柯友建医生的科普号

直播时间：2021年02月06日20:29主讲人：柯友建主任医师玉环市人民医院儿科

每到秋冬季开始，宝宝发生腹泻也逐渐多了起来，尤其婴幼儿，很多是与季节变化，天气变冷，腹部受凉，宝宝肠道蠕动功能改变导致，很大一部分为是与病毒感染有关，通常是轮状病毒感染导致，出现严重腹泻，甚至脱水，如果没有脱水或者轻度脱水可以口服低渗口服补液盐，严重腹泻需要补液对症治疗，一般一个星期逐渐好转。这例病例临床资料：1、宝宝，8个月，腹泻3天，伴有呕吐，伴有高烧，体温波动在39℃左右，大便水样便，每天10多次，每次量很大，呕吐第一天明显，后好转，伴有脱水，精神不振，尿量很少，电解质提示有低钾血症。2、检查血常规白细胞升高，1.5万左右，中性粒细胞46.7%。3、降钙素原测定结果很高：3.96ng/ml.我们知道当菌血症，脓毒血症或细菌性脑膜炎等严重感染疾病时，炎症指标降钙素原早期升得快，有具有很要敏感性和特异性，根据多项研究表明大多数严重细菌感染时敏感性为82％，特异性为86％。这个指标可将细菌感染和病毒感染区分开，具有比C反应蛋白更高的敏感性。降钙素原大于2.0ng/ml以上，是脓毒血症关键指标，我们一直被灌输这个知识。小儿秋季腹泻常见并发症1、小儿生理特点有别成人，因为本身新陈代谢率更高，液体储量更低，耐受脱水能力不足，所以要重视脱水情况。从消化道水分丢失过多，同时进食喝水明显减少，导致不同程度的脱水，如果是小婴儿呕吐腹泻家长不重视的话，很可能导致严重脱水而出现低血量性休克，如果不能通过静脉补液出现休克，甚至死亡。2、电解质紊乱和代谢性酸中毒是在临床中遇到常见的并发症，比如低钠血症，低钾血症，代谢性酸中毒、低血糖，甚至高钠血症，这些因素可能导致病情加重，甚至出现抽搐症状。3、腹泻迁延不愈，除了轮状病毒感染导致肠道的乳糖酶活力下降，另外由于滥用了各种药物，尤其抗生素，继发各种乳糖不耐受问题，导致腹泻迁延不愈。4、轻度胃肠炎伴良性惊厥，以往大家对于轮状病毒肠炎导致惊厥，以往认为是病毒侵犯颅内导致，其实这与神经放电传导有关，同时与水电解质紊乱有关，一般是良性过程，不会对孩子智力、认知有所影响。降钙素原是什么？有什么重要临床意义？不妨来真正了解一下降钙素原，降钙素原除了与细菌严重感染有关，还与什么因素有关？降钙素原有什么重要临床意义1、 降钙素原的合成途径在不同的炎症状态下会有所不同，在没有全身性炎症的情况下，降钙素原的合成仅限于甲状腺神经内分泌细胞，使用标准检测方法时，健康人通常无法检测到血清降钙素原或者指标极低。2、当细菌严重感染引起全身性炎症时，降钙素原合成几乎在所有组织中被诱导并释放到血液中，降钙素原合成在大多数病毒感染中不会被诱导，所以大多数情况下降钙素原越高越支持细菌感染。3、血清降钙素原水平在炎症刺激的2-4小时内上升，通常在24-48小时内达到峰值，指标水平与感染的严重程度大致相关，随着炎症的消退，降钙素原水平迅速以可预测的速度下降。4、降钙素原检查比超敏CRP 更准确，正常值为＜0.5ng/mL，＞2.0 提示脓毒血症风险显著升高，0.5-2.0 之间则提示中度脓毒血症风险。5、不管在儿童还是成人大量数据科学研究发现，降钙素原鉴别脓毒血症和其他非感染性疾病的敏感度和特异度在80%，降钙素原是目前成为脓毒血症指南中唯一推荐的脓毒血症标志物。但是，降钙素原真的没有局限性吗？有时还误导了医生诊断思路，所以一定要结合病史和其他检查结果综合判断。在全身性炎症的非感染性原因，例如脱水、应激状态、休克，创伤，手术，烧伤，慢性肾脏疾病等，也可以诱导降钙素的产生。所以这例轮状病毒感染秋季腹泻，因为宝宝脱水状态比较严重，导致降钙素原指标升高，而非严重细菌感染证据。别滥用以下措施，否则加重病情1、最常见的是滥用抗生素，很多人认为腹泻就是肠炎，常规使用抗生素导致肠道菌群失调，更容易导致腹泻迁延不愈。这例病例因为炎症指标高，而一直使用抗生素，结果反复腹泻不止。2、滥用各种抗病毒药物，中成药针剂，中国儿童腹泻指南提到：针对轮状病毒感染腹泻，目前尚无特效抗病毒药，主要以对症或支持治疗为主，因为是自限性疾病，往往因为滥用所谓抗病毒药物不能缩短病程，反而出现药物不良反应。3、远离灌肠疗法，本是自限性疾病，但是确实此病在治疗过程中，主要是预防和纠正腹泻脱水，而宝宝的腹泻次数有可能刚好处于从不严重到严重过程，家长看不到宝宝腹泻明显好转，往往转为其他疗法，比如灌肠疗法，其实副作用不少，因为药物作用不明确，很多药物成分也不定适合宝宝，灌肠过程也是一种有创侵入操作，很容易导致不良后果，使用不建议。4、滥用止泻药物 所谓止泻药物，就是认为改变肠道正常蠕动功能，表面上上可以减少腹泻次数，但一般情况下不主张使用，反而容易导致腹胀，呕吐甚至毒素从重吸收，加重毒血症。这例病例，因为有些医生只关注到降钙素原指标，以为是严重细菌感染，所以一直使用抗生素，导致菌群紊乱，甚至乳糖不耐受，导致腹泻迁延不愈。所以炎症指标降钙素原的指标除了与严重细菌感染有关，还与机体脱水，休克，免疫反应，应激状态，创伤等有关，要具体问题具体分析。

临床中遇到孩子的过敏性鼻炎和鼻窦炎是非常常见，但是很多家长很容易混淆，不知道什么是过敏性鼻炎，什么是鼻窦炎，因为两者都是有鼻子症状，包括常见的鼻塞，流涕，打喷嚏症状，甚至有些鼻窦炎就是在过敏性鼻炎基础上发生的，所以各位家长有必要通过以下内容，区分过敏性鼻炎还是鼻窦炎，或者两者合并，早上识别，并规范治疗，减少变成慢性鼻窦炎，导致听力下降，腺样体肥大等各种并发症。从这例误诊病例说起1、男孩、5岁，咳嗽伴有喉头有痰一个月多，早上起床时咳嗽不多，有痰，咳出黄痰。2、家里有鼻炎病史，孩子也有明显的鼻塞，早上打喷嚏症状，喜欢揉鼻子，挖鼻孔。3、一直当成过敏性鼻炎治疗规范治疗，但是鼻塞、鼻痒症状有所好转，但是感觉喉头一直有痰。4：心肺听诊没有痰鸣音，咽部体检发现：咽后壁可见脓性黄痰。5、为什么按照过敏性鼻炎治疗无效，因为明显合并有鼻窦炎，咽后壁黄痰来着鼻窦分泌物倒流滴漏咽部导致。6、考虑是一个过敏性鼻炎合并有急性鼻窦炎疾病，在治疗过敏性鼻炎的基础上，加上口服抗生素治疗，半个月左右，喉头痰鸣消失。儿童过敏性鼻炎常见的症状有哪些？1、鼻部症状：表现为打喷嚏，鼻涕，鼻塞和鼻痒，当然有些伴有眼睛结膜过敏症状，喜欢挖鼻孔，揉鼻子，揉眼睛等等，或者经常去碰鼻子。2、有些孩子鼻涕前流，大多数为清涕，这点家长很容易识别。当然有一部分孩子过敏性鼻炎鼻涕后滴，流入咽喉，容易出现晨起咳嗽，往往咳嗽不剧烈，往往有痰感觉或者清理嗓子。3、长期过敏性鼻炎的孩子往往因为睡眠质量不好，而容易出现疲劳、脾气暴躁，睡眠呼吸障碍是未经治疗的过敏性鼻炎的最重要后遗症之一。4、过敏性鼻炎的孩子有时没有鼻涕，但是可以经常感觉孩子鼻涕倒吸，不断吸鼻动作。5、过敏性鼻炎的儿童面相：面色苍黄、高弓形的上颚，因呼吸而张开的嘴巴和牙齿错合。过敏性鼻炎程度分级1、按时间性模式分：间歇性：每周少于四天或少于四个星期出现症状持续性：每周出现症状超过四天，持续出现症状超过四周2、按严重程度分：轻度：鼻炎的症状没有影响到孩子睡眠，呼吸，和日常学习生活的状态。中度-重度：影响到孩子睡眠、呼吸、影响到孩子的日常学习和生活，人际交往，影响孩子日常锻炼，甚至因为鼻炎症状而感觉烦躁不安。急性鼻窦炎临床症状有哪些，如何与过敏性鼻炎区别1、急性鼻窦炎往往有黄涕，脓涕或者经常咳出黄痰感染症状，而过敏性鼻炎往往是清水鼻涕，打喷嚏，揉鼻子眼睛过敏症状。2、急性鼻窦炎往往出现咳嗽症状，有痰咳嗽，随着鼻窦炎加重，咳嗽更加突出，早上起床后咳嗽为主，过敏性鼻炎鼻部过敏症状较咳嗽症状更为突出。3、急性鼻窦炎更容易出现鼻后分泌物而引起的恶心呕吐症状，鼻炎恶心呕吐症状较少。4、急性鼻窦炎有时会伴有低烧38℃左右，严重感染可能出现高烧，而过敏性鼻炎往往没有发烧。5、急性慢性鼻窦炎往往有口腔或者呼气时异味，或者口臭更为明显，因为感染导致呼吸进出气流经过感染的分泌物而出现异味，过敏性鼻炎往往没有严重异味。6、急性鼻窦炎并发症多，比如：眼眶蜂窝织炎、脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿：而过敏性鼻炎并发症少。7、急性鼻窦炎拍片往往有异常：鼻窦粘膜粘膜增厚至少4毫米，鼻窦腔浑浊，甚至有气液平，过敏性鼻炎往往没有典型影像特点。儿童过敏性鼻炎如何规范治疗1、对于轻症（就是没有严重症状，不影响孩子睡眠，呼吸，日常学习活动）可以不用药物，可以用生理盐水护理鼻腔即可，伴有过敏症状，可以口服第二代抗组胺药物，比如西替利嗪等等。2、对于中—重程度的鼻炎：一线药物是鼻喷激素（大于2-3岁以上），需要时间至少一个月甚至更长时间，过短时间是导致鼻炎反复发作常见原因。3、口服抗过敏药物或者鼻喷抗过敏药物，如果出现鼻塞严重或者腺样体肥大或者合并有哮喘，建议联合孟鲁司特钠睡前咀嚼。抗过敏药物疗程至少一个月，不要症状一控制就停用。急性鼻窦炎如何规范治疗1、急性鼻窦炎意味这有细菌感染导致炎症，所以需要合理选择抗生素，急性鼻窦炎严重呕吐无法口服需要静滴，能口服的建议口服抗生素，首选抗生素药物是阿莫西林克拉维酸钾，当然青霉素过敏除外，为什么首选选择这种抗生素，因为这个药物很好覆盖了急性鼻窦炎常见的细菌。青霉素过敏的可以选择头孢克肟，头孢地尼等。青霉素头孢均过敏选择阿奇霉素，当然选择进口的疗效好，胃肠道反应少。抗生素一般疗程为2个星期左右，或者鼻涕干净后至少一个星期。2、因为鼻窦炎往往有粘稠的鼻涕，可以考虑稀释粘液药物，比如沐舒坦，氨溴索、吉诺通等等。3、如果鼻窦炎往往也是在鼻炎基础上发展起来，或者合并有过敏性鼻炎的，常常配合鼻喷激素，抗过敏药物一起治疗。4、不管是过敏性鼻炎还是鼻窦炎使用生理盐水洗鼻喷鼻，起到去除粘液，过敏原，护理鼻腔非常重要。临床上常常遇到儿童鼻子症状，需要好好分辨是过敏性鼻炎，还是急性鼻窦炎，或者是有过敏性鼻炎基础上合并急性鼻窦炎，然后规范治疗，减少复发。如果过敏性鼻炎合并有鼻窦炎，没有使用抗生素治疗，可能症状好转，但是咳嗽有痰会迁延不愈。

现在临床上遇到小儿肺炎支原体肺炎很多，大多数临床症状不典型，同时肺炎支原体除了感染本身，有些耐药菌株同时也会出现机体免疫参与，导致炎症指标升高非常明显，很多家长或者医生认为炎症指标高，就认为是细菌感染，就使用头孢类抗生素，但是怎么治疗也无效，有时体温下降，但是咳嗽症状没有好转，肺部片子炎症也没有吸收，所以把很多肺炎支原体肺炎当成细菌性肺炎治疗，还是比较普通，容易出现误诊误治问题。一例误诊病例资料1、男孩 6岁 “咳嗽发热4天。一般情况好，精神可。抗生素头孢曲松治疗3天体温反复，咳嗽加剧。2、肺部听诊少许啰音，心脏阴性。3、血常规和超敏CRP化验结果：很像细菌感染。超敏CRP，血清淀粉样蛋白A均很高4、肺炎支原体抗体阴性为什么炎症指标这么高，使用头孢类药物无效？是抗生素不够高级吗？不是肺炎支原体抗体阴性就可以排除肺炎支原体感染吗？先说说肺炎支原体感染的发病机制。小儿肺炎支原体感染导致发病机制1、肺炎支原体感染粘附在小儿的呼吸道粘膜，对呼吸道粘膜直接损伤发生感染炎症反应，出现肺部炎症而出现咳嗽发热等症状。体温高烧，咳嗽剧烈，往往干咳，痉挛样咳嗽为主。2、有效耐药菌株的肺炎支原体感染过程伴有严重免疫机制参与，造成炎症损害更大，部位更广，除了肺炎，可以导致肺外表现，如：关节炎，脑炎，肾炎，心肌损害，皮疹等等。 往往CRP指标比较高，血清淀粉样蛋白A均很高。所以说不能凭着炎症指标高，就一定认定是细菌性肺炎，从而陷入诊断的“死胡同”。第2点也是为什么肺炎支原体肺炎后治疗后，为什么孩子还是咳嗽迁延不愈的原因，是因为支气管的气道出现高反应性，意味这出现敏感。如何识别肺炎支原体肺炎与细菌性肺炎？1、肺炎支原体肺炎咳嗽特点：干咳无痰，刺激性干咳，咳嗽容易迁延不愈，及时治疗后还会咳嗽症状；而细菌性肺炎往往有痰咳嗽，甚至黄痰为主，体温下降，咳嗽逐渐好转。2、血常规超敏CRP区别：细菌感染肺炎绝大多数白细胞很高，超敏CRP，血清淀粉样蛋白A很高，肺炎支原体肺炎大多数白细胞正常或者稍高，超敏CRP,SAA正常，个别出现白细胞稍高，超敏CRP,SAA很高，这时候考虑诊断时候还一定结合临床，而不能单一凭着一张血常规化验就认定是细菌感染。一定要结合孩子年龄，咳嗽特点，肺部听诊，血象特点，肺炎支原体抗体，甚至肺炎支原体核算检查综合判断。3、胸片：肺炎支原体肺炎往往有4种不同的胸片表现，而细菌性肺炎大多数为大叶性肺炎表现。4、治疗效果判断：肺炎支原体肺炎头孢类，青霉素治疗无效，而细菌性肺炎治疗有效。5、年龄：肺炎支原体肺炎发病年龄大多数为学龄儿童，或者学龄前儿童为主，细菌性肺炎大多数为婴幼儿，免疫力差的人群。为什么这个病例肺炎支原体抗体是阴性，还要考虑肺炎支原体肺炎？因为肺炎支原体抗体检查，有时会出现假的阴性，因为肺炎支原体抗体检查的最佳时期往往在发病一个星期左右，所以这例病例孩子发烧4天，可能是抗体还没有完全产生，所以阴性。最后检查肺炎支原体核酸是阳性：这个检查不受到发病时间影响。肺炎支原体核酸阳性同时耐药肺炎支原体感染咳嗽治疗1、针对支原体病菌抗感染治疗，大环内酯类抗生素（如红霉素，阿奇霉素，罗红霉素）治疗，一般2-3周时间，但具体是肺部感染严重程度。2、针对免疫参与机制的（如重症肺炎支原体肺炎，肺外病变严重）治疗，可以用抑制免疫反应药物，糖皮质激素静滴、口服。具体需要结合临床是否持续高热热，肺部病变程度，肺外病变严重程度而定。3、在足够疗程抗生素治疗后仍有咳嗽，考虑感染后咳嗽，可以考虑顺尔宁，西替利嗪使用。4、夜间咳嗽影响睡眠和休息可以考虑雾化吸入治疗一段时间。总之肺炎支原体感染首先需要针对病原治疗，剂量要足，疗程要够。在此基础上对咳嗽往往对症治疗，重症肺炎支原体肺炎，严重肺外并发症需要糖皮质激素短时间使用，其他对症治疗，咳嗽迁延不愈往往是感染后咳嗽，往往持续3-8周，会自行好转，期间对症治疗即可，不要过度治疗。细菌性肺炎和肺炎支原体肺炎有类似之处，尤其耐药菌株肺炎支原体感染血象炎症指标有些类似，但一定结合孩子年龄，是否肺炎支原体流行，肺部听诊大多数正常，胸片却炎症反应很明显，结合一定的肺炎支原体检查，就能很好区别，而不能单凭血常规和炎症指标判断。

在临床中，常常遇到有些宝宝肠道感染，大便在肉眼下可见粘液或者合并血丝，一般抗生素治疗几天明显有效，就逐步康复。但是有些抗生素治疗无效的，就要考虑是否其他因素？有些医生很喜欢把抗生素升级，但最后不但没有效果，造成菌群紊乱，腹胀，呕吐甚至发烧，变成一种疑难杂症，最后收住在儿童医院消化科也常见，最后的诊断却出乎意料，是牛奶蛋白过敏。那两者到底有什么区别？先分享一个病例1、男孩6个月，原来母乳和奶粉混合喂养，大便一直正常，20天前出现腹泻，大便粘液有血丝，没有发烧，在门诊化验大便也有白细，医生首先考虑细菌性肠炎，抗生素输液四天，症状好转，再吃5天头孢，但是好转后病情又反复，有出现大便粘液血丝。后来又更换抗生素治疗反复搞了近20天。大便常规化验提示有白细胞2+，大便隐血最后建议停用抗生素，吃氨基酸奶粉进行诊断性治疗，如果有效，支持牛奶蛋白过敏，无效支持细菌感染。家长说：这不是做试验？这不是试验，我们是临床医生，为了寻找迁延性腹泻病因。过两天，症状稍好转，但是大便白细胞2+，护士说又严重了，家长说这不是感染又厉害了吗？我说我们是临床医生，化验也是为临床服务，单看化验单，找机器人看病一样。为什么大便白细胞2+还淡定，因为换上氨基酸奶粉才1-2天，但总的腹泻次数减少，每天查房看到大便粘液明显减少。过了一个星期，最后宝宝腹泻减少，没有粘液和血丝。宝宝睡也安稳，不再烦躁不安，家长也不再焦虑。看似简单的“肠炎”，竟然折腾了怎么久？有没有可以早起识别是不是牛奶过敏？宝宝牛奶过敏警惕症状1、年龄在一个月到1岁为高发年龄。3岁以上对牛奶蛋白都会耐受，所以基本很少考虑，3岁以上大多数考虑细菌性肠炎。2、往往有湿疹病史，或者特异性皮炎，或者有家族过敏的遗传病史。3、宝宝吃奶容易恶心呕吐、和经常发生返流现象，甚至拒奶表现。4、有些严重腹泻，哭吵，大便带有粘液和血丝，这时很容易被误诊为细菌性肠炎，因为很多医生脑中还没有牛奶过敏的概念。大便一化验有点白细胞和红细胞，以为就是细菌性肠炎，这是往往忽视仔细询问以上病史，所以小宝宝发生大便粘液血丝，没有发烧的症状，可能就是牛奶过敏表现。5、虽然粘液血丝但往往没有发烧，这点非常关键。6、但抗生素治疗没有效果或者好转后又复发，这点往往提示不是细菌感染肠炎。牛奶过敏该怎么办1、立即停用任何抗生素，以免肠道菌群紊乱，加重病情或者过敏，甚至导致病情更加复杂。2、严重过敏的，直接换成氨基酸奶粉，如果宝宝不喜欢吃氨基酸奶粉可以尝试深度水解蛋白奶粉，因为口感相对比氨基酸奶粉要好。一般流程：上一级奶粉疗程3个月后，在评估是否降级为另一种奶粉，比如氨基酸奶粉3个月后，再考虑是否更换为深度水解蛋白奶粉，使用3个月后再考虑更换部分水解蛋白奶粉，往往在一岁以上尝试更换为普通奶粉。3、牛奶过敏的宝宝是可以添加辅食阶段，不要因为牛奶过敏而严格限制其他辅食添加，因为宝宝牛奶蛋白过敏并不意味其他食物成分也过敏，但是要做好可能食物成分过敏的记录，如果有过敏回避即可。其实牛奶过敏和细菌性肠炎，区别主要在于病史，如果宝宝本身有过敏病史，有拒奶呕吐症状，生长发育落后，没有发烧的所谓肠炎，有牛奶过敏原特异性IGE阳性，抗生素治疗无效或者好转又复发，就更支持是牛奶蛋白过敏，而不是细菌性肠炎，可以尝试换奶粉，而不是首先使用抗生素。宝宝年龄越小，越早使用抗生素，也更容易导致机体过敏，同时破坏肠道正常菌群，使得腹泻迁延不愈。

在日常工作中，儿科医生遇到的急性化脓性扁桃体炎比较常见，主要有链球菌感染导致，首先选择是青霉素类抗生素没有错，但是遇到这例“急性化脓性扁桃体”，使用阿莫西林克拉维酸钾静滴，体温高烧不退，还出现严重皮疹，到底是怎么回事？病例资料1、男孩 4岁，“因为反复发烧5天”在当地使用“阿莫西林克拉维酸钾针静滴3天”体温仍然高烧，伴有皮疹加重表现。2、没有咳嗽，也没有呕吐腹泻，当初少许皮疹。睡觉打鼾明显，眼睛有浮肿。3、查体发现：咽部红肿，扁桃体2度肿大，可见有明显的白色分泌物，心肺阴性，躯干发现皮疹明显，压之褪色，少许瘙痒。4、当地血象：白细胞偏高，淋巴细胞占62%，超敏CRP18mg/L。传染性单核细胞增大症，有白色分泌物，但扁桃体肿大而不红急性化脓性扁桃体炎需要与传染性单核细胞增多症相鉴别：传染性单核细胞增大症的典型临床表现(三联症）1、通常发热绝大部分儿童出现发烧，体温高低不等，有时会表现持续高烧不退，发烧反复时间大约1-2周时间左右。2、咽炎：扁桃体白色分泌物。单纯从外观检查看很难以化脓性扁桃体炎区别，但是化脓性扁桃体炎，往往扁桃体红肿明显，而传染性单核细胞增大症，扁桃体往往肿大，但往往不红。3、淋巴结肿大往往是对称淋巴结肿大，位置在颈部为主，淋巴结肿大在第一周达到高峰，然后在两到三周内逐渐消退。这三联症和化脓性扁桃体炎临床表现非常类似。但可以通过以下警告信号来判断是否是传染性单核细胞增多症。化脓性扁桃体炎，扁桃体红肿，又有分泌物。警告信号1、可能出现皮疹，特别在使用阿莫西林克拉维酸钾，氨苄西林抗生素容易出现，所以传染性单核细胞增多症的儿童即使有合并细菌感染依据，也尽量不使用青霉素类抗生素就是这个道理。如果没有细菌感染更没必要使用抗生素。在不能明确前，即使使用抗生素也避免使用青霉素类抗生素，容易加重出现严重皮疹。2、儿童生病期间如果出现打鼾明显，有时是鼻炎鼻窦炎导致腺样体肥大症状，但也要排出传染性单核细胞增多症，导致打鼾症状。3、眼睑浮肿，但化验小便正常，排除肾脏疾病，是因为颈部淋巴结肿大导致面部静脉回流障碍导致。4、腹部超声发现肿大，可能出现肠系膜淋巴结肿大，肝脾肿大，尤其脾脏肿大多见。5、白细胞升高，但是以淋巴细胞为主，化脓性扁桃体炎白细胞升高，以中性粒细胞为主。但前者同时可以找到异形淋巴细胞大于10%，超敏CRP传染性单核细胞增多症，往往在20-30mg/L，而化脓性扁桃体往往大于30mg/L以上，甚至更高。6、可能肝功能异常，确诊检查EB病毒抗体。传播途径1、EB病毒主要通过唾液传播，，成人尽量不要亲小宝贝嘴巴（EB病毒在大多数成人都是无症状的潜伏性感染），容易造成EB病毒感染。2、输血途径。3、目前没有证据证明母乳喂养是感染的途径，所以坚持母乳喂养。4、化脓性扁桃体炎往往是继发细菌感染或者细菌潜伏感染。如何治疗1、急性期应注意休息,避免剧烈运动，以免导致肝脾破裂，如果有肝功能异常给予护肝对症治疗。2、抗病毒治疗: 如阿昔洛韦、更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA病毒链的延伸而产生抗病毒作用。可以降低病毒复制水平和咽部及扁桃体清除病毒时间,但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。3、个别医生会误以为化脓性扁桃体炎，首选青霉素类抗生素导致皮疹发生，这点要非常注意。所以即使有合并细菌感染也不要选择青霉素类抗生素。如果孩子诊断是传染性单核细胞增多症，如果医生还在用青霉素类抗生素，需要指出哦，临床上我就遇到不少。4、退烧对症处理，精神疲乏，食欲不振补液支持治疗。因为各地医疗水平差异很大，有一部分为年纪很大医生，很多医生可能是全科医生，缺乏对儿科疾病的鉴别能力，以为看到扁桃体有分泌物就认为是急性化脓性扁桃体炎，不懂得与传染性单核细胞增多症鉴别，所以在临床上还是会遇到被误诊病例，通过以上学习，就能避免被误诊误治发生。

小儿发烧是常见的到医院就诊的主要主诉，普通感冒发烧往往是病毒性感染，但是有时化验炎症指标很高，往往考虑细菌感染无疑。这例患儿发热伴有颈部淋巴结肿大，超声检查提示：颈部淋巴结肿大，结合患儿血常规检查，超敏CRP指标，考虑颈部淋巴结炎，但是抗生素治疗5天，体温依然很高，是抗生素无效，还是诊断除了问题？有必要分享一下这例临床常见误诊疾病，如果不早期识别容易导致严重心血管并发症。玉环市人民医院儿科柯友建玉环市人民医院儿科柯友建这例病例的临床特点：1、男，4岁，因“发热6天，颈部活动受限4天”入院。但是孩子玩耍时有摔倒，家长以为是颈部扭伤导致颈部活动受限。2、血常想+CRP检查结果：白细跑计数200X109L/T，中性粒细胞百分比78％，超C反应蛋自200mg/L,左右，考虑颈部淋巴结炎，门诊使用头孢曲松针抗感染5天无效，体温反复。3、入院后完善一些必要检查：白细胞、超敏CRP依然很高，血小板稍高，血沉大于66mm/h，低钠133mmol/l，少许贫血,尿常规少许白细胞。查房：口唇干裂，杨梅舌少许，没有发现皮疹，口唇皲裂，手指末端红肿蜕皮，肛周没有蜕皮。4、B超:左側思腺旁淋巴结肿大。真的是严重细菌感染吗？为什么抗生素治疗无效？一般淋巴结炎为何出现口唇干裂，少许杨梅舌？能不能用不完全性川崎病来解释？不妨回顾一下川崎病诊断标准。口唇皲裂不典型杨梅舌不典型典型川崎病的临床特点诊断该病的不管是典型还是不典型的首要条件就是发烧大于5天！！！！，所以说大于5天以上的孩子发烧都要考虑，或者一定排除此病。也是主要诊断依据。次要诊断依据有哪些：1、双侧球结膜充血，但是没有脓性或者黄色分泌物分泌性，结膜充血有时需要和腺病毒感染的咽结合膜热先鉴别。但是腺病毒感染往往没有皮疹，口唇皲裂，肛周蜕皮等等。2、口唇皲裂、草莓或者杨梅舌，或口腔及咽部粘膜弥漫性充血，尤其草莓舌或者杨梅舌与猩红热的特点有类似，但是猩红热没有口唇皲裂，有口唇苍白圈。3、通常颈部淋巴结肿：直径＞1.5cm，通常单侧。但是颈部淋巴结肿大往往非特异性，其他感染性疾病也往往也有颈部淋巴结肿大，比如化脓性扁桃体炎，传染性单核细胞增多症。4、在发热期一个星期左右开始手掌、足底红斑；手足、水肿，在疾病的恢复期指/趾端脱皮，肛周脱皮。5、皮疹，多型性，往往表现斑丘疹，皮疹时间持续长短不一。典型川崎病很容易诊断：发热大于5天（主要诊断依据）加上5个次要诊断依据中4项，即可诊断，如果没有5项不足4项，但是有心脏超声依据提示心脏冠状动脉病变的，也可以诊断川崎病。不完全性川崎病的临床特点不典型川崎病大约占 20% 左右，所以一定要重视这个疾病很容易被误诊脓毒血症、猩红热、腺病毒感染，或者抗生素使用后药物过敏等，如果误诊就会错过了治疗的最佳时期，就容易遗留冠状动脉损害，所以早期识别不典型川崎病是非常重要。首要条件大于5天以上发烧。血液化验警告信息：1、CRP>30 mg/L，ESR>40 mg/L；血液白蛋白 30 g/L；轻度贫血；转氨酶升高；发病 7 天后血小板显著增多>450109/L；急性期白细胞计数 15109/L，以粒细胞为主；每个病例不一定化验指标全符合，但是这些检查项目越多异常，可能性越大。2、尿常规化验中发现少许白细胞 10 个/高倍镜。3、肛周皮肤潮红，卡介苗接种部位红肿，多于发热 3～5 天内出现，可作为早期诊断线索之一，所以诊断宝宝发烧的5天还在发烧的请注意肛周皮肤，手足末端是否硬肿，可以为早期诊断川崎病提高更多依据。5、看似炎症指标比较高，但是经过有些抗生素治疗3-5天，体温仍然，无法用一般感染性疾病来解释，通常要警惕川崎病。6、当不能用其他感染性来解释的发烧，需要常规检查心脏超声，也是早期发现川崎病重要检查。确诊后该如何规范治疗1、初始治疗是静脉注射丙种球蛋白剂量为2 g / kg，在8至12小时内注完，在发病后7-10天发挥最大预防宝宝心脏并发症的发生。所以发热大于5天到10天，应该明确诊断，减少延迟使用这种药物导致发生心脏冠状动脉病变发生危险。但是在临床上遇到很多家长因为心急，想让宝宝好的快一点，主动要求早点使用，实际上是错误的，因为可能炎症反应不是最严重时候，太早使用反而使静脉使用丙种球蛋白没有发挥应有功效。2、阿司匹林初始剂量为30至50 mg / kg，发挥抗炎作用，使得发热持续时间缩短。3、阿司匹林维持剂量为3至5 mg / kg 在宝宝发热正常后24-48小时改为小剂量，主要发挥抗凝作用。一般使用维持到血沉，血小板正常，同时还需要结合心脏超声发现冠状动脉病变严重程度。4、一般宝宝发热疾病不会使用阿司匹林，但川崎病才会用到阿司匹林，各位家长要记住哦！5、其他就是发烧对症治疗和补充能量维生素等对症治疗。总之，因为健全的孕前保健体检和筛查，宝宝先天性心脏病大大减少，但川崎病成为是宝宝继发性心脏疾病主要原因。早期诊治合理规范治疗可以大大减少川崎病并发症，尤其不完全性川崎病，因为表现不典型，看似严重细菌感染，但是抗感染无效，一定要注意看宝宝结膜，淋巴结，口唇，舌头，手指干燥皮肤微小的病变等等，尽快识别，否则很容易误诊误诊，留下心脏方面并发症。

每年冬季，气温骤降，诺如病毒迅猛来袭，现在不少婴幼儿和学生因为频发呕吐症状就诊，剧烈呕吐腾得孩子痛苦不堪，家长也手忙脚乱，不知所措。有必要分享这方面知识。诺如病毒临床有什么特征：1、不管大人孩子均是易感人群，这点和轮状病毒不同，但是以幼儿园症状更为严重，有些是儿童传给成人，有些是成人传给儿童2、诺如病毒感染导致呕吐常常发生在冬季，具有明显的季节特点，高峰期主要集中在11月到次年2个月，夏季几乎不发病，也常常成为冬季呕吐。3、诺如病毒具有高度传染性，，呕吐物中或者粪便里，只要几十个颗的病毒颗粒就可以感染另一个人，传染性非常强，值得家长重视。儿童诺如病毒临床有哪些表现1、严重呕吐时诺如病毒感染最为特性性，最典型临床表现，呕吐非喷射性，在进食和吃饭更为明显。2、腹泻不严重，或者没有腹泻，与轮状病毒肠炎明显不同。但是可以伴有明显腹痛症状，以脐周剑突下为主。3、发烧有或者无，但是一般来说，低烧或者发烧时间很短。4、全身肌肉酸痛或者无法吃饭喝水，导致脱水精神不振表现。儿童感染诺如病毒护理比治疗更重要1、急性呕吐频繁或者呕吐严重，暂时禁食，待呕吐好转后给予少量流质清淡饮食。逐渐调整宝宝的饮食，以清淡为主，可以吃点粥、面条等易消化的食物，忌生冷、坚硬、辛辣食物和吃水果饮料等。家长不要担心宝宝饿了，给予各种食物，最终导致病情恢复更长。2、呕吐停止后注意补充低渗的水和电解质口服液，可以预防和治疗脱水。宝宝急性呕吐期间容易导致脱水以及电解质的紊乱，严重早期需要静脉补液和补充电解质。好转后口服补液盐来避免脱水。3、注意生活用品及时清洗和消毒宝宝的日常使用的玩具和生活用品要及时清洗和消毒，这种病毒不但感染儿童还可以感染成人，宝宝呕吐物要及时清理，家长在护理完孩子后要勤洗手，防止交叉感染。虽然儿童诺如病毒感染，急性呕吐会造成白细胞一过性升高，所以不要滥用抗生素，反正造成菌群失调。同时目前也针对诺如病毒特效抗病毒药物，也没必要使用抗病毒药物。主要以对症治疗为主，及时补充水分和电解质，避免引起脱水和电解质紊乱！这才是关键大家要警惕儿童有一种常见急腹症————肠套叠1、临床没有发烧，也是呕吐为常见症状，呕吐可以非常严重，有点类似诺如病毒感染。2。伴有腹痛症状，但是婴幼儿表达腹痛能力非常有限，表现哭吵不安，或者面色苍白，这也和诺如病毒感染导致症状非常类似。3、肠套叠是急腹症，如果不早期发现和空气整复，很容易导致肠子坏死，最后需要手术治疗，使用孩子呕吐症状，要及时识别是诺如病毒感染导致还是急腹症导致，一定心中有鉴别意识。4、冬季也是也是肠套叠非常好发的季节，不要以为孩子呕吐就是常见诺如病毒，一定要注意鉴别。以免导致严重后果。总之，不管家长还是医生，目前虽然诺如病毒感染高发，但是也要排除少见的婴幼儿呕吐为主要症状的急腹症，比如肠套叠，肠梗阻，心肌炎，胰腺炎等等疾病，早期发现，早期规范治疗，以免导致严重并发症。

儿童反复呼吸道出现症状，特别在冬季更为明显，为什么有些孩子特别容易出现，而有些孩子很少出现呼吸道疾病，这也是很多家长纠结问题，今天柯大夫来谈谈。 儿童反复呼吸道感染有哪些高危因素？出生因素或者孕妈的身体因素：低体重儿、早产儿、孕期被动吸烟，孕妈孕期生病，非母乳喂养等等出生后环境因素：入托太早，家庭居住环境拥挤，家庭成员多，住所环境潮湿，周边环境污染。没有按照流程接种疫苗。过敏体质和家族史，尤其宝宝有湿疹荨麻疹，过敏性鼻炎，哮喘等病史。先天呼吸道及其呼吸道附近组织器官发育异常：比如气道结构异常，食管裂孔疝反流疾病。如何减少呼吸道疾病高发其实宝宝的健康应该要从备孕和预期宝妈的健康是息息相关的，孕期的营养，休息安排，孕期的体检都很重要。如果条件允许，尽可能自然分娩，如何母乳喂养，有助于肠道正常菌群建立，减少出生后第一年生病的几率。按照流程接种疫苗，可以大大减少各种传染性和感染性疾病，比如手足口病，流感、轮状病毒肠炎、肺炎、水痘等等感染性疾病发生。家长平时学到儿科科普内容，比如别滥用抗生素激素，不滥用复方感冒药等等常见知识，如果平时关注到这些问题，可以回避掉很多不规范用药导致不良反应。合理补充维生素D,维生素D不仅仅是一种维生素，其实也是一种免疫调节剂，现在孩子日照时间非常短，食物中获取维生素D有很难，所以补充很重要。过敏性因素也不容忽视，特别是在过敏基础上继发感染，所以尽可能检查过敏原回避过敏原。有必要补充免疫调节剂，专家如何推荐常见临床常见的的免疫调节剂主要包括细菌溶解产物、匹多莫德、胸腺肽等。细菌溶解产物是目前相关证据等级最高的免疫调节剂。大量的临床实验证实，细菌溶解产物能有效预防儿童反复上呼吸道感染，包括反复发作的鼻-鼻窦炎、中耳炎及扁桃体炎，且耐受性良好。细菌溶解产物在预防期的用药方案是每个月用药 10 天，停 20 天，3 个月为 1 个疗程。药物经济学研究表明，细菌溶解产物预防性治疗儿童上呼吸道感染具有良好的性价比。莫多莫德要求大于三岁以上，胸腺肽为针剂肌肉注射宝宝疼痛，免疫球蛋白属于血制品不建议随便使用，除非有免疫球蛋白缺乏或者严重低下。任何免疫调节剂不是万能的，有些家长反映有效，有些家长说没有一点儿效果，个体差异比较大，因为反复呼吸道感染和危险因素也很复杂。任何反复上呼吸道感染的诊治与预防需要综合管理：急性期需明确诊断细菌感染或病毒感染，避免抗生素的过度使用。缓解期需结合疫苗接种、免疫调节剂、生活方式的干预等综合预防管理措施，有效预防上呼吸道急性感染的复发。

儿童慢性咳嗽是很多家长寻求诊治的常见原因，现在春季很多孩子受到过敏性因素影响而咳嗽，也有些咳嗽看了很多地方，也无法诊断，令家长头痛不已，今天分享一例儿童慢性咳嗽病例，从而提高大家对慢性咳嗽认识。玉环市人民医院儿科柯友建这例病例，女孩6岁，咳嗽3个月左右，咳嗽特点无痰，咳嗽不剧烈，没有发烧，咳嗽在人多的时候，紧张时候咳嗽往往比较多，夜间没有咳嗽，吃了很多止咳药物和雾化吸入，过敏药物，没有什么效果，也检测了过敏原，肺炎支原体，胸片甚至CT也检查过，没有发现病因，家长很苦恼，虽然咳嗽不多，但是总是听见孩子咳嗽就不舒服，这是什么病因 导致？来认识一下儿童慢性咳嗽病因？儿童慢性咳嗽定于与分类美国胸科关于儿科慢性咳嗽的定义：对于年龄14岁的儿童，为每天咳嗽，持续时间超过4周，。特异性咳嗽：咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征 ，就是从临床或者实验室找到孩子慢性咳嗽的病因的咳嗽。非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现, 实验室检查和胸部影像学未见明显异常的慢性咳嗽。但是有时非特异性咳嗽随着时间症状典型或者复查指标能变为特异性咳嗽。所以对于非特异性咳嗽，有时不能完全绝对。儿童慢性咳嗽常见的病因在中国儿童慢性咳嗽最常见的是上气道咳嗽综合，大多数是因为有过敏性鼻炎、鼻窦炎长期没有规范治疗导致。有什么临床特点，有助家长识别：上气道咳嗽综合1、孩子有鼻炎或者鼻窦炎等基础基础，或者合并有慢性腺样体肥大。2、咳嗽的机理是因为鼻腔内、鼻窦内的分泌物分泌物直接刺激鼻咽部; 反流刺激咽喉; 鼻咽喉部神经敏感度增加 ，呼吸道咳嗽感受器增加，导致咳神经冲动，而导致咳嗽。3、咳嗽特点 晨起咳嗽或体位变化咳嗽, 有痰，主要不是来自下气道，而是来自鼻窦鼻腔分泌物。4、查体可以发现孩子的 咽后壁滤泡增生、可见鹅卵石样改变; 有时附有白色或者脓性的粘液。5、症状时轻时重，因鼻炎，鼻窦炎症状轻重而变化。咳嗽变异性哮喘 有什么临床特点？是哮喘一种变异形式，往往有个人和家族湿疹、食物过敏、过敏性鼻炎咽炎结膜炎病史，过敏原检测可能阳性 所以咳嗽特点类似哮喘，常常表现为夜间凌晨干咳为主, 可在运动时出现，; 肺通气功能早期正常，长期可能下降 ，支气管激发试验阳性 支气管舒张剂诊断性治疗有效，反过来有助于诊断。感染后咳嗽有什么临床特点：近期有明显的呼吸道感染病史 ，呼吸道感染后咳嗽多持续3-8周夜间清晨咳嗽为主可伴喘息发作; 刺激性干咳或少许白色粘痰 胸片检查无异常或双肺纹理增多肺通气功能正常或一过性气道高反应性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 咳嗽通常自限; >8周应考虑其他诊断 部分伴特异体质的患儿对糖皮质激素及白三烯拮抗治疗有效。这例孩子咳嗽的病因是习惯性咳嗽，也称为抽动性咳嗽，其实不是咳嗽，是咽部声带抽动共振导致咳嗽。通过详细询问病史可以诊断。主要诊断的依据是这种咳嗽具有一定临床特点：这种咳嗽特点是短促而单一的干咳嗽；咳嗽发生的地方通常在教室，人多的地方；在睡眠时咳嗽消失与上气道咳嗽，咳嗽变异性哮喘不同；可能诱发的因素是急性上呼吸道感染；或者是学习压力、家庭父母关系紧张可能是触发因素；除了咳嗽，其他辅助检查一切正常；好发的年龄范围是4至14岁，大多数在10所以左右为多；如果具有以上特点，往往就是习惯性咳嗽。最好的疗法是分散孩子注意力，家长不要太纠结孩子咳嗽，咳嗽时喝温水，医生与孩子父母同时在场沟通，认为这种咳嗽没有关系，可以放松心情的暗示疗法，咳嗽可能突然停止，如果无效的话可能需要儿童心理科医生干预。更多儿童咳嗽的问题，可以咨询柯大夫，给您专业的意见和建议。