林敏医生的科普号

作者：孔令凯 · 2018-04-28 导 读 每次只要孩子娇嫩的皮肤上出现疹子，家长都会焦急万分，如果孩子再有些发热、食欲不佳，那更会火上浇油。 为了让家长们心里有数，做到遇事不乱，咱们就把儿童常见的疹子给大家唠唠。 一、幼儿急疹 这个病可能是大部分宝宝都会遇到疾病，也可能是患的第一个疾病。孩子有发热，又有皮疹，爸妈们会非常恐惧。其实不要怕，这就是个纸老虎，一捅就破。 幼儿急疹，也叫做婴儿玫瑰疹（Roseola）、第六病和三日热，多发生在小于2岁的婴幼儿，高峰是7月-1岁婴儿。表现为3-5日的高热后骤然退热，随之出现皮疹。 该病的临床特点就是热退疹出：发热3-5日后骤然退热，随之出现皮疹。皮疹从颈部和躯干开始，蔓延到面部和四肢，可在24小时内出全；皮疹表现为压之可褪色的斑疹或斑丘疹（突出皮肤表面），有时皮疹可呈水疱状。皮疹一般情况下不痛不痒，通常持续1-2日，少数在2-4小时内短暂出现后消失。 玫瑰疹通常由人类疱疹病毒6型(HHV-6)引起。在我国，HHV-6基本上每个成人体内都有，不定期的分泌到体液中，比如唾液。而这个病最可能是通过亲密接触分泌物传播，尤其是唾液，所以，母亲亲吻孩子会导致传染。 这个疾病除了发热外，对孩子没啥损伤，皮疹也不痛不痒的，所以根本不用害怕。发热也是孩子身体主动发热，用来烧死病毒的，也不要担心会烧坏大脑，根本不可能啊！ 幼儿急疹是病毒感染引起的，所以不要给孩子使用抗生素；该病是自限性疾病，就是自己能好的，也不要使用抗病毒药。家长给与对症支持治疗就行，孩子发热就用退热药，不舒服就多安抚下，等自己恢复。得了幼儿急疹后，不怕见风，可以洗澡。 关于预防上，注意家人和孩子的手卫生，及时洗手非常重要，另外，不要亲吻孩子嘴。 二、风 疹 因为风疹的皮疹和幼儿急疹挺像的，所以，为了让大家对比下，接下来说说风疹。 目前孩子常规接种风疹疫苗，所以现在风疹发病率较前大幅降低。风疹多发生在学龄期-青春期儿童，是由于风疹病毒引起的，多通过呼吸道飞沫传播，亲密接触也可以传播。 临床特点为，多数先在耳后、颈后、枕后出现淋巴结肿大。之后1天-1周左右时间，孩子出现发热，多数是低热，在发热的同时出现皮疹，从面部开始（可以记忆为：风吹过我的脸），播散很快，24小时内躯干、四肢都出现皮疹了。有时躯干上有皮疹时，脸上皮疹都消退了。 皮疹多表现为针尖大小，红色斑疹或丘疹，多在3天左右消失。下面是风疹的图片。 风疹也是病毒引起的，不要使用抗生素治疗，也没有治疗风疹的抗病毒药物，治疗上就是对症处理，退热就可以了。风疹也不是风吹导致的，可以见风，也可以洗澡。 在预防上，因为有疫苗，所以按时接种疫苗就行了。目前含有风疹的疫苗为麻风疫苗和麻腮风疫苗，接种时间为8月龄接种麻风疫苗，1.5岁和6岁接种麻腮风疫苗（各地区标准不一样，上面是北京的流程，国家CDC规定是必须有8月和1.5岁）。 三、麻 疹 麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床症状以上呼吸道症状（发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、麻疹黏膜斑）及典型皮疹为其特点。 该病经呼吸道传播，好发在6个月到5岁的小儿，未患过麻疹和未接种麻疹疫苗者均为易感者。 麻疹在冬春多发，全年散发，刚开始是发热，之后3-4天会出疹。皮疹从耳后及发际开始（突然感到耳后一麻，哈哈），第1天遍布面部和颈部，第2天到达躯干和四肢近端，第3天多手脚心也会出现。皮疹表现为斑丘疹，疹呈充血性，加压褪色，疹间皮肤正常。之后皮疹逐渐消退，大约3天消失，按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑（，脱屑可能会持续1周，之后就完全恢复为正常的皮肤了。 出现麻疹后，因为其有传染性，要在家里隔离，至少出疹后5天。在此期间，对症处理，发热时使用退热药处理，保证饮水量，在医生指导下补充维生素A。 麻疹的记忆方法就是——热3天，疹3天（头四肢脚心），蜕3天。耳后一麻，就出疹。 四、猩红热 猩红热是一种有全身弥漫性的红色斑丘疹的呼吸系统疾病，是A族溶血性链球菌感染导致的，严重的，如果不经治疗，有可能导致风湿热或者急性肾小球肾炎。如果家长们发现了这个疾病，一定要去医院治疗。 猩红热好发生在3-7岁的儿童，大多首先表现出呼吸道感染症状，有发热、咽峡炎。之后1-2天出现全身弥漫性红色丘疹（猩红猩红的），凸出皮肤表面，摸着粗糙（牛皮纸样），按压可褪色，疹子之间没有正常皮肤。这时用手按一下皮疹，能留下白色的手印。这是典型的猩红热特征。 皮疹从耳后、颈部、上胸部开始，迅速波及上肢，最后到下肢。出疹3-5天后，皮疹按照出疹先后的顺序开始蜕皮、脱屑。 在出疹期初期还可以看到草莓舌，之后2-3天变成杨梅舌（关于这个，老外比较简单粗暴，就叫白草梅舌和红草莓舌）。舌头变化也是猩红热的典型特点。 如果孩子有以上表现，就去医院看诊吧，医生看诊后会给开抗生素的，一定要按照疗程服用抗生素，不要自己擅自停药。 猩红热和麻疹一样，从耳后开始起疹（麻疹是耳后一麻，猩红热是耳后一热），3-5天开始蜕皮、消失。 五、水 痘 水痘是由“水痘 - 带状疱疹病毒”引起的一种高度传染性疾病。在疫苗使用之前，非常常见，目前随着疫苗接种的推广，疾病较前大幅下降。 水痘的临床表现为，首先出现发热、食欲不振，之后1-2天出现皮疹，低热可伴随着皮疹存在。对于婴幼儿，可能出疹和发热一起出现。 皮疹首先出现在躯干或头皮，刚开始是痒的红色丘疹，很快形成透明的、饱满的水泡，通常由红晕包围，被比喻为玫瑰花瓣上的露珠。（其实这个很好理解，水做的痘痘嘛） 之后1-2天水泡就浑浊，出现中央凹陷，继而结痂。 随着皮疹向身体其他部位扩散，包括脸，四肢，新的皮疹会继续出现，呈现出新旧皮疹同时存在的表现。大多数儿童水痘症状较轻，仅表现为发热和皮疹，这时就把孩子隔离在家里，给与对症处理就行了： ●发热的可以使用对乙酰氨基酚，这里不建议使用布洛芬，因为其可能会增加水痘患者患链球菌感染的可能性； ●如果孩子非常痒，可以用些抗组胺药，就是西替利嗪之类的，另外，给孩子剪指甲，带个手套可以预防把水痘抓破，导致细菌感染； ●孩子在家里要隔离到水痘完全结痂才能放出来玩； ●如果孩子高热不退，或者孩子精神状态不佳，立即带孩子去医院治疗，因 参考文献： [1].Virology, pathogenesis, and epidemiology of human herpesvirus 6 infection. uptodate 2017. [2].Heat Rash.First Aid for Families.AAP.2015. [3].Nelson Textbook of Pediatrics. 19th. [4].Clinical features of varicella-zoster virus infection: Chickenpox.uptodate 2017. [5].Roseola infantum (exanthem subitum).uptodate 2017. [6].New-onset urticaria.uptodate 2017. 来医师孔令凯 声明：转载为学习交流之用，版权归原作者所有，内容仅供读者参考，请自行核实相关内容。

转载自：丁香园儿科频道 2018-12-20 问题 1：雾化是好还是不好呢？ 笔者认为不能简单的以好还是不好来下结论。就如@Jessie X. 的留言：雾化吸入只是一种给药途径，只在必要时使用。 国内多个专家共识指出，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官，确实具有起效迅速、疗效佳、不良反应小、无创伤、无痛苦以及使用方便等优点，被国内外广泛应用。雾化吸入治疗在儿科上呼吸道感染、支气管炎、毛细血管炎、哮喘、肺炎等的治疗中具有举足轻重的作用。 目前，很多医院门诊都建立了专门的雾化中心。但是在许多基层医院，由于缺乏药物、设备和临床经验，在雾化吸入治疗方面还存在许多不规范之处。 问题 2：雾化是面罩好还是嘴含的好？ 使用雾化吸入器时，有 3 种连接装置：咬嘴（口含嘴）、面罩及头罩。 其中面罩的密闭性最好，咬嘴作为首选，头罩适合于婴幼儿。 问题 3：雾化吸入时用鼻吸还是用嘴吸？ 对于能够配合的孩子，首选咬嘴式雾化器，让孩子双唇含住口含器、缓慢吸气，深吸气后屏气 2～3 秒，缓慢呼气，尽可能通过鼻腔呼出。 如果使用的是面罩式，先要确保面罩的密封性，尽可能地让孩子经口吸入药物。如果孩子不能配合，也只能顺其自然。 备注：雾化吸入的药物在经过鼻腔时，直径较大的颗粒容易在鼻腔形成的湍流内粘附在鼻腔内壁，为了避免药液浪费，气雾吸入经口腔吸入比鼻腔吸入恰当。 问题 4：宝宝睡着时可以做雾化吸入吗？ 可以。雾化吸入治疗要在患儿安静的状态下进行，深呼吸可以达到最佳的效果。 @丁香妈妈作者梁医生认为：哭闹时是快速吸气，药物的雾状颗粒更多停留在了口咽部分，只有少部分能够进入到下呼吸道和肺泡，所以，哭闹会降低雾化治疗的效果。尽量保证孩子是在平稳呼吸的情况下做雾化。 需要注意的是：雾化吸入过程中应将患儿安置为坐位或半坐位，切忌置于仰卧位。若将患儿置于仰卧位易出现缺氧症状，如呼吸急促、口唇发绀等。 如患儿在入睡时进行雾化吸入而必须采取仰卧位时，应将床头抬高 30°后方可进行，或将宝宝抱在怀中使其处于半坐位，同时家长要密切观察宝宝有无咳嗽等反应。 问题 5：只用生理盐水做雾化有用吗？ 不建议单用生理盐水进行雾化吸入。只有在雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂时，加入生理盐水进行稀释，一般不单独使用生理盐水。 如果幼儿轻微咳嗽，可以保持室内环境湿润，多喝水（6 个月以下多喂母乳），尝试浴室蒸汽，1 岁以上也可以吃点蜂蜜止咳。 问题 6：注射剂可以替代气雾制剂吗？ 目前，国外已有专用的盐酸氨溴索雾化剂型，但应用于儿童的相关研究也比较少。 文献报道，3% 高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿的住院时间、改善其临床症状，但禁用于有支气管哮喘，2015 年的 NICE 毛细支气管炎的指南反对高渗盐水雾化用于毛细支气管炎的患儿。 问题 7：常用雾化吸入药物有哪些？ 以下几种雾化吸入治疗药物在临床较为常见，针对呼吸系统不同疾病，共识和指南规范上有相应的推荐。 1. 控制症状发作的吸入药物：支气管舒张剂是哮喘病人预防或缓解症状的必需用药。β２受体激动剂和胆碱能受体拮抗剂是临床常用的支气管舒张剂。选择性β２受体激动剂：代表药物有特布他林和沙丁胺醇。胆碱能受体拮抗剂：常用的是异丙托溴铵。 2. 控制炎症的吸入药物：吸入型糖皮质激素（ICS）是目前最强的气道局部抗炎药物，是哮喘长期治疗和慢性气道炎症常用的首选药物。临床上常用布地奈德和（BUD）丙酸倍氯米松（BDP）的雾化剂型。 布地奈德起效迅速，10 min～30 min 即可发挥气道抗炎作用。如果与支气管舒张剂联合雾化吸入，治疗效果更佳。就儿童来说主要使用的是布地奈德。 3. 清除气道分泌物的吸入药物：呼吸系统疾病气道分泌物增加，为改善分泌物使其更易清除，可使用雾化吸入祛痰药。 临床上较为常用的是吸入用乙酰半胱氨酸溶液（化学名为 N-乙酰半胱氨酸），不仅有祛痰作用，还可以增加肺泡表面活性剂的分泌，破坏铜绿假单胞菌生物被膜，还有抗氧化抗炎作用，广泛应用于呼吸道感染、COPD 急性加重期（AECOPD）及特发性肺纤维化疾病的治疗中，并且疗效肯定。 问题 8：如何选择雾化吸入器？ 临床常用的小容量雾化器主要分为 3 种：喷射雾化器（又称射流雾化器或者压缩气体雾化器）、超声雾化器、振动筛孔雾化器。 使用时根据病人本身的基础疾病状态、药物性质、吸气流速、气道阻塞程度、病人的认知和配合能力来选择雾化器。 在治疗呼吸系统疾病或炎症时，氧气驱动雾化吸入疗效最好，压缩雾化吸入效果次之，超声雾化吸入治疗效果一般。

小儿尿频，可能是得了这种病，很容易误诊 2018-08-22 来源：基层医师公社 作者：春风拂面 小米才4岁，在某幼儿园读中班。一天她妈妈接到幼儿园老师的电话，说这孩子今天不知道怎么搞的，经常要解小便，甚至一节课要跑好几次，去的慢了就把裤子弄湿了。 妈妈带了一条换的裤子给小米换上，准备带回来时小米又说要尿尿，一到厕所小便只是解了几滴尿。妈妈心急如焚地把小米带到一家门诊治疗，门诊医师听了事情经过，初步认为是尿路感染了，于是开了三天的口服消炎药，吩咐多喝点水，如果服药两天效果不好再来看看。 但是服药两天后小米症状没有改善，妈妈又带小米去医院，检查了尿常规没有异常，医师根据化验结果和小米症状诊断为“神经性尿频”，给予相应的药物服用，并让小米的妈妈要宽慰小米，不要紧张，小米症状逐渐好转。 神经性尿频小儿多见 其实像小米这样的症状在儿童身上经常发生。不少人都以为是尿路感染，但是按照尿路感染治疗没有效果，最后才考虑是“神经性尿频”。那么什么是神经性尿频呢？ 定义：神经性尿频症指非感染性尿频尿急。是儿科一个独立的疾病，患儿年龄一般在2～11岁，多发生在学龄前儿童，尤以4～5岁为多见。其发病特点为尿频，每2～10分钟一次，尿急，一有尿意就不能忍耐。较小患儿经常为此尿湿裤子，可继发尿路感染或阴部湿疹。 病因： ①是小儿大脑皮层发育尚不够完善，对脊髓初级排尿中枢的抑制功能较差，容易受外界不良刺激的影响而出现障碍； ②是小儿生活中有一些引起精神紧张、对精神状态造成不良刺激的因素。这些都可能使小儿精神紧张、焦虑，使抑制排尿的功能发生障碍，结果表现出尿频尿急。 表现：排尿次数每天增至20～30次，甚至隔几分钟就一次，每次排尿量很少，有时可能只有几滴，此种尿频症状经常在上课时加重，但是睡眠后正常。 检查：通常尿常规即可与尿路感染鉴别。 神经尿频的治疗 神经性尿频大多在一周左右自行缓解，但有反复发作的倾向。所以在临床上对于短时间的尿频患者，一般不需要药物治疗。但是时间长反复发作的需要治疗，首先注意消炎药物无效。 治疗措施： 1.心理辅导：家长要找出引起孩子心理紧张的原因，如不愿意去幼儿园上课等，并针对性的进行心理辅导。家长应对小儿正确耐心的诱导，消除患儿的顾虑；积极鼓励小儿，使小儿消除害怕心理，并保持轻松愉快心情去面对。切记不要斥责孩子，否则会加重紧张情绪，更加严重。 2.膀胱训练：对于孩子主要是转移孩子的注意力，让孩子忘记去小便。 3.饮食调节：少喝牛奶，少吃橘子和柑等具有膀胱刺激的食品。 4.药物治疗：对于尿频持续时间较长的孩子，可以适当用药物治疗，目前应用比较多的是山茛菪碱、谷维素、奥昔布宁等，往往会取得明显的效果。 中医治疗神经性尿频 除了西医医药治疗，中医对神经性尿频也有很好的治疗效果。中医认为此类孩子大多是阳虚体质，病机为下元虚寒，膀胱失约。 所以治疗应温肾祛寒，缩尿止遗。可以用缩泉丸、桑螵蛸散、金匮肾气丸等药物治疗，能收到很好的效果，不易复发。注意不宜劳累和进食寒凉食物。如果是冬季要注意保暖。 来源：基层医师公社

孩子一发烧就送医院真的对吗？ 导 语 怎么才能科学对待孩子发烧？ 其实，因为小朋友的免疫系统还未完善，容易受到外来细菌的感染，而发烧正是身体免疫机制起作用的一个表现，是与病原菌作出的一种保护性反应。 那么体温多少度才算是发烧呢？ 小儿一天之内正常的体表体温在36~37度之间，假若孩子的平均体温达到或高于37.5℃时，就要考虑到宝宝是否发烧了。 低热：37.3-38℃； 中度发热：38.1-39℃； 高热：39.1-41℃； 超高热：41℃以上。 对于小儿发烧存在的误区 许多家长对于小朋友发烧还存在着许多误区，有些误区甚至会危及孩子的性命，一定要认识清楚了。 1、只要迅速退烧到正常体温就好了吗？ 其实，退烧的目的并非是迅速降低体温以致康复，而是减轻不舒服的症状，让体温降到38度左右然后通过多喝水、多休息等慢慢恢复到正常。 而盲目地吃退烧药或者打退烧针反而会掩盖了真正的病症，用药强硬压下病毒，却不料病毒跑到别的脑处引起脑膜炎，也是大家俗称的“烧坏脑”。 2、需要马上用冰枕、退热贴来降温吗？ 冰枕、退热贴、温水浴等物理散热方式，最好是作为辅助手段来帮助退烧。若使用过程中小朋友出现畏寒、颤抖应立即停止使用，原因在于颤抖让身体产热增加，反而让小朋友更加不舒服。 3、高烧反复不退，该怎么办？ 发烧期间的体温会忽高忽低，乃是下视丘体温调节中枢调定点提高的关系。当体内病症完全康复后，高烧自然就会退。一般来说，病毒感染约3～5天，通常48个小时左右就会慢慢舒缓；但病程较长的也可能烧到2个星期，若是长期的高烧不退就应立即就医检查。 4、服用退烧药会对小儿产生副作用吗？ 退烧药一般是要在体温在38℃以上再服用退烧药，而且一定要谨遵医嘱，切忌服用过多，否则会增加儿童肾脏负担以及伤害。 5、小儿发烧可以用捂热的方法退烧吗？ 在很多老人家的观念中，孩子发烧了捂一捂出一身汗就好了。但是其实对于小朋友来讲，这是万万不可的。因为婴幼儿体温中枢神经未发育成熟，不会像成人一样捂汗就能降温。相反，越捂体温越高，在捂热较长时间后，患儿体温可上升到41℃-43℃，容易弄出“捂热综合征”，甚至危及生命。 6、是不是体温越高，病情就越严重？ 事实上是小朋友就算患上脑膜炎，亦不一定会发烧，所以并不能以体温的高低衡量病情是否严重。 但若是小朋友有发烧时同时存在以下情况：神色呆滞、面色差 、脾气焦躁、气喘、呕吐或腹泻等特殊症状，以及高烧至40℃以上，请马上到医院就医。 小儿发烧时的注意事项 1、多休息、多喝水补充水分。如果孩子只是低烧的状态，无需急匆匆跑到医院做一系列检查。先充分休息，补充水分，并密切观察孩子情况。 2、准备清淡的饮食。在发烧期间，应该让孩子进食一些易消化的食物，以免加重肠胃负担。 3、注意房间的通风换气。适当把门窗打开通风，让带有病菌的空气流走，在夏季也可以打开空调维持在28-29℃。 4、尽量选择物理降温方法。尽量穿着宽松的衣服，用温水洗澡，注意换下有汗的衣服，避免加重发热。 5、使用酒精降温一定要在医生的指导下进行，避开重要部位。 香港儿科医学会总结出七个原则应对小儿发烧： 1.不用急着就医，只要孩子精神状态尚佳。 2.不一定使用抗生素（消炎药），因为其并不能退烧。 3.不要用捂汗的方式来退烧，而要注意通风换气。 4.不要以为退烧药、退烧针一定能退烧，只要药力过后，高烧就会卷土重来。 5.不要以为低烧一定不严重。 6.不要轻易用酒精擦身，需在医生指导下进行。 7.不要将汤勺、毛巾等物体塞进处于痉挛的小朋友口中。

第七节 儿童功能性便秘的治疗由于功能性便秘病因和病理改变很复杂，治疗方法也很多，因此应根据具体不同的患儿选择不同的治疗方法，并不断调整，逐渐建立一套适合的治疗方案。由于家庭环境、生活习惯和心理精神因素对便秘的发生和治疗都有很大影响，因此在进行治疗前医生应与患儿及其父母共同商讨制定治疗疾病的方法，医生要用足够的时间与患儿家属建立相互信任，对他们抱同情和理解的态度，对所患疾病进行科学的解释，对他们进行适宜的指导和暗示，帮助他们共同寻找患儿发病的病因、诱发和加重因素，制定有针对性治疗方案，促使其认识所患疾病的性质及临床表现，了解疾病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法和预后。同时激发其积极情绪，改善与社会家庭环境不协调，同时还要强调患儿保持良好心情，积极参加社会活动和体育锻炼，尽量避免能诱发和加重症状的因素，正确发挥心理防御机制，增加抗病能力，这种良好的治疗性医患关系对于提高疗效有很重要影响。儿童功能性便秘的治疗首先要遵循儿童便秘治疗的一般原则，既：针对便秘的原因和发病机制进行，在尽量少使用侵入性干预的情况下保证生长发育正常。具体的治疗措施包括以下几个方面：一、治疗方法1. 饮食疗法 对于不存在肠道狭窄等器质性病变的便秘小儿，首选此方法。增加饮食配方中纤维素的含重，膳食纤维能够改变粪便性质和排便习惯，由于纤维素本身不被吸收，能使粪便膨胀，激发结肠动力，尤其对挑食、偏食的便秘小儿可能更为有效。含膳食纤维最多的食物是麦麸，此外尚有蔬菜、水果、燕麦、胶质、米、大豆、果胶等。实验证明膳食纤维能明显加快结肠的传输时间。母乳喂养婴儿易发生便秘，可摄入一些润滑肠道的食物，如菜水、桔汁等。清晨可喝些适量的蜂蜜水。人工喂养小儿更容易发生便秘，可在牛乳中加入8%的食用糖，1岁左右可酌减牛奶虮量，增加辅食，注意增加辅食时，应当循序渐进，逐渐增加。辅食质量从细到粗，以婴儿能耐受不发生消化不良为度。年长儿膳食中应增加膳食纤维。如结肠、直肠有粪团潴留，应全排出后，再补充膳食纤维。对以腹胀为主的便秘患儿，应注意逐渐增加膳食纤维含量，以免加重腹胀。但饮食疗法不适用于肠梗阻或先天性巨结肠、肛门狭窄和神经性便秘小儿，不能用增加膳食纤维达到通便的目的，而应减少肠内容物，早期治疗原发病。 2. 培养建立定时排便习惯 小儿经过训练，可养成按时排便习惯，郎便是便秘小儿，如无器质性病变者，仍可通过训练养成定时排便的习惯。3个月以上小儿应训练在每日固定的时间排便。对于3 岁以上小儿可在早餐后，按时坐便盆5～15分钟，强化排便反射的条件信号，逐步养成定时排便。小儿有便意时，成人不要强行压制、训斥，以免日后使小儿抑制便意和排便动作，破坏排便习惯。对于因直肠及盆底肌功能素乱引起的便秘患儿，年龄在5岁以上者，可应用生物反馈技术来纠正盆底肌和肛门外括约肌收缩的不协调性。但对神经抑郁的便秘儿童疗效不理想。 3. 肠道管理 对便秘的治疗一般分三个阶段：第一阶段主要清除肠道潴留粪便，使用灌肠和较大剂量的缓泻药物，使肠道内潴留粪便完全排空，达到减少肠道潴留的目的。也有人主张开始使用大剂量泻药，达到非灌肠性洗肠的目的。第二阶段是维持治疗，停止灌肠和逐渐减少药物剂量，调整饮食结构，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留。第三阶段是停药观察，继续进行饮食调整，巩固疗效。可以通过肛门指诊，栓剂或洗肠（清水，肥皂水或矿物油或盐水）等刺激排便。实际上是使直肠压力降低，对已经发生粪便积压的病人必须进行洗肠治疗；或者在麻醉下先进行手法助排解压，然后再进行常规洗肠以确保规律排便。具体方法有①高渗磷灌肠：婴儿6ml／kg,体重超过20kg者135mL。多数儿童经1—2次灌肠可清除积存大便。高渗磷灌肠很少引发小儿钠血症、高磷血症、低钙血症、低钾血症和脱水；②等渗氯化钠液灌肠：是常用的方法，但效果差。③牛奶蜜(牛奶：蜜为1：1)灌肠：当患儿感到不适时(200-600mL)停止泄肠，需反复多次。如灌注方法不能去除直肠内阻塞的大便，则可用戴手套的手指掏出。在洗肠治疗有效的病人中，应该提倡的是顺行洗肠（经皮盲肠造瘘或开放式阑尾造瘘），这并不是因为顺行洗肠是一种万能的手段，而是它可以提高病人的生存质量；而对那些洗肠治疗无效的病人则需进行结肠造瘘术，结肠造瘘的位置要根据小肠测压或者胃肠传输时间的结果而定，没有统一确定的位置。文献报道通过括肛治疗儿童耻骨直肠肌痉挛综合症，效果良好。4. 药物治疗 药物治疗的原则是选择适当的通便药物，以毒副作用少，不易产生依赖的药物为首选。药物治疗包括： (1)栓剂：如开塞露 (甘油山梨醇制剂)，可刺激直肠引起排便，一般每次5 毫升注入肛门。 (2)泻剂：①容积性泻剂，可起到类似膳食纤维的作用，使液体摄取增加。②高渗透性泻剂，如不吸收的乳果塘、山梨醇混合的电解质溶液，经结肠细菌降解成低分子酸类，增加粪便的渗透性和酸度。需注意调整剂量，以达到通便目的，避免直肠激惹和腹泻的副作用。 (3) 盐类泻剂：如硫酸镁，因含有不被吸收的阳离子，由于渗透压作用，使肠腔内保留足够水分，其中镁离子可促进肠蠕动。但部分镁离子可经肠道吸收，有肾功能不全的便秘患者需慎用。 {4)刺激性泻药，如蓖麻油、酚酞等能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少肠内容物吸收，但长期服用可引起肠黑色病，进而加重便秘。 (5)润滑性泻剂，如石蜡油可口服或灌肠，软化粪便。但如误吸人肺脏可引起脂性肺炎，对小婴儿或睡前不宜口服，因石蜡油影响脂溶性维生素吸收，故以两次进食之间服用较为合适。对于幼儿便秘，可在每晚临睡前服用镁奶8 ~ l5ml，同时次日晨训练小儿排便。5. 中医辩证治疗燥热便秘采用大乘气汤或小乘气汤。气滞便秘选用六磨汤；食滞便秘可用枳实导滞丸加减；气虚津亏便秘服麻仁丸与黄芪汤加减；血虚便秘则予以四物汤加减，针灸疗法：针刺天枢用泻法以泄腑气而通积导滞，针刺大肠俞用泻法以调理大肠气既而润肠通便。6．心理治疗心理学相关治疗包括药物治疗、行为学治疗，这类治疗多用以病程长、症状反复或有心理行为障碍的难治儿童。7．生物反馈治疗生物反馈疗法多适用于出口梗阻型便秘，是近代心理学、精神生理学、物理医学及机能恢复治疗学科的结合，它的形成与发展充实了行为医学的内容。利用各种技术，以视、听觉的形式显示体内某些生理活动，通过指导和自我训练有意识地控制这些生理活动，达到控制某种病理过程，促进机能恢复为目的。能够解除便秘症状，增加肠蠕动频率在排便时增大直肠肛管角，并在括约肌收缩时提高盆底运动的动力，将盆底肌松弛和大便推进协调起来，使排便恢复通畅。其具体方法各家存在一定差别，最基本方法是先在直肠气囊内注入一定量的气体，然后让患儿做排便动作，同时观察肛门外括约肌状态。最常见的是用肛管压力和括约肌肌电作为代表括约肌收缩状态的反馈信号，记录患儿便秘的生理反应，记录结果也可通过荧光屏或记录纸展现。亦有使用直肠气囊排出试验作为反馈的方法，因为在训练气囊排便时，也同时训练了括约肌的松弛能力，疗程为每周1次，每次35—45min。经过如此反复训练，逐渐减少直肠气囊中的容量，使患儿能对直肠扩张感觉一致。最终达到排便动力正常。由于各家选择病例和生物反馈具体方法不同，治愈率波动范围较大，但绝大部分治愈率在50％-80％之间。大部分文献都是随访6-12个月，缺少远期随访结果。此方法适用于6岁以上儿童，能听懂语言讲解的正常排便过程，能对自身疾病有一定了解，争取主动配合治疗，增强战胜疾病的信心。生物反馈治疗为便秘患儿提供了一种无损伤性、无痛苦、经济、无药物副作用且疗效满意的辅助性治疗方法。目前认为是西医传统的药物疗法、手术疗法和物理疗法之外的一种新的治疗和预防便秘的方法；8．外科治疗适用于有明显病因和手术指征者，原则上应严格掌握适应征。外科手术多用于结肠无力的治疗，结肠无力的病人对所有保守措施均无效时考虑行全结肠切除，回肠直肠吻合术。此外，对于没有明确病因的功能性便秘患者，如果经过长期的药物或生物反馈等保守治疗不见好转或呈进行性加重趋势外，可采取肠造口术。随着现代医学的发展，对功能性便秘的重视程度越来越高，它是众多原因引起的临床综合征，所涉及的排便功能失常并非单一因素所致，病因尚未完全明确，其发病机制尚待进一步深入研究。随着诊断技术的不断发展，已有一系列的诊断方法应用于临床，因其治疗缺少大样本临床资料及远期疗效评价，应根据其不同类型进行个体化综合治疗。二、儿童功能性便秘范化诊治流程的初步方案（附流程图）儿童FC的病因多种多样，其确切机制目前尚不十分清楚，任何能够引起结肠，直肠以及肛门区域发生功能学改变的因素均能导致便秘，比如结肠动力异常，肛周肌群活动失调等，不同类型便秘的治疗方法不尽相同，目前在便秘的分类上缺乏有效的策略，因而治疗上普遍存在着泻药滥用问题；美国胃肠病学会一项调查显示，临床医生给便秘患者开出的处方中85%都是泻剂，事实上不是所有的便秘都能通过泻剂进行治疗的，滥用泻药会导致对泻剂的依赖而更难治疗。在国外，已经有研究机构专门致力于研发儿童功能性便秘的规范化诊治工作，并初步制定了一系列的诊疗方案，在实际应用中取得了良好的效益，但在国内此方面的研究至今未见报道，因此，有必要在全国范围内开展此方面的工作，为我国儿童功能性便秘的基础研究和临床治疗带来突破性进展。目前便秘的功能检测很多，盲目或多余的检查不仅难以判定便秘原因，还会增加患者经济负担。而儿童功能性便秘的规范化诊疗方案无论对治疗本身还是社会经济效益都具有重要的意义。据2000年美国胃肠病学会报告，美国每年的便秘患者约250万，每年用于便秘检查的平均费用为2752美元，如果加上治疗每年用于便秘的费用总体可高达69亿美元，美国政府也负担不起，但是通过一项规范的筛查就可以使病人以后节省至少11697美元的费用，因此规范化诊疗不仅仅可以达到治疗的目的，免去繁琐的检查，简化诊疗过程，减轻患者的经济负担，还可以减少政府在此方面的投入，具有巨大的经济效益和社会效益。基于以上原因，中国医科大学在长期临床实践的基础上提出儿童功能性便秘规范化诊治流程的初步方案：1. 临床上具有便秘症状的患者，首先进行一般项目的检查，包括全血细胞计数，T3，T4，TSH，血糖，肌酐，血清离子，微量元素等。除外全身其他系统原因，如甲状腺功能异常，糖尿病以及其他遗传代谢性疾病等导致的继发性便秘，确立按罗马III标准的儿童功能性便秘的诊断；2. 对符合儿童FC的患者，首先按照先形态后功能的原则进行腹平片，钡灌肠检查，以发现患儿结肠形态的变化，根据结肠形态的改变将患者初步区分为结肠形态正常和异常两种；3. 对于结肠形态异常（包括扩张，痉挛，管径改变，长度异常等）的患者首先进行每日常规洗肠，对便秘严重或有巨大粪石者在洗肠时应保证洗肠时间，尽量使粪便软化，并在洗肠间歇加用石蜡油保留灌肠，对于反复洗不净的患者可提高洗肠液的浓度，使用2~3%的生理盐水，注意避免离子紊乱，直至粪便完全清洗。洗肠后，复查钡灌肠，如果结肠形态恢复正常，进入步骤4进行下一步功能检查；对于形态持续不恢复的患者，进入治疗，包括饮食排便训练，泻药，规律洗肠等严格保守治疗至少半年后，复查钡灌肠，如形态持续异常，临床症状无好转，则考虑手术治疗，术后终生随访；如对保守治疗有效，则随访，进入步骤4进行下一步功能检查；4. 对于形态正常的儿童，直接进行下一步功能检查；包括结肠传输实验，排便造影，肌电图，肛门直肠测压，球囊逼出实验，粘膜感觉等，根据检查结果，初步将患者分为：慢传输型便秘，出口梗阻性便秘和混合型便秘三种类型；5. 无论何种类型便秘的治疗，必须首先行一般常规保守治疗，包括饮食调理，排便训练，心理教育，洗肠，扩肛等，治疗期限至少6个月；6. 对一般保守治疗有效者定期随访，进入步骤4进行功能检查，疗效评定；7. 对于治疗无效患者在一般保守治疗的基础上根据功能检测的分型结果，加用针对性治疗措施，即慢传输性便秘患者加用促结肠动力药物和微生态制剂，视情况可加用中药辨证疗法；对出口梗阻性便秘加用生物反馈治疗或/和骶神经电刺激治疗；对混合性便秘者同时进行前述两种类型的治疗；对于虽然经过各项检查但没有发现明确病因的患者，按混合型便秘处理。针对性治疗持续至少半年。8. 对于针对性治疗有效的患者定期随访，并功能检测，评定治疗效果；9. 对于针对性治疗无效的患者，重新进行功能检测，根据功能检测的结果分型，重复4-8步骤，循环至少一次，每次均调整不同的针对性治疗方案，对治疗仍无效者选择外科手术，具体手术方式视情况而定，但应严格掌握适应症，即：①慢传输性便秘患者，行结肠壁病理组织活检术，对病理诊断异常的患者，行全结肠或次全结肠切除术，术后终生随访，功能检查，评定治疗效果；对于活检未见异常的儿童，定期复查并功能检查，重复上述步骤；②出口梗阻性便秘患者，根据功能检查结果，行外科手术，具体手术方式根据具体病因而定，如：对于顽固性耻骨直肠肌或肛门外括约肌痉挛的病例可视情况行肌肉部分切开，对内括约肌痉挛者可行部分切除或后矢状位切开，对于直肠前膨出者可行修补，对会阴下降或肠疝可行盆膈悬吊，臀大肌移植和盆底腹膜抬高术等；③对于混合性便秘同时进行①②的操作；随访：便秘的治疗非一日之功，应该使患者认识到便秘治疗的复杂性、长期性和反复性，并建立医患之间密切的交流与协作，对于所有治疗有效的和不可逆性治疗后（主要指外科手术术后）患者均应终生随访，随访应时刻进行，至少3月一次，每次随访均应常规行功能检测，评定治疗效果。三、预后功能性便秘是一种慢性功能性疾病，需要长期坚持不懈的治疗。由于选择病例不同，疾病程度不同，判断治愈标准不同，各家报导特发性便秘治愈率也不相同，多数集中在50％左右，波动范围在40％～80％之间。Loening对90例患儿进行长达7年的随访，结果治愈率为63％，治愈标准为未使用泻药情况下每周排便次数大于3次，无污便。33例未治愈患儿中，94％表现为停用泻药后立即出现便秘症状，33％长期使用泻药，39％为每周排一次大便，48％有污便，45％有抑制排便，27％常诉腹痛，73％间隔一段时间后出现一次量很多的排便。Sutphen对43例便秘患儿进行常规保守治疗，7年后治愈率为70％。Loening对12例便秘患儿进行检测，发现便秘患儿肛管静息压和直肠肛管反射松弛率均明显低于正常，随访3年后再重复检测，发现这些指标无明显变化，在治愈的患儿组也无明显改变，提示便秘患儿复发的可能性非常大。探讨影响治愈的因素对于治疗功能性便秘很有意义。许多学者对这方面进行了研究，认为影响治愈的因素有：发病年龄与性别，是否有家族史，是否和并便失禁，发病时间和就诊时间早晚，是否存在行为异常，治疗合作程度等。认为发病年龄早、有家族史、和并便失禁、发病时间长、就诊时间晚、与医生接触次数少、患者为女孩和治疗不合作等都是影响治愈的不利因素。Staiano随访5年结果显示治愈组发病年龄平均3.0±2.9岁，未治愈组年龄平均1.8±1.4岁，两组之间出现统计学差异。但也有报导治愈率与年龄无关，而Loening报导正相反，认为年龄越小治愈率越高。Staiano报导未治愈患儿组有40％有家族发病史，明显高于治愈组(26.6％)。Cabel报导存在行为问题的便秘患儿治愈率很低，经过心理治疗行为评分有改善的患儿治愈率明显提高。有关客观检测指标对治疗效果的影响报导较少，Loening报导排便时肛门外括约肌异常收缩和在1分钟内不能排出100毫升的直肠内气囊是影响疗效重要因素。参考文献1. 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Use of radionuclides in the evaluation of intestinal transit time in children with idiopathic constipation. Pediatr Med Chir,1998,20(1):63-66（张树成）＋ ＝＋ ＝第八节

转载。作者：上海儿童医学中心 陈 戟

进入12月，来院就诊的急性胃肠炎患儿数增多，孩子出现腹泻、呕吐、发热等症状，大便检测轮状病毒（rotavirus，RV）抗原阳性，有经验的宝爸宝妈知道，轮状病毒胃肠炎（rotavirus gastroenteritis，RVGE）又来了。 几乎每名儿童在5岁之前均感染过 A组轮状病毒！ RV病毒基本特征 1. 抵抗力较强，可通过胃酸屏障进入小肠造成感染，引起分泌性腹泻。 2. 在外环境中相当稳定，在饮用水和生活用水中可存活数日至数周，在人手上可存活≥4小时，约50%湿度条件有利于RV在空气和物体表面存活，其感染性可保持数天。 3. 含氯消毒剂（游离氯>2万ppm）、含碘消毒剂（游离碘>1万 ppm）、含70%乙醇的0.5%w/v葡萄糖酸氯己定，或含>40%异丙醇的季铵化合物、高浓度乙醇（95%）、紫外线、高温（潮湿100 ℃或干燥60 ℃）对RV具有较好的杀灭作用。 4. 感染剂量低，＜100个病毒粒子即可感染。 5. 感染RV的患者发病第2-5天粪便中病毒量最大，初次感染的患者其粪便排毒量很高（每克含1012个病毒粒子）。 发病人群　RV感染以＜5岁儿童为主。中国传染病报告数据和哨点监测结果均显示，＜2岁儿童发病人数多，重症比例高，是RVGE防控的重点人群，因此要有效预防RVGE，应尽早接种RV疫苗。 发病季节 RVGE全年均可发生。全球各地区RV流行的模式差别较大。在四季分明的地区RV感染主要发生在秋冬季节，但在季节性不明显的热带地区，RV全年流行强度相差不大，不具有明显季节性流行特征。中国RV流行具有明显的季节性，RVGE发病人数一般从10月至11月开始增多，12月至次年1月达高峰；6月至7月为RV流行低发季节；南方流行高峰可晚于北方1～2个月。 常见表现 RV主要通过粪-口途径直接传播，也可通过接触被粪便（或呕吐物）及其飞沫污染的物品、手、用具等间接传播，进食被病毒污染的水和食物也可能引起感。RV患者和隐性感染者（无症状的病毒感染者）是主要传染源。隐性感染者在新生儿、儿童和成年人中常见，包括医疗保健工作者。 1. 典型病例的潜伏期为1～3天，平均2天。 2. 主要表现：腹泻、呕吐、发热等，因腹泻和呕吐导致不同程度脱水，进而引起电解质紊乱，严重者出现休克、死亡。 3. 并发症：进入血液引起全身感染。 治疗　 1.目前尚无针对RV的特异药物。 主要针对脱水和电解质紊乱等进行对症治疗。 2.补锌、母乳喂养有助于缩短病程，降低腹泻严重程度，减少腹泻粪便量，进而改善患者的预后，减少腹泻病复发。 3.抗菌素对RV无效，除非RVGE合并细菌感染，否则不用。 　 小结：RV感染以＜5岁儿童为主，RVGE患者多为＜2岁婴幼儿，目前尚无特效治疗药物，卫生条件的改善不能有效控制RV的传播，接种疫苗是预防RVGE的最有效措施。 2021年1月

2018-09-29 来源：国家卫健委官网、中国疾控中心免疫规划中心 在前不久国家卫健委发布的《2018年8月全国法定传染病疫情概况》中，流行性腮腺炎的发病数高达16801例，排在丙类传染病发病数第二位，仅次于手足口病。 现在正处于夏秋之交的9月，昼夜温差会逐渐变大，很容易引发小儿手足口病、流行性腮腺炎等疾病，应特别留心。那么流行性腮腺炎到底该如何防治呢？看了下面的科普，就可以轻松掌握了！ 进入流行性腮腺炎高发季！ 冬春季是流行性腮腺炎肆虐的时节，我国的流行性腮腺炎发病呈季节性双峰分布，第一个发病高峰在4～7月，第二个发病高峰在10月～翌年1月。主要发病人群为15岁以下儿童，其中5～9岁儿童发病率最高。幼儿园、小学和中学是腮腺炎突发公共卫生事件的主要发生场所。 在此提请广大老师家长引起重视，积极采取防控措施。 什么是流行性腮腺炎？ 流行性腮腺炎，俗称“痄腮”，是由腮腺炎病毒感染引起的急性呼吸道传染病，在腮腺肿胀时传染性最强。常见于儿童和青少年。腮腺炎病毒主要侵犯腮腺。腮腺位于两侧面颊部耳垂的周围。除腮腺外，病毒也可侵犯其他的腺体组织和器官，如胰腺、性腺，脑组织、心脏、关节等。 流行性腮腺炎冬春季高发，人是唯一的传染源。 流行性腮腺炎如何传播？ 流行性腮腺炎主要经呼吸道传播，病毒可存在于患者的唾液和呼吸道分泌液中，通过空气传播或飞沫传播。也可以通过被感染者唾液污染的衣服、玩具或公共用具间接传染。 易感者在接触病人后一般在2~3周内发病。 流行性腮腺炎的症状有哪些？ 腮腺炎主要表现为一侧或两侧耳垂根部肿大，肿大的腮腺常呈半球形，以耳垂为中心，向前向下向后弥漫性肿胀，并有明显的压痛。在咀嚼或进食酸性食物时，疼痛加重。腮腺炎患者除了腮腺部位肿痛外，大部分患者还有发热症状，体温在38℃左右，间断性。如果没有并发症，一周左右可自愈。 流行性腮腺炎的并发症有哪些？ 流行性腮腺炎本身并不可怕，但是出现并发症可能会很严重。腮腺炎可以并发睾丸炎、病毒性脑炎、胰腺炎、心肌炎、肺炎等。 当腮腺炎患儿出现腹痛、腹胀、呕吐、发热等症状时，需要警惕胰腺炎，这种病严重时可危及生命； 如果孩子出现头痛、持续发热、呕吐、精神差，甚至抽搐时，需要警惕病毒性脑炎； 当女孩出现腹痛时，需要警惕卵巢炎； 男孩发热伴“蛋蛋”肿痛时，需要警惕睾丸炎。如果并发了双侧睾丸炎，有可能导致成年后的不孕症。 得了流行性腮腺炎需要注意什么？ 由于流行性腮腺炎有传染性，所以一旦孩子被诊断为腮腺炎，最好在家休息，不要上学或去幼儿园，以免传染给其他小朋友。如果没有并发症，大概一周左右可自愈，腮腺肿大完全消失，可以解除隔离；如果接触了腮腺炎病人，需要隔离观察3周。 如何预防流行性腮腺炎？ 目前，我国儿童免疫程序规定，18～24月龄儿童应常规接种一剂次麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗（MMR），但接种1剂次含腮腺炎成分疫苗的防病效果有限，推荐儿童入小学前再次接种一剂含腮腺炎成分疫苗。 在腮腺炎流行时，尽量不要带孩子到人群密集的场所去，更不要与已患有腮腺炎的孩子一起玩耍或聚会。 教室要注意通风，保持空气流通，可用0.2%过氧乙酸消毒。 教育孩子养成良好的个人卫生习惯，多参加体育锻炼，增强体质。 在学校最好有保健员进行监控，定期排查，增加晨检，做好健康教育；发现可疑病例及时进行医学观察；出现疫情，要及时报告当地卫生机构，并做好活动场所消毒，同时尽早对易感人群进行含腮腺炎成分疫苗的应急接种工作。 对接触过传染期流行性腮腺炎病人的易感者（既往未患病或未接种过疫苗者）要密切观察。