董玲玲医生的科普号

得了糖尿病就是被迫要“管住嘴、迈开腿”。迈开腿容易，管住嘴可就太难了，尤其很多糖友根本不知道自己什么能吃，什么不能吃！01看看指南怎么说？《中国 2 型糖尿病防治指南 （2020 年版）》及《中国糖尿病医学营养治疗指南 （2015）》对于食物有明确的限制，包括：不推荐患者常规添加蔗糖，但不应绝对禁止患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢；限制钠盐摄入；不推荐糖尿病患者饮酒；对于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制总能量摄入；饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的 7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入；应限制摄入胆固醇，建议每日控制在 300 mg 以内。这一条条看着有板有眼，但至于什么不能吃，却一个也没说啊！没关系，指南没说的，咱们来说。糖友不能吃的八大雷区食品，来咯！02哪些不能吃？1 酒对于血糖控制能力较差的糖尿病患者，空腹饮酒时，容易出现低血糖，严重时甚至可以致命。即使不是空腹状态，也不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过 1 个酒精单位，男性每天不超过 2 个酒精单位，1 个酒精单位大约相当于啤酒（含 4% 酒精）400 毫升，或葡萄酒（约含 10% 酒精）150 毫升，或 30 度白酒 50 毫升。每周饮酒不宜超过两次。此外，糖尿病患者在注射胰岛素期间，绝对不能喝酒。2 无糖蛋糕有商家专门为了糖友推出“无糖蛋糕”来满足他们的口腹之欲。但是所谓“无糖”指的是没有蔗糖，或者使用甜味剂来代替蔗糖。有时一点甜味都品尝不出，但其实含糖量并不低，因为面包本身的淀粉含量就不低。而且很多人认为自制的糕点不含糖或含糖量低，就会毫无忌讳地吃。这就给血糖升高留下很大空间。3 含糯米的食物通常情况下，将血糖指数高于 70 的食物称为高血糖指数食物，这类食物能够使血糖快速升高。一般的精制面食、甜点等，如馒头为 88，糯米饭为 87，米饭为 80，都属于高血糖指数食物。不可忽视的是，糯米的碳水化合物含量很高，升糖指数也偏高，所以应尽量少吃！4 油条、油饼油条油饼是很多人最爱的早餐，但它们都属于高热量、高碳水化合物，制作过程中涉及淀粉煎炸的加工过程。糖友吃完不但会导致血糖升高，还容易引发心血管并发症，因此糖友们应禁食此类食物。5 部分家常菜水煮鱼、糖醋菜系、鱼香肉丝等家常菜对于糖尿病患者也是不推荐的。水煮鱼：好吃毋庸置疑，但是烹饪它需要用到大量滚烫的热油，让鱼片泡在油中，名副其实的油煮鱼，是非常不适合糖友食用的。此外，含糖量也很高，一份水煮鱼的糖含量往往高达 25 克 ~ 30 克。糖醋菜系：糖醋鱼、糖醋里脊等菜肴，经常会为了提高口感加入大量的糖，一份糖醋里脊、糖醋排骨的糖含量可高达 75 克。入口需谨慎，糖分要控制。鱼香肉丝：口味酸、甜、辣，很下饭，但这都是油多、糖多、盐多调出来的。一道鱼香肉丝会用到 30克白糖和 30克的油，此类重油重糖家常菜，糖友也应尽量避免。6 调味品沙拉酱、番茄酱……这些吃着没什么感觉，但在制作过程中会添加大量的糖，一般含糖量为 15 克 /100 克。为了让食物更加鲜美，还掩盖了甜味。如果不注意控制摄入量，对血糖的威胁很大。7 果脯葡萄干、杏肉、菠萝干等零食是用鲜水果去除水分后制成的，含糖比例非常高。糖友们务必要管住嘴，慎入！8 饮料类很多饮料都是产糖大户，为了改善口感，增加销量，在加工过程中加入大量的糖是常有的事。运动饮料：虽然提供能量，但含糖量非常高，例如一瓶维他命水含 33 克糖。瓶装果汁：一般选择含糖量高的水果为主料，或者为了追求口感加入甜味剂，对血糖的影响较大。调味酸奶：含糖量约是纯酸奶的 3 倍，尤其是加了果肉的，含糖量更高。以上的这 8种食物里，有你的最爱吗？为了自己的身体，哪怕爱吃，也要控制啊。作者：云帆校对：Silence审核：卓然编辑：徐韵珂参考文献：[1].中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].糖尿病天地(临床),2016,10(07):289-307.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(04):311-398.

2021年7月，2020年《中国心血管健康与疾病报告》发布，对2018年我国心血管疾病的发病、死亡，以及影响因素进行了分析。报告倡导心血管全生命周期的健康管理，在生命早期强调心血管健康，采取以预防高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和吸烟等零级预防为主的策略。文献索引：中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2020概要. 中国循环杂志, 2021, 36: 562-586.我国心血管病负担沉重2018年，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，农村为46.66%，城市为43.81%。中国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1139万，肺原性心脏病500万，心力衰竭890万，心房颤动487万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。由于不健康饮食、身体活动不足、吸烟等生活方式危险因素的广泛流行，我国患有高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖的绝对人数还在不断攀升，这将进一步推高我国心血管病的发病率和死亡率。心血管健康影响因素01吸烟率稍有下降中国≥15岁人群吸烟率在2010年为28.1%，2018年下降至26.6%。其中男性吸烟率50.5%，女性2.1%。45~64岁年龄组现在吸烟率最高，达30.2%。2018年中国非吸烟者的二手烟暴露率为68.1%。二手烟暴露最严重的室内公共场所为网吧、酒吧夜总会和餐馆。02膳食结构仍不合理中国城乡居民蛋白质摄入量变化不大，脂肪供能比呈上升趋势，2012年全国平均水平为32.9%，已超过膳食指南推荐的上线水平。杂粮和薯类、新鲜蔬菜、水果、奶类、水产品、大豆类、坚果等食物摄入量偏低；而食用油、食用盐平均摄入量远高于推荐量。国人的饮酒现状也堪忧。2016年中国15岁及以上人群人均每年酒精消费量是7.2 L，饮酒人群中人均每年酒精消费量是12.9 L。中国慢性病前瞻性研究约10年的随访发现，适度饮酒对心血管健康没有保护作用，而且随着酒精消耗增加，血压升高及脑卒中风险增加。03运动不足2017年34.1%中小学生身体活动达标，较2016年略有升高。2014年中国居民经常锻炼率为33.9%。20岁及以上的人群为14.7%，20~39岁人群最低，60~69岁人群最高。1991年至2009年，中国成年居民平均身体活动总量从385.9 METh/w下降到了213 METh/w。04全国近3亿成人腹型肥胖中国高血压调查显示，2012~2015年中国成年居民腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）检出率为29.1%，男性28.6%，女性29.6%，估计全国有2.778亿成人有腹型肥胖。2019年全国归因于高BMI的心血管病死亡人数为54.95万，归因于高体重指数的心血管病年龄标化死亡率为38.64/10万，11.98%的心血管病死亡归因于高体重指数。05抑郁症1990~2017年，中国抑郁症患病率从3224.6/10万上升到3990.5/10万。重度抑郁症是心脏病的危险因素之一，尤其是城镇居民的风险增加更为显著。在基于医院的23项研究中，中国住院冠心病患者抑郁症患病率为51.0％，0.5%~25.4%为严重抑郁症。四项关于社区冠心病患者的研究中，抑郁症患病率为34.6%~45.8％，3.1%~11.2%为严重抑郁症。上海精神卫生中心对中国32家医院3273例抑郁症患者分析发现，约31.3%的抑郁症患者以循环系统疾病为首发症状。心血管病危险因素01高血压1958~2015年，全国范围内的高血压患病率总体呈上升趋势（表1）。中国高血压调查发现，中国≥18岁居民高血压患病粗率为27.9%（加权率为23.2%）。青年人群（18~34岁）高血压患病率为5.2%，≥75岁居民为59.8%。估计我国≥18岁成人高血压患病人数为2.45亿。中国≥18岁居民血压正常高值检出粗率为39.1%，加权率为41.3%。估计全国有血压正常高值人数为4.35亿。2005年，血压正常高值造成我国成人22万心血管病死亡和12万因心血管病过早死亡。2010~2016年，我国高血压规范管理人数由2010年的4215.9万人增长至2016年的9023万人，高血压患者规范管理率达到70.3%。02血脂异常2015年中国成人营养与慢性病监测（CANCDS）显示，与2001~2002年的CHNS（n=49,233）相比，我国居民的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显升高。现阶段我国成年人血脂异常知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平。2012~2015年CHS调查显示，中国≥35岁成人对血脂异常的知晓率为16.1%、治疗率为7.8%、控制率为4.0%。全球疾病负担研究（GBD）2017中国资料显示，LDL-C水平升高是中国心血管疾病的第三大归因危险因素，仅次于高血压和高钠饮食。开滦前瞻性研究提示LDL-C的心血管危害呈“累积暴露”效应。03糖尿病2015~2017年，在中国31个省、市、自治区对75,880名≥18岁成人的横断面研究提示，基于WHO诊断标准，中国成人糖尿病患病率为11.2%，糖尿病前期检出率为35.2%。估计目前中国大陆成人糖尿病患病人数达1.298亿（男性0.704亿，女性0.594亿）。中国慢性病前瞻性研究发现，糖尿病明显增加了缺血性心脏病（RR=2.40）和脑卒中（RR=1.98）风险，50岁前诊断为糖尿病的患者平均寿命估计缩短9年。04慢性肾脏病2009~2010年对中国13个省、市、自治区47204名>18岁的成年人的慢性肾脏病患病率调查显示，慢性肾脏病的总患病率为10.8%。估计中国约有1.2亿例慢性肾脏病患者。来自中国肾脏疾病数据网络（CK-NET）2016年的资料显示，2016年，慢性肾脏病住院患者占该年度总住院患者的比例为4.86%，年医疗费用为276.46亿元，占该年度总医疗费用的比例高达6.5%。05睡眠障碍中国慢性病前瞻性研究发现，每周至少3天出现入睡困难或睡眠维持困难、早醒、白天困倦等失眠症状的患病率分别为11.3%、10.4%和2.2%。有三种症状者发生心血管病的风险增加，HR分别为1.09、1.07和1.13。入睡困难、睡眠维持困难与急性心肌梗死密切相关。06大气污染环境大气污染和室内空气污染是影响中国伤残调整寿命年（DALY）的第四位和第五位危险因素。2000~2016年，中国归因于PM2.5长期暴露的超额死亡数逾3000万，年超额死亡人数在150万~220万。心血管病防治01冠心病死亡率攀升2018年中国城市居民冠心病死亡率为120.18/10万，农村居民冠心病死亡率为128.24/10万，农村地区高于城市地区。2018年冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势。农村地区冠心病死亡率上升明显，到2016年已超过城市水平。2002~2018年急性心肌梗死死亡率总体呈上升态势。中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究显示，再灌注治疗的延迟仍然比较明显，只有约1/3的患者能在指南规定时间内得到再灌注治疗；三层级医院STEMI患者院内病死率明显递增（省级3.1%，地市级5.3%，县级10.2%）。急性冠状动脉综合征临床路径研究（CPACS）分析发现ACS患者出院后规范二级预防药物的应用率逐年下降，出院时应用率为86%，1年后降至68%，2年后降至59.7%。根据2018年中国大陆地区冠心病介入治疗资料（主要来源于网络直报数据），2018年大陆地区冠心病介入治疗总例数为915,256例。2018年我国平均百万人口病例数为651例，冠心病患者平均置入支架数为1.46枚，冠状动脉介入治疗死亡率为0.26%，急诊介入治疗占45.9%。02脑血管病2018年，中国居民脑血管病死亡粗率为149.49/10万，占总死亡人数的22.33%。在所有死亡原因中，脑血管病位列恶性肿瘤（160.17/10万）和心脏病（156.73/10万）之后，为死因顺位的第3位。基于医院质量监测系统（HQMS）资料，2018年1853家三级医院共计上报脑卒中入院患者3,010,204例。缺血性脑卒中占81.9%，脑出血占14.9%，蛛网膜下腔出血占3.2%。对2018年度脑血管病监测平台全国31个省份纳入的269,428例缺血性脑卒中住院患者分析发现，发病3.5 h内静脉溶栓率为24.2%，住院死亡率为0.4%。03心律失常2012~2015年中国高血压调查发现，我国≥35岁居民的心房颤动患病率为0.7%。其中34.0%的患者为新发现的心房颤动，自己并不知晓。≥75岁居民患病率高达2.4%。我国心房颤动患者脑卒中总体发生比例为24.8%。其中，瓣膜性心房颤动患者中26.9%发生脑卒中，非瓣膜性心房颤动患者中24.2%发生脑卒中。中国心房颤动注册（CAFR）研究对2011~2014年32家医院7977例非瓣膜性心房颤动患者分析发现，CHA2DS2-VASc评分≥2分和1分的患者中接受口服抗凝药物治疗的比例分别达到了36.5%和28.5%，0分的患者也有21.4%使用抗凝药。根据全国心房颤动注册研究网络平台资料，心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2016年、2017年和2018年心房颤动导管消融占总消融手术的比例分别为23.1%、27.3%和31.9%。2019年置入起搏器比2018年增加9.3%。自2010年起射频消融手术量持续迅猛增长，年增长13.2%~17.5%。ICD年置入量呈持续增长趋势。04瓣膜性心脏病在2016年9月至12月全国69家医院年龄≥60岁的8638例住院期间超声心动图发现中度及以上瓣膜病变的患者中，退行性变已逐渐成为主动脉狭窄和反流的首要病因，而二尖瓣狭窄则仍以风湿性为主。中国生物医学工程学会体外循环学组统计，全国每年瓣膜手术约8万例。05心肌病和心力衰竭2001年数据显示，我国肥厚型心肌病（HCM）经年龄、性别校正后的患病率为80/10万，估计我国成人肥厚型心肌病患者超过100万。HCM是35岁以下患者心脏性猝死最常见的原因。一项入选529例HCM患者随访（4.7±3.2）年的研究显示，HCM患者心血管死亡年发生率约为1.7%。我国一项研究对529例HCM患者进行基因检测发现，43.9%的患者可检测到明确致病突变，其中占比最多的是MYH7和MYBPC3基因。中国高血压调查分析了2012~2015年入选的22 158名居民，发现在≥35岁的成年人中，加权后心力衰竭的患病率为1.3%，较2000 年增加了44.0%。06肺动脉高压2014年全国系统性红斑狼疮多中心协作组对1934例患者的分析表明，以经超声心动图测量静息状态下肺动脉收缩压≥40 mmHg为诊断标准的肺动脉高压患病率为3.8%。进入靶向药物时代后，特发性肺动脉高压（IPAH）及家族性PAH的1年和3年生存率可达92.1%和75.1%。07静脉血栓栓塞症在2007~2016年中国90家医院105,723例静脉血栓栓塞症（VTE）患者中，年龄及性别校正后的住院率由2007年的3.2/10万增加至2016年17.5/10万，住院病死率由2007年4.7%降至2016年2.1%，住院时间从14d降至11d。2016年的数据显示，外科住院患者发生VTE主要危险因素是开放手术，内科住院患者的危险因素是急性感染。所有患者接受第九版Chest指南推荐的预防措施的比例为14.3%，接受合适的预防措施的比例仅为10.3%。08外周动脉疾病中国高血压调查分析发现，我国≥35岁的自然人群下肢动脉疾病患病率为6.6%，据此推测我国下肢动脉疾病患者约为4530万例。其中约1.9%的患者接受了血运重建，据此估测实施血运重建的例数大约为86万。2018年中国卒中预防项目（CSPP）的颈动脉超声结果，发现我国≥40岁居民颈动脉狭窄≥50%的患病率为0.5%。一项全国多中心登记研究分析了2015年6月至2016年5月9 346例缺血性脑卒中住院患者资料，发现颈总动脉狭窄≥50.0%患病率为0.9%，颅外段颈内动脉狭窄≥50.0%患病率为6.9%，颅内段颈内动脉狭窄≥50.0%患病率为1.1%。臂间收缩压差≥15mmHg是预测锁骨下动脉狭窄>50.0%的一个强有力指标。对上海市老年社区人群研究发现，臂间收缩压差≥15mmHg的人数占1.8%。一项单中心研究分析了1999~2017年1793例锁骨下动脉狭窄住院患者，发现在年龄>40岁的患者中，95.9%为动脉粥样硬化所致，而年龄≤40岁患者中，90.5%为大动脉炎。09新冠肺炎相关心肌损伤一项针对53项研究涵盖7679例患者的Meta分析显示，在中国新型冠状病毒肺炎爆发期，住院患者（不含方舱医院）中出现急性心肌损伤的比例约为21%；而在重症和死亡患者中，这一比例进一步升高，分别达到43%和66%。相对于轻症患者，重症患者出现急性心肌损伤的风险升高4.74倍。死亡患者中40%是由心血管事件造成的，具有心血管基础疾病的患者死亡率往往更高。10肿瘤心脏病学一项入选71万例患者的大规模队列研究发现，18%的癌症患者伴有心血管病危险因素或患有心血管病。最常见的危险因素是高血压（10.8%），其次是糖尿病（5.3%）和血脂异常（1.2%）。患病率最高的心血管病是脑卒中（2.7%）、冠心病（1.7%）和心力衰竭（0.6%）。转自：医脉通心血管

直播时间：2021年05月29日09:30主讲人：董玲玲主治医师中国医科大学附属盛京医院心血管内科

已经有不少研究表明，肥胖是房颤的重要危险因素。4月15日，美国心脏协会杂志发表的一项纳入210万美国和英国成年人的研究进一步证实了这一点，而且，在同等条件下，男士的房颤风险高于女士。该研究还提示，在评估男士和女士的房颤风险时，可能需要用不同的肥胖评估指标。对于女士来说，体重指数能提供能多的信息。而对于男士，腹型肥胖更能说明问题，所以腰围可能是更好的评估指标。该研究于2008~2013年从美国和英国纳入210万名无心衰和中风等心血管病的成年人，其中0.6%有房颤。多因素分析显示，当体重指数超过20 kg/m2时，体重指数越高，房颤风险也越高。体重指数每升高5 kg/m2，男士和女士患房颤的风险分别增加65%和36%。同样，腰围越大，房颤风险也越高。腰围每增加10 cm，男士和女士患房颤的风险分别增加47%和37%。研究者发现，将体重指数和腰围加入预测模型中后，其对房颤的预测能力明显改善。在男士中，腰围对于模型的房颤预测能力的改善更有价值；但在女士中，体重指数对于模型预测能力的改善作用更强。研究者指出，该研究进一步强调，超重和肥胖是房颤的可控危险因素，而且男士和女士需要采用不同的房颤风险预测指标。鉴于肥胖在全球越来越流行，且房颤以及房颤相关的中风发生率越来越高，公共卫生政策应建议人们维持健康体重、避免体重增加。来源：Joint Associations Between Body Mass Index and Waist Circumference With Atrial Fibrillation in Men and Women. J Am Heart Assoc, 15 Apr 2021转载：请标明“中国循环杂志”

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1. 运动的好处是什么？充血性心力衰竭患者往往谨小慎微，不敢运动，其实多数患者通过有规律的运动可明显改善心功能和生活质量，还能减少死亡的危险。2. 什么时候能运动？严重心衰发作时患者需要卧床，但在床上也应该被动或者主动地进行肢体的活动，以防止褥疮和形成静脉血栓。心衰患者只要晚上睡觉平躺时不觉得憋气、平时活动不感觉明显的气短，就可以开始运动康复。心衰患者无论在急性发作期还是在病情稳定期，活动的时候都必须注意要量力而行，逐渐增加活动量。3. 如何运动才健康？1）运动前需要做好准备工作开始运动前应采取优化的方案治疗控制心衰。有条件应在医院做负荷试验，在医生和运动康复师的共同指导下制定运动康复方案。根据判断身体对运动的反应，决定安全有效的运动水平。心衰患者安全而有效的目标心率的计算方法为：（负荷试验中的最大心率-静息心率）×0.6（或0.8）+静息脉率。2）运动处方这是心衰患者运动的核心阶段，经典的运动程序包括以下三个阶段。第一阶段：准备活动，多采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟。第二阶段：训练阶段，包括有氧运动、力量运动、柔韧性运动等多种运动形式。有氧运动包括行走、慢跑、骑自行车、游泳等，还有在器械上进行的行走、踏车、划船等。一定要量力而行，最好能由医生和康复师一起来确定，根据完成情况逐渐增加，体力差者可从每天5分钟的慢走开始，根据具体情况逐渐增加，每天合计步行30-60分钟，每周以5-7天为宜。坚持步行训练对改善心肺功能起到50%的作用。力量运动是有氧运动的有益补充，增强呼吸肌（膈肌和腹肌）的运动可减轻呼吸困难、改善生活质量、增强运动耐量。低重量阻力运动（如哑铃操、托举矿泉水瓶等）可增强四肢和躯干肌群的力量，减轻乏力症状，一般运动1～2组、每组重复12～15次即可使肌肉得到足够的锻炼。托举的重量和次数可根据对运动的反应逐渐增加，以可耐受为准，即不因为运动引起不适。第三阶段：放松运动，根据病情轻重持续5-10分钟，病情越重放松时间应该越长。患者在家中可因地制宜地采取一些运动强度适宜且容易开展的运动形式，如太极拳、八段锦、健身操等。4. 运动时的注意事项1）需要观察对运动的反应，当患者出现心绞痛、气短加重、体重增加或下肢浮肿等情况时，应停止运动，虽然病情恶化通常与运动无关，但在症状控制前患者应避免运动。2）心衰患者做力量训练时要注意呼吸方式，一定要“用力时呼气”，降低因屏气造成的胸腔内压增加。3）心衰患者步行训练和力量训练一定要注意安全性，以适当为主，循序渐进，不要过度，应在医生的评估和指导下进行。4）老人的平衡能力较差，练习时应注意预防跌倒，不要突然大幅度变换姿势，以免血压波动。心衰运动误区一：我都心衰了，必须要一直卧床休息许多心衰患者认为，一旦发生了心衰，说明病情非常重，必须要卧床休息，运动会加重心衰的进展。以往人们确实把休息作为慢性心力衰竭治疗的常规手段之一，因为休息可减少心肌的耗氧量，减轻心脏负担，使症状减轻。然而长期卧床有许多潜在的危险，如可能引起下肢深静脉血栓形成、褥疮、废用性肌萎缩、骨质疏松以及食欲下降等。近年来由于治疗方法的改进，从而使得运动康复成为可能。现在已证明，耐力性训练能降低心衰的危险。心力衰竭患者病情稳定以后，应量力而行地参与一些运动，但切勿操之过急。心衰运动误区二：力量训练会增加心脏负荷，心衰患者应该尽量避免坚持步行训练对改善心肺功能起到50%的作用，但如果要进一步改善体能和心功能，还需要有一定强度的力量训练。很多心衰患者感觉无力、乏力，不只是因为心脏射血减少导致的供血不足的表现，还是因为外周肌肉能量代谢下降、废用性肌肉萎缩，通过力量练习可以增加外周肌肉能量代谢能力，并增加肌肉力量，改善乏力症状。需要强调的是，心衰患者做力量练习时要注意呼吸方式，一定要 “ 用力时呼气 ” ，降低因屏气造成的胸腔内压增加。同时需要根据病情恢复程度进行训练，量力而行，避免过度训练引起的不适症状。来源：北大人民康复；作者：丁荣晶教授团队转自：心关注

健康中国，同心铸防，《中国心血管病一级预防指南》新闻发布会于 2020 年 11 月 19 日在南京顺利举行。中华医学会心血管病学分会响应号召，在北京大学人民医院胡大一教授、北部战区总医院韩雅玲院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授的率领下，牵手领域顶级专家，制订发布了首部《中国心血管病一级预防指南》，为临床医生准确识别、精准管理患者的心脏健康预防临床举措做出明确指导。《指南》亮点总体解读马长生教授在发布会上对指南亮点进行了整体解读，他总结了如下 10 点推荐意见：1.生活方式干预是心血管病一级预防的基石，合理膳食、身体活动、控制体重、戒烟限酒、保持健康睡眠和良好的心理状态有助于降低心血管病发病风险；2.总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础，推荐采用「中国成人心血管病一级预防风险评估流程」指导降压和降脂治疗以及阿司匹林的使用；3.在可耐受的情况下，血压应严格控制，一般高血压患者最佳的血压控制目标为 <130/80 mmHg；4.五大类降压药物都可作为降压治疗的初始选择；5.空腹 LDL-C 及非 HDL-C 作为降脂目标；6.糖尿病合并 ASCVD 高风险时 LDL-C 目标 <1.8 mmol/L 或较基线下降 >50%；非糖尿病的 ASCVD 高危患者 LDL-C 目标 <2.6 mmol/L；7.ASCVD 中高危人群均需生活方式干预，中等强度他汀作为起始治疗，LDL-C 不能达标时考虑联合降胆固醇治疗；8.ASCVD 高危人群中等剂量他汀类药物治疗后如 TG>2.3 mmol/L，应考虑降 TG 药物治疗进一步降低 ASCVD 风险；9.2 型糖尿病患者管理，生活方式干预和二甲双胍仍是基石。新型降糖药物安心降糖，提供更多心肾保护；10.ASCVD 高危险且出血低危险的一级预防患者，年龄在 40~70 岁，可考虑使用低剂量阿司匹林，且建立在医患良好沟通和个体化治疗的基础上。心血管病风险评估刘静教授在介绍指南制定过程中的方法学时表示，在指南制定之初，专家组已明确了指南的内容范围及目标人群，并确定指南主要聚焦于 ASCVD 的一级预防。刘静教授同时介绍了心血管病一级预防的总体建议：通过多学科合作控制心血管病危险因素，通过医患沟通确定适当的干预策略，评估与患者健康相关的社会相关因素，保证心血管病预防干预措施能够执行。在心血管病风险评估方面，刘静教授认为总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础。对 18-75 岁的成人，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的「中国成人心血管病一级预防风险评估流程」进行风险评估和危险分层：●糖尿病（年龄 ≥ 40 岁）或 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（或总胆固醇 TC ≥ 7.2 mmol/L）或慢性肾脏病（CKD）3/4 期直接列为高危；●不符合上述高危条件者评估 ASCVD 的 10 年发病风险；●＜55 岁且 10 年风险为中危者应关注其心血管病余生风险。对 10 年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。中国成人心血管病一级预防风险评估流程图生活方式干预及2型糖尿病管理刘靖教授指出，生活方式干预是心血管病预防的基石，不仅适用于一级预防，也是二级预防的重要组成部分。生活方式的管理，应该注意合理膳食、加强身体活动、控制体重、戒烟。此外，避免饮酒、保持健康睡眠、保持良好的心理状态也有助于降低心血管病风险。对于成人 2 型糖尿病患者，建议采用有益心血管健康的饮食模式，有助于改善血糖、控制体重和其他 ASCVD 危险因素；推荐每周进行至少 150 min 中等强度身体活动或 75 min 高强度身体活动；在生活方式干预的同时，推荐二甲双胍作为一线治疗；对于合并其他 ASCVD 危险因素的患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，考虑选择有心血管获益的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。血压管理张宇清教授对指南中血压管理的要点进行了解读，重点强调了从生活方式和药物治疗两个方面对心血管病进行一级预防：●生活方式方面，新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入有助于降低血压；减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步将至 <5 g；控制体重，使 BMI<24 kg/m2，腰围 <90/85 cm（男性/女性）；成人每周应进行至少 150 min 中等强度身体活动或 75 min 高强度身体活动；避免饮酒有助于降低血压。●药物治疗方面，推荐一般高血压患者的最佳血压目标为 <130/80 mmHg，基本血压目标值为 <140/90 mmHg；糖尿病患者的降压目标为 <130/80 mmHg；高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为 <140/90 mmHg，虚弱老年高血压患者的血压目标需根据患者的耐受性做个体化判断；利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂均可作为降压治疗的初始选择。血脂管理彭道泉教授主要从血脂检测指标、胆固醇控制目标、饮食管理、药物治疗等方面对血脂管理进行了解读，具体如下：●血脂检测指标推荐，建议采取空腹状态下静脉血检测血脂，TC、HDL-C、LDL-C、TG、非 HDL-C、ApoB100 应作为评估 ASCVD 风险的指标。成人一生中应考虑至少测定 1 次 Lp(a) 以筛查极高水平人群。●胆固醇控制目标推荐，糖尿病合并 ASCVD 高风险的患者 LDL-C 目标为 <1.8 mmol/L（70 mg/dl）或较基线下降 >50%，非 HDL-C 目标为 <2.6 mmol/L（100 mg/dl）；ASCVD 中危患者及非糖尿病的 ASCVD 高危患者 LDL-C 目标为 <2.6 mmol/L（100 mg/dl），非 HDL-C 目标为 <3.4 mmol/L（130 mg/dl）；ASCVD 低危患者 LDL-C 目标为 <3.4 mmol/L（130 mg/dl），非 HDL-C 目标为 <4.2 mmol/L（160 mg/dl）。●饮食管理方面，应考虑采用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸以降低胆固醇水平；避免摄入反式脂肪；ASCVD 中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入（<300 mg/d）；ASCVD 高危人群或合并高 TC 血症患者应考虑限制胆固醇摄入（<200 mg/d）。●药物治疗方面，所有 ASCVD 中高危人群均需生活方式干预；中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗，中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 不能达标者联合依折麦布治疗。阿司匹林的使用孙艺红教授对指南中关于阿司匹林的使用建议进行了解读，她说：具有 ASCVD 高危且合并至少 1 项风险增强因素但无高出血风险的 40~70 岁的患者，可考虑使用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防；ASCVD 中低危患者，年龄 <40 岁或 >70 岁以及高出血风险的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。小结我国人群心血管病及其危险因素的流行特征与西方国家有较大差异，欧美指南中的一些建议不完全适用我国人群，因此指导我国多重危险因素综合防控的一级预防指南应运而生。指南经四大学会 80 多位多学科专家倾力合作，严格遵循国内外方法学规范，针对关键问题进行系统文献检索和证据评价，指南的诞生对于我国未来心血管疾病的一级预防具有重要的指导意义。

2020年5月30日在第十四届东方心脏病学会议结构论坛上，《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》隆重发布。发布会由复旦大学附属中山医院周达新教授主持，葛均波院士、王建安教授、吴永健教授、周玉杰教授、陈茂教授、苏晞教授、罗建方教授、陶凌教授、潘文志教授、宋光远教授等参加发布会。中国医科大学附属盛京医院心血管内科董玲玲经导管主动脉瓣置换术（TAVR），又称经导管主动脉瓣置入术（TAVI），是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。自2002年首例成功以来，TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。我国TAVR起步较晚，但自2017年两款国产瓣膜上市以来，我国TAVR已进入快速、全面发展阶段。2015年底发布了我国首个TAVR指导性文件——《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，对TAVR在我国的初期推广起到积极引导作用。自该文件发布以来，国内外TAVR在器械研发、临床研究、应用经验等方面均取得重大进展。为及时更新对TAVR的认识，促进TAVR在我国健康、规范、快速发展，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会组织更新了此专家共识。该共识具有以下几个亮点：（1）结合国情。共识阐述我国主动脉瓣疾病流行病学及TAVR应用情况，其他内容（如适应证、操作要点、特殊病例处理等）也紧密结合国情。（2）与时俱进。共识及时更新了适应证，根据最新临床试验结果，将高龄、外科手术低危险纳入相对适应证（表1）。欧美指南尚未对此适应证进行更新，但预计不久也会更新。（3）突出实践。共识博取中国各中心之经验，阐述了操作要点、并发症防治及特殊病例处理，为初步开展TAVR的中心提供可靠的实战参考。而国外指南共识并未在这一方面详细阐述。（4）内容升级。在制定前一版共识时，我国TAVR处于起步阶段，各中心对TAVR的认识以及相关经验均较粗浅。当前，我国8家中心已完成200例以上病例，TAVR经验已相当丰富，认识也较为深刻。因此，共识内容得到全面升级。 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版） 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员 通信作者：葛均波，Email:ge.junbo@zs-hospital.sh.cn本文刊于：中国介入心脏病学杂志，2020，28（6）：301-309DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2020.06.001 经导管主动脉瓣置换术（TAVR），又称经导管主动脉瓣置入术（TAVI），是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。自2002年首例成功以来，TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄（AS）患者的一线治疗手段。欧美国家相继颁布并更新了TAVR的指导性文件。我国TAVR发展相对缓慢，2010年10月3日开展了首例TAVR。但自2017年两款国产瓣膜上市以来，我国TAVR进入快速、全面发展阶段。中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会及中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组于2015年底发布了我国首个TAVR指导性文件《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，其对TAVR在我国的初期推广起到积极引导作用。自该文件发布以来，国内外TAVR在器械研发、临床研究、应用经验等方面均取得重大进展。为及时更新对TAVR的认识，促进TAVR在我国健康、规范、快速发展，故更新了此专家共识。1主动脉瓣疾病流行病学特点 在西方国家，AS是老年人群常见心脏疾病，其发病率随着年龄增长逐渐增高，在年龄65岁人群中约2.0%、在85岁人群中约4%。我国尚无AS确切流行病学数据。一项单中心超声心动图数据库分析提示我国AS发病率可能低于国外。其他一些间接性的调查研究显示，相对于西方，我国TAVR候选患者和西方国家存在一些差异：二叶式主动脉瓣（BAV）比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流（AR）多于AS、风湿性病因比例高、股动脉内径较细。在接受TAVR的BAV患者各解剖亚型的构成比中，我国患者0型（无嵴型）占比较西方国家高。虽然我国TAVR候选人群中BAV的比例较高，但是，一项单中心研究显示，我国重度AS患者中BAV的比例（60~80岁约为50%，80岁约为20%）可能与国外接近。另外一项基于超声心动图数据库大样本人群分析显示，我国BAV发病率及并发症发生率与西方人群接近。2国内外TAVR开展现状 基于PARTNER2研究及SURTAVI研究的结果，目前欧美指南已将外科手术极高危、高危及中危患者列为TAVR的适应证。2019年美国心脏病学会（ACC）公布了低危患者TAVR的研究包括PARTNER 3研究（使用球扩式瓣膜Sapien 3）和Evolut Low Risk Trial研究（使用自膨式瓣膜Evolut R），显示外科手术低危患者接受TAVR的效果优于或不劣于外科手术。基于这两项研究结果，2019年美国和欧洲政府部门批准Sapien 3及Evolut R人工瓣膜应用于外科手术低危患者。截至2019年底，国外已有十几种TAVR瓣膜获批上市应用于临床，全球共完成超过40万例TAVR。 2017年5月，两款国产瓣膜（Venus-A和J-Valve）获批上市；2019年7月另一国产瓣膜（VitaFlow）获批上市。Venus-A瓣膜、VitaFlow瓣膜为经外周动脉逆行入径的自膨式瓣膜。J-Valve为经心尖入径瓣膜，可治疗AS和AR。国产瓣膜的上市，推动了我国TAVR的快速发展。截至2019年底，全国已有20多个省市、约200家医院共完成4000余例TAVR，其中2019年完成了2600多例。我国在TAVR方面积累了自己的经验。目前从我国几大中心经验看来，BAV和三叶式主动脉瓣（TAV）的TAVR效果比较，差异无统计学意义。J-Valve瓣膜具有锚定装置，适合于AR患者的治疗。我国在AR患者的TAVR治疗方面积累了较多经验。总体上，我国TAVR累计完成数量小，具有独立开展TAVR能力的中心少，较国外有一定差距，患者临床特点也与国外患者存在差异。因此，国外相关指南或指导性文件并不能完全适用于我国实际临床情况，有必要制定适合我国国情的指导性文件。3TAVR适应证 2017年欧洲瓣膜管理指南所列出的TAVR适应证：不适合外科手术的症状性重度AS患者（Ⅰ，B）；或者是外科手术风险较高的患者，定义为美国胸外科协会（STS）评分或欧洲心外科手术评分第2版（EuroSCORE Ⅱ）4%，或其他危险因素，如虚弱、瓷化主动脉、胸部放疗后，特别是适合于经股动脉入径的老年患者。2017年美国瓣膜管理指南所列出的TAVR适应证：外科手术禁忌或高危、预期生存时间超过12个月的症状性重度AS患者（Ⅰ，A）；外科手术风险中危的重度AS患者（Ⅱa，B-R）。虽然美国和欧洲相关政府部门已批准Sapien 3及Evolut R人工瓣膜应用于外科手术低危患者，但欧美指南尚未对外科手术低危患者的TAVR做出推荐。我国不同地域医疗水平发展不均衡，对于外科手术高危、禁忌的认识存在差异，与国外也有所区别，对手术高危者，相对于国外认识更倾向于保守治疗。结合国情及国内外研究进展，建议TAVR适应证和禁忌证如下：3. 1绝对适应证（1）重度AS：超声心动图示跨主动脉瓣血流速度4.0 m/s，或跨主动脉瓣平均压力差40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积＜1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2；低流速、低压差者经多巴酚丁胺负荷试验、多普勒超声评价或者其他影像学手段评估判断为重度AS者。（2）患者有症状：如气促、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级II级以上，且该症状明确为AS所致。（3）解剖学上适合TAVR：包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入径血管内径等。（4）纠治AS后的预期寿命超过12个月。（5）TAV。（6）外科手术极高危（无年龄要求），或中、高危且年龄70岁。外科手术风险评估参考2014 年美国瓣膜管理指南。 同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。3. 2相对适应证（1）满足上述的3.1绝对适应证1~5，外科手术低危（STS评分＜4%）且年龄70岁。（2）满足上述的3.1绝对适应证1、2、3、4、6的BAV，或者满足上述的3.1绝对适应证1、2、3、4的BAV，同时外科手术低危且年龄70岁，可在有经验中心或者有经验团队（年TAVR手术量20例以上）协助下进行TAVR。（3）满足上述的3.1绝对适应证1、2、3、4且年龄60~70岁的患者（BAV或TAV），由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿判断为适合行TAVR。 J-Valve瓣膜对单纯性AR行经心尖入径的TAVR 有效。本共识主要是针对经血管入径的TAVR，故这部分内容不做阐述。目前国内外也有部分中心使用自膨式瓣膜对单纯性AR尝试TAVR治疗，但仍然缺乏足够临床证据。3. 3禁忌证 TAVR 的禁忌证包括：左心室内血栓、左心室流出道梗阻、入径或者主动脉根部解剖形态上不适合TAVR（如冠状动脉堵塞风险高）、纠治AS后的预期寿命小于12个月。4术前筛选TAVR术前筛选包括临床因素评估及影像学评估。临床因素评估包括：（1）是否需要置换瓣膜，包括TAVR预期获益程度；（2）外科手术风险；（3）有无TAVR手术禁忌证。 影像学评估是TAVR术前评估的重点，包括自体主动脉瓣膜、主动脉瓣环、主动脉、冠状动脉及外周动脉解剖情况，判断是否适合TAVR及置入瓣膜的型号。（1）经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）。可评估心脏形态及功能、瓣膜功能及解剖、主动脉根部的解剖。对于不能耐受CT检查患者，超声心动图检查可作为术前主动脉根部解剖评估主要手段。大部分患者主动脉瓣环的形态为椭圆形，使用常规二维超声心动图从单一切面测量瓣环不够准确，三维超声心动图可弥补该缺陷。（2）多排计算机断层扫描（MSCT）。MSCT是目前TAVR影像学评估最主要的手段之一，是判断患者是否适合TAVR及选择人工瓣膜型号的主要依据。通过三维重建，可以多切面观察瓣膜形态，评估瓣膜厚度、钙化程度及其在主动脉根部所占体积，在瓣环平面测量瓣环的周长和面积，继而计算瓣环内径，为瓣膜型号、类型选择提供依据，并可评估术后瓣周漏的风险；MSCT还可以用来评估冠状动脉开口的高度，预估冠状动脉阻塞的风险，评估冠状动脉病变。MSCT也可用来对血管入径进行评估。（3）血管造影。主动脉根部造影测量主动脉瓣环、主动脉内径以及冠状动脉高度等方面均不够准确，目前在术前很少应用。术中腹主动脉及分支造影可用来评估血管入径的情况。冠状动脉造影可用来准确评估是否合并冠心病及冠状动脉狭窄程度。5操作规范及术后抗栓治疗5. 1硬件设施及人员配备 建议TAVR在改装后的心导管室或杂交手术室进行，并建立多学科心脏团队。具体要求见《经导管主动脉瓣置换术团队建设及运行规范中国专家建议》。5. 2操作要点 初步开展TAVR的中心，建议TAVR在全麻下，TEE及数字减影血管造影（DSA）引导下完成。在TAVR经验丰富的中心，对预估手术难度和风险适中的患者，也可选择于局部麻醉联合镇静下、无TEE引导实施极简式TAVR。由于目前国内绝大多数患者使用自膨胀的瓣膜，下文主要阐述经股动脉入径置入自膨式瓣膜的操作要点如下。（1）血管入径的建立：在瓣膜入径血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影。经静脉入径放置临时起搏器导管于右心室心尖部。从对侧股动脉（辅路）置入造影导管至腹主动脉或主路分支对入径股动脉（主路）进行血管造影，在DSA引导下穿刺入径股动脉，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间且股动脉分支以上。血管穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管。入径动脉也可以采用切开分离、再行穿刺的方法。入径血管需放置引导鞘管（16~22 F），在超硬导丝的支撑、引导下缓慢将引导鞘管推进至腹主动脉水平以上。若双侧股动脉均无法作为入径，可选择其他入径，如颈总动脉、心尖部等，通常需外科医师配合建立通路。（2）导丝进入左心室：跨瓣导丝一般选用直头导丝或直头亲水涂层导丝，指引导管一般为6 F Amplatzer L左冠状动脉造影导管。跨瓣导丝及指引导管进入左心室后，将指引导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑型后的超硬导丝至左心室内。超硬导丝头端应塑型成圆圈状，增加与左心室的接触面积，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。（3）球囊扩张：球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脉压差低于20 mmHg为宜，一般为180~220次/分。当起搏后血压达到目标血压时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15 s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。球囊预先扩张有利于输送系统通过瓣口、稳定血流动力学，还可协助选择人工瓣膜型号、预测瓣膜堵塞冠状动脉的风险。各中心对球囊直径选择经验有所不同，但所选用球囊直径不宜超过自体瓣环直径。（4）释放瓣膜：瓣膜释放前，应将由辅路送入的猪尾导管放置在无冠窦的最低点作为参考。调整DSA投照角度，使得3个窦底在同一平面，术前MSCT可为此提供角度。瓣膜释放后最佳深度为0~6 mm。由于多数情况下瓣膜释放过程中瓣膜会向下移位，故起始释放深度要略高于此深度，并在释放过程中根据瓣膜移位情况随时调整瓣膜的深度。瓣膜释放过程中可根据猪尾导管、瓣膜钙化影等标记或反复多次造影确认瓣膜深度，瓣膜深度的调整可通过推拉输送系统或者超硬导丝来完成。瓣膜释放过程应缓慢，瓣膜支架从竖直状态到逐渐展开锚定状态时瓣膜容易发生移位，此过程中可辅以快速起搏（一般频率120~150次/分，起搏时间10~20 s），降低瓣膜移位的可能。若使用二代可回收人工瓣膜，对瓣膜位置或瓣膜选择不满意，可回收瓣膜再进行重复操作。瓣膜完全释放后，进行影像学、心电、血流动力学评估（主要包括瓣膜深度、瓣膜形态、跨瓣压差、瓣周漏、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞等）。对于瓣膜膨胀不全或者瓣周漏严重者，可采取球囊后扩张。（5）入径处理：在手术结束前应常规地从辅路股动脉行血管造影，以排除入径血管并发症。入径血管的止血可采用外科缝合、ProStar或ProGlide缝合等方法。球扩式瓣膜（Edward Sapien系列瓣膜）的TAVR操作要点除了瓣膜释放过程不同外，其余操作与自膨式瓣膜的TAVR大致相似。自膨式瓣膜由于支架短，所以对瓣膜支架定位精确度要求高。精确的瓣膜定位需要在猪尾导管造影或者TEE引导下完成。瓣膜释放时，猪尾导管放在右冠状窦，右冠状窦在DSA下投影处于另外两个窦之间的中央位置。瓣膜定位到理想位置后，在保证起搏器完全夺获的快速起搏心律下，使得收缩压降到50 mmHg、脉压差小于10 mmHg以下，迅速扩张、抽瘪球囊释放瓣膜。5. 3术后抗栓治疗 总体上，应权衡患者血栓风险和出血风险制定个体化方案。一般情况下，以双联抗血小板治疗3~6个月后，终身单药抗血小板治疗（通常为阿司匹林100 mg、每日1次联合氯吡格雷75 mg、每日1次治疗3~6个月，之后阿司匹林100 mg、每日1次）；对于发现有瓣膜血栓者，以及部分合并其他抗凝适应证的患者，予单纯抗凝治疗。6并发症防治 为了统一各并发症的定义、方便各研究之间的对比，瓣膜学术研究联盟（VARC）发表了TAVR临床研究终点标准定义，并进行了更新（VARC-2），严重并发症及其防治如下：6. 1心脏传导阻滞 为目前TAVR最常见的并发症，主要包括新发的左束支传导阻滞（LBBB）和导致永久起搏器植入（PPM）的房室传导阻滞。TAVR其他并发症的发生率随着器械改进而进一步下降，但传导阻滞发生率并未随着器械的更新明显下降。在第一代瓣膜中，新发LBBB发生率约为25%，自膨式瓣膜（18%~65%）高于球扩式瓣膜（4%~30%）。TAVR导致PPM发生率为13%，自膨式瓣膜（25%~28%）发生率约为球扩式瓣膜的5倍（5%~7%）。导致PPM的房室传导阻滞大多数发生于TAVR术中，但仍有30%患者发生在48 h后，有些患者甚至发生在术后1个月至6个月内。PPM的危险因素包括术前存在右束支传导阻滞（RBBB）、一度房室传导阻滞、置入自膨式瓣膜、置入过深、选择直径过大的瓣膜、过大的球囊、室间隔膜部长度、无冠瓣钙化容积等解剖因素。避免将瓣膜支架放得太深（＞6 mm）、避免选择直径过大的瓣膜、对已存在RBBB的患者选用球扩式瓣膜、选择内径较小的扩张球囊等措施，可减少这一并发症的发生。对于术后心电图无变化且术前无RBBB患者，术后即刻可拔除临时起搏电极，术后持续心电监护24 h；对于术前存在RBBB或者术后有心电图改变的患者，需要留置临时起搏电极24 h，并进一步评估；对于术中或术后出现高度或者完全性房室传导阻滞且在术后48 h内未恢复的患者，应植入永久性起搏器。6. 2瓣周漏 在第一代瓣膜中，瓣周漏是常见并发症。中度以上瓣周漏，自膨式瓣膜（CoreValve）可达16.0%，球扩式瓣膜Sapient为9.1%。随着采用防瓣周漏技术的新一代瓣膜使用，该并发症发生率越来越低。大多数的患者瓣周漏为轻微至轻度，且自膨式瓣膜可随着时间延长可能减轻。研究显示，中度以上瓣周漏和患者远期死亡率相关。瓣膜选择过小、钙化过于严重或巨大钙化团块、瓣膜置入过浅或过深是瓣周漏发生的危险因素。瓣膜置入后应对瓣周漏及其程度进行评估，使用包括主动脉根部造影、血流动力学测定（可使用主动脉反流指数）、多普勒超声等手段，对瓣周漏的程度、发生部位、血流动力学的影响进行综合评估；对于中度以上瓣周漏，应该尽量积极干预。可使用球囊后扩张（瓣膜膨胀不全或贴合欠佳时）、再次置入瓣膜支架（瓣膜位置过高或过低时）、封堵器封堵瓣周漏等技术。严重患者需外科干预。避免选择瓣膜过度钙化患者、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以降低瓣周漏的发生。6. 3冠状动脉阻塞 冠状动脉阻塞是TAVR少见（0.66%）却是致命性的并发症，也是术前影像学筛选重点以及患者被排除行TAVR主要原因之一。TAVR冠状动脉阻塞的主要机制是自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口。此外，瓣膜支架放置过高，裙边挡住冠状动脉开口，也可致冠状动脉阻塞。术前CT评估应从瓣叶情况、主动脉窦解剖及拟置入的瓣膜特性三个方面综合考虑（表1）。对于解剖结构不合适的患者应避免行TAVR。术中选择合适的球囊，在进行球囊扩张的同时进行主动脉根部造影，观察冠状动脉的显影情况，有助于进一步评估冠状动脉堵塞的风险。冠状动脉阻塞高风险患者防治策略：（1）允许的情况下选小一号瓣膜、置入适度深一些，可降低冠状动脉堵塞的风险，但瓣周漏的发生可能会增多；（2）可行冠状动脉保护策略，包括在冠状动脉预置导丝、球囊或支架；（3）若发生冠状动脉急性或延迟性闭塞，可行急诊冠状动脉介入或外科开胸手术行冠状动脉旁路移植术进行补救。6. 4卒中 TAVR相关的卒中可能与导管操作过程中致主动脉瓣上钙化物质脱落相关。临床有症状的卒中发生率为2%~3%，头颅磁共振显像显示，TAVR术后缺血性脑损伤常见（80%~90%）。TAVR相关的卒中危险因素除了患者本身特性外，还包括球囊预扩张、输送系统在体内时间、快速起搏、瓣膜回收重置等手术因素。术中应避免反复操作，减少操作次数，可能会减少卒中的发生。高危患者可考虑使用脑保护装置。临床研究显示，脑保护装置可以减少磁共振监测的脑损伤，但是否可以减少临床事件有待进一步研究。若发生卒中，应请神经专科医师协同处理。6. 5其他并发症（1）局部血管并发症：主要是入径血管，股动脉、髂动脉、腹主动脉出现夹层、闭塞、破裂出血等，既往发生率可达16.7%。随着18 F及以下输送系统的应用，该并发症发生率降低至4.2%。老年患者、特别是合并症多如高血压病、慢性肾功能不全、糖尿病、遗传性高胆固醇血症的患者，易发生血管狭窄、粥样斑块、钙化、过度扭曲等，可致血管并发症。术前应使用MSCT全面仔细评估血管入径，选择血管条件较好的入径，避免选择内径过小、过于扭曲的入径血管，避免粗暴操作。一旦出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理。（2）心脏压塞：发生率为1%~2%。为了减少该并发症的发生，应将加硬导丝头端塑型成圆圈状，在球囊扩张、进输送鞘管时应固定好加硬导丝。直头导丝进左心室时，应避免用力过猛，引起主动脉窦部或者左心室穿孔。（3）主动脉夹层、撕裂：是TAVR的致命并发症。准确地测量主动脉瓣瓣环的大小、勿使用过大的扩张球囊可减少这一并发症的发生。7特殊病例处理7. 1BAV BAV有多种分型方法，使用较多的是2007年的SIEVERS分型方法，分为0、Ⅰ、Ⅱ型，先天性二叶式畸形多为0型，1个瓣叶交界融合为Ⅰ型，2个瓣叶交界融合为Ⅱ型。目前欧美尚未将BAV钙化性狭窄列入TAVR适应证。但越来越多证据显示，BAV患者行TAVR效果不劣于TAV。与TAV相比较，BAV行TAVR不利因素包括：（1）瓣环呈椭圆形，导致置入瓣膜不容易完全膨胀，可能影响长期耐久性；（2）自体瓣膜不容易完全扩开，呈现梯形瓣叶形态，出现置入瓣膜受自体瓣膜挤压而向心室下移，从而导致置入过深，瓣中瓣置入发生率较高；（3）瓣膜钙化程度不高，不对称，瓣叶不等大，容易发生残余瓣周漏；（4）升主动脉扩张远期可能有夹层风险。根据目前国内的经验，针对BAV，瓣膜选择更多依赖瓣上结构，瓣膜的周长、直径、面积仅供参考，根据瓣环周长选择合适的扩张球囊，术中进行扩张，根据球囊扩张的直径选择合适的瓣膜；自膨式瓣膜释放时起始位置一般要高些（深度为0~2 mm）。7. 2外科生物瓣衰败 外科手术主动脉瓣换瓣发生衰败时，二次外科手术换瓣手术风险较高， TAVR的瓣中瓣技术为此类患者提供了一种选择。操作技巧和手术要点：（1）术前明确外科生物瓣的类型、尺寸，与MSCT结果互相印证，选择合适瓣膜；（2）了解病变瓣膜的X线影像特性，为瓣膜置入深度的参照（注意有些瓣膜X线显示的环并非瓣膜支架的最低点）；（3）了解瓣膜病变类型（如狭窄、反流或合并存在），以反流为主的病变可不做球囊预扩张，以降低卒中的概率；（4）有些患者外科生物瓣膜瓣环内径较小（如19 mm），主动脉瓣口压差可能是由于左心室流出道狭窄或者人工瓣膜患者不匹配导致而非瓣膜狭窄，应该观察生物瓣膜病变及开放情况，仔细鉴别。当MSCT测得瓣环内径小于17 mm时，应该谨慎。7. 3无钙化或轻度钙化 目前研究显示，对于瓣膜无钙化、轻度钙化的AS，使用自膨式瓣膜行TAVR是安全有效的。非钙化性AS病因多为风湿性的。由于无钙化或轻度钙化，瓣膜释放后易移位，故瓣膜型号选择一般倾向于较大。较少使用球囊前扩张或后扩张。瓣中瓣置入概率较高。7. 4血管入径不良 目前，国内上市的经股动脉瓣膜输送系统为18 F或以上，一般要求股动脉最狭窄直径在6.0 mm以上。当股动脉血管入径不佳时，如存在较严重狭窄或者钙化（非圆周形）的，可考虑采用无鞘技术，把血管直径要求降低到4.5 mm。若无鞘技术不可行或仍存在较大风险，可根据患者的实际情况选择颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉、心尖等其他入径。7. 5水平型主动脉 水平型主动脉与瓣环平面角度大，瓣膜通过困难，同时输送系统与主动脉不同轴，瓣膜支架下缘释放后在X线下与瓣环平面不平行，使得瓣膜释放时定位困难，瓣膜完全释放后容易放置过深，导致瓣周漏、传导阻滞、二尖瓣功能受影响的概率大大增加。操作技巧和注意事项如下：（1）输送系统跨瓣困难时，可用抓捕器（snare）辅助，尤其是在因为瓣周漏严重需要置入第二个瓣膜时；（2）选择有可回收功能的二代人工瓣膜系统，可允许瓣膜位置不理想时重新调整位置；（3）新一代可调弯输送系统可有助于解决这问题。7. 6冠状动脉开口位置低 术前术中应该仔细评估，并可采取一些防治措施，详见本文6.3节冠状动脉阻塞。7. 7瓣膜极度钙化的AS 这类患者瓣膜极度钙化、钙化团块巨大，容易导致输送系统难以跨瓣、瓣膜支架无法充分展开、严重瓣周漏、需要球囊后扩张等不利情况。应该适当充分地预扩张，根据球囊扩张结果选择小型号瓣膜，自膨式瓣膜释放时起始位置要高些。7. 8肾功能不全 TAVR术中由于使用对比剂以及低灌注，可导致急性肾损伤，继而影响患者预后。然而，最近研究显示由于TAVR改善患者的肾灌注，更多患者表现为肾功能改善。因此，肾功能不全（包括尿毒症）不是TAVR患者手术禁忌证。术中应该尽量少用对比剂，避免长时间低灌注，必要时术后予血液透析。7. 9合并冠心病 接受TAVR的患者中15%~80%合并有冠心病，STS评分越高者发生率越高。虽然观察性研究尚未证实经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对合并冠心病患者的益处，目前指南及临床实践仍建议对近端冠状动脉狭窄大于70%的患者在TAVR前进行PCI。多项研究显示在TAVR术前分期的PCI或者与TAVR同期的PCI均是可行的且结果相似。但对于左心室射血分数低于30%或者STS评分大于10%者，PCI风险明显增加，建议选择同期PCI，术中先予主动脉瓣球囊扩张改善血流动力学再予PCI。7. 10紧急TAVR 某些患者来诊时病情就已危重，出现严重心力衰竭或血流动力学不稳，无法择期TAVR，需紧急（24 h内）行TAVR。这些患者往往无法耐受MSCT检查，故术前评估主要依赖于超声心动图，尤其是三维超声心动图。术中以血管造影评估入径情况，以球囊扩张评估瓣环大小及冠状动脉堵塞的风险。有些患者左心室射血分数特别低（＜25%），或者血流动力学不稳，可术前或术中使用体外膜肺氧合等循环辅助支持。特别危重患者在导管室无配备人工瓣膜的情况下，亦可先行单纯主动脉瓣扩张术，待病情相对稳定再行MSCT检查评估，后择期行TAVR。 综上，相对于《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2015版）》，《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》主要更新内容为：（1）更新了流行病学认识，指出我国主动脉瓣病变患者风湿性病因比例较高，在BAV患者各解剖亚型的构成比中，我国患者0型（无嵴型）占比较西方国家高；（2）更新了适应证，根据最新临床试验结果，将高龄（70岁）、外科手术低危险纳入相对适应证；外科手术极高危行TAVR无具体年龄要求；中危、年龄70岁患者也为TAVR适应证；60~70岁的患者，由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿判断为适合行TAVR；（3）对瓣膜置入操作步骤进行更新，强调了球囊预先扩张可用于协助选择人工瓣膜型号、预测瓣膜堵塞冠状动脉的风险，指出瓣膜释放过程可辅以快速起搏降低瓣膜移位的可能性；（4）增加了术后抗栓方案，一般情况下，以双联抗血小板治疗3~6个月后，终身单药抗血小板治疗；对于发现有瓣膜血栓者，以及部分合并其他抗凝指征的患者，予单纯抗凝治疗；（5）对心脏传导阻滞、冠状动脉堵塞及瓣周漏等三个重要的并发症的防治进行更详尽的阐述及更新；（6）在特别病例处理中，增加了肾功能不全、合并冠心病以及急诊TAVR等三种临床常见情况的处理。执笔：周达新（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），宋光远（中国医学科学院阜外医院）核心专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈良龙（福建医科大学附属协和医院），陈茂（四川大学华西医院），霍勇（北京大学第一医院），孔祥清（江苏省人民医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），罗建方（广东省人民医院），宋治远（陆军军医大学第一附属医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），陶凌（空军军医大学西京医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），王焱（厦门大学附属心血管病医院），杨剑（空军军医大学第一附属医院），张海波（首都医科大学附属北京安贞医院），赵仙先（海军军医大学第一附属医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院）专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：安健（山西省心血管病医院），白明（兰州大学第一医院），陈维（上海市第十人民医院），陈韵岱（解放军总医院第一医学中心），方军（福建医科大学附属协和医院），方臻飞（中南大学湘雅二医院），冯沅（四川大学华西医院），郭然（大连医科大学附属第一医院），郭延松（福建省立医院），何奔（上海市胸科医院），胡海波（中国医学科学院阜外医院），江磊（青岛大学附属医院），姜正明（郑州大学第一附属医院），晋军（陆军军医大学第二附属医院），李飞（空军军医大学第一附属医院），李捷（广东省人民医院），李元十（哈尔滨医科大学附属第一医院），李智博（吉林大学第二医院），刘长福（解放军总医院第一医学中心），刘巍（首都医科大学附属北京安贞医院），刘煜昊（阜外华中心血管病医院），卢成志（天津市第一中心医院），陆方林（海军军医大学第一附属医院），马根山（东南大学附属中大医院），马为（北京大学第一医院），宁忠平（上海健康医学院附属周浦医院），潘湘斌（中国医学科学院阜外医院），尚小珂（华中医科大学同济医学院附属协和医院），盛国太（江西省人民医院），王斌（北部战区总医院），王斌（厦门大学附属心血管病医院），王玉林（山东省立医院），王震（河北医科大学第一医院），徐凯（北部战区总医院），杨毅宁（新疆医科大学第一附属医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），袁义强（河南省胸科医院），张曹进（广东省人民医院），张戈军（中国医学科学院阜外医院），张浩（江苏省人民医院），张龙岩（武汉亚洲心脏病医院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张玉顺（西安交通大学第一附属医院），张志辉（陆军军医大学第一附属医院），朱政斌（上海交通大学医学院附属瑞金医院）版权声明为提升传播效率，《中国介入心脏病学杂志》通过预出版策略发表该专栏文章。这些预出版文章均已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，不保证其内容与印刷版完全一致。本文出自《中国介入心脏病学杂志》，转载请注明来源。

随着社会经济发展，人们的生活方式与饮食习惯也发生改变，我国高尿酸血症及痛风的患病率逐年升高。然而，目前我国痛风规范化诊疗的推广力度和患者的依从性尚不尽人意。2020年，我国先后发布了《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版）》《高尿酸血症/痛风患者实践指南》以及《痛风管理新思考-解读2020年美国风湿病学会痛风管理指南》。以上指南均是由相关专家组按照国际指南规范流程制定，对患者实践与管理具有指导性意义。中国医科大学附属盛京医院心血管内科董玲玲1高尿酸血症和痛风是同一种疾病的不同状态高尿酸血症（HUA）是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420mol/L（7 mg/dl），女性>360mol/L（6mg/dl）。痛风属于代谢性疾病范畴，是由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。有调查发现约1/3的HUA患者会发展为痛风。高尿酸血症和痛风是同一种疾病的不同状态，临床病程的经典分期：①无症状的高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③间歇期；④慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。此外，长期高尿酸血症患者还可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病、肾结石等。根据《2020年美国风湿病学会痛风管理指南》，将无症状高尿酸血症定义为血尿酸>6.8 mg/dl，无痛风的关节炎发作，无皮下痛风石出现，即使超声或双源CT检查发现尿酸盐沉积的证据，亦属于无症状高尿酸血症。2高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，是一种多基因相关的疾病，具有一定的家族聚集患病现象。人群队列的基因关联研究发现，血尿酸水平遗传可能性为 27%~41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。3无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗2020年ACR提出对于无症状高尿酸血症者，即使部分合并高血压、脑血管疾病、慢性肾脏病或尿路结石，药物降尿酸治疗（ULT）的获益并不高于无症状高尿酸血症发展为痛风所带来的治疗成本与风险，因此提出有条件反对无症状高尿酸血症患者进行ULT治疗。推荐首选非药物治疗。4高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗（1）饮食结构调整①更新和树立正确的饮食观念，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下；②饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类（参见表1）；③建议每日饮水量维持在2 L以上，应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡；④强调饮食控制需要个体化。（2）严格控酒痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性不宜超过2个酒精单位/d，女 性不宜超过1个酒精单位/d（1个酒精单位14g纯酒精）。（3）体重管理适当减重可降低血尿酸水平，并减少痛风发作。（4）运动锻炼建议规律锻炼，从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动，运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。痛风急性期则以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退。(5）适当饮水建议每日饮水总量2~3L（无心肾疾病患者），饮用水尽量选用弱碱性、小分子水，有研究发现柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。5痛风患者急性发作期管理痛风急性发作期，可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早给予药物控制炎症。建议及时到 内分泌科或者风湿免疫科就诊。为高尿酸血症患者总结了8条饮食行动的共同点清单，供您参考。高尿酸血症的饮食治疗原则是为了减少外源性和内源性的尿酸生成，促进体内尿酸的排泄。目的：控制血尿酸水平，防止痛风发作；适当减轻体重，改善肥胖，控制其他异常指标。1.维持标准的体重及腰围高尿酸血症的发生与体重、体质指数、腰臀比等呈正相关，故对于超重及肥胖患者应注意限制总能量摄入，以达到并保持适宜体重。肥胖是痛风的独立危险因素。正常体重范围：体重减轻应遵循循序渐进原则，避免体重短期内过多过快降低引起机体产生大量酮体与尿酸竞争排出，造成血尿酸水平升高，导致痛风急性发作。减重计划目标：每月减少0.5kg-1kg为宜。健康腰围标准：2.确定每天的饮水量充足水分有利于体内尿酸的排出。饮水过少是高尿酸血症和痛风的危险因素。水分缺乏时不足是可能诱发痛风的发作，且在适量的补充水分后3-4天，血尿酸值常可恢复到正常值。适量的补充水分是防止痛风发作或恶性肿瘤化疗后引起急性痛风发作以及减少尿酸结石形成中一项重要的措施。睡前及夜间亦应补充水分防止尿液浓缩。3.限制嘌呤丰富的食物摄入大量食用肉类、动物内脏、贝类为痛风发病的危险因素。正常成人日常膳食嘌呤摄入量为600-1000mg/d，高尿酸血症及痛风患者应长期限制膳食中的嘌呤摄入量。具体需根据病情轻重、所处病期、有无合并症等区别对待：4.如饮酒请注意量及种类酒类中乙醇可增加尿酸合成，同时可使血乳酸浓度升高，抑制肾小管分泌尿酸，导致肾脏尿酸排泄减少。饮酒的类型亦与痛风发作相关，啤酒与痛风的相关性最强，烈酒次之，中等量以下的红酒不增加痛风的危险性。减少酒类的摄入作为痛风的一级预防。5.增加乳制品的摄入文献指出每日摄入超过2杯（1杯为250ml）的牛奶可降低50%的痛风发生率。另外一个为期4周时间的临床试验发现，完全无乳制品的饮食，会增加血尿酸的浓度。目前的研究表明，乳制品对高尿酸血症具有保护作用，可能的原因是通过促进尿酸的排泄和潜在的抗炎功效完成的。不推荐 全脂乳 。鼓励高尿酸血症及痛风患者摄入低脂/脱脂乳制品。6.避免摄入甜食及甜饮（果糖）果糖是目前已知的唯一能升高血尿酸的碳水化合物，同时果糖还可增加胰岛素抵抗，继而形成高胰岛素血症，降低尿酸排泄。富含果糖的饮料可增加女性患痛风的风险。含糖软饮料和果糖可增加男性患痛风的风险。痛风患者应避免食用高果糖浆甜化的苏打水、其他饮料或食物；限制自然糖分果汁及含糖饮料的摄入。7.合理选择优质蛋白质高尿酸血症及痛风患者优质蛋白质推荐选择：蛋类，乳制品，海参痛风（或高尿酸）饮食的15个说法是不是靠谱？高尿酸患者能吃豆制品吗？（点击阅读全文）豆类富含嘌呤可导致血尿酸合成增加，但也含有促尿酸排泄物质，且后者的作用更显著。豆制品在加工、存储过程中会流失一些嘌呤，但其降尿酸作用并未相应减弱。因此豆类并非痛风患者的禁忌，豆制品（如豆腐脑、豆腐、豆浆等）比豆类食品更有利于痛风患者。8.补充维生素C维生素C是高尿酸血症和痛风的保护性因素。每日推荐口服500mg-1000mg。对于痛风患者不推荐每日大剂量补充维生素C，但维生素C的补充可降低痛风患者的发生风险。维生素C具有促进尿酸排泄的作用，还具有抗氧化活性，可以降低氧化应激作用和抑制炎症反应，从而抑制尿酸合成。说明以上8点的饮食治疗为高尿酸血症及痛风患者共性饮食原则均可参考执行.但不同病情时期及个体化情况不应局限于以上8点，需结合患者的整体健康状态进行个性化指导。

前言：新指南中着重阐述高胆固醇血症与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关系。高血脂会引起冠心病 ，心绞痛，甚至发展至心衰。面对血脂，我们该何去何从2018年11月10日晚，美国心脏协会（AHA）发布了最新的胆固醇管理指南，此文一发，立刻引起众多业界专家注意。那么，面对胆固醇，我们的内心是极其抵触的，但面对美食，却将降脂计划忘得一干二净。下面，我们就来谈一谈面对血脂，我们该何去何从。 一、浅谈血脂： 在寻常老百姓眼中，血脂无外乎就是胆固醇及甘油三酯，但在体检报告单中，除了代表总胆固醇（CH）及甘油三酯（TG），还有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。当然，在医学教科书上，还有乳糜微粒（CM）、中间密度脂蛋白（IDL）及极低密度脂蛋白（VLDL）。那么，什么是胆固醇、甘油三酯，它们和低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇又有什么千丝万缕的联系呢？接下来就是揭开谜底的时候了。 1 胆固醇、甘油三酯—我们并非一无是处 在人体内，胆固醇及甘油三酯可统称为脂质。当我们进食脂肪类食物，如猪五花、牛肋条、羊排等，这些食物在胃肠道内经过胆汁盐乳化后，可被我们的小肠粘膜上皮细胞吸收。大块的、白花花的，透着油香的脂肪，一步一步地转换成了脂肪酸和甘油，之后进入到血液。经过一些列的化学反应，最后转换成了胆固醇及甘油三酯。现代人谈脂色变，难道它们就这么一无是处吗？非也非也，单作为能量来源，它们就尤为重要。除此之外，人体体内合成的类固醇激素，以及皮肤受阳光照射合成的维生素D3，都需要胆固醇的参与。在正常范围内，它们是没有危害的，只有海吃胡喝，超过临床上限值，才造成一系列疾病。 2 低密度脂蛋白（LDL）—胆固醇的公交车 人体吸收、产生的血脂是不溶于水的，针对这些乘客，肝脏耗费氨基酸生产了一辆辆LDL公交车， 主要搭乘胆固醇，所以是人体中胆固醇含量最多的脂蛋白。在肝脏公交总部，胆固醇坐满LDL号公交车后，LDL启程，将它们送至肝脏外各个组织站点，使胆固醇在各个组织好好工作。但是有些LDL的黑车，比如LDL3容易把胆固醇拉到动脉壁内，结果就是，最后造成我们的血液高速路的狭窄，形成动脉粥样硬化。 3 高密度脂蛋白（HDL）—胆固醇的回收车 有把胆固醇运出肝脏的车，当然也有把他们运回来的，而运回肝脏的胆固醇大多是剩余部分，人体内给他们的工作就那么多，所以肯定有部分胆固醇会失业。而HDL号回收车就将这些心灰意冷的胆固醇从外周组织运回肝脏。现实是残酷的，这些被运回的胆固醇最终被肝细胞处理，以胆酸的形式被排泄，也有一部分幸运儿会在肝脏内进行再循环。所以，我们亲切地将HDL称为好司机，不对，是好蛋白。 二、您的血脂达标了吗？ 新指南中着重阐述高胆固醇血症与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关系，治疗药物的选择。在此简单说一下我们如何根据新指南对患者的血脂进行控制，包括具体数值及用药选择。 LDL-C成为最主要的导致动脉粥样硬化的胆固醇。与旧指南相比，新指南在ASCVD风险评估方法的基础上，加用了“风险增强因素”和冠状动脉钙化以便进一步评估处于临界值得人群的ASCVD风险，并更加强调针对不同个体，制定不同的降至治疗方案。 三、拿什么控制你，我的血脂 1 生活干预 健康的饮食习惯（多吃蔬菜、水果、低脂蛋白、鱼类食物、植物油，减少摄入红肉、碳酸饮料及甜食） 控制体重，BMI