叶华茂医生的科普号

肾癌——并没有想象中那么可怕外科医生闲谈时，常常会开一个玩笑：如果一生中一定要得一种恶性肿瘤的话，你选择哪一种？不同科室的外科医生，答案可能不尽相同，但泌尿外科医生的答案则是肾癌无疑。虽然是闲谈戏说，但也从侧面说明：作为最了解这些癌症的医生，对肾癌不是那么的害怕和恐惧，甚至还有些许的从容。外科医生对某种疾病的从容大多来自两个方面：治疗有方法，预后有保障。从上研究生期间的课题研究，到如今在临床工作，一直在和肾癌患者及家属打交道，很多现在成了好朋友，他们当中的很多人，手术恢复之后，重新投入到工作、生活当中，这得益于他们对肾癌治疗的及时、准确，以及全面的了解和良好的医从性。中医有云：肾者,精神之舍,性命之根。很多患者体检或者做其他检查时一发现肾脏里有东西就开始紧张。当然，西医中的肾和中医中的肾，是两个概念。B超或者CT报告中经常有这样的描述：肾脏肿物或占位，那么这就有几种可能性：肾囊肿，肾良性肿瘤，肾癌。关于肾囊肿，我之前写过一篇科普，不太了解的博友可以去看看；肾良性肿瘤包括错构瘤（又名血管平滑肌脂肪瘤）和肾腺瘤，良性的占位择日再和大家聊；今天主要谈的是第三种情况：肾癌，而其中80%-90%是肾细胞癌。肾细胞癌在我国发病率约4.5/10万，略低于发达国家，国内城市地区与农村地区的发病率约为4:1，这可能和城市地区体检率较高等有关；肾细胞癌可发于各个年龄段，最常见的发病年龄是50-70岁，现在有越来越年轻化的趋势。或许很多人都想问：什么原因会引起肾细胞癌？目前国内外的研究表明：肾癌发病和遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗相关，而遗传性肾癌只占肾癌总数的2%-4%。所以，对于肾癌的病因研究，任重道远。肾癌对放化疗都不敏感，所以，只要能切得下来，就一定选择手术切除。手术有两种：肾部分切除和肾根治性切除，两者的区别在于前者只切除肿瘤、保留肾脏，而后者要切除整个肾脏和肿瘤，有时还需切除同侧的肾上腺。有的患者会问：只切除肿瘤，会不会增加肿瘤复发的可能？这个大可放心，既往的大数据研究显示：只要肿瘤切干净，肾部分切除和根治性切除的肿瘤复发率是没有差别的。在这里，可能又有人会问：肾脏有两个，切了一个还有一个，为什么还要部分切呢？这个问题很关键，答案也很确切：对于大多数人，即使一个肾脏，也是够用的，但既往的研究表明，随着时间的推移，这些肾根治性切除的患者比肾部分切的患者患慢性肾脏病、以及透析的风险高很多，而且，随着年龄的增长以及高血压、糖尿病发病率的越来越高，肾脏功能受损也会越来越大，所以，在肿瘤复发没有差异的情况下，保留一部分肾脏，就降低一份将来患慢性肾功能不全和透析的风险。从手术的角度来说，肾部分切除比根治性切除要难得多，这也是为什么外科医生冒着风险也要为患者选择部分切除的目的。手术的方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术，三种手术方式都很成熟，效果也是肯定的，但后两者、尤其是第三者，需要很高的技术含量，只有在我国一些大型医院的泌尿外科才可以完成，费用也相对较高，当然，这两种手术方式的微创、精细也是开放手术无法达到的，在水平比较高的医院，开放手术也逐渐被淘汰。所以，患者可以根据自己的居住地和经济情况综合决定。很多患者又会问：做完手术以后，还需要其他的治疗吗？肾癌术后的治疗，主要包括免疫治疗和靶向治疗，靶向治疗后面会专门讲解，而免疫治疗，对肿瘤没有特异性，单纯是提高患者机体的免疫力，有效率也较低，经济条件允许的患者，可以尝试使用。能手术当然选择手术切除，但如果肿瘤已经侵犯周围脏器或发生远处转移，手术无法切除，又怎么办呢？这时前面提到的靶向治疗就派上用场了，目前国内主要包括索坦和多吉美两种药物，在部分患者身上，靶向治疗能够缩小肿瘤体体积，延长患者寿命，有的患者通过靶向治疗后，肿瘤甚至缩小到可以进行手术治疗。总之，肾癌如果早期得到手术治疗，能达到治愈的效果，所以，养成体检的习惯，对自己负责，也是对家庭负责。

当大多数患者及家属得知肾脏肿瘤的病理后，首先先要问的问题就是良性肿瘤还是恶性肿瘤。如果是恶性肿瘤，那肿瘤的恶性程度高吗？还能活几年？这里就简单介绍一下影响肾癌预后的主要因素。影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，此外，组织学症状及一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。组织学因素主要包括细胞分化程度，RCC组织学亚型，肉瘤样分化，微血管侵犯，肿瘤坏死和集合系统侵犯。单因素分析 肾癌的预后与组织学亚型有关。嫌色细胞癌预后比乳头状癌和透明细胞癌好。在乳头状癌亚型中，Ⅰ型一般为低级别肿瘤预后较好，Ⅱ型一般为高级别且易发生转移预后较差。多因素分析 2005年UCLA的Lam等应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结，将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组，对无淋巴结或全身转移的肾癌患者，符合肿瘤分期为T1、核分级1～2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组，而符合T3、核分级2～4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组，余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%。

您肾脏手术做完一段时间后就会收到一份病理报告，看到这份报告您往往会一头雾水，如何去解读这份报告呢？您需要重点关注一下几方面信息。 1、病理类型 肾细胞癌病理组织学分类包括了肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌、Bellini集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状、梭形细胞癌及未分类肾细胞癌。国内统计1699例患者临床资料结果：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%。 2、病理分级 肾细胞癌的存在多个分级系统，实践诊断中应用最广泛的是Fuhrman分级系统。Fuhrman分级系统对于许多非透明细胞肾细胞癌并不适用，不能很好的反应肿瘤分级与预后之间的关系。新的分级标准称为ISUP分级系统。该系统依据瘤细胞的形态以及在不同倍数视野下的核仁大小和明显程度将肿瘤分为4级。ISUP1级：400倍下瘤细胞无核仁或核仁不明显；ISUP2级：400倍下瘤细胞可见清晰的核仁，但在100倍下核仁不明显或不清晰。ISUP3级：100倍下可见清晰的核仁。ISUP4级：瘤细胞显示肉瘤样或横纹肌样分化；或者含有瘤巨细胞；或者显示明显多形性的核伴有成簇的染色质。这一分级系统适用于透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌。目前不需要对嫌色细胞肾细胞癌进行分级。 3、临床分期(TMN分期)

盆底肌训练方法（一）掌握正确的锻炼方法1、全身放松，收缩肛门及会阴区周围的控尿肌群，感觉类似于腹泻时想憋住大便，感到最紧张的肌肉就是提肛肌。2、小便时，尝试主动中断尿流5秒钟（即分段排尿），并感受此时控尿肌群收缩状态和强度，认真体会提肛肌收缩力。（二）提肛肌锻炼要点1、练习体位：先从卧位开始，逐步过渡到坐位、站立位、再过渡到行走时训练。2、一般立位或行走练习时，漏尿会明显增加。在漏尿越明显的体位下练习，锻炼效果越好。3、锻炼的频率：快法锻炼：适用于刚刚接触盆底锻炼的患者；收缩2秒，放松2秒，每组32次，一日4-5组。慢法锻炼：适用于已经熟练掌握盆底肌锻炼的患者；以最大力量收缩肌肉并保持6～8秒，放松6～8秒，10～12次算一组，强度因人而异，一般以感觉会阴部肌肉稍酸胀为宜。4、提肛肌锻炼过程中，应放松其他肌肉，避免使用腹部肌肉；可将手置于脐上，感知不必要的腹部活动，及时纠正错误的锻炼方法。5、多数情况下，每一次做提肛运动，都会有一些尿液溢出，这是正常现象。为了减少锻炼中的溢尿现象，您可在家坐在马桶上或者在马桶边锻炼，将溢尿直接滴入马桶。（三）如何评估盆底肌锻炼正确性方法一：如果你依然找不到盆底肌肉收缩感觉，你就用手指放在你的肛门里并按压周围的肌肉，试着夹手指，你可以感到肌肉紧缩和盆底向上移动，然后放松，你将会感觉到盆底向下移回。方法二：可以通过“中断-开始”排尿的方式来检测效果。在排尿的时候，先排出一部分尿液，然后再试着中断排尿动作。刚开始训练的时候，有可能憋不住尿液，但应尽力减缓尿流的速度。

24小时尿垫试验24小时尿垫试验，即通过记录每天更换下来的尿垫增加了多少重量，估算每天漏出的尿液总量。一、计算漏尿量：（1）称重干尿垫的重量（A）。（2）更换尿垫后，称湿尿垫的重量（B）。（3）用B的重量减去A的重量，就是漏尿量。每天更换几次便计算几次，将漏尿量相加就是一天的漏尿量。例如：尿垫的重量为110g（A），湿尿垫重量为330g（B），则漏尿量为220g≈220ml（B-A：330g-110g＝220g）。二、如何记录每天排尿情况？每次排尿均将尿液装入量杯，排完后记录这一次排尿的尿量。每天排尿几次就记录几次，然后将各次排尿的尿量相加得到排尿总量。三、记录排尿情况和漏尿情况的工具：刻度精确到毫升（ml）的量杯和精确到克（g）的电子秤。

前列腺癌根治性放疗后监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。放疗后由于前列腺腺体仍然存在，所以PSA水平下降缓慢，PSA可能在放疗结束超过3年后达到最低值。目前对于根治性放疗后PSA最低值的预后判断最佳截断值仍有争议。总的来说这个值越低治愈率越高，一般认为在3～5年后PSA水平最低值达到0.5ng／ml者的预后较好。不论是否同时应用了内分泌治疗，放疗后PSA水平升高超过PSA最低值≥2ng／ml时被认为有生化复发。

前列腺癌根治术后监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容，通常PSA升高会出现在前列腺癌临床复发或者转移之前。总PSA的半衰期为2～3天，一般认为前列腺癌根治术后6周总PSA应该低于可检测水平（＜0.1ng／ml），前列腺癌根治术后6周总PSA仍超过0.1ng／ml的患者在无转移生存期、肿瘤特异生存期和总生存期方面都比低于0.1ng／ml者预后更差。但在术后1～3个月时，总PSA＞0.1ng／ml的患者中依然有约53％在术后3～6个月随访时PSA会继续下降。总PSA的最低值是疾病进展的独立预测因子，总PSA最低值≥0.2ng／ml者有更高的进展风险。采用检测下限＞0.1ng／ml的超敏PSA检测有助于更早发现生化复发，但更早的干预能否延长患者的生存目前还没有足够的证据支持,根治性前列腺切除后出现生化复发者中仅有30％会出现临床复发。局部复发或远处转移极少出现血清PSA不升高，这种情况可见于低分化肿瘤。

1.强调睾酮管理需贯穿前列腺癌患者的诊断、评估、治疗及疗效评价全程，是疾病管理的重要组成部分，并向患者及家属普及睾酮管理的意义，取得配合。2.在重要的疾病阶段起始点（确诊、复发、新发转移、CRPC等）和治疗切换点（治愈性治疗、ADT方法改变、化疗等其他治疗起始等）需检测睾酮作为基线值，为后续诊疗提供参考。3.前列腺癌ADT期间和确诊CRPC时，仍以睾酮水平＜50ng/dl(1.735nmol/L)为去势标准；但ADT期间深度降酮即将睾酮水平抑制到＜20ng/dl（0.694nmol/L)的更低水平，可作为临床更佳治疗预后和调整治疗的参考指标。4.推荐ADT开始前及治疗6个月内每月规律检测睾酮；使用LHRHa类药物的初期，应使用雄激素受体拮抗剂以避免药理性睾酮“闪烁”引起的潜在疾病进展风险；随着病情进入平稳状态，可延长睾酮检测间隔至每3~6个月1次；或将睾酮检测与PSA检测同步进行。5.发现睾酮逃逸时可换用其他抑制睾酮生成药物或转为手术去势。6.确诊CRPC后，仍需维持睾酮在去势水平。7.临床初始应用新型长效ADT制剂或新型内分泌治疗药物时，应注意保证睾酮检测频率，以确保睾酮控制效果及降低失访率。备注:1、ADT:雄激素剥夺治疗；2、CRPC:去势抵抗性前列腺癌

非肌层浸润性膀胱癌，既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1分期虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著的不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，T1期肿瘤较容易发生扩散。影响NMIBC复发和进展的危险因素有：肿瘤的数量、大小、分期、分级，复发的频率以及是否存在原位癌。与复发相关主要危险因素为肿瘤的数量（≥8个）和复发的频率（＞1次／年），与进展相关的主要危险因素为肿瘤的分期（T1)、分级（G3或高别尿路上皮癌）和存在原位癌。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为以下四组。

膀胱癌术后常用膀胱灌注药物的选择：常用灌注化疗药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30~50mg)、表柔比星（常用剂量为每次50~80mg)、多柔比星（常用剂量为每次30~50mg)、羟喜树碱（常用剂量为每次10~20mg)、丝裂霉素（常用剂量为每次20~60mg)、吉西他滨（常用剂量为每次1000mg)。膀胱灌注化疗的效果与尿液pH、化疗药物作用时间、化疗药物量和化疗药物浓度相关，其中化疗药物浓度比化疗药物作用时间更为重要。化疗药物应通过导尿管注入膀胱，并保留0.5~2小时（保留时间请参照具体药物说明书）。膀胱灌注前应避免大量饮水，灌注时根据药物说明选择合适的溶剂。膀胱灌注化疗的不良反应主要是化学性膀胱炎，主要表现为膀胱刺激症状和血尿，症状严重程度与灌注剂量和频率相关，若在灌注期间出现灌注药物引起的严重膀胱刺激症状，应延迟或停止灌注以避免继发性膀胱挛缩，多数不良反应在停止灌注后可自行改善。