滨州市人民医院风湿免疫科科普号

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　　1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作; 　　2级：肢体能做平面移动，但不能抬起; 　　3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力); 　　4级：能抗阻力; 　　5级：正常肌力。 　　(2)肌痛 在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现近端肌肉疼痛或压痛。 　　2.皮肤 　　DM除有肌肉症状外还有皮肤损害，多为微暗的红斑，皮损稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生，多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤病变往往是皮肌炎患者首先注意到的症状。 　　(1)向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%~80%DM患者，它是DM的特异性体征。 　　(2)Gottron征：此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。 　　(3)暴露部位皮疹：颈前、上胸部(“V”区)，颈后背上部(披肩状)，在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。 　　(4)技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称 “技工”手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。 　　(5)其他一些皮肤病变虽非特有，但亦时而出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，指端溃疡、坏死，甲缘梗塞灶，雷诺现象，网状青斑，多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。 　　皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、肌病，肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。 　　3 .关节 　　关节痛和关节炎见于约15%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。 　　4.消化道 　　10%~30%患者出现吞咽困难、食物反流，为食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留，甚至胃的蠕动减慢，胃排空时间延长。 　　5.肺 　　约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音，X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉高压，其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。 　　6.心脏 　　仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。 　　7. 肾脏 　　肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。 　　8. 钙质沉着 　　多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感，严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积，X线示钙化点或钙化块。若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出，并可继发感染。 　　9.与恶性肿瘤 　　约有1/4的患者，特别是>50岁以上患者，可发生恶性肿瘤，男性多见。DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系统肿瘤，如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。 　　10.与其它结缔组织病 　　约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合征。少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。 　　11. 儿童PM/DM 　　儿童DM多于PM，约为10倍~20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显，可有视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血、粘膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。 　　12.包涵体肌炎(inclusion body myositis) 　　本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常，对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，电子显微镜显示胞浆和胞核内有小管状的丝状体。 　　【诊断要点】 1.症状、体征 　　( 1 ) 对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。 　　( 2 ) 典型的皮疹。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧，或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。 　　( 3 ) PM/DM患者发热并不少见，特别是并发肺部损害者。 　　2.辅助检查 　　( 1 ) 血清肌酶：绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，是诊断本病的重要血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3种同功酶：CK~MM(大部分来源于横纹肌、小部来自心肌);CK~MB(主要来源心肌，极少来源横纹肌);CK~BB(主要来源脑和平滑肌)。其中CK~MM活性占CK总活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK~MM的改变为主。碳酸酐酶III为唯一存在于横纹肌的同功酶，横纹肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶不再释放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即使处于活动期，其肌酶水平也可正常。 　　(2) 肌红蛋白测定 　　肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升高。 　　(3) 自身抗体 　　①抗核抗体(ANA)：PM/DM中ANA阳性率为20%~30%，对肌炎诊断不具特异性。 　　②抗Jo~1抗体：是诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为25%，在合并有肺间质病变的患者中其阳性率可达60%。抗Jo~1阳性的PM/DM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征和“技工手”。 　　(4) 肌电图 　　几乎所有患者出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电;在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位;最大收缩时出现干扰相。 　　(5)肌活检 　　取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好，应避免在肌电图插入处取材。因肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性率。 　　肌肉病理改变：①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主，其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞)浸润。 ②肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清，③肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显。④血管内膜增生。皮肤病理改变无特异性。 　　3.PM和DM的诊断标准 　　Bohan 和Peter (1975)提出的诊断标准： 　　(1)对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力; 　　(2)血清肌酶升高，特别是CK升高; 　　(3)肌电图异常; 　　(4)肌活检异常; 　　(5)特征性的皮肤损害。 　　具备上述(1)、(2)、(3)、(4)者可确诊PM，具备上述(1)~(4)项中的三项可能为PM，只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条，再加三项或四项可确诊为DM;第(5)条，加上二项可能为DM，第(5)条，加上一项为可疑DM。 　　【鉴别诊断】 　　对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引起的肌病，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。 　　1.运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。 　　2.重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体(AchR)抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。 　　3.肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。 　　4.风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。 　　5.感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。 　　6.内分泌异常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解;甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。 　　7.代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。 　　8.其他：应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌病，长期使用青霉胺引起的重症肌无力;乙醇、氯喹(羟氯喹)、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。 　　【治疗方案及原则】 　　1. 一般治疗 急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。 　　2. 药物治疗 　　(1)糖皮质激素：是本病的首选药物，通常剂量为泼尼松1.5~2mg/kg/d，晨起一次口服，重症者可分次口服，大多数患者于治疗后6~12周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢(一般1年左右)，减至维持量5~10mg/d后继续用药2年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基泼尼松龙0.5~1g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为60mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出：在服用激素过程中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。 　　(2)免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反应。 　　①甲氨蝶呤(MTX)：常用剂量量为10~15mg/周，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，若无不良反应，可根据病情酌情加量(30mg/周)，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。 　　②硫唑嘌呤(AZA)：常用剂量为2~3mg/kg/d，口服，初始剂量可从50mg/d开始，逐渐增加至150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开始时需每1~2周查血常规一次，以后每1~3月查血常规和肝功能一次。 　　③环磷酰胺(CYC)：对MTX不能耐受或不满意者可用CYC50~100mg/d口服，对重症者，可0.8~1g加生理盐水200ml，静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规，肝、肾功能。 　　3.合并恶性肿瘤的患者，在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。 　　【预后】 　　早期诊断，合理治疗，本病可获得满意的长时间缓解，可同正常人一样从事正常的工作、学习。成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。对并发心、肺病变者，病情往往严重，且治疗效果差。儿童患者通常死于肠道血管炎和感染。合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。

系统性红斑狼疮患者妊娠问题值得关注陈适 赵楚楚SLE好发于育龄妇女，可以引起多系统、多脏器的损害。正因为发病人群的特殊性，客观上不可回避生育方面的问题。由于该疾病的特殊性和合并妊娠的风险性，国内外尚未出台针对此类问题的权威诊治指南。北京大学人民医院风湿免疫科近几年对此类问题进行了一些探索，现提出我们对SLE患者妊娠的一些观点。1妊娠成功的基础目前针对SLE的治疗水平已经有很大提高，产科监测和诊疗环境不断改善，但SLE患者孕前的病情稳定仍然非常重要。病情的不稳定，特别是LN和高滴度抗磷脂抗体的存在，均会增加母亲高血压和早产的风险[-4]。SLE患者妊娠结局和时机与受孕前4～6月稳定期相关。在病情稳定的条件下（至少6个月，用药方案已经提前进行了调整），SLE患者妊娠失败的频率可接近正常妊娠[4-6]。就妊娠条件而言，判断SLE病情稳定的标准应该是：①维持较小激素剂量(泼尼松＜15 mg/d)，未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤等)或至少已停用6个月以上；②临床上无心、肺、肾、中枢神经系统等重要器官系统的损害，病情稳定6个月至1年以上；③伴有LN者肾功能稳定[肌酐≤140μmol/L；血压正常；尿蛋白定量（24 h）≤3 g]。如果满足以上条件，可计划妊娠[3-4]。抗dsDNA抗体阴性及补体C3、C4正常不应作为硬性指标，应动态评估（一些患者长期抗dsDNA抗体、补体C3、C4异常，而其他指标完全正常，亦可计划妊娠）[4]。未达标者应避孕。避孕不应首选复方口服避孕药，复方口服避孕药可加重病情，增加血栓形成的风险[7]。SLE患者妊娠前行应血常规、尿常规、尿蛋白定量（24h）（尿蛋白阳性时）、血液生化、Coomb试验、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物、抗β2－糖蛋白Ⅰ（GPⅠ）、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体及补体C3、C4等检查，其中以血常规、尿常规、ACL等尤为重要。SLE患者的妊娠, 应在风湿病专科和妇产科医师以及肾脏病专科医师监护下进行[4，8]。2妊娠时机的把握妊娠时机的选择对成功妊娠至关重要。在任何情况下，医生应首选主动与患者及家属交流，强调妊娠高风险性，妊娠合并症和妊娠失败的可能。SLE患者和健康女性有相同的生育能力，但SLE患者拥有的孩子数量比预期的要少，这主要与SLE患者对妊娠没有信心及妊娠流产相关。计划妊娠的SLE患者，免疫抑制剂应停用6个月以上。在服用免疫抑制剂期间意外妊娠也常困扰医生。因为这些药物可能会造成死胎或新生儿畸形。有些正在服用免疫抑制剂（如环磷酰胺）的患者意外妊娠，可出现流产、早产；但也有正常分娩足月胎儿，且新生儿健康的例子。尽管服用免疫抑制剂有成功怀孕、分娩者，但这种药物有致畸作用，尚不鼓励带药（免疫抑制剂）妊娠[8-9]。笔者认为，在目前的医疗条件下，对于妊娠机会的把握应采取较前更积极的态度。对于不孕不育的SLE患者，如病情稳定、没有SLE合并症，可尝试排卵诱导和试管受精的方式，SLE患者通过试管受精的方式生育健康胎儿的先例已不少见。曾经有胎儿在围产期丢失的患者，也有很大机会在以后的妊娠成功[4，6]。“安全”的药物应持续整个孕期。在抗磷脂抗体阳性时，应积极使用小剂量的阿司匹林和肝素。维持羟氯喹应用已经证明是安全的，可明显降低泼尼松用量，减少SLE恶化、胎儿丢失率、胎儿生长受限和胎儿窘迫，在哺乳期也是可以安全应用的[10-12]。大量的治疗SLE的研究中，未发现羟氯喹与先天性缺陷、自然流产、胎死宫内、早产或活产婴儿数目减少的风险增加有关，还能降低孕产妇狼疮性心肌病的风险[13-14]。3妊娠期患者随诊是成功的关键SLE患者发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫的风险高于健康人群。妊娠结局不良包括流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、低出生体质量儿。LN、感染、肺栓塞和肺动脉高压可能导致致命的后果。突然停用糖皮质激素造成肾上腺皮质功能衰竭也常出现在妊娠患者中[15-17]。当出现妊娠期疾病活动时，应及时评估，果断处理，必要时立刻终止妊娠。对肾病综合征，肾功能正常或轻度受损者可达足月分娩，然而不应超过预产期；如肾功能持续恶化、血压控制不满意或胎儿窘迫则应终止妊娠。终止前有计划地应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟，有利于降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生[２，４]。血小板计数<20 x 109/L者有风险，需要积极处理；静脉给予免疫球蛋白可作为首选方案。如果血小板计数< 50 x109/L，并有出血倾向，则也应行剖宫产结束分娩。先兆子痫和血栓症高风险的患者应预防性给予阿司匹林和肝素治疗；应用普通肝素或者低分子肝素联合阿司匹林治疗可以降低妊娠丢失率。但是大剂量的阿司匹林( > 3g/d)导致过期妊娠和分娩延长, 同样也会提高分娩出血并发症。此外，SLE合并妊娠患者易出现抑郁状态，针对性的心理干预十分必要。妊娠后，如果出现疾病活动时，既往孕前服用小剂量泼尼松（每天口服5~15mg）维持者，孕期加倍应用，最大口服60mg/d；病情严重者用甲泼尼松龙每日60~100mg，或冲击治疗。如孕期病情严重，危及母体生命，应及时终止妊娠后，合并使用用硫唑嘌呤、环抱素或环磷酰胺。静脉输注免疫球蛋白是病情严重者的很好选择。产褥期是SLE患者高危期，有发生血栓栓塞的风险，特别是对抗磷脂抗体阳性患者，产后前4d应严密监测，对近期有疾病活动或既往有严重病史患者更应重视。应使用低相对分子质量肝素预防血栓至产后4~6周。既往有血栓病史患者可在产后2~3d恢复分娩前应用的抗凝剂量。长期使用肝素患者需补充钙和维生素D至哺乳期结束。建立风湿科和产科的密切联系是SLE患者妊娠的最大保障。笔者所在的医院建立了SLE患者妊娠的绿色通道。门诊有高年资专家负责SLE患者妊娠的处理，并积极与相关科室联络。相关科室既各行其责，又互相合作，解决好SLE本病和妊娠方面的各项问题。自从建立了绿色通道，风湿科和产科均增强了诊治此类问题的信心和水平。在遇到此类情况时，既要果断决策，又要细致谨慎。特别对此类患者的家属，要做到解释到位，达到各个不同阶段的治疗、预后方面的共识。如果在较短的时间内，综合医院均建立起类似合作关系，将是SLE患者妊娠的福音。参考文献[1] Clowse ME. Lupus activity in pregnancy[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2007, 33: 237–252.[2] Ogishima D，matsumoto T，Nakamura Y，et al．Placental pathology in systemic lupus erythematous with antiphospholipid antibodies[J]. Pathol Int，2000，50: 224 － 229．[3] Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5: 2060-2068.[4] 叶华,陈适,安媛.系统性红斑狼疮患者的妊娠结局: 41例患者结果分析[J].北京大学学报:医学版, 2012,44: 233-235.[5]Baer AN,Witter FR,Petri M.Lupus and pregnancy[J].Obstet Gynecol Surv, 2011, 66: 639-653.[6]Ko HS,Ahn HY,Jang DG, et al.Pregnancy outcomes and appropriate timing of pregnancy in 183 pregnancies in Korean patients with SLE[J].Int J Med Sci, 2011, 8: 577-583.[7]Andreoli L,Fredi M,Nalli C, et al.Pregnancy implications for systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome[J].J Autoimmun, 2012, 38(2/3): J197-208.[8]Lannes G,Elias FR,Cunha B, et al.Successful pregnancy after cyclophosphamide therapy for lupus nephritis[J].Arch Gynecol Obstet, 2011, 283 Suppl 1: 61-65.[9]Carvalheiras G,Faria R,Braga J, et al.Fetal outcome in autoimmune diseases[J].Autoimmun Rev, 2012, 11(6/7): A520-530.[10]Abarientos C,Sperber K,Shapiro DL，et al.Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis and its safety in pregnancy[J].Expert Opin Drug Saf, 2011, 10: 705-714.[11]章璐,马丽,林冰,等.羟氯喹治疗系统性红斑狼疮合并妊娠24例临床研究[J]. 中华内科杂志, 2011, 50: 918-921.[12]Baer AN,Witter FR,Petri M.Lupus and pregnancy[J].Obstet Gynecol Surv. 2011, 66: 639-653.[13]Izmirly PM,Costedoat-Chalumeau N,Pisoni CN，et al.Maternal use of hydroxychloroquine is associated with a reduced risk of recurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus[J].Circulation, 2012, 126 : 76-82.[14]Prabu A,Gordon C.Pulmonary arterial hypertension in SLE: what do we know?[J]. Lupus, 2013, 22: 1274-1285.[15]Ritchie J,Smyth A,Tower C, et al.Maternal deaths in women with lupus nephritis: a review of published evidence[J].Lupus, 2012, 21: 534-541.[16]Chabbert-Buffet N,Amoura Z,Scarabin PY, et al.Pregnane progestin contraception in systemic lupus erythematosus: a longitudinal study of 187 patients[J].Contraception, 2011, 83: 229-237.[17]Bertero MT.Primary prevention in antiphospholipid antibody carriers[J].Lupus, 2012, 21: 751-754.中华风湿病学杂志2014年1月第18卷第1期 专论作者单位：100044 北京大学人民医院风湿免疫科

很多腰痛的患者大部分被诊断为腰椎间盘突出，治疗效果也不好。要知道，强直性脊柱炎在腰痛的病因里占很大部分。一般来说，患者可以出现腰，肩关节，双髋，腹股沟（大腿根），臀部，膝关节及足跟痛，而且会有休息后疼痛明显，活动后减轻的症状，这与腰椎间盘突出是不同的，而且该病会出现“红眼病”，即虹膜睫状体炎，严重者可能失明。如果您也有上述症状，建议正规医院风湿免疫科就诊。切记，正规医院！

1.痛风患者食用蔬菜、水果、五谷杂粮和调料要不要限制？这个问题问的很好，因为每天我们的餐桌上都少不了这些食物！（1）首先说蔬菜，大部分蔬菜嘌呤含量较低，属于低嘌呤食物，香菇、紫菜和芦笋等嘌呤含量最高，属于高嘌呤食物。鲜豆类蔬菜嘌呤含量比叶菜、瓜菜类高，比如黄豆芽、豆苗、四季豆和豌豆的嘌呤含量比油菜、冬瓜和茄子高。急性发作期尽量不吃嘌呤含量高的蔬菜，缓解期可以适量吃点，建议每周可以吃1～2次，每次不超过50g。但是，国外也有研究认为，虽然这些食物嘌呤含量高，但属于碱性食物，碱性有助于排除尿酸，故诱发痛风风险低。特别提一下，葱蒜类虽然嘌呤含量不高，但由于刺激性较强，容易诱发痛风急性发作，建议尽量少吃。（2）水果：富含多种维生素、矿物质和植物化学物，是非常有益于健康的一类食物。水果比较甜，非常好吃，是因为绝大多数水果里面都含有一定量的葡萄糖、蔗糖和果糖。果糖能加速尿酸的合成，蔗糖分解后会产生果糖。果糖在蜂蜜中含量最高，添加了蜂蜜的果汁饮料最好不喝。另外，果脯、果干的含糖量很高，尽量少吃，最好选择新鲜水果。但是部分新鲜水果所含的能量并不低，为了控制总能量的摄入，水果的摄入量要适当限制，中国居民膳食宝塔建议水果每天吃200-400g，大家可以参考一下。（3）谷类：是我们能量的主要来源，一日三餐中都有主食。谷类中，粗粮比细粮嘌呤含量高，麦麸、米糠和麦胚属于中等嘌呤含量，建议每天粗粮细粮搭配着吃，粗粮占主食的1/3就可以。（4）调味品：种类可谓五花八门，选择的时候确实令人头疼，所以我给大家归纳一下，大家只要记住有两大类调味品需要限制就可以了。第一类是含钠量高的调味品，如食盐、味精、酱油、酱类、腐乳和咸菜，因为钠具有促使尿酸沉淀的作用，不利于尿酸排出；第二类是刺激性的香辛料，比如芥末、胡椒、辣椒等，可以诱发痛风的急性发作。2.豆腐、香菇和韭菜哪种食物嘌呤含量最高？（1）香菇属于高嘌呤含量的食物，有部分病人以为香菇能抗癌而多吃，结果痛风老犯病。目前国内的蘑菇宴盛行，很多的痛风患者在吃完蘑菇宴后晚上发病的。（2）不少痛风患者认为不能吃豆制品，因为豆制品嘌呤含量很高。实际上，痛风患者不是完全不能吃豆制品，这是因为豆腐制作过程中一部分嘌呤溶解于水，使豆腐中嘌呤含量约减少2/3，豆腐属于中等嘌呤含量的食物。国内外有些营养专家认为，豆类及其制品的摄入并不会升高尿酸，甚至还有保护作用。每天1杯豆浆或者2两豆腐，不会引起嘌呤摄入量的明显增加，故可以适当吃。（3）韭菜属于葱蒜类蔬菜，嘌呤含量较低，属于嘌呤含量很少的食物。但是韭菜的刺激性较强，容易诱发痛风急性发作，建议尽量少吃。3.香菇是菌类，要少吃，那银耳和木耳呢?（1）香菇的嘌呤含量很高，所以很多人就误认为所有菌类都是高嘌呤食物，其实不然。（2）木耳的嘌呤含量并不高，每100g干木耳含嘌呤8.8mg，一般我们每日摄入木耳的量大约在5～10g左右，所以痛风患者可以放心食用。（3）银耳则属于中等嘌呤含量的食物，吃的时候要注意，不要吃太多，最好控制在10～20g左右！4.豆腐可以适当吃，那么黄豆和豆芽呢?（1）刚才讲了豆腐的嘌呤含量中等，痛风患者应该少吃！少吃是什么概念？吃多少呢？急性发作期尽量不吃，缓解期可以每周吃2-3次，每次100g左右。豆腐的原料——黄豆，它的嘌呤含量是豆腐的2倍多，因此黄豆更要少吃，急性发作期尽量不吃，缓解期可以每周吃2～3次，每次不超过50g！（2）豆芽是干豆类发泡制成的，在浸泡过程中，豆芽的营养成分有所改变，嘌呤含量并没有减少，豆芽和干豆类一样属于中等嘌呤含量的食物，因此，豆芽也要少吃。5.除了提到的这些，蔬菜里还要注意什么？（1）腌制后的蔬菜如酸菜、腌菜和泡菜要少吃：含钠量增多；（2）嘌呤含量高的蔬菜如芦笋、香菇、紫菜要警惕；（3）深色蔬菜如芥蓝、油菜、红萝卜、紫甘蓝等可多吃6.痛风患者要远离哪种水果?（1）痛风患者选择水果时应该首先考虑水果的嘌呤和果糖含量两方面。草莓的嘌呤和果糖含量高。虽然草莓含有丰富的维生素C，但是草莓的草酸含量较高，如果和含钙高的食物同食，会造成尿路结石，影响尿液排出，建议痛风病人少吃草莓。（2）樱桃中含有一种神奇的植物化学物——花青素，它能清除人体代谢产生的自由基，具有较强的抗氧化作用，同时有抗炎作用，可以减轻痛风患者的疼痛。每天应吃20颗。（3）猕猴桃可多吃，维生素C含量较高，VC可以促进组织中尿酸盐的溶解。7.这么多水果，哪些危险，哪些不危险，怎么记呢？（1）少吃含糖量高的水果：葡萄干、柿饼、干枣、桂圆干、菠萝蜜、香蕉、椰子、鲜枣、红果；（2）适当吃含糖量少的水果：西瓜、甜瓜、柠檬、杏、李子；（3）多吃含维生素C多的水果：刺梨、酸枣、黑加仑、番石榴、猕猴桃；（4）适当吃紫红色水果：葡萄、蓝莓、树莓；（5）少吃草莓。8.好多人减肥，说不吃肉，多吃水果，可以吗？（1）科学减肥应该是在减少一天的能量摄入的基础上，做到平衡膳食，并与合理运动结合起来。（2）肉类是日常膳食中蛋白质、B族维生素和Fe、Zn等微量元素的重要来源。如果因为减肥长期不吃肉类会造成这些营养素的缺乏，且用水果替代肉类，并非明智的选择，因为水果含糖量较高，能量并不低，过量吃水果也会增加能量摄入，比如1天吃3斤西瓜就相当于吃了一大碗米饭（3两左右）。而且水果中含有的糖分都是一些简单糖，吸收快，容易造成血糖的波动，一般吃完水果以后很快会感到饥饿。（3）建议痛风患者减肥，可以每天1～2两瘦肉，1个中等大小的水果，做到膳食平衡。9.哪种主食更适合痛风患者？（1）主食是碳水化合物的主要来源，如果主食摄入不足，体内碳水化合物不足，容易造成脂肪组织动员起来，分解产生一种叫酮体的物质。酮体对肾脏排泄尿酸有抑制作用。可以说，摄入充足的碳水化合物有利于尿酸排泄。（2）粗粮如玉米、小米、高粱、糙米、燕麦片含嘌呤比细粮多，痛风少吃（糖尿病相反，应多吃纤维成分较多的粗粮）。（3）细粮如上等大米或精白米、上等白面、精致白面和精白面包的嘌呤含量很少，适合于痛风，但膳食纤维含量少，容易引起血糖的波动；（4）当然，粗细搭配，以细粮为主，粗粮适量，营养均衡更好一些。10.主食需要控制吗？吃多少合适？痛风的患者一般都比较胖，为了达到控制体重或者减轻体重的目的，需要控制每天能量的摄入量，而主食是我们能量的主要来源，因此，主食是需要控制的。一般能量的需要量是根据年龄、身高、体重、体力活动等多个方面的因素计算出来的。因此，每个人的能量需要量是不一样的，主食的量也是不一样的，一般主食的量大概在3两～7两（150g～350g）（生重）范围内。具体需要吃多少，最好找专业的营养师咨询一下！11.痛风患者如何吃面食？（1）警惕拉面；高盐、高汤和拉面剂；(2)警惕点心:高糖、高脂肪、高能量和发酵，不易控制体重，并且人造黄油反式脂肪酸含量高，对血脂不好！（3）发酵馒头；发酵酵母的嘌呤含量很高。（4）灌汤包、馄饨、水饺：肉汁和肉馅的嘌呤含量很高。（5）最好选择非发酵性面食，如面条、烙饼等。12.哪种调料痛风患者要远离？（1）醋是低嘌呤的，属于碱性食物，软化血管,降血脂，可食用；（2）味精：为高嘌呤和高钠，应少吃；（3）辣椒：兴奋自主神经，易诱发痛风急性发作；（4）盐和大酱：咸味调料，含钠量高，钠具有促使尿酸沉淀的作用，不利于尿酸排出，应该少吃，一般建议食盐不超过5g/d；（5）糖：甜味调料，能量比较高，痛风患者一般体重超标，需要控制总能量摄入，精制糖应该少吃；（6）辣椒粉、芥末和胡椒粉：辣味调料，刺激性比较强，兴奋自主神经，可诱发痛风急性发作，应该少吃；（7）鸡精和骨汤粉：鲜味调料，少吃。13.难以记忆，如何总结？痛风蔬菜有误区，菌类鲜豆要警惕；痛风水果需适量，果脯果干能量高；痛风主食要足量，粗细搭配益处多；痛风调料要注意，咸辣调料是雷区。

提起风湿病，很多人只想到“风湿”、“类风湿”，认为风湿病就只有这两种疾病，关节疼，抗“O”高就是”风湿”，类风湿因子增高就是“类风湿”，其实不然，风湿病和消化病、心血管病等一样，均是隶属于内科学的二级学科，它是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜等的一组疾病，共分十大类有一百余种疾病，但由于风湿病是一门新兴的学科，所以很多人对它的认识还存在很多误区，以致风湿病人不能及时到风湿科就诊，延误诊治，甚至造成恶性后果。下面谈一下常见的认识误区。1、病因学的认识误区 由于受中医学的影响，很多人认为风湿病就是由“风”和“湿”引起的，其实现代风湿病学与中医学的“风”、“湿”是完全不同的两个概念，现代风湿病学认为风湿病是由环境因素、遗传因素、感染因素、免疫因素等多方面因素引起的，其中免疫因素是贯穿其中的最主要的病因，与 “受风”、“受湿”没有多大关系，但由于风湿病人对“凉、冷、湿”比较敏感，它可作为诱因引起病情的加重或发作，所以风湿病人注意保暖还是很有必要的，但是仍要以系统的专业治疗为主要手段。2、症状的认识误区 有些人认为风湿病的症状就是关节肿痛，换言之风湿病就是关节炎，关节炎就是风湿病，其实关节肿痛只是风湿病中最常见的临床症状之一，它还有以下常见症状：①发热：常表现为不明原因、不规则长期发热，可为高热，也可为低热，可有发冷，一般无寒战。②疼痛：四肢关节疼、颈肩疼、腰背痛、足跟疼等，有时伴有关节肿胀及关节积液，导致功能障碍。③皮肤、口腔：皮肤红斑、甲周红斑、指腹红斑、掌红斑、面部红斑、光过敏、网状青斑、皮肤溃疡、紫癜样皮疹、冻疮样皮疹、口腔溃疡、口干、外阴溃疡、脱发等。④眼部：不明原因的眼部溃疡、眼干、眼结膜红肿疼痛、虹膜睫状体炎、视力下降等。⑤晨僵：晨起时或休息后，关节、腰背部出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失。⑥雷诺症：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破，指/趾端坏死。⑦四肢肌肉疼痛、肌肉无力。由于风湿病大多是由免疫因素引起的，所以除会出现上述症状外，还可引起内脏的损伤，包括心、肝、脑、肾、肺、血液等多脏器的损伤，表现为不明原因的胸闷、气短、心包积液、肺动脉高压、肺间质纤维化、转氨酶增高、尿蛋白阳性、白细胞减少、血小板减少、贫血以及不明原因的乏力、消瘦及全身肿胀不适等，甚至为病人的首发症状或主要症状。3、治疗的认识误区 很多人认为风湿病是不治之症，所以患风湿病后，不进行系统正规的治疗，而是寻找偏方、秘方，或是偏信“中药”，结果延误诊治，造成残废，甚至缩短寿命。其实只要风湿病人能及时到风湿科就诊，做到早诊断、早进行系统正规的治疗，风湿病是可治可防的，特别是随着生物制剂的大量开发和应用，得到及时正确治疗的风湿病人也可和正常人一样进行工作、学习和生活。

随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，在健康查体中发现血尿酸水平增高的人数呈逐年增长的趋势，尤其是中、老年人发生率更高，男性又明显高于女性。由于患者无临床症状，往往不引起患者的注意，忽视了治疗。现已研究证明，高尿酸血症与多种疾病相关，对中老年人身体健康的危害等同于高血压、糖尿病，是个不容忽视的问题。下面针对高尿酸血症的形成、危害及治疗策略做一介绍。一．高尿酸血症的形成尿酸是人体内嘌呤代谢产物，80%来源于人体内部，又称内源性尿酸，20%来源于摄入食物，又称外源性尿酸。尿酸在未经分解的情况下经由肾、消化道排除体外。正常情况下，人体内大约有1000~1200mg尿酸，每天大约有600mg尿酸形成，又大约有600mg尿酸排出体外，这样体内尿酸处于动态平衡状态，当某种原因破坏了这种平衡，就会发生血中尿酸水平增高，导致高尿酸高症。当血清尿酸值大于416umol/L(7. 0 mg/dl)，即称为高尿酸血症。摄入高嘌呤食物、饮酒、剧烈运动均可产生血清尿酸值的一过性上升。因此，在通常饮食下，1~2周内重复测定2~3次，若持续超过416 umol/L (7. 0 mg/dl)方能诊断高尿酸血症。由于每个医院化验室采用的检验方法不同, 正常参考值也可能略有差异, 可以向医院的医师请教。造成高尿酸血症的原因有许多, 但不外乎尿酸生成过多和排泄减少。造成尿酸生成过多的因素, 如摄入过量的高嘌呤食物、肥胖、骨髓增生性疾病如多发性骨髓瘤、淋巴增生性疾病、传染性单核细胞增多症、溶血性贫血、肿瘤、银屑病、肝糖原累积病、果糖摄入、遗传性果糖不耐受、低氧血症、肌肉激烈运动、急慢性乙醇中毒等; 影响尿酸排泄减少的因素, 如肾功能不全、酮症酸中毒、乳酸酸中毒、肾小管尿酸盐吸收增加、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退、高血压病、铅中毒、瘤患者化疗放疗后、肾上腺皮质功能减退、肾性尿崩症、饥饿以及服用药物, 如乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、乙酰水杨酸、利尿剂等。此外, 人体内的血尿酸浓度还会受性别、年龄等因素的影响, 如女性在停经前尿酸值较男性低, 但停经后尿酸会慢慢增高; 青春期前血中尿酸浓度较低, 但青春期后则会逐渐增加接近成年人。二．高尿酸血症的危害一般情况下, 高尿酸血症患者常无症状, 但持续性高尿酸血症可以引发或伴发多种疾病危害着中老年人身体健康。1.痛风：痛风性关节炎发作前一定会有高尿酸血症期，但高尿酸血症不是一定会发展为痛风，发展为痛风的大约一般占5%~12%。从无症状的高尿酸血症到痛风性关节炎的首次发作需要5年~10年的时间。首发症状常表现为夜间突发第一趾跖关节疼痛难忍, 局部红肿、皮温增高，其发病急骤, 消退也快, 可在1周左右自行缓解。痛风易复发, 反复发作后, 可累及多个关节,并导致关节畸形。少数患者以肾结石起病, 可有腰痛、血尿等症状, 严重者还可引起肾功能衰竭、肾小球局灶节段硬化、肾间质纤维化等病变。越来越多的证据表明, 高尿酸血症会加速肾功能衰竭的速度, 但具体的机制还不清楚。最近的一个对6403名患者的临床观察中发现,血尿酸水平是肾功能异常的独立危险因素。有资料介绍, 很多肾脏疾病患者, 在早期就有血尿酸明显增高的现象。在对IgA肾炎患者的调查统计时发现该人群患高尿酸血症似乎更为多见。2. 其它疾病：高尿酸血症除了可能引发痛风外, 还与高血压病、冠心病、高脂血症和糖尿病有密切的关系。有资料显示, 高尿酸血症患者高血压病发生率为8.1%~13.6%, 糖尿病为5.1%~15.7%, 高脂血症为32%~66.5%, 冠心病为3.2%~6.3%, 脑梗死为0.46%。国外近年来做了高尿酸血症与心血管系统关系的大规模临床调查, 现在基本上可以肯定高尿酸血症是心血管系统疾病的独立危险因素。有证据表明, 升高的血尿酸水平促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化; 伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应,后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键性作用; 而且还促进血小板聚集, 促进急性冠脉综合征的病人冠脉内血栓的形成。此外,芬兰库奥皮奥大学的医学专家在新一期的知名医学杂志《内科学文献》上发表的一项研究结果认为: 在中年健康男性中, 高尿酸血症是预测心血管病死亡和其他原因死亡的独立的、明显的危险因素。他们指出, 血尿酸水平可作为一个简单可行、检测价格低廉的心血管病死亡危险标志物。三．高尿酸血症的治疗策略一般认为无症状高尿酸血症无需药物治疗，只需调整饮食、避免肥胖、过劳、酗酒、精神刺激等来降低血尿酸水平，但合并有痛风、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等疾病时需药物治疗。1. 饮食：每日饮水2000ml以上，咖啡、牛奶、可可、茶、鸡蛋、面、米、水果类、白菜、西红柿、黄瓜、菜花等为低嘌呤食物，平日应以这些食物为主；适量进食中嘌呤食物：牛肉、猪肉、绵羊肉、菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋、花生等，对于肉类食物可先煮汤弃汤后再烹食，可以减少嘌呤含量。禁食高嘌呤食物：动物内脏——心、肝、肾、胰，肉馅、肉汤、鲤鱼、鲭鱼、鱼卵、小虾、沙丁鱼、鹅、鹌鹑、酵母。调查证明: 涮一次火锅比一顿正餐摄入的嘌呤量高10倍; 辛辣等刺激性食物也不宜多吃; 还要下决心戒酒, 因为1瓶啤酒可使血尿酸升高1倍; 避免暴饮暴食或饥饿; 碳水化合物可以促进尿酸排出, 每餐应以馒头、面条、玉米为主。应积极参加体育锻炼, 运动时逐渐加量, 不可过量,禁止剧烈运动如踢足球、快跑、滑冰、游泳、登山等。保持理想体重, 超重或肥胖者应积极控制体重, 但降低体重也应循序渐进, 每月减1千克, 否则易导致痛风急性发作。2. 药物：口服小苏打，中和尿酸，预防肾结石的形成。降尿酸的药物以促进尿酸排泄的药物为主，这类药物中立加利仙（苯溴马龙）副作用较少，较常用。3. 高尿酸血症合并高血压：氯沙坦是目前唯一一个即可降低血压又可促进尿酸排泄的降压药。用法：每天50mg~100 mg，早晨口服一次。阿司匹林、利尿剂会抑制尿酸的排泄，应禁用。

直播时间：2022年03月27日19:13主讲人：谢冰副主任医师滨州市人民医院风湿免疫科

今天又是所在的进修医院风湿科进行常规关节腔穿刺的日子。第6位患者满面红光，拖着沉重的两条腿挪到了关节穿刺室。我跟助手随口说了句，营养这么好，关节痛的这么严重，估计是痛风。果不其然，这是一位20出头的小伙子，病史仅2年，双侧膝关节外翻畸形，髌骨基本固定了，双侧的膝关节外上方各有一个鹌鹑蛋大小的痛风石，抽出积液定睛一看，针管里竟然沉淀了数颗白色的痛风石！抽完积液打上得宝松和强克，再看静置后的关节积液，痛风石和蛋白结合的产物已漂在积其中……忍不住发了朋友圈，引起了轰动。其中一个检验科的同行请教“手指远端有痛风石如何处理？是否需要手术取出来？”借此机会也回答下好大夫网站慢性痛风朋友的疑问——如果取出来，创面有强酸刺激，不容易愈合，应该应用非布司他等药物降尿酸至300-240umol/L（240umol/L是最佳的尿酸溶解浓度，太低了尿酸的脑保护作用也会弱），使沉积在关节面和皮下的痛风石逐渐溶解入血，同时保证尿量2000ml以上，这样尿酸盐结晶就随尿排出体外了，记得这个范围是要终生保持的，根据指标适当增减降尿酸药物。刚开始降尿酸时，为预防发作可以配合非甾类抗炎药物治疗，逐渐减量痛风朋友们，为了您的健康，请管住嘴，迈开腿，按时服药，定期复查。 以上是存在痛风石的慢性痛风患者稳定期的治疗原则，首次急性发作和慢性痛风急性发作的注意事项还会有后续的解答，敬请关注！

随着医药科技的发展，临床上治疗风湿病的药物越来越多，尤其是治疗强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的生物制剂出现，给风湿病患者带来了福音。今天简单介绍一下目前临床上一些常用的抗风湿生物制剂。 目前临床上经常使用的抗风湿生物制剂主要有恩利（依那西普），益赛普，强克，安百诺，修美乐（阿达木单抗），类克（英夫利昔单抗），雅美罗（妥珠单抗）等。接下来我就简单介绍一下这几种生物制剂。 1、融合蛋白类家族（专业术语不用管具体什么意思）：家族成员中主要有恩利（依那西普），益赛普，强克，安百诺。 恩利（依那西普）是全球第一个全人源化可溶性肿瘤坏死因子（提到肿瘤坏死因子，不是说得了就是肿瘤病。我每次和病友讲到这个名词，他们对“肿瘤”二字特别敏感。肿瘤坏死因子是一种细胞因子，给这个因子取名为肿瘤坏死因子是因为最早发现它可以杀死肿瘤细胞。肿瘤坏死因子是一种炎症介质，换句话说，可能引起炎症）受体融合蛋白类生物制剂，1998年在国外上市，已经有17年的临床使用经验，有超过四百万患者年的循证医学证据，是由各位熟知的宇宙药厂-辉瑞制药公司生产。 恩利主要用于治疗类风湿关节炎中度至重度活动性类风湿关节炎的成年患者，对包括甲氨蝶呤（如果不禁忌使用）在内的慢作用抗风湿药无效时，可用依那西普与甲氨蝶呤联用治疗。 已证实依那西普单独使用或与甲氨蝶呤联用时，可降低关节损害进展率，并改善关节功能。强直性脊柱炎重度活动的成年患者对常规治疗无效时可使用依那西普治疗。 益赛普、强克和安百诺是恩利（依那西普）的生物类似物，均是治疗类风湿和强直性脊柱炎的药物，适应症和恩利一样，分别由国内的制药公司中信国建、赛金药业和海正药业进行生产销售的，价格比进口的生物制剂低廉。 恩利，益赛普、强克和安百诺它们的用法一般是一周两次皮下注射或者一周一次皮下注射。 2、单克隆抗体家族（这也是专业术语，不用管具体什么意思）：家族成员中生物制剂主要有修美乐（阿达木单抗），类克（英夫利昔单抗），雅美罗（妥珠单抗）。 2.1 修美乐（阿达木单抗）：为抗人肿瘤坏死因子的人源化单克隆抗体，主要用于治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，是由美国的艾博维制药公司生产的，每两周（14天）皮下注射单剂量40mg，该药包装就是40mg一支。 2.2 类克（英夫利昔单抗）：为人鼠嵌合型的单克隆抗体，主要治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，以及克罗恩病（一种慢性肠炎），也有用于严重银屑病或银屑病关节炎的患者，它是由西安杨森公司进行生产销售的。使用剂量一般需根据患者体重计算。和修美乐皮下注射不同，类克要通过静脉滴注来治疗,因此需要在医院进行。。 对于类风湿关节炎患者，首次3毫克/公斤（3mg/kg），60kg体重计算下来就需要180mg。类克1支是100mg，往往为了避免浪费，会给用两支即200mg。在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量，对于疗效不佳者，可考虑剂量调整至10mg/kg，和/或将用药间隔调整为4周. 对于强直性脊柱炎患者，首次5mg/kg，然后，在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔6周各给予一次相同剂量。但值得注意的是，偶尔会有发生过敏反应，所以一般滴注时先注射一支地塞米松，防止过敏反应。 总结一下类克用法，除了第一次和第二次隔两周外，打完第二次需再等一个月才能打第三次。第四次以后，类风湿关节炎是每两月打一次，强直性脊柱炎是每一个半月打一次。 2.3 雅美罗（托珠单抗注射液）：为重组人源化抗人白介素-6受体单克隆抗体，适应症为治疗类风湿性关节炎，是由罗氏制药公司进行生产销售的，用法用量为8mg/kg（具体用量根据体重计算，比如体重50公斤，需要的雅美罗是50Kg*8mg/Kg=400mg）,需要在医院进行静脉滴注。该药用法是每月治疗1次。 上述几种生物制剂，各自有其优势。疗效常好于口服药物治疗。但是使用生物制剂前，一定要做好结核的筛查以及病毒性肝炎筛查。只有符合条件的患者才可以进行生物制剂治疗。 以上就是对几种常用生物制剂的简单介绍，希望能够给您带来帮助，如需想了解更多，欢迎留言和咨询。

风湿科向来是每家综合性医院大内科的核心科室之一，也是代表医院内科疑难杂症诊疗水平的标杆之一。近日，一例复杂性痛风考验了北大国际医院风湿科的诊疗水平，也考验了北大国际医院的配套科室业务水平及应急处理能力。 一、突如其来的急重症 2015年6月初，一名痛风急性发作合并右足软组织感染的患者从外院慕名转至我院风湿免疫科。该患者痛风病史10余年，但未规范诊治，导致四肢末端多发痛风石形成，右足背波动感异常明显，入院后检查发现患者血肌酐已升至226 μmol/L，肾小球率过滤仅30 ml/min1.73m2，血色素仅65 g/L，即患者已经存在肾功能不全和贫血，而且合并高血压和糖尿病。 日常诊疗中，痛风的急性发作对于风湿科专科医师而言是常见病，处理相对简单，但面前这位患者的基础状况让治疗措施的选择严重受限。因患者存在肾功能不全、未控制的糖尿病和软组织感染，非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素这些痛风急性发作时的一线药物显然被束之高阁。一时间，治疗方案成为当前最棘手的选择。 经过讨论权衡，结合患者的当前状况，张学武教授采取控制血糖基础上的糖皮质激素肌肉注射和间断小剂量秋水仙碱口服控制症状；必要时适当少量的应用阿片类药物；右足感染送检分泌物。 诊疗之外，国际医院最重视的是人文和诊疗时效。仅1周后，患者肿痛症状缓解，血肌酐降至124 μmol/L，肾小球率过滤约56 ml/min1.73m2，血色素也回升至85 g/L，血糖控制理想。然而，右足脓性分泌物培养为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），是一种多重耐药菌，药敏显示仅对万古霉素和利奈唑胺敏感，前者肾毒性显著，后者每天就需花费仅1000元。目前患者单纯抗感染很难彻底控制病情，加之足部软组织疏松，很有可能导致感染向深部蔓延，严重者可导致截肢或危及生命。此外，该抗生素应用时间过长后会引发一系列并发症，譬如继发感染的问题。 一时间，核心问题转而变为如何对这样一个多病缠身、耐药菌感染、基础很差的患者清创引流的问题，患者糖尿病会影响切口的愈合甚至感染的扩散，而大量痛风结晶也会影响切口的愈合，治疗再次陷入僵局…… 兄弟联袂，柳暗花明又一村 积水潭医院系北京大学附属医院之一，其烧伤科的功底可谓誉满天下，和北大国际医院乃兄弟医院。北京大学附属的9家医院虽均为综合性医院，但又各有专长。于是，在国际医院医务处领导的安排下，张学武教授第一时间发送了跨院会诊的申请。积水潭院方12小时内就给予了肯定回复。 次日，迎着京北地区清晨的朝阳，积水潭烧伤科专家亲自驱车从市中心赶到了位于昌平区的北大国际医院。在对患者病情进行综合评估后，专家作出决断，同意给予绿色通道尽快转入烧伤科，采取清创引流。 病人转走那一刻，国际风湿科团队还有些许担心，不是因为清创本身，而是担心患者复杂的基础疾病会影响清创的预后，或是互相影响导致疾病恶化。期间国际风湿科医师多次与积水潭电话交流患者病情进展及转归。 手术非常顺利，通过清创引流患者感染很快得到了控制，经济花费降至最低，预后改善到最佳。鉴于患者复杂的基础状况以及此期间痛风仍反复急性发作，积水潭院方再次将患者转回国际医院风湿科进行痛风的相关治疗和处理。 对于这样一例复杂的痛风患者接下来的治疗方案又会怎样制订不得而知。待续…… 理论和经验并用，巧治痛风 急性期痛风通常情况下不启动降尿酸治疗，但该患者近两月反复发作，即便慢性期时关节也表现为疼痛不适，且近两月患者足趾处已出现多个新发痛风石，张学武教授分析后认为患者尿酸负荷较重，可启动降尿酸治疗。 基于患者的一般情况，张教授选择了促尿酸排泄的苯溴马隆和抑制尿酸生成的非布司他，后者是全新药物，轻中度的肾功能不全无需调整剂量，从小剂量开始，逐渐加量，但是由于关节处尿酸的动员，患者痛风反复急性发作。 针对上述情况，国外风湿病专家通常会采用卡那奴单抗，可以很好的控制患者降尿酸治疗中的急性发作。然而，该药尚未在国内上市。进退维谷之际，张学武教授考虑到了双醋瑞因和依那西普，前者是骨关节炎的常用药物，与卡那奴作用靶点相似，后者是类风湿关节炎的常用药物，从作用机制层面来看，与卡那奴有异曲同工之妙。而患者目前又没有该药的应用禁忌，张学武教授认为不能投鼠忌器而终止降尿酸治疗，毅然决定加用上述两种药物。 时间一分一分地过去…… 1天后，患者关节疼痛症状奇迹般地消失了，并开始下床活动。3天后复查尿酸降至正常水平，炎性指标明显下降。1周后，患者肿痛症状完全消失，炎性指标降至正常，贫血进一步改善，并自觉痛风石有减小。2周后，血尿酸控制良好，痛风石持续溶解，且未再有痛风急性发作。 明天，该难治性痛风患者就要出院返回远在贵州的老家，虽一波三折，历时两月，患者也算不虚此行，整个人生都都变得无比的清爽明亮。 北大国际医院风湿科张学武教授在痛风特别是难治性痛风的诊治上有着很深的造诣，是风湿病学界该领域的资深专家。国际医院风湿科病房有能力也有信心为广大难治性痛风患者解除病痛。