中，结果超重肥胖，冠心病高发；血脂、血粘度高，加上活动少血液循环缓慢，容易形成血栓。研究表明，那些性格开朗豁达、情绪乐观、性格平和B型性格者很少会有冠心病。江山易改本性难移，想改变自己的秉性确实很难，为了身体健康还是要学会管理好情绪，调整好自己的心态。感谢关注我的科普文章，如有问题需要当面咨询，请礼拜五上午到南京市第二医院郭大夫心内科专家门诊就诊。

心脏支架是目前治疗冠心病的一个重要手段，挽救了无数心肌梗死患者生命。任何事物都有两面性，支架带来利好的同时也难免会有弊端。做支架是利大还是弊大要看适应症，需要的就是最好的。做支架只是把动脉粥样硬化斑块挤压贴到血管壁上，狭窄的管腔被扩大了，改变了血管的物理性状，但是本质上并没有消除冠状动脉粥样硬化斑块。还需要长期的抗动脉粥样硬化治疗。对于一个长期饱受心绞痛折磨的患者来说，通过做支架缓解了症状，当然是利大于弊。对于急性心肌梗死患者来说，通过做支架及时开通被堵塞的血管，恢复血供，挽救了患者生命，让患者获得了新生。对于一个稳定性心绞痛患者，冠脉造影血管轻中度狭窄病变（＜70%），吃药就能缓解心绞痛症状，如果放了支架，就有过度医疗之嫌，当然是弊大于利。所以，手术医生要严格把控支架植入适应症，使患者获得最大程度的收益，避免不必要伤害。做支架是一个微创手术，支架植入血管内会有一些难以避免的并发症。这也是做支架最大的弊端。1、外周血管损伤：冠脉造影心脏支架植入术需经皮穿刺桡动脉、股动脉，少数术者穿刺肱动脉。桡动脉损伤较常见，尤其是那些身材矮小、缺乏体力劳动的老年女性，血管往往较细，进鞘管、导丝、导管等操作时容易痉挛，术后可能有局部淤斑、淤青、皮下血肿等，还有部分患者会出现桡动脉闭塞。肱动脉压迫困难，容易出血、皮下血肿，穿刺时还容易伤及神经。股动脉穿刺时可能会出现股动静脉瘘、动脉瘤等。2、造影剂过敏：有碘过敏患者在造影手术之前要做碘造影剂的过敏试验，即使试验阴性，患者在术中或术后也可能会出现类似于造影剂过敏反应的症状，迟发性过敏性皮疹多见，严重的会发生过敏性休克。3、术中操作不当会发生危及生命的严重并发症，例如：室性心律失常、心包填塞、冠脉撕裂夹层、心脏骤停等。4、有些年龄较大的老年患者，合并心衰、糖尿病、肾功能不全等并发症，术中发现病变复杂，手术操作时间长，患者不但受到射线辐射剂量大，增加肿瘤、白血病风险；而且还因为使用了大量造影剂发生造影剂肾病，引起急性肾功能衰竭，需要急诊透析甚至终身维持透析治疗。5、术中由于球囊扩张等操作使血管内膜撕裂形成夹层，支架未完全覆盖，术后强化抗血小板、抗凝治疗力度不够，有少部分患者本身就有抗血小板药物（如波立维）抵抗，很容易引起支架内血栓形成，危及生命。6、有些患者因为内膜过度增生，会有支架内再狭窄。所以做了支架不是一劳永逸，术后患者还需要长期服用抗血小板、调脂稳定斑块的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片等，预防支架内血栓和支架内再狭窄。定期到医院复诊、复查，复查内容包括：血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、心脏彩超等。如果有胸闷胸痛发作，立即就医，必要时复查冠状动脉造影。感谢关注我的科普文章，如有问题需要当面咨询，请礼拜五上午到南京市第二医院郭大夫心内科专家门诊就诊。

心肌梗死是冠心病中最严重的临床类型，冠状动脉血管被血栓堵塞，血流突然中断，心肌细胞急剧缺血缺氧、水肿坏死、心肌细胞电活动不稳定，诱发室性心动过速、室颤等恶性心律失常，是心梗早期引起心源性猝死主要原因。既往心梗都是以老年人发病为主，近年来中青年患者越来越多，有越来越年轻化趋势。我国每年约有100万新发心肌梗死患者。根据北京阜外医院等单位研究数据显示，中青年患者约占总发病人数8.5%左右，其中以35～45岁男性居多。生活中心梗导致心源性猝死的悲剧不胜枚举。著名演员台湾艺人高以翔在电视台录制节目时突发晕厥，经抢救无效死亡，年仅35岁，考虑心肌梗死导致的心源性猝死。巴拉巴拉小魔仙饰演者孙侨潞，猝死家中，年仅26岁，也考虑是急性心肌梗死引起的心源性猝死。心肌梗死年轻患者，发病前大部分无征兆，起病急，往往反应和救治不及，死亡率高，病情较老年人更加凶险。因为老年人往往本身就有冠状动脉狭窄，心肌对缺血有个预先适应的过程；长期缺血冠脉还会建立侧支循环，当某一段血管闭塞后可以通过侧支循环供应这部分缺血心肌，减少了梗死面积；还有部分心肌处于顿抑、冬眠状态，做支架或者搭桥打通血管恢复血供后，这部分冬眠心肌细胞还能复活。年轻人血管因血栓急性闭塞，无侧支循环供血，所以心肌坏死面积大。心肌梗死为何如此“眷顾”年轻人？是因为：（1）现代年轻人贪图安逸、怕动缺乏锻炼，久坐久卧血粘度高、血液循环差，容易形成血栓；（2）暴饮暴食，过食煎炸、油腻、高盐、高糖、高热卡、高碳水化合物食品，加上缺乏体力活动，很容易超重肥胖，诱发“三高”，引起冠心病；（3）迷恋电子游戏或者沉迷于手机和其它电子产品、加班熬夜、过度劳累、缺乏休息，交感神经兴奋，血压升高、血管收缩，容易诱发冠心病、心肌梗死，导致心源性猝死；（4）嗜好烟酒导致血管内皮受损、冠脉痉挛、血脂紊乱，促进加快了冠状动脉粥样硬化进程，导致心绞痛甚至心肌梗死。急性心肌梗死前身体求救信号年轻人急性心肌梗死的前兆可能有难以缓解的胸闷胸痛、烦躁易怒等情绪异常、左上肢无力等症状。其原因分析如下：1、胸闷、胸痛难以缓解：急性心肌梗死是冠状动脉斑块破裂形成急性血栓，可能导致相应供血区域无血流，进而造成心肌细胞坏死的过程。年轻人急性心肌梗死发作前可能有冠状动脉粥样斑块不稳定的表现，具体表现为出现频繁、发作时间较长、疼痛性质剧烈尖锐的心绞痛。此时应该及时到医院就诊，完善相关检查，明确诊断，及早干预治疗。心梗发作时患者胸闷、胸痛加重，持续时间可长达30分钟以上，经休息、含服硝酸甘油、速效救心丸等扩血管药物不缓解。2、心慌、出汗、乏力：冠状动脉急性血栓形成造成心肌急性缺血、损伤、坏死，还会刺激交感神经兴奋，表现为心悸心慌、身体乏力、出冷汗等症状。此时应该立即拨打120急救电话，就近送到有条件开展急诊冠脉介入治疗的医院就诊。接诊医生会急查心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白，明确诊断。并联系心内科医生会诊，从绿色通道争分夺秒送导管室行冠脉介入手术，开通梗死相关血管，恢复血供，挽救即将坏死的心肌、挽救患者生命。

这个问题问得好，是很多冠心病患者朋友们十分关切的问题。经常遇到一些出院后的外地冠心病患者特别是做过支架的患者朋友们来电咨询：“郭主任，我在您那里做过支架回来药一直坚持吃的，现在各方面情况都很好，没有什么不舒服的感觉。我家离南京太远了，去您那里复诊来回一天时间基本都耗在了路上，心急火燎地赶到您那里，开的检查有时当天还预约不上，好不容易排队做到了检查，有些结果当天还拿不到。能否指导一下要查什么项目，我就在本地医院复查，等结果出来我发给您看看，可以吗？”这个问题在近两三年新冠肺炎疫情防控期间显得尤为突出。看着哪些焦急又充满信任的朋友们，郭大夫每次都会不厌其烦地耐心解答。冠心病究竟要常查哪些项目，郭大夫之前相关文章里面已经有陈述，在这里愿意向屏幕前的看官朋友们再详细解答一下。一、一般的体格检查1、血压有高血压患者要求血压控制在130/80mmHg以下，降得过低有头晕不适等不能耐受的老龄患者在140/90mmHg以下。患者除了到医院诊室量血压，还要家庭自备血压计，在家自测血压在135/85mmHg以下。如果遇到血压波动大、不稳定，建议24小时动态血压监测，根据动态血压结果调整用药剂量及给药时间。2、心率冠心病患者心率要求控制在55～60次/分左右，如果心率过快在医生指导下服用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔、地尔硫卓等。服药期间注意血压和心率。3、医生体格检查还会听诊有无心律齐不齐，有无杂音和早搏。肺部有无啰音，看下肢有无浮肿。询问有无胸闷、胸痛发作；有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等心衰症状和不适。二、血常规、大便常规、尿常规血常规观察患者血色素判断有无贫血。冠心病患者要长期吃抗血小板药物，支架后还要强化一年左右，这类药物有出血风险，如果血常规中血小板过低继续吃抗血小板药很容易出血。大小便隐血试验有利于早期发现胃肠道和泌尿系统出血。高血压、糖尿病患者小便中如出现尿蛋白可以判断早期肾损害。对于有些房颤服用华法林的患者还要定期复查凝血功能，观察是否达标超标，及时调整用药剂量，避免出血风险。三、生化指标血糖、血脂、肌酸激酶、心衰指标。糖尿病患者建议糖化血红蛋白7%以内。血脂主要看低密度脂蛋白，建议1.8mmol/L以下，高危患者1.3mmol/L以下。对于服用他汀类药物患者，监测肌酸激酶能够及时发现肌肉损伤。监测脑利钠肽有助于判断有无心衰及心衰控制情况。电解质：很多冠心病患者，需要服用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿类药物，这些药物有可能导致电解质紊乱，引起高钾血症、低钾、低钠血症等，所以患者复查时要检查电解质。冠心病患者最好还要检查血尿酸、半胱氨酸，因为这些指标都是冠心病独立危险因素。心肌损伤标志物：包括心肌酶谱和肌钙蛋白。可以判断心肌、骨骼肌有无损伤坏死情况。肝肾功能：吃他汀类药物极少数患者有肝损，要求服药后4～6周复查肝功能。很多老龄患者，同时合并高血压、糖尿病，检查肾功能可以早期发现并发症和靶器官损害。患者每天吃一大把药，也能判断有无药物性肝肾损害。四、器械检查1、心电图：包括一般心电图和长时程动态心电图，观察有无心肌缺血以及心律失常情况。2、心脏二维超：观察心房心室大小、心脏瓣膜有无关闭不全反流及狭窄、心室壁运动、心功能。3、冠脉调查：包括冠脉造影和冠脉CTA，不作为常规复查项目，有明显胸闷胸痛症状建议及时行冠脉调查。如果临床考虑不稳定型心绞痛或者急性心肌梗死直接冠脉造影，进一步经皮冠脉介入治疗。欢迎关注转发我的科普，郭大夫每个礼拜五上午在南京市第二医院心内科专家门诊，欢迎前来咨询。